Понятие «первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких» объединяет различные по гистогенезу новообразования.
До 1975 г. во многих публикациях под термином «саркома легкого» описывали многие другие злокачественньи неэпителиальные опухоли (злокачественные лимфомы, карциносаркома и др.).
Располагая значительным количеством клинических наблюдений, мы предлагаем следующую удобную для использования в клинической практике гистоморфологическую характеристику злокачественных неэпителиальных опухолей легких:
I. Первичные саркомы.
• Мягкотканные саркомы.
• Хондросаркома.
• Остеосаркома.
II. Первичные злокачественные опухоли лимфоиднои ткани.
• Болезнь Ходжкина.
• Неходжкинская лимфома.
• Солитарная плазмопитома.
III. Карпиносаркома.
IV. Злокачественная параганглиома.
V. Бластома легкого.
VI. Первичные злокачественные дизэмбриогенетические опухоли.
VII. Неклассифицируемые опухоли.
В основу систематизации сарком положены Гистологическая классификация ВОЗ опухолей мягких тканей (2-е издание, 1994) и Международная гистологическая классификация опухолей легких (1981).
Основными методами морфологической диагностики являются обычная световая микроскопия парафиновых срезов с окраской гематоксилин и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, импрегнация нитратом серебра по Футу, Гомори и ШИК-реакция. В сложных для диагностики случаях приходится применять дополнительные методы — иммуногистохимические, электронную микроскопию и др., позволяющие более точно определить вариант опухоли.
При морфологической интерпретации опухоли нужно учитывать как направление, так и степень ее дифференцировки, а также возможность гетерогенности и сосуществования структур с низкой и более высокой степенью дифференцировки.
Мягкотканные саркомы
Мягкотканные саркомы — наиболее часто (до 70%) выявляемый гистологический вариант первичных злокачественных неэпителиальных опухолей легких, особенно миогенные саркомы — лейомиосаркома и рабдомиосаркома.
По нашим данным, этот гистологический тип сарком был представлен преимущественно в виде периферической формы опухоли (91,2%), из них в 16,6% отмечалась централизация, т.е. прорастание опухоли в бронхи. При центральной форме (8,8%) с эндобронхиальным ростом опухоли был поражен только долевой бронх.
Макроскопически новообразование имеет вид белого или серо-желтого узла, мягко- или плотноэластической консистенции.
Рабдомиосаркома была представлена следующими гистологическими подтипами: альвеолярным, эмбриональным и плеоморфным. Плеоморфный подтип характеризуется резко выраженным полиморфизмом клеток, причем часто встречаются гигантские одноядерные уродливые и многоядерные элементы (рис. 2.23. а).
Патогномоничным признаком рабдомиосаркомы считают поперечную исчерченность в цитоплазме опухолевых клеток. Диагноз нередко подтверждают результатами электронно-микроскопического исследования (рис. 2.23, б). В настоящее время для верификации диагноза используют иммуногистохимические методы.
Рис. 2.23. Рабдомиосаркома (плеоморфная) легкого.
а — микрофото: многоядерные клетки и клетки с уродливыми ядрами. Окраска гематоксилином и эозином, х 400; б — ультраструктура клетки рабдомиосаркомы при электронной микроскопии: обильная филаментозная сеть диффузно располагается среди других цитоплазматических органелл. х 30 000.
Лейомиосаркома микроскопически состоит из тесно расположенных овальных, удлиненных и веретенообразных клеток, кое-где ориентированных вокруг кровеносных сосудов, иногда клетки содержатся в большом количестве. Обращает на себя внимание способность клеток образовывать короткие переплетающиеся пучки.
Полиморфизм и гиперхромия ядер неравномерные (рис. 2.24). Важнейшим диагностическим признаком является высокая митотическая активность, которая не только позволяет отличить саркому от лейомиомы, но и, по данным литературы, влияет на прогноз.
Рис. 2.24. Лейомиосаркома (эпителиоидноклеточная) легкого.
а — макропрепарат; б — микрофото: умеренный полиморфизм. Окраска гематоксилином и эозином. х 400.
Лейомиосаркомы обычно характеризуются умеренной или высокой степенью дифференцировки. У каждого четвертого больного обнаруживают очаги некроза в опухоли, а у каждого третьего — опухолевую инфильтрацию окружающих тканей. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с метастазами лейомиосаркомы (прежде всего из матки) и доброкачественным лейомиоматозом.
Сосудистые саркомы занимают второе место по частоте. В эту группу включены злокачественная гемангиоперицитома и гемангиоэндотелиома (ангиосаркома).
Данная морфологическая группа сарком также проявляется в виде периферической формы опухоли (84,4%), причем в 18,5% случаев с централизацией и вовлечением сегментарного или долевого бронха.
Злокачественная гемангиоперицитома микроскопически характеризуется пролиферацией умеренно полиморфных, веретенообразных или овальных клеток, нередкое гиперхромными ядрами. Митотическая активность высокая. Опухолевые клетки тесно расположены и четко ориентированы перпендикулярно к сосудистым структурам различного размера, выстланных, как правило, одним слоем эндотелиальных клеток (рис. 2.25). Очаги некроза и кровоизлияний встречаются постоянно.
Рис. 2 25 Злокачественная гемангиоперицитома легкого. Веретенообразные клетки местами ориентированы к сосудам. Окраска гематоксилином и эозином, х 400.
Злокачественная гемангиоэндотелиома(антосзркома) характеризуется образованием неправильно анастомозирующих сосудов, выстланных одним или, чаще, несколькими рядами укрупненных атипических с полиморфными гиперхромными ядрами эндотелиальных клеток разной высоты, которые местами нагромождаются друг на друга, образуя многослойные пласты и сосочки, а местами формируют сплошные солидные поля (рис. 2.26).
Рис. 2.26. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома) легкого.
а — микрофото: полиморфные клетки формируют атипичные сосудистые щели; б — иммуногистохимическая реакция с моноклональными антителами к фактору VIII. х 400.
Эту опухоль необходимо дифференцировать от веретеноклеточной гемангиоэндотелиомы, содержащей большое количество эпителиальных мономорфных эндотелиоидных клеток и сосудистые структуры кавернозного типа с признаками тромбоза. Веретеноклеточная гемангиоэндотелиома, обладая склонностью к мультифокальности и рецидивам, не дает метастазов и относится к группе пограничных новообразований.
Нейросаркома (злокачественная шваннома) — злокачественная опухоль, развивающаяся из оболочек периферических нервов. Все опухоли данного гистологического типа периферической клинико-анатомической формы.
Макроскопически опухоль, как правило, — это нечетко очерченный узел плотноэластической консистенции серо-желтого или серого цвета.
Микроскопически нейросаркома представлена веретенообразными клетками с овальными и вытянутыми палочковидными или слегка изогнутыми гиперхромными ядрами, образующими переплетающиеся пучки (рис. 2.27), местами клетки формируют палисадообразные структуры.
Рис. 2.27. Злокачественная шваннома (нейрофибросаркома) легкого.
а — микрофото: полиморфные веретенообразные и многоядерные клетки. Окраска гематоксилином и эозином. х 400; б — ультраструктура нейросаркомы при электронной микроскопии: цитоплазматические отростки плотно переплетаются между собой, в цитоплазме обычные цитоплазматические органеллы, редкая филаментозная сеть и специфические гранулы. х 30 000.
Признаком, который позволяет отличить злокачественную шванному от других веретеноклеточных опухолей, таких, как фибросаркома, лейомиосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, служит выявление с помощью иммуногистохимической реакции секреции основного глиального фибриллярного белка S-100. Следует отметить, что для этой гистологической формы характерны низкий уровень полиморфизма и умеренная степень митотической активности.
Злокачественная фиброзная гистиоцитома макроскопически, как правило, имеет вид опухолевого узла плотноэластичной консистенции (70%) без характерного цвета (одинаково часто белый, пестрый, серо-желтый).
Для этой гистологической формы характерно равное соотношение опухолей с умеренной и низкой степенью дифференцировки — по 40%, и лишь 20% составляют опухоли с высокой степенью дифференцировки. Микроскопически опухоль образована переплетающимися между собой пучками клеток с коллагеновыми волокнами, местами образующими «муаровые» структуры.
Клетки вытянутые, веретенообразные, много фибробластоподобных элементов, гистиоциты с полиморфными ядрами, имеются лимфоидные элементы, ксантомные и гигантские клетки типа клеток Тутона (рис. 2.28).
Рис. 2.28. Злокачественная фиброзная гистиоцитома легкого. Усиленное коллагенообразование, пестрый клеточный состав, клетки типа клеток Тутона. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.
Миксоидный вариант характеризуется меньшей клеточностью и богато васкуляризированной миксоидной стромой.
Фибросаркома — редко встречающаяся опухоль легкого. В мировой литературе описаны 68 наблюдений (Burt М., Zakowski W., 1995). Микроскопически она неотличима от аналогичных опухолей мягких тканей других локализаций (рис. 2.29).
Рис. 2.29. Фибросаркома легкого. Видны атипические фибробласты, зона инфильтрации легочной ткани. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.
Липосаркома наблюдается исключительно редко. В литературе имеются сведения о 15 наблюдениях. Микроскопически опухоль чаще соответствует высокодифференцированным вариантам фиброзирующей или миксоидной липосаркомы (рис. 2.30).
Рис. 2.30. Высокодифференцированная фиброзирующая липосаркома легкого.
а — макропрепарат; б — микрофото: гиперхромия ядер, сохранность зрелых лейкоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.
Хондросаркома происходит либо из гамартомы легкого, либо из стенки бронха. Микроскопически характеризуется полиморфизмом и атипией опухолевых клеток в межуточном веществе хондроидного характера (рис. 2.31, а).
Рис. 2.31. Хондросаркома (а) и остеосаркома (б) легкого.
а — элементы незрелого гиалинового хряща; б — формирвание остеоида среди полиморфных опухолевых клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х 400.
Остеосаркома наблюдается редко. В литературе имеются сведения о 7 наблюдениях. Гистологически опухоль представлена веретенообразными клетками, миксоидной, хрящевой и костной тканями (рис. 2.31, б).
Злокачественные лимфомы
Лимфогранулематоз и нелимфогранулематозные лимфомы возникают влегком либо как первичное поражение легочной ткани, либо как следствие распространения из пораженных лимфомой внутригрудных лимфатических узлов.
Первичную легочную лимфому крайне трудно распознать в тех случаях, когда имеется опухоль легкого при интактных лимфатических узлах в отсутствие общих симптомов болезни. В этих случаях даже трансбронхиальная биопсия мало помогает в диагностике, в связи с чем приходится прибегать к торакотомии и открытой биопсии легкого.
В легком первичная злокачественная лимфома локализуется значительно реже, чем в желудочно-кишечном тракте. Макроскопически, как правило, выявляют массивную опухоль, не имеющую характерного вида или особой локализации. С целью гистологической верификации диагноза необходимо провести иммуноморфологическое исследование для разделения лимфом на В- и Т-клеточные.
Первичный лимфогранулематоз легкого чаще представлен вариантом нодулярного склероза (рис. 2.32).
Рис. 2.32. Болезнь Ходжкина (первичный лимфогранулематоз) легкого (вариант — нодулярный склероз). Крупные лакунарные клетки Березовского-Штернберга. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.
Первичная злокачественная неходжкинская (нелимфогранулематозная) лимфома легкого, выявленная нами у 15 больных, обычно представляет собой опухолевый узел или инфильтрат серо-желтого цвета, одинаково часто мягко- или плотноэластической консистенции.
Неходжкинская лимфома была представлена в основном В-клеточным вариантом (рис. 2.33, а) и состояла из мелких круглых клеток (лимфоцитарные и пролимфоцитарные), реже — лимфоплазмоцитарным крупноклеточным вариантом (лимфобластные и иммунобластные) (рис. 2.33, б).
Рис. 2.33. Неходжкинская злокачественная лимфома (лимфосаркома) легкого.
а — мелкоклеточная (высокодифференцированная); б — крупноклеточная (анаплазированная). Окраска гематоксилином и эозином. х 200 (а); х 400 (б).
Нами не выявлена ни одна Т-клеточная лимфома (ангиоиммунобластный, ангиоцентрический и другие варианты).
Солитарная плазмоцитома легкого наблюдается редко (рис. 2.34). Ее следует дифференцировать от плазмоклеточной гранулемы (синонимы: воспалительная псевдоопухоль, доброкачественная фиброзная гистиоцитома, фиброксантома, гистиоцитома, ксантома, ксантогранулсма и др.).
Рис. 2.34. Солитарная экстрамедуллярная плазмоцитома легкого. Видны атипические плазматические клетки. Окраска гематоксилином и эозином. х 400.
Генез этого образования окончательно не установлен. Большинство авторов убеждены в ее воспалительной природе, так как в подавляющем большинстве наблюдений удается выявить очаги предшествующей пневмонии, а при иммунофенотипировании клеточный состав оказывается поликлоновым.
Данную опухоль чаще выявляют у лиц моложе 30 лет. Клинически заболевание обычно протекает бессимптомно, однако при центральной полиповиднои эндобронхиальной форме заболевание даст о себе знать в связи с обструкцией бронха.
Периферические формы чаще располагаются субплеврально в нижней доле, и макроскопически опухоль имеет вид четко очерченного серо-желтого узла, иногда с очагами некроза, кальцификации и оссификации. Капсула не выражена.
При микроскопии образование представлено зрелыми плазматическими клетками в сочетании с лимфоцитами, гистиоцитами и эозинофилами. Фиброзная строма варьирует от едва заметных волокон до широких коллагеновых пучков. Тонкостенные сосуды присутствуют постоянно (рис. 2.35).
Рис. 2.35. Плазмоклеточная гранулема (воспалительная псевдоопухоль) легкого. Видны плазматические клетки, лимфоциты, эозинофилы, макрофаги. Окраска гематоксилином и эозином. х 400.
Иммуногистохимически подтвержденная моноклоновость клеток, наличие множественных очагов в плоских костях и белка Бенс-Джонса свидетельствуют в пользу солитарной плазмоиитомы или множественной миеломы.
Результаты морфологического исследования относят к наиболее важным факторам прогноза при неходжкинской лимфоме, поскольку в отличие от болезни Ходжкина выбор лечения в большей мере зависит от гистологического варианта лимфомы, чем от стадии.
Первичная злокачественная неходжкинская лимфома легкого может быть гистологически классифицирована по одной из четырех классификаций: Раппапорта (Rappaport Н., 1966), Люкес-Коллинса (Lukes R., Collins R., 1974), Килля (Lennert К., 1978) или Международной рабочей классификации (Non-Hodgkins Lymphoma Pathologic Classification Project, 1982).
Карциносаркома легкого
Опухоль диагностирована у 15 (10,4%) больных. В отличие от других гистологических типов периферическая и центральная клинико-анатомическая формы встречаются одинаково часто.
При центральной форме основным типом роста опухоли был эндобронхиальный, реже отмечались экзобронхиальный и смешанный типы. В большинстве наблюдений центральной формы опухоль исходила из долевого бронха.
Макроскопически опухоль обычно представляет собой узел серо-желтого цвета, одинаково часто мягко- или плотноэластической консистенции. Для карциносарком оказалась характерной (85,7%) низкая степень дифференцировки, в 1/3 наблюдений отмечалась инфильтрация окружающих тканей.
Микроскопически карциносаркома (рис. 2.36) представляет собой опухоль бифазного строения, эпителиальный и стромальный компоненты которой имеют злокачественный характер.
Рис. 2.36. Карциносаркома легкого. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.
В наших наблюдениях стромальный компонент был представлен структурами полиморфно- или веретеноклеточной фибросаркомы, а эпителиальный компонент — чаще всего структурами плоскоклеточного рака (рис. 2.37), лишь в 13,4% наблюдений — аденокарциномы (рис. 2.38), что соответствует данным других авторов.
Рис. 2.37. Карциносаркома легкого. Сочетание структур плоскоклеточного рака и фибросаркомы. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.
Рис. 2.38. Карциносаркома легкого
а — макропрепарат; б — микрофото: сочетание структур аденокарциномы и лейомиосаркомы; в — саркомный компонент. Окраска гематоксилином и эозином. х 200 (б, в).
В литературе также описаны случаи карциносаркомы, в которой эпителиальный компонент был представлен неинвазивным плоскоклеточным раком, кроме того, известно, что стромальный компонент может иметь вид структур с хрящевой, костной, жировой или мышечной дифференцировкой.
Гистогенез карциносаркомы остается предметом оживленных дискуссий.
Обсуждаются различные возможности развития этих опухолей:
• новообразование представляет собой раковую опухоль, часть клеток которой, подвергаясь катапластической трансформации, утрачивает органоидные характеристики и приобретает формальные черты саркоматозной опухоли;
• элементы первичной раковой опухоли частично трансформируются в истинную саркому;
• одновременная малигнизация эпителиальных и мезенхимальных элементов;
• возможна трансформация зрелых стромальных элементов рака в саркоматозный компонент карциносаркомы.
Ни один из этих вариантов не может быть исключен, тем более что в пользу каждого из них могут быть приведены некоторые косвенные доказательства, основанные на результатах современных электронно-микроскопических и иммуногистохимических исследований.
Что же касается строения метастазов карциносаркомы, то большинство авторов обращают внимание на их разнородный характер: они могут быть диморфными, как и первичная опухоль, но чаще представлены лишь одним стромальным или эпителиальным компонентом.
Бластома легкого
Легочная бластома — своеобразная опухоль, по строению напоминающая легкое плода, впервые описана под этим названием Н. Spencer (1961). В более ранних публикациях подобные казуистически редко наблюдаемые новообразования именовали эмбриомой. Бластома развивается в любом возрасте, чаще у мужчин.
Макроскопическая картина лишена каких-либо специфических черт. Опухоль располагается периферически и выглядит как плотный узел белого цвета, окруженный легочной тканью.
Прорастание крупных бронхов и централизация происходят крайне редко, поэтому эксфолиативное цитологическое исследование и биопсия при бронхоскопии нередко неэффективны при верификации диагноза.
Микроскопически опухоль диморфная, состоит из незрелых эпителиального и мезенхимального компонентов в различных соотношениях. Степень дифференцировки структур может варьировать в широких пределах.
Эпителиальные элементы представлены ветвящимися достаточно однотипными трубчатыми структурами, выстланными кубическими или полигональными клетками, которые могут формировать участки псевдостратификации (рис. 2.39).
Рис. 2.39. Бластома легкого. Строма напоминает эмбриональную ткань легкого, тубулярные структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.
Такие структуры иногда весьма напоминают высокодифференцированную аденокарциному или аденоакантому эндометрия, и их ошибочно расценивают как метастатическую опухоль, тем более что нередко обнаруживаемые внутриклеточные вакуоли содержат PAS-позитивный материал.
Однако строма легочной бластомы представлена примитивной эмбриональной мезенхимой. В других наблюдениях эпителиальный компонент может быть менее дифференцированным: тубулярные структуры полиморфные, пролиферирующие клетки заполняют просвет ветвящихся сетевидных трубочек.
В наименее зрелых опухолях эпителий образует скопления незрелых гиперхромных примитивных клеток, иногда формирующих палисадообразные структуры, не имеющие четкой базальной мембраны, и эпителиально-мезенхимальные границы выглядят размытыми.
В таких случаях опухоль напоминает нейробластому или синовиому и дифференциальная диагностика невозможна без иммуногистохимического исследования маркеров нейрогенной, эпителиальной и мезенхимальной дифференцировки (белок S-100, нейронспецифическая энолаза, цитокератины, коллаген I, III и IV типов, виментин и т.д.). Митотическая активность в обоих компонентах опухоли весьма вариабельна.
Нехромаффинная злокачественная параганглиома
Нехромаффинная злокачественная параганглиома (хемодектома) — это редко встречающаяся первичная опухоль легкого, чисто генетически связанная с хеморецепторами. Макроскопически опухоль размером 2-10 см располагается центрально или периферически.
В отличие от периферического рака связи с рубцом обычно не наблюдается. Узел на разрезе серого или желтовато-коричневого цвета, иногда удается обнаружить его связь со стенкой кровеносного сосуда.
Деление на доброкачественную и злокачественную формы по гистологическому строению во многом условно, так как морфологически доброкачественные опухоли могут сопровождаться метастазами в регионарных лимфатических узлах.
По строению параганглиома легкого соответствует параганглиомам других локализаций (Самсонов В.А., 1995). При специальных исследованиях в клетках опухоли выявляют аргентаффинные гранулы и другие маркеры, свидетельствующие о ее нейроэндокринной природе (рис. 2.40). Отличить периферическую параганглиому от карциноидной опухоли иногда крайне трудно. Секреция катехоламинов свидетельствует в пользу параганглиомы.
Рис. 2.40. Злокачественная параганглиома легкого (альвеолярный вариант). Видны крупные клетки со светлой эозинофильной цитоплазмой, сосуды синусоилного типа. Окраска гематоксилином и эозином, х 400
При макроскопическом изучении операционных препаратов увеличение внутригрудных лимфатических узлов выявлено у 39,1 % больных, однако при микроскопическом их исследовании метастазы установлены лишь у 10,1%: при ангиогенных саркомах — у 12,1 %, злокачественныхлимфомах — у 21 %, карциносаркоме (саркоматозный компонент) — у 13,3%, злокачественной фиброзной гистиоцитоме — у 16,6% (табл. 2.1). Редко или совсем отсутствовали регионарные метастазы при миогенных саркомах (2,7%), нейрогенной саркоме, фибро- и липосаркоме.
Следует отметить прямую зависимость частоты метастазирования в регионарные лимфатические узлы от размеров первичной опухоли. Так, при опухолях диаметром до 3 см регионарные метастазы отсутствовали. При диаметре первичного узла 3,1-6 см метастазы выявлены у 9,8%±4,2 больных, более 6 см — у 19,9%±5,4 (t= 1,98).
Таблица 2.1. Общая морфологическая характеристика злокачественных неэпителиальных опухолей легкого согласно результатам микроскопического исследования операционных препаратов
Опухолевая эмболия кровеносных сосудов в зоне опухоли установлена у 22,5% больных. Чаще ее обнаруживали при ангиогенных саркомах (42,4%), злокачественной фиброзной гистиоцитоме (25,0%) и миогенных саркомах (21,6%). При остальных гистологических типах опухолевая эмболия кровеносных сосудов установлена в единичных случаях.
Зоны деструкции в опухоли выявлены у 29,8% больных, особенно часто они наблюдались при карциносаркоме (у 50%) и злокачественной фиброзной гистиоцитоме (у 50%), очень редко (у 11,8%) — при злокачественной лимфоме.
Выраженный инфильтративный рост в окружающие ткани и органы обнаружен у 31,9% больных, причем почти одинаково часто его выявляли при всех гистологических типах опухолей.
Распределение опухолей по степени дифференцировки (I-III степень) было достаточно равномерным в каждой группе. Низкую (III) степень дифференцировки наблюдали у 28,3% больных, причем чаще при карциносаркоме (85,7%) и злокачественной фиброзной гистиоцитоме (50%). Высокая степень дифференцировки определена у 27% больных, особенно часто (64,7%) она отмечалась при злокачественных лимфомах.
С возрастом частота выявления высокодифференцированных форм злокачественных неэпителиальных опухолей легкого увеличивается. Так, если у больных до 40 лет данный показатель составил 15,6%, то после 40 лет — 38,5%. Эта зависимость наиболее выражена при ангиогенных саркомах, при которых высокодиф-ференцированные формы выявлены у пациентов старше 40 лет.
Таким образом, морфологическая картина злокачественных неэпителиальных опухолей легких сложна и многообразна. Между тем определение точного гистогенеза саркомы позволяет не только установить правильный клинический диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения, но и прогнозировать течение заболевания после лечения.
Крайне важно до начала лечения достоверно установить первичность опухоли легкого, что, как правило, вызывает значительные трудности, особенно при злокачественных лимфомах.
Основными относительными критериями первичности злокачественной неэпителиальной опухоли легкого являются отсутствие злокачественной опухоли в других органах и тканях; длительный анамнез, особенно при небольшом размере опухоли легкого; молодой возраст и особенности рентгенологической семиотики; отрицательный результат трансторакальной пункционной биопсии при рентгенологической семиотике злокачественной опухоли в легком; интактность регионарных лимфатических узлов при относительно большом размере злокачественной опухоли легкого; сохранение просвета мелких бронхов при пневмониеподобной форме опухоли легкого.
Вопрос о вторичном характере злокачественной неэпителиальной опухоли легкого возникает постоянно при морфологическом исследовании материала, особенно у больных со злокачественными лимфомами.
При первичных злокачественных неэпителиальных опухолях легких важным прогностическим фактором является степень дифференцировки опухолевых клеток. Морфологические критерии ее определения общеприняты, а злокачественные неходжкинские лимфомы разделены по степени злокачественности в соответствии с Международной рабочей классификацией 1984 г. «Non-Hodgkin’s Lymphoma Pathologic Classification Project».
При высокой степени дифференцировки опухоли состоят из небольшого или умеренного количества веретенообразных клеток с выраженным образованием коллагена. Ядра клеток мономорфные, овальные, менее 5 митозов на 50 полей зрения. Ядрышки мелкие, дисперсный хроматин распределен равномерно.
При умеренной степени дифференцировки наблюдаются укрупненные ядра овальной формы, плотно прилежащие друг к другу, со средними колебаниями размера и формы. Ядрышки мелкие и средней величины, продукция коллагена уменьшена, количество типичных и атипичных митозов различно — 5 и более на 50 полей зрения.
Для низкой степени дифференцировки характерны высокая клеточность, минимальная продукция коллагена, различные размер и форма ядер, включая многоядерные клетки, средние и крупные ядрышки, атипичные митозы. Количество митозов от 20 до 300 на 50 полей зрения, клетки расположены беспорядочно.
Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Источник: medbe.ru
Мягкотканные саркомы
Мягкотканные саркомы — наиболее часто (до 70%) выявляемый гистологический вариант первичных злокачественных неэпителиальных опухолей легких, особенно миогенные саркомы — лейомиосаркома и рабдомиосаркома.
По нашим данным, этот гистологический тип сарком был представлен преимущественно в виде периферической формы опухоли (91,2%), из них в 16,6% отмечалась централизация, т.е. прорастание опухоли в бронхи. При центральной форме (8,8%) с эндобронхиальным ростом опухоли был поражен только долевой бронх.
Макроскопически новообразование имеет вид белого или серо-желтого узла, мягко- или плотноэластической консистенции.
Рабдомиосаркома была представлена следующими гистологическими подтипами: альвеолярным, эмбриональным и плеоморфным. Плеоморфный подтип характеризуется резко выраженным полиморфизмом клеток, причем часто встречаются гигантские одноядерные уродливые и многоядерные элементы (рис. 2.23. а).
Патогномоничным признаком рабдомиосаркомы считают поперечную исчерченность в цитоплазме опухолевых клеток. Диагноз нередко подтверждают результатами электронно-микроскопического исследования (рис. 2.23, б). В настоящее время для верификации диагноза используют иммуногистохимические методы.
Рис. 2.23. Рабдомиосаркома (плеоморфная) легкого.
а — микрофото: многоядерные клетки и клетки с уродливыми ядрами. Окраска гематоксилином и эозином, х 400; б — ультраструктура клетки рабдомиосаркомы при электронной микроскопии: обильная филаментозная сеть диффузно располагается среди других цитоплазматических органелл. х 30 000.
Лейомиосаркома микроскопически состоит из тесно расположенных овальных, удлиненных и веретенообразных клеток, кое-где ориентированных вокруг кровеносных сосудов, иногда клетки содержатся в большом количестве. Обращает на себя внимание способность клеток образовывать короткие переплетающиеся пучки.
Полиморфизм и гиперхромия ядер неравномерные (рис. 2.24). Важнейшим диагностическим признаком является высокая митотическая активность, которая не только позволяет отличить саркому от лейомиомы, но и, по данным литературы, влияет на прогноз.
Рис. 2.24. Лейомиосаркома (эпителиоидноклеточная) легкого.
а — макропрепарат; б — микрофото: умеренный полиморфизм. Окраска гематоксилином и эозином. х 400.
Лейомиосаркомы обычно характеризуются умеренной или высокой степенью дифференцировки. У каждого четвертого больного обнаруживают очаги некроза в опухоли, а у каждого третьего — опухолевую инфильтрацию окружающих тканей. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с метастазами лейомиосаркомы (прежде всего из матки) и доброкачественным лейомиоматозом.
Сосудистые саркомы занимают второе место по частоте. В эту группу включены злокачественная гемангиоперицитома и гемангиоэндотелиома (ангиосаркома).
Данная морфологическая группа сарком также проявляется в виде периферической формы опухоли (84,4%), причем в 18,5% случаев с централизацией и вовлечением сегментарного или долевого бронха.
Злокачественная гемангиоперицитома микроскопически характеризуется пролиферацией умеренно полиморфных, веретенообразных или овальных клеток, нередкое гиперхромными ядрами. Митотическая активность высокая. Опухолевые клетки тесно расположены и четко ориентированы перпендикулярно к сосудистым структурам различного размера, выстланных, как правило, одним слоем эндотелиальных клеток (рис. 2.25). Очаги некроза и кровоизлияний встречаются постоянно.
Рис. 2 25 Злокачественная гемангиоперицитома легкого. Веретенообразные клетки местами ориентированы к сосудам. Окраска гематоксилином и эозином, х 400.
Злокачественная гемангиоэндотелиома(антосзркома) характеризуется образованием неправильно анастомозирующих сосудов, выстланных одним или, чаще, несколькими рядами укрупненных атипических с полиморфными гиперхромными ядрами эндотелиальных клеток разной высоты, которые местами нагромождаются друг на друга, образуя многослойные пласты и сосочки, а местами формируют сплошные солидные поля (рис. 2.26).
Рис. 2.26. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома) легкого.
а — микрофото: полиморфные клетки формируют атипичные сосудистые щели; б — иммуногистохимическая реакция с моноклональными антителами к фактору VIII. х 400.
Эту опухоль необходимо дифференцировать от веретеноклеточной гемангиоэндотелиомы, содержащей большое количество эпителиальных мономорфных эндотелиоидных клеток и сосудистые структуры кавернозного типа с признаками тромбоза. Веретеноклеточная гемангиоэндотелиома, обладая склонностью к мультифокальности и рецидивам, не дает метастазов и относится к группе пограничных новообразований.
Нейросаркома (злокачественная шваннома) — злокачественная опухоль, развивающаяся из оболочек периферических нервов. Все опухоли данного гистологического типа периферической клинико-анатомической формы.
Макроскопически опухоль, как правило, — это нечетко очерченный узел плотноэластической консистенции серо-желтого или серого цвета.
Микроскопически нейросаркома представлена веретенообразными клетками с овальными и вытянутыми палочковидными или слегка изогнутыми гиперхромными ядрами, образующими переплетающиеся пучки (рис. 2.27), местами клетки формируют палисадообразные структуры.
Рис. 2.27. Злокачественная шваннома (нейрофибросаркома) легкого.
а — микрофото: полиморфные веретенообразные и многоядерные клетки. Окраска гематоксилином и эозином. х 400; б — ультраструктура нейросаркомы при электронной микроскопии: цитоплазматические отростки плотно переплетаются между собой, в цитоплазме обычные цитоплазматические органеллы, редкая филаментозная сеть и специфические гранулы. х 30 000.
Признаком, который позволяет отличить злокачественную шванному от других веретеноклеточных опухолей, таких, как фибросаркома, лейомиосаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, служит выявление с помощью иммуногистохимической реакции секреции основного глиального фибриллярного белка S-100. Следует отметить, что для этой гистологической формы характерны низкий уровень полиморфизма и умеренная степень митотической активности.
Злокачественная фиброзная гистиоцитома макроскопически, как правило, имеет вид опухолевого узла плотноэластичной консистенции (70%) без характерного цвета (одинаково часто белый, пестрый, серо-желтый).
Для этой гистологической формы характерно равное соотношение опухолей с умеренной и низкой степенью дифференцировки — по 40%, и лишь 20% составляют опухоли с высокой степенью дифференцировки. Микроскопически опухоль образована переплетающимися между собой пучками клеток с коллагеновыми волокнами, местами образующими «муаровые» структуры.
Клетки вытянутые, веретенообразные, много фибробластоподобных элементов, гистиоциты с полиморфными ядрами, имеются лимфоидные элементы, ксантомные и гигантские клетки типа клеток Тутона (рис. 2.28).
Рис. 2.28. Злокачественная фиброзная гистиоцитома легкого. Усиленное коллагенообразование, пестрый клеточный состав, клетки типа клеток Тутона. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.
Миксоидный вариант характеризуется меньшей клеточностью и богато васкуляризированной миксоидной стромой.
Фибросаркома — редко встречающаяся опухоль легкого. В мировой литературе описаны 68 наблюдений (Burt М., Zakowski W., 1995). Микроскопически она неотличима от аналогичных опухолей мягких тканей других локализаций (рис. 2.29).
Рис. 2.29. Фибросаркома легкого. Видны атипические фибробласты, зона инфильтрации легочной ткани. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.
Липосаркома наблюдается исключительно редко. В литературе имеются сведения о 15 наблюдениях. Микроскопически опухоль чаще соответствует высокодифференцированным вариантам фиброзирующей или миксоидной липосаркомы (рис. 2.30).
Рис. 2.30. Высокодифференцированная фиброзирующая липосаркома легкого.
а — макропрепарат; б — микрофото: гиперхромия ядер, сохранность зрелых лейкоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.
Хондросаркома происходит либо из гамартомы легкого, либо из стенки бронха. Микроскопически характеризуется полиморфизмом и атипией опухолевых клеток в межуточном веществе хондроидного характера (рис. 2.31, а).
Рис. 2.31. Хондросаркома (а) и остеосаркома (б) легкого.
а — элементы незрелого гиалинового хряща; б — формирвание остеоида среди полиморфных опухолевых клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х 400.
Остеосаркома наблюдается редко. В литературе имеются сведения о 7 наблюдениях. Гистологически опухоль представлена веретенообразными клетками, миксоидной, хрящевой и костной тканями (рис. 2.31, б).
Злокачественные лимфомы
Лимфогранулематоз и нелимфогранулематозные лимфомы возникают влегком либо как первичное поражение легочной ткани, либо как следствие распространения из пораженных лимфомой внутригрудных лимфатических узлов.
Первичную легочную лимфому крайне трудно распознать в тех случаях, когда имеется опухоль легкого при интактных лимфатических узлах в отсутствие общих симптомов болезни. В этих случаях даже трансбронхиальная биопсия мало помогает в диагностике, в связи с чем приходится прибегать к торакотомии и открытой биопсии легкого.
В легком первичная злокачественная лимфома локализуется значительно реже, чем в желудочно-кишечном тракте. Макроскопически, как правило, выявляют массивную опухоль, не имеющую характерного вида или особой локализации. С целью гистологической верификации диагноза необходимо провести иммуноморфологическое исследование для разделения лимфом на В- и Т-клеточные.
Первичный лимфогранулематоз легкого чаще представлен вариантом нодулярного склероза (рис. 2.32).
Рис. 2.32. Болезнь Ходжкина (первичный лимфогранулематоз) легкого (вариант — нодулярный склероз). Крупные лакунарные клетки Березовского-Штернберга. Окраска гематоксилином и эозином, х 200.
Первичная злокачественная неходжкинская (нелимфогранулематозная) лимфома легкого, выявленная нами у 15 больных, обычно представляет собой опухолевый узел или инфильтрат серо-желтого цвета, одинаково часто мягко- или плотноэластической консистенции.
Неходжкинская лимфома была представлена в основном В-клеточным вариантом (рис. 2.33, а) и состояла из мелких круглых клеток (лимфоцитарные и пролимфоцитарные), реже — лимфоплазмоцитарным крупноклеточным вариантом (лимфобластные и иммунобластные) (рис. 2.33, б).
Рис. 2.33. Неходжкинская злокачественная лимфома (лимфосаркома) легкого.
а — мелкоклеточная (высокодифференцированная); б — крупноклеточная (анаплазированная). Окраска гематоксилином и эозином. х 200 (а); х 400 (б).
Нами не выявлена ни одна Т-клеточная лимфома (ангиоиммунобластный, ангиоцентрический и другие варианты).
Солитарная плазмоцитома легкого наблюдается редко (рис. 2.34). Ее следует дифференцировать от плазмоклеточной гранулемы (синонимы: воспалительная псевдоопухоль, доброкачественная фиброзная гистиоцитома, фиброксантома, гистиоцитома, ксантома, ксантогранулсма и др.).
Рис. 2.34. Солитарная экстрамедуллярная плазмоцитома легкого. Видны атипические плазматические клетки. Окраска гематоксилином и эозином. х 400.
Генез этого образования окончательно не установлен. Большинство авторов убеждены в ее воспалительной природе, так как в подавляющем большинстве наблюдений удается выявить очаги предшествующей пневмонии, а при иммунофенотипировании клеточный состав оказывается поликлоновым.
Данную опухоль чаще выявляют у лиц моложе 30 лет. Клинически заболевание обычно протекает бессимптомно, однако при центральной полиповиднои эндобронхиальной форме заболевание даст о себе знать в связи с обструкцией бронха.
Периферические формы чаще располагаются субплеврально в нижней доле, и макроскопически опухоль имеет вид четко очерченного серо-желтого узла, иногда с очагами некроза, кальцификации и оссификации. Капсула не выражена.
При микроскопии образование представлено зрелыми плазматическими клетками в сочетании с лимфоцитами, гистиоцитами и эозинофилами. Фиброзная строма варьирует от едва заметных волокон до широких коллагеновых пучков. Тонкостенные сосуды присутствуют постоянно (рис. 2.35).
Рис. 2.35. Плазмоклеточная гранулема (воспалительная псевдоопухоль) легкого. Видны плазматические клетки, лимфоциты, эозинофилы, макрофаги. Окраска гематоксилином и эозином. х 400.
Иммуногистохимически подтвержденная моноклоновость клеток, наличие множественных очагов в плоских костях и белка Бенс-Джонса свидетельствуют в пользу солитарной плазмоиитомы или множественной миеломы.
Результаты морфологического исследования относят к наиболее важным факторам прогноза при неходжкинской лимфоме, поскольку в отличие от болезни Ходжкина выбор лечения в большей мере зависит от гистологического варианта лимфомы, чем от стадии.
Первичная злокачественная неходжкинская лимфома легкого может быть гистологически классифицирована по одной из четырех классификаций: Раппапорта (Rappaport Н., 1966), Люкес-Коллинса (Lukes R., Collins R., 1974), Килля (Lennert К., 1978) или Международной рабочей классификации (Non-Hodgkins Lymphoma Pathologic Classification Project, 1982).
Карциносаркома легкого
Опухоль диагностирована у 15 (10,4%) больных. В отличие от других гистологических типов периферическая и центральная клинико-анатомическая формы встречаются одинаково часто.
При центральной форме основным типом роста опухоли был эндобронхиальный, реже отмечались экзобронхиальный и смешанный типы. В большинстве наблюдений центральной формы опухоль исходила из долевого бронха.
Макроскопически опухоль обычно представляет собой узел серо-желтого цвета, одинаково часто мягко- или плотноэластической консистенции. Для карциносарком оказалась характерной (85,7%) низкая степень дифференцировки, в 1/3 наблюдений отмечалась инфильтрация окружающих тканей.
Микроскопически карциносаркома (рис. 2.36) представляет собой опухоль бифазного строения, эпителиальный и стромальный компоненты которой имеют злокачественный характер.
Рис. 2.36. Карциносаркома легкого. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.
В наших наблюдениях стромальный компонент был представлен структурами полиморфно- или веретеноклеточной фибросаркомы, а эпителиальный компонент — чаще всего структурами плоскоклеточного рака (рис. 2.37), лишь в 13,4% наблюдений — аденокарциномы (рис. 2.38), что соответствует данным других авторов.
Рис. 2.37. Карциносаркома легкого. Сочетание структур плоскоклеточного рака и фибросаркомы. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.
Рис. 2.38. Карциносаркома легкого
а — макропрепарат; б — микрофото: сочетание структур аденокарциномы и лейомиосаркомы; в — саркомный компонент. Окраска гематоксилином и эозином. х 200 (б, в).
В литературе также описаны случаи карциносаркомы, в которой эпителиальный компонент был представлен неинвазивным плоскоклеточным раком, кроме того, известно, что стромальный компонент может иметь вид структур с хрящевой, костной, жировой или мышечной дифференцировкой.
Гистогенез карциносаркомы остается предметом оживленных дискуссий.
Обсуждаются различные возможности развития этих опухолей:
• новообразование представляет собой раковую опухоль, часть клеток которой, подвергаясь катапластической трансформации, утрачивает органоидные характеристики и приобретает формальные черты саркоматозной опухоли;
• элементы первичной раковой опухоли частично трансформируются в истинную саркому;
• одновременная малигнизация эпителиальных и мезенхимальных элементов;
• возможна трансформация зрелых стромальных элементов рака в саркоматозный компонент карциносаркомы.
Ни один из этих вариантов не может быть исключен, тем более что в пользу каждого из них могут быть приведены некоторые косвенные доказательства, основанные на результатах современных электронно-микроскопических и иммуногистохимических исследований.
Что же касается строения метастазов карциносаркомы, то большинство авторов обращают внимание на их разнородный характер: они могут быть диморфными, как и первичная опухоль, но чаще представлены лишь одним стромальным или эпителиальным компонентом.
Бластома легкого
Легочная бластома — своеобразная опухоль, по строению напоминающая легкое плода, впервые описана под этим названием Н. Spencer (1961). В более ранних публикациях подобные казуистически редко наблюдаемые новообразования именовали эмбриомой. Бластома развивается в любом возрасте, чаще у мужчин.
Макроскопическая картина лишена каких-либо специфических черт. Опухоль располагается периферически и выглядит как плотный узел белого цвета, окруженный легочной тканью.
Прорастание крупных бронхов и централизация происходят крайне редко, поэтому эксфолиативное цитологическое исследование и биопсия при бронхоскопии нередко неэффективны при верификации диагноза.
Микроскопически опухоль диморфная, состоит из незрелых эпителиального и мезенхимального компонентов в различных соотношениях. Степень дифференцировки структур может варьировать в широких пределах.
Эпителиальные элементы представлены ветвящимися достаточно однотипными трубчатыми структурами, выстланными кубическими или полигональными клетками, которые могут формировать участки псевдостратификации (рис. 2.39).
Рис. 2.39. Бластома легкого. Строма напоминает эмбриональную ткань легкого, тубулярные структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.
Такие структуры иногда весьма напоминают высокодифференцированную аденокарциному или аденоакантому эндометрия, и их ошибочно расценивают как метастатическую опухоль, тем более что нередко обнаруживаемые внутриклеточные вакуоли содержат PAS-позитивный материал.
Однако строма легочной бластомы представлена примитивной эмбриональной мезенхимой. В других наблюдениях эпителиальный компонент может быть менее дифференцированным: тубулярные структуры полиморфные, пролиферирующие клетки заполняют просвет ветвящихся сетевидных трубочек.
В наименее зрелых опухолях эпителий образует скопления незрелых гиперхромных примитивных клеток, иногда формирующих палисадообразные структуры, не имеющие четкой базальной мембраны, и эпителиально-мезенхимальные границы выглядят размытыми.
В таких случаях опухоль напоминает нейробластому или синовиому и дифференциальная диагностика невозможна без иммуногистохимического исследования маркеров нейрогенной, эпителиальной и мезенхимальной дифференцировки (белок S-100, нейронспецифическая энолаза, цитокератины, коллаген I, III и IV типов, виментин и т.д.). Митотическая активность в обоих компонентах опухоли весьма вариабельна.
Нехромаффинная злокачественная параганглиома
Нехромаффинная злокачественная параганглиома (хемодектома) — это редко встречающаяся первичная опухоль легкого, чисто генетически связанная с хеморецепторами. Макроскопически опухоль размером 2-10 см располагается центрально или периферически.
В отличие от периферического рака связи с рубцом обычно не наблюдается. Узел на разрезе серого или желтовато-коричневого цвета, иногда удается обнаружить его связь со стенкой кровеносного сосуда.
Деление на доброкачественную и злокачественную формы по гистологическому строению во многом условно, так как морфологически доброкачественные опухоли могут сопровождаться метастазами в регионарных лимфатических узлах.
По строению параганглиома легкого соответствует параганглиомам других локализаций (Самсонов В.А., 1995). При специальных исследованиях в клетках опухоли выявляют аргентаффинные гранулы и другие маркеры, свидетельствующие о ее нейроэндокринной природе (рис. 2.40). Отличить периферическую параганглиому от карциноидной опухоли иногда крайне трудно. Секреция катехоламинов свидетельствует в пользу параганглиомы.
Рис. 2.40. Злокачественная параганглиома легкого (альвеолярный вариант). Видны крупные клетки со светлой эозинофильной цитоплазмой, сосуды синусоилного типа. Окраска гематоксилином и эозином, х 400
При макроскопическом изучении операционных препаратов увеличение внутригрудных лимфатических узлов выявлено у 39,1 % больных, однако при микроскопическом их исследовании метастазы установлены лишь у 10,1%: при ангиогенных саркомах — у 12,1 %, злокачественныхлимфомах — у 21 %, карциносаркоме (саркоматозный компонент) — у 13,3%, злокачественной фиброзной гистиоцитоме — у 16,6% (табл. 2.1). Редко или совсем отсутствовали регионарные метастазы при миогенных саркомах (2,7%), нейрогенной саркоме, фибро- и липосаркоме.
Следует отметить прямую зависимость частоты метастазирования в регионарные лимфатические узлы от размеров первичной опухоли. Так, при опухолях диаметром до 3 см регионарные метастазы отсутствовали. При диаметре первичного узла 3,1-6 см метастазы выявлены у 9,8%±4,2 больных, более 6 см — у 19,9%±5,4 (t= 1,98).
Таблица 2.1. Общая морфологическая характеристика злокачественных неэпителиальных опухолей легкого согласно результатам микроскопического исследования операционных препаратов
Опухолевая эмболия кровеносных сосудов в зоне опухоли установлена у 22,5% больных. Чаще ее обнаруживали при ангиогенных саркомах (42,4%), злокачественной фиброзной гистиоцитоме (25,0%) и миогенных саркомах (21,6%). При остальных гистологических типах опухолевая эмболия кровеносных сосудов установлена в единичных случаях.
Зоны деструкции в опухоли выявлены у 29,8% больных, особенно часто они наблюдались при карциносаркоме (у 50%) и злокачественной фиброзной гистиоцитоме (у 50%), очень редко (у 11,8%) — при злокачественной лимфоме.
Выраженный инфильтративный рост в окружающие ткани и органы обнаружен у 31,9% больных, причем почти одинаково часто его выявляли при всех гистологических типах опухолей.
Распределение опухолей по степени дифференцировки (I-III степень) было достаточно равномерным в каждой группе. Низкую (III) степень дифференцировки наблюдали у 28,3% больных, причем чаще при карциносаркоме (85,7%) и злокачественной фиброзной гистиоцитоме (50%). Высокая степень дифференцировки определена у 27% больных, особенно часто (64,7%) она отмечалась при злокачественных лимфомах.
С возрастом частота выявления высокодифференцированных форм злокачественных неэпителиальных опухолей легкого увеличивается. Так, если у больных до 40 лет данный показатель составил 15,6%, то после 40 лет — 38,5%. Эта зависимость наиболее выражена при ангиогенных саркомах, при которых высокодиф-ференцированные формы выявлены у пациентов старше 40 лет.
Таким образом, морфологическая картина злокачественных неэпителиальных опухолей легких сложна и многообразна. Между тем определение точного гистогенеза саркомы позволяет не только установить правильный клинический диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения, но и прогнозировать течение заболевания после лечения.
Крайне важно до начала лечения достоверно установить первичность опухоли легкого, что, как правило, вызывает значительные трудности, особенно при злокачественных лимфомах.
Основными относительными критериями первичности злокачественной неэпителиальной опухоли легкого являются отсутствие злокачественной опухоли в других органах и тканях; длительный анамнез, особенно при небольшом размере опухоли легкого; молодой возраст и особенности рентгенологической семиотики; отрицательный результат трансторакальной пункционной биопсии при рентгенологической семиотике злокачественной опухоли в легком; интактность регионарных лимфатических узлов при относительно большом размере злокачественной опухоли легкого; сохранение просвета мелких бронхов при пневмониеподобной форме опухоли легкого.
Вопрос о вторичном характере злокачественной неэпителиальной опухоли легкого возникает постоянно при морфологическом исследовании материала, особенно у больных со злокачественными лимфомами.
При первичных злокачественных неэпителиальных опухолях легких важным прогностическим фактором является степень дифференцировки опухолевых клеток. Морфологические критерии ее определения общеприняты, а злокачественные неходжкинские лимфомы разделены по степени злокачественности в соответствии с Международной рабочей классификацией 1984 г. «Non-Hodgkin’s Lymphoma Pathologic Classification Project».
При высокой степени дифференцировки опухоли состоят из небольшого или умеренного количества веретенообразных клеток с выраженным образованием коллагена. Ядра клеток мономорфные, овальные, менее 5 митозов на 50 полей зрения. Ядрышки мелкие, дисперсный хроматин распределен равномерно.
При умеренной степени дифференцировки наблюдаются укрупненные ядра овальной формы, плотно прилежащие друг к другу, со средними колебаниями размера и формы. Ядрышки мелкие и средней величины, продукция коллагена уменьшена, количество типичных и атипичных митозов различно — 5 и более на 50 полей зрения.
Для низкой степени дифференцировки характерны высокая клеточность, минимальная продукция коллагена, различные размер и форма ядер, включая многоядерные клетки, средние и крупные ядрышки, атипичные митозы. Количество митозов от 20 до 300 на 50 полей зрения, клетки расположены беспорядочно.
Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.
Источник: medbe.ru