Кардиогенный шок (КШ) – тяжелейшая острая недостаточность из-за повреждения миокарда левого желудочка с тяжёлой гипотензией, продолжающейся более получаса, что ведёт к органной гипоперфузии.
Кардиогенным шоком осложняется 5-8% инфарктов.
До 80% КШ обусловлены острым инфарктом миокарда с поражением до 40% мышцы.
признаки гипоперфузии с нарушением сознания, холодными конечностями, мраморностью, бледностью и влажной кожей, олигурия
глухие тоны сердца
застой в лёгких с влажными хрипами в базальных отделах, возможно сочетание с отёком лёгких
Диффдиагноз:
Инфекционно-токсический шок
ТЭЛА
Анафилаксия
Расслоение аорты
Тахи- или брадиаритмический шок
Вазовагальная гипотензия
Лечение
Цель – повышение АД
1. Уложить с приподнятым ножным концом 2. Оксигенотерапия: при О2 <90% — через маску ингаляция 40-60 % кислородом 4-8 л/мин., титруя концентрацию до Sp O2 >90% 3. При отсутствии застоя в лёгких и признаках гиповолемии – быстрая 10-минутная инфузия 200 мл раствора NaCl, возможно повторное введение до 400 мл. 4. Для повышения АД:
400 мг допамина на 250 мл 0,9% раствора NaCl с начальной скоростью 4-8 капель в минуту (дозатором 2-10 мкг/кг*мин), при отсутствии эффекта каждые 5 минут скорость увеличивается до 20-50 мкг/кг*мин. Инфузия прекращается постепенно. Противопоказан при феохромоцитоме, фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии
При КШ с отёком лёгких — 250 мг добутамин в 10 мл 0,9% раствора NaCl развести до 50 мл и добавить в 200 мл 0,9% раствора NaCl. Инфузия со скоростью 8-16 капель в минуту (дозатором 2.5-10 мкг/кг*мин с увеличением при необходимости на 2,5 мкг/кг*мин до максимальной 20 мкг/кг*мин). Эффект через 1-2 минуты, при остановке продолжается 5 мин. При тошноте/рвоте, нарушении сердечного ритма скорость инфузии допамина/добутамина необходимо уменьшить.
5. При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей гипотонии с САД адреналина (эпинефрин) или 0,2-1,0 мкг/кг/мин норадреналина внутривенно капельно.
6. При отёке лёгких после стабилизации САД выше 100 мм рт.ст. внутривенно нитраты, начиная с малых доз, и 2 мг морфина дробно.
7. Дать разжевать 250-325 мг аспирина, 70 Ед/кг гепарин (не более 4000 ЕД) или 1 мг/кг эноксапарина внутривенно. Срочная транспортировка в стационар с продолжением инфузии вазопрессоров и только на носилках.
Ошибки:
— Назначение сердечных гликозидов способно увеличить застой в лёгких из-за стимуляции обоих желудочков.
— Введение вазопрессоров без ликвидации гиповолемии.
— Нет доказательств клинической эффективности глюкокортикоидов.
— Мезатон вызывает вазоконстрикцию без увеличения сердечного выброса.
Источник: mirvracha.ru
1. СНК ФГБУ НМИЦ Кардиологии Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова
ОСН Кардиогенный шок Хлебников Владимир Александрович РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 1.6.03 в группа 2018 год
2. ОСН
ОСН(Острая сердечная недостаточность) — термин, используемый для описания быстрого начала или резкого ухудшения симптомов СН. Это опасное для жизни состояние, которое требует немедленной медицинской помощи и, как правило, срочной госпитализации. ОСН может проявляться как впервые (de novo), так и, более часто, в результате декомпенсации ХСН, и может быть вызвана как первичной дисфункцией сердца, так и различными внешними факторами
3. Этиология, провоцирующие факторы ОСН
ОКС. Тахиаритмия (например, ФП, ЖТ), Брадиаритмия. Резкое повышение АД. Инфекции Несоблюдение потребления соли/жидкости или нарушение терапии. Злоупотребление алкоголем и наркотиками. Прием некоторых лекарственных препаратов (например, НПВС, кортикостероидов, препаратов с отрицательным инотропным действием, кардиотоксичных химиопрепаратов). Обострение ХОБЛ. ТЭЛА. Оперативные вмешательства и их осложнения
4. Провоцирующие факторы ОСН
Повышенная симпатическая иннервация, стрессиндуцированная КМП. Метаболические и гормональные нарушения Анемия Цереброваскулярный инсульт. Механические причины: осложнения ОКС (например, разрыв МЖП, митральная регургитация), травмы груди, Недостаточность естественного или протезированного клапана вследствие эндокардита Диссекция или тромбоз аорты
5. Классификация ОСН
Анамнез СН — Остро декомпенсированная ХСН — Впервые выявленная ОСН АД при поступлении — Гипертензивная ОСН — Нормотензивная ОСН — Гипотензивная ОСН ФВ ЛЖ — ОСН со сниженной ФВ ЛЖ — ОСН с сохраненной ФВ ЛЖ Застой в легких и перфузия периферии — Теплый и сухой Теплый и влажный Холодный и сухой Холодный и влажный Клинический статус при поступлении — Декомпенсированная ХСН Острый отек легкихОКС СН при АГ Правожелудочковая СН
7. ОСН
1) Острая декомпенсация СН (ESC-1) 2) Гипертензивная ОСН (ESC-2) 3) Кардиогенный ОЛ (ESC-3) 4) Кардиогенный шок (ESC-4) 5) ОСН с высоким СВ (ESC-5) 6) Изолированная ПЖ-недостаточность (ESC-6)
8.
Патогенез ОСН Объемная перегрузка сердца — Увеличение потребления жидкости и соли — Почечная дисфункция — Острая клапанная недостаточность — Лихорадка — Гипертиреоз Перегрузка сердца давлением — Неконтролируемая гипертензия или гипертонический криз — ТЭЛА
Клиническая классификация ОСН основана на наличии или отсутствии двух групп симптомов 1) гипоперфузии 2) и застоя в малом и большом кругах кровообращения
12.
Симптомы гипоперфузии Клинические: холодный липкий пот на конечностях, олигурия, спутанность сознания, головокружение, низкое пульсовое давление, нитевидный пульс, тахикардия, повышенное время наполнения капилляров > 3 секунд Лабораторные: метаболический ацидоз, повышенный уровень лактата в сыворотке, повышенный уровень креатинина в сыворотке. Гипоперфузия не является синонимом гипотонии, но гипоперфузия часто сопровождается гипотонией.
13.
Симптомы застоя в кругах кровообращения Симптомы застоя: ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, одышка, хрипы в базальных отделах легких, ненормальный ответ артериаль- ного давления на пробу Вальсальвы (левосторонний); симптомы кишечного застоя, растяжение яремной вены, печеночно-яремный рефлюкс, гепатомегалия, асцит, и периферические отеки (правосторонний)
15.
Термин Определение Симптомы застоя (левостороннего) Ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, легочные хрипы (двусторонние), периферические отеки (двусторонние). Симптомы застоя (правостороннего) Югулярная венозная дилатация, периферический отёк (двусторонний), застойная гепатомегалия, гепатоюгулярный рефлюкс, асцит, симптомы запора. Симптомы гипоперфузии Клинические: холодный пот на конечностях, олигурия, спутанность сознания, головокружение, низкое пульсовое давление. Лабораторные: метаболический ацидоз, повышенный уровень лактата в сыворотке, повышенный уровень креатинина в сыворотке. Гипоперфузия не является синонимом гипотонии, но гипоперфузия часто сопровождается гипотонией. Гипотензия Систолическое АД Брадикардия ЧСС < 40 уд./мин. Тахикардия ЧСС >120 уд./мин Аномалии дыхания Частота дыхания >25/мин. С использованием вспомогательных дыхательных мышц, или частотой дыхания
16.
Термин Определение Низкая SaО2 сатурация SaО2 <90% при пульсоксиметрии. рмальная SaО2 не исключает ни гипоксемию (низкое PaO2 ), ни тканевую гипоксию. Гипоксемия PaO2 в артериальной крови < 80 мм рт.ст. Гипоксемическая PaO2 в артериальной крови < 60 мм рт. Ст. дыхательная недостаточность (тип 1) Гиперкапния PaСO2 в артериальной крови >45 мм рт.ст. (<6 кПа) (анализ содержания газов в крови) Гиперкапническая PaСO2 в артериальной крови >50 мм рт.ст. (<6, 65 кПа). дыхательная недостаточность (тип 2) Ацидоз pH <7,35 Повышение уровня лактата в крови >2 ммоль/л Олигурия Диурез <0,5 мл/кг/ч
17.
Классификация ОСН по Forrester Измерение параметров центральной гемодинамики – Длительный процесс, в связи с чем широкого распространения эта классификация не имеет
ЭКГ (аритмии, ишемия миокарда) – выявление причины ОСН. Редко ЭКГ бывает нормальной при ОСН. Рентгенография грудной клетки – признаки застоя в легких, кардиомегалия, плевральный выпот. 20% пациентов – нормальная картина при ОСН Экстренная ЭхоКГ показана только пациентам с гемодинамической нестабильностью (в частности, кардиогенным шоком), а также пациентам с подозрением на угрожающие жизни структурные или функциональные нарушения сердечной деятельности (механические осложнения, острая клапанная регургитация, диссекция аорты). Остальным с неизвестной причиной ОСН или впервые возникшей – в течение 48 часов.
21. Диагностика ОСН
Лабораторные тесты Следует измерять уровень NP плазмы крови (BNP, NTproBNP или MR-proANP) у всех больных с острой одышкой и подозрением на ОСН, чтобы помочь в дифференциации ОСН и острой одышки другой этиологии. НП обладают высокой чувствительностью, и нормальные уровни у больных с подозрением на ОСН делает диагноз маловероятным (пороговые значения: BNP <100 пг/мл, NT-proNMP <300 пг/мл, MR-proANP <120 пг/мл) . Однако повышенные уровни НП не могут автоматически подтвердить диагноз ОСН, так как они также могут быть связаны с большим количеством сердечных и несердечных причин.
23. Диагностика ОСН
— Следующие лабораторные тесты должны выполняться при поступлении всем больным с ОСН: тропонин, остаточный азот крови (или мочевина), креатинин, электролиты (натрий, калий), тесты функции печени, тиреотропный гормон (ТТГ), глюкоза и полный клинический анализ крови; анализ на Dдимер показан пациентам с подозрением на острую ТЭЛА. — Газовый анализ крови (PaCO2, PaO2, pH) — Сердечные тропонины для ОКС — Прокальцитонин при подозрении на инфекцию
26. Отек легких
Отек легких (ОЛ) – остро возникающий синдром, характеризующийся накоплением избыточной жидкости во внесосудистых пространствах легких, нарушением газообмена, формированием тканевой гипоксии и ацидоза. При этом существует высокая вероятность развития ПОН. ОЛ диагностируют в 35-40% случаев у пациентов с острой коронарной патологией, причем 70% из них нуждаются в интенсивной терапии, 15 % — протезировании функции дыхания.
27. Отек легких: классификация
По этиологии Кардиогенный Смешанный Некардиогенный Особые формы Высотная болезнь, нейрогенный, героиновый и т.д.
30. Отек легких: классификация по патогенезу
ОЛ вследствие увеличения капиллярного давления ОЛ в результате увеличения капиллярной проницаемости ИБС, ОИМ, Аритмии, Кардиомиопатии, миокардиты, выпотной перикардит, ГК, Феохромоцитома, стеноз почечной артерии, клапаные пороки сердца, массивная инфузия, почечная недостаточность ОРДС, интоксикации, противоопухолевая химиотерапия, ингаляции токсических веществ, аллергические реакции
31. Отек легких: классификация по патогенезу (2)
ОЛ вследствие нарушения лимфатического оттока Раковый лимфангит ОЛ вследствие изменения Эвакуация плеврального внутригрудного выпота, Кессонная болезнь интерстициального давления ОЛ, обусловленный снижением онкотического давления плазмы крови Гипоальбуминемия ОЛ смешанной этиологии Послеоперационный, нейрогенный, эклампсия, синдром гиперстимуляции яичников, высотная болезнь
32. Отек легких: классификация по патогенезу (2)
Ранее используемое деление на альвеолярный и интерстициальный ОЛ В настоящее время не имеет клинического значения.
33. Клиника
Выраженная одышка, тахипноэ, ортопноэ Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании Бледность, цианоз Профузная потливость Беспокойство, спутанность сознания Синусовая тахикардия, нарушения ритма Розовая пенистая мокрота При аускультации: жесткое дыхание, симметричные, диффузные влажные хрипы, особенно в базальных отделах, нередко приглушение сердечных тонов, сердечные шумы, ритм галопа.
34. Клиника
Снижение SpO2 <90%. АД может быть повышено, понижено или в норме ЦВД чаще увеличено (до 12 мм рт.ст. и более) Газовый состав артериальной крови: Начальная стадия ОЛ – умеренная гипокапния (PaCO2 2835 мм рт.ст.) Стадия прогрессирования – снижение PaO2, PaCO2 Поздняя стадия – Снижение PaO2, Повышение PaCO2.
35. Клиника
Б/х анализ крови (тропонины, КФК-MB, альбумин и др.) ЭКГ, ЭхоКГ – признаки поражения сердца Катетеризация легочной артерии – снижение СИ, увеличение давления в ЛА, легочных капиллярах. Транспульмональная термодилюция – снижение СИ, увеличение индекса внесосудистой жидкости в легких и индекса внутригрудного объема крови, повышение индекса капиллярной проницаемости.
Признак Некардиогенный Кардиогенный ОЛ ОЛ Пневмония Размеры сердца N Увеличены N На периферии, не перемещаются при изменини положения Распределен Неоднородное, ие отека периферическое В прикорневых зонах Чаще в нижних и задних сегментах с одной стороны Равномерное, центральное — Плевральный На поздних выпот стадиях, умеренный Большой Только при объем, типичен обширном поражении Очаговые тени
38. Дифференциальная диагностика ОЛ
Признак Некардиогенный Кардиогенный ОЛ ОЛ Пневмония Линии Керли Нет Типично Нет «манжета» Нетипично вокруг бронха Воздушность Часто бронхов Типично Нет Редко Не изменена
39.
Воздушность бронхов (бронхограмма)
40.
«манжета» вокруг бронха
42.
Симптом крыла летучей мыши (крыла бабочки)
43.
Двусторонние инфильтраты у корня, преимущественно у основания легких. Линии Керли B. Кардиомегалия Диффузные двусторонние неоднородные инфильтраты распространены по всем легочным полям. + бронхограмма, Линии Керли (-)
Цель – SaO2 > 90% (95-98%) Высокопоточная ингаляция O2 Неинвазивная вентиляция с положительным давлением – уменьшает необходимость в эндотрахеальной интубации, эффективна при кардиогенном ОЛ ИВЛ с эндотрахеальном интубации – при отсутствии эффекта от неинвазивной терапии
51.
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением
52. Медикаментозное лечение ОЛ Первая помощь
Катетеризация центральной вены, мониторинг ЦВД. 1) При высоком ЦВД – по 20 мг фуросемида в/в болюсно (до общей дозы 60 мг) 2) Нитроглицерин – сублингвально 0.5 мг, повторно через 5 минут. Инфузия – 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин. сАД НЕ МЕНЕЕ 90 мм рт.ст.(!) Аортальный стеноз – противопоказание. — Изосорбида динитрат 1-10 мг/ч в/в 3) Морфин при болевом синдроме, возбуждении – 4-6 мг в/в болюсно, 5 минут интервал, до общей дозы 16-20 мг. ОЛ с геморрагическим инсультом, БА и ХЛС – противопоказания. 4) При АД < 100 мм рт.ст. — норадреналин
53. Лечение ОСН
1. Выявление причин, приводящих к декомпенсации, которые нуждаются в срочном лечении 2. Кислородная терапия и/или поддержка дыхания 3. Идентификация гемодинамического профиля у постели больного (теплый-холодный, влажный-сухой). От этого профиля зависит дальнейшее лечение 4. Медикаментозная терапия в зависимости от гемодинамического профиля (диуретики, вазодилятаторы, вазопрессоры, инотропы, профилактика тромбоэмболии, другие препараты (например, контроль ЧСС при ФП – ББ и дигоксин) 5. Механическая поддержка кровообращения, ультрафильтрация, различные инвазивные, хирургические вмешательства
54. 1. Выявление причин ОСН
— ОКС. Пациенты с ОКС – лечение по рекомендациям (антиагреганты, антикоагулянты, КАГ, реваскуляризация) — Гипертонический криз. ОСН, чаще с острым отеком легких на фоне быстрого и сильного повышения АД. Снижение АД до 25% в течение первых нескольких часов с внутривенным введением вазодилататоров в сочетании с диуретиками. Тахиаритмии или резкая брадикардия/нарушение проводимости. Тяжелые нарушения ритма – электрическая кардиоверсия, установка временного кардиостимулятора, медикаментозная терапия Острая механическая причина. Механические осложнения ОКС (разрыв стенки, МЖП, острая митральная регургитация), травма ГК, острая недостаточность естественного или протезированного клапана, вследствие эндокардита, расслоение аорты, тромбоз, обструкция опухолью сердца (редко). Хирургическое вмешательство.
55. 1. Выявление причин ОСН
— Острая ТЭЛА. При острой ТЭЛА с шоком или гипотонией рекомендуется незамедлительное специфическое лечение с реперфузией с помощью тромболизиса, катетеризации или хирургической эмболэктомией. Антикоагулянты.
56. 2. Кислородная терапия и/или поддержка дыхания
Кислород не может быть использован регулярно у пациентов без гипоксии, так как вызывает вазоконстрикцию и снижение сердечного выброса. Рекомендуется мониторинг SpO2 артериальной крови Следует проводить измерение рН крови и давления углекислого газа (в том числе, возможно, лактата), особенно у пациентов с острым отеком легких или ХОБЛ в анамнезе с использованием венозной крови. У больных с кардиогенным шоком предпочтительно использование артериальной крови. Фракция вдыхаемого кислорода (FiO2 ) должна быть при необходимости увеличена до 100%, в соответствии с SpO2 , при отсутствии противопоказаний, однако следует избегать гипероксии.
57. 2. Кислородная терапия и/или поддержка дыхания
Кислородная терапия рекомендуется больным с ОСН и SpO2 <90% или PaO2 <60 мм рт.ст. (8,0 кПа) до устранения гипоксемии. Неинвазивную вентиляцию (CPAP, BiPAP) следует проводить у больных с дыхательной недостаточностью (Частота дыхания >25/мин, SpO2 <90%) и начинать как можно раньше, чтобы уменьшить симптомы дыхательной недостаточности. Неинвазивная вентиляция может способствовать снижению АД, поэтому ее следует использовать с осторожностью у пациентов с гипотензией. При использовании этого метода лечения следует регулярно контролировать АД.
58. 2. Кислородная терапия и/или поддержка дыхания
Интубации рекомендуется, если дыхательная недостаточность, ведущая к гипоксемии (РаО2 <60 мм рт.ст. (8,0 кПа)), гиперкапнии (РаСО2 >50 мм рт.ст. (6,65 кПа)) и ацидозу (рН <7,35), не может быть скорректирована неинвазивно.
59.
Пациент с ОСН Идентификация гемодинамического профиля Наличие застоя? Влажный Пациент Сухой Пациент Достаточная перфузия?
60.
Влажный Пациент Достаточная перфузия? Да Влажный Тёплый Нет Влажный — Холодный САД < 90? Сосудистый тип – Сердечный тип перераспределение – накопление Инотроп жидкостив случае рефрактерности жидкости Вазопрессор Предшествует Предшествует Диуретик при коррекции перфузии Гипертензия застой Ультрафильтрация МПК в случае отсутствия эффекта при резистентности к Нет Вазодилататор диуретикам Вазодилататоры Вазодилататор Диуретик Диуретик Диуретики Ультрафильтрация Инотропы в случае рефрактерности Да Инотроп Вазопрессор Диуретик МПК Нет Вазодилататоры Диуретики Инотропы
61.
Сухой Пациент Достаточная перфузия? Нет Да Сухой – Тёплый Нормальная перфузия комппенсация Корректировка пероральной терапии Сухой – Холодный Гипоперфузия Гиповолемия Восполнение жидкости Инотропы, если сохраняется гипоперфузия
62. Медикаментозная терапия
1. Лечение застоя: — Диуретики — Вазодилататоры 2. Лечение гипоперфузии/гипотензии — Инотропные агенты — Вазопрессоры 3. Профилактика тромбоэмболии – НФГ или НМГ 4. Другие препараты – контроль ЧСС при ФП (ББ, дигоксин, амиодарон и др.)
63. Диуретики
Диуретики используются для лечения гиперволемии и застоя. Первоначальный подход к лечению застоя включает в/в введение диуретиков с добавлением вазодилататоров для облегчения одышки, если это позволяет АД. Следует избегать использования диуретиков у больных с ОСН и признаками гипоперфузии, до достижения адекватного уровня перфузии.
64. Вазодилататоры
Внутривенные вазодилататоры являются вторыми по частоте препаратами, используемыми в симптоматической терапии ОСН; тем не менее, нет надежных данных, подтверждающих их благотворное действие. Вазодилататоры особенно полезны у пациентов с гипертонической ОСН, в то время как у пациентов с САД <90 мм рт.ст. (или с симптоматической гипотензией) их применения следует избегать. Дозу следует тщательно контролировать, чтобы избежать чрезмерного снижения АД, что связано с плохим прогнозом. Вазодилататоры следует применять с осторожностью у пациентов со значительным митральным или аортальным стенозами.
65. Вазодилататоры
Вазодилататор Дозировка Нитроглицерин Начинать с 10-20 мкг/мин, повышая до 200 мкг/мин Начинать с 1 мг/час, повышая до 10 мг/час Начинать с 0,3 мкг/кг/мин и повышая до 5 мкг/кг/мин Изосорбида динитрат Нитропруссид Несиритид Болюсно 2 мкг/кг+инфузия 0,01 мкг/кг/мин
67. Инотропные агенты
Применять инотропные препараты следует лишь у пациентов с существенным снижением сердечного выброса, компрометирующим функцию жизненно важных органов, которое чаще всего возникает при гипотензивной ОСН. Инотропные агенты не рекомендуются в случаях гипотензивной ОСН, где основной причиной является гиповолемия или другие потенциально корректируемые факторы до их устранения. Инотропы должны использоваться с осторожностью, начиная с низких доз и титроваться под тщательным контролем.
68. Вазопрессоры
Препараты с преимущественным периферическим артериальным сосудосуживающим действием, такие как норадреналин или дофамин в более высоких дозах (0,5 мг/кг/мин) применяются у пациентов с выраженной гипотонией. Эти агенты используются для повышения АД и перераспределения кровотока к жизненно важным органам. Тем не менее, это происходит за счет увеличения постнагрузки ЛЖ.
70. Дигоксин
Дигоксин в основном показан пациентам с ФП и быстрым темпом желудочков (>110 уд./мин) и применяется в виде болюсов 0,25-0,5 мг в/в (0,0625 0,125 мг может быть достаточной дозой для пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью)
71. Профилактика тромбоэмболий
При отсутствии противопоказаний рекомендуется профилактика тромбоэмболий с помощью гепарина или других антикоагулянтов, если в этом есть необходимость (при отсутствии имеющейся пероральной антикоагулянтной терапии).
72. Антагонисты вазопрессина
Антагонисты вазопрессина, такие как толваптан, блокируют действие аргининвазопрессина в рецепторах V2 в почечных канальцах и способствуют экскреции воды. Толваптан может быть использован для лечения пациентов с гиперволемией и устойчивой гипонатриемией (к известным побочным эффектам относятся жажда и обезвоживание)
73. Опиаты
Опиаты облегчают симптомы одышки и беспокойства. В терапии ОСН, регулярное использование опиатов не рекомендуется, и они могут применяться с осторожностью только у больных с тяжелой одышкой, в основном с отеком легких. К зависимым от дозы побочным эффектам относятся тошнота, гипотензия, брадикардия и угнетение дыхания (потенциально увеличивая потребность в инвазивной вентиляции). Есть противоречивые мнения относительно потенциально повышенного риска смерти у пациентов, получающих морфин.
74. Анксиолитики и седативные препараты
Анксиолитики и седативные средства могут быть необходимы у пациентов с симптомами возбуждения или бреда. Самым безопасным подходом является осторожное использование бензодиазепинов (диазепам или лоразепам).
76. Лечение с помощью устройств
Ультрафильтрация включает в себя удаление воды плазмы через полупроницаемую мембрану в ответ на градиент трансмембранного давления. Нет никаких доказательств пользы ультрафильтрации над петлевыми диуретиками в качестве первой линии терапии у пациентов с ОСН. Необходимость начала заместительной почечной терапии у больных с рефрактерной гиперволемией: олигурия, невосприимчивая к мерам восполнения жидкости, тяжелая гиперкалиемия (К+ >6,5 ммоль/л), тяжелый ацидоз (рН >7,2), сывороточный уровень мочевины >25 ммоль/л (150 мг/дл) и уровень креатинина сыво- ротки >300 ммоль/л (3,4 мг/дл).
77. Механические устройства поддержки
Обычными показаниями для внутриаортального баллонного насоса (ВАБН) являются поддержка кровообращения перед хирургической коррекцией специфических остро возникших механических проблем Нет убедительных доказательств пользы ВАБН в лечении других причин кардиогенного шока
78. Механические устройства поддержки
Желудочковые водители ритма и другие формы механической поддержки кровообращения (МПК) могут быть использованы как “мост к решению” или как долгосрочная перспектива у отдельных пациентов.
79. Другие вмешательства
У больных с ОСН и плевритом для облегчения одышки при возможности выполняется плевральная пункция с эвакуацией жидкости. У больных с асцитом возможен парацентез с эвакуацией жидкости для облегчения симптомов. Эта процедура, путем уменьшения внутрибрюшного давления, может также частично нормализовать трансренальный градиент давления, тем самым улучшая почечную фильтрацию.
80. Лечение кардиогенного шока
Фармакологическая терапия направлена на улучшение перфузии органов за счет увеличения сердечного выброса и АД. После этого, лекарственная терапия состоит из инотропного агента и вазопрессоров по мере необходимости. Лечение проводится с непрерывным контролем перфузии органов и гемодинамики. Помимо этого, следует рассматривать катетеризацию легочной артерии. Из вазопрессоров, норадреналин рекомендуется если среднее АД нуждается в фармакологической поддержке. Добутамин является наиболее часто используемым адренергическим инотропом. Левосимендан также может быть использован в сочетании с вазопрессорами.
81.
Лечение кардиогенного шока
82.
Лечение кардиогенного шока
84. ОСН и пероральная терапия
Пероральная терапия СН должна быть продолжена при возникновении ОСН, кроме случаев гемодинамической нестабильности (симптоматической гипотензии, гипоперфузии, брадикардии), гиперкалиемии или тяжелой почечной недостаточности. В этих случаях суточная доза пероральной терапии может быть уменьшена или временно отменена, пока состояние пациента не стабилизируется. В частности, прием ББ может быть продолжаться во время ОСН, если нет развития кардиогенного шока. Недавно проведенный мета-анализ показал, что прекращение приема ББ у пациентов, госпитализированных с ОСН было связано со значительным увеличением внутрибольничной смертности.
85. Список Литературы
1) Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – 2-е изд., — М. : ГЭОТАР – Медиа, 2017. – 928 с. : ил. 2) РЕКОМЕНДАЦИИ ESC ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 2016 3) https://radiopaedia.org/
Источник: ppt-online.org
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения Немедикаментозное лечение: не предусмотрено.
Медикаментозное лечение (см. Приложение 1.): · Инфузия жидкости (NaCl или раствор Рингера>200 мл/15–30 мин) рекомендована как терапия первой линии при отсутствии признаков гиперволемии. · С инотропной целью (для повышения сердечного выброса) применяются добутамин и левосимендан (применение левосимендана особенно показано при развитии КШ у больных с ХСН, принимающих β-адреноблокаторы). Инфузия добутамин проводится в дозе 2–20 мг/кг/мин. Левосимендан можно ввести в дозе 12 мкг/кг в течение 10 мин., затем инфузия 0,1 мг/кг/мин, со снижением дозы до 0,05 или увеличением при неэффективности до 0,2 мг/кг/мин. При этом важно, чтобы ЧСС не превышала 100 уд/мин. Если развивается тахикардия или нарушения сердечного ритма, дозы инотропов необходимо по возможности снизить. · Вазопрессоры должны использоваться лишь при невозможности достижения целевых цифр САД и устранения симптомов гипоперфузии на фоне терапии инфузионными растворами и добутамином/левосименданом. Вазопрессором выбора должен быть норадреналин. Норадреналин вводится в дозе 0,2–1,0 мг/кг/мин. · Петлевые диуретики – применяются осторожно при сочетании клиники кардиогенного шока с острой левожелудочковой недостаточностью, только на фоне нормализации цифр АД. Первоначальная доза болюса петлевого диуретика – 20–40 мг. · Профилактика тромбоэмболических осложнений гепарином или другими антикоагулянтами при отсутствии противопоказаний. · Медикаментозное лечение в зависимости от причины КШ (ОКС/ОИМ, пароксизмальные нарушения ритма и др. состояния согласно протоколам, утвержденным ЭС МЗ РК).
Перечень основных лекарственных средств: · Добутамин* (флакон 20 мл, 250 мг; ампулы 5% 5 (концентрат для вливаний) · Норадреналина гидротартрат* (ампулы 0,2% 1 мл) · Физиологический раствор 0.9% раствор 500 мл · Раствор Рингера · Фондапаринукс (0,5мл 2,5 мг) · Эноксапарин натрия (0,2 и 0,4 мл) · НФГ (5000 МЕ) Остальные основные лекарственные препараты см. в соответствующих протоколах диагностики и лечения, утвержденных ЭС МЗ РК (ОКС, пароксизмальные нарушения ритма и др. состояния)
Перечень дополнительных лекарственных средств: · Левосимендан (2,5 мг/мл, флакон 5 мл) · Дофамин (ампулы 0,5% или 4%, 5 мл) инотропная доза дофамина – 3–5 мг/кг/мин; вазопрессорная доза >5 мг/кг/мин (только при отсутствии добутамина, так как согласно обновленным рекомендациям не рекомендуется к использованию при кардиогенном шоке [6]. · Адреналина гидрохлорид (ампулы 0,1% 1 мл) при неэффективности норадреналина. Вводится болюсно 1 мг в/в. во время реанимации, повторное введение каждые 3–5 мин. Инфузия 0.05–0.5 мг/кг/мин. · Фуросемид – 2 мл (ампула) содержит 20 мг–при наличии клиники отека легких, после устранения тяжелой гипотензии. · Морфин (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл) при наличии боли, возбуждения и выраженной одышки. Остальные дополнительные лекарственные препараты см. в соответствующих протоколах диагностики и лечения, утвержденных ЭС МЗ РК (ОКС, пароксизмальные нарушения ритма и др. состояния)
Мониторирование артериального давления и сердечного выброса в отделении интенсивной терапии при КШ · Должно быть достигнуто среднее АД не менее 65 мм рт. ст. с помощью инотропного лечения или применения вазопрессоров или выше, если имеется анамнез артериальной гипертензии. Целевое среднее артериальное давление должно быть доведено до 65–70 мм. рт. ст., так как более высокие цифры не влияют на исход, кроме пациентов с анамнезом артериальной гипертензией. · У пациента без брадикардии, низкое ДАД, как правило, связано с падением артериального тонуса и требует использования вазопрессоров или увеличения их дозировки, если среднее артериальное давление <65 мм. рт. · При кардиогенном шоке для восстановления перфузионного давления следует использовать норадреналин. · Эпинефрин может быть терапевтической альтернативой комбинации добутамина и норадреналина, но это связано с большим риском возникновения аритмии, тахикардии и гиперлактатемии. · Добутамин при кардиогеном шоке следует использовать для лечения низкого сердечного выброса. Добутамин должны быть использован с минимально возможных доз, начиная с 2 мкг/кг/мин. Титрование должно быть основано на показателях сердечного индекса и сатурации венозной крови (SvO2). Допамин при кардиогенном шоке не должен использоваться. · Ингибиторы фосфодиэстеразы или левосимендан не следует использовать как препараты первой линии. Тем не менее, эти классы лекарств, и в частности левосимендан могут улучшить гемодинамику больных с кардиогенным шоком, устойчивого к катехоламинам. Существует фармакологическое обоснование использования этой стратегии у пациентов при постоянном приеме бета-блокаторов. Перфузия ингибиторов фосфодиэстеразы или левосимендана улучшает гемодинамические показатели, однако, видимо, только левосимендан улучшает прогноз. При кардиогенном шоке, рефрактерном к катехоламинам необходимо рассмотреть вопрос об использовании вспомогательного кровообращения, а не увеличивать фармакологическую поддержку.
Диагностический и лечебный алгоритм ишемического кардиогенного шока на стационарном этапе.
Хирургическое вмешательство: 1. Экстренная реваскуляризации ЧКВ или АКШ рекомендуется при кардиогенном шоке, обусловленном ОКС независимо от времени появления клиники коронарного события. 2. При кардиогенном шоке, обусловленном наличием тяжелого аортального стеноза, вероятно проведение, вальвулопластики при необходимости, с применением ЭКМО. 3. Транскатетерная имплантация аортального клапана в настоящее время противопоказана пациентам с КШ. 4. При кардиогенном шоке, обусловленном тяжелой аортальной или митральной недостаточностью кардиохирургическое вмешательство должно быть проведено незамедлительно. 5. При кардиогенном шоке, обусловленном недостаточностью митрального клапана, внутриаортальная баллонная контрапульсация и вазоактивные/ инотропные препараты могут быть использованы для стабилизации состояния в ожидании операции, которая должна быть выполнена незамедлительно (<12 ч). 6. В случае развития межжелудочковых сообщений пациент должен быть переведен в экспертный центр для обсуждения оперативного лечения. 7. Можно использовать милринон или левосимендан как альтернатива добутамину в качестве терапии второй линии при кардиогенном шоке после операции на сердце. Левосимендан может быть использован в качестве терапии первой линии при КШ после коронарного шунтирования. 8. Левосимендан является единственным препаратом, для которого рандомизированное исследование показало значительное снижение смертности при лечении КШ после АКШ по сравнению с добутамином. 9. Можно использовать милринон в качестве терапии первой линии для инотропного эффекта при кардиогенном шоке, обусловленном правожелудочковой недостаточностью. 10. Можно использовать левосимендан в качестве терапии первой линии при кардиогенном шоке после хирургического вмешательства (слабое согласие).
Другие виды лечения: — Оксигенотерапия — в случае гипоксемии (насыщение артериальной крови кислородом (SаO2) < 90%). — Неинвазивная вентиляция легких — проводится у пациентов с респираторным дистресс-синдромом (ЧД > 25 в мин, SpO2 < 90%). Интубация рекомендуется, при выраженной дыхательной недостаточности с гипоксемией (РаО2< 60 мм рт.ст. (8,0 кПа), гиперкапнией (РаСО2 > 50 мм рт.ст. (6,65 кПа) и ацидозом (рН < 7,35), которое не может управляться неинвазивно. — Электроимпульсная терапия при наличии признаков пароксизмальных нарушений ритма (см. соответствующий протокол).
Современные исследования не выявили эффективности приведения пациента в положение Тренделенбурга (горизонтальное положение с приподнятым ножным концом) для стабильного улучшения сердечного выброса и повышения артериального давления.
1. Рутинное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации при КШ не рекомендовано. 2. Методы вспомогательного кровообращения у пациентов с КШ могут быть использованы кратковременно, а показания к их применению определяются возрастом больного, его неврологическим статусом и наличием сопутствующей патологии. 3. При необходимости временной циркуляторной поддержки использование периферической экстракорпоральной мембранной оксигенации является предпочтительным. 4. Устройство Impella® 5.0 может быть использовано при лечении инфаркта миокарда, осложненного кардиогенным шоком, если хирургическая бригада имеет опыт его установки. В то же время, устройство Impella® 2.5 не рекомендуется для циркуляторной поддержки во время кардиогенного шока. 5. При транспортировке пациента с кардиогенным шоком в центр высокого уровня рекомендуется создание мобильного устройства циркулирующей поддержки установкой вено-артериального ЭКМО.
Рекомендации при КШ общего характера: 1. У больных с кардиогенным шоком и аритмией (фибрилляция предсердий), необходимо восстановление синусового ритма, или замедление сердечного ритма, если восстановление оказалось неэффективным. 2. При кардиогенном шоке антитромботические препараты следует использовать в обычной дозе, однако иметь в виду, что геморрагический риск это в ситуации выше. Единственным исключением является то, что антитромбоцитарные агенты, такие как клопидогрель или тикагрелор следует назначить только после исключения хирургических осложнений, т.е. не на догоспитальном этапе. 3. Нитровазодилататоры не должны использоваться при кардиогенном шоке. 4. При сочетании кардиогенного шока с отеком легких, возможно использование диуретиков. 5. Бета-блокаторы противопоказаны при кардиогенном шоке. 6. При ишемическом кардиогенном шоке уровень гемоглобина рекомендуется поддерживать на уровне около 100 г/л в острую фазу. 7. При не ишемическом генезе кардиогенного шока уровень гемоглобина может поддерживаться выше 80 г/л .
Особенности ведения пациентов с кардиогенным шоком, обусловленным применением кардиотоксических препаратов (6): 1. Знание механизма причины (гиповолемия, вазодилатация, снижение сократимости) имеет важное значение для выбора лечения. Экстренная эхокардиография является обязательной, с последующим непрерывным измерением сердечного выброса и SvO2. 2. Следует дифференцировать гипокинетический кардиогенный шок и вазоплегический (вазодилатационный). Последний, как правило, поддается лечению с использованием вазопрессорных препаратов (норадреналин) и увеличением объема. Возможность смешанных форм или вазоплегических форм прогрессирующих к гипокинезии не следует упускать из виду. 3. При наличии кардиотоксического воздействия при развитии шока, необходимо проведение экстренной эхокардиографии для выявления гипокинетического состояния. 4. При кардиогенном шоке, обусловленном кардиотоксическим эффектом лекарственных препаратов (блокаторы натриевых каналов, блокаторы кальция, бета-блокаторы) необходим перевод пациента в экспертный центр с опытом работы с ЭКМО, особенно если эхокардиография показывает гипокинетическое состояние. При рефрактерном или быстропрогрессирующем шоке, развившемся в центре без ЭКМО, необходимо использование мобильного устройства вспомогательного кровообращения. В идеале, ЭКМО должно быть выполнено до начала полиорганного повреждения (печень, почки, РДСС) и во всех случаях, до остановки сердца. Только изолированный вазоплегический шок не является показанием для ЭКМО. 5. Необходимо использование добутамина, норэпинефрина или использование эпинефрина, учитывая возможные побочные эффекты (лактоцидоз). 6. Возможно применение глюкагон(при токсическом воздействии бета-блокаторов), инсулинотерапии (при воздействии антагонистов кальция), липидной эмульсии (при кардиотоксическом эффекте местных жирорастворимых анестетиков) в комбинации с вазопрессоры/инотропы агентов. 7. Медикаментозное поддерживающее лечение не должно быть отсрочкой проведения ЭКМО при рефрактерном шоке. 8. Возможно введение молярного раствора бикарбоната натрия(в дозе от 100 до 250 мл до максимальной общей дозы 750 мл) при токсическом шоке с нарушением внутри желудочковой проводимости (широкий QRS комплекс), вместе с другими видами лечения.
Особенности ведения пациентов с КШ как осложнения терминальной стадии болезни сердца 1. Пациенты с тяжелой хронической болезнью сердца должны быть оценены на предмет приемлемости пересадки сердца. 2. ЭКМО рассматривается как терапия первой линии в случае прогрессирующего или рефрактерного шока (стойкий лактоацидоз, низкий сердечный выброс, высокие дозы катехоламинов, почечная и/или печеночная недостаточность) и остановки сердца у пациентов с хроническим тяжелым поражением сердца без каких-либо противопоказаний для трансплантации сердца. 3. При поступлении пациента с декомпенсированной сердечной недостаточностью в центр без циркуляторной поддержки кровообращения, необходимо использование циркуляторной поддержки мобильного блока для реализации венозно-артериального ЭКМО с последующим переводом пациента в экспертный центр.
Показания для консультации специалистов: кардиолог, интервенционный кардиолог, аритмолог, кардиохирург и др. специалисты по показаниям.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: Пациенты с клиникой КШ находятся на лечении в реанимационных отделениях до полного купирования клиники шока.
Индикаторы эффективности лечения Улучшение гемодинамических параметров и органной перфузии: · достижение целевого среднего артериальное давление 65-70 мм.рт.ст; · восстановление оксигенации; · облегчение симптомов; · предотвращение повреждения сердца и почек.
Дальнейшее ведение пациента, перенесшего КШ: — После того, как острая фаза кардиогенного шока был купирована, должно быть назначено соответствующее пероральное лечение сердечной недостаточности под тщательным контролем. — Сразу же после отмены вазопрессорных препаратов, должны быть назначены бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента/сартаны и антагонисты альдостерона для улучшения выживаемости за счет снижения риска аритмий и развития декомпенсации сердечной деятельности. — После купирования шока, ведение пациента должно соответствовать последним рекомендациям по лечению хронической сердечной недостаточности. Лечение должно быть начато с минимальных доз после отмены вазопрессоров с постепенным увеличением до оптимальных доз. При плохой переносимости возможен возврат к вазопрессорам.
