Индекс созревания нейтрофилов

• Повышенное значение мегакариоцитов в образце пункции костного мозга: миелопролиферативные процессы, метастазы злокачественных новообразований в костный мозг.
• Повышенное значение соотношения лейкоциты / эритроциты: хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз, лейкемоидные реакции.
• Повышенное значение индекса созревания нейтрофилов: бластный криз, хронический миелолейкоз.
• Повышены бласты более чем 20 %: острый лейкоз.
• Повышены бласты до 20 %: острый лейкоз, миелоидные формы хронического лейкоза, миелодиспластический синдром.
• Повышены миелобласты более чем на 20 %: бластный криз, хронический миелолейкоз.
• Повышены миелобласты до 20 %: бластный криз, хронический миелолейкоз, миелодиспластический синдром.
• Повышенные промиелоциты: лейкемоидные реакции, хронический миелолейкоз, промиелоцитарный лейкоз.
• Повышены нейтрофильные миелоциты: лейкемоидные реакции, хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз.


• Повышенные нейтрофильные метамиелоциты: лейкемоидные реакции, хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз.
• Повышенные нейтрофилы палочкоядерные: лейкемоидные реакции, хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз, синдром «ленивых» лейкоцитов.
• Повышенные нейтрофилы сегментоядерные: лейкемоидные реакции, хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз, синдром «ленивых» лейкоцитов.
• Повышены эозинофилы: аллергические реакции, гельминтозы, злокачественные опухоли, острый лейкоз, хронический миелолейкоз, лимфофанулематоз.
• Повышены базофилы: базофильный лейкоз, хронический  миелолейкоз, эритремия.
• Повышенные лимфоциты: хронический лимфолейкоз, апластическая анемия.
• Повышенные моноциты: хронические миелолейкоз, лейкоз, моноцитарный лейкоз, туберкулез, сепсис.
• Повышены плазматические клетки более чем на 20 %: миеломная болезнь.
• Повышены плазматические клетки до 20 %: миеломиая болезнь, апластическая анемия, инфекции, иммунный агранулоцитоз.
• Повышены эритробласты: гемолитическая, постгеморрагическая, фолиеводефицитная и В12-дефицитная анемии (недостаток фолиевой кислоты и витамина B12), острый эритромиелоз.

Источник: www.eurolab.ua

Костно-мозговые индексы.

Клеточный состав костного мозга подвержен значительным количественным и качественным колебаниям, поэтому для объективной оценки пунктата костного мозга помимо подсчета миелограммы необходимо определение соответствующих костно-мозговых индексов.

Лейко-эритробластическое отношение

Лейко-эритробластическое отношение (Л/Э) вычисляется как отношение суммы процентного содержания всех лейкоцитов (сюда относят и гранулоциты, и агранулоциты — моноциты, лимфоциты, плазматические клетки) к общему содержанию всех ядерных элементов эритроидного ряда — от пронормобласта до зрелых форм. У здоровых взрослых людей лейко-эритробластическое отношение равно 2,1 — 4,5.

Повышение лейко-эритробластического отношения при богатом костном мозге свидетельствует о гиперплазии клеток лейкопоэза (что характерно для лейкозов (ХМЛ, ХЛЛ), инфекций, интоксикаций и др. состояний), а при бедном костном мозге — о подавлении красного ростка (гипопластическая анемия).

Снижение лейко-эритробластического отношения при богатом костном мозге наблюдается при гемолитической анемии, начале железодефицитной анемии, постгеморрагической и мегалобластной анемиях, при бедном костном мозге — при агранулоцитозе.

Следует отметить, что при гипоплазии и аплазии костного мозга, когда снижено количество клеток и лейкопоэза, и эритропоэза, лейко-эритробластическое отношение может быть в пределах нормы.

Индекс созревания нейтрофилов

Индекс созревания нейтрофилов (ИСН) выражает отношение молодых нейтрофильных гранулоцитов к зрелым и вычисляется по формуле:

(промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты) / (палочкоядерные нейтрофилы + сегментоядерные нейтрофилы).

В норме этот индекс равен 0,5 — 0,9.

Снижение индекса созревания нейтрофилов может быть обусловлено значительной примесью периферической крови.

Повышение индекса созревания нейтрофилов при богатом костном мозге может наблюдаться при ХМЛ, лекарственной интоксикации, при бедном костном мозге — встречается редко (при быстрой элиминации зрелых форм).

Индекс созревания эритрокариоцитов

Индекс созревания эритрокариоцитов (ИСЭ) — отношение количества гемоглобинсодержащих нормобластов (а в патологических случаях — мегалобластов) к количеству всех клеток эритроидного ростка:

(полихроматофильные + оксифильные нормобласты) / (эритробласты + пронормобласты + все нормобласты).

В норме ИСЭ равен 0,7 — 0,9.

Снижение индекса созревания эритрокариоцитов наблюдается при железодефицитной и свинцовой анемиях, талассемии, гемоглобинопатиях и др. состояниях (когда идет нарушение синтеза гемоглобина).

Результаты исследования костного мозга оформляются в виде бланка. В зависимости от требований, предъявляемых лаборатории клиницистами, от «местных» лабораторных условий форма бланка и последовательность его заполнения может значительно варьировать в разных лабораториях, но обычно бланк состоит из двух частей: цифровой и описательной. Результаты подсчета миелограммы составляют цифровую часть бланка. Здесь помимо результатов исследования должны быть приведены нормальные величины всех показателей.

Клеточный состав костного мозга

Под цифровой частью бланка следует описательная часть с выводами. Прежде чем сделать окончательное заключение о состоянии костного мозга, необходимо соотнести полученные данные с нормой и с результатами исследования периферической крови. В ряде случаев необходимо решить, не разведен ли костный мозг кровью, так как по препарату, сильно разведенному периферической кровью, невозможно достоверно оценить костно-мозговое кроветворение. В таких случаях рекомендуется повторная пункция.

Признаки разведения костного мозга периферической кровью:

• пунктат бедный;
• пунктат представлен преимущественно зрелыми клетками периферической крови, соотношение нейтрофилов и лимфоцитов приближается к периферической крови;
• в пунктате присутствуют единичные эритрокариоциты, а периферическая кровь анемию не показывает;
• лейко-эритробластическое отношение повышено, индекс созревания нейтрофилов снижен;
• единичные мегакариоциты в препарате или полное их отсутствие, а количество тромбоцитов в периферической крови в норме.

В описательной части обращают внимание на следующие моменты:

• клеточность костно-мозгового пунктата
• клеточный состав — мономорфный или полиморфный; если мономорфный, то какими клетками представлен в основном (бластными, лимфоидными, плазматическими и пр.) или отмечается тотальная метаплазия;
• тип кроветворения (нормобластический, мегалобластический, смешанный), если имеются мегалобластические элементы, указать в процентах;
• значение лейко-эритробластического индекса, в случае отклонения от нормы — пояснить, за счет каких элементов.

Затем необходимо охарактеризовать ростки кроветворения:

миелоидный росток:

• размеры ростка (а пределах нормы, ряд хорошо выражен, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.);
• особенности созревания ( с нормальным созреванием, с задержкой созревания на молодых формах, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием зрелых форм нейтрофилов);
• наличие дегенеративных изменений (токсическая зернистость нейтрофилов, вакуолизация, гиперсегментация, цитолиз, кариорексис и др.)
• наличие конституциональных аномалий гранулоцитов;
• количество митозов на 100 клеток;

эритроидный росток:

• размеры ростка (в пределах нормы, ряд хорошо выражен, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.);
• особенности созревания (с нормальным созреванием, с незначительной задержкой созревания, с умеренной задержкой созревания, с резкой задержкой созревания, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием оксифильных нормобластов);
• наличие патологических форм эритрокариоцитов (мегалобластов)
• наличие патологических форм эритроцитов (анизоцитоз, анизохромия, пойкилоцитоз, патологические включения в эритроцитах);
• количество митозов на 100 клеток;

мегакариоцитарный росток:

• размеры ростка (в пределах нормы (5 — 12 мегакариоцитов в 250 полях зрения), сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.);
• особенности созревания (с нормальным созреванием, с задержкой созревания (увеличение или преобладание базофильных форм), с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием оксифильных форм);
• наличие дегенеративных изменений;
• наличие или отсутствие зернистости в цитоплазме;
• степень отшнуровки тромбоцитов (умеренная, отсутствует, сниженная, повышенная, чрезмерная);
• количество и характер свободно лежащих тромбоцитов (отсутствуют, единичные, небольшое количество, умеренное количество, значительное количество, расположены отдельными пластинками, группами или скоплениями);
• особенности морфологии тромбоцитов (увеличение количества юных, старых или дегенеративных форм, форм раздражения, наличие гигантских, агранулярных тромбоцитов, анизоцитоз тромбоцитов).

Если количество бластов в пунктате превышает норму, необходимо описать их — форма и размер клеток, характер цитоплазмы (количество, цвет, наличие зернистости или палочек Ауэра, вакуолей), ядро (размеры, форма, окраска, структура хроматина), ядрышки (наличие, количество, размер, форма, окраска). При проведении цитохимических исследований бластов, в бланке приводятся их результаты.

При повышении содержания плазматических клеток в мазках следует указать

• расположение (равномерно по препарату, группами или отдельными скоплениями),
• размеры клеток (преимущественно крупные, средние или мелкие, полиморфные);
• контуры цитоплазмы (фестончатые, ровные);
• окраску цитоплазмы (слабая, умеренная, резко базофильная);
• наличие включений или зернистости в цитоплазме (скудная, умеренная, обильная);
• расположение ядра (центральное, эксцентричное);
• структуру хроматина (мелкогранулированная или крупногранулированная, глыбчатая и т. п.);
• наличие многоядерных и пламенеющих клеток.

Описать нехарактерные для костного мозга клетки (в случае их присутствия):

• клетки Березовского-Штернберга;
• клетки Ланганса;
• клетки Гоше;
• клетки Нимана-Пика;
• клетки Ходжкина;
• клетки неидентифицируемого вида (клетки метастазов злокачественных опухолей).

При обнаружении в костно-мозговом пунктате неидентифицируемого вида клеток необходимо описать их по следующим признакам:

• размер и форма клеток, тип генерации — микро-, мезо-, макрогенерации, смешанные типы и др.;
• ядерно-цитоплазматическое соотношение (высокое, среднее, низкое или сдвиг его в пользу ядра или цитоплазмы);
• цитоплазма — объем (обильная, умеренная, скудная, почти не определяется — «голоядерная клетка»), четкость границ (четкие, нечеткие, имеются разрывы, прослеживается не на всем протяжении), контуры (ровные, фестончатые и т. п.), цвет (голубой, серо-голубой, розовый, розово-фиолетовый, базофильный), как окрашена (равномерно, неравномерно, стекловидная, наличие перинуклеарного просветления), наличие зернистости (обильная, скудная, покрывающая ядро, крупная, пылевидная, однокалиберная и т. п.), включений, вакуолей;
• ядро — количество (одно- или многоядерные клетки), расположение (в центре, эксцентрично, занимает почти всю клетку), размер (мелкие, средние, крупные, гигантские), форма (округлая, овальная, полигональная, вытянутая, бобовидная, булавовидная, расщепленная, в виде перекрученного жгута и др.), окрашиваемость (гипохромия, гиперхромия, анизохромия, равномерно окрашенное), наличие фигур деления;
• структура хроматина — тонкодисперсная, гомогенная, нежнопетлистая, мелко- или крупнозернистая, глыбчатая, конденсация хроматина по краю ядерной мембраны и т. д.;
• ядрышки — наличие (есть, нет), количество, форма (округлая, неправильная), размеры, цвет, четкость границ, выраженность перинуклеарного валика.

В конце описательной части, если позволяют данные, ставится предполагаемый лабораторный диагноз. Мазки костного мозга маркируют и хранят в архиве.

Литература:

• Л. В. Козловская, А. Ю. Николаев. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. Москва, Медицина, 1985 г
• Руководство по клинической лабораторной диагностике. (Части 1 — 2) Под ред. проф. М. А. Базарновой, академика АМН СССР А. И. Воробьева. Киев, «Вища школа», 1991 г.
• Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. Под ред. Е. А. Кост. Москва «Медицина» 1975 г.
• Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике. Под ред. проф. М. А. Базарновой, проф. В. Т. Морозовой. Киев, «Вища школа», 1988 г.
• Н. Б. Протопопова, Д. А. Грищенко, О. Ю. Изъюрова, Е. М. Федина — Алгоритм исследования препаратов костного мозга — журнал «Справочник заведующего КДЛ» №1, январь, 2006 г.

Источник: www.clinlab.info

Взятие биоматериала

Для проведения миелограммы необходим красный КМ. Получить его образец можно путем пункции грудины (стернальная пункция), биопсии подвздошной (трепанобиопсия), пяточной, бедренной или большеберцовой костей.

Первые две процедуры для взятия образца биоматериала в гематологии используются чаще всего. Трепанобиопсия позволяет получить большой объем биоматериала для исследования. Взятие образцов КМ из пяточной и других костей ног применяют у новорожденных и маленьких детей.

Показания и противопоказания

Целью исследования КМ является выявление нарушений гемопоэза. Исследование миелограммы показано при:

• анемиях (кроме железодефицитной) и цитопениях;
• беспричинном увеличении СОЭ в общем анализе крови;
• острых и хронических лейкозах;
• эритремии;
• миеломе;
• лимфогранулематозе и неходжкинских лимфомах;
• метастазировании злокачественных опухолей в кости;
• наследственных заболеваниях (болезнях Ниммана-Пика, Гоше, Урбаха-Вите);
• спленомегалии неясного происхождения.

Пункцию костного мозга проводят для установления стадии и фазы лейкозов, их дифференциальной диагностики с лейкемоидными реакциями. Исследование миелограммы показано для определения гистосовместимости костного мозга донора и реципиента.

Стернальная пункция или трепанобиопсия противопоказаны больным с острым инфарктом миокарда, инсультом, в момент приступа стенокардии, удушья, при гипертоническом кризе.

Подготовка к процедуре

Процедура взятия КМ является обычной для гематологии. Какой-либо специальной подготовки пациента к стернальной пункции или трепанобиопсии не требуется.

Подготовка к манипуляции мало отличается от подготовки к другим малоинвазивным процедурам:

• больной перед манипуляцией должен быть обследован (общий анализ крови, коагулограмма);
• за несколько дней отменяют антикоагулянты и антиагреганты, а также все другие лекарства, кроме жизненно необходимых;
• за несколько часов пациенту нельзя кушать и пить (если процедура назначена на вторую половину дня, пациенту с утра необходим легкий завтрак);
• за 2 часа до манипуляции нужно опорожнить кишечник, а непосредственно перед ней — мочевой пузырь;
• если в месте будущего прокола кожи имеются волосы, их сбривают.

О наличии у обследуемого какой-либо аллергии необходимо уведомить врача, особенно если это аллергическая реакция на местные анестетики.

В день забора биоматериала больному нельзя назначать другие процедуры и оперативные вмешательства. При сильном чувстве страха больному следует принять седативные препараты за полчаса до процедуры, о чем нужно сообщить врачу. Стернальная пункция и трепанобиопсия не являются приятными манипуляциями, но и к болезненным их отнести сложно.

Место прокола кожи и надкостницы обрабатывается местным анестетиком, поэтому боль в этом месте не ощущается.

Непосредственно перед процедурой у пациента берут информированное согласие на манипуляцию: ему объясняют ход ее проведения, а также возможные осложнения после нее. Если пункция предстоит несовершеннолетним детям, информированное согласие берут у их родителей или других законных представителей.

Проведение костномозговой пункции

Больного укладывают на кушетку: при стернальной пункции — на спину (между лопатками укладывают валик), при трепанобиопсии — на правый бок или живот. Место пункции обрабатывают спиртовым раствором йода и проводят обезболивание с помощью местноанестезирующих препаратов.

Для проведения манипуляции нужен специальный инструментарий: игла Кассирского (для стернальной пункции) или игла-троакар с мандреном (для трепанобиопсии). На свободном конце троакара имеются насечки, играющие роль своеобразной «фрезы». С помощью этой «фрезы» вкручивающими движениями «просверливают» наружный слой кости.

Игла при стернальной пункции вводится между третьим и четвертым ребрами по срединной линии. Прокол кожи и подвздошной кости при проведении трепанобиопсии делают в районе локализации гребня кости, чаще слева от позвоночника: так врачу легче проводить манипуляцию.

У маленьких детей грудина слишком тонкая и мягкая, поэтому имеется вероятность ее сквозного прокола, что является неблагоприятным осложнением. По этой причине взятие образца костного мозга у детей проводят из бедренной или большеберцовой кости, а у новорожденных — из пяточной. Другие кости вместо грудины выбирают также для взятия биоптата у пожилых людей с выраженным остеопорозом и у лиц, длительно принимающих кортикостероиды (из-за риска перелома грудины).

Взятый пунктат (биоптат) извлекают из иглы и помещают на предметное стекло (для цитологического исследования) или во флакон с формалином (для гистологического обследования). Чтобы не произошло свертывания жидкой части костного мозга на предметном стекле, в пунктат добавляют фиксаторы.

Размеры взятого биоптата должны позволять получить срезы для исследования площадью не менее 2×20 мм или 3×15. Очень важно при проведении пункции (биопсии) взять костный мозг из костномозговой полости. Если в препарате большая часть будет занята надкостницей или субкортикальными костномозговыми ячейками, полноценное гистологическое исследование проведено не будет: для заключения необходим просмотр 5 и более костномозговых ячеек.

После взятия биоматериала иглу извлекают из кости, место прокола обрабатывают антисептиком, накладывают стерильную салфетку и заклеивают пластырем.

Возможные осложнения

Взятие пунктата (биоптата) костного мозга считается безопасной процедурой. Если она выполняется опытным врачом и с соблюдением всех правил, осложнения после нее возникают очень редко. К таким редким последствиям относятся:

• инфицирование места прокола;
• кровотечения;
• сквозной прокол или перелом грудины;
• обморочные и шоковые состояния у истероидных пациентов.

Чтобы избежать возможных последствий, врачу необходимо строго соблюдать все этапы процедуры, а перед ней — провести доверительную беседу с пациентом.

Восстановление после манипуляции

Сама процедура длится не более 15 минут. После взятия образцов, больной в течение часа находится под медицинским наблюдением: контролируют пульс, артериальное давление, температуру. Если никаких осложнений в течение часа не обнаружилось, пациента отпускают домой. При болевых ощущениях больные могут принимать обезболивающие препараты.

Поскольку после процедуры возможны головокружения и обмороки, обследованным пациентам запрещено в этот день вести автомобиль. Риск возникновения кровотечения из места прокола кожи является причиной запрета выполнять тяжелые работы, заниматься спортом или употреблять алкогольные напитки в течение нескольких дней после процедуры.

Чтобы недопустить инфицирования места прокола кожи, необходимо своевременно менять салфетки и обрабатывать ранку антисептиками. До заживления раны запрещается посещать общественные бассейны, сауны, купаться в реке.

Цитологическое и гистологическое исследование

Мазки костного мозга готовят сразу после взятия пункции. Биоптат для гистологического исследования консервируют в специальных растворах. В лаборатории из биоптата готовят гистологические срезы, окрашивают их и оценивают. При этом стараются приготовить как можно больше микропрепаратов КМ, особенно при гипопластических процессах, когда взятые образцы очень бедны клеточными элементами. Цитологическое исследование проводится в день отбора образцов, на гистологию требуется до 10 дней.

При цитологическом исследовании миелограммы оценивают:

• количество и соотношение разных видов клеток;
• патологические изменения формы, размеров и структуры клеточных элементов;
• тип кроветворения;
• цитоз;
• костномозговые индексы;
• наличие специфических клеток.

Результат цитологического исследования имеет вид таблицы из трех колонок: в первой указаны названия клеточных элементов, во второй — показатели, определенные в образцах КМ, в третьей — референсные (нормальные) количественные или процентные показатели.

Нормальная миелограмма

В образце костного мозга здорового человека присутствует не более 2% клеток стромы: фибро- и остеобластов, адипоцитов, эндотелиальных клеток. Среди клеточных элементов паренхимы обнаруживаются недифференцируемые стволовые, бластные (молодые) и зрелые клетки. Количество бластов не превышает 1,7%.

В КМ обнаруживаются пять клеточных ростков:

1. Эритроидный (представлен эритробластами, пронормоцитами, нормоцитами, ретикулоцитами и эритроцитами).
2. Тромбоцитарный (к нему относятся мегакариобласты, промегакариоциты, мегакариоциты и тромбициты).
3. Гранулоцитарный (представлен миелобластами, промиелоцитами, миелоцитами, метамиелоцитами, палочкоядерными и сегментоядерными нейтрофилами, базофилами и эозинофилами).
4. Лимфоидный (к нему относятся лимфобласты, пролимфоциты и лимфоциты).
5. Моноцитарный (состоит из монобластов, пронормоцитов и моноцитов).

Клетки разных ростков имеет свои особенности строения и свойства, например, чувствительность к кислотам, щелочам или другим химическим соединениям. Эти отличительные особенности используют при исследовании образцов КМ, применяя различные красители для обработки мазков и срезов.

Кроме цитологического состава КМ важен также темп их созревания. Он определяется путем определения соотношений (индексов) между созревающими и зрелыми клетками:

• индекс созревания нейтрофилов (норма — 0,6-0,8);
• индекс созревания эритробластов (норма — 0,8-0,9);
• соотношение клеток белого и красного ростка (норма — 3-4:1).

При исследовании трепанобиоптата определяют также соотношение между паренхимой КМ, жировой и костной тканью в срезах. Нормальным считается их соотношение 1:0,75:0,45. Нарушение этих соотношений свидетельствует о патологии костного мозга. Гистологическое исследование диагностически более значимо, чем цитологическое, при гипоплазиях КМ, лейкозах и раковых метастазах в кости.

Патологическая миелограмма

Увеличение, уменьшение пула отдельных ростков клеток костного мозга и нарушение их соотношений указывает на патологию. Увеличение количества мегакариоцитов в КМ говорит о наличии ракового метастазирования в кости. Повышение количества бластных клеток на 20% и более наблюдается при остром лейкозе. Увеличение соотношения белого ростка к красному может свидетельствовать о хроническом миелолейкозе, сублейкемическом миелозе или лейкемоидных реакциях. При бластном кризе или хроническом миелолейкозе возрастает индекс созревания нейтрофилов.

Повышение количества эозинофилов указывает на аллергические реакции, глистные инвазии, онкологические заболевания, острый лейкоз, лимфогранулематоз. Базофилы растут при эритремии, базофильном лейкозе, хроническом миелолейкозе. Увеличение концентрации лимфоцитов характерно для апластической анемии или хронического лимфолейкоза.

Эритробласты увеличиваются при анемиях и остром эритромиелозе, моноциты — при сепсисе, туберкулезе, лейкозе, хроническом миелолейкозе, плазматические клетки — при миеломной болезни, агранулоцитозе, апластической анемии.

Понижение количества мегакариоцитов свидетельствует о гипо- и апластических аутоиммунных процессах, угнетении КМ после лучевой терапии и приема цитостатиков. Соотношение белого и красного ростков падает после обильных кровотечений, гемолиза, при остром эритромиелозе и эритремии. Снижение индекса созревания эритробластов характерно для В12-дефицитной анемии. Количество эритробластов снижается при апластической анемии, красноклеточной аплазии КМ, после лучевой и химиотерапии.

Стоимость проведения процедуры взятия образцов костного мозга путем стернальной пункции или трепанобиопсии с последующей миелограммой колеблется от 1 до 3 тысяч рублей. Цена зависит от формы собственности специализированной лаборатории, метода отбора образцов и объема исследований КМ (цитология, гистология).

Источник: FoodandHealth.ru

МИЕЛОГРАММА (греч. myelos костный мозг + gramma черта, линия, изображение; син. клеточный состав костного мозга) — результаты количественного и качественного исследования пунктата костного мозга.

Изучение клеточного состава костного мозга вошло в клин, практику после того как в 1927 г. М. И. Аринкин предложил метод пункции грудины иглой Бира (см. Стернальная пункция). При аспирации костного мозга неизбежна примесь крови, что способствует приготовлению хороших мазков, однако значительного разбавления следует избегать, т. к. это нарушает соотношение между клеточными элементами костного мозга. Препараты окрашивают по Маю — Грюнвальду — Романовскому, при необходимости применяют цитохимические методы исследования (см.).

Показатели М. широко используются в гематол, практике для диагностики заболеваний и контроля за эффективностью лечения, напр, при лейкозах (см.). Существует несколько вариантов нормальной М. с определенными различиями в составе, количестве и самой терминологии клеток. Одни исследователи предлагают родоначальную клетку красного ряда называть эритробластом, другие — проэритробластом. Некоторые авторы употребляют окончание «цит» для терминов, означающих ядросодержащие клетки красного ряда (см. Кроветворение). Согласно представлению о стволовой клетке термин «гемоцитобласт» рядом авторов заменен на термин «недифференцированный бласт». Большинство исследователей полагает, что возраст не влияет на показатели М. Нет единого мнения об общем количестве миелокариоцитов в 1 мкл пунктата костного мозга, полученного из грудины. Клеточный состав костного мозга постоянно колеблется в результате функц, перестройки, к-рая обусловлена особенностями кроветворения, связанными с запросами организма как в нормальных, так и в патол, условиях. Клеточный состав костного мозга на основании исследования 112 здоровых взрослых людей представлен в таблице.

Изучение М. начинают с просмотра окрашенных препаратов при малом увеличении микроскопа для определения их качества (напр., установления степени разбавления костного мозга периферической кровью), выяснения, в какой мере костный мозг богат клеточными элементами, определения морфол, характеристики клеток и сохранности мегакариоцитарного аппарата, выявления скопления атипичных некостномозговых (напр., опухолевых) клеток и т. д. Затем определяют процентное соотношение различных видов костномозговых клеток. Для этого подсчитывают не менее 400— 500 клеток. Помимо собственно кроветворных клеток, в М. нек-рые авторы включают так наз. ретикулярные клетки, остеобласты, принимающие участие в костеобразовании, тучные клетки (см.), макрофаги (см.) и остеокласты. Содержание этих клеток в пунктате костного мозга обычно не превышает 0,1—0,2%; при подсчете М. их можно и не обнаружить.

Для оценки гемопоэза при подсчете М. пользуются несколькими индексами. Из них наиболее существенным является лейкоэритробластический индекс, к-рый отражает процентное соотношение клеточных элементов лейко- и эритробластического ростков; при нормальном кроветворении отношение лейкоциты/эритробласты, или Л/Э, составляет 4 (3)/1, по данным В. В. Соколова и И. А. Грибовой (1972) этот индекс равен 3,25 ± 0,16. Вычисляют также костномозговой индекс нейтрофильных гранулоцитов, индекс созревания клеток красного ряда и др. Для оценки реакций костного мозга можно пользоваться подсчетом так наз. парциальных М.— эритробластограммы, лейкограммы, мегакариоцитограммы (соотношение между более молодыми и более зрелыми клетками в эритро-, лейкобластическом и мегакариоцитарном рядах).

Изучение М. имеет большое значение в диагностике самых различных заболеваний. При острых лейкозах, миеломной болезни, болезни Гоше, метастазах рака в костный мозг, висцеральном лейшманиозе и др. в пунктате обнаруживают специфические элементы патол, процесса, напр, бласты, миеломные клетки, клетки Гоше, раковые клетки. При постановке диагноза учитывают функц, перестройку костного мозга и сопоставляют показатели М. и гемограммы (см.). М. имеет важное значение в диагностике различных анемических состояний. Между клеточным составом периферической крови и костного мозга существуют различные соотношения в зависимости от патогенеза анемии. При одних формах анемий костный мозг богат клеточными элементами (преимущественно эритроидного ростка), напр., при железодефицитной анемии (см.), железорефрактерной анемии (см.); кроме того, при железорефрактерной анемии выявляются в повышенном количестве сидеробласты; при других костный мозг беден, вплоть до полного опустошения (см. Гипопластическая анемия). Демонстративна картина кроветворения в красном костном мозге при пернициозной B12-дефицитной анемии (см. Пернициозная анемия); при выраженной гиперплазии эритроидного ростка происходит эритроцитопоэз по мегалобластическому типу; наряду с мегалобластами можно обнаружить гигантские клетки гранулоцитарного ряда — метамиелоциты и полисегментированные нейтрофильные гранулоциты, развитие к-рых также связано с дефицитом витамина B₁₂.

При гемолитических анемиях (см. Гемолитическая анемия) М. позволяет выявить выраженную гиперплазию эритроидного ростка; в этих случаях важная роль в постановке диагноза принадлежит данным клиники и гемограмм. Ценным является изучение М. при агранулоцитозе (см.): при иммунном агранулоцитозе почти полностью отсутствуют гранулоциты, содержание эритрокариоцитов и мегакариоцитов не изменено; при миелотоксическом агранулоцитозе костный мозг выглядит гипопластичным. Изучение мегакариоцитограммы позволяет проследить все стадии развития мегакариоцитарного ростка от мегакариобласта до тромбоцитов. В дифференциальной диагностике аутоиммунной формы болезни Верльгофа (см. Пурпура тромбоцитопеническая) с помощью мегакариоцитограммы обнаруживается в костном мозге большое количество молодых и функционально-недеятельных форм мегакариоцитов.

Таблица. Клеточный состав костного мозга здоровых взрослых людей, в % (по данным И. А. Грибовой, 1979)

Показатели миелограммы	Среднее значение	Пределы нормальных колебаний
Ретикулярные клетки	0,9	0,1- 1,6
Бласты	0,6	0,1— 1,1
Миелобласты	1,0	0,2— 1,7
Нейтрофильные:
Промиелоциты	2,5	1,0— 4,1
Миелоциты	9,6	7,0-12,2
метамиелоциты	11,5	8,0 — 15,0
палочкоядерные	18,2	12,8-23,7
сегментоядерные	18,6	13,1-24,1
Все нейтрофильные элементы	60,8	52,7—68,9
Эозинофилы (всех генераций)	3,2	0,5— 5,8
Базофилы	0,2	0- 0,5
Эритробласты	0,6	0,2 — 1,1
Пронормоциты	0,6	0,1— 1,2
Нормоциты
Базофильные	3,0	1,4— 4,6
полихроматофильные	12,9	8,9—16,9
Оксифильные	3,2	0,8— 5,6
Все эритроидные элементы	20,5	14,5-26,5
Лимфоциты	9,0	4,3—13,7
Моноциты	1,9	0,7— 3,1
Плазматические Клетки	0,9	0,1- 1,8
Миелокариоциты *	118400	11600—19500
* Миелокариоциты даны в абсолютном количестве в 1 мкл пунктата костного мозга. Предложенная норма основана на отклонении 1,5 σ (σ  — среднее квадратичное отклонение) от средней величины (имеет 86,6% вероятности; у 13,4% здоровых людей могут быть показатели, выходящие за пределы указанной возможности).

Библиография: Абрамов М. Г. Клиническая цитология, М., 19 74; он же, Гематологический атлас, с. 87, М., 1979; Аринкин М. И. Стернальная пункция и ее функционально-диагностическое значение при некоторых заболеваниях крови и кроветворных органов, Клин, мед., т. 16, № 8, с. 941, 1938; Воробьев А. И. и Лорие Ю. И. Руководство по гематологии, с. 36, М., 1979; Кассирский И. А. и А л e к с e e в Г. А. Клиническая гематология, М., 1970; Крылов А. А. и Дмитриев В. И. О нормативах клеточного состава костного мозга, Воен.-мед. журн., № 2, с. 80, 1970; Новое в гематологии, под ред. А. И. Воробьева и Ю. И. Лорие, М., 1974; Pябов С. И. Основы физиологии и патологии эритропоэза, Л., 1971; Соколов В. В. и Грибова И. А. Гематологические показатели здорового человека, М., 1972; Ярустовская Л. Э. Гемограмма и миелограмма, в кн.: Пробл, гематол, и трансфузиол.,под ред. О. К. Гаврилова, т. 2, с. 36, М., 1976; L e w i s S. М. The constituentes of normal blood, в кн.: Blood and its disorders, ed. by R. M. Hardi-sthy a. D. J. Weatherall, p. 3, Oxford — L., 1974, bibliogr.

М. Г. Абрамов.

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg