Хронотропный резерв


Введение к работе

Актуальность темы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из ведущих мест среди причин заболеваемости и смертности населения, несмотря на очевидные достижения в области интервенционной кардиологии и появление новых лекарственных препаратов (Чазов Е.И., 2007, ВНОК, 2009, European cardiovascular statistics, 2008).

Несмотря на большое число исследований, проблема прогнозирования течения ИБС, в том числе, для определения дополнительных показаний к хирургическому лечению, остается актуальной (Оганов Р.Г. и соавт., 2008, Lauer M.S. et al., 2006).

Нагрузочные ЭКГ тесты занимают лидирующее место среди всех методов диагностики ИБС по своей практической значимости, изученности и широте применения (Лупанов В.П., 2008, Kawasaki T. et al., 2009), а также потому, что могут быть использованы не только для диагностики, но и прогнозирования исходов ИБС.

Среди множества показателей нагрузочных ЭКГ тестов, используемых в настоящее время для оценки прогноза ИБС, наиболее широко применяются индекс Дюка и индекс центра профилактической медицины (ИЦПМ). Однако информативность этих индексов снижается в определенных клинических ситуациях: индекса Дюка – при ложноположительных результатах нагрузочного теста (Тавровская Т.В. и соавт., 2007, Оганов Р.Г. и соавт., 2005), а ИЦПМ — при бессимптомном течении ИБС (АСС/АНА Scientific Statement, 2010).


У части больных во время теста с физической нагрузкой достигнутая максимальная ЧСС ниже прогнозируемой, т.е. имеется низкий хронотропный ответ (хронотропная недостаточность). Клинические исследования показали, что нарушение хронотропного ответа (ХО) является предиктором сердечнососудистых осложнений и смертности от всех причин (Azarbal B. et al., 2004, Savonen K.P. et al., 2008) у больных ИБС, в том числе, при безболевой ишемии миокарда (Lauer M.S., Williams M. et al et al., 2005). Однако для определения хронотропной недостаточности используются различные критерии (Lauer M.S., 2008), а для расчета ХО в связи с этим — различные методики (Джанашия П.Х. и соавт., 2002, Kligfield P. et al., 2006, Gulati M. et al., 2010). Более того, в определенной степени дискутабельной остается величина субмаксимальной ЧСС (75 или 85%), необходимой для расчета ХО, что в свою очередь, влияет на результаты прогноза. Таким образом, вопрос выбора наиболее значимого прогностического показателя ХО, а также наиболее приемлемой формулы его расчета остается актуальным (Lauer M.S. et al., 2008, Шальнова С.А. и соавт., 2005).


Неизвестно также, сохраняется ли прогностическая значимость показателей ХО в отношении различных конечных точек ИБС при длительном сроке наблюдения (Chen M.S. et al., 2004).

Хотя имеются данные, что хронотропная недостаточность ассоциирована с повышенной смертностью даже у пациентов, принимавших бета-блокаторы (Khan M.N. et al., 2005), представляет интерес выяснить, как влияют сердечнососудистые препараты на ХО и прогноз при ИБС.

В связи с вышеизложенным, была поставлена цель исследования: изучить значение хронотропного ответа на физическую нагрузку для оценки прогноза, тяжести течения и эффективности лечения ИБС.

Задачи исследования

  1. Определить зависимость хронотропного ответа от результатов теста с физической нагрузкой, возраста, пола, а также степени гипертрофии и дисфункции ЛЖ у пациентов с клиническим диагнозом ИБС.

  2. Определить прогностически наиболее значимый показатель хронотропного ответа по соотношению диагностической чувствительности, специфичности и точности.

  3. Изучить зависимость хронотропного ответа от тонуса вегетативной нервной системы на основе сопоставления показателей хронотропного ответа и показателей ВСР.

  4. Провести поиск корреляционных связей между показателями хронотропного ответа и показателями нагрузочного теста на тредмиле (НТТ), включая прогностические интегральные индексы (индекс Дюка, ИЦПМ).


  5. Определить диагностическую значимость теста с физической нагрузкой на основе сопоставления показателей хронотропного ответа с результатами коронароангиографии и частотой сердечнососудистых осложнений в отдаленном периоде.

  6. Изучить возможность использования показателей хронотропного ответа для оценки эффективности медикаментозного и хирургического лечения больных ИБС.

Научная новизна результатов исследования

  1. Впервые показано, что показатели ХО достоверно ниже у пациентов с положительным результатом НТТ, старших возрастных групп и со сниженной ФВ ЛЖ и не зависят от пола и степени гипертрофии ЛЖ.

  2. Впервые доказано, что все основные показатели ХО (ХИ85, ХРВ, ХРВ) вносят статистически значимый вклад в прогнозирование ССО, при этом по соотношению диагностической чувствительности, специфичности и точности прогностически наиболее значимыми являются ХРВ и ХРВ.

  3. Впервые доказано, что по мере увеличения количества пораженных атеросклерозом коронарных артерий снижаются показатели ХО, что подтверждают статистически достоверные обратные связи между показателями ХО (ХИ75 и ХИ85, ХРВ, ХРВ) и тяжестью поражения КА.

  4. Впервые выявлены достоверные обратные связи между временными показателями вариабельности сердечного ритма (SDNN, rMSSD, pNN50) и ХО (ХИ75, ХИ85), подтверждающие значение повышенного симпатического тонуса в патогенезе неадекватного хронотропного ответа.


Практическая значимость исследования

  1. Предложена формула расчета нового показателя ХО — индекса риска предполагаемого стеноза (ИРПС), который повышает диагностическую значимость НТТ, а также позволяет различать пациентов с гемодинамически значимым и незначимым поражением КА.

  2. Предложен способ прогнозирования ССО при ИБС, основанный на расчете хронотропного показателя (ХП), который повышает прогностическую значимость НТТ и позволяет выделять пациентов с высоким кардиоваскулярным риском.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Хронотропный ответ достоверно ниже у пациентов с положительным результатом НТТ, старших возрастных групп и систолической дисфункцией ЛЖ и не зависит от пола и ММ ЛЖ.

  2. Показатели ХО (ХИ85, ХРВ, ХРВ) вносят статистически значимый вклад в прогнозирование ССО, при этом по соотношению диагностической чувствительности, специфичности и точности прогностически наиболее значимыми являются ХРВ и ХРВ.

  3. Показатели ХО достоверно коррелируют с временными показателями вариабельности сердечного ритма и индексом Дюка, что подтверждает их прогностическую значимость, а также значение повышенного симпатического тонуса в патогенезе неадекватного хронотропного ответа.

  4. Показатели ХО снижаются по мере увеличения количества пораженных атеросклерозом коронарных артерий, что подтверждают статистически достоверные обратные связи между показателями ХО (ХИ75 и ХИ85, ХРВ, ХРВ) и тяжестью поражения КА.


  5. Низкий ХО прогностически неблагоприятен для развития кардиоваскулярных осложнений в отдаленном периоде, прежде всего для последующего развития фатального ИМ и выполнения АКШ, при этом наибольшее число ССО имеют пациенты с сочетанием отрицательного результата НТТ и сниженного ХО

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на расширенной конференции кафедры внутренних болезней №2 совместно с членами координационного совета РостГМУ. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2010г.), на 9 съезде кардиологов Юга России (г. Кисловодск, 2010г.), на X съезде кардиологов и кардиохирургов Южного Федерального Округа (г. Краснодар, 2011г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в отечественной печати, в том числе, 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты работы внедрены и используются в лечебно-диагностическом процессе кардиоревматологического отделения и отделения функциональной диагностики РостГМУ. Материалы диссертации включены в лекционные курсы и семинары для студентов, интернов и ординаторов на кафедре внутренних болезней № 2 Ростовского государственного медицинского университета.


Объем и структура работы

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя, включающего 217 источников, из них 67 отечественных и 150 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 18 таблицами.

Источник: www.dslib.net

                        Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики

                                                   Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

После завершения нагрузочного этапа и восстановительного периода врач переходит к анализу всей полученной информации для ответа на  4 основных вопроса:


1. толерантность к нагрузке (высокая, средняя, низкая);

2. наличие проявлений ишемии миокарда (проба положительная, отрицательная, сомнительная, не информативная);

3. тип реакции АД на нагрузку (нормотонический, гипертонический, гипотонический, симпатикоастенический);

4. индукция нарушений ритма и проводимости (индуцированы или не индуцированы).

Оценка толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке отражает степень физической тренированности пациента и его способность переносить навязанную нагрузку. Толерантность оценивается в ваттах (Вт) при велоэргометрии или в метаболических эквивалентах (единицах, МЕ или Mets) при тредмил-тесте. 

Метаболический эквивалент (МЕ, МЕТs) —  это показатель, косвенно отражающий активность метаболических процессов в организме путем расчета уровня метаболизма (потребления О2) при заданной нагрузке, при этом за исходную величину (1 ME) принят уровень метаболизма в покое.  При наращивании нагрузки метаболизм возрастает, следовательно, количество  Mets также возрастает. С учетом веса пациента все современные системы производят автоматический расчет выполненной работы по формуле 1 МЕ = 3.5 мл O2/мин/кг веса тела.  Во время теста в рабочем окне программы можно видеть текущую толерантность к нагрузке (рисунок 1А), а конечный результат (Макс. Mets)  выводится в окончательной таблице рабочего окна в соответствующей графе итоговой таблицы (рисунок 1Б).

Рис.1. Рабочее окно программы: А – текущие абсолютные (реальная и ожидаемая) и относительное (%) значения; Б — максимальная выполненная работа, Макс. Mets (помечено стрелкой).

А


Хронотропный резерв

Б

Хронотропный резерв

Для оценки степени толерантности используются пороговые значения, представленные в таблице 1.

Табл. 1.  Пороговые значения толерантности к физической нагрузке.

Mets

Толерантность

до 3.9

низкая

4.0-6.9

средняя

7.0-9.9

высокая

более 10.0

очень высокая


Следует помнить, что представленные в таблице пороговые значения толерантности являются ориентировочными. Каждый врач, ежедневно проводящий нагрузочные тесты, неоднократно сталкивается с ситуацией, когда эти формальные критерии не согласуются с общим впечатлением, которое произвел пациент во время теста. Нередко при достижении пациентом значения 4.0-4.2 Mets врач определяет толерантность как низкую, поскольку эти значения были достигнуты с большими усилиями и сопровождались жалобами на выраженную усталость, одышку, слабость, головокружение и т.п. Не меньшее количество вопросов вызывает значение 7.0 Mets, поскольку оно может квалифицироваться и как средняя, и как высокая толерантность. На наш взгляд, в подобных случаях определяющим является время достижения этого значения: чем дольше длился нагрузочный этап теста, тем выше толерантность.

ЭКГ критерии положительного нагрузочного теста

В соответствии с рекомендациями АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing,  проба считается положительной при наличии диагностически значимой динамики ST-Т в нескольких отведениях. Наиболее специфичной является следующая динамика сегмента ST и зубца Т:

  • горизонтальная депрессия сегмента ST не менее 1 мм;
  • косонисходящая депрессия сегмента ST в сочетании с отрицательным или двухфазным зубцом Т;
  • медленная косовосходящая депрессия сегмента ST не менее 2 мм;
  • элевация сегмента ST.

Наиболее специфичной для ИБС является нарастающая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST более 1 мм в сочетании с ангинозным приступом, который сохраняется в течение как минимум 1-2 минут восстановительного периода. Неустойчивая депрессия сегмента ST, зарегистрированная во время нагрузочного или восстановительного периода, также является основанием для трактовки результата теста как положительного, однако врач имеет право квалифицировать такой тест как сомнительный.

Современные программы для проведения нагрузочного тестирования предоставляют различные графические варианты динамики показателей как во время теста (on line), так и после его окончания (ретроспективный анализ).  Возможности программы on line важны, прежде всего, для проведения безопасного теста. Широкий диапазон ретроспективного анализа приводит к максимально достоверной оценке динамики сегмента ST. Сопоставляя одни и те же сомнительные фрагменты в разных окнах программы, врач приходит к определенному заключению. Именно этот этап работы является самым важным, поскольку обеспечивает наибольшую чувствительность и специфичность теста, т.е. способствует уменьшению количества ложноотрицательных и ложноположительных результатов.

Как известно, современное оборудование позволяет представить  визуальную оценку динамики сегмента ST в двух вариантах: усредненные циклы и полная регистрация.

Усредненный цикл (комплекс) – результат анализа совокупности всех морфологий ЭКГ комплексов данного отведения, зарегистрированных в течение заданного промежутка времени (как правило, в течение 1 минуты). В результате автоматического анализа возле каждого усредненного комплекса имеется абсолютное значение амплитуды и наклона сегмента ST. Усредненные циклы очень привлекают предполагаемой легкостью интерпретации: имеется форма и абсолютное значение, которые значимо или незначимо меняются на фоне нарастания нагрузки. Тем не менее, именно эти циклы могут снижать специфичность теста, увеличивая количество ложноположительных результатов. Прежде всего, форма усредненного комплекса во время нагрузочной ступени практически всегда отличается от исходной (до начала нагрузки). Помимо самой динамики ST-T, на форму влияют дрейф изолинии (за счет дыхательной экскурсии грудной клетки или особенностей походки пациента) и артефициальный шум ЭКГ (мышечный тремор).

И дрейф изолинии, и артефициальный шум могут быть настолько сильными, а походка больного настолько нестандартной, что некоторых пациентов (как женщин, так и мужчин) приходится обучать движению во время теста «на ходу», советуя перераспределить нагрузку на ноги. Обычно пациента просят стараться зафиксировать корпус, не напрягать руки и не совершать колебательные движения при ходьбе. Тем не менее, именно особенности походки нередко создают значимые помехи, в результате чего возникает необходимость дифференцировать истинную динамику сегмента ST от артефициальной динамики: иллюзия положительного теста может быть очень сильной (рис.1).

Рис. 2. Пациент Р., 53 лет: А – ЭКГ покоя перед нагрузочным тестом; Б – ЭКГ со значительными артефактами во время нагрузочного периода с ЧСС 123 в минуту; В – усредненные циклы (комплексы); Г – типичный дрейф изолинии при артефициальной динамике сегмента ST.

А

Хронотропный резерв

Б

Хронотропный резерв

Хронотропный резерв

Как видно из представленных усредненных комплексов, в некоторых отведениях иллюзия положительного теста очень велика. Поэтому, несмотря на явный артефициальный характер депрессии по стандартной ЭКГ в 12 отведениях, а также типичный дрейф изолинии, визуализирующийся в левых грудных отведениях (дуга i, обозначенная на рис. 2Г), этому пациенту было проведено дообследование (перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, мультиспиральная компьютерная томография, стресс-эхокардиография). Диагноз ИБС был отвергнут.

Безусловно, именно динамика стандартной ЭКГ должна быть проанализирована в первую очередь. К сожалению, нередко пациенты предъявляют усредненные циклы без сопутствующей полной регистрации. Гораздо реже встречается обратная ситуация: у больного на руках имеется только динамика стандартной ЭКГ без усредненных циклов. В этом случае ишемический характер депрессии, конечно, гораздо более вероятен. Тем не менее, именно сочетание фрагментов стандартной ЭКГ и усредненных комплексов – обязательное условие репрезентативности теста.

В большинстве представленных программ имеются другие варианты ретроспективной оценки сегмента ST, помимо стандартной ЭКГ и усредненных циклов, —  например, таблица динамики амплитуды и наклона сегмента ST. Использование всех возможностей программного обеспечения позволяет воспроизвести полную и последовательную картину ишемической динамики ЭКГ во время нагрузочного теста.

Рис. 3. Пациент М., 46 лет: А – ЭКГ на 1-й ступени теста (синусовый ритм с ЧСС 66 в минуту); Б – на 5-й минуте восстановительного периода (синусовая тахикардия с горизонтальной депрессией сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V5-6  до 2 мм); В – сохраняющиеся изменения ЭКГ на 8-й минуте восстановительного периода до использования спрея изокета; Г – положительная динамика ЭКГ после использования спрея изокета; Д – усредненные циклы; Е – таблица динамики амплитуды сегмента ST; Ж — тенды ST (амплитуда и наклон).

А

Хронотропный резерв

Б

Хронотропный резерв

В

Хронотропный резерв

Г

Хронотропный резерв

Д

Хронотропный резерв

Е

Хронотропный резерв

Ж

Хронотропный резерв

Полное восстановление ЭКГ у пациента отмечено к 15-й минуте восстановительного периода после двукратного использования спрея изоминта. При проведении КАГ выявлен 90% стеноз ствола  левой коронарной артерии.

Приведенный выше пример позволяет четко квалифицировать пробу, как положительную.  Однако на практике нередко приходится иметь дело с результатами теста, которые, несмотря на все многообразие возможностей программного обеспечения, не позволяют достоверно диагностировать ишемию миокарда. При этом существуют две принципиально различные ситуации: слабоположительная и сомнительная пробы.

Проба расценивается как слабоположительная в следующих ситуациях:

  • устойчивая нарастающая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST менее 1 мм в сочетании с типичным ангинозным приступом;
  • устойчивая нарастающая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST менее 1 мм в сочетании с дискомфортом в области сердца;
  • неустойчивая и/или не нарастающая  горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST менее 1 мм в сочетании с типичным ангинозным приступом.

Проба может расцениваться как сомнительная в следующих ситуациях:

  • изолированная инверсия зубца Т в сочетании с типичным ангинозным приступом;
  • неустойчивая не нарастающая  горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST менее 1 мм без типичного ангинозного приступа;
  • резкое падение АД на фоне нагрузочного теста в сочетании с развитием ангинозного приступа, но при отсутствии значимой динамики ЭКГ.

Нередко, несмотря на приведенные выше критерии слабоположительной и сомнительной проб, начинающий врач не может четко разделить эти ситуации. В любом случае, при наличии «нестандартного» результата теста имеет смысл вывести для распечатки как можно большее количество фрагментов в различных вариантах графического изображения программы.

Рис.4. Выведение спорного фрагмента ритма для распечатки.

Хронотропный резерв

Проба не информативна, если пациент не достиг целевой (субмаксимальной) частоты сердечных сокращений при отсутствии диагностически значимой динамики ЭКГ. При этом в различных изданиях в качестве субмаксимальной ЧСС рекомендуется ориентироваться на 75% или 85% от максимально допустимой для данного возраста ЧСС.

Во время нагрузочного периода в рабочем окне программы рядом с реально достигнутой ЧСС автоматически выводится пороговое значение, поэтому врачу ничего не нужно рассчитывать перед проведениям тестирования.

В современных системах перед проведением нагрузочного теста врач может ввести вручную пороговое значение ЧСС или выбрать формулу, по которой оно будет рассчитываться, из предложенных программой.

Самым удобным для врача является выведение на экран как абсолютного значения ЧСС, так и процента достигнутой ЧСС от максимально допустимой. Разумеется, чем ближе выполненная нагрузка к максимально допустимой для данного возраста, тем выше чувствительность проведенного теста. Именно поэтому имеет смысл стремиться навязать пациенту как можно большую нагрузку, соответственно, в качестве субмаксимальной ЧСС рациональнее использовать 85% от максимально допустимой для данного возраста ЧСС. При этом о не информативном тесте можно  говорить при достижении ЧСС менее 75% от максимально допустимой ЧСС. Максимально допустимая ЧСС может быть ориентировочно рассчитана по формуле «220 минус возраст».

Динамика ЭКГ в восстановительном периоде иногда имеет большее диагностическое значение, чем динамика во время нагрузочного этапа. Продолжительность восстановительного периода при отрицательном результате теста должна быть не менее 3 минут. При достижении критериев положительного или сомнительного теста продолжительность восстановительного периода должна быть не менее 5 минут, желательно – до полного восстановления исходных АД и ЧСС, а также возвращения сегмента ST к уровню перед тестом.

Имеются две типичные ситуации высокоспецифичной ишемической динамики сегмента ST в восстановительном периоде, характерные для стенозирующего поражения ствола левой коронарной артерии или тяжелого многососудистого поражения коронарного русла:

  • длительное (более 4 минут) восстановление;
  • отсроченная (на 3-й минуте) ишемия в восстановительном периоде без предшествующих изменений ЭКГ на фоне нагрузочной стадии (может сочетаться с выраженной артериальной гипотензией).

Оценка реакции АД на нагрузку

С учетом всех известных вариантов классификации, можно выделить следующие типы реакции АД на нагрузку:

  • нормотонический;
  • умеренно гипертонический;
  • гипертонический;
  • гипотонический;
  • симпатико-астенический.

Допустимые диапазоны артериального давления по данным большинства исследователей (т.е. собственно нормотонический тип реакции на нагрузку) представлены в таблице 2.

Таблица 2. Нормотонический тип реакции на нагрузку.

Исходное АД, мм рт. ст.

Ступень теста

(протокол Bruce)

Диапазон АД (мм рт. ст.)

115/70-135/90

1

140/90-150/90

2

150/90-160/90

3

 160/90-180/100

4-7

не более 190/100

Тип реакции АД может быть расценен как умеренно гипертонический:

  • при нормализации уровня АД позже 3 минут после прекращения нагрузки;
  • при повышении АД до 190/100 мм рт.ст. ранее 4 ступени;
  • при повышении АД максимально до 210/100 мм рт.ст.

Немного подробнее следует остановиться на стартовом приросте АД. У малотренированных пациентов и, наоборот, некоторых профессиональных спортсменов зачастую прирост систолического АД на 1-2 ступени теста достигает 50-60 мм рт.ст. (высокий стартовый прирост АД). Затем прирост значительно замедляется, и допустимый уровень АД 170/90-190/100 мм рт.ст. держится до окончания теста (динамика по типу «плато»). Такой тип АД обязательно должен быть описан в заключении, а реакция АД на нагрузку квалифицируется как умеренно гипертоническая.

У начинающих врачей, использующих приведенные выше диапазоны, не возникает вопросов, когда тестирование проводится по протоколу Bruce. Поэтому если для тестирования выбран более щадящий протокол, врачу придется самостоятельно решить, является ли динамика АД нормальной для данного пациента.

Мы говорим о гипотоническом типе реакции на нагрузку в том случае, если у пациента до проведения теста регистрировались пониженные значения АД, которые затем на фоне продолжительного полноценного тестирования были ниже должных значений. Чаще всего уровень АД у этих больных достигает 140/80-150/90 мм рт. ст. на высоте нагрузки по протоколу Bruce.

При симпатико-астеническом типе реакции на нагрузку характерен выраженный прирост АД на фоне теста с его внезапным падением на высоте нагрузки или на 1-й минуте восстановительного периода, нередко с развитием синкопального состояния. Такой тип реакции АД на нагрузку и сопровождающие его клинические симптомы обязательно должны быть описаны в заключении.

Наглядно динамика АД представлена в рабочем окне программы в виде одного из столбцов таблицы абсолютных значений, а также в виде диапазонов систолического и диастолического давления на общем графике (см. рисунок 1Б).

Индукция нарушений ритма и проводимости.

Связь нарушений ритма с физической активностью – один из важных вопросов практической кардиологии, поскольку в зависимости от наличия этой связи определяется вид антиаритмического препарата. При регистрации нарушений ритма и проводимости на фоне увеличения интенсивности нагрузочного режима принято говорить об индукции нарушений ритма и проводимости. Такую ситуацию обязательно следует отразить в заключении и обязательно распечатать несколько продолжительных фрагментов  ЭКГ, где четко визуализируются начало и окончание этих изменений. В большинстве случаев программное обеспечение предоставляет возможность пользователю ввести комментарий к выбранному фрагменту регистрации (рисунок 5).

Рис.5. Индукция желудочковой бигеминии во время нагрузочного теста.

Хронотропный резерв

В заключении хотелось бы отметить один важный момент, о котором не стоит забывать после окончания теста. Если на большинство вопросов (толерантность, наличие ишемии, реакция на нагрузку и регистрация нарушений ритма) врач не может дать четкий ответ, стоит подумать о правильности подготовки пациента к нагрузочному тестированию. Так, например, проведение первичного нагрузочного теста на фоне терапии b-адреноблокаторами не позволяет достоверно оценить толерантность к физической нагрузке, тип реакции АД, наличие ишемии миокарда, а также выявить связь нарушений ритма с физической активностью. Такой тест может быть проведен только в порядке динамического наблюдения для оценки эффективности кардиотропной терапии.

Москва, 04.06.2009

Источник: www.schiller.ru

Нагрузочные тесты, их цели и задачи

В кардиологической практике для исследования сердца с диагностической и прогностической целью в плане функциональных способностей сердечно-сосудистой системы нередко применяются нагрузочные пробы.

Велоэргометрия («велосипед»), предусматривает регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ), измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) в условиях возрастающих физических нагрузок, которые дозируются до момента проявления клинических признаков непереносимости или до появления у пациента повышения частоты сердечных сокращений на уровне субмаксимальных или максимальных значений.  Помимо этих показателей, во время процедуры ведется наблюдение за состоянием дыхательной системы испытуемого, а также за его реакцией на тестирование.

486488468

Велоэргометр пользуется большой популярностью среди проб с физнагрузкой, поскольку его можно приспособить для проведения процедуры с помощью рук, он более легкий, компактный, не столь шумный и стоит дешевле, нежели другое устройство, предназначенное для тех же целей, называемое тредмилом. Вместе с тем, у велоэргометрии есть и свои недостатки:

  • «Велосипеду» очень сложно обучить женщин преклонного возраста, которые никогда не крутили педали;
  • Во время процедуры на велоэргометре нередко отмечается значительное повышение артериального давления, что не очень полезно людям с далеко зашедшей артериальной гипертензией.

Учитывая данные обстоятельства, врач таким категориям пациентов все же предпочитает рекомендовать тредмил-тест.

Тредмил-тест – это диагностический метод, предполагающий регистрацию ЭКГ и контроль АД во время движения пациента по бегущей дорожке, которая меняет угол уклона.

Тредмил-тест, как и велоэргометрия, имеет своей задачей диагностику электрокардиографических изменений в миокарде, вызванных ишемией, прогнозирование дальнейшего развития патологии,  определение эффективности лечения, а также способности организма пациента переносить физическое напряжение.

В связи с этим данные виды тестирования (движущаяся дорожка и «велосипед») проводят:

  1. Для индивидуального анализа эффективности лечения ИБС, стенокардии напряжения, а также обследования с прогностической целью пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца;
  2. В случае если имеет место подозрение на ИБС, скрытые нарушения ритма и проводимости, но клинический диагноз требует уточнения;
  3. После таких оперативных вмешательств, как стентирование и шунтирование;
  4. После перенесенного инфаркта миокарда – через месяц от начала болезни (более раннее обследование, имеющее целью раннюю индивидуализированную реабилитацию возможно исключительно в специализированных стационарах и только при отсутствии осложнений;
  5. При подборе режимов тренировки на различных этапах реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда;
  6. С целью освидетельствования на пригодность к определенным видам профессиональной деятельности, требующей хорошего здоровья сердца и сосудов (летчики, машинисты).

В отношении больных, имеющих кардиологическую патологию, целесообразно применять пробы на велоэргометре или на движущейся дорожке, поскольку они дают наибольший объем информации и при правильном использовании и выполнении всех условий не приносят вреда здоровью. Иногда пациентам предлагают тестирование, предусматривающее ходьбу в течение 6 минут или кистевой жим.

К проведению этих функциональных проб, как правило, подходят со всей серьезностью, поскольку они (и тредмил-тест, и велоэргометрия), имеют ряд противопоказаний, абсолютных и относительных, которые будут описаны в следующих разделах, когда мы вернемся к основной теме – велоэргометрия.

Есть еще и другие нагрузочные пробы, например, Гарвардский степ-тест, который представляет собой подъем на ступеньку определенной высоты (для мужчин – 50 см, для женщин – 43 см) поочередно правой и левой ногой в заданном темпе, проба Руфье (30 приседаний за 45 секунд), проба Котова-Демина (бег на месте). При проведении этих нагрузочных проб измеряется артериальное давление и подсчитывается частота пульса, однако здесь нет строго дозирования и данные процедуры проводятся чаще для определения физической подготовки начинающих спортсменов, новобранцев или людей, желающих связать жизнь с профессией, предполагающей достаточную выносливость, поэтому проявляющих особый интерес к работе своей сердечно-сосудистой системы.

Проведение велоэргометрии

5484686464

Во время проведения велоэргометрии  с помощью компьютера возможна регистрация гемодинамических параметров и функциональных способностей дыхательной системы, однако, в большей части случаев к главным показателям данной процедуры относят:

  • Электрокардиограмму, которая анализирует положение интервала ST – крутизну подъема или депрессии данного сегмента;
  • Артериальное давление;
  • Частоту сердечных сокращений.

Прежде чем сделать ВЭМ, пациенту снимают кардиограмму в покое (12 отведений) и измеряют артериальное давление. Затем испытуемого отправляют на «велосипед», где для начала он разминается в течение 1-2 минут и только после этого получает непрерывную ступенчато-нарастающую нагрузку (на каждый уровень физнагрузки уходит от 1 до 5 минут). Врач по специальной формуле рассчитывает пороговую мощность нагрузки и регулирует время пребывания на велоэргометре – оно не должно превышать четверти часа, потому что при большей продолжительности процедуры пациент сильно устает и, чувствуя слабость в ногах, не может продолжать обследование. Электрокардиограмма и артериальное давление регистрируются по окончании каждой ступени физической нагрузки.

Основные показатели велоэргометрии

Частота сердечных сокращений

5468486468

Известно, что интенсивная физическая нагрузка заставляет сердце усиленно работать, что, естественно, приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, возрастанию сердечного выброса и потреблению кислорода (О2). Максимальный захват О2 (максимальная аэробная способность, в норме – 100%) с возрастом имеет тенденцию к снижению. Такая же картина наблюдается у нетренированных людей и при наличии сердечно-сосудистой патологии (и причина этому – уменьшение сердечного выброса). Для того, чтобы определить, насколько отличаются реальные значения от нормальных показателей, нужно знать норму при физической нагрузке в зависимости от пола, возраста, роста и веса (врач, расшифровывающий результаты пробы, располагает формулами и таблицами).

В качестве примера можно привести расчет максимальной частоты сердечных сокращений при 100% аэробной способности:

ЧССmax = 220 – количество прожитых лет

Таким образом, ориентировочно для 20-летних ЧССmax = 200 уд/мин, для 40-летних – 180 уд/мин, в то время как для людей, достигших 60-летнего возраста, этот показатель в норме опустится до 160 уд/мин.

Помимо максимального пульса, при проведении велоэргометрии может использоваться понятие субмаксимальной ЧСС, соответствующей заранее заданной физической нагрузке, мощность которой не достигает 100% (это может быть и 60, и 70, и 80%). Для таких случаев также существуют формулы и таблицы, по которым врач производит расчет. При вычислении субмаксимальной частоты сердечных сокращений от 200 отнимают возраст (ЧСС = 200 – кол-во прожитых лет).

Какие варианты можно ожидать при велоэргометрии? Их три: норма, снижение ЧСС в сравнении с нормальными показателями и увеличение.

Сердце отдельных людей не особо реагирует на физические нагрузки (ЧСС не возрастает), что дает основание предположить:

  1. Синдром слабости синусового узла (СССУ);
  2. Недостаточную продукцию гормонов щитовидной железы (гипотиреоз);
  3. Воздействие некоторых лекарственных средств, например, бета-адреноблокаторов.

Стремительное увеличение ЧСС выше нормальных показателей может стать свидетельством:

  • Детренированности пациента;
  • Высокого эмоционального фона в период проведения пробы;
  • Неспособности левого желудочка полноценно расслабляться для заполнения кровью (дисфункция);
  • Анемического состояния;
  • Повышенной функциональной активности щитовидной железы (гипертиреоз).

Артериальное давление

546884486468

Нарастание физической нагрузки естественным образом влечет подъем систолического давления, которое может достигать уровня в 200 и более мм. рт. ст., тогда как диастолическое кровяное давление в норме (у здоровых лиц) изменяется совсем незначительно, всего лишь на 10 мм. рт. ст. в ту или иную сторону.

Отклонения значений АД от нормальных показателей при велоэргометрии могут выступать в различных вариантах:

  1. У лиц, страдающих артериальной гипертензией, отмечается значительный скачок артериального давления, как систолического, так и диастолического;
  2. При чрезмерном расширении кровеносных (в большей степени – артериальных) сосудов или дисфункции сердечной мышцы (из-за неполноценного сердечного выброса) давление в момент проведения ВЭМ может оставаться неизменным;
  3. Падение кровяного давления и появление клинических признаков стенокардии дает основание предположить тяжелое ишемическое поражение левого желудочка.

Между тем, незначительное повышение АД (или даже его падение, тоже едва заметное) не относится к типичным признакам сердечно-сосудистой патологии (стенокардия, болезни миокарда, прием лекарственных препаратов, снижающих АД, нарушение ритма). Такой вариант может наблюдаться, как ответ вегетативной нервной системы у лиц, для которых при определенных обстоятельствах (вегетативная дисфункция, например) характерны подобные вазовагальные реакции.

Электрокардиограмма

546486486

ЭКГ при физическом усилии (и по мере его возрастания) также претерпевает определенные изменения:

  • В норме укорачиваются интервалы: P-Q, QRS, QT;
  • Повышается вольтаж Р;
  • Снижается точка J и сегмент ST (последний дает снижение косовосходящего типа).

Отклонения от нормальных показателей кардиограммы:

  1. Глубокая горизонтальная депрессия ST указывает на развивающуюся под внутренним слоем стенки сердца ишемию миокарда;
  2. Подъем сегмента ST дает основание заподозрить распространяющуюся на всю глубину сердечной мышцы ишемию;
  3. Перемещение сегмента ST ниже изолинии и приобретение им косонисходящего, медленно-восходящего или горизонтального направления свидетельствует о стенокардии напряжения.

Помимо сердечных болезней, смещение сегмента ST ниже изолинии может говорить о других патологических состояниях:

  • Гипертрофии левого желудочка при гипертонии или стенозе аортального клапана;
  • Снижении калия в крови;
  • Гипервентиляции;
  • Анемиях;
  • Пролабировании митрального клапана;
  • Недостаточности митральной и аортальной;
  • Полных и неполных блокадах ножек пучка Гиса;
  • Некоторых видах тахикардий.

Следует отметить, что в норме при прекращении нагрузки показатели кардиограммы быстро возвращаются к исходным значениям.

Противопоказания – относительные и абсолютные

С любыми физическими нагрузками при определенных заболеваниях сердечно-сосудисой системы следует проявлять осторожность, поэтому для проведения нагрузочных проб составлен перечень абсолютных и относительных противопоказаний.

546848486

Ни при каких обстоятельствах и подозрениях «не светит» ВЭМ людям, имеющим болезни сердца и сосудов, которые отнесены к абсолютным противопоказаниям:

  1. Подозрение на острый инфаркт миокарда (ИМ);
  2. Нестабильная стенокардия (приступ предсказать невозможно, во время приступа грозит развитием острого ИМ), стенокардия напряжения 3 и 4 функциональных классов;
  3. Экстрасистолы (многоочаговые, ранние, групповые);
  4. Артериальная гипертензия, плохо поддающаяся контролю;
  5. Аневризма аорты;
  6. Хроническая сердечная недостаточность IIА-Б стадии и выше, то есть, когда появляются признаки декомпенсации сердечной деятельности;
  7. Тромбофлебит (острый);
  8. Системные заболевания в фазе обострения;
  9. Нарушение мозгового кровообращения.

Есть некая перспектива пройти велоэргометрию в облегченном варианте пациентам с сердечной патологией, которая занесена в список относительных противопоказаний:

  • Выраженный подклапанный и клапанный стеноз устья аорты;
  • Высокое кровяное давление (200/100 мм. рт. ст.), если оно поддается коррекции;
  • Атриовентрикулярная блокада 2-3 ст.;
  • Приступ мерцания и трепетания предсердий;
  • Пароксизмальная тахикардия;
  • Частая экстрасистола (более 10/мин);
  • Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Если, кроме сосудистой патологии нижних конечностей и болезней суставов, других противопоказаний для проведения исследования с нагрузкой нет, то пациенту предлагают (в качестве альтернативы) сделать фармакологические пробы с дипиридамолом (провокация миокардиальной ишемии) или добутамином, увеличивающим показатели ЧСС, АД, сократимость сердечной мышцы и потребность ее в кислороде. В общем, не надо отчаиваться – альтернатива есть всегда.

Пройти «велосипед» и получить результат

131313548

Не следует думать, что пройти ВЭМ так просто: получил направление и пошел. Прежде чем сделать пробу с нагрузкой, пациент должен понимать, что для проведения этой процедуры существует много условий ее выполнения. И даже с учетом относительных и абсолютных противопоказаний, пройти велоэргометрию без подготовки пациент не сможет, поэтому:

  1. За неделю до исследования он прекращает применение сердечных гликозидов, кордарона, трициклических антидепрессантов;
  2. За 3-4 дня исключает соли лития;
  3. За 48 часов – отменяет бета-блокаторы;
  4. За 24 часа (и не менее) пациент перестает принимать силуретики и антиангинальные препараты (лекарственные средства, применяемые при приступах стенокардии), и, хотя все нитраты отменяются за сутки до исследования, больной может позволить себе принять нитроглицерин, поскольку ему разрешают купировать приступ стенокардии таким образом.

Следует отметить: если исследование проводится с целью определения воздействия антиангинальных препаратов на переносимость физнагрузок у пациентов, страдающих стенокардией, то лекарственные средства данной фармакологической группы не отменяются.

После окончания процедуры врач функциональной диагностики дает заключение об итогах нагрузочной пробы:

  • Результат – отрицательный (при наборе субмаксимальной нагрузки все показатели остаются в пределах нормы);
  • Тест сомнительный (возникновение болей в грудной клетке, депрессия ST на кардиограмме);
  • Тест положительный (описание ишемических преобразований сегмента ST).

В иных случаях целью пробы с нарастающей нагрузкой является подбор некоторых химиотерапевтических препаратов, тогда велоэргометрию или тредмил-тест следует сделать спустя 1-2 часа после того, как человек принял лекарство, то есть, на предполагаемом «пике» его фармакологического действия. Насколько будет эффективен данный препарат – можно судить по приросту толерантности к физическому напряжению после приема лекарственного средства по отношению к исходным значениям переносимости физнагрузок.

Видео: о проведении велоэргометрии

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru

Добрый день! Посоветуйте пожалуйста, как мне лучше поступить.

Возраст 28 лет.

По кардиологии:
Поддерживаю АД 11060-13080, помогают только бета-блокаторы.
— ставят ГБ 2, макс. цифры 170100, постоянно принимаю 1 год небилет 5 мг, и престариум 2 мг. утром после Гипертоничесого криза. Давление повышается с 2000 г.
— ЭхоКГ 08.08.2008 – без особенностей, умеренная регургитация на митральном и траскуспидальном? Клапанах +.
— Экг – 06.10.2008 метаболич. нарушения, то выявляют то не выявляют признаки работы ЛЖ под нагрузкой иили гирертрофию ЛЖ.
— Холтер 02.02.2008 редкая желудочковая и наджелудоковая экстрасистолия.
— ВелоЭм : Хронотропный резерв 61%, Инотропный резерв 50%, Коронарный резерв 73% (все снижжены), Кооф. расхродования 3,5, индекс энергетических затрат 6,1, суммарная работа 3600. Проба отр., толерантность ниже средней – 117 Вт, макс. ЧСС 166 уд. мин. (в день проведения сократил дозу небилета), макс. потребление кислорода – 4,7 л.минуту, 15 МЕТ, оценка по МПК средняя, максим. АД 180100 при нагрузке 100 ВТ, восстановление без особенностей.
— МРТ головного мозга, ЭЭГ – норма, КТ надпочичников 2004 г. – опухолей не обнаружено, УЗИ органов брюшн. полости и почки (вены почек?) – норма., щитовидка – увелич. 0-1 ст., доплерография сосудов верхн. конечностей – незначительное нарушение кровотока.
— Остеохондроз шеи смещение с-4 с-6 1 мм, артроз, 2 ст. и грудного отделов грыжа Th 5 ,
— Анализы 14.10.2008 г.: Кортизол 11.30 – 14,6, Кальций, К+, На+ — №, ТТГ, Т3 своб, Т4 своб. -№, ОНМ — №, только реакция кислая, ОНК — №, Глюкоза, Холестерин, Бирулин общий, Креатинин, Мочевина, Мочевая кислота, АЛТ, АСТ -№.

В условиях постоянного стресса. Аутогенные тренировки, помощь психотерапевта не очень помогают. Самостоятельно расслабиться не получается. Были назначения – феварин (без эффекта), фенозепам (помогает, но постоянно принимать нельзя), азалептин (14) на ночь – перестал, сбил АД 7040, Атаракс (без эффекта), паксил – помогает но, … придется прекратить прием – в инструкции написано и проверил на себе … удлиняет метаболизм небилета, в связи с чем сократил прием небилета до 14 и все равно сегодня ночью ЧСС 45, криз адреналовый? (давление значительно не повысилось, гадкий вкус во рту, ЧСС, дурнота – прошел через 10 минут.)
Такого рода кризы стали случаться часто, всегда после того как усну, через час просыпаюсь и … криз. Всегда ночью, через час два после засыпания. Связываю с тем, что весь день переживал. Потом трудно уснуть, страх.Из-за этих кризов развилась фобия, боюсь спать, засыпать, если днем были переживания тоже боюсь что будет криз, низкий пульс, кардиофобия, страх. Сейчас пью релиум, но его же нельзя пить всю жизнь и это наркотик.
Как помогали в такой ситуации людям раньше. Следует ли что-то менять по кардиологии.
Где увидеть свет в конце туннеля, и как подобрать грамотную и совместимую терапию.
С уважением, Максим.

Источник: www.consmed.ru


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.