Массивная эмболия — Про сосуды

Диагностика ТЭЛА

и массивной ТЭЛА эмболы локализуются в лёгочном стволе или главных лёгочных артериях. Она обычно проявляется симптомами острой сердечно-лёгочной недостаточности: коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, болью за грудиной. В случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких, появляются увеличение печени, набухание шейных вен. При подозрении на ТЭЛА обязательны исследования: – электрокардиография – эхокардиография – рентгенография грудной клетки – перфузионная (перфузионно-вентиляцонная) сцинтиграфия лёгких или спиральная компьютерная томография или ангиопульмононография – ультразвуковое исследование магистральных вен ног.

На ЭКГ наиболее типичными признаками являются появление Q в III отведении, глубокого S в I отведении и отрицательного Т в III отведении (синдром МакГинн-Уайт), а также блокада правой ножки пучка Гиса. Возможно появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1-3(4); подъём ST в III, aVF, aVR и V1-3(4); смещение переходной зоны к левым грудным отведениям. Только у трети пациен- тов на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца. У 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ отсутствуют.

На рентгенограмме можно выявить расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса лёгочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, – однако все эти симптомы малоспецифичны. Единственным характерным для ТЭЛА является симптом Вестермарка: расширение корня лёгкого и обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения, но он наблюдается лишь в 5% случаев. Тем не менее, данные рентгенографии имеют значение для исключения пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда, перикардита.

Эхокардиография может подтвердить диагноз ТЭЛА и дифференцировать её с другими острыми заболеваниями сердца. На эхокардиограмме выявляются гипокинезия и дилатация правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; трику- спидальная регургитация; отсутствие или уменьшение респираторного спадения нижней полой вены; дилатация лёгочной артерии; признаки лёгочной гипертензии.

Сцинтиграфия информативна в 87% случаев. Она демонстрирует дефекты перфузии эмболического генеза – с чёткой очерченностью, треугольной формой и расположением, соответствующим зоне кровоснабжения поражённого сосуда (доля, сегмент). При окклюзии мелких ветвей лёгочной артерии диагностическая ценность снижается.

Мультиспиральная КТ с контрастированием сосудов позволяет визуализировать тромбы в лёгочной артерии, а также изменения лёгких, обусловленные другими заболеваниями, проявляющимися дефектами перфузии или наполнения. Чувствительность этого метода высока при локализации эмболов в крупных лёгочных артериях и существенно снижается при поражении субсегментарных и более мелких артерий.

Ангиопульмонография признаётся “золотым стандартом” в диагностике ТЭЛА.

изнаками эмболии при данном исследовании служат: ампутация сосуда или дефект наполнения в его просвете. Лабораторный метод определения Д-димера используется для исключения ТЭЛА. Нормальный его уровень в плазме позволяет с точностью до 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА у больных с низкой или средней клинической вероятностью. Диагноз ТЭЛА устанавливают путём анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного исследований. Тем не менее, при жизни диагноз правильно устанавливается только у 34% больных. В то же время, в 9% случаев имеет место её гипердиагностика.

Источник: angioclinic.ru

ЭМБОЛИЯ

ЭМБОЛИЯ (от греч.етЬаПо—вбрасываю, вталкиваю), закупорка кровеносных или лимф, сосудов частицами и телами, приносимыми с током крови или лимфы. Сами закупоривающие частицы носят название э м б о л о в. Эмболы не свойственны нормальной крови, наблюдаются обычно при пат. условиях. Но и при физиол. условиях, как напр. беременность или послеродовый период, наблюдается Э. капиляров легкого частицами ворсинок хориона (75% родящих женщин, Абрикосов). Э. мегакариоцитами также может наблюдаться у здоровых людей, г Эти же самые виды Э. при пат. условиях, напр. при эклямпсии, бывают выражены несравненно более значительно.
временная классификация Э. исходит из материального субстрата змбола—частицы тромба, жир, воздух и т. д. и кроме того учитываются локализация и пути распространения. Различают Э. малого круга кровообращения, Э.большого круга кровообращения и более редкие Э. системы воротной вены. Пути распространения эмболов обычно соответствуют направлению тока крови или лимфы (Virchow). Исключение составляют случаи ретроградной Э., наблюдаемой в нижней полой вене и гораздо реже в печоночной, когда при резком венозном застое и даже обратной волне крови в случаях недостаточности трехстворчатого клапана Э. могут двигаться в направлении, обратном току крови. Обычно это бывают крупные тяжелые эмболы из вен шеи или из правого сердца. Опускаясь, такие эмболы могут закупоривать печоночн’ые, почечные или подвздошные вены. Двигаясь с током крови, эмболы обычно не попадают из малого круга кровообращения в большой и обратно за исключением случаев, когда имеет место прямое достаточно широкое сообщение малого круга с большим в виде незаросшего овального окна или Боталлова протока. Такой вид Э. носит название парадоксальной. Несмотря на то, что не-заращение овального окна наблюдается в 20— 25% (Черниховский), а по пек-рым данным и чаще, парадоксальная Э. встречается редко (1,2%, Lubarsch). Помимо случаев парадоксальной Э. переход эмболов из малого круга кровообращения в большой наблюдается тогда, когда сами эмболы в силу своей малой величины и эластичности (капли жира) проходят ка-пилярыую сеть легких.
В возникновении. Э. того или иного органа существенную роль играет ангиоархитоктоника данной области, в частности угол отхождения сосуда: чем этот угол меньше, тем легче в такой сосуд проникает эмбол. Поэтому Э. левого полушария мозга наблюдается чаще, чем правого; Э. левой почки чаще, чем правой. Подчиняясь действию закона силы тяжести, эмболы несколько чаще наблюдаются в нижней половине тела; Э. ветвей брюшной аорты чаще, чем мозга. В легких наблюдается чаще Э. нижних отделов по тем ■же причинам, а не потому, что эмболы в большинстве случаев приносятся из нижней полой вены, т.к. учение о малой смешиваемости крови нижней и верхней полых вен в наст, время оставлено. Э. оторвавшимися частями тромба есть самый частый вид Э. Тромбы обычно отрываются в начале их образования или при септическом и асептическом их расплавлении. Наблюдается этот вид Э. как в малом, так и в большом кругу кровообращения, причем отрывы венозных тромбов по данным Любарша, Вене-ке (Lubarsch, Beneke) и других бывают чаще; венозные тромбы дают Э. в 60—70%, а сердечные и артериальные—в 42%. Величина эмболов из оторвавшихся частей тромбов может быть самой различной. Эмболы артериальной системы обычно бывают небольшой величины (бородавки с клапанов, частицы пристеночных тромбов левого желудочка и т. д.). В качестве эмболов из венозной системы встречаются образованные тромбами слепки сосудистой сети целой области, напр. малого таза. Такие эмбо- i лы имеют вид соединенных вместе змеевидных образований, к-рые, закрывая легочную артерию, отчасти свисают в правое сердце; по их форме иногда можно определить, из какой области оторвался данный эмбол.
ходимые на вскрытии эмболы из частиц тромба по объему не всегда соответствуют своей первоначальной величине, т. к. вокруг эмболэв может произойти последующее тромбообразование, иногда настолько значительное, что могут возникнуть диференциально-диагностические трудности признания тромба или Э. Небольшие эмболы, застревающие на месте деления сосудов (как бы садясь на эти места верхом), могут не закрывать просвет сосуда целиком, особенно в легочной артерии, и вызывать быстрое свертывание крови вокруг; такой эмбол легко смешать с посмертным сгустком. Практическое значение этого вида Э. очень велико. Большинство смертельных Э. легочной артерии падает именно на этот вид Э. (см. Pulmonales arteria, venae). Отмечаемое в зап. литературе учащение Э. относится гл. обр. к Э. частицами тромба, поэтому вопросы лечения, диагностики и предупреждения этого вида Э. тесно связаны с вопросами тромбообразования (см. Тромб, тромбоз). Э. частицами тромбов в артериальной системе также опасны в силу возможного возникновения инфарктов (см.) в жизненно важных органах: Э. мозга с параличами или смертельным исходом, Э. коронарных артерий с инфарктом миокарда, Э. ветвей брюшной артерии с некрозом кишки и перитонитом и т. д.(подробно— см. отдельные органы).—Помимо механической закупорки сосудов, частицы тромба опасны еще и в том отношении, что они могут быть инфицированы, и на месте таких эмболов возникает не только расстройство кровообращения того или иного значения, но и воспалительный очаг.
и септическом расплавлении тромба возникает опасность развития гнойника, напр. на месте возникшего инфаркта (см. Метастаз). Судьба эмболов из частиц тромбов, если не наступила смерть, подобна судьбе тромба, а именно могут быть явления организации, расплавления и т. д. (см. Тромб, тромбоз). Жировая Э. имеет место в случаях внедрения капелек жира в кровяное русло. Попадание жира в кровь наблюдается при травмах, особенно переломах трубчатых костей с жирным костным мозгом, но иногда бывает достаточно легкого ушиба или даже постукивания. Остеомивлитическая операционная травма также может сопровождаться жировой Э. Травмы жировой клетчатки, размозжение жира малого таза головкой плода при тяжелых родах, операции на жирных людях, ушибы жирнопе-рерожденной печени—во всех этих случаях возможна жировая Э. Находили капельки жира в капилярах легкого при б-нях, сопровождающихся судорогами (эпилепсия, эклямпсия, уремия). Практическое значение жировой Э. зависит от количества попавшего жира и от локализации эмболов. Если в легких жиром выполнены ³/i сосудистой сети, то это приводит к быстрой смерти, но иногда и меньшие количества жира, пройдя легкие, попадают в мозг и дают смертельный исход. На вскрытии обычно макроскопически находят точечные кровоизлияния. Точечные кровоизлияния наблюдались также при жировой Э.
лудка, кожи и т. д. Что касается судьбы жировых эмболов, то они обычно захватываются береговыми клетками ретикуло-эндотелия (Rossle), и кроме того наб- людается появление капелек жира в моче. Знание условий возникновения жировой Э. необходимо для устранения возможностей к ее возникновению . Паренхиматозно-клеточная и тканевая Э. наблюдаются в случаях внедрения в сосуды клеток или даже целых кусков ткани и органа. Чаще попадают в сосуды и дают Э. только клетки. К этому виду Э. относится Э. костномозговыми клетками типа мегакариоци-тов как при нормальном костном мозге, так особенно при гиперплазированном; известны также случаи Э. остеобластами и остеокластами. Сюда относятся Э. частицами ворсинок хориона, Э. печеночными клетками при эклямп-сии и Э. клетками новообразований. При грубых травмах известны Э. целыми участками костного мозга с кроветворной и жировой частью (Tannenberg и В. Fischer-Wasels), печеночной тканью (Zenker, Schmorl), поперечнополосатыми мышцами (Werkgartner). Описана Э. коронарной артерии новорожденного тканью мозжечка при повреждении мозжечкового намета и самого мозжечка (Абрикосов). Опасность паренхимноклеточной Э. в смысле расстройств кровообращения но велика, но в случаях Э. клетками злокачественного новообразования могут возникнуть метастазы (см.).—Воздушная и газовая (азотом) Э. возможны или при попадании воздуха извне или же при освобождении газов крови в случаях резкого понижения атмосферного давления (кессонные работы). Извне воздух может попасть в венозную систему при травмах крупных вен, расположенных близко к сердцу, в силу имеющегося в них отрицательного давления.
вестны воздушные Э. через зияющие сосуды послеродовой матки при плохом ее сокращении и неосторожном спринцевании. Описана воздушная Э. через вены в язве желудка (Aschoff). Наблюдаются воздушные Э. мозга при резких кашлевых толчках с разрывом альвеолярных перегородок, особенно у маленьких детей при коклюше и кори. И наконец воздушная или газовая (азот) Э. известна как несчастный случай при операции на легких, в частности при наложении искусственного пневмоторакса (Фар), при продувании труб. Практическое значение воздушной Э. зависит от количества попавшего воздуха, от темпа внедрения воздуха и от расстояния места внедрения от сердца. Небольшие порции воздуха, попавшие в вены и затем в сердце и легкие, практического значения не имеют. Опасность ранения крупных вен шеи во время операции преувеличена (Черниховский). В порядке эксперимента при постепенном введении воздуха (собаке в 9 кг весом за lVa ^часа вводилось 600 см" воздуха, Пашутин) смерть не наступает. Быстрое введение даже меньших количеств смертельно. Если воздух введен далеко от сердца, то он рассасывается, особенно кислородная его часть, или же превращается в мелкопузырчатую, менее опасную эмульсию. Механизм закупорки сосудистого русла воздухом в случаях остановки пузыря воздуха в правом сердце своеобразен. Пузырь воздуха при сокращениях сердца сжимается, а затем вновь расширяется, не проталкиваясь в легочную артерию, в силу чего даже небольшие порции воздуха могут привести к смерти.
пав в капиляры легких, пузыри воздуха вызывают обычную механическую закупорку, но, если не наступит смерть, они быстро рассасываются, и опасность воздушной Э. ликвидируется, Остальные виды Э. встречаются значительно реже. К ним относятся Э. животными паразитами: Distoma haematobium, эхинококковые пузыри (Litten), печоночная двуустка, трихины, финны других глист, Ankylostoma duodenale и т. д. Известны Э. инородными телами при рваных ранах крупных сосудов на войне. В качестве эмболов наблюдались пули, осколки снарядов, обрывки одежды. Бактериальные Э. возможны лишь при закупорке сосуда целой колонией микроорганизмов. Циркуляция отдельных бакторий в крови к Э. не относится (Абрикосов). Бактериальные или микотические Э. наблюдаются при септическом расплавлении тромбов и при септических эндокардитах. Попадание в ток крови пигментов—гемоглоби-ногенных, малярийного, меланина при мелано-мах, угольного—обычно не дает закупорки сосудов и истинной Э. не возникает (Tannenberg, В. Fischer-Wasels), поэтому пигментные эмболии могут быть названы таковыми условно. Э.лимф. сосудов наблюдается гл. обр. клетками опухолей, бактериями и частицами пигмента (микроэмболии). Значительных расстройств циркуляции лимфы в силу наличия богатой сети лимфатических сосудов не наступает. Практическое значение Э. лимф, системы обусловливается возможным последующим развитием метастазов. Значение Э. для организма очень велико. Э. может быть причиной смерти. Э. может давать стойкие изменения жизненно важных органов: размягчение мозга с параличами, инфаркт миокарда при Э. коронарной артерии, гангрену конечностей и т. д. Э. может обусловить развитие метастаза. В каждом конкретном случае Э. решающим может оказаться как величина эмбола (что особенное значение имеет для малого круга), так и локализация Э. Эмбо-лы большого круга, как уже упоминалось выше, обычно не достигают значительной величины и решающим является вопрос их локализации. Мелкие эмболы, попавшие в сосудистую сеть конечности, могут не вызвать даже значительных расстройств кровообращения. Помимо местных факторов, играющих в частности существенную роль при образовании метастаза из эмбола, большое значение имеет общее состояние организма, особенно деятельность органов кровообращения и дыхания. От способности легких компенсировать выключения целых участков легочной паренхимы при Э. малого круга зависит исход Э. легкого. При достаточной деятельности сердца Э. реже приводят к инфаркту в силу возможного колятерального кровообращения (необходимо помнить, что не всякий инфаркт есть результат Э.—см. Инфаркт), но, с другой стороны, улучшение кровообращения, нередко в связи с врачебным вмешательством, может обусловить образование Э. при наличии тромбов как в венах, так и в артериях. Физ. напряжение, нервный импульс о подъемом кровяного давления могут быть поводом к отрыву эмбола с последующей закупоркой сосудов той или иной области. Сравнительно нередко Э. легочной артерии имеет место в послеоперационном периоде, гл. обр. после операций на органах брюшной полости (см. Послеоперационный период); своевременно произведенная в подобных случаях операция Тренделенбурга (cmboJoctomia a. pul-monalis) может спасти жизнь б-пого. Из описанных в литературе 102 ел. эмболектомии легочной артерии в 8 случаях наступило выздоро- вление. Э. крупных артерий встречаются чаще на нижних конечностях, чем на верхних. Клин. картина в этих случаях слагается из резких, внезапных, схваткообразных болей в конечности и исчезновении пульса в дистальном конце артерии. Боли часто локализуются перифе-ричнее эмбола и сопровождаются побледнением, зависящим скорее от спазма сосудов, чем от полной облитерации основного ствола; позднее может появиться понижение чувствительности. Бледность кожи в дальнейшем заменяется синюшной окраской, конечность становится холодной наощупь и резко нарушается ее функция. Дальнейшее течение и прогноз зависят от: 1) степени закупорки сосуда, 2) колятераль-ного кровообращения и 3) присоединившейся в неблагоприятных случаях инфекции. Сравнительно часто дело заканчивается гангреной конечности и смертью. Наиболее совершенной и дающей наилучшие результаты в терап. отношении является эмболектомия, состоящая во вскрытии сосуда и извлечении тромба с последующим наложением сосудистого шва. Пор-тис и Рот (Portis и Roth) нашли в литературе до 1933 г. 131 случай эмболектомий крупных артериальных сосудов; Цирольд (Zierold) опубликовал 20 случаев Э. крупных артерий, из них в 11 была произведена эмболектомия, давшая у 8 б-ных восстановление кровообращения в конечности. Восстановление кровообращения в конечности после извлечения тромба зависит гл. обр. от срочности оперативного вмешательства (предельным сроком считается 10—12 часов от начала Э. до момента операции) и от тяжести общего состояния. Относительные показания имеет эмболектомия при Э. подмышечной, плечевой и подколенной артерии, т. к. обычно в этих областях существуют достаточные анастомозы. В нек-рых случаях возможно восстановление кровообращения в конечности и от консервативной терапии (в момент Э.—морфий, вдыхание кислорода, кровопускание; в последующем—возвышенное положение конечности, местное тепло, вливание физиол. раствора и т. п.) при наличии достаточных сосудистых коляте-ралей. Смертельный исход от жировой Э. легких наступает сравнительно редко; для этого необходимо занесение большого количества жира, могущего выключить ³/4 легочного кровообращения. Известны случаи воздушной Э. после наполнения кислородом полостей суставов, брюшной полости, околопочечной клетчатки с диагностической целью. Появление воздуха в пенах наблюдается и помимо ранения сосудов при резких изменениях внешнего атмосферного давления; Э. такого рода называется газовой и встречается (редко) у водолазов и кессонных рабочих. Вхождение воздуха в вены сопровождается свистящим, клокочущим шумом, причем, чем ближе к сердцу вена и чем шире диаметр ее, тем явственнее слышен шум. На первый план выступают явления резкой асфиксии, беспокойство больного, холодный пот, бледность кожных покровов с цианотическим оттенком; затем судорожные сокращения мышц лица и разгибание ту ловит а (напоминающее opis-thotonus) при бессознательном состоянии б-ного, расширение зрачков с последующим быстрым прекращением дыхания, частым, малыми скоро исчезающим пульсом. Прогноз зависит от количества поступившего в вену воздуха и от быстроты принятых лечебных мероприятий. По Грину (Green), смертность отмечается в 37,5% случаев.—Л е ч е н и е. Сейчас же, как только отмечено поступление воздуха в вену, необходимо закрыть отверстие в сосуде пальцем или тампоном, наложить кровоостанавливающий пинцет и перевязать периферический и центральный концы вены. В случае, когда уже наступили отмеченные выше грозные явления, следует попытаться удалить попавший в вены воздух; для этого рекомендуется снять с цент-, рального конца вены лигатуру или зажим и в момент выдоха сдавливать с обеих сторон грудную клетку, причем в момент вдоха следует отверстие в сосуде закрывать. Также советуют производить высасывание воздуха из раны резиновым катетером и пункцию правого желудочка сердца с последующей аспирацией пенистой крови . Предлагается еще в подобных случаях массаж сердца после его обнажения через брюшную полость и диафрагму. Профилактика 3. в основном является той же, что и тромбоза; необходимо стремиться свести к минимуму операционную травму, бороться с обезвоживанием организма, у сердечных б-ных проводить предварительную подготовку сердца к операции, в послеоперационном периоде применять ранние движения, массаж ног и т. п. Судить о действительной частотеЭ. возможно только на основании пат.-анат. вскрытий. Целый ряд Э. протекает бессимптомно. Непосредственно видеть Э. на б-ном удается крайне редко, Вевер наблюдал пузырьки воздуха в артериях глазного дна при воздушной Э. Иногда можно прощупать в подкожном сосуде появившуюся внезапно плотную болезненную пробку (Черниховский). Клин, диагностика Э. ставится на основании появления симптомов расстройства кровообращения с выпадением или без выпадения функции того или иного органа (см. по-органам). Общим для всех органов является внезапность появления. Кроме того совершенно-необходимо знание возможных поводов для. возникновения Э.—Д и агностик а Э. на вскрытии требует от прозектора большого внимания и соблюдения целого ряда специальных предосторожностей. Обнаружение Э. легочной артерии должно осуществляться на месте, до извлечения органов грудной полости, т. к. эмбол может легко выпасть из легочной артерии. Затем, как указывалось выше, образование сгустка вокруг эмбола может затушевать картину, и без тщательных разрезов такого сгустка Э. может быть просмотрена, т.к. сам эмбол в виде сухой крошки может быть невелик и при поверхностном осмотре пропущен. Для обнаружения воздушной Э. грудную клетку необходимо вскрывать раньше черепа, шеи и позвоночника, т. к. через зияющие вены возможно проникновение воздуха в правое сердце. Грудина приподнимается и отделяется поперечным распилом на уровне вторых ребер. Вскрыв сердечную сорочку, в полость последней наливают воду и под водой надрезают стенку правого желудочка сердца. Выхождение при этих условиях из разреза правого желудочка через воду пузырьков воздуха указывает на воздушную Э. Для отличия пузырьков воздуха от трупных газов рекомендуется выделяющиеся пузырьки пропускать через раствор пирогаллола с едким кали; от воздуха этот раствор буреет. Воздушная Э. мозга диагносцируется по совокупности данных: кровоизлияния, размягчения при наличии соответствующих предпосылок и при отсутствии других поводов (тромбоз, энцефалш и т. д.), т. к. самих пузырьков воздуха видеть в сосудах трупа не удается. Воздушная Э. может •быть определена также присутствием пузырьков воздуха в коронарных артериях сердца, просвечивающих через эпикард. Жировая Э. диагносцируется специальными окрасками органа на жир. При значительном количестве жира в сосудах легкого можно макроскопически доказать его присутствие путем выдавливания •под водой из легкого капелек жира, к-рые затем всплывают на поверхности. Э. мелкими частицами, особенно микроэмболии, могут быть доказаны соответствующими находками на гист. препаратах, но в ряде случаев диагноз Э. ставится по совокупности всех данных: наличие тромбоза, эндокардита, травмы жировой клетчатки и т. д. в виду трудного обнаружения эмбола или возможного его рассасывания (воз-Дух). В случаях зарубцевания эмболических инфарктов говорят об эмболических рубцах (ci-oatrix embolica) и тогда ретроспективно ставится диагноз бывшей Э. В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что даже при самом тщательном вскрытии найти эмбол не легко и иногда приходится ставить диагноз Э. только на основании всех данных вскрытия. Лит.: Архангельская-Левина М., К учению о микотичееких аневризмах, Вестн. хир., т. IV, кн. 12, 1924; Блументаль Н., К лечению эмболических процессов пиявками, Вестн. хир., т. Х1ЛП, кн. 119, 193 6; Греков И. и Давыдов Г., К казуистике двусторонних эмболектомий, ibid., т. XXIII, кн. 67, 1931; Джанелидзе IO. и Оглоблина 3., Эмбо-лектомия, ibid., т. "VІII, кн. 24,1926; Москаленко В., Блуждание инородных тел огнестрельного происхождения в кровеносной системе, ibid., т. XXX, кн. 90—91, 1933; Пытель А., О жел.-киш. кровотечениях после операций неущемленных иаховых грыж, Клин, мед., 1931, №. 15; Руфанов И., К учению о желудочно-кишечных кровотечениях при операциях вне желудка, Рус. клиника, .№ 36, 1927; Фар Т., К вопросу о воздушной эмболии, Арх. пат. анат. и пат. физиол., т. I, 1935; Шмакова М., О жировой эмболии при переломах костей (Сб., посвящ. 35-летию В. Н. Розанова, М., 1934); Ю к е л ь с о н М., Тромбоз и эмболия после опера-чий, Вестн. хир.,т. XI,кн. 33, 1927; Frey S., Die Bm-bolie, Lpz., 1933 (лит.); Portis В. a. KoibH., Em-boiectomy of the peripheral arteries, Journ. Amer. med. As., v. CI, № 20, 1933; Та n n e n b e rgT. u. Fi sc he r-"Wasels В., Die Embolie (Hndb. d. norm. u. pathol. Physiologic, hrsg. v. A. Bethe, G. Bergmann u. a., B. VІI, T. 2, S. 1783, В., 1927, лит.); ZleroldA., The surgical treatment ol arterial embolism, Journ. of Amer. med. Ass., v. CI, № 1, 1933. H. Краевекил, А. Пытель.

Большая медицинская энциклопедия. 1970.

Источник: big_medicine.academic.ru

Причины появления

Чаще всего сгусток крови падает в систему легочной артерии (медицинский термин — тромбоэмболия легочной артерии) в результате отрыва от стенки глубоких вен ног. Состояние известное, как тромбоз глубоких вен (ТГВ). В большинстве случаев такой процесс носит длительный характер, не сразу все тромбы открываются и закупоривают артерии легких. Блокировка сосуда способна привести к развитию инфаркта (отмиранию тканей). Постепенное «отмирание легких» приводит к ухудшению оксигенации (насыщение кислородом) крови, соответственно, страдают и другие органы.

Легочная эмболия, причины которой в 9 из 10 случаев является тромбоэмболия (описанная выше), может возникнуть в результате закупорки другими субстратами, попавшими в кровоток, например:

капельки жира из костного мозга при переломе трубчатой кости;
коллаген (составная часть соединительной ткани) или фрагмент ткани при повреждении любого органа;
кусочек опухоли;
пузырьки воздуха.

Признаки закупорки легочных сосудов

Симптомы легочной эмболии у каждого конкретного пациента могут значительно варьироваться, что во многом зависит от количества закупоренных сосудов, их калибра и наличия у больного присутствующей до этого легочной или сердечно-сосудистой патологии.

Наиболее частыми признаками блокировки сосуда являются:

Прерывистое, затрудненное дыхание. Симптом, как правило, появляется внезапно и всегда ухудшается при малейшей физической активности.
Боль в груди. Иногда напоминает «сердечную жабу» (боль за грудиной), как при сердечном приступе, усиливается при глубоком вдохе, кашле, когда меняется положение тела.
Кашель, который довольно часто бывает кровавый (в мокроте прожилки крови или она коричневого цвета).

Эмболия легких может проявляться и другими признаками, которые могут выражаться в следующем:

отеки и боли в ногах, как правило, в обеих, чаще локализуются в икроножных мышцах;
липкая кожа, цианоз (синюшность) кожных покровов;
лихорадка;
повышенное потоотделение;
нарушение сердечного ритма (учащенное или нерегулярное сердцебиение);
головокружение;
судороги.

Факторы риска

Некоторые заболевания, медицинские процедуры, определенные условия могут способствовать возникновению тромбоэмболии легочной артерии. К ним относят:

малоподвижный образ жизни;
продолжительный постельный режим;
любая операция и некоторые хирургические процедуры;
избыточный вес;
установленный кардиостимулятор или венозная катетеризация;
беременность и роды;
применение противозачаточных таблеток;
семейная история;
курение;
некоторые патологические состояния. Довольно часто тромбоэмболия легочной артерии возникает у больных с активным онкологическим процессом (особенно, это касается рака поджелудочной железы, яичников и легких). Также легочная эмболия, связанная с опухолями, может появиться у пациентов, принимающих химиотерапию или гормонотерапию. Например, эта ситуация может возникнуть у женщины с историей рака молочной железы, которая в целях профилактики принимает тамоксифен или ралоксифен. Люди, страдающие гипертонией, а также воспалительными заболеваниями кишечника (например, язвенный колит или болезнь Крона), имеет повышенный риск развития этой патологии.

Диагностика легочной тромбоэмболии

Легочную эмболию довольно трудно диагностировать, особенно это касается пациентов, у которых одновременно присутствуют патология сердца и легких. Чтобы установить точный диагноз, врачи порой назначают несколько исследований, лабораторных тестов, позволяющих не только подтвердить эмболию, но и найти причину ее возникновения. Чаще всего применяются следующие тесты:

рентгенография грудной клетки,
изотопное сканирование легких,
легочная ангиография,
спиральная компьютерная томография (КТ),
анализ крови на D-димер,
ультразвуковое исследование,
флебография (рентгенологическое исследование вен),
магнитно-резонансная томография (МРТ),
анализы крови.

Лечение

Лечение легочной эмболии ставит главной целью предотвращение дальнейшего увеличения тромба и появления новых, что имеет важное значение в профилактике серьезных осложнений. Для этого используются лекарственные средства или хирургические процедуры:

Антикоагулянты — препараты, разжижающие кровь. Группа лекарственных средств, которая предотвращает формирование новых сгустков и помогает организму растворять уже образовавшиеся. Гепарин — один из наиболее часто используемых антикоагулянтов, который применяется как внутривенно, так и подкожно. Он начинает действовать молниеносно после попадания в организм, в отличие от пероральных антикоагулянтов, таких как, например, варфарин. Недавно появившийся класс препаратов этой группы — новые оральные антикоагулянты: КСАРЕЛТО (Ривароксобан), ПРАДАКСА (Дабегатран) и ЭЛИКВИС (Апиксабан) — настоящая альтернатива варфарину. Эти препараты действуют быстро и имеют меньше «непредвиденных» взаимодействий с другими лекарствами. Как правило, нет необходимости их применение дублировать с гепарином. Тем не менее, у всех антикоагулянтов есть побочный эффект — возможны серьезные кровотечения.
Тромболитики — растворители сгустков крови. Обычно при образовании тромба в организме запускаются механизмы, направленные на его растворение. Тромболитики после введения их в вену также начинают растворять сформировавшийся тромб. Так как эти лекарственные средства способны вызвать внезапное и серьезное кровотечение, их применяют обычно в угрожающей для жизни больного ситуациях, связанных с тромбозом легочной артерии.
Удаление тромба. В случае, если он очень большой (тромб в легком угрожает жизни больного), врач может предложить его удалить с помощью гибкого тонкого катетера, который вводится в кровеносные сосуды.
Венозный фильтр. С помощью эндоваскулярной процедуры в нижнюю полую вену устанавливается специальные фильтры, которые препятствуют передвижению сгустков крови из нижних конечностей в легкие. Венозный фильтр устанавливается тем пациентам, у которых противопоказано применение антикоагулянтов, или в ситуациях, когда их действие недостаточно эффективно.

Профилактика

Тромбоэмболия легочной артерии может быть предупреждена еще до начала развития. Мероприятия начинаются с профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ). Если у человека имеется повышенный риск возникновения ТГВ — необходимо принять все меры для предотвращения этого состояния. Если у человека никогда не было тромбоза глубоких вен ног, но существуют вышеописанные факторы риска эмболии легких, то следует позаботиться о следующем:

Во время длительных автомобильных поездок и авиаперелетов необходимо позаботиться о застоявшихся венах ног (периодически выполнять упражнения, задействующие мышцы нижних конечностей).
В послеоперационном периоде, как только врач разрешил вставать с кровати и ходить, необходимо активно заниматься предложенным комплексом физических нагрузок. Чем больше движений, тем меньше шансов появления тромбов.
Если врач прописал после операции лекарство, которое предотвращает образование тромбов, то это назначение необходимо неукоснительно соблюдать.

Если в анамнезе уже были инциденты с ТГВ или легочной эмболией, то чтобы предотвратить дальнейшее образование сгустков крови, следует выполнять следующие рекомендации:

регулярно посещать своего лечащего врача с целью профилактических осмотров;
не забывать принимать лекарства, которые назначил доктор;
использовать компрессионный трикотаж, чтобы предотвратить дальнейшее усугубление хронической недостаточности вен нижних конечностей, если это советуют врачи;
немедленно обратиться к врачу, если появились какие-либо признаки тромбоза глубоких вен или легочной эмболии.

Эмболия легочной артерии чаще всего возникает в результате отрыва части тромба, образовавшегося в ногах, и его миграции в систему легочной артерии, что приводит к блокировки кровотока определенного участка легкого. Состояние, которое довольно часто заканчивается летальным исходом. Лечение, как правило, зависит от серьезности ситуации, от появившейся симптоматики. Некоторые пациенты требуют немедленной ургентной помощи, в то время как другие могут проходить лечение амбулаторно. Если вы заподозрили, что у вас тромбоэмболия глубоких вен, имеются симптомы тромбоэмболии легочной артерии — необходимо немедленно обратиться к врачу!

Источник: CardioBook.ru

Диагностика ТЭЛА

Клинические проявления ТЭЛА зависят от локализации эмболов, степени нарушения лёгочного кровотока и сопутствующих заболеваний. Клинические признаки, хотя и не специфичны, дают основание заподозрить заболевание и ориентировочно судить о локализации поражения. При эмболии дистальных ветвей лёгочных артерий у большинства больных появляются симптомы инфарктной пневмонии: резкие “плевральные” боли в груди, связанные с дыханием, одышка, кашель со скудной мокротой, лихорадка. Кровохарканье наблюдается лишь в 1/3 случаев. При объективном обследовании выявляются влажные хрипы, шум трения плевры. Слудует учитывать, во-первых, что у 60% больных инфарктная пневмония не развивается (и тогда симптомы отсутствуют), а во-вторых, на формирование инфаркта необходимо 2-3 дня после эмболии. При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы дистальная эмболия может проявляться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности. При массивной ТЭЛА эмболы локализуются в лёгочном стволе или главных лёгочных артериях. Она обычно проявляется симптомами острой сердечно-лёгочной недостаточности: коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, болью за грудиной. В случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких, появляются увеличение печени, набухание шейных вен. При подозрении на ТЭЛА обязательны исследования: – электрокардиография – эхокардиография – рентгенография грудной клетки – перфузионная (перфузионно-вентиляцонная) сцинтиграфия лёгких или спиральная компьютерная томография или ангиопульмононография – ультразвуковое исследование магистральных вен ног.

Ангиопульмонография признаётся “золотым стандартом” в диагностике ТЭЛА. Признаками эмболии при данном исследовании служат: ампутация сосуда или дефект наполнения в его просвете. Лабораторный метод определения Д-димера используется для исключения ТЭЛА. Нормальный его уровень в плазме позволяет с точностью до 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА у больных с низкой или средней клинической вероятностью. Диагноз ТЭЛА устанавливают путём анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного исследований. Тем не менее, при жизни диагноз правильно устанавливается только у 34% больных. В то же время, в 9% случаев имеет место её гипердиагностика.

Источник: angioclinic.ru

Процедуры и операции

Средняя цена

Пульмонология / Консультации в пульмонологии	от 563 р. 271 адрес
Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии	от 100 р. 1068 адресов
Флебология / Диагностика во флебологии / УЗС вен	от 300 р. 890 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца	от 1075 р. 806 адресов
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Рентгенография в пульмонологии	от 350 р. 187 адресов
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Сцинтиграфия легких	от 2875 р. 51 адрес
Пульмонология / Диагностика в пульмонологии / Рентгенография в пульмонологии	от 8100 р. 41 адрес
Кардиология / Консультации в кардиологии	от 850 р. 157 адресов
Пульмонология / Консультации в пульмонологии	от 1100 р. 17 адресов
Хирургия / Анестезия и реанимация / Сердечно-легочная реанимация и ИТ	8267 р. 56 адресов

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru