Курация и планирование обследования пациентов электрокардиографическое исследование

IV. Развитие (анамнез) болезни

При беседе с больным уточняется время начала заболевания (год или возраст больного в период начала заболевания). Первые его признаки. Выясняется возможная причина (переохлаждение, злоупотребление алкоголем, отравление, нервно-психическое перенапряжение, без видимой причины). В динамике прослеживается последовательность появления симптомов заболевания. Определятся характер его течения (непрерывное, рецидивирующее, латентное), частота рецидивов и причины ухудшения (погрешности в питании, волнение, перенапряжение и т. д.). Следует уточнить характер ранее проводившегося лечения, его эффективность и выяснить известные больному результаты в прошлом проводившихся исследований (рентгенологического, электрокардиографии, лабораторные данные) и поставленный диагноз.

Сведения о развитии болезни кратко записываются в хронологическом порядке. У тяжелых больных и при отравлениях анамнез собирается по возможности со слов родственников и лиц, знающих больного. Отдельные сведения обязательно берутся из амбулаторной карты больного и медицинских учреждений, в которых ранее обследовался и лечился больной.

История развития заболевания описывается до момента поступления в стационар.

V. Анамнез жизни больного

Очень кратко излагаются сведения о быте, питании, жилищных и санитарно-гигиенических условиях жизни больного.

Приводятся сведения о здоровье родителей и родственников (туберкулез, алкоголизм, сифилис, злокачественные опухоли), о наследственности, перенесенных заболеваниях, травмах и операциях. У женщин необходим сжатый гинекологический анамнез: менструальный цикл, половая жизнь, беременности, роды, аборты, выкидыши, мертворождения, климактерический период. Обязательно отмечаются вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков), с каких лет (количество, продолжительность).

При надобности указывается профессия, выполняемая работа, условия труда, производственные вредности (шум, вибрация, контакт с пылью, токсическими веществами, положение тела при работе и др.).

Следует помнить, что собранный профессиональный анамнез не является достаточным основанием для установления диагноза профессионального заболевания. Следует обязательно получить от производства, где работает (работал) больной, сведения об условиях труда, вредностях, продолжительности контакта больного с ними (профмаршрут, а также санитарно-гигиеническую характеристику условий труда, составленную санитарно-промышленным врачом, обслуживающим предприятие, на котором работает (работал) больной). Ведущее место для постановки диагноза профессионального заболевания занимают данные объективного, рентгенологического, инструментального и лабораторного исследований.

VI. Данные объективного исследования

При всех заболеваниях следует в большей или меньшей степени описать:

Сознание: сохранено, помрачено, оглушенное (ступор), состояние сопора, бессознательное (кома). Ориентировка больного в отношении самого себя, времени. Возбужден или угнетен больной.

Состояние: удовлетворительное, относительно удовлетворительное, тяжелое, крайне тяжелое.

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (на боку, на спине, с согнутыми ногами, сидячее, склонившись вперед, частое изменение положения).

Температура тела: иногда измеряется через 2 часа в течение 2-3 дней. При асимметрии определяют с обеих сторон. части больных температуру измеряет непосредственно дежурный врач в период обхода.

Выражение лица: обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое, сглаженность носогубных складок, асимметричное, лицо Гиппократа, блеск глаз, пучеглазие. Описываем глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, Кохера и др.), офтальмопатию (ее степень), нистагм.

Телосложение: тип (нормостенический, астенический, гиперстенический). Рост, вес.

Состояние питания: хорошего питания, пониженного, кахексия, при наличии — указать степень ожирения. Описать места наибольшего отложения жира.

Походка: свободная, шаткая, неуверенная, затрудненная.

Кожа и видимые слизистые: тургор, цвет (обычный, бледный, гиперемия, желтушная, цианотичная, эритроз, землистая, акроцианоз), пигментация (меланоз, аргироз, бронзовая депигментация). Влажность кожи (повышенная, потоотделение профузное, повышенная сухость). Уплотнения (их локализация, размеры, степень плотности). «Сосудистые звездочки», расширенные вены (локализация, выраженность), «волчаночная бабочка», телеангиэктазии, рубцы (после ранений, свищей, нарывов, операций), язвы, эрозии, шелушения, расчесы, пролежни (указать их локализацию).

Сыпи: геморрагическая, петехии, розеолы, эритема, везикулы, папулы, герпес (локализация).

Зуд и потливость: эти симптомы иногда имеют и общее диагностическое значение.

Отеки: общие и местные (локализация, выраженность, плотность, смещаемость, условия их появления).

Лимфатические узлы: если увеличены, то отмечаем локализацию, количество, величину, форму, консистенцию, болезненность, подвижность.

Волосы: тип оволосения, блеск, выпадение, ломкость и поседение волос.

Ногти: ломкость, цвет, поперечную или продольную ис-черченность, в виде «часовых стеклышек», ложкообразные, койлонихии.

Суставы и кости: конфигурация, покраснение, отечности, наличие узловатых образований в прилегающих мягких тканях, геморрагий, объем активных и пассивных движений, хруст, болезненность, наличие контрактур, анкилозов, жидкости в полости суставов. Имеются ли «барабанные пальцы». Искривления костей, утолщения, узуры, болезненность, при ощупывании и поколачивании. Седловидный нос, иногда описываем форму черепа. Периоститы. Время появления болей в костях (при движениях, физической нагрузке, по ночам).

Мышцы: развитие, тонус, уплотнения, болезненность в мышцах при пальпации и движениях. Мышечная сила. Атрофия и гипертрофия мышц.

1. Объективное обследование при заболеваниях сердечнососудистой системы [показать]
2. Объективное обследование при заболеваниях органов дыхания [показать]
3. Объективное обследование при заболеваниях органов пищеварения [показать]
4. Объективное обследование при заболеваниях почек [показать]
5. Объективное обследование при заболеваниях органов кроветворения [показать]
6. Объективное обследование при коллагенозах [показать]
7. Объективное обследование состояния нервной системы [показать]
8. Объективное обследование при заболеваниях эндокринной системы [показать]
9. Объективное обследование при профессиональных заболеваниях (пневмокониозы и вибрационная болезнь) [показать]

VII. Общие сведения:

при составлении клинической (больничной) истории болезни подробное описание дается только состоянию пораженной у данного больного системы или органа, а по остальным органам (системам) приводятся очень краткие сведения, характеризующие имеющиеся отклонения от принятой нормы.

Следует оговориться, что если данную схему составления истории болезни будут использовать и студенты 3 и 4 курсов, то им требуется подробно описать больного по всем органам и системам.

После завершения описания объективного состояния выставляется предварительный диагноз, пишется план лабораторного, инструментального и рентгенологического исследования больного и намечается его лечение. В части случаев, а именно: при должной ясности, сразу ставим окончательный диагноз. В остальных случаях следует указать, с какими заболеваниями предстоит дифференцировать. Следует стремиться к минимальному, но основному числу дифференцируемых заболеваний.

Здесь же следует внести в историю болезни сведения из амбулаторной карты: результаты ранее проведенных лабораторных, инструментальных, рентгенологических и других исследований. Иногда эти сведения в виде выписки из истории болезни или отдельных анализов подклеиваются в историю болезни. В этих случаях их переписывать не следует. Из рекомендаций и назначений, сделанных в приемном покое, следует сохранить те, которые относятся к установленному заболеванию.

Если мы оказываем неотложную помощь, то все проводимые лечебные мероприятия с указанием времени их проведения должны отмечаться в истории болезни. При этом регистрируются и основные показатели эффективности проводимой терапии (высота артериального давления, частота и ритм пульса и дыхания, температура тела, цвет кожи и слизистых, реакция зрачков на свет, диурез, состояние больного, характер изменений со стороны легких, желудочно-кишечного тракта, печени, почек).

Обычно наиболее важное для данного больного фиксируется в истории болезни, вначале каждые 15-30 минут, а в последующем — через час.

VIII. Ведение дневника

В отделениях клинических больниц и больницах, где происходит обучение студентов, рекомендуется писать ежедневно дневник на всех курируемых больных.

В записи отражается динамика течения болезни: состояние больного, изменения субъективных и объективных симптомов, происходящие за сутки. Отмечается температура тела и другие показатели, АД, размеры печени, селезенки. Периодически указываются намеченные исследования и лечение, его изменения, дополнения, отмена препаратов, режим и диета. Кратко характеризуется эффективность проводимого лечения, иногда переносимость препаратов.

В отделениях обычных больниц разрешается на больных с легким течением заболевания и выздоравливающим больным писать дневник один раз в три дня. Дневник остальным больным и в этих больницах заполняется ежедневно. Следует стремиться, чтобы запись в дневнике была очень краткой, но точно отражающей истинное состояние больного или другие показатели, характеризующие течение заболевания у данного больного. Ни в коем случае нельзя писать дневник по шаблону. Он должен кратко отражать истинное состояние больного в исследуемый день с данной патологией.

IX. Лист назначения

В листе назначений в отдельных графах пишутся: слева — назначения для инъекций (подкожные, внутримышечные, внутривенные, капельные, гемотрансфузии и др. вливания), в центральной части листа указываются препараты, применяемые внутрь; справа — физиотерапевтические и другие процедуры.

Обязательно указываются дата назначения и отмены, время и характер приема и дозы препаратов. В листе указываем режим и диету.

На обратной стороне листа назначений пишутся для среднего медицинского персонала проводимые исследования.

X. Температурный лист

На температурном листе вычерчиваются кривые пульса (красный цвет) и дыхания (синий). Проставляется артериальное давление в динамике и еженедельно (иногда чаще), вес. При заболеваниях почек, сахарном диабете, отравлениях, при наличии отеков, асцита, при нарушениях мочеотделения, приеме мочегонных препаратов целесообразно ежедневно измерять и записывать количество выпитой жидкости и суточное количество выделенной мочи.

Кроме того, на температурный лист наносятся основные для данного больного медикаментозные препараты. Отмечаются переливания крови, плазмы, кровезаменителей, абдоминальные, плевральные и другие пункции.

XI. Лист для рентгенологических исследовании

В историю болезни всем больным он вкладывается в приемном отделении. Располагается в начале истории болезни. В этом листе отмечаются все проводимые больному в стационаре рентгенологические исследования. Из амбулаторной карты переписывается и описание ранее проведенных рентгенологических исследований, т. е. врач легко и быстро может сопоставить динамику рентгенологических изменений.

XII. Лист для инструментальных исследований

В больницах, имеющих специализированные, особенно кардиологические отделения, при отдельных заболеваниях (инфаркт миокарда, ревматизм, пневмоконнозы, хронические пневмонии и др.) целесообразно иметь и лист для записи исследований, проведенных па диагностических аппаратах.

XIII. Лабораторные исследования

В конце или в начале истории болезни подклеиваются в хронологическом порядке все проводимые, исследования крови (клинические, серологические и биохимические). Они занимают верхнюю часть листа. Посредине — подклеиваются результаты исследований мочи, мокроты, жидкостей, полученных при пункциях, а в нижней части — данные лабораторных исследований кала на скрытую кровь, копрограмма, кал на яйца глистов и другие анализы.

XIV. Обоснование диагноза

Клинический диагноз в сроки до 3-х дней от поступления ставится при следующих заболеваниях: ревматизм, гипертоническая болезнь, атеросклероз, инфаркт миокарда, стенокардия, тромбозы и эмболии, миокардиты, перикардит, пневмония, бронхиальная и сердечная астма, бронхиты, эмпиема, плеврит, абсцесс и гангрена легкого, инфаркт легкого, язвенная болезнь, холецистит, острые и хронические нефриты, ревматоидный полиартрит, сахарный диабет, острый лейкоз, капилляростоксикоз, болезнь Верльгофа, анемия Аддисон-Бирмера, гемолитические и постгеморрагические анемии и других заболеваниях.

Срочная постановка диагноза требуется при неотложных состояниях, когда задержка в проведении раннего целенаправленного лечения угрожает жизни больного или может стать причиной затяжного течения с осложнениями (комы, отравления, пневмоторакс, массивный выпотный плеврит, тотальная пневмония и другие).

Обычно при всех этих заболеваниях писать обоснование диагноза не требуется. Если же присоединяется осложнение или выявляется тяжелая сопутствующая патология, то следует писать обоснование диагноза.

Диагноз в сроки до 6 дней проставляется при заболеваниях, при которых требуется проведение сложных, а иногда и специальных исследований. Например: бронхоэктатическая болезнь, миеломная болезнь, различные анемии, полицетемия, подострый септический эндокардит, сепсис, стертые формы терапевтических заболеваний и другие.

В сроки до 10 дней разрешается проставить диагноз онкологических заболеваний.

При написании обоснования диагноза используются все ранее собранные сведения и данные наблюдения за больным в период его пребывания в стационаре, результаты проведенных исследований, консилиумов, и консультаций узких специалистов и другие дополнительные сведения.

Обоснование диагноза пишется максимально кратко. Обычно его пишем на 8-12 день от поступления больного в стационар.

В случаях если и к этим срокам диагноз остается неясным, целесообразно изложить дифференциальный диагноз и уточнить план дальнейшего обследования и лечения больного.

XV. Этапный эпикриз

Этапный эпикриз ни в коем случае не должен быть дневником. Рекомендуем его писать только тяжелым больным и длительно находящимся в стационаре. Этапный эпикриз подводит итог проведенного обследования, диагностики и лечения за определенный отрезок времени. В нем же намечается дальнейшая диагностическая и лечебная тактика. Обычно его пишем через 10-12 дней после обоснования диагноза. Он также должен быть кратким и целенаправленным: уточнение диагноза, осложнений, сопутствующей патологии и дальнейшее ведение больного.

XVI. Выписной эпикриз

В эпикризе кратко отражается состояние больного при поступлении, обосновывается данными обследования и результатами исследований выставленный диагноз. Излагается проведенное лечение; принятые основные медикаментозные препараты (антибиотики, стероидные гормоны, цитостатики, сульфаниламидные препараты, дозы инсулина и т. д.), гемотрансфузии, их переносимость и имевшиеся осложнения, физиотерапевтическое лечение. Отражается течение заболевания и состояние больного к моменту выписки. Дается оценка трудоспособности и рекомендации для дальнейшего лечения, питания, взятия на диспансерный учет и направления на ВТЭК или санаторно-курортное лечение.

У больных с профессиональной патологией также выставляется диагноз основного заболевания и сопутствующих осложнений. Уточняются вопросы: может ли он работать на прежнем производстве, является ли ограниченно или полностью нетрудоспособным. Однако окончательно эти вопросы решаются только ВТЭК.

Результаты проведенных исследований, выставленный диагноз, данные рекомендации при выписке являются основой для лечебно-профилактической работы врача поликлиники. Врач поликлиники имеет полное право вносить (если требуется) изменения в план амбулаторного лечения в зависимости от дальнейшего течения заболевания.

Продуманно написанный выписной эпикриз является выпиской для врача поликлиники. Он облегчает ему дальнейшее ведение или диспансеризацию больного.

XVII. Объем наиболее целесообразных лабораторных, инструментальных, функциональных, рентгенологических и других исследований при различных заболеваниях внутренних органов

Всем больным при поступлении обязательно производится исследование крови, анализ мочи, кал на яйца глистов, рентгеноскопия или флюорография органов грудной клетки, серологические реакции, в том числе и Вассермана, определяется чувствительность к антибиотикам, группа крови и резус-фактор.

Мы снова повторяем, что во всех случаях объем специальных исследований не должен быть слишком широким. Делаются только исследования, уточняющие диагноз основного заболевания, его осложнения и выявляющие сопутствующую патологию. Нельзя делать исследования ради исследования.

1. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы

   Больным с сердечно-сосудистой патологией, кроме вышеизложенных обязательных исследований, целесообразно определять:

   1. Состояние свертывающей и антисвертывающей системы крови, время свертывания крови, протромбиновый индекс, концентрацию фибриногена, время толерантности к гепарину, фибринолитическую активность.
   2. Провести электрокардиографию.
   3. В зависимости от дополнительных показаний — поликардиографию или электрокимографию.

   В зависимости от диагноза следует провести и специальные исследования.

   • При ревматизме, миокардах, пороках сердца, выпотных перикардитах [показать]
   • При гипертонической болезни [показать]
   • При атеросклерозе, инфаркте миокарда и при других формах ишемической болезни сердца
     • Атеросклероз, ишемическая болезнь (стенокардия, мелкоочаговый инфаркт, острая дистрофия миокарда, коронаросклероз атеросклеротический и др.). [показать]
     • При инфаркте миокарда [показать]
   • При недостаточности кровообращения [показать]
   • При подостром септическом эндокардите [показать]
2. При заболеваниях органов дыхания

   Всем больным, кроме общих исследований, проводим:

   1. Определение суточного количества мокроты.
   2. Исследование мокроты на ВК.
   3. Исследование мокроты на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам.
   4. Рентгеноскопию (флюорографию), а при показаниях — рентгенографию.
   5. Реакция Пирке (Манту) ставится при наличии показаний. В этих случаях показана консультация и фтизиатра.

   Аналогичная тактика и при подозрении на онкологичеческое заболевание.

   • При острых пневмониях [показать]
   • При хроническом бронхите, хронической пневмонии вне обострения, эмфиземе легких, пневмосклерозе [показать]
   • При легочных нагноениях (обострение хронической пневмонии, абсцедивирующая пневмония, абсцесс и гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь) [показать]
   • При выпотном плеврите [показать]
   • При бронхиальной астме [показать]
   • При легочно-сердечной недостаточности (легочное сердце) [показать]
   • При подозрении на опухоль легких [показать]
3. При заболеваниях органов пищеварения
   1. Больным проводятся вышеизложенные обязательные исследования.
   2. Кроме того, исследуем желудочный сок с определением базальной секреции, дебита соляной кислоты натощак и после завтрака и щелочности. При наличии противопоказаний к взятию желудочного сока проводится определение уропепсина в моче.
   3. Исследуем кал на скрытую кровь и на яйца глистов.
   4. Рентгеноскопия (при наличии показаний рентгенография) желудочно-кишечного тракта. Кроме того, в зависимости от заболевания, иногда следует провести и специальные исследования.
   • При гастритах [показать]
   • При язвенной болезни [показать]
   • При энтероколитах и язвенном колите [показать]
   • При подозрении на опухоль желудка [показать]
   • При хронических панкреатитах [показать]
   • При заболеваниях печени и желчных путей [показать]
   • При хронических гепатитах, циррозах и подозрениях на опухоль печени [показать]
   • При холециститах [показать]
4. При заболеваниях почек

   Всем больным, кроме общих исследований, проводим:

   1. В динамике общие анализы мочи и крови.
   2. Измерение веса больного 2 раза в неделю.
   3. Периодические измерения принятой жидкости и суточного количества мочи.
   4. Исследование мочи по Зимницкому.
   5. Содержание в крови остаточного азота.
   6. Общий белок и его фракции.
   7. Определение содержания в крови электролитов (натрия, калия, хлоридов, магния).
   8. Определение почечного плазмотока и кровотока (по диотрасту).
   9. Исследование глазного дна и консультация окулиста.
   10. Консультации ЛОР-врача и стоматолога.
   11. Электрокардиография.

   У части больных требуется провести и следующие дополнительные исследования:

   • При гломерулонефрите [показать]
   • При пиелонефритах [показать]
5. При заболеваниях органов кроветворения

   Всем больным, кроме общих исследований, проводим:

   1. Клинические анализы крови в динамике.
   2. Изучается миелограмма, полученная при стернальной пункции или трепанобиопсии (производятся эти исследования при наличии показаний).

   В зависимости от предполагаемого диагноза используются и дополнительные специальные методы исследования:

   • При остром лейкозе [показать]
   • При хроническом лимфолейкозе [показать]
   • При хроническом миелолейкозе [показать]
   • При лимфогрануломатозе [показать]
   • При миеломной болезни [показать]
   • При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шейлейн-Геноха) [показать]
   • Тромбоцитопении (болезнь Верльгофа) и симптоматические тромбоцитонении [показать]
   • При полицитемии (болезнь Вакеза) и симптоматических нолицитемиях [показать]
   • При железо-дефицитных анемиях [показать]
   • При гемолитических анемиях [показать]
   • При постгеморрагических анемиях [показать]
   • При анемии Аддисон-Бирмера и пернициозноподобных анемиях [показать]
   • При гипо- и апластических анемиях [показать]
   • При агранулоцитозе [показать]
6. При коллагенозах

   Всем больным производим:

   1. Общие анализы крови и мочи в динамике.
   2. Определение С-реактивного белка, дифениламиновой пробы, общего белка и его фракций, остаточного азота, пробы Вельтмана.
   3. Определение осадочных реакций (кадмиевой, люголевой).
   4. Консультации ЛОР-врача, стоматолога.
   5. Рентгеноскопия- органов грудной клетки.
   6. Электрокардиография

   Дополнительные исследования

   • При инфекционном неспецифическом (ревматоидном) полиартрите [показать]
   • При узелковом периартериите (болезнь Куссмауля-Мейера) [показать]
   • При системной склеродермии [показать]
   • При системной красной волчанке [показать]
   • При дерматомиозите [показать]
7. При заболеваниях эндокринной системы

   Всем больным делаем общие анализы крови и мочи, сахар крови натощак, электрокардиограмму и рентгеноскопию органов грудной клетки, реакцию Вассермана, кал на яйца глистов. Кроме того, дополнительно применяем следующие специальные методы исследования:

   • При диффузно-токсическом зобе (тиреотоксикозе) [показать]
   • При гипотиреозе (микседеме) [показать]
   • При сахарном диабете [показать]
   • При несахарном диабете [показать]
   • При гиперпаратиреозе [показать]
   • При синдроме (болезни) Ицeнко-Кушинга [показать]
   • При акромегалии [показать]
   • При болезни Аддисона (хроническая недостаточность коры надпочечников) [показать]
   • При феохромацитоме [показать]
   • При диэнцефальном синдроме [показать]
8. При профессиональных заболеваниях

   Всем больным делаем рентгенографию органов грудной клетки (крупнокардовая флюорография), электрокардиографию, а также обязательные исследования.

   • При силикозе, силико-туберкулезе, антракозе и других пневмокониозах [показать]
   • При вибрационной болезни [показать]
   • При отравлениях свинцом (остром, подостром, хроническом) [показать]
   • При отравлениях ртуть содержащими веществами (в том числе и ядохимикатами) [показать]
   • При отравлении бензином [показать]
   • При отравлении угарным газом (окись углерода) [показать]
   • При отравлении бензолом [показать]
   • При отравлении марганцем [показать]
9. При острых отравлениях
   • При отравлении щелочами, кислотами и другими ядами [показать]
   • При отравлении сероуглеродом [показать]
   • При отравлении уксусной кислотой [показать]
   • При отравлении этиленгликолем [показать]
10. При висцеральном сифилисе

    Всем больным производим обязательные общие исследования в том числе и серологические. Исследуем спинномозговую жидкость с помощью реакции Вассермана. Консультация венеролога, невропатолога. Всем делается реакция, РИБТ (РИТ).

    • При поражении печени [показать]
    • При поражении почек [показать]
    • При поражении легких [показать]
    • При поражении желудка (гастрит, язвенная болезнь, стеноз привратника, псевдоопухоль) [показать]
    • При поражении сердечно-сосудистой системы (миокардит, аорталгия, аневризма, аортальный порок, выпотной перикардит) [показать]

Источник: bono-esse.ru

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Общие сведения о больном.

1 .Фамилия, имя, отчество. Возраст.

3. Национальность.

4. Образование.

Место работы.

6. Занимаемая должность.

7. Домашний адрес.

8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных — часы и минуты).

Данные расспроса больного.

Жалобы больного.

Все жалобы больного можно разделить на 3 группы: основные, дополнительные, общие.

При наличии 2 и более заболеваний, определяющих тяжесть состояния, жалобы собираются по каждой системе органов по тому же плану. При наличии сопутствующего заболевания, после всех жалоб перечисляются жалобы со стороны других органов и систем. Примечание: при отсутствии у больного жалоб в момент опроса студенты 3 — 4 курсов заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении).

Основные жалобы больного активно предъявляются им в день осмотра (курации) в ответ на вопросы: На что жалуетесь? Что беспокоит?

Затем проводится детальная характеристика этих жалоб.

Варианты вопросов:

1 .Характер болезненного явления, его интенсивность и продолжительность, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д.

2.Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

3. Время появления (днем, ночью).

4.Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.)

5.Факторы, способствующие стиханию или прекращению болезненных ощущений (холод, тепло, прием анальгетиков, спазмолитиков и т.д.)

По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой жалобы.

Дополнительные жалобы активно выявляются врачом при дополнительном расспросе больного. Это жалобы со стороны органов и систем, которые патогенетически связаны с основным пораженным органом (или системой органов).

К общим жалобам относятся: лихорадка, слабость недомогание, похудание, снижение работоспособности и т. д ..

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить:

1.Повышение температуры и пределы её колебаний в течение суток (характер температурной кривой).

2.Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода.

Что снимает температуру?

3.Предшествуют ли ознобы повышению температуры, появляется ли потливость после её снижения, интенсивность потоотделения, ночные поты.

4.Уточнить связь лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.д.)

К Жалобы со стороны органов дыхания.

1. Кашель:

а) сухой или с мокротой;

б) время появления кашля: утром, вечером, ночью; его частота;

в) постоянный, периодами пли приступообразный;

г) характер кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий и т.д.

д) условия появления кашля: в связи с определенным положением тела (каким именно), после еды и т.д.

2. Мокрота:

а) количество за сутки, количество в различное время суток;

б) как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше;

в) характер и цвет мокроты (ржавая, гнойная, слизистая и т.д.);

г) запах мокроты;

д) консистенция мокроты: вязкая, жидкая и т.д.;

е) количество слоев, их характеристика.

3.Кровохарканье:

а) интенсивность — прожилки или чистая кровь (её количество);

б) цвет крови (алая или темная);

в) частота

4. Боли в груди или спине

а) характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая и т. д ,

б) локализация;

в) связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем и т.д.;

г) иррадиация боли;

д) что облегчает боль;

е) усиливается ли боль при надавливании на грудную клетку, при наклонах туловища в разные стороны, зависит ли от положения тела.

5.Одышка.

а) постоянная, в покое или при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре, характер одышки — инспираторная, экспираторная, смешанная;

б) приступы удушья — время и обстоятельства их появления, связь с физической нагрузкой, с различными запахами, длительность, чем сопровождаются (кашлем сухим или с мокротой, характер этой мокроты; клокочущими или громкими свистящи-ми хрипами), поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой терапии (какой именно).

I.Общий осмотр больного.

1.Общее состояние : удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне

тяжелое.

2.Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома).

3.Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое именно).

4.Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

5.Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).

6.Рост в сантиметрах. Вес в килограммах. Антропометрический индекс: Кетле

7.Осанка и походка.

8.Запах (при наличии патологических запахов).

Кожные покровы.

1.Цвет: телесный, бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).

2.Депигментация кожи и их характер: эритема, пятно, розеола папула, пустула, волдырь. Чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (с указанием их локализации), телеангиоэктазии.

4.Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность.

5.Рубцы, их характер и подвижность.

6.Эластичность кожи: нормальная, пониженная.

7.Степень выраженности: нормальная, повышенная. Сухость кожи. Шелушение.

8.Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.).

9.Ногти: форма ("часовые стёкла"), окраска, продольная исчерченность, ломкость, разрушение ногтей, койлонихии.

10.Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы. Поседение волос. Чрезмерное развитие волос(указать где); у женщин — наличие гирсутизма.

11 .Для подростков (от 13 до 18 лет) указать форму полового развития.

Видимые слизистые(глаз, носа, губ)

1.Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, иньекция сосудов склер, их иктеричность, субиктеричность.

2.Энантема — высыпание на слизистых: область и характер высыпания.

Подкожная клетчатка.

1.Подкожно-жировой слой: отсутствует, развит слабо, умеренно, чрезвычайно (указать толщину складки в см). Места локального исчезновения или наибольшего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия.

Индекс массы тела (индекс Кетле) – масса (кг) / рост (м)²

<18,5 — дефицит массы тела

18,6 — 24,5 — нормальная масса

24,6 — 29,9 – избыток массы тела

30 — 39,9 — ожирение 1 ст.

>40 — ожирение 2 ст.

>50 — ожирение 2 ст.

Характер распределения жировой ткани определяется с помощью коэффициента: окружность талии / окружность бедер (ОТ/ОБ)

У мужчин ОТ/ОБ>1, ОТ>102 см, а у женщин ОТ/ОБ>0,85, ОТ> 88 см указывают на абдоминальный тип ожирения.

2.Отеки — их консистенция, выраженность и распределение (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки). Пастозность кожи.

3.Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (локализация, выраженность, их болезненность).

4.Жировики и другие подкожные опухоли и образования, их болезненность.

5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы.

1 Локализация прощупываемых узлов затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные,

подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные.

2.Величина в см.

3.Форма : овальная, круглая, неправильная.

4.Поверхность: гладкая, бугристая.

5.Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.

б.Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Их подвижность.

Костно-мышечная система.

1.Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная).

2.Тонус: нормальный, повышенный (регидность), пониженный.

З.Сила мышц.

4.Болезненность мышц при ощупывании. Наличие уплотнения в мышцах.

1.Пропорциональность, соотношение частей скелета. Деформация костей. Форма черепа.

2."Барабанные палочки" — утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног.

3.Болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).

4.Утолщение и неровность надкостницы при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг).

5.Размягчение костей.

Суставы.

1.Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами.

2.Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных концов и костных выступов.

З.Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие).

4.Объём движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура. Избыточные движения.

5.Форма позвоночника, степень подвижности его в грудном, шейном и поясничном отделах, болезненность, симптомы нагрузки. Искривление позвоночника: физиологическое, патологическое. Величина лордоза, кифоза, сколиоза.

Температура тела

II.Органы дыхания.

Перкуссия легких

1.Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки.

2.Данные топографической перкуссии :

а) при наличии патологического очага (зона измененного перкуторного звука), указать его расположение, размеры, форму;

б) высота стояния верхушек легких спереди и сзади;

в) ширина полей Кренига;

г) определение нижних границ легких (с указанием положния больного: вертикального или горизонтального);

е) ширина легочных корней;

д) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.

Аускультация легких.

1 .Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких.

2.Побочные дыхательные шумы: их локализация, характер, звучность, калибр влажных хрипов.

3.Выслушивание шепотной речи (бронхофония).

Перкуссия сердца

1.Границы относительной и абсолютной тупости (порядок определения : правая, левая,верхняя границы.талия сердца).

2.Ширина сосудистого пучка ( в см).

3.Конфигурация сердца :нормальная, митральная, аортальная,шаровидная, трапециевидная.

4.Поперечник и длинник сердца в см, сопоставление с должными:

поперечник = (рост в см — 4) / 10

длинник = (рост в см — 3) / 10

Аускультация сердца

1.Тоны сердца: частота, ритм, громкость (ясные, глухие). Равномерность. Соотношениепауз. Соотношениесилы гонов: усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Ритм галопа (какой именно), перепела.

2.Шумы; отношение к фазам сердечной деятельности, их громкость, места максимального выслушивания, проведение, тембр, продолжительность. Шумы трения перикарда.

IV. Система пищеварения.

Осмотр полости рта

1.Язык: величина, окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, глоссита, трещин, язв.

2.Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т.д.

З.Десны: окраска, разрыхленность, изъязвленность, некрозы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность.

4.Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии и т.п.

5.Зев, задняя стенка глотки.

6.Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун.

Исследование живота

1 .Осмотр живота (стоя, лежа):

а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное или неравномерное), втянутый живот, симметричность живота;

б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей;

в) участие брюшной стенки в дыхательных движениях;

д) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови);

е) данные перкуссии, суккуссия живота, наличие свободной жидкости (асцит) и ее уровень.

2.Окружность живота в см (на уровне пупка).

З.Ориентировочная поверхностная пальпация:

а) степень напряжения брюшной стенки; локализация напряжения и ригидности;

б) болезненность;

в) перитональный симптом Щеткина-Блюмберга;

г) зоны гиперстезии;

д) симптом Менделя;

е) наличие грыж белой линии живота.

4.Глубокая пальпация, перкуссия и аускультация желудочно-кишечного тракта :

а) глубокая пальпация кишечника: определить локализацию,форму, толщину, подвижность, болезненность, консистенцию, поверхность различных отделов толстого кишечника, урчание;

б) аускультация кишечника — выслушивание перистальтики, шума трения брюшины;

в) аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского. Болевая точка Мак-Бурнея.

5.Глубокая пальпация желудка (большой и малой кривизны, привратника). Если большая кривизна желудка не пальпируется, проверить нижнюю границу его аускультацией). Определение шума плеска.

6.Глубокая пальпация поджелудочной железы, (пальпация по Гротту). Симптомы при поражении поджелудочной железы: симптом Керте, симптом Кача, симптом Мерфи. симптомы Холстеда, Куллена, Грея-Тернера. Грюнвальда, болезненносгь в треугольнике Шаффара, в точках Дежардена и Мейо-Робсона,

.При соответствующих показаниях производится осмотр области заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение прямой кишки) и пальцевое исследование прямой кишки.

VII. Половая система.

(пункты 3-5 исследуются только по соответствующим показаниям)

1.Молочные железы: у женщин — степень их развития, наличие рубцов, свищей, видимых и пальпируемых опухолей, мастопатии, состояние соска. У мужчин — наличие гинекомастии.

2.Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).

3.Псевдогермафродитизм мужской и женский.

4.Наружные половые органы у мужчин: недоразвитие яичек, анорхизм, криптохизм. Аномалии и уродства полового члена. Состояние предстательной железы (при ректальном исследовании).

5.Влагалищное исследование у женщин: бимануальная пальпация, осмотр в зеркалах.

VIII. Эндокринная система.

(пункты 2-6 заполняются при наличии или подозрении на эндокринное заболевание)

1.Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненость, подвижность.

2.Соотвегсвие физического и умственного развития возрасту.

З.Соответсвие вторичных половых признаков паспортному полу (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирулизма, феминизма).

4.Состояние кожи (влажность, истончение или огрубление, стрии, гиперпигментация).

5.Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

6.Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация).

X. Психическое состояние.

Сохранность ориентировки в месте, времени и ситуации. Контактность. Устойчивость и направленность внимания. Истощаемость. Память на текущие и прошлые события. Последовательность и правильность речи, ее темп и выразительность. Логичность мышления. Направленность интересов и уровень интеллекта. Настроение, его устойчивость и характер (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное, тревожное и т.п.).

Аффекты. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера.

Предварительный диагноз и его обоснование

Система и последовательность установления предварительного диагноза:

1 .Обсуждение полученных клинических данных:

а) определение пораженных систем и выделение наиболее пораженной из них (с учетом всех клинических данных);

б) определение характера течения заболевания по данным анамнеза (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.);

в) выявление ведущих, наиболее выраженных признаков болезни;

г) группировка выявленных признаков заболевания в синдромы (группы признаков, имеющих общий механизм возникновения), выделение из них ведущих.

2.Обоснование предварительного диагноза. На основании установленного сходства симптоматологии и течения болезни у данного больного с определенным заболеванием и их отличия при других сравниваемых болезнях делается заключение о том, что наиболее сходное заболевание является более вероятным.

Примечание. Обосновывается диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний.

3.Формулировка развернутого предварительного диагноза.

План дополнительных исследований больного.

1.Лаборагорные, клинические, биохимические, серологические, бактериологические и др.

2.Рентгенологические.

3.Инструментальные: ЭКГ, ФКГ, осциллография, скорость кровотока, венозное давление, функция внешнего дыхания и др.

4. Радиоизотопные.

З.Эндоскопические.

6. Прочие.

Примечание.Из дополнительных диагностических исследований назначаются только те, которые позволяют подтвердить поставленный диагноз и исключить наиболее сходные заболевания, а также более углубленно оценить состояние больного, течение болезни, эффективность лечения.

План лечения

На основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.

Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечении данного больного: полное выздоровление, компенсация нарушенных функций, приостановление или замедление прогрессирования, улучшение прогноза, восстановление трудоспособности.

Далее необходимо определить основные направления лечения. К ним относятся:

а) этиологическое лечение, предусматривающее устранение причинных факторов: антимикробные, противовирусные и др этиотропные средства.

б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы болезни у данного больного (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.);

в) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.

По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение); уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного. Необходимо отметить отдельно возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назначаемых лечебных мероприятий. Все медикаментозные средств даются в рецептурной прописи.

Дневник.

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.

Вначале в дневнике делается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и т.д.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание. Затем приводятся объективные данные: оценка состояния больного, краткое описание состояния органов (при условии их изменения в динамике). Данные измерений (число сердечных сокращений, пульс, число дыхательных движений, АД, диурез) выносятся в температурный лист (лист основных показателей состояния больного), и различные врачебные назначения — в лист назначений.

В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представления врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств,
применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболеваний, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного.

В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима диеты, прогрессирование основного заболевания, эффективность или неадекватность назначенной терапии и т. п.). При неясном диаг нозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования больного, а также план дальнейшего лечения.

Прогноз

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:

а) прогноз для здоровья(возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);

б) прогноз для жизни(угрожает ли заболевание жизни больного);

в) прогноз для работы(степень ограничения трудоспособности, инвалидность — временная или постоянная).

Эпикриз

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

1.Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимостивремя) поступления и выписки (смерти) Заключительныйклинический диагноз.

2Основные жалобы при поступлении (кратко).

3. Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

4.Основные патологические данные по органам.

5. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, результаты рентгенологических исследований, ЭКГ, биохимия, данные других методов исследования, а также заключения специалистов — консультантов.

6.Проведенноен стационаре лечение: режим, дня, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы исследования, операции и т.д.

7.Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.

8. Заключение стационара: выписывается на работу (режим груда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК.

9. Рекомендации н отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного лечения (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других методов
лечения Санаторно-курортное лечение.

Список литературы

Примечание:этот раздел оформляется только студентами IV и V курсов. Студенты III и VI курсов, а также практические врачи не заполняют этот раздел

Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной куратором при написании данной истории болезни.

Дата.

Подпись куратора

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Общие сведения о больном.

1 .Фамилия, имя, отчество. Возраст.

3. Национальность.

4. Образование.

Место работы.

6. Занимаемая должность.

7. Домашний адрес.

8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных — часы и минуты).

Данные расспроса больного.

Жалобы больного.

Все жалобы больного можно разделить на 3 группы: основные, дополнительные, общие.

При наличии 2 и более заболеваний, определяющих тяжесть состояния, жалобы собираются по каждой системе органов по тому же плану. При наличии сопутствующего заболевания, после всех жалоб перечисляются жалобы со стороны других органов и систем. Примечание: при отсутствии у больного жалоб в момент опроса студенты 3 — 4 курсов заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении).

Основные жалобы больного активно предъявляются им в день осмотра (курации) в ответ на вопросы: На что жалуетесь? Что беспокоит?

Затем проводится детальная характеристика этих жалоб.

Варианты вопросов:

1 .Характер болезненного явления, его интенсивность и продолжительность, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д.

2.Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

3. Время появления (днем, ночью).

4.Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.)

5.Факторы, способствующие стиханию или прекращению болезненных ощущений (холод, тепло, прием анальгетиков, спазмолитиков и т.д.)

По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой жалобы.

Дополнительные жалобы активно выявляются врачом при дополнительном расспросе больного. Это жалобы со стороны органов и систем, которые патогенетически связаны с основным пораженным органом (или системой органов).

К общим жалобам относятся: лихорадка, слабость недомогание, похудание, снижение работоспособности и т. д ..

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить:

1.Повышение температуры и пределы её колебаний в течение суток (характер температурной кривой).

2.Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода.

Что снимает температуру?

3.Предшествуют ли ознобы повышению температуры, появляется ли потливость после её снижения, интенсивность потоотделения, ночные поты.

4.Уточнить связь лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.д.)

К Жалобы со стороны органов дыхания.

1. Кашель:

а) сухой или с мокротой;

б) время появления кашля: утром, вечером, ночью; его частота;

в) постоянный, периодами пли приступообразный;

г) характер кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий и т.д.

д) условия появления кашля: в связи с определенным положением тела (каким именно), после еды и т.д.

2. Мокрота:

а) количество за сутки, количество в различное время суток;

б) как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше;

в) характер и цвет мокроты (ржавая, гнойная, слизистая и т.д.);

г) запах мокроты;

д) консистенция мокроты: вязкая, жидкая и т.д.;

е) количество слоев, их характеристика.

3.Кровохарканье:

а) интенсивность — прожилки или чистая кровь (её количество);

б) цвет крови (алая или темная);

в) частота

4. Боли в груди или спине

а) характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая и т. д ,

б) локализация;

в) связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем и т.д.;

г) иррадиация боли;

д) что облегчает боль;

е) усиливается ли боль при надавливании на грудную клетку, при наклонах туловища в разные стороны, зависит ли от положения тела.

5.Одышка.

а) постоянная, в покое или при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре, характер одышки — инспираторная, экспираторная, смешанная;

б) приступы удушья — время и обстоятельства их появления, связь с физической нагрузкой, с различными запахами, длительность, чем сопровождаются (кашлем сухим или с мокротой, характер этой мокроты; клокочущими или громкими свистящи-ми хрипами), поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой терапии (какой именно).

Источник: cyberpedia.su

Все статьи про заболевание и лечение сосудов :

Продолжительность выполнения сердечно легочной реанимации Высокий коэффициент атерогенности Плазмофорез что за процедура Возможности мрт Ферритин 19 это мало или нет Как повысить инсулин Глюкоза фторид повышена Срок по фетометрии что это