Контроль мно при приеме варфарина

Норма МНО при приеме варфарина у каждого больного определяется индивидуально. Врач А.Чиркова рассказывает об этом исследовании.

Международное Нормализованное Соотношение (МНО)

Свертывание крови в России определяется анализом крови на коагулограмму. Среди других показателей теста на свертывания исследуют и МНО. Этот тест позволяет сравнить свертываемость крови пациента со стандартным образцом. В норме МНО 0.8-1.2, среднее значение – 1,0.

Чем ниже значение МНО, тем выше свертываемость крови. Чем выше значение МНО, тем свертываемость меньше. Показатель МНО определяют у больных, которые лечатся непрямыми антикоагулянтами – кумаринами, варфарином в том числе.

Показателю МНО принят с 1983 года за единый символ во всем мире. МНО (INR – International Normal Ratio) является самостоятельным тестом, который может быть определен независимо от коагулограммы.

Контроль уровня МНО осуществляется не реже одного раза в неделю. Пока больной находится в стационаре, анализ могут брать до 5 раз. Когда ситуация нормализуется, и уровень МНО становится более-менее стабильным, контроль нормы проводят раз в две недели, но не реже. Это объясняется тем, что показатель свертываемости может меняться даже при стабильной дозировке варфарина. Чувствительность организма к действию лекарства зависит от многих внутренних и внешних факторов, например, от:

Режима питания и ежедневного меню;
Физических нагрузок;
Наличия хронических заболеваний и их характера;
Состояния печеночной ткани и функции почек.

Стандартный режим контроля нормы МНО изменяют на более частые проверки в таких случаях как:

Заболевание гриппом, простудой или инфекционным воспалением, требующим дополнительного лечения;
Переезд на другое место жительства со сменой климата;
Значительное изменение привычного режима питания;
Изменение образа жизни.

Этот тест крови, наверное, самый распространенный в мире, больше 900 миллионов определений в год.

Для больных необходимость посещать лабораторию еженедельно превращается в многолетнюю каторгу, поэтому производители лабораторных тестов выпустили экспресс тесты МНО, из можно использовать даже в домашней обстановке

Лечение варфарином

Варфарин назначают для лечения и профилактики

венозных тромбозов и легочной тромбоэмболии.
при тромбозе глубоких вен
инсульте и тромбоэмболии
замене клапанов сердца
после инфаркта миокарда
при ревматическом поражении клапанов сердца болезнь
при аномалиях сердца (при открытом овального отверстии)
при нарушении сократительной функции левого желудочка
антифосфолипидном синдроме

Длительный прием варфарина может сопровождаться различными побочными эффектами, поэтому врачу важно постоянно держать ситуацию под контролем и следить за нормой состоянием пациента, чтобы вовремя изменить или отменить прием препарата.

Не все пациенты могут приноровиться к приему варфарина. Чтобы Вам не говорили, если вы чувствуете себя плохо, обязательно попросите доктора сменить лекарство.

Не всегда прием варфарина пожизненный, при некоторых заболеваниях через 4-6 месяцев его отменяют. Иногда варфарин заменяют на альтернативные препараты прадакса, ксарелто и другие.

Методика контроля свертываемости крови при лечении варфарином

Прием антикоагулянтов создает ситуацию, когда больной находится между двух огней. А конкретно между передозировкой и недостаточностью дозы варфарина. И то и другое состояние не предвещает ничего хорошего. Перебор может спровоцировать кровотечение, а недостаток вызвать образование опасных тромбов. При приеме гепарина больному регулярно исследуют коагулограмму, при приеме варфарина – определяют международное нормализованное соотношение. Этот тест можно делать отдельно от коагулограммы.

Для того чтобы не пересекать границ безопасности, и удерживать норму МНО в нужных пределах, необходим постоянный контроль уровня свертываемости крови. При этом важно учитывать, что нормальное значение МНО при различных заболеваниях будет отличаться от показателей здорового человека, которые держатся в пределах 0,9 – 1,2.

При приеме варфарина принято такое понятие «Целевой диапазон» – это то индивидуальное значение МНО, которое оптимально для конкретного пациента. Целевой диапазон определяется не только болезнью, но и факторами риска тромбоза. При одном и том же заболевании целевой диапазон у разных больных будет различаться. У одного может быть 2,5, а у другого 4,0.

Ниже приведены очень условные границы, которых надо придерживаться:

при приеме варфрина и мерцательной аритмии условная норма МНО – 2,0 – 3,0;
при хронической фибрилляции предсердий условная норма – 2,2 – 3,1;
после имплантации клапана, необходимо поддерживать цифры на уровне 2,6 – 3,5.

Вообще, как врач и как пользователь антикоагулянтов, я могу от всей души пожалеть нас, нуждающихся в варфарине. Более неприятного препарата, с которым постоянно надо быть начеку, я не знаю.

Как часто надо измерять МНО

В самом начале приема варфарина МНО придется мерить каждые 2-3 дня. Дальше, когда доза варфарина выбрана, переходим на режим 1 определение в неделю. Если пациенту трижды выполнено измерение свертывания, и оно в заданном интервале, то можно перейти на измерение раз в 2 недели. Однако, многие игнорируют это правило, и в результате получают осложнения: мне приходилось видеть больных, получающих варфарин, с МНО 20.

Что делать, если тест меньше, чем целевое значение?

Ваше МНО меньше той нормы, которую Вам определил врач? Это значит, что свертываемость крови повысилась и у вас есть опасность тромбоза. Надо посоветоваться с врачом, возможно потребуется корректировка дозы.

Что делать, если тест выше целевого значения?

Это не хорошо, если МНО превысил Вашу норму, Вы под угрозой! Вероятность осложнений, кровотечения повысилась. Скорее всего дозу варфарина придется уменьшить. Посоветуйтесь с доктором. Если Вы пользуетесь домашним прибором, и вы намерили цифры МНО выше 10 – прочитайте, что надо делать в статье о передозировке варфарина и немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Иногда пациент никак не может удержаться в целевом диапазоне. Это происходит при смене питания. Зелень, салаты, содержащие витамин К, влияют на МНО понижая его (свертываемость увеличивается), риск тромбоза возрастает.

Прием некоторых медикаментов может изменять значения анализа. Прием аспирина, вольтарена противопоказан, но по ошибке пациент может нарушить это правило, и вырастает риск кровотечения. Около 300 лекарств повышают результат анализа, и больше 100, наоборот, понижают. Будьте осторожны! В случае, если вы никак не удерживаете МНО в норме, анализ делайте чаще, а дозу корректируйте, добавляя или уменьшая дозировку на ¼ таблетки.

Ваше МНО в пределах нормы не означает, что можно прекратить его определение. Определение должно быть регулярным не реже 1 раза в 2 недели. Если неожиданно на теле появились кровоподтеки, пошла кровь из носа, или вы увидели черный кал, надо немедленно сделать тест и посоветоваться с доктором.

Грамотный врач всегда подробно расскажет, какой у вас целевой диапазон и как его достичь.

Источник: trombozy.ru

Форма выпуска

Варфарин никомед выпускается в форме таблеток. В упаковке содержится 50 и 100 капсул светло-голубого цвета. Действующее вещество Варфарина — варфарин натрия. В 1 таблетке содержится 2,5 мг основного компонента.

Вспомогательные вещества в составе:

лактоза;
кукурузный крахмал;
дигидрат кальция гидрофосфата;
повидон 30;
магния стеарат;
индигокармин.

Эффект от применения препарата Варфарин можно заметить на 2-3 сутки. Максимальная концентрация вещества в крови достигается на 5-7 день. Лекарство перестает действовать спустя 3-5 дней после окончания лечения. Выводится варфарин из организма с желчью.

Показания и противопоказания

Таблетки оказывают антитромботическое действие. Они блокируют синтез витамин K-зависимых факторов свертывания крови, а также белков С и S в печени. Поскольку концентрация этих веществ снижается, замедляется процесс свертывания крови.

Варфарин никомед применяется для разжижения крови, что является профилактикой тромбоза и тромбоэмболии сосудов. Показания к применению:

тромбоэмболия легочной артерии, в том числе повторная;
инфаркт миокарда и профилактика этой болезни;
ишемия;
поражение клапанов сердца;
тромбоз, который появился после оперативного вмешательства;
врожденная тромбофилия;
профилактика тромбоэмболических осложнений после операции на кровеносных сосудах;
венозный тромбоз;
фибрилляция предсердий;
тромбоз сосудов головного мозга, периферических и коронарных артерий.

От употребления препарата следует отказаться беременным. Действующее вещество проникает через плаценту, приводит к задержке умственного и физического развития плода. Может вызвать кровотечение в период беременности и в процессе родов. Наиболее опасные последствия, если принимать разжижитель в первом триместре или на девятом месяце.

В лактационные период лекарство разрешено, но только после консультации с врачом. Но в первые 3 дня терапии от грудного вскармливания стоит отказаться.

Варфарин никомед противопоказан в таких случаях:

кровотечения или геморрагические расстройства;
мозговое кровоизлияние;
повышенная чувствительность к компонентам препарата;
тяжелые патологии почек и печени, в том числе почечная или печеночная недостаточность;
дефицит белков C и S;
варикозное расширение вен пищевода;
тромбоцитопения;
аневризма артерий;
синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
язва желудка или 12-ти перстной кишки;
незаживающие раны, в том числе и послеоперационные;
гипертензия;
геморрагический инсульт;
бактериальный эндокардит.

От лечения Варфарином следует отказаться пациентам, страдающим алкоголизмом. Они не смогут соблюдать дозировку.

Инструкция и дозировка

Перед началом лечения препаратом Варфарин проводят контроль МНО (международное нормализованное отношение). Это тест, с помощью которого можно определить свертываемость крови.

Высокий риск образования тромбов является показанием к лечению Варфарином. Продолжительность терапии определяет врач. МНО при приеме Варфарина проводят каждые 1-2 месяца.

Инструкция по применению предполагает употребление таблеток раз в сутки в одно и то же время, не пропуская дней лечения. Дозировка зависит от состояния пациента и клинических проявлений:

Пациентам, которые ранее не проходили курс лечения Варфарином, доза составляет 2 таблетки в сутки на протяжении 4 дней. Далее оценивается МНО. В зависимости от полученных значений дозировку или увеличивают, или уменьшают. Доза может достигать 3 таблеток за прием.
Пациентам, которые ранее принимали этот препарат, дозировка составляет 2-6 таблеток в течение первых 2 дней, затем дозу уменьшают на половину. На 5-ый день лечения после определения МНО, корректируется схема лечения.

Если препарат использовать для профилактики послеоперационных осложнений, то прием Варфарина следует начать за 5-10 дней до оперативного вмешательства.

В норме МНО должна составлять от 2 до 3. При протезировании сердечных клапанов или после перенесенного инфаркта миокарда допускается повышение МНО в пределах 2,5-3,5.

От приема антикоагулянта следует отказаться, если МНО:

за 5 дней до операции выше 4;
за 3 дня до оперативного вмешательства в пределах 3-4;
за 2 дня до операции от 2 до 3.

При остром тромбозе дополнительно необходимо принимать Гепарин.

Пожилым пациентам, людям с ослабленным иммунитетом и детям назначают Варфарин в более низких дозах. Для ребенка дозировка может составлять 0,2 мг/кг в сутки.

Побочные эффекты

Одним из осложнений Варфарина является риск кровотечений. Такое последствие встречается у 8% пациентов. Высока вероятность кровотечений у пожилых пациентов, больных, которые перенесли инсульт или желудочно-кишечное кровотечение, а также людей с полиморфизмом гена CYP2C9.

Другие побочные действия Варфарина:

тошнота, рвота и диарея;
повышенная чувствительность к варфарину, которая проявляется в виде кожной сыпи, крапивницы, зуда, повышения концентрации печеночных ферментов, васкулита, приапизм и холестатического гепатита;
экзема, некроз кожи;
выпадение волос;
ладонно-подошвенный синдром.

После прекращения приема препарата все симптомы исчезают.

При передозировке возникают такие побочные эффекты Варфарина – кровоточивость и кровотечения. Если протромбиновое время не превышает 5%, то коррекцию режима дозирования проводить не стоит. При кровотечении необходимо снизить дозу или на время отказаться от лечения.

Совместимость с алкоголем

Производители предупреждают о том, что совмещать Варфарин и алкоголь не желательно. У них неплохая совместимость, но спиртные напитки усиливают действие лекарственного препарата. В результате этого высока вероятность кровотечений и развития гипопротромбинемии.

Если отказаться от алкоголя невозможно, необходимо строго дозировать его употребление. Нельзя выпивать более 50 мл крепкого напитка, 300 мл пива или 200 мл вина. Если превысить эту норму, высока вероятность проблем со здоровьем.

Ежедневно употреблять алкоголь нельзя, максимум 2 раза в неделю.

Не стоит также забывать о негативном влиянии на печень от одновременного приема лекарства и алкоголя. Органу тяжело справлять с переработкой активных веществ Варфарина, а этанол оказывает дополнительную нагрузку. Это может привести к болезням печени.

Кроме этого, алкоголь стимулирует функционирование мочегонной системы, оказывает диуретическое действие, соответственно повышает свертываемость крови.

Аналоги

На фармацевтическом рынке существует масса препаратов, которые регулируют свертываемость крови. Среди них есть антикоагулянты прямого и непрямого действия, гепарины, ингибиторы агрегации тромбоцитов и ферментные препараты.

Среди аналогов Варфарина следует выделить:

Клопидогрель. Стоимость 28 таблеток – 380 руб. Препарат предназначен для профилактики атеросклероза.
Плавикс. Аналогичный по действию, что и Клопидогрель. Стоимость 28 таблеток – 2925 руб.
Синкумар. Антикоагулянт непрямого действия. Стоимость 50 таблеток 470-570 руб.
Лопирел. Действующее вещество – клопидогрель. Стоимость препарата около 1300 руб.

Существуют непрямые аналоги Варфарина, то есть препараты, которые не являются антикоагулянтами, но оказывают схожее действие. Это Прадакса (10 капсул стоит 700 руб.), Ксарелто (28 таблеток стоит 3000 руб.). Во время лечения не требуется контроль МНО.

Ксарелто безопасен для пациентов с хронической дисфункцией почек.

Стоимость

Варфарин никомед можно приобрести в аптеках по такой цене:

за 50 таблеток – 98-104 руб.;
за 100 таблеток – 175-185 руб.

По сравнению с другими антикоагулянтами препарат стоит дешево.
Во время лечения Варфарином необходимо строго соблюдать дозы, чтобы не возникло проблем со здоровьем. Случается, что средство приходится употреблять очень долго.

Автор: Оксана Белокур, врач,
специально для xVarikoz.ru

Источник: xvarikoz.ru

Зачем это нужно

Если Вы перенесли тромбоз глубоких вен нижних или верхних конечностей, вероятнее всего лечащий врач назначит Вам непрямые антикоагулянты. Основным препаратом этой группы на сегодняшний день как у нас, так и за рубежом, является варфарин. Могут быть использованы другие препараты кумаринового ряда (аценокумарол, маркумар, мариван). Приведенные рекомендации большей частью применимы к любому антикоагулянту.

Цель назначения этого лекарства — предотвращение повторного образования тромбов, чреватого резким ухудшением Вашего состояния или развитием опасных для жизни осложнений. Риск повтора тромбоза достаточно велик в течение первого года после первого эпизода болезни, поэтому, с учетом различных факторов, варфарин назначается на срок от 2 до 12 месяцев. В редких случаях проводится более длительная терапия. Непрямые антикоагулянты не оказывают действия на уже образовавшийся тромб.

Для определения продолжительности лечения иногда требуются специальные (в том числе генетические) исследования крови с целью выявления повышенной склонности к тромбообразованию.

Назначенное Вам лечение получает очень большое число пациентов во всем мире. Его применяют не только во флебологии, но и в такой области медицины, как сосудистая хирургия. Помимо тромбозов глубоких вен основанием для назначения антикоагулянтной терапии часто являются перенесенные инфаркты, нарушения ритма сердца, протезирование клапанов и периферических сосудов и многое другое.

Как контролировать лечение

Проведение антитромботической (антикоагулянтной) терапии может спасти Вашу жизнь и здоровье, но требует повышенного внимания и обязательного выполнения рекомендаций врача. Варфарин — препарат понижающий способность крови сворачиваться, поэтому его избыток может приводить к геморрагическим осложнениям, т.?е. к кровотечениям. Чтобы избежать осложнений необходимая доза варфарина контролируется с помощью анализа крови, который называют МНО (Международное Нормализованное Отношение). Иногда в ответах лаборатории оно может обозначаться INR. В течение всего периода приема варфарина МНО должно находиться в интервале 2.0 — 3.0. Если МНО меньше 2.0, то свертываемость крови не снижена и возможны тромботические осложнения. Если МНО больше 4.0 — весьма реальны геморрагические осложнения. Повышение МНО от 2.5 до 4.0 говорит о необходимости снижения дозы препарата, но, обычно, не несет прямой угрозы. При некоторых заболеваниях необходимой верхней границей МНО является 4.0 — 4.4.

В отсутствие возможности определения МНО допустим контроль по протромбиновому времени (ПВ), однако этот способ значительно менее надежен. Для расчета дозы варфарина другие анализы крови не нужны. Для выявления побочного действия препарата периодически назначаются общий анализ крови, мочи и некоторые биохимические исследования.

Как принимать препарат

Варфарин выпускается в таблетках по 2.5 миллиграмма. Чаще всего «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 миллиграмм (2 таблетки) в сутки. Во многих случаях для более «тонкой» регулировки Вам будет изменяться доза лекарства, которую Вы принимаете не за сутки, а за неделю. При этом может потребоваться или разделение таблетки «пополам», или прием в разные дни разного количества таблеток. Для удобства контроля за лечением, Вам может быть выдана специальная учетная книжечка, либо Вы сами можете вести блокнот с дневником лечения, где полезно отмечать дозы варфарина, уровень МНО, другие лабораторные данные.

Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17 — 19 часов. Запивают таблетки водой. Не рекомендуется прием вместе с пищей, можно принимать натощак. Фенилин, обычно принимается в 2 приема.

Подбор дозы варфарина

Наиболее сложный и ответственный этап. Не рекомендуются «нагрузочные» начальные дозы варфарина (более 5 мг)

Подбор дозы может проводиться как на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), так и без них, как в стационаре, так и амбулаторно. Период подбора в среднем занимает от 1 до 2 недель, но в некоторых случаях увеличивается до 2 месяцев. В это время Вам понадобится частое определение МНО, до 2 — 3 раз в неделю или ежедневно. Каждый раз, получив очередной результат исследования, Ваш врач определит изменение дозы лекарства и дату очередного анализа.

Если в нескольких анализах подряд МНО остается в интервале 2.0 — 2.5, это означает, что доза варфарина подобрана. Дальнейший контроль за лечением будет значительно проще.

Контроль за дозой варфарина

Если доза препарата подобрана, достаточен более редкий контроль — сначала 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц. Отдельно определяется периодичность дополнительных исследований. Необходимость внеочередного определения МНО может возникнуть в ряде случаев, о которых мы поговорим ниже. При любых сомнениях обратитесь к своему врачу за советом.

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара крови у больных диабетом), однако их стоимость очень велика и, в большинстве случаев тромбоза глубоких вен, приобретение их нецелесообразно.

Что может повлиять на лечение

Любые сопутствующие заболевания (в том числе «простуда» или обострение хронических заболеваний). Применение лекарств, влияющих на систему свертывания крови. Особенно это касается большого класса лекарств, в который входит аспирин. К нему же относятся многие препараты, назначаемые в качестве противовоспалительных и обезболивающих средств (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и т.?д.). В качестве легкого анальгетика на фоне лечения варфарином лучше использовать парацетамол в обычных дозировках. В любом случае, необходимость нового лекарства и продолжительность его приема необходимо согласовать с лечащим врачом. При одновременном назначении варфарина и аспирина МНО поддерживается в интервале 2.0 — 2.5.

Применение лекарств, влияющих на усвоение, выведение и метаболизм варфарина

Чаще всего приходится учитывать назначение антибиотиков широкого спектра действия, пероральных противодиабетических средств. Однако, применение любого нового лекарства может изменить действие варфарина. В случае необходимости сопутствующего лечения обычно назначаются дополнительный анализ МНО в начале и в конце терапии.

Изменения питания

Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище. Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К! Питание должно быть полноценным. Следует только следить, чтобы не было значительного изменения их доли в рационе, например в зависимости от сезона. Если Вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Максимальное количество витамина К (3000 — 6000 мкг/кг) содержится темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг; промежуточное количество (1000 — 2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел), зеленом чае. Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300 — 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе — низкое (не более 100 мкг/кг). Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.

Небольшие дозы алкоголя при нормальной функции печени не влияют на терапию антикоагулянтами, однако к употреблению спиртного необходимо относиться осторожно.

Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина.

О чем надо немедленно сообщить врачу

Черный (дегтеобразный) цвет стула
Розовый или красный цвет мочи
Кровотечения из носа или десен (в т.?ч. при чистке зубов)
Необычно обильные или продолжительные выделения при менструации
Синяки или припухлости на теле, возникающие без видимой причины
Любые значительные изменения в самочувствии и здоровье
Появление кожных пятен на бедрах, брюшной стенке, молочных железах

Чего нужно избегать

Занятий травматичными видами спорта, где возможны удары, ушибы, падения.

Внутримышечных уколов. При амбулаторном лечении в большинстве случаев можно подобрать лекарства для приема внутрь.

Повторного приема лекарства в течение одного дня. Если Вы не помните, принимали ли сегодня варфарин — пропустите прием.

Это важно

Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том что Вы принимаете антикоагулянты. Вашу «учетную» книжку или дневник лечения желательно носить с собой.

Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка).

При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм.рт.ст.

Варфарин и беременность

В период беременности прием варфарина противопоказан. В случае наступления беременности непрямые антикоагулянты немедленно отменяются, при необходимости дальнейшей профилактики тромбоза обычно используются гепарины. Поэтому при подозрении на беременность воздержитесь от приема препарата до консультации с врачом.

Возможно использование варфарина в период кормления грудью. Варфарин выделяется с грудным молоком в крайне незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца, но для полной безопасности рекомендуется воздержаться от кормления грудью в течение первых трех дней лечения матери препаратом.

Где можно сдать анализ на МНО

МНО не является каким-то особенным ранее неизвестным анализом, для которого нужно специальное оборудование. Это расчетный показатель, для которого нужны вполне обычные, но более строго стандартизованные реактивы. Поэтому определение МНО доступно сегодня большинству лабораторий. Примите во внимание сколько времени потребуется для получения результата анализа. Выдача результата в течение получаса после забора крови — не редкость, что значительно упрощает контроль за лечением.

Лечение непрямыми антикоагулянтами призвано защитить Ваши здоровье и жизнь. Помните, что оно будет необременительно и безопасно только при тесном сотрудничестве с лечащим врачом.

Использован материал сайта «Ассоциация Флебологов России»: http://www.phlebo-union.ru/for-patient/varfarin.html

Источник: flebolog63.ru