Каротидная эндартерэктомия техника операции

1. Журналы
2. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия
3. # 3, 2016
4. Как мы делаем это: эверсионная кароти…

Каротидная эндартерэктомия (КЭ) является одной из самых востребованных операций в современной сосудистой хирургии. Эффективность этой процедуры в профилактике ишемического инсульта (ИИ) у пациентов с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии (ВСА) многократно доказана российскими и международными исследователями [3, 5, 7].

Тема выбора техники КЭ — наиболее обсуждаемая в среде сосудистых хирургов.

Многие научные школы из поколения в поколение передают свои особые приемы и подходы в решении данной проблемы, написано большое количество обзоров и статей, представлены результаты тысяч операций, но ни один из методов до сих пор не признан самым оптимальным [1, 4—7].

Существует множество вариантов и модификаций выполнения КЭ, самыми распространенными можно назвать классическую каротидную эндартерэктомию (ККЭ) и эверсионную каротидную эндартерэктомию (ЭКЭ) [1, 4, 6, 7].

В зависимости от локализации, протяженности и свойств атеросклеротической бляшки во ВСА каждый хирург применяет оптимальный, на его взгляд, способ реконструкции у данного пациента. И именно поэтому хирург должен как минимум знать, а лучше — уверенно владеть техникой выполнения нескольких вариантов КЭ, чтобы индивидуализировать подход к оперативному лечению, не ухудшая при этом как непосредственный, так и отдаленный результат операции [1, 5].

Мы не будем обсуждать и сравнивать непосредственные и отдаленные результаты каждой конкретной модификации и перечислять их достоинства и недостатки, а остановимся на технике выполнения ЭКЭ.

Показания для выполнения КЭ общеизвестны:

— стеноз ВСА более 60% у пациентов после транзиторной ишемической атаки (ТИА) или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на стороне поражения;

— стеноз ВСА 70—99% у пациентов без клинических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности (СМН).

Выполнение ЭКЭ возможно практически у любого пациента с непротяженным устьевым атеросклеротическим поражением ВСА.

На наш взгляд, применение методики ЭКЭ наиболее оправдано у пациентов с сочетанным стенотическим поражением начального отдела ВСА и патологической извитостью ВСА. В этом случае ЭВЭ и резекция патологической извитости требуют наложения всего одного анастомоза и приводят к полной анатомической коррекции сочетанной патологии [1, 2, 4, 5].

Противопоказанием для выполнения ЭКЭ мы считаем выраженный кальциноз ВСА, протяженное диффузное атеросклеротическое поражение ВСА и наличие септальных стенозов у пациентов с патологической извитостью ВСА. У данной категории пациентов мы выполняем протезирование ВСА [1, 2, 4].

Техника операции. Пациента укладываем на спину с валиком под плечами, голову поворачиваем в противоположную сторону. Доступ к сонным артериям осуществляем разрезом параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и m. platisma производим мобилизацию и пересечение лицевой вены, которая обычно лежит на уровне бифуркации общей сонной артерии (ОСА). Далее находим сосудисто-нервный пучок и последовательно выделяем ОСА, наружную сонную артерию (НСА) и ВСА.

Для уверенной и безопасной работы на ВСА мы рекомендуем иметь запас длины ВСА — мобилизация ВСА на 2,0—3,0 см выше места предполагаемого окончания атеросклеротической бляшки (дистанция «А») (рис. 1). Принципиально важно выполнить циркулярную мобилизацию ВСА на всем протяжении операционного поля.

Место для наложения зажима не должно иметь явных признаков атеросклеротического поражения — в противном случае необходимо выполнить дополнительную мобилизацию ВСА в дистальном направлении. Пересечение переднего брюшка двубрюшной мышцы обычно позволяет выделить дополнительно 2,0—2,5 см дистального отдела ВСА.

Следует помнить о рефлексогенной зоне в области бифуркации ВСА — каротидном тельце. Манипуляции в этой зоне у некоторых больных могут привести к развитию брадикардии и даже остановке сердца. Для профилактики таких осложнений мы осуществляем анестезию зоны каротидного тельца 1% раствором лидокаина гидрохлорида.

Особое внимание при выделении сонных артерий нужно уделять сохранению всех нервов, сопровождающих сосуды, их повреждение или пересечение может вызывать тяжелые последствия. Для предупреждения повреждения и пересечения ветвей n. Facialis, иннервирующих мимическую мускулатуру, на стороне операции мы не рекомендуем выполнять рассечение тканей слюнной железы без острой на то необходимости. С целью отведения нервных стволов из зоны операции мы берем их на резиновую держалку, за которую осуществляем минимально необходимую тракцию.

После мобилизации ОСА, НСА и ВСА вводим гепарин, из расчета 100 ЕД на 1 кг массы тела пациента, через 5—7 мин желательно провести контроль активированного времени свертывания, целевой показатель 250 с.

Для оценки коллатерального кровотока из системы контралатеральной ВСА, вертебро-базилярного бассейна и определения толерантности головного мозга (ГМ) к пережатию ВСА на стороне операции мы применяем транскраниальную допплерографию (ТКДГ).
еваем на голову пациента шлем и на уровне височного окна датчиком 2 МГц лоцируем среднюю мозговую артерию (СМА) на стороне операции. Пробу с пережатием проводим в условиях управляемой гипертензии при АД 150—170 мм рт.ст. Снижение средней скорости по СМА более чем на 50% от исходной и/или отсутствие пульсового характера кровотока говорит о низкой толерантности к пережатию ВСА и необходимости использования временного внутрипросветного шунтирования.

Важным моментом в профилактике эмболии в СМА на стороне операции мы считаем минимизацию манипуляций с артериями и полное исключение их даже пробного пережатия рядом с местом локализации атеросклеротической бляшки. Наложение зажимов мы осуществляем в следующей последовательности: ВСА—НСА—ОСА. При пережатии артерий всегда следует избегать попадания в зажимы n. vagus, проходящего медиально и кзади от сонной артерии. Пережатие артерий следует осуществлять в наименее измененном месте, кремальеру зажима защелкивают аккуратно, применяя наименее возможное усилие, обеспечивающее сухое операционное поле.

ВСА скальпелем отсекаем от ОСА строго параллельно ходу ОСА (линия «В») (см. рис. 1). Применение ножниц для отсечения ВСА нежелательно из-за высокого риска расслоения и разволокнения стенки артерии. Отслаиваем бляшку циркулярно в пределах одного слоя и аккуратно выворачиваем ВСА в краниальном направлении, как бы «снимая чулок» (рис.
. При выполнении тракции тянуть следует только за стенку артерии, бляшка должна быть неподвижна. Лучше выполнить эверсию одним уверенным движением. Желательно избегать дополнительных тракций, остановок и перехватов бляшки и стенки артерии. Важно с первой попытки попасть в необходимый слой между бляшкой и стенкой артерии, попытка повторно отслоить остатки атеросклеротической бляшки от уже истонченной артерии не всегда заканчивается хорошо и требует дополнительного времени. В дистальном отделе после отделения бляшки убираем пинцетом фрагменты интимы и, убедившись в отсутствии флотирующих фрагментов, расправляем артерию в обратном направлении.

Опыт и уверенность хирурга в своих действиях являются залогом успеха ЭВЭ.

Артерию тщательно промываем физиологическим раствором и ретроградным кровотоком из ВСА.

Если в ОСА имеется значимый стеноз или мягкая бляшка с потенциально эмбологенным детритом, необходимо расширить разрез на ОСА в проксимальном направлении до 1,5 см и выполнить циркулярную дезоблитерацию ОСА под контролем зрения до уровня неизмененной интимы, тщательно промыть ОСА и устье НСА физиологическим раствором. Использование временного внутрипросветного шунтирования при ЭКЭ имеет некоторые особенности.
танавливать шунт следует после полного удаления атеросклеротической бляшки из ОСА и ВСА. Под контролем зрения, четко следуя в просвет сосуда, сначала заводим проксимальный конец шунта в ОСА и фиксируем турникетом. После промывания шунта центральным кровотоком и эвакуации воздуха приступаем к установке дистального конца во ВСА. Дистальный конец внутрипросветного шунта во ВСА необходимо вставлять, когда выполнена эверсия, так как в этом случае можно под контролем зрения без угрозы расслоения и материальной эмболии завести шунт во ВСА. После пуска кровотока выполняем контроль работы внутрипросветного шунта измерением кровотока в СМА, выполняем обратную эверсию ВСА.

При наличии избытка длины ВСА выполняем резекцию и реимплантацию ВСА в старое устье нитью пролен 7/0 (рис. 3). Важным моментом операции мы считаем деаэрацию зоны реконструкции и правильную очередность снятия зажимов при пуске кровотока. Перед пуском кровотока необходимо еще раз тщательно промыть просвет артерии сначала физиологическим раствором, а затем ретроградным кровотоком из ВСА. Последние 0,5 см дошивают при снятом зажиме с ВСА, что позволяет эвакуировать воздух и возможные микроэмболы из зоны реконструкции. Далее пинцетом наискосок пережимаем устье ВСА и снимаем зажимы с НСА, верхней щитовидной артерии и ОСА. После 7—9 сокращений сердца убираем пинцет и пускаем кровоток во ВСА.

К зоне реконструкции подводим трубчатый дренаж через контрапертуру и выполняем послойное ушивание раны: подкожная жировая клетчатка, m. platisma и кожа. Дренаж подключаем на активную аспирацию. В послеоперационном периоде пациентам проводим антикоагулянтную терапию гепарином — 2500 ЕД 6 раз в сутки под контролем времени свертывания крови, целевое значение 10—14 мин. После экстубации трахеи пациенту назначаем двойную антиагрегантную терапию — клопидогрель 150  мг и 200 мг ацетилсалициловой кислоты.

ЭКЭ требует безупречной хирургической техники и готовности хирурга к возникновению внештатных ситуаций.

Учитывая ограниченный контроль дистального фрагмента интимы в ВСА, всегда есть вероятность получить обрыв интимы с флотацией свободного конца. В этом случае следует предпринять еще одну попытку убрать флотирующий фрагмент, в случае неудачи — отсечь ВСА до неизмененного участка стенки и выполнить протезирование ВСА.

Именно немедленное выполнение протезирования ВСА в этой ситуации позволяет уменьшить время ишемии ГМ и делает течение операции прогнозируемым и стандартным в случае возникновения данного осложнения.

В случае высокого расположения фрагмента флотирующей интимы и при наличии технических средств возможен вариант интраоперационного стентирования дистального сегмента ВСА.
полнение прямой ангиоскопии непосредственно во время КЭ мы считаем неоправданным, основное внимание хирурга должно быть уделено визуальному контролю зоны ухода атеросклеротической бляшки. К несомненным преимуществам ЭКЭ следует отнести анатомическую достоверность реконструкции бифуркации и начального отдела ВСА. Практически всегда удается восстановить исходную геометрию просвета сосудов без какой-либо деформации. Отказ от бокового шва артерии полностью исключает стенозирование зоны реконструкции.

Важным моментом обеспечения безопасности выполнения ЭКЭ являются нейромониторинг, безупречная хирургическая техника и тщательный отбор пациентов. Время пережатия ВСА при применении техники ЭКЭ может быть немного меньше в сравнении с классической методикой. Обеспечить это преимущество можно только четкими и уверенными действиями хирурга, что возможно только тогда, когда эверсия выполняется однократно.

Сложность использования временного внутрипросветного шунта при выполнении ЭКЭ преувеличена. Стремление выполнить ЭКЭ в любой ситуации без защиты мозга, на наш взгляд, не оправдано и может быть причиной неврологических осложнений. При наличии показаний постановка шунта по приведенной выше методике несложна, абсолютно контролируема и не вызывает осложнений.

Выполнение ЭКЭ у пациентов, нетолерантных к пережатию ВСА, и пациентов с единственной ВСА возможно и безопасно. ЭКЭ является операцией выбора у пациентов с непротяженным устьевым атеросклеротическим поражением ВСА, но требует прецизионной хирургической техники и должна выполняться опытным хирургом.

Конфликт интересов отсутствует.

Источник: www.mediasphera.ru

Что такое эндартерэктомия

Эндартерэктомия является хирургическим вмешательством реконструктивного типа. Основа метода — восстановление нормального тока крови по артериальным сосудам, которые были поражены таким заболеванием, как атеросклероз. Суть операции состоит в удалении из «больной» артерии атеросклеротической бляшки, которая сужает просвет сосуда или перекрывает его.

Артериальный эндотелий в нормальных условиях должен быть с ровной и гладкой поверхностью. В процессе прогрессирования атеросклероза происходит нарушение кровотока за счёт сужения просвета артерии. В результате дальнейшего развития заболевания на стенках сосуда откладываются холестерин, жиры, кальций и другие компоненты крови, в результате чего появляются атеросклеротические бляшки. Последние приводят к утрате эластичности сосудов и появлению хрупкости сосудистой стенки. Нарушение оттока крови провоцирует недостаточное кровоснабжение всех органов и систем.

Как свидетельствует врачебная практика, эндартерэктомия является одной из наиболее эффективных, простых и результативных хирургических операций.

Преимущества и недостатки методики

Необходимость проведения эндартерэктомии медицинские специалисты оценивают по-разному. Одни считают, что такое хирургическое вмешательство можно осуществлять даже в профилактических целях, другие не рекомендуют проводить операцию до тех пор, пока можно использовать консервативное лечение. Тем не менее, как и другие виды оперативного доступа, эндартерэктомия имеет свои сильные и слабые стороны. В число неоспоримых преимуществ данной операции можно включить следующие составляющие:

• методика считается безопасной в отличие от других видов хирургического вмешательства;
• улучшает отток крови и общее кровоснабжение;
• полностью очищает сосуды от холестерина и других веществ;
• способствует уменьшению риска развития такого заболевания, как инсульт;
• в большинстве случаев приносит положительные результаты.

Если рассматривать недостатки этой процедуры, то в число слабых сторон проведения эндартерэктомии попадают следующие факты:

1. В некоторых случаях во время проведения операции, могут развиваться осложнения. Как правило, речь идёт о повреждениях нервных окончаний. К тому же может возникнуть риск появления инсульта.
2. Не существует стопроцентной гарантии того, что прооперированный сосуд не повредится повторно, спустя некоторое время.

Пациенты должны взвесить все «за» и «против», перед тем как решиться «лечь под нож» сосудистого хирурга. Считается, что этот вид вмешательства — один из наиболее трудновыполнимых. Все риски, которые возникают во время его проведения напрямую связаны с возрастом и здоровьем пациента. Немаловажным фактором служит и опыт хирурга, который проводит операцию.

Показания для проведения оперативного вмешательства

Эта методика хирургического вмешательства подходит всем пациентам, которые имеют стеноз внутренней сонной артерии. Именно таким людям, проведение операции поможет значительно улучшить качество жизни.

Для назначения операции, должны существовать серьёзные основания, которые определяет лечащий врач после проведения соответствующих обследований.

Эндартерэктимия показана в случаях, если:

• пациент перенёс ишемическую атаку;
• просвет артерии сужен более, чем на 70%;
• результаты проведённых обследований показывают, что бляшки имеют изъязвления или их формирование происходит в виде тромбов;
• атеросклеротические бляшки начинают развиваться с обеих сторон;
• пациент ранее уже перенёс инсульт (в таких случаях операция может быть назначена во избежание рецидива);
• на фоне гипертонической болезни развивается атеросклероз сонных артерий.

В России эндартерэктомию проводят, как правило, только в тех случаях, когда медикаментозное лечение не приносит желаемых результатов.

Противопоказания для проведения эндартерэктомии

Как и другие операции, эндартерэктомия проводится только в том случае, если нет прямых рисков для жизни больного. Существуют определённые противопоказания, которые не позволяют использовать этот метод хирургического вмешательства.

Эндартерэктомия противопоказана, если:

• в течение последних 6 месяцев был перенесён инфаркт миокарда или инсульт;
• у пациента имеется гипертоническая болезнь тяжёлой степени и серьёзные заболевания сердца;
• происходит развитие прогрессирующих неврологических заболеваний и нарушений;
• имеются сопутствующие заболевания в тяжёлой форме, так как возрастает риск осложнений в послеоперационный период;
• стремительно развивается тяжёлый инсульт;
• имеют место нарушения кровообращения в хронической форме, особенно если болезнь протекает во второй или третьей степени тяжести;
• у пациента есть онкологические заболевания;
• прогрессирует болезнь Альцгеймера;
• возраст превышает 70 лет.

Подготовка к вмешательству

Перед оперативным вмешательством пациент должен быть тщательно обследован, для чего проводятся:

• измерение уровня артериального давления;
• определение липидного профиля и показателей свёртываемости крови;
• снятие электрокардиограммы;
• проведение эхокардиографии;
• определение уровня глюкозы в крови.

За двенадцать часов до начала операции не рекомендовано есть и пить.

Для того, чтобы определить точное место локализации атеросклеротической бляшки, врач может назначить следующие исследования:

1. УЗИ сосудов. Позволит определить степень наполнения сосуда кровью и локализацию бляшки.
2. Магнитно-резонансную томографию головы. Благодаря этому методу можно увидеть чёткую картинку всех мягких тканей и черепа. МРТ обладает наиболее высоким уровнем чувствительности из всех используемых на сегодняшний день диагностических методов.
3. Компьютерную томографию или ангиографию. Они дают возможность оценить степень сужения сосуда, вывить все необходимые параметры холестериновой бляшки. На сегодняшний день ангиография — это один из наиболее точных и информативных способов получить необходимые данные для проведения эндартерэктомии.

Всё это позволяет с высокой точностью оценить состояние сосудов, степень нарушения кровотока и другие необходимые параметры. Полнота информации позволяет хирургам правильно спланировать ход операции.

Какие разновидности операции существуют и техника их выполнения

Эндартерэктомия может проводиться как под общим, так и под местным наркозом. После того, как пациенту была введена необходимая доза анестезии, врач делает небольшой разрез на шее в том месте, где была выявлена закупорка сосуда. После этого хирург пережимает артерию и надрезает её. Затем производят устранение бляшки. На завершающем этапе производится сшивание места рассечения. Эта последовательность действий одинакова для каждого вида эндартерэктомии. Но у каждого из них существуют свои нюансы.

На сегодняшний день используют несколько вариантов оперативного доступа. Какую из разновидностей следует применить в том или ином случае, решает хирург непосредственно во время проведения операции после того, как сделан надрез на сонной артерии.

Эндартерэктомия может осуществляться четырьмя способами:

1. Прямая (или открытая) эндартерэктомия. Является классическим вариантом такой методики. Холестериновая бляшка удаляется с помощью специального операционного микроскопа и лупы. После того как сделан необходимый надрез на артерии, бляшку отскребают от её стенок. В том месте, где происходило хирургическое вмешательство и чистка, ставится специальная синтетическая «заплатка». Продолжительность проведения операции может составить несколько часов, в зависимости от степени тяжести патологического процесса.
2. Эверсионная. Во время проведения операции данным методом происходит поперечное рассечение артерии, которую поразили холестериновые бляшки. Такую артерию выворачивают наизнанку для того, чтобы убрать атеросклеротические отложения.
3. Каротидная эндартерэктомия. Используется только для удаления атеросклеротических бляшек сонных артерий. Эта методика особенно тяжёлая в выполнении, так как эти сосуды снабжают кровью головной мозг человека. Их закупорка и поражение может привести к инвалидности или даже смерти пациента.
4. Удаление участка артерии. Используется при сильно поражении артерии атеросклерозом. При этом происходит её растяжение до необходимой длины и сшивание. Кроме того, если атеросклеротическая бляшка развивается до больших объёмов, может производиться замена деформированных участков сосуда на синтетический протез.

Послеоперационный этап восстановления

После хирургического вмешательства требуется время для нормализации и восстановления кровотока. Для этого может понадобиться несколько недель.

После операции пациент находится в стационаре от одного дня до одной недели, в зависимости от объёма проведённой эндартерэктомии. В первые сутки больной находится под непрерывным наблюдением медицинского персонала. При наличии каких-либо осложнений или проявления негативной динамики его самочувствия может быть осуществлён перевод в реанимационное отделение.

По истечении суток начинается терапевтический курс лечения. Он заключается в приёме следующих медикаментов:

1. Антикоагулянтных средств, которые способствуют подавлению активности системы свёртываемости крови и не позволяют образовываться тромбам. В число таких препаратов входят Фенилин, Варфарин и Фрагмин.
2. Средств, которые способствуют улучшению микроциркуляции. Благодаря им происходит улучшение и нормализация кровеносного тока в сосудах, расширяются сосуды и капилляры, улучшается общее состояние крови. Такими свойствами обладают следующие лекарственные средства, как Трентал и Кавинтон.
3. Ноотропных препаратов, которые способствуют стимуляции умственной деятельности и улучшению памяти, а также повышают устойчивость мозга к разнообразным нагрузкам. Часто назначаются Пирацетам, Актовегин и Фенибут.
4. Анальгетиков для снятия болевых ощущений: Анальгина, Баралгина и др.
5. Нестероидных противовоспалительных препаратов для снятия боли и воспаления: Ибупрофен, Парацетамол.
6. Антибиотиков для предотвращения развития бактериальных инфекций. В основном используют препараты широкого спектра действия таких, как Азитрокс, Амоксициллин и других.
7. Препаратов, препятствующих тромбообразованию: Клопидогрела ,Аспирина, Кардиомагнила и других.
8. Средств, регулирующих артериальное давление: Капотена, Эналаприла и прочих.

Лекарственные препараты, используемые в послеоперационный период — галерея фото

По истечении недели после эндартерэктомии пациенту снимают швы, после чего происходит выписка. Человек, перенёсший операцию этого типа, должен в течение продолжительного срока после выписки принимать лекарственные препараты. Последующее наблюдение и обследование у врача происходит, спустя месяц после выписки. Специалист оценивает состояние пациента и назначает пройти необходимые обследования. Прежде всего, исследуется уровень артериального давления и состояние шва.

Когда в период восстановления нужно обращаться к врачу

Иногда после выписки из медицинского учреждения, пациент может почувствовать общее ухудшение самочувствия. Негативная симптоматика может включать в себя следующее:

• Повышение температуры тела, озноб. Это может свидетельствовать о присоединении бактериальной инфекции.
• Покраснение или отёчность, развитие кровотечений на прооперированном месте.
• Усиление боли и невозможность её купировать обезболивающими препаратами.
• Тошнота, рвота в течение двух дней и более, развивающиеся после приёма назначенных лекарственных препаратов.
• Проблемы с желудочно-кишечным трактом, появление диареи или запора.
• Трудности с мочеиспусканием.
• Общая слабость в организме, головокружения;
• Проблемы со зрением.
• Проблемы с органами дыхательной системы, возникновение кашля, одышки или болевых ощущений в области грудной клетки.

При появлении одного или нескольких вышеуказанных симптомов следует незамедлительно обратиться к доктору, чтобы избежать осложнений.

Какие осложнения могут возникнуть после проведённой операции

Несмотря на общую безопасность проведения операции, существуют риски возникновения осложнений. В число основных опасностей, которые способны появиться после проведения эндартерэктомии входят:

1. Гипотония.
2. Артериальная гипертензия.
3. Возникновение гематомы на месте разреза. Использование антиагрегантов и гепарина увеличивает риск развития кровотечений и образования подкожных гематом. Очень редко, гематома больших размеров может привести к сдавлению внутренней сонной артерии и прилегающих к ней черепно-мозговых нервов. Одним из серьёзных осложнений при формировании такой гематомы является нарушение проходимости дыхательных путей, сопровождающееся возможностью развития дыхательной асфиксии или может стать потенциальным очагом присоединения инфекции, именно из-за этого большинство крупных, напряжённых гематом этой области нуждаются в хирургической коррекции.
4. Развитие инфекции. При такой операции проникновение бактерий в рану очень опасно для жизни больного, так как разрез проводится непосредственно на сосудистом русле. Возникает осложнение чаще всего из-за несоблюдения элементарных правил гигиены и антисептики.

5. Повреждение блуждающего или травма подъязычного нерва. Может быть вызвано избыточным натяжением, тракцией или прямой травмой при использовании пинцетов, зажимов. Паралич голосовой связки на стороне операции приводит к охриплости и нарушению эффективного кашлевого механизма. Одностороннее повреждение блуждающего нерва или возвратного гортанного нерва может происходить без определённых симптомов и признаков, но может стать препятствием при планировании вмешательства на сонной артерии с другой стороны.

6. Гиперперфузия и кровоизлияние в головной мозг (инсульт). Наиболее часто проявляется в виде головной боли, приступов мигрени или кровоизлияния. Как правило, проявляется по истечении от двух дней до недели после проведённого хирургического вмешательства. Избежать такого осложнения можно благодаря правильному выбору терапевтического лечения и стабилизации уровня артериального давления непосредственно перед операцией. Вероятность инсульта колеблется в диапазоне от 3 до 6 процентов. Для сравнения, без операционного вмешательства, пациент подвергается риску возникновения инсульта в несколько раз больше.

Во избежание возникновения каких-либо осложнений в состоянии здоровья пациента, проводятся мероприятия для повышения безопасности самой эндартерэктомии. Во время её проведения происходит постоянный контроль артериального давления пациента. Необходимый его уровень поддерживается искусственно при помощи специальных медикаментозных препаратов в течение всей операции, когда пережимаются сосуды.

Чтобы избежать развития гипертонии за несколько недель до назначенной даты хирургического вмешательства, врач может назначить приём определённых лекарственных средств. При этом отказ от курения позволяет легче перенести операцию и способствует более лёгкому течению послеоперационного периода.

Профилактика развития осложнений после операции на сонной артерии

Профилактические меры следует применять не только в восстановительный период, но и в дальнейшем. Некоторым пациентам придётся кардинально изменить привычный образ жизни, чтобы сохранить своё здоровье.

Для нормального восстановления организма после проведённого хирургического вмешательства, необходимо в обязательном порядке принимать все лекарственные препараты, безоговорочно следовать всем указаниям лечащего врача, соблюдать предписанные диетические рекомендации для предотвращения образования новых атеросклеротических бляшек. Основу рациона должны составлять продукты растительного происхождения, которые содержат большое количество клетчатки, сложных углеводов, растительных жиров, витаминов и микроэлементов. Нужно отказаться от жирной и тяжёлой пищи.

Одной из главных профилактических мер является отказ от курения и употребления алкогольных напитков. Именно курящие люди в большей степени подвергаются развитию возможных осложнений и риску рецидивов. Доктора рекомендуют больше времени проводить на свежем воздухе, совершать пешие прогулки и заниматься спортом. Такие несложные правила помогут сохранить здоровье пациента, улучшить общее самочувствие.

Мнение специалиста о каротидной эндартерэктомии — видео

https://youtube.com/watch?v=lQNYaLI2Vvg

Отзывы прооперированных пациентов

Была операция 29.08.16 Д-З: Эндартерэктомия каротидная эверсионная слева. Меня приглашают на операцию на правую сторону, а я ещё с первой операции не встала толком: сплю в полусидячем положении, так как в горле душит, ЛОР врач говорит что это отёк, и он пройдёт в течение времени, иногда до 3–6 месяцев идёт выздоровление.

Моему мужу 18 марта сделана операция — эверсионная каротидная эндартерэктомия слева. 25.марта ему сняли швы, обработали шов зелёнкой и выписали домой. Уже к вечеру на коже вокруг шва появилась краснота и водянистые пузырики.Всё покраснело и потекло, краснота распространялась очень быстро,масштаб покраснения увеличивался.Я побежала на приём к хирургу и он выписал мазь «Флуцинар» смешать пополам с детским кремом. Краснота постепенно стала спадать на 3-е сутки, шов мы не трогали, его обрабатывали только фурацилином, так вот краснота прошла на 5-е сутки, пузырьки пропали, зато теперь стал мокнуть и покраснел сам шов.

Каротидная эндартерэктомия (презентация) — видеоролик

Эндартерэктомия входит в число одной из наиболее эффективных операций и позволяет восстановить кровоток по поражённым атеросклерозом сосудам. На сегодняшний день многие специалисты отдают предпочтение именно ей. Оперативное вмешательство позволяет получить положительный эффект гораздо быстрее, чем консервативное лечение. Пока не существует таких медикаментов, которые помогут полностью избавить пациента от атеросклероза и холестериновых бляшек. Эндартерэктомия позволяет в течение недлительного промежутка времени восстановить здоровье сосудов, продлить жизнь пациенту и предотвратить развитие инсульта или инфаркта миокарда. Её проведение в государственных больницах осуществляется бесплатно в рамках ОМС или финансироваться за счёт квоты Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Источник: medknsltant.com

В помощь практическому врачу

А.В. Покровский

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, РАН, Москва, Россия

Операция каротидной эндартерэктомии должна обязательно выполняться с интраоперационным контролем толерантности больного к прекращению кровотока по сонной артерии. Для этого можно оперировать больного под местной анестезией или применять специальные методы контроля при операции под наркозом.

В нашем отделении стандартно используются два метода контроля за гемодинамикой, если операция выполняется под наркозом. Первый – метод прямого измерения ретроградного давления в общей сонной артерии. Перед измерением давления больному вводится внутривенно 5000 ЕД гепарина. Перед пережатием сонной артерии необходимо проконтролировать уровень системного артериального давления; нужно обратить внимание на некоторые детали. Прежде всего, следует ориентироваться не на АД, зафиксированное у больного в операционной, а на обычный для него уровень артериального давления. Если больной нормотоник, то целесообразно, чтобы АД в это время было на 20–30 мм.рт.ст. выше исходного. Если больной обычно имеет повышенное артериальное давление, особенно важно, чтобы в это время операции оно было на дооперационном уровне, а не нормальным.

Для повышения артериального давления можно использовать микродозы мезатона.

При пробе на толерантность пережимают наружную и общую сонные артерии. Пункцию общей сонной артерии производят на 2–4 см проксимальнее бифуркации сонной артерии, там, где пальпаторно нет «основной» бляшки, чтобы избежать эмболии при пункции артерии.

Больной считается толерантным к пережатию сонной артерии, если индекс ретроградного давления (отношение ретроградного давления к систолическому артериальному давлению) не меньше 0,4. При этом ретроградное давление должно быть выше 50 мм.рт.ст. и лучше, чтобы сохранились хотя бы небольшие пульсовые колебания кривой давления на экране монитора.

При проведении пробы необходимо проследить гемодинамику в течение 2–3 минут.

Вторым методом контроля является транскраниальная допплерография (ТКД) с определением скорости кровотока по средней мозговой артерии. Критическим уровнем считается показатель скорости кровотока в ней, равный 20 см/сек. Если скорость выше 20 см/сек, больной толерантен к пережатию сонной артерии. Желательно во время операции проводить постоянное мониторирование скорости кровотока по интракраниальным сосудам путем ТКД.

При индексе ретроградного давления в сонной артерии менее 0,4 и скорости кровотока по средней мозговой артерии ниже 20 см/сек операцию необходимо выполнять с использованием внутреннего шунта.

Мы стоим на позиции селективного применения внутреннего шунта только по показаниям, так как его использование может быть связано с опасностью эмболии из-за повреждения бляшки или возможностью расслоения и повреждения внутренней сонной артерии.

При необходимости применения внутреннего шунта после пережатия сонных артерий разрез на общей и внутренней сонной артериях необходимо делать длинным, приблизительно на 1,0–2,0 см проксимальнее и на 0,5–1,0 см дистальнее бляшки. Артерию следует промыть и только после этого ввести за бляшку в свободный просвет внутренней сонной артерии дистальный конец шунта. Из шунта должен появиться кровоток; только после этого проксимальный конец шунта можно вводить в общую сонную артерию. Такая последовательность постановки шунта исключает возможность попадания материальных или воздушных эмболов в мозг. Шунт фиксируется в артерии турникетами. Время как постановки, так и удаления шунта не должно превышать 3 мин.

Контролировать хорошую функцию шунта позволяет мониторирование интракраниального кровотока с помощью ТДК.

Теперь перейдем непосредственно к операции.

Операцию целесообразно выполнять с использованием оптики, в частности, луп с увеличением в 3,5–4,5 раза.

Укладка больного при операциях на сонных артериях имеет определенные особенности. Операционный стол сгибается так, чтобы больной как бы полусидел (головной конец стола приподнят и чуть приподняты ноги). Под спину больного кладется валик, голова больного находится на подушке и повернута в сторону, противоположную операции. Операционное поле внизу ограничивается верхним краем ключицы, вверху границей служит нижняя челюсть, спереди – средняя линия шеи, а сзади – трапециевидная мышца.

Кожный разрез начинают позади мочки уха, от нижнего края сосцевидного отростка, и ведут по внутреннему краю кивательной мышцы до границы между средней и нижней третями шеи. Рассекают подкожно-жировую клетчатку и подкожную мышцу. В верхнем углу поперечно через рану может проходить чувствительный большой ушной нерв, иннервирующий часть ушной раковины и околоушную область сзади. При возможности этот нерв лучше сохранить, однако при необходимости его можно и пересечь. Вскрывают влагалище кивательной мышцы и отделяют последнюю острым путем. Мышцу отводят ранорасширителем и рассекают фасцию. В дальнейшем хорошим ориентиром для обнаружения внутренней сонной артерии служит лицевая вена, идущая поперек раны и впадающая во внутреннюю яремную вену. Эту вену выделяют, пережимают и пересекают, перевязывают и обязательно прошивают. После пересечения лицевой вены отводят ранорасширителем внутреннюю яремную вену кнаружи, обнажая тем самым переднюю поверхность общей сонной артерии. Следует иметь в виду, что в ране может проходить подъязычный нерв, который может пересекать начальные отделы внутренней и наружной сонных артерий. От подъязычного нерва вниз отходит его верхняя ветвь, образующая шейную петлю. Общую сонную артерию выделяют и берут на держалку. Предварительно в область гломуса для предотвращения брадикардии вводят 1,0 мл 0,5%-ного раствора лидокаина. Выделяют и диссектором обходят наружную сонную артерию, которую берут на держалку. Затем выделяют верхнюю щитовидную артерию, под которую подводят провизорную толстую лигатуру для временного ее пережатия. В последнюю очередь выделяют внутреннюю сонную артерию дистально, стараясь не трогать область бифуркации с бляшкой.

Для определения необходимости использования внутреннего шунта измеряют ретроградное артериальное давление в общей сонной артерии и осуществляют контроль линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии путем транскраниального допплеровского мониторирования, как описано выше.

Надо не забыть перед пережатием артерий ввести больному внутривенно 5000 ЕД гепарина.

Первой пережимают наружную сонную артерию, затем дистально внутреннюю и в последнюю очередь общую сонную артерию; при этом сосудистый зажим целесообразно накладывать не сверху, а по артерии снаружи внутрь. Это дает возможность при переводе зажима в вертикальное положение вывести латеральную стенку общей сонной артерии вверх, что удобно для последующего разреза артерии.

Пережав все артерии, можно, если это необходимо, продолжить мобилизацию бифуркации и внутренней сонной артерии, не опасаясь эмболии из самой бляшки.

Выделять внутреннюю сонную артерию лучше по ее ходу раскрытыми ножницами, практически не перерезая ткани, а просто рассекая их браншей ножниц.

Если бифуркация сонной артерии расположена высоко, то для дополнительного выделения дистальной части внутренней сонной артерии можно пересечь заднее брюшко двубрюшной мышцы и затылочную артерию, которая отходит от наружной сонной артерии, и перекидывается через внутреннюю сонную артерию и идет назад. Кроме того, иногда приходится перевязывать несколько тонких артерий и вен, идущих к кивательной мышце. Такой прием как осуществление одностороннего переднего подвывиха нижней челюсти практически не используется.

Очень редко (чаще при патологической извитости) приходится использовать «высокий» доступ к внутренней сонной артерии. Основная опасность при этом доступе – повреждение глоточного сплетения, имеющего вид тонкой, нежной паутины. При этом доступе пересекают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, лежащую непосредственно над ней.

Чтобы избежать повреждения нервов, мы выделяем единым блоком подъязычный и расположенный выше языкоглоточный нервы и глоточное сплетение, поднимаем их вместе кверху и в туннеле выделяем дальше внутреннюю сонную артерию.

Если этого недостаточно, можно тупым способом выделить основание шиловидного отростка и перекусить его. После его отведения внутренняя сонная артерия становится доступной от устья до входа в череп.

К счастью, у подавляющего большинства больных нет необходимости в использовании высокого доступа.

Для выполнения эндартерэктомии разрез артерии производят по ее наружной поверхности, начиная с общей сонной артерии и переходя на внутреннюю сонную артерию. Разрез начинают на 1,5–2,0 см проксимальнее и оканчивают его за видимым концом бляшки.

Начинать эндартерэктомию следует с общей сонной артерии. Принципиально важно отделить не только бляшку с интимой, но и медию, проводя расслоение стенки субадвентициально на границе с наружной эластической мембраной. Не нужно бояться, что останется только тонкая адвентиция. Производя многие сотни операций, мы ни разу не видели образования истинных аневризм на месте эндартерэктомии.

Для выполнения эндартерэктомии мы используем взятую у стоматологов тонкую плоскую лопаточку – шпатель. В трудных случаях, когда слои артерии разделяются плохо, я использую обычную мышечную иглу, кончиком которой легко начать расслоение стенки. Эндартерэктомию производят в обе стороны по окружности общей сонной артерии. Иногда для удобства стенку артерии можно разделить сзади тонким маленьким диссектором. После отделения интимы и медии по всей окружности артерии ее пересекают циркулярно в проксимальном углу раны артерии. Вслед за этим продолжают эндартерэктомию в дистальном направлении до устья наружной сонной артерии. Для выполнения эндартерэктомии из последней с нее снимают зажим, ослабляют держалку на верхней щитовидной артерии и ассистент пинцетом подает артерию ближе к общей сонной артерии. Этот маневр позволяет хирургу под контролем зрения выполнять эндартерэктомию из наружной сонной артерии на большом протяжении в варианте эверсионной эндартерэктомии. После ее окончания обязательно проверяют проходимость артерии бужом и наличие ретроградного кровотока из нее; удаляются обрывки интимы, если таковые есть.

Только после выполнения эндартерэктомии из наружной сонной артерии переходят на внутреннюю сонную артерию.

Выполняя эндартерэктомию из внутренней сонной артерии, очень важно видеть окончание бляшки. Если окончания бляшки не видно, то артерию обязательно дополнительно рассекают в дистальном направлении, при этом предварительно, если нужно, проводят ее мобилизацию.

Ключевым моментом операции является окончание эндартерэктомии из внутренней сонной артерии. Здесь есть очень важные детали моей техники. Если при выполнении эндартерэктомии из общей и наружной сонных артерий расслоение стенки лопаточкой идет по ходу кровотока в дистальном направлении, то при окончании эндартерэктомии из внутренней сонной артерии лопаточку продвигают в обратном, проксимальном, каудальном направлении. При этом бляшка аккуратно отделяется от неизмененной интимы.

После выполнения эндартерэктомии есть два очень важных элемента операции.

Первый – хирург визуально должен убедиться в прочной фиксации интимы в остающемся участке внутренней сонной артерии и в отсутствии ее флотации. Для контроля за этим мы используем простой прием. Шприцом с физиологическим раствором и толстой иглой мы сильной струей ударяем в стенку артерии. Если есть движущийся участок интимы, его сразу видно, и тогда необходимо дополнительно убрать полоску флотирующей интимы циркулярно или ее участок. Если этот участок артерии виден плохо, то нужно сделать дополнительный разрез артерии. У подавляющего большинства больных удается добиться окончания эндартерэктомии из внутренней сонной артерии, оставив в дистальном направлении плотно фиксированную, не флотирующую интиму.

Казуистически редко, обычно у больных тяжелым диабетом, мне не удавалось закончить эндартерэктомию подобным образом, и тогда для фиксации интимы в дистальном отрезке артерии используется фиксирующий шов обычно нитью 7–0 с завязыванием нити с наружной стороны артерии.

Второй важный элемент операции – удаление всех обрывков интимы и медии на протяжении всей эндартерэктомированной поверхности артерии. Дополнительно мы используем для этого маленький тупфер, удаляя остатки интимы. Иногда пинцетом или москитом удаляем оставшиеся «ленточки» интимы, удаляя их циркулярно по всей окружности артерии. Для контроля за флотирующими, иногда даже нитевидными остатками интимы используем тот же прием – сильную струю жидкости из шприца через толстую иглу.

Этот момент операции, как и вся она, требует тщательности и неторопливости. Только убедившись в прочной фиксации интимы в дистальном отрезке внутренней сонной артерии и в отсутствии флотирующих остатков интимы в зоне эндартерэктомии, можно переходить к последнему этапу операции – закрытию разреза артерии.

Весь мировой и наш многолетний опыт свидетельствует о том, что разрез артерии должен быть закрыт с помощью заплаты, а не прямого шва, ибо лучшие отдаленные результаты имеются при использовании заплаты.

Для заплаты могут быть использованы аутовена или синтетический материал. В настоящее время есть специально сделанные фабрично заплаты для каротидной эндартерэктомии. При использовании заплаты следует обратить внимание на ее ширину. Ее максимальная ширина после наложения швов не должна превышать 5 мм, чтобы в дальнейшем не образовывалось аневризматическое расширение с турбулентным потоком крови.

При вшивании заплаты я использую такой прием: на дистальный угол заплаты накладываю «П»-образный шов нитью пролен 6–0 или 5–0, делая вкол снаружи заплаты и изнутри артерии. При завязывании шва кончик заплаты ложится поверх артерии. Такой шов позволяет приподнять верхнюю стенку артерии и более свободно накладывать последующие стежки обвивного шва.

Обязательным моментом операции является пробное кровопускание из всех артерий – наружной, внутренней и общей сонных – перед окончанием шва. После пробного кровопускания необходимо промыть артерию физиологическим раствором. Только после этого заканчивают и завязывают шов.

Принципиально важен порядок снятия зажимов с артерии. Первым на короткое время снимают зажим с внутренней сонной артерии. После заполнения артерии ретроградным кровотоком внутреннюю сонную артерию вместе с заплатой пережимают повторно у самого ее начала (лучше бульдожкой) с целью предупреждения эмболии. Только после этого снимают зажим с наружней сонной, а затем и с общей сонной артерий. Восстановленный кровоток смывает в наружную сонную артерию возможные сгустки с места эндартерэктомии. Нужно, чтобы прошло несколько пульсовых волн. Только после этого снимают зажим и восстанавливается кровоток по внутренней сонной артерии.

Для контроля за гемостазом важен уровень артериального давления. Целесообразно тупфером удалить сгустки по линии шва заплаты и промыть рану. Мы считаем обязательным использование активного дренажа, который мы вводим через контрапертуру и удаляем на следующий день после операции.

Отдельными швами зашивают подкожную мышцу и затем накладывают швы на кожу.

Каротидная эндартерэктомия должна выполняться опытным сосудистым хирургом тщательно и не спеша, тогда количество осложнений будет минимальным.

Это одна из самых ответственных сосудистых операций, при которой допущенную ошибку трудно исправить.

Источник: www.angiolsurgery.org