Название «гранулема» происходит от латинского слова granulum, означающее «зерно», греческое окончание (—oma) используется для обозначения узелкового образования. Таким образом, гранулема представляет собой узелковое очерченное образование. При микроскопической оценке термин используется для обозначения компактных агрегатов клеток. Микроскопически гранулемы могут состоять из гистиоцитов и/или эпителиоидных клеток, гигантских многоядерных клеток и других клеток воспаления (лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы). Эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки являются производными моноцитов/макрофагов, первые являются дифференцированными секреторными клетками, тогда как последние специализированы на функции фагоцитоза [1]. Гигантские многоядерные клетки образуются путем слияния или неполного клеточного деления, что было доказано в экспериментальных исследованиях [2], причем раньше образуются гигантские клетки инородных тел, затем – клетки Пирогова—Лангханса. Лимфоциты располагаются преимущественно по периферии гранулемы и представляют популяцию T-клеток, тогда как B-лимфоциты разрозненно лежат вне гранулемы. В зависимости от заболевания T-лимфоциты представлены преимущественно T-хелперами 1 и 2 или же цитотоксическими T-супрессорами.
Гранулематозные болезни — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, проявляющихся разнообразными клиническими синдромами и вариантами тканевых изменений, неоднородной чувствительностью к терапии, при этом преобладает общий доминирующий гистологический признак — наличие гранулем, определяющих клинико-морфологическую сущность каждой болезни [3]. Настоящая публикация преследует цель привлечь внимание читателей к разнообразию гранулематозных заболеваний легких, описать ключевые моменты патолого-анатомических проявлений различных заболеваний инфекционной и неинфекционной природы, а также определить подход к дифференциальной диагностике гранулематозов.
При гранулематозных заболеваниях неинфекционной природы, как правило, развиваются ненекротические гранулемы, за некоторыми исключениями, о которых будет сказано ниже.
Поражение легких при саркоидозе описано в 90% наблюдений. Морфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидно-клеточная гранулема — компактное скопление мононуклеарных фагоцитов — макрофагов и эпителиоидных клеток. Каждая саркоидная гранулема имеет следующие стадии развития: 1) ранняя или лимфогистиоцитарная гранулема иногда с примесью нейтрофилов (рис. 1);
2) гранулема со скоплением эпителиоидных клеток в центре и макрофагов по периферии; 3) эпителиоидно-лимфоцитарная гранулема; 4) гранулема с гигантскими многоядерными клетками (сначала клетки «инородных тел», а в последующем клетки Пирогова—Лангханса); 5) гранулема с ранними признаками некроза (пикноз ядер) или апоптоза (появление апоптотических телец) эпителиоидных или гигантских клеток в центре; 6) гранулема с центральным фибриноидным, гранулярным, ишемическим некрозом, как правило, в виде мелких фокусов; 7) гранулема с парциальным фиброзом (или гиалинозом, при окраске серебром выявляют ретикулиновые волокна); 8) гиалинизированная гранулема.
Процесс организации гранулем начинается с периферии, что придает им четко очерченный, «штампованный» вид (рис. 2).
Зачастую при саркоидозе в одном и том же материале можно встретить гранулемы разного «возраста», от ранних, рыхлых, нечетко оформленных гистиоцитарных до четко очерченных («штампованных») эпителиоидно-клеточных, нередко гранулемы располагаются в виде конгломератов (рис. 3)
[4].
Значительное число лимфоцитов в ткани легких при саркоидозе представлено преимущественно Т-клетками. Для дифференциальной диагностики саркоидоза полезно оценивать бронхоальвеолярный смыв, в котором при этом заболевании среди лимфоцитов преобладают Т-хелперы (CD4+), соотношение CD4/CD8 составляет 3,5—10:1 (в норме 1,8:1). Гигантские клетки в составе гранулем могут содержать в цитоплазме включения, такие как астероидные тельца, тельца Шауманна или кристаллоидные структуры. Эти включения характерны для саркоидоза, однако не являются патогномоничными, так как могут присутствовать и при других гранулематозных заболеваниях [5].
При исследовании биоптатов бронхов и легких при гранулематозных заболеваниях, как правило, обнаруживают диссеминированное поражение с васкулитом, периваскулитом, перибронхитом; гранулемы чаще всего локализуются в межальвеолярных перегородках. Гранулематозное поражение бронхов и бронхиол при саркоидозе встречается часто и описано у 15—55% пациентов. Нередко гранулемы располагаются в стенке сосуда, частота гранулематозного васкулита может достигать 69%. В этих наблюдениях следует дифференцировать саркоидоз с некротизирующим саркоидным гранулематозом, который ряд авторов относят к узловой форме саркоидоза [6]. Для последнего характерно развитие некрозов.
В целом для саркоидоза характерными являются наличие четко очерченных, «штампованных гранулем», располагающихся по ходу лимфатических сосудов, концентрический фиброз вокруг гранулем, гиалиноз внутри и между гранулемами, гранулематозный васкулит, отсутствие хронического интерстициального воспаления вне гранулематозного поражения и фокусов организующейся пневмонии.
Помимо саркоидоза, встречается так называемая неспецифическая саркоидная реакция в виде эпителиоидно-клеточного гранулематоза. Она обычно наблюдается в регионарных лимфатических узлах, но может встречаться и в ткани легких при псевдоопухолях, злокачественных новообразованиях, паразитарных заболеваниях, экзогенном аллергическом альвеолите, туберкулезе. Гистологически саркоидная реакция отличается ограниченностью и топической связью с указанными патологическими процессами.
В основе патогенеза гиперсенситивного пневмонита лежит развитие иммунологической реакции легочной ткани по III (иммунокомплексному) и IV типу при ингаляции аллергена. Этиологическим фактором болезни обычно являются термофильные бактерии, грибы, животные протеины. Другие бактерии и их продукты, амебы и некоторые химические вещества значительно реже являются причиной развития заболевания. При гиперсенситивном пневмоните гранулемы нечетко организованы, более «рыхлые», состоят из гистиоцитов, лимфоцитов, многоядерных клеток, иногда — эозинофилов (рис. 4)
[7], характерна перибронхиолярная локализация гранулем. Для диагностики гиперсенситивного пневмонита следует выявить триаду признаков: неспецифическую интерстициальную пневмонию в перибронхиолярных зонах, ненекротизирующие гистиоцитарные (гигантоклеточные гранулемы), фокусы облитерирующего бронхиолита. При повышении числа лимфоцитов в бронхоальвеолярном смыве, в отличие от саркоидоза, среди них преобладают цитотоксические Т-клетки и Т-супрессоры (CD8+), соотношение CD4/CD8<0,8. При гиперсенситивном пневмоните в гигантских клетках в зонах гранулем и внутриальвеолярно часто встречаются «игольчатые» включения. В поздней фиброзной стадии заболевания гистологические проявления сходны с таковыми при обычной интерстициальной пневмонии, при гиперсенситивном пневмоните лишь можно обнаружить единичные гигантские многоядерные клетки в участках фиброза или в «сотовых» структурах [8].
Хронический бериллиоз представляет собой аллергический гранулематоз. Гранулемы сходны с таковыми при саркоидозе, могут быть несколько крупнее. Как и при саркоидозе, гранулемы располагаются перилимфатически, со сходным клеточным составом, включая субпопуляции T-лимфоцитов, характерно поражение лимфатических узлов. Такой же вариант гранулематоза может развиваться в результате действия циркония. Диагностику следует основывать на данных анамнеза и тесте трансформации лимфоцитов в ответ на действие того или иного металла [9].
Особую сложность представляет, на наш взгляд, дифференциальная диагностика некротических гранулематозных процессов. Инфекционные заболевания, как одну из наиболее частых причин некротических гранулематозных процессов, следует дифференцировать прежде всего с полиангиитом с гранулематозом (ранее — гранулематоз Вегенера), аспирационной пневмонией, реже — с узелковой формой ревматоидного артрита, некротизирующим саркоидным гранулематозом (НСГ), инфарктом легкого и лимфоматоидным гранулематозом [10]. Несмотря на специфические гистологические изменения при этих заболеваниях, существует тем не менее перекрест, и лишь комбинация множества гистологических особенностей позволяет сформулировать окончательный диагноз. Инфекционная некротическая гранулема обычно имеет ровные контуры, как правило, эозинофильный некроз, окруженный валом гистиоцитов и гигантских многоядерных клеток. Напротив, при полиангиите с гранулематозом зоны некроза обычно с неровными контурами, напоминающими географическую карту, с большим количеством клеточного детрита, что придает некрозу «грязный» вид (рис. 5).
Зоны некроза также окружены гистиоцитарным валом, однако гигантские клетки обычно немногочисленны и лежат разрозненно, не формируя компактные гранулемы. Характерной чертой полиангиита с гранулематозом является наличие некротического васкулита с фибриноидным некрозом мышечной оболочки (рис. 6),
встречаются такие сосуды в зоне воспаления, поражение стенки часто эксцентрично, при этом заболевании поражаются ветви легочных артерий и вен. Возможно также развитие капиллярита, что сопровождается внутриальвеолярными кровоизлияниями. Некротический васкулит часто можно встретить в зоне воспаления и некроза и при инфекционном процессе, поэтому для подтверждения диагноза полиангиита с гранулематозом необходимо внимательно оценить сосуды вне зон некроза, желательно при этом использовать дополнительные окраски для выявления эластической ткани (по Верхофф, Ван-Гизону и т. д.). Кроме того, для полиангиита с гранулематозом в отличие от инфекционного гранулематоза нехарактерно вовлечение в процесс лимфатических узлов [11].
Некротический гранулематоз встречается также при аллергическом ангиите с гранулематозом (ранее — болезнь Черджа—Стросса) в сочетании с некротическим васкулитом и эозинофильной пневмонией. Гранулемы при аллергическом ангиите с гранулематозом хорошо оформленные, с центральным некрозом, содержащим множество эозинофилов, имеет место эозинофильная инфильтрация стенок сосудов и бронхиол, некротический васкулит с наличием эозинофилов и гигантских многоядерных клеток. Однако классическая триада изменений в виде гранулематоза, некротического васкулита и эозинофильной пневмонии в легких встречается нечасто, поэтому для установления диагноза необходимы дополнительные клинические и лабораторные данные.
Некротические гранулемы могут формироваться в легком и при ревматоидном артрите, однако диагноз в этом случае следует формулировать с осторожностью. Прежде всего следует учитывать клинические данные, поскольку узелковые формы ревматоидного артрита развиваются только в активной фазе заболевания, у серопозитивных пациентов с наличием выраженного суставного синдрома. При этом заболевании некроз, как правило, окрашен эозинофильно, клеточный детрит располагается обычно между некрозом и окружающим его гистиоцитарным валом, может сочетаться с васкулитом, однако некротический васкулит нехарактерен (рис. 7)
[12]. Описанные гистологические изменения практически неотличимы от таковых инфекционного гранулематоза, кроме того, описаны редкие наблюдения сочетания ревматоидного артрита и туберкулеза, поэтому необходимо исключить наличие инфекции.
При дифференциальной диагностике васкулитов с развитием гранулематозной реакции, описанных выше, следует учитывать специфические серологические признаки того или иного заболевания.
Инфекционный гранулематоз следует также дифференцировать с НСГ. Последний имеет также некоторые сходства с полиангиитом с гранулематозом. При НСГ характерно развитие интерстициального некроза, который чаще эозинофильно окрашен, однако иногда может содержать клеточный детрит. Однако некроз при НСГ сочетается с имеющимися ненекротизирующими гранулемами саркоидного типа, состоящими преимущественно из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток с небольшим числом лимфоцитов, эти гранулемы имеют тенденцию к слиянию, часто располагаются вблизи кровеносных сосудов или в их стенке, не приводя, однако, к развитию васкулита (рис. 8)
[6]. Для диагностики НСГ необходимо наличие триады признаков: гранулемы саркоидного типа, гранулематозного васкулита и некротического воспаления.
Поскольку некроз при инфекционном гранулематозе может быть коагуляционного типа, его также следует дифференцировать с инфарктом легкого. В стадии организации инфаркты могут быть окружены фибробластами и клетками воспаления, напоминая гранулематозное воспаление. В резецированных кусочках легкого при инфаркте, как правило, можно обнаружить тромбы в ветвях легочной артерии, явившиеся причиной развития инфаркта [13].
Наличие гигантских многоядерных клеток «инородных тел» и выраженной воспалительной реакции при аспирационной пневмонии в ряде случаев может напоминать гранулематозный процесс, для диагностики этого заболевания необходима тщательная оценка гистологических срезов с целью обнаружения различных инородных остатков пищи (растительных клеток, фрагментов поперечнополосатых мышц и др.).
Дифференциально-диагностические признаки основных неинфекционных заболеваний легких приведены в таблице.
Таким образом, для проведения дифференциальной диагностики гранулематозных заболеваний необходимо оценить форму (очерченность, «зрелось») гранулемы, ее клеточный состав, наличие/отсутствие некроза, цвет некроза, клеточную реакцию по периферии некроза, состояние ткани легкого вне зоны гранулематозного воспаления, а также другие специфические признаки. Дифференциальная диагностика гранулематозных процессов инфекционной природы будет рассмотрена в части II.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Самсонова Мария Викторовна — зав. лаб. патологической анатомии; e-mail: [email protected]; https://orcid.org/0000-0001-8170-1260
Черняев Андрей Львович — заведующий отделом фундаментальной пульмонологии, e-mail: [email protected]
Источник: www.mediasphera.ru
Современный интерес к проблеме туберкулеза обусловлен ростом распространенности этого заболевания. Туберкулез остается ведущей причиной смерти среди инфекций. По прогностическим оценкам ВОЗ, в ближайшие 10 лет туберкулезом заболеют 90 млн и умрут 30 млн человек. Ухудшению эпидемиологических показателей по туберкулезу способствует ряд факторов биологического и социального характера, а последние годы среди них особое значение приобретает катастрофический рост ВИЧ-инфекции. В исследованиях последних лет показано, что в развивающихся странах до 25% летальных исходов обусловлены туберкулезом. В решении вопросов борьбы с туберкулезом немаловажная роль отводится своевременной диагностике заболевания.
ТУБЕРКУЛЕЗ
Туберкулез — инфекционный гранулематоз с хроническим течением, полиморфизмом локализаций, клинических проявлений и исходов. Возбудитель туберкулеза — Mycobacterium tuberculosis, реже — М. bovis, М. africanum, М. Microti и М. Canetti.
Микобактерия туберкулеза (МБТ) имеет вид палочки размером 0,2-0,6 мкм, обладает полиморфизмом (кокковые, мелкозернистые, L-трансформированные и мицелиоподобные формы), растет на специальных питательных средах и представляет собой кислотоустойчивый анаэроб с высокой фено- и генотипической устойчивостью. При бактериоскопии используют окраски карболфуксином по Цилю — Нильсену и флюоресцентными красителями аурамином — родамином.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Туберкулез — повсеместно распространенная инфекция, которой инфицировано от 19 до 43% населения земного шара. Им ежегодно заболевают 10-12 млн человек, умирают 4-5 млн, 95% заболевших — жители развивающихся стран. Заболеваемость туберкулезом в России 79,3, смертность — 16,7 на 100 тыс. населения. Основной источник инфекции — больной бактериовыделитель.
ПАТОГЕНЕЗ
Первичное попадание МБТ в ткани ранее неинфицированного организма сопровождается развитием грунулематозного воспаления с формированием гранулемы из эпителиоидных, лимфоидных клеток с примесью макрофагов, плазматических клеток, присутствием многоядерных гигантских клеток Лангханса и казеозным некрозом в центре. Проявления туберкулезного воспаления в тканях многообразны: милиарные бугорки-гранулемы, разновеликие очаги, пневмония, каверны, язвы, свищи, секвестры, экссудаты. Исход — фибротизация, кальцификация, частичное рассасывание. Распространенная деструкция и избыточный фиброз ведут к функциональным нарушениям пораженного органа или системы.
Патоморфоз туберкулеза (стойкое изменение клинических и морфологических проявлений болезни под влиянием ряда внешних или внутренних факторов) характеризует совокупность эпидемиологических, клинических и патологоанатомических особенностей. Эпидемиологические особенности в современных условиях отличают негативная динамика эпидемиологических показателей, повышение роли экзогенной инфекции и эпидемиологического значения групп риска по отношению к заболеванию туберкулезом, особенности МБТ (лекарственная устойчивость, появление микробных ассоциаций). Особенности клинических проявлений туберкулеза — рост острых, деструктивных и распространенных форм заболевания, снижение эффективности терапии, изменение структуры контингентов и форм заболевания, рост числа сопутствующих болезней (особенно токсикоманий и ВИЧ-инфекции).
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Первичная интоксикация — клинический синдром у детей и подростков, обусловленный первичной туберкулезной инфекцией, проявляющийся функциональными нарушениями при отсутствии других клинических и рентгенологических проявлений заболевания на фоне виража туберкулиновых реакций.
Первичный туберкулезный комплекс характеризуется наличием триады — легочный пневмонический очаг, лимфангиит и регионарный лимфаденит. Особенности течения: неосложненное с исходом в заживление, осложненное, переход в хроническую форму.
При заживлении первичного аффекта и прогрессирующем волнообразном течении туберкулезного воспаления в лимфожелезистом компоненте первичного комплекса возникает хронически текущий первичный туберкулез.
Врожденный туберкулез определяют как внутриутробное инфицирование при туберкулезном децидуите и плацентите, милиарном туберкулезе матери, развитие первичного заболевания при аспирации инфицированных околоплодных вод или вследствие дыхания рот в рот лицом, осуществляющим родовспоможение.
Вакцинация БЦЖ: играет важную роль в профилактике тубеокулеза, протективный эффект составляет 80%. Осложнения вакцинации составляют 0,02%. При неосложненном течении вакцинального процесса в течение нескольких лет после вакцинации у привитых выявляются единичные эпителиоидноклеточные гранулемы.
ГЕМАТОГЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ является послепервичным, развивается на базе очагов отсева периода первичной инфекции выделяют три его формы:
генерализованный, с преимущественным поражением легких, с преимущественно внелегочными поражениями.
Генерализованный гематогенный туберкулез протекает в форме острейшего туберкулезного сепсиса, острого общего милиарного и острого общего крупноочагового туберкулеза.
Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких встречается в остром и хроническом вариантах. Прогрессирующее течение хронического диссеминированного туберкулеза через фазу инфильтративной вспышки может привести к развитию казеозной пневмонии и кавернозному туберкулезу.
Гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями протекает в следующих основных формах:
— туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;
— туберкулез костей и суставов;
— туберкулез мочеполовых органов (включает туберкулез органов мочевой системы, половых органов у мужчин и половых органов у женщин);
— туберкулез кожи и подкожной клетчатки;
— абдоминальный туберкулез (Т кишечника, туберкулезный мезаденит, туберкулезный перитонит);
— туберкулез глаз.
ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ (реинфекционный, послепервичный) развивается в легких взрослого человека, ранее перенесшего первичную инфекцию. В патогенезе легочных очагов вторичного туберкулеза предпочтение отдается эндогенной теории их происхождения. Развитие его связывают с очагами отсева периода первичной инфекции при реверсии аттенуированных персистирующих МБТ в патогенные формы.
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием в кортикальных отделах легких одиночных или множественных очагов диаметром до 1 см и общей протяженностью легочных изменений до 2 сегментов.
Инфильтративный туберкулез — очаг туберкулезной пневмонии с казеификацией в центре. Фокус казеификации ограничен широкой зоной перифокального серозного экссудативного воспаления. Инфильтративный туберкулез возникает в результате прогрессирования раннего очагового процесса или реактивации старых туберкулезных изменений.
Туберкулема — очаг инкапсулированного казеоза, величиной более 1 см, результат инволюции инфильтративного туберкулеза или заполнения каверны.
Туберкулезная (казеозная) пневмония — генетически чаще всего связана с прогрессированием инфильтративного туберкулеза, с казеификацией перифокального воспаления, а также может быть следствием прогрессирования первичного легочного аффекта и крупноочаговой диссеминации при гематогенном туберкулезе. Казеозная пневмония как осложнение развивается при аспирации крови, масс казеоза при кавернозном и первичном туберкулезе и при прогрессировании кавернозного туберкулеза — в перикавернозной зоне.
Кавернозный туберкулез формируется из прогрессирующих форм туберкулеза легких с распадом — инфильтративного, казеозной пневмонии, гематогенного, очагового, первичного (в форме первичной легочной чахотки). По характеру клинического течения и структуре стенки каверн выделяют острый кавернозный и хронический, или фиброзно-кавернозный туберкулез.
Осложнения фиброзно-кавернозного Т: специфические — казеозная пневмония, туберкулез бронхов и кишечника, бронхиальные и торакальные свищи, туберкулезная эмпиема и неспецифические — легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочное сердце, амилоидоз, структурно-функциональные нарушения ряда органов и систем.
Цирротический туберкулез легких развивается на основе фиброзно-кавернозного, хронического гематогенного, реже инфильтративного и туберкулеза плевры, характеризуется мощным развитием соединительной ткани, наличием щелевидных каверн, очагов казеоза, бронхоэктазов, энфиземы, плевральных сращений и сохранением активности туберкулезного процесса.
Туберкулезный плеврит чаще всего сочетается с первичным туберкулезным комплексом, бронхоаденитом, гематогенным, инфильтративным, кавернозными формами туберкулеза. При гнойно-казеозном характере плеврального экссудата процесс обозначается как эмпиема и нередко наблюдается в числе послеоперационных осложнений.
Кониотуберкулез является сочетанием туберкулеза и профессиональных пылевых заболеваний легких, наиболее тяжелая форма — силикотуберкулез.
Туберкулез и сочетанная патология. Клинические проявления широкого спектра сопутствующей туберкулезу патологии существенно затрудняют диагностику туберкулеза, что в итоге негативно сказывается и на течение туберкулезного процесса.
Туберкулез и ВИЧ-инфекция. ВИЧ-инфицированные лица — наиболее высокая группа риска по отношению к развитию туберкулеза. По прогнозам ВОЗ, на ближайшие 10 лет из числа вновь заболевших туберкулезом ВИЧ-инфицированных будет 13,8%. В развивающихся странах у ВИЧ-инфицированных туберкулез является ведущей оппортунистической инфекцией, что создает ситуацию "эпидемия в эпидемии". Туберкулезную инфекцию у ВИЧ-инфицированных отличает повышенная частота диссеминированных, в том числе внелегочных форм заболевания, ложноотрицательная реакция на туберкулин, атипичные изменения на рентгенограммах легких, относительно редкое формирование каверн, более частое развитие побочных реакций на противотуберкулезные препараты.
У больных сахарным диабетом чаще всего встречается инфильтративный туберкулез с быстрым развитием казеозного некроза и последующей обширной кавернезацией. Эффективность лечения таких больных ниже, чем при отсутствии диабета.
Хронические неспецифические заболевания легких при различных формах туберкулеза связаны с остаточными посттуберкулезными изменениями — развитием пневмосклероза, обструктивными бронхопатиями, присоединением бронхиальной астмы.
Лица с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза входят в группу риска по отношению к развитию рака легкого.
У больных туберкулезом и алкоголизмом проведение химиопрофилактики и химиотерапии существенно осложняет наличие алкогольного гепатита и подавление мукоцилиарного клиренса. У таких больных выше лекарственная устойчивость и полирезистентность МБТ, чаще развивается лекарственная непереносимость.
Туберкулез — частая причина смерти онкологических больных, особенно при лимфопролиферативных заболеваниях.
Множественные сопутствующие заболевания (до 9-12) выявляются у асоциальных больных туберкулезом. При этом алкоголизм выявляется в 100%, заболевания сердечно-сосудистой системы — в 86,4%, почек — в 87,5%, неспецифические воспалительные заболевания легких — в 77,3%, печени — в 63,3%.
Нозокомиальный туберкулез (внутрибольничный и пенитенциарный) — следствие инфицирования при контакте с бациллярными больными, операционным и аутопсийными материалами.
Ятрогении при туберкулезе: прогрессирование туберкулеза при поздней или ошибочной диагностике и неадекватной терапии (например, развитие "стероидного" туберкулеза), развитие поствакцинального туберкулеза при нарушении показаний к проведению вакцинации, заражение в госпитальных условиях при переливании крови и трансплантации, инцизионным путем.
НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ МИКОБАКТЕРИОЗЫ
Группа инфекционных заболеваний человека и животных, вызываемых низковирулентными патогенными или условнопатогенными микобактериями, распространенными повсеместно и устойчивыми к противотуберкулезной терапии. Нетуберкулезные условнопатогенные микобактерии представлены 4 группами: фотохромогенные (культура приобретает окраску на свету), скотохромогенные (культура приобретает окраску в темноте), нехромогенные (окраска культуры не зависит от освещения), быстро (от 3-7 дней) растущие. Основные группы риска при нетуберкулезных микобактериозов — лица с иммунодефицитами. Заражение аэрогенное, алиментарное, при травмах. Клинико-анатомические формы нетуберкулезных микобактериозов: легочные, лимфадениты, кожные, костно-суставные поражения, диссеминированная форма. Диагностика поражений комплексная, с бактериологической идентификацией микобактерий.
Сифилис — хроническое инфекционное венерическое заболевание с полиморфными поражениями и последовательной сменой стадии (периодов) болезни. Возбудитель заболевания — бледная трепонема. Клинико-анатомические проявления определяются периодом болезни. Ведущим в лабораторной диагностике является обнаружение бледных трепонем и серологические реакции.
Лепра — хронический инфекционный гранулематоз с поражением кожи, периферической нервной системы, глаз и внутренних органов. Возбудитель заболевания — M. leprae. Заболевание малоконтагеозное, его единственный источник — больной человек. Выделяются три клинико-анатомические формы заболевания: туберкулоидная лепра, неопределенная и пограничная лепра. При лепроматозной лепре в очагах поражения обнаруживаются макрофагальные инфильтраты с крупными пенистыми клетками Вирхова. В протоплазме клеток при окраске по Цилю-Нильсену выявляются скопления лепрозных палочек. Решающим в диагностике является обнаружение микобактерий лепры в тканевом материале.
Бруцеллез — инфекционное антропозоонозное заболевание, протекает в остром и хроническом вариантах с поражением опорно-двигательной нервной и других систем. Возбудители — грамотрицательные бактерии рода Brucella. В диагностике решающим является высев бруцелл.
Сап — острое инфекционное заболевание, зооноз, вызываемый грамотрицательной палочкой Pseudomonas mallei. Протекает с образованием гранулем и гнойно-некротическими поражениями. Клиническое течение острое и хроническое (поражением легких и носом). В диагностике решающее значение имеет выделение возбудителя из патологического материала.
Иерсиниоз — острая инфекционная болезнь, вызываемая Yersinia enterocolitica, характеризуется разнообразием клинических форм. Из них основные: гастроинтестинальная, абдоминальная (мезаденит, терминальный илеит, аппендицит), генерализованная, вторично-очаговая (артрит, миокардит, синдром Рейтера). В иерсиниозных гранулемах выражена наклонность к абсцедированию. Решающее значение имеют бактериологические методы диагностики.
Псевдотуберкулез — зооноз группы иерсиниозов, возбудитель — Yersinia enterocolitica, клинико-анатомические формы: фарингеальная, энтероколитическая с мезаденитом, артралгическая, генерализованная. Наиболее достоверна бактериологическая диагностика.
Болезнь кошачьих царапин — острое инфекционное заболевание, возникающее после укуса и царапин кошки. Возбудитель — бактерия из рода хламидий. Основные клинические формы заболевания: кожно-железистая, окулогландулярная с синдроном Парино, орофарингиальная, ангинозная, абдоминальная. Реже поражаются центральная нервная и костная системы.
ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ
Микозы — заболевания, вызываемые патогенными и условно патогенными грибами. Грибы различаются по форме, часть из них обладает диморфизмом: в естественных условиях имеет сапрофитическую форму (чаще мицелий), а в культуре и в тканях тканевую или паразитическую (дрожжеподобные или сферические элементы). Микотические инфекции делят на поверхностные — дерматомикозы и глубокие — системные или висцеральные. Развитию микозов способствуют нарушения иммунного гомеостаза. В основе тканевых реакций лежит воспаление с широким спектром проявлений — от инфильтративных до деструктивно-некротических. Грибы обладают высоким сенсибилизирующим действием, а также токсическим, тератогенным и онкогенным. В постановке диагноза имеют значение иммунологические методы и культуральное выделение гриба.
ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Гельминтозы — болезни, возникающие в результате внедрения в организм человека паразитических червей. В группировке гельминтов 4 основных класса: трематоды (сосальщики), цестоды (ленточные), акантоцефалы (скребни), нематоды (круглые). Порядка 250 видов гельминтов встречаются у человека. Цикл развития гельминтов может проходить с участием промежуточных хозяев (биогельминты) и без их смены (геогельминты). Основные пути проникновения паразитических червей (яиц, инвазивной личиночной стадии) в организм человека — пероральный (пассивный) и перкутанный (активный). В диагностике гельминтозов решающее значение отводится лабораторным методам.
НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ
Гранулематозы неинфекционного генеза связаны с вдыханием неорганических и органических пылей, а также с использованием некоторых лекарственных средств.
Неорганические пневмокониозы обусловлены воздействием свыше 40 видов пылей. Особый интерес представляют пыли, имеющие профессиональное значение (уголь, кремний, асбест, тальк, бериллий и пр.). Сущность кониозов — фибротизация легочной ткани. Морфологически специфичны изменения при силикозе и характер выявляемых в ряде гранулем кристаллов (асбестовые тельца, кристаллы талька и др.). В диагностике пылевых кониозов решающее значение имеют спектрографические методы.
Органические пневмокониозы в большинстве своем связаны с родом профессиональной деятельности, вызываются более чем 30 антигенами внешней среды. В названиях болезней отражена связь с этиологическим фактором: легкое фермера, легкое занимающихся птицеводством, болезнь сыроваров и т.д.
Лекарственные гранулематозы. Внутривенное введение препаратов, содержащих в качестве "наполнителей" тальк, крахмал и не являющихся лекарственной формой для внутрисосудистого введения (встречается у наркоманов), может вызвать гранулематозную реакцию стенки кровеносных сосудов и интерстиция легочной ткани.
ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ БОЛЕЗНИ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Саркоидоз — гранулематозное заболевание с поражением многих органов и тканей (лимфатические узлы, легкие, кожа, кости и др.). Этиология заболевания неясна. Изучается этиологическая связь с туберкулезом путем поиска культур-ревертантов — ультрамелких, фильтрующихся форм возбудителя туберкулеза. Основа морфологических проявлений — неказеифицирующиеся, четко очерченные эпителиоидноклеточные гранулемы с присутствием многоядерных гигантских клеток с примесью гистиоцитов и лимфоцитов. В гигантских клетках присутствуют кальцифицированные конхоидальные включения Шауманна, астероидные кристаллические пузырьковидные тельца. Эволютивные фазы саркоидных гранулем: пролиферативная, гранулематозная и фиброзно-гиалинозная. Основные клинико-анатомические формы саркоидоза: саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов, легких и внутригрудных лимфатических узлов, легких, легких в комбинации с поражением (единичным) других органов, генерализованный с полиорганными поражениями. Дифференциальная диагностика туберкулеза проводится с учетом клинических особенностей и данных лабораторного исследования.
Саркоидная реакция — развитие эпителиоидно-макрофагальных гранулем, сходных с саркоидными в окружности злокачественных опухолей, псевдоопухолей, паразитарных фокусов, при экзогенных аллергических альвеолитах.
Гранулематоз Вегенера — системный продуктивный деструктивный васкулит мелких и средних артерий и вен с поражением верхних дыхательных путей легких и почек. В основе патогенеза лежат иммунологические процессы, что подтверждает наличие циркулирующих и фиксированных иммунных комплексов в сочетании с гранулематозной реакции. Диагностика проводится с проведением биопсии и выявлением антинейтрофильных антител.
Болезнь Крона — хроническое гранулематозное заболевание желудочно-кишечного тракта неустановленной этиологии. Поражается любой отдел желудочно-кишечного тракта, с наибольшим постоянством — терминальный отдел подвздошной кишки. Характерно развитие саркоидоподобного гранулематоза.
Гистиоцитоз Х — системное гранулематозное заболевание с пролиферацией гистиоцитов. Этиология неизвестна. По особенностям клинико-анатомических проявлений выделяют 3 формы гистиоцитоза Х: болезнь Леттерера — Зиве — острый прогрессирующий гистиоцитоз со злокачественной пролиферацией гистиоцитов, наличием гигантских клеток, эозинофилов и клеток с пенистой протоплазмой; болезнь Хенда -Шюллера — Крисчена с пролиферацией гистиоцитов и с накоплением в них эфиров холестерина (клинически — несахарный диабет, экзофтальм, костные деструкции); эозинофильная гранулема с наличием в клеточном инфильтрате гистиоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток. Для легочных проявлений гистиоцитоза Х типично раннее формирование кистозных изменений, эмфизематозных булл, присоединение пневмофиброзам.
Лимфоцитарная пневмония — входит в группу лимфопролиферативных заболеваний, протекает в форме локальных и диффузных поражений преимущественно в нижних отделах легких. Вовлечение в процесс лимфатических узлов нередко сопровождается нарастанием клеточной атипии, повышением митотической активности, переходом в лимфосаркому.
Малакоплакия — гранулематозное заболевание, характеризующееся образованием плоских желтоватых узелков на слизистой оболочке мочевых путей, реже в интерстиции почек, половых железах. Заболевание связывают с дефектом функции марофагов.
Хроническая гранулематозная болезнь — входит в группу наследственных агранулоцитозов, характеризуется снижением бактерицидной активности нейтрофилов. Поражаются кожа, лимфатические узлы, легкие, печень, селезенка, кости с развитием гнойно-гранулематозных изменений.
Идиопатические гранулематозные васкулиты — гетерогенная группа гранулематозных заболеваний взрослых и детей. Основные формы гранулематозных васкулитов: гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, диссеминированный гранулематозный васкулит и ювенильный системный гранулематоз.
ДИАГНОСТИКА ГРАНУЛЕМАТОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Диагностика гранулематозных заболеваний проводится с использованием ряда лабораторных методик и особенно сложна при проведении исследования на малом по объему материале биоптатов. Комплекс рекомендуемых методик: окраски гематоксилином и эозином, ауромин-родамином, по Цилю — Нильсену, ШИК-реакция, реакция Грокотта, а также культуральный и иммунохимический методы. Определение этиологической принадлежности гранулем целесообразно начинать с выделения некротизирующихся и не некротизирующихся эпителиоидно-клеточных гранулем. Следующим этапом является использование специальных методов исследования. Морфологическая диагностика дополняется проведением сопоставлений с результатами клинического обследования больного.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕКРОТИЗИРУЮЩИХСЯ ЭПИТЕЛИОИДНОКЛЕТОЧНЫХ ГРАНУЛЕМ
Туберкулез или микобактериозы подтверждаются тканевым культуральным выявлением возбудителя, положительной ПЦР, позитивными результатами окрасок по Цилю — Нильсену и аурамин-родамином.
Микозы выявляют с помощью ШИК-реакции, окрасок муцикармином, по Грокотту и получением культурального роста. Прочие методы дают негативные результаты.
Сифилис: возбудитель обнаруживается методом импрегнации, иммуногистохимически и серологически.
Бронхоцентрический гранулематоз как проявление аллергического бронхолегочного аспергиллеза документируют наличием в ткани фрагментов грибов, выявляемых методами импрегнации. В срезах наряду с эпителиоидноклеточными гранулемами присутствуют эозинофильный или нейтрофильный некротизирующий бронхиолит и гистицитарные гранулемы.
Ревматоидный артрит с поражением легких требует применения иммунологических методик. Комплекс методов, направленных на выявление возбудителя, дает негативные результаты.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
НЕНЕКРОТИЗИРУЮЩИХСЯ ЭПИТЕЛИОИДНОКЛЕТОЧНЫХ ГРАНУЛЕМ
Туберкулез или микобактериозы диагностируются при положительных результатах следующих методов: окраски аурамин-родамином, по Цилю — Нильсену, подтверждении ПЦР и культуральным ростом.
Микозы: ШИК-реакция, окраски муцикармином, по Грокотту и культуральный рост положительные.
Саркоидоз, бериллиоз: окраски на микобактерии и грибы, а также культурные методы негативны. В бронхоальвеолярной лаважной жидкости преобладают Т-лимфоциты (хелперы).
Опухоли легких: окраски на микобактерии и грибы негативны, выражена эпителиоидноклеточная реакция в лимфоузлах и по ходу лимфатических сосудов, обусловленная цитокинами клеток распадающейся опухоли, и зоны перифокального воспаления.
Некротизирующийся саркоидозный гранулематоз/васкулит: окраски на микобактерии и грибы, как и ПЦР негативны. Наблюдаются эпителиоидноклеточный васкулит и ишемические некрозы.
Лимфоцитарная интерстициальная пневмония: окраски на микобактерии и грибы, ПЦР, негативы. В бронхоальвеолярной лаважной жидкости доминируют Т-лимфоциты, супрессоры.
Ирина СОЛОВЬЕВА,
профессор.
Андрей ПОНОМАРЕВ,
доцент, кандидат медицинских наук.
Дмитрий ФЕДОРОВ,
кандидат медицинских наук
ММА им. И.М.Сеченова.
Фарит БАТЫРОВ,
ведущий научный сотрудник ЦНИИ туберкулеза РАМН,
главный врач туберкулезной клинической больницы № 7 Москвы, кандидат медицинских наук.
Источник: www.rusmedserv.com
Код вставки на сайт
Источник: www.sechenov.ru