Лейкопения агранулоцитоз


Процедуры и операции Средняя цена




Стоматология / Консультации в стоматологии от 100 р. 891 адрес
Отоларингология / Консультации в отоларингологии от 563 р. 726 адресов
Онкология / Консультации в онкологии и гематологии от 800 р. 153 адреса
Онкология / Консультации в онкологии и гематологии от 600 р. 56 адресов
Ревматология / Инвазивные исследования в ревматологии / Внесуставные пункции от 825 р. 53 адреса
Хирургия / Анестезия и реанимация / Гемотрансфузии 7405 р. 52 адреса
Хирургия / Анестезия и реанимация / Гемотрансфузии 11625 р. 49 адресов
Ревматология / Инвазивные исследования в ревматологии / Внесуставные пункции от 750 р. 18 адресов
Ревматология / Экстракорпоральная гемокоррекция 14243 р. 145 адресов
Ревматология / Лекарственная терапия в ревматологии / Общая фармакотерапия 580 р. 99 адресов

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Патогенез (что происходит?) во время Лейкопении и агранулоцитозы:

В развитии миелотоксического агранулоцитоза решающая роль принадлежит величине повреждающего воздействия — дозам медикамента, ионизирующей радиации, степени подавляющего эффекта атипичных клеток при опухолевых процессах. При иммунном агранулоцитозе доза причинного фактора не имеет решающего значения, так как важнейшая роль в данном случае принадлежит индивидуальной чувствительности организма.

Симптомы Лейкопении и агранулоцитозы:

В то же время поражение слизистой оболочки ротоглотки и желудочно-кишечного тракта с развитием некротической энтеропатии является одним из наиболее постоянных признаков миелотоксического агранулоцитоза, имеющим двоякое происхождение.

К инфекционным осложнениям агранулоцитоза относятся также сепсис (нередко стафилококковый), медиастинит (воспаление средостения) и пневмонии. При этом пневмонии протекают на фоне скудных физикальных и рентгенологических данных.


Диагностика Лейкопении и агранулоцитозы:


Диагнозагранулоцитоза следует обязательно дифференцировать с острым лейкозом (его лейкопенической формой).

Диагностические ошибки возможны в обоих направлениях, чаще всего это касается морфологических ошибок, когда значительный процент лимфобластов принимают за лимфоциты, поскольку и те и другие имеют некоторые черты сходства. В ряде случаев возможен «агранулоцитарный старт» острого лейкоза, который в начале заболевания ошибочно квалифицируется как агранулоцитоз. В дальнейшем же развивается типичная лейкемическая стадия острого лейкоза. В отличие от апластической анемии при агранулоцитозе нет анемического и тромбоцитопенического синдрома.

Прогноз при пластических (функциональных) формах агранулоцитоза благоприятный, в течение 2-3 недель наступают клиническое выздоровление и полная репарация (восстановление) крови. При апластических формах прогноз более серьезен, однако при своевременной и обоснованной терапии возможно выздоровление.

Признаком начинающегося восстановления кроветворения у больных агранулоцитозом является моноцитоз (увеличение количества моноцитов) с наличием их предшественников в крови.

Лечение Лейкопении и агранулоцитозы:

В лечебной тактике агранулоцитоза необходимо исключение цитостатических препаратов, ионизирующего излучения, медикаментозных гаптенов. Особое значение имеет создание асептических условий (помещение больных в боксы или изоляторы с установленными бактериоцидными лампами, ультрафиолетовое облучение палат), санация кожи и слизистых оболочек.


Лечение бактериальных осложнений антибиотиками должно быть неотложным с первых дней диагностирования агранулоцитоза. Используются антибиотики широкого спектра и в больших дозах (пенициллин, ампициллин, цепорин, гентамицин).

При иммунном агранулоцитозе лечение антибиотиками проводят до восстановления лейкограммы и ликвидации бактериальных осложнений. С целью снижения степени гранулоцитопении и ее продолжительности важно применение лейкоцитарной, а для борьбы с тромбоцитопеническими кровотечениями (главным образом, при миелотоксической форме агранулоцитоза — цитостатической болезни) — и тромбоцитарной массы. Для профилактики и лечения некротической энтеропатии используют подавление патогенной кишечной флоры со стерилизацией кишечника при помощи антибиотиков (канамицин, ристомицин, нистатин), а также внутривенное питание больных. В терапии иммунного агранулоцитоза основную роль играют кортикостероидные гормоны.

Преднизолон, преднизон, триамоинолон, дексаметазон используются как средства десенсибилизирующие, подавляющие образование агрессивных антител и стимулирующие созревание гранулоцитов. Восстановление белого ростка костного мозга в таких случаях идет быстро. С нормализацией числа лейкоцитов, обычно через 10-14 дней, доза гормонов сокращается не менее чем наполовину. Лечение гормонами прерывистыми курсами продолжается до полного выздоровления и до исчезновения аутоиммунных антител. При выраженных язвенно-некротических проявлениях необходима известная осторожность в отношении использования кортикостероидов. Больным миелотоксическим агранулоцитозом стероидные гормоны противопоказаны.


Прогноз при иммунном агранулоцитозе относительно благоприятен. Раннее и правильное лечение может привести к выздоровлению. При миелотоксическом агранулоцитозе прогноз зависит от тяжести поражения. Общая летальность при агранулоцитозе — около 25%, в основном за счет некротической энтеропатии, общего сепсиса, гангрены, чаще — при миелотоксической форме.

Лица, болевшие агранулоцитозом, нуждаются в диспансерном наблюдении. Это особенно относится к тем больным, которые выписываются из стационара в удовлетворительном состоянии с достаточным числом лейкоцитов (3000–4000), но нередко с низким содержанием гранулоцитов. Это свидетельствует о недостаточном и неустойчивом восстановлении кроветворения. Периодический гематологический контроль периферической крови больных позволяет обнаружить постепенное падение числа гранулоцитов. Профилактика реальна при условии известной причины развития данного заболевания. В частности, должен быть абсолютно исключен медикамент, вызвавший агранулоцитоз или лейкопению.

Источник: u-doktora.ru

Причины возникновения


Агранулоцитоз в основном развивается на фоне применения различных видов лекарств, которые могут повредить костный мозг, а именно:

• цитостатические препараты;

• противосудорожные препараты;

• антидепрессанты;

• антибиотики;

• нестероидные противовоспалительные препараты;

• противопаразитарные препараты, в основном, мебендазол;

• интерфероны;

• лекарства, используемые для лечения гипертиреоза.

Кроме того, агранулоцитоз может быть вызван химиотерапией и лучевой терапией, апластической анемией, аутоиммунными заболеваниями, а также врожденными факторами, такими как синдром Костмана или циклическая нейтропения. Агранулоцитоз также может быть вызван вирусными инфекциями, миелодиспластическими синдромами, миелофиброзом и лейкемией.

Уменьшение количества лейкоцитов также происходит в процессе трансплантации стволовых клеток, когда костный мозг донора еще не начал работать и костный мозг реципиента уже полностью разрушен. Тем не менее, это ожидаемый и переходный процесс, который длится несколько дней. В течение этого времени пациенту помогают гранулоцитарные колониестимулирующие факторы.

Другой причиной агранулоцитоза может быть повреждение костного мозга вследствие отравления токсичными веществами, такими как бензол, тринитротолуол, гербициды и инсектициды, а также тяжелые металлы. Исследования также показывают, что употребление кокаина может привести к агранулоцитозу.

Механизм развития болезни


Многие, главным образом лекарственные формы гранулоцитопений и агранулоцитозов, рассматриваются как иммуно-аллергические, возникающие под влиянием антилейкоцитарных антител.

Согласно теории иммуногенеза лейкопенических состояний и агранулоцитозов, первичные изменения касаются периферической крови, изменения же костного мозга являются вторичными, которые возникают в ответ на массовый лейколиз. Общепризнанная в настоящее время возможность иммуногенных агранулоцитозов, особенно медикаментозной этиологии, протекающих по пластическому варианту, доказывается обнаружением в крови специфических антилейкоцитарных антител, а также положительными результатами лечения стероидными гормонами. Это не исключает существования агранулоцитозов, возникающих в результате непосредственного влияния патогенного агента на костномозговое кровотворение. К таковым относятся главным образом агранулоцитозы бензольной, злаковой, хлорэтиламиновой и лучевой этиологии, протекающие с картиной «опустошенного» костного мозга.

Таким образом, исходя из современных представлении о патогенезе агранулоцитозов, следует выделить две основные группы гранулоцитопений:

1) иммуно-аллергические;

2) миелотоксические.

При этом развязывание агранулоцитарного синдрома по типу «гемоклазического криза» с явлениями анафилактоидного порядка (повышение температуры с ознобом, боли в суставах, местный аллергический отек) может наблюдаться и без участия медикаментозного фактора.

Пусковой механизм, приводящий к образованию антилейкоцитарных антител, в большинстве случаев остается неизвестным. Ясно только то, что аутоагрессивный конфликт возникает в результате накопления в организме антилейкоцитарных антител, приводящих к массовому лизису лейкоцитов.

В зависимости от симптоматики и преимущественной локализация процесса можно выделить следующие клинические формы агранулоцитоза:

• Глоточно-ротовую (ангинозную):

а) псевдодифтеритическую;

б) язвенно-некротическую;

в) номатозную.

• Кишечную (тифоидную).

• Легочную:

а) пневмоническую;

б) гангренозную.

Следует добавить, что последние две формы – кишечная и легочная, чаще всего сочетаются с первой. Вообще агранулоцитарный синдром редко развивается без поражения полости рта и глотки.

Симптомы и клиническая картина

Клиническая картина чаще всего выражается в язвенно-некротических поражениях полости рта и миндалин. Возникновению типичных симптомов агранулоцитоза предшествует латентный период, который характеризуется недомоганием, потерей аппетита, головной болью. Исследование крови в этот период обнаруживает прогрессирующую лейкопению. При агранулоцитозах лекарственно-токсической этиологии продромальный период весьма непродолжителен: типичная картина может развиться уже на следующий день после приема препарата.

В разгар агранулоцитоза наблюдается резкая слабость и лихорадка, большей частью ремиттирующего характера; одновременно развиваются некротические явления в глотке: появляется боль в горле, затрудняется речь и глотание.

У больных отмечается резкая бледность, изредка – иктеричность, иногда – герпес. На миндалинах обнаруживается грязно-серый налет, в некоторых случаях типично дифтеритический; в дальнейшем образуются некротические бляшки и язвы. Распространяясь вширь, некротизация захватывает небные дужки, язычок, десны, мягкое и твердое нёбо; реже в процесс вовлекаются слизистые губ, языка и полости рта; распространяясь вглубь, процесс принимает характер номы. При разрушении глубжележащих сосудов возникает обильное кровотечение.

Иногда наблюдается незначительное увеличение регионарных лимфоузлов, главным образом шейных и подчелюстных. Агранулоцитарная ангина является классической формой агранулоцитоза, однако язвенно-некротический процесс при агранулоцитозе может поражать и другие органы (известны случаи легочной гангрены). Другим избирательным местом некротического процесса является кишечник. Кишечная форма агранулоцитоза дает тифоподобную картину болезни. Некротический процесс, локализующийся, как при брюшном тифе, в области пейеровых бляшек толстых кишок, достигает особой интенсивности, приводя к кровотечениям и перфорации кишечника. Некрозы могут локализоваться и в пищеводе, толстом кишечнике, на месте перехода слизистой прямой кишки в кожу вокруг анального отверстия и на самой коже, а также в мочевом пузыре, женских половых органах и т. д.

В сердечно-сосудистой системе особых изменений нет, за исключением гипотонии (артериальной и венозной) и анемических сердечных и сосудистых шумов. Селезенка, как правило, не увеличена. При развитии геморрагического синдрома появляется гематурия.

Больные апатичны, но сохраняют сознание вплоть до агонии.

• Изменения крови. Уже в первоначальной, лейкопенической стадии болезни наблюдается прогрессирующая нейтропения. В дальнейшем, язвенно-некротическом периоде болезни изменения крови характеризуются более резким падением нейтрофилов вплоть до их полного исчезновения. Степень агранулоцитоза и быстрота его развития соответствуют тяжести процесса. Эозинофилы в некоторых случаях сохраняются и нормальном и даже повышенном количестве.

В уцелевших гранулоцитах обнаруживаются дегенеративные изменения ядра и протоплазмы; в последней появляется токсогенная зернистость. В некоторых случаях на высоте агранулоцитоза наблюдается моноцитарная реакция с появлением большого количества моноцитов гистогенной природы. Нередко в крови встречаются лимфоидные ретикулярные и плазматические клетки.

В тяжелых случаях с летальным исходом изменения крови прогрессируют до самой смерти больного. При затяжном течении костный мозг постепенно выходит из состояния первоначального торможения.

После перелома в течении болезни нередко наблюдается лейкемоидная реакция с появлением молодых форм гранулоцитов – миелоцитов, промиелоцитов и даже единичных миелобластов. Позже, по мере выздоровления, картина крови становится нормальной.

Красная кровь при «чистых» формах агранулоцитоза не представляет особых изменений или дает картину умеренной анемии. В случае присоединения геморрагий анемия усиливается.

Количество тромбоцитов при «чистых» формах агранулоцитоза изменяется мало. В более тяжелых случаях развивается резкая тромбоцитопения с геморрагическим синдромом – так называемая геморрагическая алейкия, или «злокачественная» тромбоцитопения.

• Костный мозг. По состоянию костномозгового кроветворения следует различать пластические и апластические формы агранулоцитоза.

Пластические формы по картине периферической крови соответствуют истинному агранулоцитозу, но отличаются кратковременным и доброкачественным течением. При этом в пункте костного мозга отмечается сдвиг влево в гранулоцитарном ряду при уменьшении числа зрелых форм – палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. В происхождении подобных гранулоцитопений основную роль играет нарушенное вызревание мета-миелоцитарных клеток в костном мозгу. Развитие последних обрывается па стадии промиелоцитов (так называемый промиелоцитарный костный мозг).

При апластической форме исчезают и промиелоциты, и в костном мозгу сохраняются лишь в небольшом проценте миелобласты; преобладают же ретикулярные и плазматические клетки (лимфоидно-ретикулярный костный мозг). Все же такой костный мозг способен к полной репарации. В других случаях отмечается полное опустошение активного костного мозга, который замещается жировой тканью (жировой костный мозг). Эритробластический росток костного мозга при пластических формах агранулоцитоза не страдает.

При апластических агранулоцитозах, протекающих с анемией, эритробластический росток костного мозга поражен в той же мере, как и лейкобластический; процесс дифференциации эритробластов резко нарушается. Последними исчезают из костного мозга мегакариоциты. При этом прекращается процесс образования тромбоцитов и развивается тромбоцитопения.

Наряду с исчезновением кроветворном ткани костного мозга в нем наблюдается пролиферация ретикулярных элементов. Среди последних можно выявить три типа клеток:

1) лимфоидные ретикулярные клетки, которые встречаются нередко в виде синцитиальных скоплений без ясных клеточных границ;

2) плазматические ретикулярные клетки в различных стадиях развития;

3) макрофаги, то есть ретикулярные клетки в состоянии активного фагоцитоза.

Клетки эти неправильной формы, широкопротоплазменные, с малым, круглым или овальным, эксцентрически расположенным ядром; в светло-голубой протоплазме содержатся азурофильные зерна, жировые капли, фагоцитированные ядра, эритроциты и глыбки пигмента. По мере накопления (инфильтрации) жировых капель в макрофаге последний превращается и жировую клетку. Иногда в связи с жировым перерождением большинства ретикулярных клеток наблюдается превращение лимфоидно-ретикулярного костного мозга в жировой.

Патологоанатомическая картина

Гистологическая картина органов характеризуется отсутствием демаркационного вала по периферии язвенно-некротических участков. Несмотря на наличие в пораженных органах обильной бактериальной флоры, признаки воспалительной реакции отсутствуют: нет лейкоцитарной реакции и нагноения. На границе с некротическими участками отмечается лишь скудное количество моноцитов, лимфоцитов и плазмоцитов. При развитии анемии и геморрагического синдрома (апластические формы) обнаруживаются геморрагии в органах, их ишемия и жировая инфильтрация.

Состояние костного мозга при пластических и апластических формах агранулоцитоза различно: в первом случае он сохранен, но кроветворение находится в состоянии функционального угнетения, во втором имеется картина ретикулярного костного мозга с переходом в опустошенный костный мозг – панмиелофтиз. При этой форме в кроветворных органах нередко наблюдаются миелоидные очаги, которые можно рассматривать как неполноценную компенсацию кроветворения. Внекостномозговая миелоидная метаплазия наблюдается главным образом в селезенке, лимфоузлах и печени. Однако следует иметь в виду, что в отличие от истинного миелоза миелоидная метаплазия при агранулоцитозе имеет весьма ограниченное распространение.

Дифференциальная диагностика

Наибольшие трудности для отличия от агранулоцитоза представляет лейкопеническая форма острого лейкоза.

Стернальная пункция, устанавливающая тотальную гемоцитобластную метаплазию костного мозга, точно решает диагноз в пользу лейкоза. Такой метаплазии при алейкии никогда не наблюдается. При последней отмечается в основном опустошенный ретикулярный костный мозг, па фоне которого могут попадаться лишь единичные гемоцитобласты.

Возможны и такие случаи, когда в начале заболевания наблюдается агранулоцитоз, а в дальнейшем развивается острейшая лейкемия. Их следует трактовать не как переход одного заболевания в другое, а как смену лейкопенической, агранулоцитарной фазы гемоцитобластного лейкоза лейкемической стадией.

Лечение

Основным принципом лечения агранулоцитозов является комплексность и неотложность лечебных мероприятий, проводимых с учетом этиологии и патогенеза страдания, а также состояния костномозгового кроветворения.

В случае известной этиологии нужно устранить причину, которая вызвала агранулоцитоз: отменить токсические и аллергизирующие препараты, убрать воздействие ионизирующей радиации и т. п. Вместе с тем независимо от этиологии и патогенеза страдания следует считать обязательным для каждого больного агранулоцитарным синдромом следующий комплекс лечебных средств: гемотерапия, гемостимуляторы, гипофизарно-надпочечниковые гормоны и антибиотики.

• Гемотерапия

Следует учесть, что переливание цельной крови в остром периоде болезни нередко сопровождается тяжелыми реакциями. Более показанными являются переливания раздельных фракций крови – лейкоцитной, эритроцитной и, в случае присоединяющихся тромбоцитопенических кровотечений, тромбоцитной массы. Наиболее эффективными в остром периоде болезни следует считать переливания лейкоцитной массы, производимые по 40-80 мл через 1-2 дня. Аналогичным эффектом обладает лейкоцитная взвесь, приготовленная по методике ЛИПК из обогащенной лейкоцитами плазмы и вводимая в том же количестве по мере требования, то есть в день ее изготовления. В 40 мл лейкоцитной массы (взвеси) должно содержаться не менее 1-2 млрд. жизнеспособных лейкоцитов.

Введение лейкоцитной массы (взвеси) производится повторно, до кровяной ремиссии, наступающей обычно через 1,5-2 недели. Следует помнить о возможности возникновения изоиммунных антител в связи с повторными инфузиями донорских лейкоцитов. По этой причине предпочтительно введение лейкоцитов одноименной группы. В период реконвалесценции, при наличии некоторой анемизации, а также в случаях нетяжелой гранулоцитопении рекомендуется произвести 1-2 переливания эритроцитной массы по 150-200 мл.

• Гемостимуляторы

С успехом применяют получаемую из дрожжей 5% натриевую соль нуклеиновой кислоты (рибонуклеиновой кислоты), содержащей пуриновые (аденин, гуанин) и пиримидиновые основания. Нуклеиновокислый натрий вводят детям в 1-2% растворе (0,5-5 мл), а взрослым – в 5% растворе (5-10 мл) внутримышечно 1-2 раза в день в течение 10-15 дней, то есть до наступлении ремиссии. Учитывая «беззащитность» больного в период полного агранулоцитоза, следует во избежание местных осложнений (некрозов) соблюдать строжайшую асептику при внутримышечных введениях препаратов нуклеиновой кислоты.

Эффективность стимуляторов лейкопоэза весьма относительна и зависит в основном от формы процесса, его принципиальной обратимости. Терапевтический аффект в связи с применением указанных препаратов наступает и основном при пластических формах агранулоцитоза. При апластической форме аффект непостоянен. Более эффективными являются витамины группы В, влияющие на интимные процессы нуклеотидного обмена и тем самым стимулирующие клеточную дифференциацию.

• Гипофизарно-надпочечниковые гормоны

Наиболее обоснованным является применение гипофизарно-надпочечниковых гормонов – АКТГ, кортизона, прединзона. Действие гормональных препаратов состоит не только в их подавляющем влиянии на образование аутоагрессивных антител (по этой причине назначение стероидных гормонов при иммуно-аллергических гранулоцитопениях и агранулоцитозах следует рассматривать как патогенетическое), но и в общем тонизирующем эффекте и снижении сосудистой проницаемости (что имеет особое значение в случае присоединяющейся тромбоцитопении и угрожающих геморрагий). В остром периоде показаны большие дозы гормонов: 60-80 единиц АКТГ, 200-250 мг кортизона или 50-100 мг преднизона. С появлением нормального лейкоцитоза, наступающего обычно недели через две от начала лечения, дозировка гормональных препаратов сокращается примерно наполовину. В случаях иммуно-аллергической гранулоцитопении гормональное лечение рекомендуется проводить в течение длительного времени – до наступления полного клинического и «биологического» выздоровления, то есть до исчезновения аутоиммунных антител.

• Антибиотики

Антибиотики назначают в больших дозах с первого момента проявлений агранулоцитоза. Можно рекомендовать примерно следующую схему лечения: инъекция пенициллина по 800000-1200000 единиц, стрептомицина и тетрациклина по 1 г в день. Указанные дозы вводят ежедневно в два приема до наступления клинической и гематологической ремиссии.

Обязательно местное лечение полости рта и глотки путем полосканий растворами грамицидина (одна ампула в 1 мл на полстакана воды), фурациллина (1:5000), риванола, марганцовокислого калия, перекиси водорода.

Прогноз

Прогноз агранулоцитоза определяется многими факторами: степенью интоксикации организма, состоянием нервной и сердечно-сосудистой системы, анатомическим поражением органов, но в основном – степенью поражения костного мозга. При пластических формах агранулоцитоза (особенно при лекарственных – пирамидоновой, атофановой, сульфаниламидной и пр.) прогноз более благоприятный. В редких случаях может наступить смерть от осложнений (сепсис, асфиксия от отека пораженной некротическим процессом гортани).

При апластических формах (с развитием ретикулярного костного мозга) прогноз более серьезен; нелеченые больные нередко умирают от сепсиса, кровотечений. При условии своевременного применения современных средств лечения исход обычно бывает благоприятным.

В случае выздоровления последнее наступает параллельно улучшению картины крови. Некротические участки в горле и в других местах подвергаются обратному развитию и рубцеванию.

Источник: myworldwiki.com

Что такое Лейкопении и агранулоцитозы

Удельный вес лейкопенических состояний среди других заболеваний системы крови довольно велик. Статистические данные свидетельствуют об увеличении за последние годы числа больных с выраженной лейкопенией. Нередко развитие данной патологии находится в определенной связи с применением в лечебной практике новых бактериостатических средств, с воздействием ионизирующей радиации, а также с увеличением эпизодов аллергических заболеваний. В оценке лейкопенических состояний врачу следует избегать двух противоположных тенденций: в одних случаях отсутствует должное внимание к лейкопении, являющейся началом тяжелой патологии системы крови, и не принимаются необходимые профилактические и лечебные меры, в других -любое снижение количества лейкоцитов расценивается как симптом тяжелой патологии с необоснованным применением сильнодействующих лейкопоэтических средств (средств, усиливающих интенсивность образования указанных форменных элементов крови). Поэтому для правильной оценки значения «индивидуальной» лейкопении необходимо по возможности выяснить ее причины и механизм развития, так как только подобное решение вопроса обеспечивает успех лечебно-профилактических мероприятий в каждом отдельном случае. Лейкопении часто сочетаются со значительным уменьшением количества нейтрофилов в периферической крови, поэтом– по своей сути они являются нейтропениями или гранулоцитопениями (соответственно снижение количества нейтрофилов и гранулоцитов).

Причины гранулоцитопении при всем их разнообразии разделяются на экзогенные (действующие извне), эндогенные (возникающие в самом организме) и наследственные. К первой группе факторов относятся некоторые вещества, которые обладают токсическим действием, такие как бензол, толуол, мышьяк, ртуть; некоторые лекарственные препараты; радиация; инфекционные заболевания.

Эндогенными причинами нейтропении могут являться нарушение эндокринной регуляции гранулоцитопоэза, т. е. образования гранулоцитов (тиреотоксикоз, недостаточность функции надпочечников, нарушение функции гипофиза), повышение функции селезенки, аллергические состояния.

Перечисленные лейкопении относят к группе функциональных. Но лейкопения и нейтропения могут быть проявлением нарушения костномозгового кроветворения при системной патологии крови: остром лейкозе, гипо– и апластических состояниях. В ряде случаев не удается выявить причинный фактор, приводящий к развитию гранулоцитопении. В последнее время таких форм становится все меньше.

В последние годы выделяется особая группа наследственных нейтропении (постоянные и периодические нейтропении). Кроме того, лейкопении могут носить симптоматический характер в виде непостоянного гематологического признака при некоторых заболеваниях.

Умеренные бессимптомные лейкопении без каких-либо клинических проявлений обнаруживаются случайно, являются одним из второстепенных и необязательных симптомов разных заболеваний. Характеризуются умеренным снижением количества лейкоцитов (до 3,0-4,0 Ч 109/л) и нерезкой гранулоцитопенией (40-60% от общего числа нейтрофилов). Функциональные свойства лейкоцитов не изменены. Миелопоэз не нарушен. Костный мозг нормален. Не отмечается также изменений формирования эритроцитов и тромбоцитов. Подобные лейко- и нейтропении носят чаще всего чисто симптоматический характер, сопровождая ряд заболеваний, не относящихся к системе крови (тиреотоксикоз, гастриты, энтероколиты, холециститы и многие др.).

Резко выраженная лейкопения сопровождается обычно резким понижением количества нейтрофилов в периферической крови и носит название агранулоцитоза.

Очень важно определить, когда с уверенностью можно говорить о лейкопении. В существующих руководствах по гематологии и физиологии, а также в сп–авочниках указывается нормальное содержание лейкоцитов, которое составляет 6,08,0 Ч 109/л, и врач при оценке патологических сдвигов исходит из этих цифр.

В последние годы внимание гематологов всех стран привлекает тот факт, что при отсутствии какой-либо патологии у совершенно здоровых людей обнаруживается пониженное количество лейкоцитов (от 4,0 до 2,0-2,5 Ч 109/л) с умеренной нейтропенией и относительным лимфоцитозом в лейкоцитарной формуле. В этой связи были проведены массовые исследования периферической крови здоровых лиц, что позволило расширить суженную норму количества лейкоцитов от 4,0 до 9,0 Ч 109/л. В повседневной практике содержание лейкоцитов менее 4,0 Ч 109/л можно расценивать как лейкопению, а более 9,0 Ч 109/л — как лейкоцитоз. Расширены и пределы нормальных колебаний процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов до 7%, моноцитов — до 10%, лимфоцитов — от 19 до 40%, эозинофилов – до 5%. Поэтому те случаи, когда имеются низкие цифры лейкоцитов (до 4,0–3,0 Ч 109/л), при которых тщательное клинико-гематологическое обследование и последующее наблюдение не обнаруживают какой-либо патологии, могут расцениваться как «безопасная лейкопения». В развитии такой лейкопении имеет значение прежде всего индивидуальная конституциональная особенность регуляции кроветворения у каждого человека. В таких случаях не требуется никакой терапии, стимулирующей образование в костном мозге и выход в периферическую кровь лейкоцитов.

В основе агранулоцитоза лежит клинико-гематологический синдром, характеризующийся полным или почти полным исчезновением гранулоцитов из периферической крови. За агранулоцитоз следует принимать состояние, характеризующееся снижением числа лейкоцитов до 1 Ч 109/л (1000 в 1 мм3) и ниже с падением абсолютного числа зернистых лейкоцитов менее 0,5 Ч 109/л (150 в 1 мм3).

Патогенез (что происходит?) во время Лейкопении и агранулоцитозы

Агранулоцитоз разделяется на две основные формы: миелотоксический и иммунный.

Причиной миелотоксического агранулоцитоза могут быть цитостатические факторы любой природы — химиопрепараты (меркаптопурин, метотрексат, циклофосфан, миелобромол, Тио-Тэф), ионизирующая радиация, а также некоторые медикаменты, не использующиеся как химиопрепараты с цитостатической целью, но обладающие иногда подобным побочным эффектом (левомицетин, аминазин).

Механизм миелотоксического агран–лоцитоза обусловлен подавлением цитостатическими факторами клетки предшественницы миелопоэза или полипотентной стволовой клетки.

Аналогичная гематологическая картина наблюдается при острых лейкозах, в терминальной стадии хронического миелолейкоза, метастазах в костный мозг, рака и саркомы, также вызывающих угнетение и остановку нормального кроветворения, следствием чего является агранулоцитоз.

Иммунный агранулоцитоз в отличие от миелотоксического обусловлен не остановкой продукции нейтрофилов, а их гибелью в крови и костном мозге, иногда вплоть до клеток-предшественниц гранулоцитарного ряда вследствие появления антигранулоцитарных антител (антител против гранулоцитов). Различают гаптеновый иммунный агранулоцитоз и аутоиммунный. Первый возникает под воздействием лекарственных препаратов, являющихся гаптенами (неполными антигенами), к которым относятся аминодопирин, анальгин, бутадион, сульфаниламиды, метилтиоурацил, ртутные, мочегонные, противотуберкулезные препараты — ПАСК, фтивазид, тубазид. Соединение антител с антигенами, фиксирующимися на поверхности лейкоцитов, сопровождается агглютинацией («склеиванием») и гибелью клеток. При аутоиммунном агранулоцитозе антилейкоцитарные антитела (антитела против лейкоцитов) возникают вследствие извращенной реакции иммунной системы с образованием аутоантител к лейкоцитам с неизмененной антигенной структурой. Часто наблюдаются при больших коллагенозах (системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит).

В развитии миелотоксического агранулоцитоза решающая роль принадлежит величине повреждающего воздействия — дозам медикамента, ионизирующей радиации, степени подавляющего эффекта атипичных клеток при опухолевых процессах. При иммунном агранулоцитозе доза причинного фактора не имеет решающего значения, так как важнейшая роль в данном случае принадлежит индивидуальной чувствительности организма.

Симптомы Лейкопении и агранулоцитозы

В клинических проявлениях миелотоксического и иммунного агранулоцитозов имеются различия. Иммунный агранулоцитоз, связанный с приемом медикаментов гаптенового ряда, чаще развивается остро, с быстрым нарастанием симптомов. Вскоре после приема медикаментов развиваются гранулоцитопения или агранулоцитоз, высокая лихорадка и быстрое присоединение инфекционных осложнений (ангина, стоматит, кандидамикоз носоглотки, иногда — и слизистой пищевода). Септические осложнения представляют основную опасность для жизни больного. Некротическая ангина является классическим проявлением агранулоцитоза. На миндалинах обнаруживаются грязно-серый налет, затем — некроз и язвы. Некротизация захватывает язычок, мягкое и твердое небо; часто возникает кровотечение. Однако некрозы могут локализоваться также в кишечнике, протекая с тифоподобной картиной, в пищеводе, мочевом пузыре, женских половых органах. В легких нередко развивается пневмония, которая протекает атипично, часто приводит к образованию абсцесса, гангрены. Печень может быть умеренно увеличена, размеры селезенки, как правило, не изменены. Желтуха встречается довольно редко; в моче — умеренная альбуминурия (белок в моче), связанная с септическим состоянием.

При иммунном агранулоцитозе со стороны крови отмечается лейкопения, абсолютный агранулоцитоз. Число эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов не изменено. Геморрагический синдром не выражен. Костный мозг не опустошен, наблюдается небольшое снижение его клеточного состава. Лишь при обострениях агранулоцитоза наступает опустошение костного мозга.

Миелотоксический агранулоцитоз имеет особенности клинической и гематологической картины, что определяется спецификой его развития — высокой чувствительностью к повреждению стволовых и созревающих клеток костного мозга и очень малой чувствительностью зрелых элементов. Он начинается внезапно. Без каких-либо субъективных признаков болезни в крови снижается содержание лейкоцитов и, как правило, ретикулоцитов и тромбоцитов. Первые внешние признаки болезни: лихорадка, стоматит, «агранулоцитарная ангина», геморрагический синдром — выявляются на фоне глубоких изменений в периферической крови и резкого снижения клеточности костного мозга.

В то же время поражение слизистой оболочки ротоглотки и желудочно-кишечного тракта с развитием некротической энтеропатии является одним из наиболее постоянных признаков миелотоксического агранулоцитоза, имеющим двоякое происхождение.

К инфекционным осложнениям агранулоцитоза относятся также сепсис (нередко стафилококковый), медиастинит (воспаление средостения) и пневмонии. При этом пневмонии протекают на фоне скудных физикальных и рентгенологических данных.


Диагностика Лейкопении и агранулоцитозы

Диагноз агранулоцитоза следует обязательно дифференцировать с острым лейкозом (его лейкопенической формой).

Диагностические ошибки возможны в обоих направлениях, чаще всего это касается морфологических ошибок, когда значительный процент лимфобластов принимают за лимфоциты, поскольку и те и другие имеют некоторые черты сходства. В ряде случаев возможен «агранулоцитарный старт» острого лейкоза, который в начале заболевания ошибочно квалифицируется как агранулоцитоз. В дальнейшем же развивается типичная лейкемическая стадия острого лейкоза. В отличие от апластической анемии при агранулоцитозе нет анемического и тромбоцитопенического синдрома.

Прогноз при пластических (функциональных) формах агранулоцитоза благоприятный, в течение 2-3 недель наступают клиническое выздоровление и полная репарация (восстановление) крови. При апластических формах прогноз более серьезен, однако при своевременной и обоснованной терапии возможно выздоровление.

Признаком начинающегося восстановления кроветворения у больных агранулоцитозом является моноцитоз (увеличение количества моноцитов) с наличием их предшественников в крови.

Лечение Лейкопении и агранулоцитозы

Основная роль в борьбе с цитопеническими состояниями принадлежит профилактике. Учитывая выраженные воздействия лучистой энергии, производных бензола, необходимы строгие меры защиты лиц, систематически подвергающихся воздействию этих факторов. Одними из таких мероприятий являются контроль за составом крови у них и своевременные мероприятия по обеспечению мер безопасности. Это определяет наиболее эффективную форму динамического клинико-гематологического контроля — диспансерное наблюдение всех лиц с лейкопенией, нейтропенией и цитопенией.

Далеко не каждое снижение количества лейкоцитов требует энергичной, стимулирующей образование лейкоцитов терапии. Такая терапия необходима там, где лейкопения является следствием нарушения функции костного мозга. Терапевтические мероприятия при лейкопениях различного происхождения зависят от их выраженности и клинических проявлений. В настоящее время в клинике применяется значительное количество препаратов, обладающих способностью стимулировать созревание гранулоцитов. К их числу относятся нуклеиновокислый натрий, пентоксил, лейкоген, батилол, которые являются физиологическими стимуляторами лейкопоэза. Однако лечебная эффективность этих препаратов оправдана лишь при умеренной лейкопении, особенно медикаментозной.

В лечебной тактике агранулоцитоза необходимо исключение цитостатических препаратов, ионизирующего излучения, медикаментозных гаптенов. Особое значение имеет создание асептических условий (помещение больных в боксы или изоляторы с установленными бактериоцидными лампами, ультрафиолетовое облучение палат), санация кожи и слизистых оболочек.

Лечение бактериальных осложнений антибиотиками должно быть неотложным с первых дней диагностирования агранулоцитоза. Используются антибиотики широкого спектра и в больших дозах (пенициллин, ампициллин, цепорин, гентамицин).

При иммунном агранулоцитозе лечение антибиотиками проводят до восстановления лейкограммы и ликвидации бактериальных осложнений. С целью снижения степени гранулоцитопении и ее продолжительности важно применение лейкоцитарной, а для борьбы с тромбоцитопеническими кровотечениями (главным образом, при миелотоксической форме агранулоцитоза — цитостатической болезни) — и тромбоцитарной массы. Для профилактики и лечения некротической энтеропатии используют подавление патогенной кишечной флоры со стерилизацией кишечника при помощи антибиотиков (канамицин, ристомицин, нистатин), а также внутривенное питание больных. В терапии иммунного агранулоцитоза основную роль играют кортикостероидные гормоны.

Преднизолон, преднизон, триамоинолон, дексаметазон используются как средства десенсибилизирующие, подавляющие образование агрессивных антител и стимулирующие созревание гранулоцитов. Восстановление белого ростка костного мозга в таких случаях идет быстро. С нормализацией числа лейкоцитов, обычно через 10-14 дней, доза гормонов сокращается не менее чем наполовину. Лечение гормонами прерывистыми курсами продолжается до полного выздоровления и до исчезновения аутоиммунных антител. При выраженных язвенно-некротических проявлениях необходима известная осторожность в отношении использования кортикостероидов. Больным миелотоксическим агранулоцитозом стероидные гормоны противопоказаны.

Прогноз при иммунном агранулоцитозе относительно благоприятен. Раннее и правильное лечение может привести к выздоровлению. При миелотоксическом агранулоцитозе прогноз зависит от тяжести поражения. Общая летальность при агранулоцитозе — около 25%, в основном за счет некротической энтеропатии, общего сепсиса, гангрены, чаще — при миелотоксической форме.

Лица, болевшие агранулоцитозом, нуждаются в диспансерном наблюдении. Это особенно относится к тем больным, которые выписываются из стационара в удовлетворительном состоянии с достаточным числом лейкоцитов (3000–4000), но нередко с низким содержанием гранулоцитов. Это свидетельствует о недостаточном и неустойчивом восстановлении кроветворения. Периодический гематологический контроль периферической крови больных позволяет обнаружить постепенное падение числа гранулоцитов. Профилактика реальна при условии известной причины развития данного заболевания. В частности, должен быть абсолютно исключен медикамент, вызвавший агранулоцитоз или лейкопению.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Лейкопении и агранулоцитозы

Гематолог

Терапевт

  Рђ Р‘ Р’ Р“ Р” Р– Р— Р™ Рљ Р› Рњ Рќ Рћ Рџ Р  РЎ Рў РЈ Р¤ РҐ Р¦ Р§ РЁ Р­ Р® РЇ

Источник: www.PiterMed.com


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.