Комбинированная цитопротектарная терапия цереброваскулярных болезней


Комментарии

Опубликовано в журнале:
Фарматека № 7 — 2012

С.А. Живолупов, И.Н. Самарцев
Кафедра нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург Представлен обзор основных цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), даны классификация в рамках классификации МКБ-10, этиопатогенез, факторы риска, варианты хронических форм ЦВЗ. Описываются клинические проявления ЦВЗ, обсуждаются диагностические критерии и методы диагностики, принципы и схемы лечения, методы первичной и вторичной профилактики.
Ключевые слова: цереброваскулярные заболевания, инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия, эндотелиальная дисфункция, Мексидол

The article presents the review of main cerebrovascular diseases (CVD), classification in the context of ICD-10, etiopathogenesis, risk factors, variants of chronic CVD. The clinical manifestations of CVD are described; diagnostic criteria and diagnostic methods, principles and schemes of treatment, methods of primary and secondary prevention are discussed.
Key words: cerebrovascular diseases, stroke, discirculatory encephalopathy, endothelial dysfunction, Mexidol


Эпидемиология

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются важнейшей медикосоциальной проблемой современной неврологии, поскольку дают самые высокие показатели по заболеваемости, смертности и инвалидности практически во всех странах мира. Так, в России ежегодно в среднем регистрируют около 400–450 тыс. инсультов (80–85 % ишемических), из которых до 200 тыс. заканчиваются летально, а из выживших пациентов не менее 80 % остаются инвалидами, несмотря на стремительное развитие медицинских технологий, сотни публикаций и диссертаций об эффективном лечении данной патологии [6]. Более того, в последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты встречаемости инсультов у лиц молодого возраста [10]. Данная ситуация отрицательно сказывается на экономике страны и общественном настроении: требует огромных финансовых средств для лечения и реабилитации пострадавших, снижает качество жизни больных и их семей, способствует развитию массового пессимизма и депрессии.

Классификация

Цереброваскулярные заболевания разделяют на острые (инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения – транзиторные ишемические атаки – ТИА) и хронические формы (хроническая ишемия мозга – “дисциркуляторная энцефалопатия”, сосудистая деменция).
кое разделение, естественно, носит условный характер, т. к. инсульт, как правило, развивается на фоне хронической ишемии мозга, т. е. является определенной стадией (промежуточной или завершающей) ЦВЗ. В основе хронических форм ЦВЗ лежит прогрессирующее многоочаговое, или диффузное, поражение головного мозга, клинически проявляющееся неврологическими, нейропсихологическими и/или психическими нарушениями.

В рамках Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) классификация ЦВЗ проводится в связи с преимущественным поражением сосудистой системы мозга, что отражено в соответствующих рубриках: I 65 – “Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга”, I 66 – “Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга”, а также в зависимости от ведущего клинического синдрома в рубриках I 67 – “Другие цереброваскулярные болезни”: I 67.2 – церебральный атеросклероз, I 67.3 – прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия, болезнь Бинсвангера; гипертензивная энцефалопатия (I 67.4), “другие уточненные поражения сосудов мозга: острая цереброваскулярная недостаточность, ишемия мозга хроническая” (I 67.8). Кроме того, выделяется сосудистая деменция – рубрика F 01 (F 01.0 – сосудистая деменция с острым началом, F 01.1 – мультиинфарктная деменция, F 01.2 – подкорковая сосудистая деменция, F 01.3 – смешанная корковая и подкорковая деменция), а также ряд неврологических синдромов, рассматриваемых в качестве последствий перенесенных ЦВЗ (рубрика I 69). В МКБ-10 термин “дисциркуляторная энцефалопатия” (ДЭ) отсутствует, однако в нашей стране он является наиболее часто используемым для обозначения различных клинических форм хронической недостаточности мозгового кровообращения.


Этиопатогенез

За редким исключением этиопатогенез ЦВЗ чрезвычайно сложен и включает комплексное взаимодействие многочисленных патогенных и лечебных факторов (климат, диета, физическая активность, черепно-мозговые травмы, вредные привычки, психологические, генетические особенности и др.). Согласно ВОЗ, установлено свыше 300 факторов риска, связанных c инсультом, которые сведены к четырем категориям:

  1. Основные модифицируемые факторы риска (высокое артериальное давление, атеросклероз, курение, гиподинамия, ожирение, нездоровая диета, диабет).
  2. Другие модифицируемые факторы риска (социальный статус, психические расстройства, эмоциональное перенапряжение, злоупотребление алкоголем или наркотиками, определенные медикаменты).
  3. Немодифицируемые факторы риска (возраст, наследственность, национальность, пол).
  4. “Новые” факторы риска (гипергомоцистеинемия, васкулиты, анормальное свертывание крови).

Характерной чертой на сегодняшний день стало существенное “омоложение” артериальной гипертензии (АГ) и атеросклероза. Манифестация заболеваний атеросклеротического генеза стала часто встречаться даже в 30–40-летнем возрасте [10].
меньшее патогенетическое значение имеет характерное для значительных категорий населения состояние хронического психоэмоционального стресса, что в сочетании с нарушениями питания и беспорядочным образом жизни, а также неблагоприятными экологическими факторами приводит к раннему развитию изменений, типичных для старения мозга (ослаблению биосинтеза белков в нейронах головного мозга, нарушению проницаемости клеточных мембран, дестабилизации нейромедиаторных систем и т. д.) [8].

Главная “ось зла” в патогенезе цереброваскулярной патологии – эндотелиальная дисфункция и изменение реологических свойств крови, которые лежат в основе тромбообразования. Однако, несмотря на наличие универсальных закономерностей, процесс острой или хронической церебральной ишемии индивидуален и особенности его течения определяются компенсаторными возможностями мозгового кровотока, фоновым состоянием метаболизма мозга и реактивностью нейроиммуноэндокринной системы.

Компенсаторные и ауторегулирующие механизмы мозга в совокупности с гуморальными факторами гомеостаза столь мощны и биологически эффективны, что в каждый текущий момент времени могут обеспечивать адекватные энергетические потребности нервной системы и сохранять клиническое благополучие. Но когда наступает истощение этих механизмов, срыв ауторегуляции в условиях либо внезапного уменьшения просвета сосуда (тромбоз, эмболия), либо повреждения целостности сосудистой стенки, возникает клиническое событие – инсульт.
этому в современной неврологии господствует доктрина о динамическом характере и потенциальной обратимости церебральной ишемии и необходимости проведения неотложных мероприятий по восстановлению мозгового кровотока и защите мозга от ишемического поражения. Тем более изучены основные закономерности острейшего периода ишемического нарушения церебральной гемодинамики и показано, что ведущими звеньями возникающего при инсульте патологического каскада являются глутаматная “эксайтотоксичность” с активацией внутриклеточных ферментов и накоплением внутриклеточного Са2+, повышение синтеза оксида азота и формирование оксидантного стресса, развитие локальной воспалительной реакции, повреждение гематоэнцефалического барьера и внутримозговые микроциркуляторные нарушения [1].

Генетические факторы (латентные и пожизненные факторы риска) относятся к основным немодифицируемым факторам риска и получают все больше внимания в клинических исследованиях сосудистых заболеваний (использование данных генетического тестирования) [9]. Однако ассоциативные исследования между определенными генотипами и заболеваниями часто трудновоспроизводимы. Чрезвычайная сложность клеточных и молекулярных механизмов, опосредующих влияние молекулярных генов на физиологию человека, позволяет предполагать, что исследования ассоциаций генотип–фенотип будут иметь одно из самых низких соотношений сигнал/шум среди любых других видов эпидемиологических исследований типа случай–контроль.
самом деле патогенное влияние многих генетических факторов проявляется только при определенных условиях жизнедеятельности организма (курение, алкоголь, прием определенных медикаментов или наркотиков). Например, присутствие варианта Лейден увеличивает риск тромботических событий в 2,6 раза [5]. Когда же пациентки, имеющие данный нуклеотидный вариант гена F5 (или другие генетические дефекты, влияющие на свертываемость крови), принимают пероральные противозачаточные средства, риск синус-тромбозов возрастает почти в 30 раз, делая, таким образом, тромбоз синусов практически неизбежным [7]. В связи с этим все внешние факторы, такие как диета и образ жизни, теоретически могут быть правильно скорректированы для минимизации риска сосудистых заболеваний. Таким образом, генетические факторы предоставляют уникальную возможность составления индивидуальной долговременной профилактики ЦВЗ в соответствии с индивидуальными генетическими особенностями пациентов.

Несмотря на многочисленные факторы риска, различают следующие наиболее значимые клиникопатогенетические варианты хронических форм ЦВЗ:

  • Атеросклеротический – характерно поражение крупных магистральных и внутричерепных сосудов по типу стеноза при развитости и сохранности коллатеральных путей кровообращения.
  • Гипертонический – патологический процесс развивается в более мелких ветвях сосудистой системы головного мозга (субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия, энцефалопатия Бинсвангера – развитие лакунарных зон ишемии и тяжелых нейропсихологических нарушений с эпилептическим синдромом). При данном варианте часто развивается мультиинфарктная энцефалопатия – множественные, преимущественно лакунарные, мелкие инфаркты, возникающие на фоне АГ, при мелких кардиогенных эмболиях, ангиопатиях и коагулопатиях (антифосфолипидный синдром, васкулиты и т. д.).

  • Кардиогенный – в развитии нарушений мозгового кровообращения патология сердца играет более значительную роль, чем предполагалось ранее. Так, кардиогенная тромбоэмболия сосудов мозга является причиной 15–20 % всех случаев возникновения ишемического инсульта. Не меньшее значение в развитии хронических форм поражения мозга имеют расстройства системной гемодинамики кардиального генеза. Они могут быть как причиной прогрессирующей глобальной ишемии мозга, так в условиях стенозирующего поражения мозговых сосудов приводить к развитию преходящей или стойкой очаговой ишемии мозга.

Клинические проявления

Начальными проявлениями ЦВЗ являются церебрастения (слабость, повышенная утомляемость, снижение умственной работоспособности), легкие когнитивные нарушения (снижение памяти, внимания, способности к обучению). Диагноз “начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга” устанавливается в соответствии с Классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга, разработанной НИИ неврологии РАМН, если у больного наряду с признаками общего сосудистого заболевания (АГ, атеросклероз) имеются жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, нарушение памяти, снижение работоспособности.
ичем основанием для данного диагноза может быть сочетание двух и более из пяти перечисленных жалоб, которые должны отмечаться не реже одного раза в неделю на протяжении не менее трех последних месяцев. Поскольку данные жалобы носят не вполне специфический характер, такие больные длительный период наблюдаются врачамитерапевтами с диагнозом “синдром хронической усталости”, “последствия острого респираторного заболевания”, “хронический гастрит” и т. д.

При прогрессировании заболевания возникают двигательные расстройства (парезы, параличи), резкое снижение памяти, появляются преходящие церебральные сосудистые кризы, что существенно ограничивает трудоспособность и социальную адаптацию больных. Представление о ДЭ как о прогрессирующем сосудистом поражении головного мозга не всегда является правомерным. В клинической практике нередко встречаются пациенты с диагностически подтвержденной ДЭ различных стадий, неврологическое состояние которых многие годы и даже десятилетия остается стабильным.

В случае прогрессирования ЦВЗ возможно развитие сосудистой деменции, нарушение контроля функций тазовых органов, экстрапирамидного синдрома и других неврологических осложнений, приводящих к инвалидизации больных. Все неврологические нарушения часто группируют в пять основных синдромов: вестибулярно-атактический, пирамидный, амиостатический, псевдобульбарный, психопатологический. Иногда отдельно выделяют дисмнестический и цефалгический синдромы.


Одной из наиболее частых клинических разновидностей хронической мозговой недостаточности является вертебрально-базилярная сосудистая недостаточность. Ее причинами могут быть не только атеросклеротический стеноз позвоночных артерий, но и их деформация, врожденная гипоплазия, компрессия, вызванная патологией шейного отдела позвоночника и т. д. (рис. 1). Для данной клинической формы ЦВЗ характерны частые приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой, а иногда рвотой; шаткость походки; затылочные головные боли; снижение слуха, шум в ушах; снижение памяти; приступы “затуманивания” зрения, возникновение “пятен-мушек” в поле зрения; приступы внезапного падения, как правило, без потери сознания (“дроп-атаки”).

Рис. 1
Рис. 1. КТ-ангиография сосудов головы и шеи у пациента с клиническими признаками вертебрально-базиллярной недостаточности
На снимке отчетливо визуализируется гипоплазия правой позвоночной артерии.

Вертебрально-базилярная сосудистая недостаточность нередко приводит к формированию псевдобульбарного синдрома, для которого характерны нарушения по типу дизартрии, дисфагии, дисфонии (голос становится тихим, монотонным), слюнотечение, снижение контроля функций тазовых органов и когнитивные расстройства. Эмоционально-аффективные расстройства (психопатологический синдром) наблюдаются на всех стадиях ЦВЗ: для ранних стадий характерны неврозоподобные, астенические и астенодепрессивные нарушения, затем к ним присоединяются дисмнестические и интеллектуальные расстройства. Причем депрессия отмечается у 25 % больных сосудистой деменцией и чаще возникает при субкортикальной локализации ишемических очагов [4].


В отечественной литературе выделяют три стадии хронической недостаточности мозгового кровообращения (ДЭ).

Для I стадии характерны астеноневротические расстройства, анизорефлексия, дискоординаторные явления, легкие глазодвигательные нарушения, симптомы орального автоматизма. Соответствует начальным проявлениям недостаточности кровоснабжения мозга.

Для II стадии характерны углубление нарушений памяти и внимания, нарастание интеллектуальных и эмоциональных расстройств, значительное снижение работоспособности, легкие подкорковые нарушения и нарушения походки (шаркающая, семенящая), более отчетливая очаговая симптоматика в виде оживления рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, координаторных и глазодвигательных расстройств, пирамидной недостаточности, амиостатического синдрома.

На III стадии возникают четко очерченные дискоординаторный, амиостатический, психоорганический, псевдобульбарный или пирамидный синдромы, наблюдаются пароксизмальные расстройства сознания (падения, обмороки, эпилептические припадки). На этой стадии заболевания больные нередко нуждаются в уходе, а иногда полностью дееспособны.

Диагностика, дифференциальная диагностика

В основе диагностики ЦВЗ лежит выявление клиническими и инструментальными методами (электро-, эхокардиография, холтеровское мониторирование, ультразвуковая допплерография магистральных, экстра- и интракраниальных сосудов, дуплексное сканирование, компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография, спиральная компьютернотомографическая ангиография) отчетливой причинно-следственной связи между нарушением церебрального кровоснабжения и поражением головного мозга. Важно отметить, что грань между острыми и хроническими формами нарушения мозгового кровообращения весьма условна: причиной ДЭ и сосудистой деменции могут быть ишемические инсульты, обусловленные стенозом крупных мозговых сосудов и кардиогенными эмболиями. Сосудистая деменция в этом случае возникает либо из-за нескольких очагов, нередко в обоих полушариях головного мозга (мультиинфарктная деменция, рис. 2), либо из-за единичного ишемического очага в т. н. стратегической зоне (гиппокампе, таламусе, базальных отделах лобных долей). Существенную помощь в диагностике мультиинфарктной деменции оказывает ишемическая шкала Хачинского. Наличие у пациента пожилого возраста с нейропсихологическими изменениями в анамнезе инсульта является весомым доводом для диагностики сосудистой деменции.

Рис. 2
Рис. 2. MPT головного мозга пациента с мультиинфарктной деменцией: гиперинтенсивные в Т2-режиме зоны сосудистого поражения вещества головного мозга

Относительными признаками, подтверждающими диагноз ЦВЗ, можно считать сосудистые факторы риска, особенно АГ, наличие в анамнезе ТИА, появление на ранних этапах заболевания тазовых нарушений или нарушений ходьбы лобного типа, локальные изменения на электроэнцефалограмме (при исключении опухоли головного мозга). При компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии у таких больных визуализируются множественные ишемические очаги, лейкоареоз, атрофия мозгового вещества с расширением ликворных пространств. Имеют значение локализация и размеры инфаркта, общее количество очагов.

Вместе с тем стоит помнить, что дифференциальный диагноз между дегенеративными формами возрастной деменции (слабоумие альцгеймеровского типа, фронтотемпоральная лобная деменция, деменция с диффузными тельцами Леви) и ЦВЗ, особенно на далеко зашедших стадиях, не всегда прост, тем более что почти 20 % случаев деменций пожилого возраста составляют смешанные деменции [2].

Даже на морфологическом уровне нет полной ясности: при болезни Альцгеймера в большинстве случаев обнаруживают признаки перенесенных инсультов (лакунарных или территориальных), а в случаях, казалось бы, определенной сосудистой деменции – гистологические признаки специфических дегенеративных изменений. По крайней мере половина или даже более всех случаев деменции имеют морфологические признаки обоих типов поражения.

Наличие очаговых и диффузных изменений белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоза) характерно для сосудистой деменции, однако единичные инфаркты и перивентрикулярный лейкоареоз в виде “шапочек” около передних и задних рогов боковых желудочков или ободка вокруг тел боковых желудочков могут выявляться и у пациентов с болезнью Альцгеймера.

Поэтому наиболее характерным признаком, подтверждающим именно сосудистый характер деменции, считается наличие множественных ишемических очагов. В целом вследствие размытости диагностических критериев категория больных “цереброваскулярной патологией” постоянно расширяется, вбирая пациентов с АГ, разнообразными хроническими психосоматическими расстройствами и т. п., поскольку врачи сугубо субъективно и умозрительно формулируют клинический диагноз на основании “церебральных” жалоб.

С другой стороны, большое внимание привлекает проблема т. н. немых инсультов, следы которых выявляют при нейровизуализации как у пациентов с впервые диагностированным острым клиническим эпизодом, так и у людей, не имевших инсульта в анамнезе. Такие инструментальные находки подтверждают представление о сосудисто-мозговом патологическом процессе как о континууме: поражение мозга не возникает просто так – без уже сложившейся морфологической подоплеки, в частности изменений сосудистой стенки.

Терапия

С учетом всего вышесказанного с акцентом на вторичность поражения вещества головного мозга в идеале лечение ЦВЗ должно включать воздействия, направленные на основное заболевание, инициирующее поражение мозговой ткани (атеросклероз, АГ, васкулиты и др.), коррекцию основных синдромов, воздействие на церебральную гемодинамику и метаболизм (рис. 3). Профилактика прогрессирования ЦВЗ проводится с учетом их гетерогенности: при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии и мультиинфарктном состоянии на фоне АГ в основе лежит нормализация АД с коррекцией извращенного циркадного ритма АД. При мультиинфарктном состоянии на фоне множественных кардиоэмболий, ангио- и коагулопатий (особенно при антифосфолипидном синдроме) показан прием антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты из расчета 1 мг на 1 кг массы тела в сутки или клопидогрел, или дипиридамол 150–200 мг/сут) и антикоагулянтов (при нарушениях ритма сердечной деятельности абсолютно показан варфарин под контролем международного нормализованного отношения).

Рис. 3
Рис. 3. Принципиальная схема лечения пациентов с цереброваскулярной патологией

При атеросклеротической энцефалопатии наряду с антиагрегантами и антисклеротической терапией (диета, статины) при наличии стеноза более 70 % от объема сосуда показаны реконструктивные операции [3]. Несмотря на то что первая операция при стенозе сонной артерии была выполнена De Bakey M. в 1953 г., почти 40 лет понадобилось, чтобы доказать ее безопасность и эффективность. В 1991 г. были опубликованы данные многоцентрового исследования в США и Канаде по сравнительной оценке консервативного и оперативного лечения симптомных форм стеноза сонной артерии более 70 %. И хотя исследование планировалось сроком на 5 лет, оно было досрочно прекращено через 2 года вследствие досрочного получения убедительных данных: при медикаментозном лечении больных через 2 года у 24 % наблюдался инсульт, в то время как у больных после каротидной эндартерэктомии инсульт возникал только у 7 % (включая интраоперационные осложнения) [8].

В профилактическое консервативное лечение по мере необходимости включаются вазоактивные средства: пентоксифиллин, винпоцетин и др. [9]. Лечение основных неврологических синдромов включает использование ноотропов, аминокислотных препаратов и нейромедиаторов (глицина, ипидакрина, Актовегина, церебролизина, холина альфосцерата и др.), при нарушении когнитивных функций – препараты гинкго билобы, антихолинэстеразные препараты, при головокружении и шуме в ушах целесообразно назначение бетагистина по 16 мг 3 раза в сутки.

Эффективное воздействие на церебральную гемодинамику и метаболизм оказывают антиоксиданты. Эффективное воздействие на церебральную гемодинамику и метаболизм оказывают антиоксиданты. Достижением отечественной науки в области создания антиоксидантных препаратов является мексидол. Мексидол (2-этил-6-метил3-гидроксипиридина сукцинат) является препаратом с широким спектром фармакологических эффектов и мультифакторным механизмом действия. Наличие в структуре Мексидола сукцината имеет принципиальное значение, поскольку сукцинат является важным участником многих процессов в организме и, в частности, выступает субстратом для синтеза источника энергии – аденозинтрифосфата. Наиболее важными компонентами действия Мексидола являются его антиоксидантные, мембранотропные эффекты, способность модулировать функционирование рецепторов и мембраносвязанных ферментов и восстанавливать баланс нейромедиаторов. Именно этим мультифакторным механизмом действия обусловлены разнообразные клинические эффекты Мексидола и широкий спектр показаний к применению препарата. Фармакологические свойства Мексидола позволяют использовать его в качестве монотерапии, а также в комплексном лечении ДЭ и других клинических форм ЦВЗ. Мексидол хорошо сочетается с другими лекарственными средствами, положительно влияет на обменные процессы в нейрональных и глиальных клетках, кровоснабжение головного мозга. За последнее десятилетие в отечественопыт применения Мексидола в медицинской практике и особенно среди больных сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Механизм действия Мексидола связан с ингибированием свободнорадикальных процессов и перекисного окисления липидов, способностью стабилизировать биомембраны клеток, активировать энергосинтезирующие функции митохондрий, модулировать рецепторные комплексы и ионные токи, усиливать связывание эндогенных веществ, улучшать синаптическую передачу и взаимосвязь структур мозга. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что Мексидол является антиоксидантом, улучшает энергетический обмен в клетке, метаболические процессы и микроциркуляцию, обладает мембраностабилизирующим действием, улучшает и стабилизирует кровоснабжение и метаболизм головного мозга. Кроме этого Мексидол подавляет агрегацию тромбоцитов, уменьшает уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, нормализует реологические свойства крови, мембранных структур клеток, ионных каналов, синаптическую передачу. Антигипоксический эффект Мексидола связан с повышением устойчивости мозга к ишемии и гипоксии, поэтому он оказывает исключительно положительное действие на течение острых и хронических нарушений мозгового кровообращения. Среди больных хронической ишемией мозга на фоне применения Мексидола уже к концу первой недели регрессируют жалобы на головные боли; мелькание “мушек”, “пятен”, тумана перед глазами; уменьшается шум в голове, улучшается память, концентрация внимания, двигательная активность, повышается работоспособность. Мексидол, являясь многофункциональным препаратом, уменьшает частоту гипертонических кризов и эпизодов резкого повышения АД. В результате применения препарата снижаются показатели вегетативных, психастенических и когнитивных расстройств уже к 6–7-му дню лечения. У больных улучшаются память, концентрация внимания, умственная работоспособность, нивелируются страх, тревога, беспокойство, напряжение и как следствие – улучшается качество жизни.

Для больных ЦВЗ лечение с применением препарата Мексидол в значительной степени снижает выраженность субъективной, в меньшей степени – объективной неврологической симптоматики. Препарат оказывает модулирующее действие на систему “кровь–сосудистая стенка”, прежде всего на больных с исходными нарушениями реологических свойств крови. По данным однофотонной эмиссионной КТ, при исследовании мозговой гемоперфузии установлено, что применение Мексидола приводит к увеличению мозгового кровотока в гипоперфузионных областях мозга, что свидетельствует о нейропротекторном и реперфузионном действии препарата. Наиболее выраженное действие Мексидола на больных ЦВЗ отмечено при кохлеовестибулярном, вестибуломозжечковом, астеническом синдромах и эмоционально-волевых расстройствах. У больных улучшалась статика и походка, регрессировали головокружение и выраженность депрессивных реакций. Причем первичная нейропротективная терапия с использованием антигипоксантов должна начинаться в пределах “терапевтического окна”, т. к. ее проведение в этот период уменьшает вероятность тяжелых инсультов, удлиняет безопасный период для проведения тромболической терапии и в ряде случаев оказывает защитное действие при синдроме избыточной реперфузии.

Поскольку самым грозным и очевидным признаком прогрессирования ЦВЗ считаются инсульты, главным направлением в ведении больных данного профиля является организация эффективных мер первичной и вторичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Первичная профилактика инсульта означает предупреждение ОНМК у здоровых лиц, пациентов с начальными формами цереброваскулярной патологии и в группах повышенного риска. Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторных инсультов (общий риск повторного ОНМК в первые 2 года после перенесенного инсульта составляет от 4 до 14 %). Этот уровень риска схож с таковым у больных ТИА и в 10 раз превышает риск инсульта в общей популяции для того же возраста и пола.

Реабилитация больных и профилактика инсульта проводятся по следующей поэтапной программе:

Этап 1 – установление реабилитационного диагноза, отражающего клиническую форму, стадию заболевания, наличие сопутствующей патологии, психоэмоциональные нарушения.

Этап 2 – разработка индивидуальной реабилитационной программы с учетом биопсихосоциальной модели болезни (при активном участии пациента) на основе комплексного лечения (фармакотерапия, кинезотерапия, физиотерапия, лазеротерапия, мануальная терапия, рефлексотерапия, биомеханотерапия, психотерапия, и др.).

Этап 3 – контроль эффективности по данным клинико-неврологического обследования и нейропсихологического тестирования с последующим проведением коррекции комплекса реабилитационных мероприятий.

Этап 4 – заключительный – оценка эффективности проведенной реабилитации и составление плана по дальнейшему ведению пациента.

Стержнем вторичной профилактики считаются антигипоксанты, антиагреганты, антигипертензивные препараты и статины. Применение антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота в суточной дозе 50–325 мг, клопидогрел, дипиридамол), по данным метаанализа результатов 287 клинических испытаний, продемонстрировало снижение риска серьезных сосудистых событий (нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта и смерти от сосудистых причин) на 25 % у больных, ранее перенесших ишемический инсульт или ТИА. Однако антиагреганты в отсутствие постоянного контроля могут вызывать осложнения (обострение гастрита или язвенной болезни, развитие сосудистого события на фоне приема антиагреганта или антикоагулянта, геморрагии).

Медикаментозное снижение АД приводит к существенному пропорциональному уменьшению риска инсульта (индапамид – на 29 %, периндоприл в дозе 4 мг вместе с индопамидом в дозе 2–2,5 мг – на 43 %). После инсульта или ТИА артериальное давление (независимо от его уровня) рекомендуется снижать с помощью диуретиков и/или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с учетом индивидуальной переносимости такой терапии (уровень доказательности I). Большинство клинических исследований не подтверждает преимуществ той или иной терапии, за исключением данных о преимуществе лозартана над атенололом и хлорталидона над амлодипином.

Третьим компонентом эффективной вторичной профилактики инсульта считается снижение уровня холестерина в крови (использование статинов снижает риск повторного мозгового события в среднем на 24 %). Для пациентов с ишемическим инсультом или ТИА в анамнезе в первую очередь должна быть рассмотрена целесообразность назначения статинов (симвастатина; уровень доказательности I). Вероятно, имеет значение плейотропное действие статинов – их противовоспалительные эффекты, реализующиеся в области атеросклеротических бляшек, приводящие к стабилизации последних. В тот период применение статинов кажется достаточно адекватным даже без контроля уровня холестерина. Применение 20 мг/сут аторвастатина, симвастатина или розувастатина обеспечивает целевое профилактическое действие этих препаратов (с обязательным контролем функций печени в процессе терапии).

Таким образом, многообразие этиологических факторов, вызывающих развитие ЦВЗ, делает задачу дифференциальной диагностики их патогенетических форм архисложной, а подчас невыполнимой. В связи с этим стратегия и тактика лечения больных данной патологией попадают в поле энтропии и вряд ли в ближайшие годы станут идеальными. С учетом этого терапия пострадавших становится длительной и многодисциплинарной. Это должны понимать и принимать как врачи разных специальностей, так и пациенты, потому что лечение сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероза, ишемической болезни сердца, АГ, тромбозы, врожденные пороки сердца и ревматические заболевания сердца) не должно проходить изолированно – без учета сопутствующих ЦВЗ. Однако терапия последних это не только применение реликтовых лекарственных средств, к которым относятся ноотропные препараты. Современная интерпретация патогенеза ЦВЗ требует обязательного назначения пациентам рассматриваемого профиля антигипоксантов (Мексидола) длительными курсами для увеличения устойчивости жизненно важных тканей (миокарда, вещества мозга) к гипоксии как к потенциальной угрозе инфарктов или инсультов.

Максимально раннее и патогенетически обоснованное дифференцированное лечение недостаточности мозгового кровообращения в сочетании с целенаправленной профилактикой ОНМК позволят приблизиться к выполнению задач, определенных Европейским регионарным бюро ВОЗ, которые заключаются в снижении летальности в течение первого месяца заболевания до 20 % и обеспечении независимости в повседневной жизни через 3 месяца от его начала не менее чем у 70 % выживших пациентов. В последнее время приоритет отдается амбулаторному проведению профилактических и реабилитационных мероприятий. В первую очередь это объясняется значительно более низкой стоимостью и доступностью лечения в амбулаторных условиях по сравнению со стационарными, но может ли мерилом правильности ведения больного быть ”монета”, когда цена манипуляций – человеческая жизнь?

Литература

  1. Бойко А.Н., Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Батышева Т.Т., Гусев Е.И. Коррекция реологических свойств крови – патогенетический подход к лечению больных с вертебрально-базилярной недостаточностью // Врач 2005. № 6. С. 45–9.
  2. Горбачева Ф.Е. Лечение церебрального инсульта // РМЖ 2006. № 14. С. 436–38.
  3. Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Бойко А.Н. и др. Общие принципы проведения фармакоэкономических исследований в неврологии: Методические рекомендации. М., 2003. 56 с.
  4. Одинак М.М., Янишевский С.Н., Вознюк И.А. Уровень гомоцистеина плазмы, риск цереброваскулярных заболеваний и витамины группы В // Медлайн-Экспресс 2008. № 1. С. 20–3.
  5. Одинак М.М., Вознюк И.А., Янишевский С.Н., Голохвастов С.Ю., Фокин В.А. Острый церебральный тромбоз – реканализация за пределами окна тромболитической терапии. Дисфункция эндотелия. Патогенетическое значение и методы коррекции / Под ред. Н.Н. Петрищева. СПб., 2007. С. 121–39.
  6. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В., Пряникова Н.А. Первичная профилактика инсульта. М., 2006.
  7. Arenillas JF. Intracranial atherosclerosis: current concepts. Stroke 2011;42:20–3.
  8. Derdeyn CP. Mechanisms of ischemic stroke secondary to large artery atherosclerotic disease. Neuroimaging Clin N Am 2007; 17:303–11.
  9. Maiti R, Agrawal N, Dash D, Pandey B. Effect of Pentoxifylline on inflammatory burden, oxidative stress and platelet aggregability in hypertensive type 2 diabetes mellitus patients. Vascul Pharmacol 2007;47(2–3): 118–24.
  10. Meseguer E, Lavallee PC, Mazighi M, et al. Yield of systematic transcranial Doppler in patients with transient ischemic attack. Ann Neurol 2010;68:9–17.
  11. Turan TN, Cotsonis G, Lynn MJ, et al. Relationship between blood pressure and stroke recurrence in patients with intracranial arterial stenosis. Circulation 2007;115:2969–75.

Информация об авторах:
Живолупов Сергей Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Самарцев Игорь Николаевич – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Источник: medi.ru

Борьба с дислипидемией

При наличии атерогенной ДЛП, прежде всего, необходимо соблюдать диету с ограничением животных жиров, яиц, легко усваивающихся углеводов. Диета должна быть малокалорийной, состоять преимущественно из морской рыбы, овощных гарниров (кроме картофеля), несладких фруктов и ягод; желательно употреблять в пищу ржаной хлеб или хлеб из зерен грубого помола с примесью отрубей, допустимо включение в рацион таких круп, как гречневая, перловая, иногда — рис.

Если у больного ЦВЗ определяется гиперхолестеринемия (ГХС), т. е. общий холестерин (ХС) крови превышает 180 — 200 мг/дл (4,6 ммоль/л), или ХС ЛПНП > 90 мг/ дл, или 2,3 ммоль/л, необходимо назначение одного из статинов, в ряду которых сейчас используются симвастатин (зокор), аторвастатин (липримар), розувастатин (крестор). Это оригинальные статины, они перечислены здесь в порядке появления и силы воздействия на уровень ХС. Дозировки симвастатина и аторвастатина могут колебаться в пределах от 10 до 80 мг/ сут, максимальная доза розувастатина — 40 мг/сут. Помимо оригинальных статинов, в аптечной сети появилось много копированных статинов, которые тоже оказывают холестеринснижающий эффект.

Статины тормозят образование ХС в печени за счет угнетения ключевого фактора его синтеза — гидрометил-глутарил-КоА-редуктазы. Это стимулирует активный синтез рецепторов, захватывающих ЛПНП из периферической крови, что приводит к падению уровня общего ХС и ХС ЛПНП в плазме крови.

Надо иметь в виду, что статины действуют только до тех пор, пока больной продолжает их прием, т. е. никакого «временного курса» статинотерапии не существует, лечение рассчитано на постоянный прием препарата. Таким образом, добиваясь целевых уровней ХС ЛПНП (80 -90 мг/дл или 2,0 — 2,3 ммоль/л), надо держаться подобранной дозы статина неопределенно долгое время. Однако периодический контроль липидов крови и некоторых печеночных ферментов (трансаминаз, а при необходимости — креатинфосфокиназы) необходим.

Следует учитывать, что статины мало влияют на уровень ТГ и на антиатерогенную фракцию липопротеидов — ХС ЛПВП. Если не удается добиться нормализации последних показателей, приходится сочетать терапию статинами с назначением фибратов или препаратов никотиновой кислоты (если нет противопоказаний). Обычно терапию статинами начинают со средних дозировок (20 мг/день).

Сейчас появился сравнительно новый препарат — эзетимиб или эзетрол (10 мг в таблетке), который препятствует всасыванию ХС из кишечника, не обладает побочными эффектами и значительно усиливает действие статинов. Поэтому, если бы не экономические моменты, следовало бы в большинстве случаев комбинировать прием статинов и эзетрола, т. к. при этом можно ожидать хорошего гипохолестеринемического эффекта при меньших дозировках статина (фармакологическая промышленность выпускает сейчас комбинированные таблетки, куда входит как зокор, так и эзетрол, под названием имеджи).

Побочные эффекты статинов встречаются нечасто, но особенно внимательно надо относиться к появлению мышечных болей — миалгий, которые могут предшествовать такому осложнению, как рабдомиолиз — множественному дистрофическому поражению поперечно-полосатых мышц с последующим фатальным повреждением почек. При подозрении на начальные признаки токсического влияния на скелетные мышцы (появление миалгий) у больных, получающих лечение статинами, надо сразу же проверять сыворотку крови на креатинфосфокиназу (КФК), а также следить за печеночными трансаминазами, особенно у лиц, употребляющих алкогольные напитки.

Если на фоне лечения статинами в 2 — 2,5 раза (по сравнению с нормой) повышается уровень печеночных трансаминаз, приходится отменять статины и назначать препараты, улучшающие трофику печеночной паренхимы (эссенциале форте, гептрал и др.). Опасность рабдомиолиза возрастает при сочетанной терапии статинов с фибратами или с никотиновой кислотой (эндурацином). В таком сочетании, как уже говорилось, возникает необходимость, если высокий уровень ХС сопровождается высокой концентрацией ТГ. Комбинация гиперхолестеринемии (ГХС) и гипертриглицеридемии (ГТГ) служит основанием для назначения вышеупомянутой сочетанной терапии статинами и фибратами, но в этом случае доза статинов не должна быть высокой, а контроль печеночных трансаминаз и КФК надо проводить чаще обычного.

В случаях, когда при ДЛП на первый план выступает ГТГ (выше 2,5 ммоль/л), лечение надо начинать фибратами (микронизированный фенофибрат 200 мг или трайкор по 145 мг в капсулах), в дозировке по 1 капсуле в день. При наличии ГТГ более 3 ммоль/л целесообразно дополнительно назначать омега-3-ненасыщенные жирные кислоты, лучше в виде омакора (1 капсула 3 раза в день).

В последние годы было показано, что ГТГ значительно увеличивает риск сосудистых поражений у больных с ГХС, в 3 раза повышает риск сахарного диабета II типа и способствует возникновению АГ.

Наиболее трудной задачей при выборе адекватной терапии является нормализация липидного состава крови при дислипидемии без ГЛП, когда имеет место избирательное снижение антиатерогенной фракции липидов — ХС ЛПВП (ниже 1 ммоль / л у мужчин или ниже 1,3 ммоль/л у женщин). Специальное лечебное средство, повышающее уровень ХС ЛПВП, до настоящего времени еще не найдено. Все же установлено, что содержание антиатерогенной фракции липопротеидов в определенной степени повышают фибраты, а также никотиновая кислота в больших дозах.

Так, американский препарат — эндурацин в дозе 0,5 г 3 раза в день (после еды), наряду со снижением уровня ТГ, способствует подъему уровня ХС ЛПВП. Однако переносимость этого препарата оставляет желать лучшего: его прием у многих вызывает транзиторную гиперемию кожи лица и рук. Кроме того, никотиновая кислота имеет много противопоказаний: язвенная болезнь, повышенный уровень сахара крови, подагра.

Многочисленные проспективные исследования, в которых прослеживался эффект воздействия на ХС ЛПВП, показали, что его повышение на 1 % дает дополнительное снижение риска от сердечнососудистых заболеваний (в том числе от инсульта) на 3 %.

Если фибраты или эндурацин не оказывают ожидаемого эффекта на ХС ЛПВП, то надо сделать попытку возвратиться к статинам. С помощью статинов можно добиться снижения даже не очень высокого исходного уровня ХС ЛПНП, но это положительно скажется на соотношении между ХС ЛПНП и ХС ЛПВП, т. е. коэффициент атерогенности понизится, что положительно скажется на течении атеросклероза. Нельзя забывать также о том, что статины обладают так называемым плеотропным эффектом, который характеризуется благотворным влиянием на эндотелий, устраняя (минимизируя) эндотелиальную дисфункцию.

В первую очередь это сказывается на увеличении продукции оксида азота — главного периферического вазодилататора; статины оказывают также противовоспалительное воздействие, обладают способностью стабилизировать бляшки с угрозой распада, способствуют уменьшению прокоагулянтного сдвига. Иначе говоря, статины не только нормализуют липидный состав крови, но обладают комплексом плеотропных влияний, способных улучшить состояние больных атеросклерозом с поражением сосудов любой локализации. В. Ю. Мареев (2004) на симпозиуме по статинам (он состоялся на общероссийском съезде «Сердечная недостаточность») задается вопросом: «Нужен ли нам еще один статин?». И отвечает на этот вопрос положительно.

В статье под таким же названием автор приводит материалы исследования «ANDROMEDA», в котором показано, что розувастатин обладает более высоким плеотропным эффектом, чем аторвастатин. В частности, этот препарат значительно больше снижает С-реактивный белок у больных с атеросклерозом, что косвенно указывает на отчетливый стабилизирующий эффект в отношении бляшек. Отсюда вытекает, что больным с нестабильными бляшками в артериях каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов лучше назначать розувастатин (крестор).

К сожалению, до настоящего времени, по данным Ю. Н. Беленкова (тот же симпозиум в 2004 г.), в России принимают статины только 5 % больных из тех, кто в них нуждается. Кроме того, даже в этих случаях статины принимаются в недостаточной дозировке, так что целевой уровень липидов достигается лишь у 18 % больных, принимающих эти препараты. В той же работе автор приводит материалы о том, какие специалисты прибегают к назначению статинов. Оказалось, что главным образом — это терапевты (48,6 %) и кардиологи (45,7 %). Реже всего статины назначают неврологи (0,3 %) и гастроэнтерологи (0,1 %). Такие же данные приводит Н. М. Ахмеджанов (2007). Между тем, по его данным, назначение статинов больным цереброваскулярным заболеванием сокращает риск общего числа инсультов на 16 %, а риск фатальных мозговых инсультов (МИ) снижается на 43 %!

Широкое распространение получил тезис о необходимости «агрессивной терапии статинами», т. е. терапии достаточно высокими дозами. Только такая терапия позволяет добиваться целевого уровня ЛПНП (2 ммоль / л), который необходимо постоянно поддерживать. Именно такая тактика может постепенно (через 1,5 — 2 года) привести к регрессу атеросклеротической бляшки с увеличением просвета суженной артерии. Это доказали повторные ангиографии и внутрисосудистые ультразвуковые исследования. О том же говорится и в работе Г. П. Арутюнова (2007). Таким образом, гиполипидемическая терапия должна проводиться постоянно. Только в этих случаях можно рассчитывать на приостановку прогрессирования атеросклеротического процесса и даже на его регресс.

Нормализация липидного состава крови раньше всего отражается на реологических свойствах крови: уменьшаются вязкость и прокоагулянтный сдвиг, увеличивается текучесть, улучшается микроциркуляция. Кроме того, статины обладают плеотропным влиянием, которое включает в себя противовоспалительное, сосудорасширяющее воздействие, благотворный эффект на эндотелий, так что адекватная терапия статинами, как правило, приводит к улучшению состояния больного.

В лаборатории нейровизуализации ИМЧ РАН были прослежены результаты 3-месячной терапии статинами у больных ЦВЗ с выраженной ГЛП. В условиях ПЭТ с внутривенным введением воды, меченной по 15-кислороду, в этой группе больных (20 человек) изучался регионарный мозговой кровоток (РМК) до и после 3-месячной терапии статинами. Расчет РМК проводился в процентах по отношению к РМК мозгового ствола, который у этих больных оставался интактным и принимался за 100 %. Приводим таблицу данных о РМК в 6 церебральных зонах до и после лечения статинами (табл. 1).

Таблица 1. Динамика РМК у 20 больных ЦВЗ (усредненные показатели) интактного мозгового ствола в 6 мозговых зонах до и после 3-месячного курса лечения зокором

cvz7_1.jpg

* Достоверное отличие от исходного показателя.

Как видно из таблицы, в указанных церебральных зонах под влиянием зокора показатели РМК достоверно повысились. Что касается повышенного содержания в плазме крови ЛП (а), который у ряда больных ЦВЗ также бывает повышенным, то при этом рекомендуют давать ниацин (никотиновую кислоту или ее производные). При гипергомоцистеинемии больным атеросклерозом показан прием фолиевой кислоты.

Нормализация артериального давления

После исследования PROGRESS (2001), которое длилось 4 года и включало 6105 больных цереброваскулярным заболеванием с умеренной АГ (АД не превышало 180/100 мм рт. ст.), было установлено, что антигипертензивная терапия периндоприлом снижает относительный риск новых эпизодов нарушения мозгового кровообращения.

Еще недавно верхним пределом нормы считался уровень АД = 135/85 мм рт. ст. Сейчас этот уровень трактуется как повышенный. За норму в настоящее время принимается показатель АД, равный 125/80 мм рт. ст. и ниже. У большинства неврологов и кардиологов нет сомнений в том, что даже весьма умеренное повышение АД может быть фактором риска ТИА и МИ.

В настоящее время практическое применение для лечения артериальной гипертензии имеют многие лекарственные препараты с разным механизмом действия, так что выбрать наиболее адекватное средство или их комбинацию — задача не из легких. Для достижения целевого уровня АД очень часто действительно приходится использовать два или даже три лекарственных препарата. Для лечения больных ЦВЗ с АГ предпочтительно выбирать такие антигипертензивные средства, которые к тому же обладают церебропротективным действием. По данным A. Fournier (2004), F. Messerli и S. Chiadica (2007), бета-блокаторы (бисопролол), ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента), например эналаприла, снижают АД, но их церебропротективный эффект очень мал (число МИ при терапии этими препаратами уменьшается по их данным неубедительно).

Более определенный церебропротективный эффект получен на фоне лечения диуретиками (гидрохлоротиазид, индапамид) и дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов (амлодипин, норваск, тенокс). Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов —  верапамил и дилтиазем — используются в основном как антиаритмические средства, хотя тоже способны снижать АД.

Хорошее впечатление при лечении АГ у больных ЦВЗ, по мнению Ю. М. Позднякова (2007), производят блокаторы рецепторов ангиотензина II (эпросартан или теветен, лозартан). Их церебропротективный эффект объясняется довольно сложно. В исследовании MOSES (2005), в работе M. Weber (2006) показано, что активность ангиотензина II регулируется двумя типами рецепторов: АТ-1 и АТ-2. По-видимому, лозартан и ему подобные препараты не блокируют, а стимулируют рецепторы АТ-1, что ведет к сосудосуживающему эффекту магистральных артерий мозга, снимая тем самым переполнение кровью более дистальных сегментов артерий мозга. Блокирующее же действие лозартана и его аналогов распространяется только на рецепторы АТ-2, оказывая сосудорасширяющее влияние на церебральные артерии сравнительно мелкого калибра, к которым относятся и коллатерали. Сходным механизмом действия обладают и некоторые диуретики (индапамид ретард).

Благодаря описанному двойному механизму влияния на рецепторы ангиотензина II указанные препараты значительно снижают риск развития МИ. По данным крупного международного исследования PATS Collab. Group (1995), это снижение риска составляет 29 %.

В обзоре И. Е. Чазовой и Л. Г. Ратовой (2008), посвященном результатам исследования TRANSCEND, подытожено, что лечение больных артериальной гипертензией одним из блокаторов рецепторов ангиотензина — телмисартаном (80 мг/сут) в течение 5 лет эффективно предупреждало летальный исход от сердечно-сосудистых осложнений, инфаркта миокарда и МИ. Риск развития этих осложнений сокращался на 13 %.

Хорошее впечатление остается от терапии больных АГ эксфоржем — препаратом, в котором сочетаются блокатор ангиотензиновых рецепторов — валсартан и блокатор кальциевых каналов — амлодипин (комбинации по 80 — 160 мг валсартана и 5 — 10 мг амлодипина). Интересной и аргументированной представляется работа R. Smith (2010), в которой авторы продемонстрировали обратное развитие гипертрофии сосудистой стенки у больных АГ под влиянием блокатора рецепторов ангиотензина (олмесартана).

Через год от начала лечения этим препаратом путем миографического исследования подкожных резистивных артерий (в биоптатах) авторы доказали, что независимо от степени снижения АД, олмесартан возвращает сосудам их нормальную морфологию, ликвидируя патологическое ремоделирование, приобретенное за период АГ. В контрольной группе больных, получавших атенолол, показатель отношения толщины сосудистой стенки к диаметру просвета практически не изменился.

Единодушного мнения относительно защитного влияния ингибиторов АПФ на частоту МИ нет. Есть солидные работы, в которых показано, что и эти препараты обладают неплохим церебропротективным эффектом, например рамиприл (HOPE study investigators, 2000), периндоприл. В последней работе подробно анализируются результаты многоцентрового исследования PROGRESS (2003), в которое были включены больные с ТИА или МИ в предшествовавшие 5 лет, независимо от уровня АД и возраста. Терапия, основанная на периндоприле (при необходимости добавлялся индапамид), снижала риск повторных ОНМК у этих больных на 28 %.

Несомненный интерес представляют результаты исследования HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial, 2008), которое продолжалось более 15 лет. Это многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебоконтролируемое исследование проводилось в 11 странах. Оригинальность данного исследования, прежде всего, заключается в том, что впервые в мире в него были включены лица с артериальной гипертензией старше 80 лет (3845 человек). Это были пациенты без деменции, не нуждавшиеся в постороннем уходе, с систолическим АД в пределах 160 — 199 мм рт. ст. и диастолическим АД менее 110 мм рт. ст.

Продолжительность жизни людей во многих странах, как известно, сейчас увеличилась, так что появляется все больше пациентов, перешагнувших 80-летний рубеж, т. е. необходимость помощи больным преклонного возраста становится все более актуальной. В начальном периоде исследования HYVET все гипотензивные препараты отменялись, после чего одной группе больных назначался арифон ретард (1,5 мг/сут), а второй группе — плацебо. Чтобы добиться целевого уровня АД (150/80 мм рт. ст.), больным первой группы при необходимости добавляли ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) — периндоприл в дозе 2 — 4 мг/сут.

Прослеживание за состоянием пациентов в течение 4 лет показало, что в первой группе больных общая смертность упала на 21 %, смертность от сердечно-сосудистых осложнений снизилась на 27 %, риск всех инсультов уменьшился на 34 %, а риск фатальных МИ понизился на 39 %.

Еще одно тяжелое последствие мозгового инсульта — когнитивные нарушения, которые постепенно (через 1 год) развиваются приблизительно у 8 — 26 % таких больных. Через 5 лет доля больных с деменцией составляет уже 32 %. Причиной развития деменции у больных ЦВЗ могут служить как микроангиопатии (нарушения микроциркуляции при АГ), так и макроангиопатии (стенозирующий атеросклероз экстра-или интракраниальных артерий). Это бич осложненного цереброваскулярного заболевания, особенно в возрасте после 70 лет, приводящий к социальной дезадаптации многих больных с этой патологией. Исследование HYVET продемонстрировало, что нормализация АД у лиц преклонного возраста увеличивает продолжительность жизни пожилых людей и достоверно снижает у них риск МИ.

Надо подчеркнуть, что у пожилых лиц в основном приходится ориентироваться на систолическое АД, т. к. диастолическое АД снижается за счет гемодинамических особенностей, свойственных выраженному атеросклерозу аорты и других крупных артерий. Иначе говоря, у лиц после 60 лет нередко выявляется изолированная систолическая гипертензия. По данным обзорной статьи J. Staessen (2000), в Китае такая АГ встречается у 8 % лиц этого возраста. Активная антигипертензивная терапия снизила частоту всех МИ за 2 года у этих лиц на 38 %, общую смертность — на 39 %, а частоту смертельных инсультов — на 58 %.

Из других антигипертензивных препаратов надо назвать моксонидин (физиотенз), а также новый препарат — расилез (алискирен). Физиотенз — селективный агонист имидозолиновых рецепторов, который более всего показан больным с метаболическим синдромом и лицам с избыточной массой тела. Его механизм действия связан с подавлением повышенной активности симпатической нервной системы и отчасти — с торможением ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Суточная доза физиотенза — 0,2-0,4 мг.

Расилез — прямой ингибитор ренина, поэтому прямо показан больным с артериальной гипертензией почечного генеза, но находит применение при любой стойкой АГ в дозировках 150 — 300 мг/день. В большинстве случаев, чтобы добиться стойкой нормализации АД, приходится комбинировать два, а то и три препарата. Однако при этом надо выбирать наиболее рациональные комбинации.

Практически к любому основному антигипертензивному препарату можно добавлять систематический прием диуретиков в малых дозах (гидрохлоротиазид или арифон), но в ряде случаев показано сочетание блокаторов рецепторов ангиотензина с дигидропиридиновыми антагонистами кальция (амлодипин, норваск); допустима комбинация ингибиторов АПФ с блокаторами рецепторов ангиотензина. Если АГ сочетается с тенденцией к тахисистолии, то в качестве дополнительного препарата целесообразно добавить какой-либо из бета-адреноблокаторов (бисопролол или небиволол).

Профилактика тромбоза

«Если бы атеросклероз не осложнялся тромбозом, то с определенным допущением его можно было бы считать доброкачественным заболеванием». Одним из главных условий артериального тромбоза, как уже говорилось, является нестабильность атеросклеротической бляшки, ее ранимость, склонность к изъязвлению, разрыву, что, как правило, влечет за собой тромбообразование. Обычно дестабилизируются бляшки с большим липидным ядром и асептической воспалительной реакцией, которая сопровождается образованием протеолитических ферментов, разрушающих фиброзную капсулу бляшки.

Что касается других причин тромбозов, то в первую очередь надо указать на прокоагулянтный сдвиг со стороны свертывающей системы крови. В связи с этим, среди обязательных лекарственных средств профилактики тромбозов у больных с нарушениями мозгового кровообращения должны быть препараты антикоагулянтного ряда. В первом ряду подобных лекарственных средств находятся антиагреганты, т. е. аспирин (ацетилсалициловая кислота), тормозящий агрегацию тромбоцитов как одну из обязательных начальных фаз тромбообразования.

Поскольку в чистом виде аспирин способен вызывать раздражение слизистой оболочки желудка, то для систематического применения его выпускают в виде капсул, покрытых защитной оболочкой, растворяющейся в кишечнике, и предлагают принимать в виде тромбо АССа, аспирина кардио или кардиомагнила в дозировках до 100 мг/сут. Об антиагрегационной эффективности этих препаратов аспирина можно судить по тесту на агрегацию тромбоцитов, но это достаточно сложный метод, который в обычных лабораториях не проводится.

Проверка протромбина крови как контроля эффективности лечения аспирином, которую нередко назначают больным многие врачи поликлинического звена, в этой ситуации смысла не имеет, т. к. аспирин никак не влияет на протромбин. Аспирин дозируют чисто эмпирически. Если у больного имеются противопоказания к назначению аспирина, можно рекомендовать дипиридамол (курантил) в дозе 75 мг 2 — 3 раза в день. Более дорогим, но и более эффективным антиагрегантом является клопидогрель (плавикс) в дозе 75 мг/день.

В качестве аналога этим импортным препаратам можно рекомендовать отечественный препарат — ЗИЛТ. Эти лекарственные средства позволяют в большинстве случаев добиться положительной динамики со стороны сосудисто-тромбоцитарного компонента свертывающей системы крови, особенно при совместном применении с препаратами аспирина. Обычно такое интенсивное лечение антиагрегантами назначается больным, которые подверглись оперативному лечению на сосудах.

Некоторые врачи предпочитают назначать больным с угрозой тромбоза непрямые антикоагулянты, среди которых чаще всего используют антагонист витамина К варфарин, воздействующий на протромбин. Наилучший антикоагулянтный эффект варфарина достигается при поддержании уровня протробина крови в пределах 50 — 60 %. Но дозировать препарат нелегко, т. к. передозировка может привести к кровотечению, а недостаточное снижение протромбина не вызовет антикоагулянтного действия. Подбор дозы варфарина осуществляют до достижения целевых значений показателя МНО (международное нормализованное отношение), который желательно держать в пределах 2,0 — 3,0. В норме МНО должно быть около 1,0, что примерно соответствует содержанию протромбина, равному 100 %.

Недавно стало понятно, что скорость метаболизма варфарина зависит от особенностей генотипа, в частности от особенностей полиморфизма генов цитохрома. Иначе говоря, от скорости метаболизма варфарина в организме зависит и чувствительность к этому препарату, которая гораздо выше у тех индивидов, которые метаболизируют варфарин медленно, из-за чего легко может возникать передозировка. Прямые антикоагулянты (гепарин) при ЦВЗ обычно не используют из-за угрозы кровоизлияния.

Больным ЦВЗ с начавшимся острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу, если их доставляют в специализированный стационар в первые часы острого эпизода, стремятся проводить тромболизис. Успешно проведенные мероприятия тромболитического характера предотвращают тяжелые последствия МИ и ограничивают зону поражения. Но это доступно только тем клиникам, которые хорошо освоили лекарственную методику тромболизиса и имеют наготове для этого все необходимое.

Мероприятия по борьбе с другими факторами риска ЦВЗ

Важнейшее значение для приостановки прогрессирования цереброваскулярного заболевания и профилактики осложнений имеет нормализация углеводного обмена, если есть признаки метаболического синдрома, гиперинсулинемии, скрытого или явного сахарного диабета. Помимо строгой диеты, в этих случаях приходится прибегать к противодиабетическим препаратам и консультации эндокринолога.

Что касается диеты, то наиболее эффективной большинством авторов признается критская средиземноморская диета. Она включает в себя растительные масла, богатые ненасыщенными жирными кислотами, зерновые продукты, всевозможные овощи и фрукты, богатые витаминами и антиоксидантами, морскую рыбу и другие морепродукты. По некоторым наблюдениям такая диета за 4 года снижает риск инфаркта миокарда и мозгового инсульта на 60 %. Благодаря этой диете устраняется постпрандиальная гиперлипидемия и оксидативный стресс, которые во многом определяют течение атеросклероза и ЦВЗ.

В цитированной выше работе автор рекомендует полностью исключить из рациона желток яиц, резко сократить потребление сахара (даже в отсутствие сахарного диабета) и стремиться к обогащению диеты витаминами группы В, в частности фолиевой кислотой и витамином В12. Последнее касается главным образом тех лиц, у которых есть данные о повышенном уровне гомоцистеина в плазме крови. Не подлежит сомнению, что больным с ЦВЗ категорически запрещается курение и употребление крепких алкогольных напитков. Риск развития атеросклероза и ЦВЗ связан, как правило, с рядом факторов.

Таблица 2. Вероятный риск ИБС в зависимости от наличия трех ведущих риск-факторов

cvz7_2.jpg

В табл. 2 представлены 3 варианта разных сочетаний факторов риска, дающих одинаковую вероятность развития ИБС. Один резко выраженный подъем уровня ХС (при нормальном АД и отсутствии фактора курения), или одно высокое АД (при нормальном содержании ХС и отсутствии фактора курения), или умеренный подъем уровня ХС в сочетании с небольшим повышением АД и курением приводят к одной и той же частоте развития атеросклероза коронарных артерий. Большая часть популяции, по-видимому, относится к третьему варианту, при котором все 3 фактора выражены умеренно, но в совокупности они чаще всего вызывают заболевание (самый незаметный вариант).

В последние годы в лечение больных цереброваскулярным заболеванием все более активно внедряются сосудистые хирурги. Наиболее часто оперативному лечению подвергаются больные с субокклюзией или окклюзией сонных, реже позвоночных артерий. Таким больным проводится восстановление проходимости артерий путем эндартерэктомии с транслюминальной ангиопластикой или стентированием сосуда. В некоторых клиниках проводятся операции микроартериального краниоцеребрального шунтирования. Каротидная эндартерэктомия у больных со стенозом сонных артерий у 70 % больных снижает риск смерти или МИ на 48 %.

Адекватное, грамотное, нередко коллегиальное ведение больного ЦВЗ — гарантия успешной вторичной профилактики новых осложнений. Можно приветствовать «партнерство мультидисциплинарных объединений» с образованием таких профессиональных организаций, как Европейское общество кардиологов (ESC), Европейское общество атеросклероза (EAS), Европейская инициатива по инсульту (EUSI) и др. (Материалы Европейского саммита по профилактике ССЗ, 2008).

Немалую роль в ликвидации последствий МИ играют правильно организованные реабилитационные мероприятия. Помимо лекарственного лечения, в том числе подключения метаболических и вазоактивных препаратов (актовегин, глиатилин, трентал), большое значение имеют занятия лечебной физкультурой, вначале под руководством методиста, а затем упорный самостоятельный систематический тренинг.

В ряде случаев патологический неврологический дефицит со временем может быть в известной мере преодолен. «Функцию одних поврежденных нервных клеток частично могут взять на себя соседние клетки», которые, по образному выражению Н. П. Бехтеревой, можно рассматривать как «переучившиеся нейроны». При постоянных тренировках с течением времени в мозге даже немолодого человека  формируются  новые  связи  и  образуются  новые нейроны.

Правильно построенная реабилитация больного, перенесшего МИ, вместе с рациональной лекарственной терапией способны вернуть часть больных с осложнениями ЦВЗ к активной жизни.

Особенности цереброваскулярного заболевания

За последние 15 — 20 лет медицина значительно обогатилась высокотехнологичными методами инструментального обследования, а также новыми эффективными лекарственными препаратами. Эти новации коснулись почти всех областей медицины, в частности неврологии, кардиологии, сосудистой хирургии и др.

Еще в недавнем прошлом неврологи начинали курировать больных ЦВЗ только с момента появления таких осложнений, как транзиторные ишемические атаки или МИ. Поэтому они сосредоточивались на выявлении очаговой неврологической симптоматики, симптоматическом лечении и реабилитации. Что касается первичной профилактики цереброваскулярного заболевания и его осложнений, то это большей частью оставалось вне поля зрения невролога. В настоящее время ситуация переменилась. Создались реальные условия не только для доклинической диагностики ЦВЗ и вторичной профилактики его осложнений, но и для первичной профилактики этого заболевания.

Углубились современные представления о патогенезе ЦВЗ, о значении мероприятий по борьбе с развитием атеросклероза и ДЛП, появились новые средства для лечения артериальной гипертензии, изменились представления о нормах липидного состава крови и нормальном уровне АД, сформировалось понятие о метаболическом синдроме и роли этого синдрома и сахарного диабета II в развитии ЦВЗ.

Все это обязывает не только неврологов и ангионеврологов, но многих врачей другого профиля (терапевтов, кардиологов, липидологов, эндокринологов, сосудистых хирургов) широко смотреть на больного с потенциальным цереброваскулярным заболеванием и либо самим постигать наиболее правильную тактику ведения подобных больных, либо действовать коллегиально, стремясь к тому, чтобы такой больной своевременно получил адекватную помощь. Иначе говоря, для успешного результата ведения больного ЦВЗ необходимо соединение усилий целого ряда врачей разных специальностей, в том числе специалистов по инструментальной диагностике методами УЗИ, МРТ, ПЭТ.

На доклиническом этапе заподозрить ЦВЗ может врач любого профиля, а первый реальный вклад в обоснование этого диагноза чаще всего вносит специалист по дуплексному сканированию брахиоцефальных артерий. После того как ЦВЗ диагностировано, больной должен быть осмотрен ангионеврологом, но дальнейшее лечение, в зависимости от имеющихся факторов риска, целесообразно проводить у врача, наиболее компетентного в устранении ДЛП, АГ или нарушенной толерантности к глюкозе.

Прежде всего, у больного с начальной фазой цереброваскулярного заболевания необходимо оценить уровень его АД, особенности его липидного спектра крови, концентрацию глюкозы крови натощак, а также индекс массы тела и наличие наследственной отягощенности по ЦВЗ (МИ). При этом надо исходить из современных позиций, касающихся нормативов для АД и для липидных показателей. Так, например, сейчас появилось понятие «высокого нормального артериального давления», к которому относят его значения в пределах 125 — 135/82 — 89 мм рт. ст. То же относится к липидным показателям.

Если уровень плазменного ХС ЛПНП у пациента с начальными проявлениями атеросклероза сонных или позвоночных артерий колеблется в пределах 100 — 110 мг/дл или 2,2 — 2,8 ммоль/л, или содержание ТГ крови выше 135 мг/дл (1,5 ммоль/л), либо концентрация ХС ЛПВП ниже 39 мг/дл (1,0 ммоль/л) у мужчин или ниже 50 мг/дл (1,3 ммоль/л) у женщин, это уже требует коррекции. Те же самые показатели не будут считаться патологией только в том случае, если у данного пациента нет никаких признаков ЦВЗ или атеросклероза, а также нет других факторов риска этих заболеваний (курение сигарет, избыточная масса тела, сахарный диабет и др.). Иначе говоря, целевые показатели АД и уровня липидов крови при опасности ЦВЗ являются более жесткими, чем абстрактные показатели нормы для здорового человека.

Поскольку нет полного параллелизма между степенью стеноза магистральных артерий мозга, клиническими проявлениями и перфузией отдельных церебральных зон, желательно, чтобы больной с установленным диагнозом цереброваскулярное заболевание прошел не только дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, но и магнитно-резонансную ангиографию (чтобы оценить, есть ли поражения интрацеребральных сегментов мозговых артерий), а при наличии возможностей — и ПЭТ головного мозга с введением 15-О-воды, чтобы составить представление о перфузии мозга. В зависимости от результатов комплексного обследования может решаться вопрос о выборе тактики ведения больного, в частности вопрос о хирургическом вмешательстве на сосудах. Надо иметь в виду, что у больного ЦВЗ желательно повторять ДС брахиоцефальных артерий один раз в 1 — 2 года.

Еще один важный для больного вопрос — это вопрос о стабильности выявленных атеросклеротических бляшек. В определенной степени об этом можно судить по картине дуплексного сканирования (большие мягкие бляшки — свидетельство их нестабильности), а также по тесту определения высокочувствительного С-реактивного белка (повышение его концентрации — тревожный сигнал нестабильности). Нестабильные бляшки несут в себе угрозу эмболии в дистальные отделы сосудистого русла и опасность тромбоза с окклюзией сосудистого просвета. Если есть основания считать, что бляшки в сонных или позвоночных артериях имеют характер нестабильных, больному показано лечение у сосудистого хирурга.

В немалом числе случаев ЦВЗ связано с поражением мелких сосудов мозга, когда в основе заболевания лежит нарушение микроциркуляции. Часто это бывает результатом АГ из-за длительного повышения тонуса артериол и последующего ремоделирования мелких сосудов с ухудшением кровоснабжения вещества мозга. У другой категории больных нарушения микроциркуляции развиваются в связи с гиперлипидемией, ухудшением реологии крови, увеличением ее вязкости, например, при эритремии или из-за прокоагулянтного сдвига. В таких случаях на первый план выступают мероприятия по борьбе с артериальной гипертензией, с ГЛП, антикоагулянтная терапия.

Многим врачам необходимо пересмотреть свое отношение к лечению лиц пожилого и старческого возраста. В работах последнего времени показано, что активная борьба с АГ и дислипидемии у этой части больных приносит очень неплохие результаты, приводя к значительному снижению частоты МИ и деменции, ощутимо продлевая их жизнь.
Коллегиальные усилия врачей целого ряда специальностей, участвующих в диагностике и проведении лечебных мероприятий у больных ЦВЗ, не замедлят принести свои плоды и смогут заметно облегчить их судьбу.

Б.М. Липовецкий

Источник: medbe.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.