Инфекционный перикардит

Перикардит — состояние воспаления перикарда, наружной оболочки сердца. Современное распространение неинвазивных диагностических методов, таких как эхокардиография, компьютерная томография и МРТ, увеличило количество случаев официально подтвержденного перикардита. Болезнь может протекать в тяжелой форме и нередко приводит к летальному исходу. Если перикардит вызван инфекцией или вирусом, при затяжной болезни может быть поражен миокард.

• Р’РёРґС‹ инфекционного перикардита
• Причины развития перикардита
• Симптомы бактериального Рё РІРёСЂСѓСЃРЅРѕРіРѕ перикардита
• Методы лечения инфекционного перикардита

Инфекция, поражающая перикард, приводит к накоплению выпота (жидкости) в полости перикарда, что быстро приводит к нарушению гемодинамики, тампонаде сердца и летальному исходу. Жидкость может быть либо гнойной, либо серозно-геморрагической.

Возбудитель инфекции определяется на основании анализа перикардиальной жидкости, например, в результате полимеразной цепной реакции (ПЦР) или образцов биопсии перикарда, когда проводится дренаж жидкости.

Виды инфекционного перикардита

Инфекционный или вирусный перикардит можно условно разделить на:

• гонококковый;
• менингококковый;
• сифилитический;
• туберкулезный;
• перикардит при системной красной волчанке;
• уремический.

Рисунок 1. Перикардит

Причины развития перикардита

Основными причинами развития перикардита являются инфекции, бактерии. Например, гонококки и менингококки, как и возбудители сифилиса, являются довольно распространенной причиной этого заболевания.

Системные аутоиммунные заболевания, также известные как системные воспалительные заболевания, сопровождающиеся хроническим воспалением, такие как васкулит, гранулематозные болезни, системная красная волчанка, ревматоидный артрит — так же вызывают появление перикардита. Поражение сердца — не редкость при системных воспалительных заболеваниях, однако иногда сердце может быть поражено в последнюю очередь или не затронуто совсем.

Системные воспалительные заболевания могут влиять на перикард (перикардит и экссудативный выпот), миокард (миокардит, кардиомиопатия, нарушение ритма и проводимости, сердечная недостаточность), коронарные артерии (острые коронарные синдромы, ишемическая болезнь сердца), эндокард (клапанная болезнь, тромбоз) и основные сосуды (формирование аневризмы, артериальные и венозные тромбозы).

В редких случаях, экссудативный перикардит или перикардит обычный могут быть первыми симптомами системного воспалительного заболевания.

Кроме этого, к перикардиту может привести вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, паротит, ветряная оспа, ВИЧ, вирус простого герпеса, парвовирус и вирус гепатита С.

Первичная инфекция в перикарде развивается редко. Бактериальный перикардит наиболее часто происходит при наличии пневмонии или эмпиемы. Наиболее частой причиной гнойного перикардита является:

• золотистый стафилококк;
• гемофильная палочка;
• пневмококки;
• синегнойная палочка;
• сальмонелла;
• анаэробные бактерии;
• грибы (гистоплазма, кокцидиоидомикоз, бластомикоз, Aspergillus, Candida, туберкулезная палочка).

Другие причины:

• грипп;
• менингит;
• пневмония;
• микоплазмы;
• бактерии Аспергилл.

Все эти бактерии приводят к образованию гноя в полости перикарда, выработке большого количества гнойного экссудата. Прогноз при гнойном перикардите, вызванном бактерией Aspergillus (Аспергилл), плохой. Успешное лечение зависит от скорости восстановления адекватной иммунной функции.

Симптомы бактериального и вирусного перикардита

Основными симптомами перикардита, вызванного какой-либо вирусной или бактериальной инфекцией, являются:

• боль в груди;
• болевые ощущения в шее, плечах, спине, животе;
• боль усиливается при вдыхании в положении лежа и кашле, а также при глотании;
• лихорадка, потливость, озноб;
• отек лодыжек, ног;
• сухой кашель;
• постоянная усталость.

Воспаление перикарда в результате инфекции приводит к увеличению проницаемости клеток, жидкость скапливается между висцеральным и париетальным слоями перикарда.

При перикардите мощность камеры сердца понижена, следовательно, сердечный выброс и венозный возврат ограничен. Быстрое накопление жидкости плохо переносится человеком, в то время как медленное может позволить сердцу вместить большое количество перикардиальной жидкости, до появления первых симптомов. При быстром накоплении жидкости наступает тампонада сердца.

Источник: www.MedicInform.net

Перикардит — что это такое?

Перикардит — это воспалительное заболевание наружной оболочки сердца (перикарда), носящее ревматический, инфекционный либо постинфекционный характер. Может протекать с выраженными болями за грудной клеткой, которые усиливаются при кашле, вдохе (сухая форма), сопровождаться одышкой, выпотеванием жидкости между листками перикарда (экссудативная форма). Перикардиальный выпот способен спровоцировать нагноение, возникновение тампонады сердца, когда сосуды сдавливаются накопившейся жидкостью и спасти жизнь пациента можно только с помощью экстренного хирургического вмешательства.

Перикардит может являться симптомом определенной кардиальной/инфекционной патологии или быть осложнением заболеваний внутренних органов, полученных травм. Согласно статистике, проблема не всегда диагностируется при жизни. Примерно в 6% случаев ее симптомы обнаруживаются только на аутопсии (вскрытии).

Перикардит возникает в любом возрасте, даже у маленьких детей, но наиболее часто с ним сталкивают взрослые и пожилые люди (особенно женщины). Воспалительный процесс при данном диагнозе поражает серозную тканевую сердечную оболочку (серозная форма). В результате кровеносные сосуды расширяются, увеличивается их проницаемость, развивается спаечный процесс, формируются рубцы. Перикардиальные листки кальцифицируются, сдавливают сердце.

Классификация перикардитов сердца

Перикардиты бывают:

• первичными (являются самостоятельным заболеванием);
• вторичными (являются осложнением других болезней внутренних органов).

По распространенности воспалительного процесса их делят на:

• ограниченные (поражено основание сердца);
• частичные;
• общие разлитые (захватывают полностью всю серозную оболочку).

По особенностям клинической симптоматики перикардиты классифицируют на:

• острые;
• хронические.

Острые перикардиты

Острый перикардит развивается очень быстро и длится до полугода. Он может быть:

1. Фибринозным (сухим). Междуслоями перикарда образуются спайки. Они не позволяют сердцу полноценно сокращаться и расслабляться. Жидкого экссудата выделяется мало.

2. Экссудативным (выпотным). Жидкий/полужидкий экссудат выделяется и накапливается в полости между висцеральными и париетальными слоями перикарда. Существуют разные его формы:

• геморрагическая (образуется кровяной экссудат) — характерна для туберкулеза и цинготного воспаления перикарда. Может быть с тампонадой сердца, когда излишки жидкости скапливаются в полости перикарда и повышается давление в перикардиальной щели, а также без тампонады;
• гнилостная (гнойная);
• серозно-фибринозная. Выделяется смесь пластического и жидкого экссудата.

Лимфоциты, лейкоциты, эритроциты и другие форменные элементы крови присутствуют в экссудате в любой форме перикардита.

Хронические перикардиты

Хронические перикардиты развиваются не так стремительно, как острые. Длятся они дольше 6 месяцев. Кардиология условно разделяет заболевания данной группы на:

1. Выпотной (экссудативный) перикардит.

2. Слипчивый (адгезивный) перикардит. Это остаточное явление перикардита. Во время перехода воспалительного процесса из выпотной стадии в продуктивную в полости перикарда формируется сначала грануляционная, а затем рубцовая ткань. Тогда листки перикарда слипаются и образуют спайки, соединяющие их друг с другом или с соседними тканями (грудиной, диафрагмой, плеврой).

В свою очередь, слипчивый перикардит может:

— протекать бессимптомно (серьезных нарушений кровообращения не наблюдается);

— проявляться нарушениями сердечной деятельности;

— провоцировать отложение солей кальция в измененном перикарде (возникает «панцирное сердце»);

— приводить к экстракардиальным (плеврокардиальным, перикардиальным) сокращениям;

— обуславливать прорастание листков фиброзной тканью (констриктивный перикардит), из-за чего перикард уплотняется, камеры не могут полностью наполняться кровью, развивается венозный застой;

— проявляться диссеминацией воспаленных гранулем по поверхности перикарда («жемчужница»);

3. Экссудативно-адгезивный перикардит.

Перикардиты не всегда носят воспалительный характер. К невоспалительным видам сердечной патологии относят:

• гемоперикард — по причине ранения сердца или разрыва аневризмы кровь скапливается в перикардиальном пространстве;
• гидроперикард — серозная жидкость скапливается в перикардиальной полости при болезнях, осложненных хронической сердечной недостаточностью;
• пневмоперикард — из-за ранения грудной клетки/перикарда в перикардиальной полости собираются газы или воздух;
• хилоперикард — в полости перикарда накапливается хилезная лимфа;
• выпот, случившийся по причине уремии, микседемы, подагры.

Новообразования в перикарде

В перикарде могут появляться новообразования:

• кисты (циломические или перикардиальные) — редкая патология, которая может иметь врожденный либо приобретенный (в результате перенесенного перикардита) характер. Стенки образований состоят из фиброзной ткани и выстланы мезотелием. Могут иметь постоянный объем или прогрессировать;
• первичные опухоли — злокачественные (мезотелиомы, саркомы) и доброкачественные (тератомы, фибромы, ангиомы);
• вторичные опухоли — являются следствием распространения метастазов злокачественных новообразований из других органов (пищевода, молочной железы, легкого и пр.);
• паранеопластический синдром — перикард поражается вместе с другими органами и системами под воздействием злокачественной опухоли.

Причины развития перикардита

Перикардиты бывают неинфекционными (асептическими) и инфекционными. Их самыми распространенными причинами являются:

• туберкулез;
• ревматизм (перикардит возникает параллельно с поражением эндокарда и миокарда).

Воспаление наружной сердечной оболочки туберкулезной и ревматической этиологии обычно свидетельствует о наличии инфекционно-аллергического процесса. Также туберкулезное поражение перикарда может быть следствием распространения инфекции из очагов лимфатических узлов или легких по лимфатическим протокам.

Вероятность заболеть перикардитом повышается при:

• бактериальных и вирусных инфекциях (ангина, скарлатина, корь, грипп, туберкулез);
• сепсисе;
• паразитарном и грибковом поражении органа;
• эндокрите, плеврите, пневмонии (воспаление способно переходить с органов, расположенных рядом с сердцем, на перикард);
• аллергии на лекарства, сывороточной болезни;
• сердечных заболеваниях (миокардит, эндокардит, инфаркт миокарда);
• злокачественных новообразованиях;
• системных патологиях соединительной ткани (ревматоидный артрит, ревматизм и пр.);
• травмах сердца;
• операциях, проведенных на сердце;
• нарушениях обменных процессов;
• лучевом поражении;
• гемодинамических нарушениях, приводящих к скапливанию жидкости в перикардиальной полости;
• пороках развития перикарда (дивертикулах, кистах).

Симптомы перикардита сердца

Симптомы перикардита зависят от:

• стадии воспалительного процесса;
• формы заболевания;
• характера отделяемого экссудата и скорости его накопления в перикардиальной полости;
• наличия спаечного процесса.

При острой форме обычно развивается сухой (фибринозный) перикардит, который проявляется:

• тупой и давящей болью в грудной клетке (может отдавать в одно или оба плеча, шею, лопатку). Чаще пациенты жалуются на умеренную выраженность симптома, но боль может быть и очень интенсивной. Сначала она постепенно нарастает, а после держится от нескольких часов до нескольких дней. При этом реакции на прием Нитроглицерина нет. На непродолжительное время состояние улучшается после использования наркотических анальгетиков;
• одышкой;
• ускоренным сердцебиением;
• общим недомоганием;
• ознобом;
• сухим кашлем.

При выслушивании легких и сердца больного выявляется шум трения.

Фибринозный перикардит может закончиться через 2-3 недели или перейти в адгезивный/экссудативный.

Выпотной (экссудативный) перикардит — это следствие сухой формы или осложнение туберкулезного/аллергического/опухолевого перикардита. Болезнь проявляется:

• сердечными болями;
• чувством стеснения в грудной клетке;
• одышкой (возникает при накоплении экссудата и нарушении циркуляции крови по воротным, печеночным, полым венам);
• сдавливанием пищевода;
• икотой (диафрагмальный нерв);
• лихорадкой;
• отеком шеи, лица, передней поверхности грудной клетки, набуханием шейных вен;
• бледностью кожи;
• сглаживанием межреберных промежутков.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика перикардита

Ранняя диагностика перикардита позволяет избежать серьезных осложнений. Особенно важно своевременно диагностировать экссудативную форму с острой тампонадой сердца, опухолевую, гнойную сдавливающую формы. Следует выяснить причину перикардита и провести дифференциацию предварительного диагноза с острым миокардитом либо острым инфарктом миокарда.

Диагностика включает в себя:

• осмотр больного (выстукивание, выслушивание сердца);
• сбор анамнеза;
• лабораторные исследования (биохимический, общий и иммунологический анализы крови позволяют выяснить провоцирующие факторы и характер течения заболевания).

Методы диагностики перикардита:

• фонокардиография (ФКГ) — показывает наличие периодических высокочастотных колебаний, а также диастолических и систолических шумов, никак не связанных с функциональным сердечным ритмом;
• ЭКГ при перикардите играет важную роль в диагностике сухой острой, адгезивной или начинающейся экссудативной формы. При хроническом и экссудативном воспалении отмечается снижение электрической активности миокарда;
• МРТ, КТ и МСКТ сердца определяют кальцификацию и утолщение перикарда;
• рентгенография легких дает возможность выявить экссудативный перикардит. На снимке видно изменение и увеличение силуэта сердца. Если в перикардиальной полости находится менее 250 мл экссудата, размеры сердечной тени не отличаются от нормальных, но отмечается ослабление пульсации контура тени сердца. При констриктивном перикардите из-за имеющихся плевроперикардиальных сращений визуализируются нечеткие контуры органа. «Неподвижное» сердце (не меняет положения при смене положения тела, дыхании) возникает при большом количестве спаек. Для «панцирного» сердца характерно наличие в перикардиальном слое известковых отложений;
• эхокардиография направлена на выявление даже небольшого количества экссудата, наличия сращений, изменения движений сердца, утолщения листков перикардита.

Биопсия и пункция наружной сердечной оболочки берутся для подтверждения выпотного перикардита. Они позволяют осуществить биохимическое, цитологическое, иммунологическое и бактериологическое исследование экссудата.

Лечение перикардита

Схема лечения перикардита подбирается с учетом причины болезни и ее клинико-морфологической формы.

При острой форме показан постельный режим до тех пор, пока воспалительный процесс не стихнет. В случае хронического течения режим дня определяется самочувствием больного. Обычно рекомендуется:

• соблюдать диету (дробное питание, ограничение соли);
• снизить физическую активность.

При острой сухой (фибринозной) форме обычно назначается симптоматическое лечение, которое подразумевает прием:

• анальгетиков, снимающих болевой синдром;
• противовоспалительных нестероидных препаратов типа Аспирина, Ибупрофена и т.д.;
• лекарств, нормализующих метаболические процессы в сердечной мышце;
• препаратов калия.

Если диагностирована острая экссудативная форма перикардита без симптомов сдавливания сердца, обязателен контроль за показателями гемодинамики, исключение развития сердечной тампонады и определение объемов выпота.

Экссудативный перикардит, ставший следствием бактериальной инфекции, как и гнойный перикардит, лечится антибиотиками (вводятся парентерально или через катетер после дренирования периокардной полости). Выбор антибактериального препарата осуществляется после определения чувствительности возбудителя к конкретным компонентам.

Лечение вторичных перикардитов предусматривает использование глюкокортикоидов, например, Преднизолона. В результате достигается быстрое полное рассасывание выпота. Если очевиден риск развития тампонады сердца (экссудат накапливается с большой скоростью), выполняется пункция перикарда.

При лечении больных с констриктивным перикардитом, у которых диагностирован застой и сдавливание сердца, проводится хирургическая операция — резекция измененных рубцами участков, спаек.

Диета

Диета при перикардесердца заключается в употреблении продуктов питания, содержащих большое количество белка, витаминов и калия. Потребление соли ограничивается.

Опасность

Экссудативный перикард чреват острой тампонадой сердца, констриктивный — недостаточностью кровообращения, ложным циррозом печени. Заболевание может вызвать дегенеративные и воспалительные изменения в слоях миокарда, прилегающих к выпоту.

Рубцовые изменения обуславливают сращение миокарда с грудной клеткой, позвоночником, ближайшими органами. Гнойная форма заболевания при отсутствии грамотного лечения способна привести к летальному исходу.

Профилактика

Профилактика перикарда включает:

• здоровый образ жизни;
• снижение физических нагрузок;
• исключение стрессов, эмоциональных переживаний;
• регулярное наблюдение больного у ревматолога и кардиолога;
• контроль ЭХГ и ЭКГ;
• санацию очагов хронической инфекции.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Источник: illness.DocDoc.ru

Общая характеристика патологии

Во время воспалительного процесса расширяются ткани перикарда (в случае бактериальной формы ткани наполняются гноем), расширяются кровеносные сосуды, усиливается их проницаемость – в результате оказывается давление на сердечные мышцы. Среди заболевших инфекционным перикардитом более 60% составляют женщины.

Несмотря на то, что благодаря современной медицинской технике диагностировать инфекционный процесс в перикарде стало значительно легче, в 6% случаев установить серьезную форму заболевания удается только при вскрытии из-за схожей симптоматики с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Патология может проявляться как симптом другого заболевания или быть самостоятельным осложнением при попадании инфекции в ткани околосердечной сумки. Тяжелые формы заболевания при отсутствии лечения приводят к летальному исходу.

Причины заболевания

Наиболее распространенными возбудителями воспалительных процессов перикарда являются бактериальные и вирусные инфекции. Из-за особенностей анатомии и физиологии перикарда воспаление может появиться по нескольким причинам, в результате осложнения других заболеваний. Диагностировать основную причину инфекционного перикардита бывает сложно, поэтому нередки случаи рецидивов (20-30%) после проведения лечения.

Вирусный перикардит может быть вызван:

• ветряной оспой;
• цитомегаловирусом;
• эпидемическим паротитом;
• гепатитом В;
• аденовирусом;
• вирусом Коксаки;
• вирусом Эпштейна-Барр;
• краснухой;
• корью;
• герпесом;
• вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и прочими группами вирусов.

Это заболевание может самостоятельно излечиться в течение двух недель или проявлять сезонный характер. Чаще болезнь выявляется у молодых людей без сердечных патологий и ранее перенесенных операций на сердце. Развивается патология при попадании вирусной инфекции с током крови на оболочку перикарда в период распространения вируса по организму.

К провокаторам бактериального перикардита относят:

• пневмококки;
• стафилококки;
• стрептококки;
• менингококки;
• сальмонеллы;
• возбудители сифилиса;
• гемофильная палочка;
• синегнойная палочка;
• анаэробные бактерии;
• туберкулезная палочка и другие группы бактерий.

Бактериальный перикардит развивается в большинстве случаев по время воспаления легких, гриппа, менингита, эмпиемы. У детей главной причиной воспаления перикарда в 70% случаев является проникновение золотистого стафилококка в организм. Бактерии провоцируют образование и скопление гноя в полости сердечной сумки, воспалительные реакции.

Группы риска

В группе высокого риска развития патологии находятся люди:

• перенесшие операцию по замене сердечного клапана;
• имеющие «синие» пороки сердца и неоперированные врожденные патологии;
• обладающие приобретенными пороками сердца;
• с открытыми травмами грудной клетки.

Появляется предрасположенность к бактериальному перикарду у людей:

• с заболеваниями крови, когда в перикарде скапливается большое количество жидкости;
• проходящих иммуносупрессивную терапию (принимающих длительное время иммунодепрессанты);
• регулярно употребляющих алкоголь и наркотические вещества (токсины ослабляют иммунитет).

Симптомы инфекционного перикардита

У вирусного и бактериального воспаления перикардита очень схожая симптоматика:

• болезненные ощущения в груди;
• тянущая боль в плечах и шее, в разных отделах спины;
• усиление боли во время глотания, кашля, при вдохе в лежачем положении;
• лихорадочный озноб, сменяющийся потливостью;
• повышение температуры тела до 38-39 градусов;
• одышка;
• сердечная аритмия;
• набухание вен на поверхности шеи;
• отек нижней части ног;
• кашель без мокроты;
• ощущение усталости, вялости;
• головокружения и головные боли.

Инфекционное воспаление усиливает проницаемость клеток, появляется отечность между слоями перикарда. Мощность сердечных мышц снижается, ухудшается ток крови, появляются выраженные симптомы перикардита.

Диагностика

Первоочередно врач осматривает пациента, после назначает инструментальное обследование и анализы в лаборатории. Обнаруживается перикардит как при появлении основных симптомов, так и при диагностировании других заболеваний. Главным пунктом диагностики является выявление основной причины появления процесса воспаления во избежание рецидивов.

Инструментальные методы обследования помогают осмотреть строение сердечной мышцы и соседних тканей, оценить их состояние. Используются:

• компьютерная томография (пришла на смену рентгенографии, не имеет абсолютных противопоказаний);
• МРТ;
• ЭКГ;
• эхокардиография (ультразвуковое исследование главных сосудов и сердца).

Для лабораторных анализов у пациента берут биоматериалы:

• кровь для общего анализа;
• мочу, кал;
• жидкость из полости сердечной сумки;
• ткань перикарда в процессе биопсии.

Лечение вирусного и бактериального перикардита

Основная цель лечения – устранить инфекцию, спровоцировавшую воспаление в сердечной сумке. Самостоятельная диагностика и прием лекарств недопустим – некоторые формы перикардита при неправильном подборе медикаментов могут привести к летальному исходу.

Во время тяжелого протекания болезни пациента госпитализируют и проводят терапию в стационаре. При легкой форме перикардита при отсутствии рисков осложнений можно лечиться на дому, периодически проходя осмотр у лечащего врача.

Базовое лечение медикаментами включает прием нестероидных противовоспалительных и обезболивающих средств, ослабляющих симптомы заболевания (Диклофенак, Ибупрофен). При большом накоплении жидкости в полости перикарда назначают диуретики (мочегонные средства), например, Фуросемид.

Лечение бактериального перикардита (с накоплением гноя) предполагает прием антистафилококкового антибиотика (цефалоспорин, пенициллин). При развитии осложнений врач вводит лекарство внутривенно, до ослабления лихорадки и прочих признаков. При вирусах обычно хватает противовоспалительной терапии.

Если появляется угроза жизни пациенту, проводят хирургическое вмешательство:

• Перикардэктомия. Вырезание маленького окошка в стенке сердечной сумки для мгновенного оттока жидкости из полости – дает хороший терапевтический эффект и сразу устраняет большую часть симптоматики.
• Перикардиоцентез. Пункция сердечной сумки, когда врач делает прокол для вывода жидкости при угрозе тампонады сердца или отсутствии сердечных сокращений. Помогает облегчить симптоматику, но имеет высокий риск последующих осложнений.

Лечение народными средствами может помочь снизить воспаление, но никак не вылечить заболевание. Использование рецептов допустимо только после консультации с врачом, т.к. в некоторых случаях они могут оказаться неэффективными и даже навредить.

Наиболее популярные противовоспалительные отвары:

• из иголок молодой хвои (можжевельник, сосна, ель);
• из боярышника, липового цвета, укропа и календулы;
• из сережек березы;
• из мелиссовых листьев, тысячелистника и корня лекарственной валерианы.

Они уменьшают грудные боли, одышку. При отсутствии эффекта на протяжении 6-7 дней стоит отправиться к врачу за более действующими медикаментами.

Прогноз

Вирусная форма заболевания протекает от 4 дней до месяца, в среднем срок выздоровления составляет 2 недели. При неправильном лечении рецидив может наступить спустя полгода с более слабыми симптомами и уменьшенной продолжительностью. Бактериальный перикардит при появлении осложнений ведет к смертности в 35% случаев, а при отсутствии лечения смертность неизбежна.

Основные осложнения при перикардите:

• утолщение и спайка листков сердечной сумки;
• тампонада сердца;
• появление фистул;
• ухудшение проводимости сердца.

Источник: serdce.biz

Все статьи про заболевание и лечение сосудов :

Чем лечится трофическая язва Пойкилоцитоз прогноз Вегето сосудистая дистония у подростков Sam биохимия Ток фибрилляции составляет Какой бывает сердечный кашель Расширенная гемостазиограмма Вегетативные пароксизмы