Коррекция гипернатриемии

Натрий (Na) – это главный внеклеточный электролит, обеспечивающий осмотическое давление плазмы. Он определяет количество практически всех жидкостей организма (циркулирующая и депонированная кровь, цереброспинальная жидкость, жидкости серозных полостей и т. д.), входит в состав гидрокарбонатного и фосфатного буферов (регуляция КЩР). Na необходим для передачи нервного импульса между нейронами и нейромышечными синапсами. Все перечисленное обуславливает развитие тяжелых расстройств при нарушении баланса электролита. Точных статистических данных о распространенности гипернатриемии нет.

Причины гипернатриемии

Данное состояние довольно часто имеет многофакторное происхождение. Условно физиологической причиной (не связанной с каким-либо заболеванием) можно считать интенсивные физические нагрузки и диетические нарушения – пересаливание пищи, недостаточное потребление питьевой воды или длительный прием минеральной воды. Патологическими причинами гипернатриемии являются:

• Дефицит жидкости. Потеря воды может происходить через кожу (потоотделение), желудочно-кишечный тракт (тошнота, рвота), с мочой (сахарный или несахарный диабет, полиурическая стадия острой почечной недостаточности, гломерулонефрит). Невозможность потреблять должное количество воды (например, в коматозном состоянии) также может вызвать гипернатриемию.
• Избыточное поступление натрия. Чаще провоцируется бесконтрольным введением гипертонических растворов NaCl, гидрокарбонатов или других растворов, имеющих в составе Na. К гипернатриемии приводят употребление морской воды, использование жидкостей для диализа, содержащих высокую концентрацию Na.
• Сниженное выведение натрия. Задержка натрия в организме происходит вследствие повышенной секреции ренина в юкстагломерулярном аппарате почек или минералокортикоидов в надпочечниках (первичный и вторичный гиперальдостеронизм). Причинами являются застойная сердечная недостаточность, болезни печени и почек, синдром Конна.
• Прием лекарственных препаратов. Гипернатриемию часто потенцируют диуретики, особенно те, которые повышают осмотическое давление крови (маннитол). Также гипернатриемия развивается во время лечения средствами, блокирующими действие антидиуретического гормона на почки (ваптаны, демеклоциклин).

Патогенез

Увеличение содержания натрия в плазме приводит к повышению ее осмолярности. Из-за изменения осмотического градиента концентрации жидкость из клеток перемещается во внеклеточное пространство (кровеносное русло и интерстиций). Вследствие обезвоживания клетки сморщиваются, разрушаются. На фоне нарушения соотношения между внутри- и внеклеточным содержанием ионов Na происходит изменение мембранного потенциала в сторону снижения порога возбудимости.

Эти механизмы лежат в основе возникновения нейропсихических и нейромышечных симптомов. Натрий является симпатическим катионом, то есть, повышает чувствительность клеток к катехоламинам и другим вазопрессорным медиаторам. Поэтому его накопление в клетках гладкой мускулатуры сосудов вызывает увеличение сосудистого тонуса и рост артериального давления.

Классификация

Условно гипернатриемию делят на умеренную и тяжелую, ориентируясь на клинические симптомы, поскольку четкие числовые показатели для разделения данного состояния по степеням отсутствуют. В зависимости от объема циркулирующей крови различают следующие варианты гипернатриемии:

• Гиповолемическая. Развивается при дефиците воды и больших потерях Na. Встречается при заболеваниях почек, диабете и приеме осмотических диуретиков.
• Изоволемическая. Характеризуется потерей жидкости без дефицита Na. Возникает при несахарном диабете.
• Гиперволемическая. Обусловлена избытком Na и воды. Основной причиной данной формы считается введение больших объемов гипертонического раствора или бикарбоната.

По скорости развития гипернатриемия может быть:

• Острой – продолжительностью до 48 часов.
• Хронической – продолжительностью более 48 часов.

Симптомы гипернатриемии

Клиническая картина напрямую зависит от скорости увеличения концентрации натрия. При медленно развивающейся гипернатриемии благодаря включению компенсаторных механизмов (стимуляция секреции вазопрессина и натрийуретических пептидов) может наблюдаться абсолютно бессимптомное течение. Наиболее характерный признак быстро наступающей гипернатриемии – жажда.

Другими ранними симптомами являются снижение аппетита, тошнота и рвота. Особенно сильно страдает центральная нервная система. Возникает избыточная раздражительность, повышение сухожильных рефлексов, нарушение чувства равновесия. Возможны спутанность сознания и панические атаки. Характерна мышечная ригидность, миоклонические подергивания, болезненные спазмы.

Из-за повышенного артериального давления больной гипернатриемией испытывает тяжесть в затылке, возможна пульсирующая боль. В случае значительной потери жидкости (гиповолемическая форма) артериальное давление снижается, что вызывает головокружение, потемнение в глазах, а иногда и потерю сознания. При гиперволемической форме часто отмечаются отеки нижних конечностей.

Осложнения

Гипернатриемия имеет очень высокую частоту неблагоприятных последствий, в том числе фатальных. К ним относят отек головного мозга, тромбоз краниальных сосудов, кому. Осложнения также возможны из-за неправильного лечения, поскольку при хронической гипернатриемии в качестве компенсаторного механизма в нейронах начинают накапливаться органические осмотически активные вещества (осмолиты).

При слишком быстром введении гипотонических растворов осмолиты не успевают покинуть нейроны, в результате в клетки устремляется вода, развивается отек ГМ. Иногда при длительном течении наблюдается электролитно-стероидная кардиомиопатия с некрозом. Артериальная гипертензия повышает риск таких осложнений как инфаркт миокарда, ОНМК. Описаны единичные случаи возникновения рабдомиолиза с последующей острой почечной недостаточностью у больных с гипернатриемией.

Диагностика

Пациентов с данным состоянием курируют врачи-реаниматологи совместно с профильными специалистами (эндокринолог). При осмотре обращают внимание на гиперрефлексию, мышечный тонус, ясность сознания. Важно определить разновидность гипернатриемии, поскольку течение разных вариантов патологии отличается. Ориентируются на такие симптомы как признаки обезвоживания (сухость кожи и слизистых, сниженный тургор) или периферические отеки и показатели давления.

До получения лабораторных результатов дифференциацию гипернатриемии проводят, прежде всего, с гипонатриемией из-за очень сходной клинической симптоматики. Для подтверждения диагноза и установления причины состояния применяют следующие методики:

• Лабораторные исследования. Измеряют концентрацию натрия и осмолярность сыворотки. В биохимическом анализе крови оценивают уровень глюкозы, мочевины, креатинина и печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ). При подозрении на первичный гиперальдостеронизм исследуют ренин-альдостероновое соотношение. Изучают удельный вес, осмолярность мочи, содержание в ней натрия, белка и глюкозы.
• Инструментальные исследования. Неоценимую помощь в уточнении вида гипернатриемии оказывает определение объема сосудистого русла путем измерения центрального венозного давления в подключичных венах. Для диагностики заболеваний, которые могли послужить причиной патологии, проводят КТ брюшной полости, эхокардиографию.

Лечение гипернатриемии

Всех пациентов с острым состоянием переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Больные хронической формой гипернатриемии могут проходить лечение в режиме общей палаты. Главное условие успешной терапии – постоянный мониторинг водного баланса (учет количества вводимой и выделяемой жидкости) и концентрации электролитов крови. Лечение включает следующие основные направления:

• Восполнение дефицита жидкости. При гиповолемической форме гипернатриемии необходимо восстановить должный уровень объема свободной воды в организме. Пациентам, находящимся в сознании, назначают пероральную гидратацию. При рвоте, психических расстройствах, коме применяют внутривенное введение гипотонического раствора NaCl (0,5%), что также позволяет уменьшить концентрацию натрия в крови.


• Активное снижение содержания в плазме Na. Для усиленного выведения натрия показаны петлевые диуретики (фуросемид). Дополнительно используют 5% раствор декстрозы или глюкозы с инсулином. Уровень натрия снижают постепенно (при острой форме – не более 1 ммоль/час, при хронической – не более 8 ммоль/сутки), поскольку высокий темп коррекции ассоциируется с риском отека головного мозга.
• Лечение основного заболевания. Особое внимание уделяют гипернатриемии, развившейся на фоне несахарного диабета (центрального, нефрогенного или лекарственно-индуцированного), поскольку при дефиците антидиуретического гормона без заместительной терапии лечение будет неэффективным. Рекомендованы синтетические аналоги АДГ (десмопрессин).

Прогноз и профилактика

Гипернатриемия относится к тяжелым электролитным расстройствам с неблагоприятным прогнозом. Смерть наступает в 50% случаев при острой и в 10-15% – при хронической форме. У детей частота летальных исходов намного выше – около 65-70%. Примерно у 2/3 выживших пациентов в той или иной степени сохраняются остаточные явления в виде неврологического дефицита.

Профилактика заключается в грамотном лечении заболеваний, на фоне которых может развиться гипернатриемия (сахарный, несахарный диабет, альдостерома). Предупредить возникновение данного расстройства у больных, которым вводятся гипотонические растворы или осмотические диуретики, можно путем регулярного мониторинга уровня натрия.

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Роль натрия в организме

Натрий (Na+) относится к жизненно необходимым макроэлементам, поскольку он обеспечивает многие и очень важные процессы нормальной деятельности организма. Этот химический элемент считают главным внеклеточным катионом (Na+), так как он концентрируется, в основном, вне клеток, уступая место калию (К+) внутри их. Подобную работу (перемещение катионов натрия и калия) выполняет Na/K-насос, который тем самым обеспечивает равновесие между этими элементами: Na+ (вне клетки) = К+ (внутри клетки).

Чем же занимается натрий в организме? Данный химический элемент выполняет следующие виды работ:

• Переносит воду;
• Стабилизирует мембранный потенциал (натрий-калиевый насос – Na/K-насос);
• Принимает участие в формировании электрических импульсов;
• Оказывает влияние на состояние мышечной ткани (в частности, на работу миокарда);
• Поддерживает осмотическую активность плазмы и прочих биологических сред (осмолярность крови и других жидкостей – показатель баланса водных ресурсов живого организма).

Безусловно, натрий – крайне необходим. Однако, что может произойти, если его количество в организме превысит допустимые пределы? Какие причины повышения данного элемента в крови? Какие симптомы последуют за изменением концентрации этого макроэлемента в сторону увеличения?

Причины гипернатриемии

Формирование гипернатриемии обеспечивается двумя ведущими механизмами:

1. Недостаток водных запасов, который, конечно, может быть обусловлен малым потреблением Н2О, однако чаще состояние гипернатриемии возникает по причине того, что жидкость (сама вода) уходит, а натрий остается, хотя существует и другой вариант – вместе с водой организм покидает и этот макроэлемент;
2. Слишком большой приход натрия в организм (с пищей, инфузионными растворами);

И первый, и второй механизмы включают в себя самые различные состояния и болезни, поэтому стоит расширить перечень причин. Итак, это:

• Излишнее количество натрия, поступившего в организм (в основном с продуктами питания или при введении гипертонических растворов с целью лечения);
• Гипергидроз (значительное выделение пота);
• Пищевая токсикоинфекция, сопровождаемая рвотой и поносом;
• Сахарный диабет (выделение глюкозы с мочой – глюкозурия);
• Снижение скорости удаления Na из организма и его накопление в результате некоторых патологических процессов (ОПН и ХПН в стадии полиурии, увеличение продукции компонентов ренин-ангиотензиновой системы, повышающих артериальное давление – ренина и ангиотензина, гиперсекреция альдостерона корой надпочечников – гиперальдостеронизм);
• Усиленное выделение воды при несахарном мочеизнурении различного происхождения (центрального, почечного, лекарственного);
• Пожилой возраст.

Что касается последнего пункта (пожилой возраст), то здесь имеется в виду не только формирование патологических состояний, при которых:

1. Нарушается механизм жажды (например, вследствие неправильного образования ангиотензина II или по другим причинам);
2. В сторону ухудшения изменяется концентрирующая функция почек (в результате заболеваний выделительной системы, использования мочегонных средств или же просто старения структурных единиц почки).

Здесь необходимо помнить, что, наряду со старением организма, этому процессу подвергается и центральная нервная система, то есть, нарушается психическое состояние человека. Пациент, проживший много лет, нередко зависим от медперсонала домов престарелых или родственников, которые должны следить, чтобы старый человек всегда имел возможность получить воду.

Таким образом, выделяют почечные причины, в том числе, заболевания почек, когда они утрачивают способность полноценно концентрировать мочу, и внепочечные обстоятельства, приводящие к развитию гипернатриемии. В зависимости от причин выделяют три формы гипернатриемии: гиповолемическая, нормоволемическая (эуволемическая, изоволемическая), гиперволемическая, подробнее в таблице ниже:

Форма гипернатриемии	Соотношение Na и воды	Причины (внепочечные и почечные)
Гиповолемическая	Потери натрия, которые сопровождаются еще большими потерями воды.	Потери через кожу (потоотделение, лихорадка, ожоги), ЖКТ (рвота и понос), органы дыхания (частое поверхностное дыхание – тахипноэ), использование мочегонных (осмотических диуретиков) в течение длительного времени, гипергликемия при СД, нарушение концентрационной способности почек, ОПН и ХПН (в фазе полиурии), терапия с помощью перитонеального диализа.
Нормоволемическая	При уровне натрия, близкому к норме (невысокая гипернатриемия), отмечается заметный дефицит водных запасов.	Выход Na с потом (до развития гиповолемической формы), потери при почечном и центральном несахарном диабете, у маленьких детей – патология ГМ (головного мозга), нарушение механизма жажды в нем.
Гиперволемическая	Резкое увеличение потребления соли (NaCl) в условиях ограниченного доступа к воде.	Введение инфузионных растворов гидрокарбоната натрия (NaHCO3) при терапии лактатацидоза, сердечно-легочной реанимации (СЛР), диета, содержащая большое количество NaCl, у людей преклонных лет (расстройства синтеза ангиотензина II, механизма жажды, концентрационной способности почек, свойственные пожилому возрасту, а также инфузии гипертонических сред, состояния после хирургических вмешательств, парентеральное питание).

Кроме этого, различают гипернатриемию острую (острое обезвоживание, обычно ставшее следствием каких-то непредвиденных обстоятельств) и хроническую.

Диагностика

Диагностика данной патологии первоначально основана на объективных признаках болезни. Клинические проявления гипернатриемии, безусловно, помогают поставить диагноз, однако без исследования уровня натрия (да и других показателей тоже) в данном случае не обойтись. Протокол основных исследований включает:

• Измерение концентрации натрия в плазме (сыворотке) крови;
• Определение осмолярности крови и осмоляльности мочи;
• Инструментальные методы, позволяющие выявить патологию органов выделительной системы (УЗИ почек и др.).

Разумеется, перечень возможных мероприятий выше указанными способами, скорее всего, будет дополнен в процессе диагностического поиска, ведь не зная причины болезни, трудно вылечить ее. Это могут быть методы определения концентрационной способности почек (пробы Зимницкого, Реберга), диагностика сахарного диабета и несахарного мочеизнурения, заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы…

Превышающее норму количество натрия в организме (выше 145 ммоль/л), несомненно, будет увеличивать осмолярность плазмы и уменьшение воды в клетках, что в скором времени даст определенную симптоматику.

Симптомы гипернатриемии

Подобно противоположному состоянию – гипонатриемии, симптомы заболевания, сопровождающегося повышением содержания натрия в крови, не столь специфичны и могут присутствовать при других патологических состояниях. Например:

• Стремительно развивающееся, неуемное чувство жажды – самый главный и частый симптом, который, однако, не всегда проявляет себя. Скажем, он может быть очень мало выраженным либо вовсе отсутствовать, если имеют место страдания расположенного в головном мозге центра жажды и нарушения ее механизма, или же если пациент страдает несахарным диабетом;
• Обильное питье, не покрывающее уход воды из организма, приводит к появлению резкой слабости, сонливости, раздражительности, заторможенности (такие симптомы проявляются, когда уровень натрия находится в границах 145 – 160 ммоль/л);
• Снижение артериального давления сочетается с набуханием шейных вен и чувством нехватки воздуха (диспноэ – одышка);
• Реже при гипернатриемии встречаются такие клинические проявления, как отеки конечностей (периферические отеки);
• Такие показатели, как частота сердечных сокращений и нервно-мышечная возбудимость заметно повышаются, а при возрастании концентрации натрия (выше 160 ммоль/л), возможно, развитие судорожного синдрома и сердечно-сосудистой недостаточности (в подобных случаях велик риск угрожающего жизни состояния – коматозного, которое нередко заканчивается гибелью больного).

Основные клинические проявления со стороны центральной нервной системы обусловлены сморщиванием клеток мозга в результате потери воды. В данной ситуации очень важно, чтобы уровень Na не переходил границу 160 ммоль/л, в противном случае – сохранение уровня данного элемента выше этих значений в течение 2 суток является весьма опасным признаком в плане прогноза (более половины пациентов погибает). Основная причина смертельного исхода – дегидратация, которая привела к изменениям, не способным к обратному развитию.

При хронической форме гипернатриемии потери клетками ГМ воды не столь существенны, следовательно, и симптомы менее выражены, нежели в случаях острого варианта. Как правило, хроническая гипернатриемия – умеренная и, присутствуя в течение длительного времени, не доходит до неврологических симптомов.

Лечение

Основная задача коррекции – возмещение воды, не связанной с осмотически активными веществами (осмотически свободной воды). Первые шаги коррекции при остром обезвоживании – обеспечить неограниченное постоянное питье любой жидкости (вода, морс, компот), чтобы насытить клетки организма водой.

Объем воды, который планируется ввести пациенту, должен быть адекватным. Исходя из того, что на воду в теле человека приходится около 60% его веса, то для расчета дефицита жидкости применяют формулу:

• Дефицит Н2О = 0,6 х вес пациента (кг) х (1 – 140/PNa),

где PNa – содержание Na в сыворотке (плазме) крови (мэкв/л).

Однако обильное употребление жидкости возможно у больных, пребывающих в сознании и не имеющих высокой степени расстройства ЖКТ, иначе труды окажутся напрасными, все уйдет через кишечник. Поэтому, чтобы обеспечить внутрисосудистый объем жидкости и количество свободной воды, пациент будет получать растворы солей и органических соединений путем введения их в вену. Поскольку существует высокий риск гемолиза, вода в чистом виде в вену не вводится. Как указано ранее, Н2О поступает с растворами, которые и восполняют ее дефицит. Если в составе раствора присутствует глюкоза, одновременно назначают инсулин, предварительно рассчитав его дозу.

На коррекцию гипернатриемии отводится до 3 суток и зависит она от формы болезни:

1. Если концентрация натрия остается повышенной в течение суток, то и время коррекции должно соответствовать этому промежутку;
2. Острая форма гипернатриемии нуждается в быстром восполнении воды (это нужно, чтобы предупредить возможное развитие отека ГМ из-за накопившихся в нем веществ с высокой осмотической активностью, в том числе, и натрия) – тогда получится вывести Na из клеток в межклеточное пространство;
3. Если же имеет место хроническая форма патологии, то корректируют водно-солевой баланс обычно в течение двух суток, производя контроль Na и осмолярности крови, не допуская очень быстрой гидратации в связи с риском развития отека ГМ, причиной которого могут быть накопленные ранее электролиты и осмотически активные вещества органической природы. Поэтому первоначально хотя и вводят большое количество воды, но при этом следят за снижением концентрации Na+ (скорость снижения – от 1 до 2 ммоль/л в час и не более.) Объем воды, которая восполнит имеющийся дефицит, рассчитывается врачом по специальной формуле;
4. При лечении гиперволемической формы болезни для возмещения водных потерь назначают 5% раствор декстрозы в сочетании с петлевыми диуретиками. Однако раствор декстрозы (что особенно следует иметь в виду при лечении больных СД) при слишком активном введении может дать повышение глюкозы в моче (глюкозурию). Кроме декстрозы, с целью лечения данной формы (гиперволемической) используют хлорид калия (KCl), но только после определения уровня калия в крови;
5. Нормоволемическую гипернатриемию также корректируют введением 5% раствора декстрозы или же назначают инфузии 0,45% раствора соли;
6. Гипернатриемия с гиповолемией обычно корректируется сочетанием изотонического (0,9%) раствора хлорида натрия с 5% декстрозой при условии, что пациент не страдает сахарным диабетом, но в противном случае (СД и, особенно, состояние гипергликемической комы) в качестве альтернативного варианта используют вливание 0,45% солевого раствора. Если же водородный показатель направляется в кислую сторону (рН больше 7) и наличествует тяжелый ацидоз, к лечению (5% раствор декстрозы + 0,45% NaCl) добавляют соду (бикарбонат натрия – NaHCO3) в растворе. Однако при подобной тактике не следует забывать, что в результате раствор, который получит больной, должен быть гипотоничным.

К лечению гипернатриемии справедливо относят внимательное наблюдение за состоянием больного человека. Очень важно не пропустить развитие неврологической симптоматики, свидетельствующей о начале отека головного мозга. В данной ситуации вливание какой бы то ни было жидкости в вену пациента тут же прекращают.

Признаки обезвоживания – основания для звонка в «скорую»

Большинство пациентов, имеющие признаки обезвоживания, нуждается в срочной госпитализации и дальнейшем стационарном лечении, поэтому заподозрив, что организм потерял много воды и может не справиться с нарастанием в плазме крови натрия, необходимо как можно быстрее вызвать бригаду «скорой помощи». Самостоятельная (или с помощью родственников) коррекция гипернатриемии в домашних условиях далеко не всегда успешна, а нередко и вовсе опасна – оставаясь дома, упущенное время можно не наверстать, ведь гипернатриемия грозит отеком головного мозга.

К сожалению, летальность при гипернатриемии была и остается высокой: хроническая форма уносит жизни около 60% больных, острая и того больше – порядка 70%. У детей численность смертельных случаев по данной причине ниже (10% и 40% соответственно), но ведь и патология эта в детском возрасте носит несколько иной характер.

Видео: лекция о гипо- и гипернатриемии

Видео: водно-электролитные нарушения в нейрореанимации

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru

Главная • Гастроэнтерология • Лечение гипернатриемии

Первой задачей является восполнение количества воды в организме, а при одновременном дефиците натрия — восстановление объема ЭЦЖ. Если больной в сознании и у него нет желудочно-кишечных расстройств, воду можно просто пить; если же глотание невозможно, ее вводят внутривенно. Хотя в большинстве случаев не противопоказано введение 5% водного раствора глюкозы, слишком быстрая ее инфузия может вызвать глюкозурию и тем самым усилится экскреция воды без солей и увеличится гипертоничность биологических жидкостей. Если изменения объема столь велики, что вызывают шок, перед гипотоническим раствором хлорида натрия может потребоваться введение коллоидных растворов и изотонического (0,9%) хлорида натрия. Гипернатриемию продолжительностью менее суток можно ликвидировать быстро — в пределах 24 ч. Однако если гипернатриемия хроническая или ее продолжительность неизвестна, то коррекция должна занимать более 48 ч (т.е. осмотическую концентрацию сыворотки нужно снижать со скоростью не более 2 мОсм/л/ч), чтобы избежать отека мозга, вызываемого избытком растворенных веществ в мозговой ткани.

При избыточном общем содержании натрия в организме назначают петлевые диуретики, а потери с мочой восполняют 5% водным раствором глюкозы с хлоридом калия в дополнение к компенсации имеющегося дефицита воды.

При гипофизарном несахарном диабете введение вазопрессина прекращает потерю воды через почки. Форму вазопрессина и путь его введения выбирают в зависимости от тяжести гипернатриемии и клинического состояния больного. Когда гипернатриемия умеренная, а пациент находится в сознании, рекомендуется десмопрессина ацетат интраназально по 0,1-0,4 мл каждые 12-24 ч. При тяжелой гипернатриемии (уровень натрия в сыворотке выше 155 мэкв/л) или при поражении центральной нервной системы вводят водный раствор вазопрессина подкожно в количестве 5-10 ЕД. Кратковременность действия водорастворимого вазопрессина может оказаться преимуществом, так как позволяет лучше контролировать снижение уровня натрия в сыворотке у тяжелобольных, особенно при большом дефиците воды.

При нефрогенном несахарном диабете уменьшения потерь свободной воды можно добиться с помощью тиазидных диуретиков на фоне умеренного ограничения потребления натрия.

При гипергликемической гиперосмолярной коме или связанном с ней дефиците натрия предпочтительно вводить 0,45% хлорид натрия. В случае тяжелого ацидоза (рН ниже 7,20) вместо этого раствора вводят гипотонический раствор бикарбоната натрия. Таким больным, как правило, помогают небольшие дозы инсулина; вначале вводят внутримышечно простой инсулин 0,22-0,33 ЕД/кг массы тела, а затем по 5-7 ЕД/ч, до тех пор, пока содержание глюкозы в крови не упадет ниже 250 мг%. Можно начинать с внутривенного введения простого инсулина в дозах 0,33-0,44 ЕД/кг, после чего переходят на непрерывную инфузию физиологического раствора со скоростью 7 ЕД/ч, добиваясь уменьшения концентрации глюкозы в крови ниже 250 мг%. Полные дозы инсулина, требующиеся при диабетическом кетоацидозе, в данном случае обычно не нужны и даже могут быть опасными, так как обеспечивают столь быстрое падение уровня глюкозы в плазме, что возможен отек мозга. Глюкозу в крови следует определять каждые 2 ч на протяжении всего периода выведения больного из комы.

Ред. Н. Алипов

«Лечение гипернатриемии» — статья из раздела Нарушение питания и обмена веществ

Читайте также в этом разделе:

• Симптомы, течение и диагностика гипернатриемии
• Нарушение калиевого обмена
• Вся информация по этому вопросу

Источник: www.rosmedzdrav.ru

Что такое гипернатриемия?

Гипернатриемия — это повышенная концентрация ионов натрия в крови, которая может произойти в результате снижения потребления жидкости. Состояние может не вызывать никаких симптомов, но может увеличить риск возникновения других проблем со здоровьем и даже смерти.

Гипернатриемия является особенно серьезной проблемой у госпитализированных пациентов, где ею могут страдать около 2% пациентов. Большему риску в момент госпитализации подвергаются младенцы и пожилые люди.

Симптомы и признаки

Люди с гипернатриемией могут не иметь каких-либо симптомов, особенно если концентрация натрия увеличивается постепенно.

У младенцев гипернатриемия может вызывать такие симптомы, как:

• увеличение частоты дыхания;
• мышечная слабость;
• вялость;
• бессонница;
• пронзительный крик;
• кома.

У взрослого с гипернатриемией симптомы могут быть несколько иными, например:

• сильная жажда;
• тошнота и рвота;
• суетливость;
• мышечная слабость.

Симптомы гипернатриемии более вероятны, если уровень натрия становится исключительно высоким. Симптомы также более вероятны, если состояние развивается у человека внезапно, а не постепенно (последнее встречается чаще).

В целом, люди, госпитализированные с гипернатриемией, имеют более высокий риск возникновения медицинских осложнений и смерти по сравнению с людьми, у которых нет гипернатриемии. Одно исследование людей, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, выявило 33%-ную смертность среди людей с гипернатриемией при поступлении в больницу.

Одним из возможных осложнений гипернатриемии является внутричерепное кровотечение (кровоизлияние в мозг). Это может произойти, когда гипернатриемия приводит к уменьшению размеров клеток мозга, увеличивая вероятность разрушения кровеносных сосудов в мозгу. Это наиболее серьезное потенциальное осложнение данного состояния.

Причины гипернатриемии

Важность концентрации натрия

Гипернатриемия определяется как повышенная концентрация ионов натрия в крови. Ионы натрия представляют собой электролиты, небольшие заряженные частицы, которые играют ряд важных ролей. Эти ионы натрия являются веществами того же типа, что и компонент поваренной соли (хлорид натрия). Ионы натрия являются наиболее распространенным ионом, обнаруживаемым вне клеток и в кровотоке.

Правильная концентрация натрия в крови очень важна для организма. Она отвечает за то, как тело регулирует количество воды в клетках. Это помогает удостовериться, что они не набухают чрезмерно и не сжимаются слишком сильно. Это также важно для поддержания кровяного давления в нужном диапазоне. Натрий в крови также играет сложную роль в поддержании функции нервных клеток и в транспортировке веществ в клетки и из них.

Поскольку концентрация ионов натрия в крови очень важна, у организма есть способы его регулирования. Одним из способов является использование антидиуретического гормона (АДГ), который выделяется гипофизом в мозгу. При обезвоживании почки выделяют меньше воды через мочу, чтобы не терять влагу. Это также усиливает чувство жажды. Это помогает увеличить количество воды в организме, что снижает концентрацию натрия в крови.

Однако даже при такой адаптируемости организм иногда не в состоянии удерживать концентрацию натрия в пределах нормы. Когда концентрация становится слишком высокой, это называется гипернатриемия. (Гипонатриемия — еще одна противоположная проблема, при которой концентрация натрия становится слишком низкой. Она имеет различные причины и приводит к возникновению других потенциальных проблем).

Конкретные причины гипернатриемии

Гипернатриемия обычно возникает в результате потери организмом воды. Это может произойти из-за снижения потребления воды или повышенной потери воды. Реже гипернатриемия может возникнуть, когда человек принимает избыточное количество соли/натрия (в таких случаях это часто возникает у госпитализированных пациентов, которым внутривенно вводятся жидкости, содержащие слишком много натрия).

Недостаточное потребление воды имеет ряд возможных причин. Вода просто может быть недоступна. Или, по разным причинам, человек может пить не так много, как следовало бы. Это может произойти, например, по следующим причинам:

• слабоумие (деменция);
• тяжелая депрессия или другие психические расстройства;
• пациент под успокоительными;
• заболевание головного мозга, которое влияет на жажду и выработку АДГ (например, болезнь Паркинсона, опухоль головного мозга).

Повышенная потеря воды организмом также может иметь различные причины, так как избыток воды поступает через желудочно-кишечный тракт, мочу или другие пути. Некоторые из них:

• понос;
• рвота;
• лихорадка;
• избыточное потоотделение;
• сильные ожоги;
• учащенное дыхание;
• прием мочегонных препаратов;
• различные виды генетических и приобретенных заболеваний почек;
• повышенные уровни глюкозы в крови (например, из-за диабета 2 типа);
• гиперальдостеронизм;
• несахарный диабет.

Некоторые лекарства могут также вызвать гипернатриемию как побочный эффект. К ним относятся литий, фенитоин и амфотерицин.

Населения в группе риска

Младенцы и пожилые люди наиболее подвержены гипернатриемии. Очевидно, что младенцы не могут самостоятельно контролировать потребление жидкости. Они могут легко обезвоживаться из-за болезней желудка или если у них возникают проблемы с грудным вскармливанием.

У пожилых людей обычно наблюдается менее чувствительная реакция на жажду, снижение способности к образованию концентрированной мочи и уменьшение запасов воды. У них также могут быть дополнительные медицинские проблемы, повышающие риск, или они могут принимать лекарства с потенциальными побочными эффектами.

Гипернатриемия и питание

Гипернатриемия НЕ возникает в результате употребления большого количества соленой пищи. Соль, которую человек получает через пищу, не достаточно для возникновения гипернатремии, даже если сесть много продуктов с высоким содержанием соли. Однако переедание соли может привести к другим проблемам со здоровьем, например, к повышению артериального давления (артериальная гипертензия).

Диагностика

Анализ крови.

Для диагностики гипернатремии необходим анализ натрия в крови. С помощью этого теста гипернатриемию обычно определяют при наличии сывороточного натрия более 145 (в мг-экв/л). Тяжелые симптомы чаще всего проявляются, если содержание натрия в организме человека еще выше, скажем, 160 и более. Анализ содержания натрия в крови обычно проводится вместе с другими основными тестами на содержание электролитов и других важных продуктов крови.

История болезни, анализы и другие лабораторные исследования.

Врач также должен диагностировать причину повышенного содержания натрия. Это важно, потому что разные причины имеют разные способы лечения.

Для этого история болезни критически важна. Врач должен знать о симптомах, когда они начались, и о других медицинских проблемах. Медицинский осмотр также является ключевым компонентом диагностики. Например, врач может заметить признаки обезвоживания, такие как сухость во рту или дряблость кожи.

Часто клиницист может поставить диагноз первопричины с помощью только одной истории болезни и клинического обследования. Например, если известно, что человек не пил достаточное количество воды, причина гипернатриемии обычно ясна. Но иногда могут потребоваться дополнительные тесты. Они могут отличаться в зависимости от окружающих обстоятельств, и включать:

• Анализ крови на содержание электролитов и других компонентов основного метаболического анализатора.
• Анализы мочи на объем и концентрацию.

В зависимости от контекста и доступных данных могут потребоваться другие исследования. Например, врач может увидеть, насколько хорошо тело вырабатывает концентрированную мочу в ответ на десмопрессин (который действует как АДГ). Это может помочь врачу диагностировать различные виды несахарного диабета, если таковые имеются. Или некоторым людям может потребоваться компьютерная томография головы, чтобы убедиться в отсутствие кровоизлияния в мозг.

Лечение гипернатриемии

Лечение гипернатриемии зависит в некоторой степени от первопричины. Для начала важно рассмотреть то, что вызвало повышенный уровень натрия в организме. Например, человеку с центральным несахарным диабетом может потребоваться лечение десмопрессином. Также важно оценить, может ли лекарство быть причиной гипернатриемии.

Очень важно пополнить запасы жидкости. Иногда это можно сделать перорально. В других случаях человеку необходимо получать внутривенные жидкости, чтобы увеличить количество воды в крови (и, следовательно, снизить концентрацию натрия).

Важно, чтобы медицинская команда постепенно устраняла гипернатремию. Слишком быстрое лечение гипернатремии в некоторых случаях может вызвать отек мозга. Еще одним возможным риском являются припадки (судороги). Поэтому очень важно, чтобы врачи предоставили организму возможность адаптироваться. У людей с гипернатриемией, развившейся в течение длительного периода времени, прием жидкости должен быть постепенным, нежели у людей, у которых оно развилось быстрее.

Вам также понадобится повторный мониторинг уровня натрия в крови, чтобы убедиться, что уровни возвращаются к норме.

Источник: tvojajbolit.ru

Терапия

 

Общие принципы

 

Поскольку существуют риски, связанные как с гипонатриемией, так и с ее быстрой коррекцией, адекватная терапия гипонатриемии предполагает балансирование между ними. Пациенты, у которых дисбаланс натрия развился в течение более длительного периода времени, вероятно, имеют соответствующие компенсаторные изменения. Поэтому они лучше переносят тяжелую гипонатриемию. Кроме того, у этих пациентов медленная коррекция намного безопаснее, как обсуждается позже.

Напротив, у пациентов, у которых гипонатриемия развилась в течение короткого периода времени, может быть целесообразным более быстрое купирование, особенно если есть признаки неврологического повреждения.

 

Основным осложнением, связанным с чрезмерно быстрой коррекцией натрия, является осмотическая демиелинизация. Она приводит к серьезным неврологическим последствиям или летальному исходу. Некоторые группы пациентов (алкоголизм, нутритивный дефицит, ожоги и гипокалиемия), подвергаются повышенному риску осмотической демиелинизации. Осмотическая демиелинизация развивается в результате срыва механизмов адаптации, которые защищают пациентов с хронической гипонатриемией от развития отека головного мозга.

Чрезмерно быстрая коррекция у этих пациентов не позволяет мозгу перемещать органические осмолиты с соответствующей скоростью. Возникающий осмотический дисбаланс приводит к осмотической демиелинизации. Это состояние ранее обозначали как центральный понтинный миелинолиз, так как в первую очередь страдает мост, имеющий плотную концентрацию плотно миелинизированных волокон восходящего и нисходящего трактов, которые особенно уязвимы к осмотическому стрессу. Однако эти изменения были зарегистрированы и в вышележащих отделах головного мозга. Основные особенности осмотической демиелинизации показаны ниже.

 

Хотя известно, что скорость коррекции гипонатриемии должна быть адаптировано к скорости развития дисбаланса, нет четкого консенсуса относительно абсолютного безопасного значения, и возможно, его не существует. Часто используется сверхбыстрая коррекция, вопреки имеющимся формулам для адекватной коррекции натрия. Перегрузка объемом, независимо от фактического содержания натрия, может стимулировать секрецию АДГ и стать причиной быстрого подъема уровня натрия.

Важно отметить, что имеются сообщения об успешных случаях лечения осмотической демиелинизации, введением декстрозы и / или десмопрессина в случаях превышения скорости коррекции, тем самым выигрывая время для перемещения органических осмолитов.

 

Осмотическая демиелинизация

 

• Дебют обычно на 2-5 день после коррекции
• Диагностика может быть очень сложной у седатируемых и вентилируемых пациентов
• Клинические проявления разнообразны, включают бульбарный синдром, параплегию, тетраплегию и синдром запертого человека
• Изменения часто необратимы, снижение уровня натрия сыворотки имеет эпизодическую эффективность в случае чрезмерно быстрой коррекции.
• Методом визуализации является МРТ.

 

Терапия острой гипонатриемии

 

Рекомендации по скорости коррекции острой гипонатриемии основаны на предотвращении вклинения головного мозга, которое почти исключительно наблюдается при острой гипонатриемии. Эти пациенты имеют максимальный риск развития отека головного мозга, но более низкий риск демиелинизации по сравнению с пациентами с хронической гипонатриемией. Поэтому показана быстрая частичная коррекция гипонатриемии.

Ограниченная доступная литература свидетельствует о том, что увеличение сывороточного натрия на 4-6 ммоль/л или превышение судорожного порога (120 ммоль/л) адекватно купирует наиболее тяжелые проявления острой гипонатриемии.

При острой гипонатриемии тяжелые неврологические симптомы можно купировать болюсами по 100 мл 3% гипертонического раствора NaCl. Его можно вводить внутривенно в течение 10 минут. Болюс может повторяться дважды, если сохраняются тяжелые неврологические симптомы. Цель неотложного лечения заключается в устранении неврологических осложнений, таких как отек головного мозга, гипонатриемические судороги или нарушение сознания.

Важно отметить, что цель состоит не в том, чтобы вернуть уровень натрия в сыворотке крови в пределы нормы. При острой гипонатриемии после устранения симптомов становится менее важным быстро корректировать уровень натрия, целесообразно увеличение сывороточного уровня натрия до 2 ммоль/л/час.

Если гипертонический 3% раствор хлорида натрия был использован у пациента с соответствующей симптоматикой, то должна быть назначена консультация специалиста. Должен быть выполнен контроль уровня натрия плазмы в ближайшее время (1-2 часа). Эти пациенты должны быть госпитализированы в отделение реанимации, если такое имеется в учреждении. Некоторые авторы выступают за использование петлевого диуретика в сочетании с гипертоническим 3% раствором NaCl для улучшения выведения свободной воды, однако требуется крайняя осторожность, так как это может привести к слишком быстрому повышению уровня натрия.

 

Терапия хронической гипонатриемии

 

Общепризнано, что пациенты с хронической гипонатриемией подвержены неблагоприятным неврологическим исходам при быстрой коррекции уровня натрия вследствие ятрогенного повреждения мозга. Увеличение уровня натрия в сыворотке крови при хронической гипонатриемии должно составлять 4-8 ммоль/л /сут для лиц с низким риском синдрома осмотической демиелинизации. В группах пациентов, где риск синдрома осмотической демиелинизации высок, была предложена еще более низкая скорость – 4-6 ммоль/л/сут. У пациентов с тяжелыми симптомами уровень 6 ммоль/л может быть достигнут в течение первых 6 часов терапии, с отложенным до следующего дня последующим лечением. Sterns et al. описал правило шестерки, которое может пригодиться: шесть в день – безопасная скорость; шесть за шесть часов при тяжелой симптоматике и перерыв до следующего дня.

Поскольку точное время развития нарушения часто неясно, безопаснее применять медленную коррекцию для всех пациентов, если неблагоприятные неврологические симптомы и признаки не требуют более быстрой коррекции или нет абсолютной уверенности во временных параметрах. Конкретные советы по управлению различными подтипами истинной гипонатриемии приведены ниже.

 

Гиповолемическая гипонатриемия

 

При гиповолемической гипонатриемии целью является коррекция дефицита объема, так как относительный избыток воды будет корригироваться через диурез после восстановления циркулирующего объема. Применяется 0,9% физиологический раствор до тех пор, пока не будет восстановлено артериальное давление и пациент не будет иметь клиническую эуволемию. Гиповолемическая гипонатриемия почти всегда является хронической гипонатриемией, поэтому следует применять медленную коррекцию.

 

Эуволемическая гипонатриемия

 

При эуволемической гипонатриемии, как и при любой гипонатриемии, ведение диктуется основной причиной, скоростью развития дисбаланса и наличием или отсутствием неврологических симптомов. Может быть использовано ограничение воды до 1-1.5 л/сут. Отменяются препараты, которые могут быть причиной SIADH, также выявляются другие основные причины.

 

Гиперволемическая гипонатриемия

 

При гиперволемической гипонатриемии основой лечения является ограничение жидкости. Строгое ограничение часто необходимо для достижения отрицательного баланса свободной воды. Типичное начальное ограничение жидкости для взрослого пациента нормального веса – около 1-1.5 литров в день. Иногда используются петлевые диуретики для удаления избытка свободной воды с мочой, обычно гипотоничной по отношению к плазме.

 

Заключение

 

Гипонатриемия – это состояние, связанное со значительным увеличением длительности заболевания и смертности. Терапия проводится с учетом основной причины, скорости наступления и наличия неблагоприятных неврологических признаков. При отсутствии тяжелых неврологических симптомов современные рекомендации указывают, что коррекция сывороточного натрия у пациентов с хронической гипонатриемией не должна превышать 4-8 ммоль/л /сут. Более низкие скорости коррекции могут быть показаны пациентам с хронической гипонатриемией, имеющим дополнительные факторы риска осмотической демиелинизации.

Более быстрая коррекция должна применяться только в тех случаях, когда есть уверенность, что гипонатриемия острая или если гипонатриемия проявляется тяжелыми неврологическими симптомами. Слишком быстрая коррекция гипонатриемии может привести к стойкому тяжелому неврологическому дефициту или летальному исходу.

 

Ответы на вопросы

 

1. Верно. Это связано с увеличением смертности из-за увеличения продолжительности госпитализации.
2. Неверно. Свыше 99% натрия, отфильтрованного в почках реабсорбируется в проксимальных канальцах и петле Генле. Доля реабсорбированного натрия в дистальных канальцах значительно меньше, но оказывает наибольшее влияние на общий натриевый баланс.
3. Верно. Пациенты с активными заболеваниями печени также подвержены повышенному риску.
4. Верно. Нередко желудочно-кишечное происхождение.
5. Неверно. Данные симптомы обычно наблюдаются только при достижении уровня сывороточного натрия 115-120 ммоль / л.

 

Dr. Peter Allan

Foundation Doctor, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, UK

Dr. Saibal Ganguly

Intensive Care Registrar, Royal Cornwall Hospitals NHS Trust, UK

2015 г.

Источник: www.ambu03.ru