Гепарин при васкулите

Лечение геморрагического васкулита у детей является сложной терапевтической проблемой. Лечение должно быть комплексным, активным, ранним с соблюдением общих принципов терапии этого заболевания.
К основным принципам относятся: соблюдение  постельного режима, гипоаллергенная диета, антибактериальная терапия (по показаниям), антикоагулянтная терапия, подавление иммунокомплексного воспаления, инфузионная терапия, дезагрегантная терапия, энтеросорбция, “альтернативная” терапия.

Постельный режим (строгий) назначается на весь период геморрагического синдрома. Через неделю после последних высыпаний постельный режим становится менее строгим (в основном он длиться 3-4 недели). При нарушении  двигательной активности могут быть повторные высыпания – «ортостатическая пурпура».

Диетотерапия при геморрагическом васкулите должна быть гипоаллергенной. Исключаются: жаренные и экстрактивные блюда, шоколад, цитрусовые, сдобы, кофе, клубника, чипсы, яйца, яблоки, какао, консервированные продукты, продукты содержащие красители, ароматизаторы а также продукты, которые вызывают аллергию у больного.

Нежелательно употребление продуктов усиливающих перистальтику. Показаны кисломолочные продукты, обильное питье (отвары черной смородины, шиповника, овощные соки).

При почечной форме назначается диета №7, которая направленная на уменьшение отеков и гипертензии. Это преимущественно растительная диета  с  исключением мяса и поваренной соли. Если отсутствуют отеки — количество жидкости не ограничивается. При отеках объем водимой жидкости зависит от количества мочи выделенной за предыдущие сутки.

Исключаются продуты содержащие щавелевую кислоту, эфирные и экстрактивные вещества. После достижения ремиссии допускается включение в рацион соли. Через 2 недели от начала ремиссии разрешается  0,5 г в сутки соли, через 1,5-2 недели от начала ремиссии  – 3-4 г в сутки соли. Через 1 месяц от начала ремиссии в рацион водят вареное мясо, через 3 месяца мясной бульон.

При абдоминальной форме, при наличии болей назначается  диета № 1а. Она направлена на щажение желудочно кишечного тракта (механическое, химическое, термическое). Исключаются продукты раздражающие слизистую оболочку  ЖКТ и возбуждающие секрецию желудка: сырые фрукты и овощи, мясные бульоны, хлеб, тугоплавкие жиры, приправы, острые продукты, сухие продукты, хлебобулочные изделия. Пища должна быть в протертом виде, отваренная на воде или пару. Также исключаются холодные и горячие блюда.

При отсутствии болей в животе больного переводят на диету№ 1. Пищу дают в вареном виде, но уже не протертую. Можно давать сухари. По-прежнему исключаются фрукты и овощи, острые и жирные блюда. При достижении ремиссии больной переводится на гипоаллергенную диету (в течение года).

Этиотропная терапия заключается в устранении аллергена, борьбу с инфекцией, санацией имеющихся  очагов инфекции.
Доказано, что вирусные и бактериальные инфекции занимают ведущее место среди факторов предшествующих развитию геморрагического васкулита. Нередко лечение сопутствующих инфекционных проявлений влияет на положительный исход заболевания. Вследствие этого проводят лечение хронических заболеваний носоглотки, лечение гельминтозов, герпетической инфекции, дисбактериоза кишечника, вирусного гепатита и др.

Так как в детском возрасте ведущее место занимает патология органов дыхания, то приходится прибегать к антибактериальной терапии.
Также антибактериальную терапию назначают при развитии нефрита, упорном волнообразном течении заболевания, наличии хронических очагов инфекции.

Предпочтение отдается  антибиотикам пенициллинового ряда (пенициллин, ампициллин, ампиокс), макролидам (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин), цефалоспоринам.
При наличии глистной инвазии проводится дегильминтизация. Дегильминтизация также показана при упорном рецидивировании  кожного синдрома.

Патогенетическая терапия

Учитывая патогенез заболевания, терапия проводятся в таких направлениях:

• Блокада образования иммунных комплексов (глюкокортикоиды, цитостатики);
• Выведение иммунных комплексов (инфузионная терапия, плазмаферез);
• Коррекции гемостаза (антиагреганты, антикоагулянты, активаторы фибринолиза);
• Подавление иммунокомплексного воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, цитостатики).

Лечение геморрагического васкулита должно быть индивидуальным, в зависимости от клинических проявлений заболевания. Но обязательным является использование антиагрегантов или антикоагулянтов.

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия показана при среднетяжелом и тяжелом течении геморрагического васкулита. При легком течении можно использовать антиагреганты в виде монотерапи. Но все же в большинстве случаев приходится прибегать к гепаринотерапии. Гепаринотерапия является базисным методом лечения геморрагического васкулита. Для ее проведения применяют гепарин натрия или низкомолекулярные гепарины.

Антикоагулянтная активность гепарина натрия связана с действием на факторы свертывания крови (активированных  антитромбином III), активацией 1-го компонента комплемента, действием на тромбин и активацией протромбина Xа.

Гепарин оказывает антикоагулянтное, антиаллергическое, противовоспалительное, липолитическое, фибринолитическое действие.

Гепаринотерапия эффективна при соблюдении определенных правил:

• Необходимо правильно подобрать дозу препарата.
  — при простой форме гепарин назначают в дозе 100-150 ЕД/кг в сутки;
  — при смешанной форме — 200-400 ЕД/кг в сутки;
  — при нефрите — 200-250 ЕД/кг/сутки;
  — при абдоминальной форме до 500 ЕД/кг/сутки.
  При правильно подобранной дозе время свертывания крови должно удлиниться в 2 раза от исходного уровня. При отсутствии клинического или лабораторного эффекта дозу гепарина увеличивают по 50-100 ЕД/кг/сутки. Нужно также знать, что  отсутствие эффекта от высоких доз гепарина может быть связано с дефицитом антитромбина   III  или с высоким содержанием белков острой фазы воспаления. Длительность применения гепарина может составлять от 7 дней до 2-3 месяцев. Длительность зависит от формы и тяжести заболевания. При среднетяжелой форме обычно 25-30 дней, при тяжелой форме 45-60 дней, при нефрите – 2-3 месяца;
• Обеспечить равномерное действие гепарина на протяжении суток.
  Это можно добиться путем постоянного внутривенного введения препарата, что практически трудно сделать.
  кже внутривенное введение гепарина каждые  4 часа не приводит к нужной гипокоагуляции, так как уже через 2,5-3 часа действие гепарина не регистрируется. Предпочтение отдается подкожному введению гепарин натрия каждые 6 часов в переднюю брюшную стенку в равных дозах. Такое введение препарата создает депо и более равномерное и продолжительное гипокоагуляционное действие (в связи с особенностями кровоснабжения этой области);
• Проводить лабораторный контроль за гипокоагуляционным эффектом гепарина
  Необходимо проверять свертываемость крови перед очередным введением гепарина. При недостаточной гипокоагуляции дозу препарата увеличивают. При увеличении времени свертывания крови больше чем в 2 раза от исходного уровня дозу гепарина уменьшают. Ошибкой считается уменьшение кратности введения (количество инъекций). Необходимо вначале уменьшать разовую дозу препарата, а затем кратность введения;
• При необходимости дополнительно вводить антитромбин III.
  Для действия гепарина необходим его плазменный кофактор антитромбин III (главный ингибитор тромбина). АТ III является главным потенциалом противосвертывающей системы и при его истощении гепаринотерапия не эффективна.
  Главным источником АТ III является свежезамороженная плазма. Кроме АТ III в плазме присутствуют и другие антитромботические компоненты (плазминоген, фибронектин, протеин С, физиологические антиагреганты), которые нормализуют процесс свертывания и антипротеазную активность плазмы.
  Свежезамороженная плазма вводится 10-15 мл/кг в сутки в один или два приема.
  есте с ней вводится гепарин 500 ЕД гепарина на 50 мл плазмы. Противопоказанием для введения плазмы является капилляротоксический нефрит Шенлейна – Геноха. При введении АТ III действие гепарина возрастает, что нужно учитывать для дальнейшего расчета гепарина.
  В настоящее время введение плазмы при геморрагическом васкулите пересматривается. Это связано с тем, что в плазме содержатся  и другие белковые вещества, которые являются источником антигенной стимуляции и могут усугубить иммунопатологический процесс. Конечно, лучше введение готовых препаратов АТ III, таких как Кибернин, Антитромбин III человеческий (Antithrombin III human). Но пока эти препараты не разрешены для использования у детей.

Отменяется введение гепарина через 7 дней после появления последних высыпаний. Сначала снижается доза препарата по 100 ЕД/кг/сутки каждые 2-3 дня, а затем кратность введения. Критериями отмены гепарина является удлинение свертываемости крови в 2,5- 3 раза или наличие кровоизлияний в местах инъекций.

Для проведения  антикоагулянтной терапии можно использовать  как нефракционированный гепарин, так и фракционированный (мелкодисперсный, низкомолекулярный) гепарин.

В последние годы чаще начали использовать мелкодисперсные гепарины (фраксипарин,  фрагмин, кливарин, клексан, флуксум, кальципарин).
Введение этих препаратов менее травматично (водятся 1-2 раза в сутки). Так фраксипарин вводится 1 раз в сутки подкожно в переднюю брюшную стенку 150-200 МЕ/кг (курс лечения 5-7 дней).

Низкомолекулярные гепарины имеют более выраженный антитромботический эффект и менее выраженную антикоагулянтную активность по сравнению с гепарином. Им присуще быстрое  и длительное  антитромботическое действие за счет ингибирования Ха фактора (в 4 раза более выраженное чем у гепарина). Также они ингибируют образование тромбина, что обеспечивает их антикоагуляционный эффект.

Кроме этого для мелкодисперсных гепаринов характерно:

• редкая частота кровотечений;
• более высокая биодоступность при подкожном введении;
• меньшая потребность в контроле свертываемости крови (так как они незначительно влияют на свертываемость крови).

Гормональная терапия

Основная цель гормональной терапии – купировать иммунный процесс.

Глюкокортикоиды показаны при:

• наличие двух или более синдромов;
• волнообразном течении кожных высыпаний;
• распространенных  высыпаниях на коже  с выраженным тромбогеморрагическим компонентом и некрозами;
• значительным экссудативным компонентом высыпаний;
• абдоминальном синдроме (выраженном);
• нефрите с нефротическим синдромом или с макрогематурией.

Глюкокортикоиды имеют выраженный противовоспалительный и иммуносупрессивный эффекты. При применении глюкокортикоидов значительно снижается циркуляция иммунных комплексов  и нормализуется повышенный уровень протеаз.

При раннем назначении глюкокортикоидов быстрее купируются клинические симптомы заболевания, сокращается длительность терапии, предотвращается дальнейшее поражение почек.
Назначается преднизолон в дозе  0,5-1,0 мг/кг в сутки  на протяжении 3-4 недель.
При развитии нефрита доза преднизолона увеличивается до 2 мг/кг в сутки в течение 1-2 месяцев, затем доза снижается  по 2,5 мг 1 раз в 5-7 дней до полной отмены.

Однако следует помнить о гиперкоагуляционном эффекте глюкокортикоидов, которые угнетают систему фибринолиза, активизируют свертывающую систему и тромбоциты. Поэтому их рекомендуется применять совместно с антиагрегантами и антикоагулянтами. Также применяя преднизолон нужно назначать препараты калия.

В тяжелых случаях заболевания применяют пульс-терапию. При пульс- терапии одновременно вводят 1000 мг метилпреднизолона (во флаконе 250 мг) разведенного в 200 мл физиологического раствора со скоростью 60 капель в минуту. При нефротическом синдроме  пульс-терапия проводится  3 дня подряд, или через день. При необходимости ее можно повторять 1 раз в месяц, до 10-12 раз. Применение пульс-терапии оказывает меньше побочных явлений и дает лучший эффект, чем пероральный прием глюкокортикоидов в обычных дозировках.

Плазмафорез

Плазмафорез применяется при рефрактерных к лечению формах геморрагического васкулита. Лечебный эффект плазмафореза заключается в элиминации иммунных комплексов, продуктов распада, медиаторов воспаления, факторов агрегации тромбоцитов. Вследствие этого деблокируется клеточный иммунитет, восстанавливаются свойства крови.

Показания к проведению плазмафореза:

• Высокое содержание иммунных комплексов;
• Выраженный абдоминальный синдром;
• Нефрит с нефротическим синдромом;
• Острая почечная недостаточность.

Курс лечения составляет 3-8 сеансов. Вначале проводятся 3 сеанса ежедневно, затем 1 раз в 3 дня.
Проведение плазмафореза способствует улучшению микроциркуляции, повышению активности иммунных клеток, повышению чувствительности к препаратам. Однако следует знать, что плазмафорез выводит из крови только крупные циркулирующие комплексы.
Наилучший эффект от плазмафореза наблюдается при его проведении в первые 3 недели заболевания.

Дезагрегантная терапия

Дезагрегантная терапия способствует улучшению микроциркуляции за счет блокады агрегации тромбоцитов. Она показана при всех формах заболевания.
Для проведения  дезагрегантной терапии используют следующие препараты:

• Дипиридамол (курантил) — 3-8 мг/кг в сутки в 4 приема;
• Пентоксифиллин (трентал) — 5-10 мг/кг в сутки в 3 приема;
• Тиклопидин (ипатон) — 10-15 мг/кг/сутки 3 раза в день

При тяжелом течении заболевания используют два препарата с различными механизмами действия. Можно назначать курантил с тренталом или с индометацином, который также обладает дезагрегационным эффектом.

При геморрагическом васкулите не рекомендуется применять аспирин в связи с риском тромбоцитопении.

Дезагреганты должны применятся длительно:

• При легкой степени — 2-3 мес.;
• При среднетяжелой степени – 4-6 мес.;
• При тяжелом рецидивирующем течении и нефрите до 12 мес.;
• При хроническом течении – курсами в течение 3-6 мес.

Активаторы фибринолиза.

При геморрагическом васкулите выявлена депрессия фибринолиза, поэтому имеются показания к назначению активаторов фибринолиза. Назначаются не ферментные активаторы — никотиновая кислота и ксантинола никотинат. Они являются вазоактивными веществами и способствуют выделению в кровоток сосудистых активаторов плазминогена. Но следует помнить, что их действие кратковременное (не более 20 минут после внутривенного введения). Они назначаются в дозе  3-5 мг/кг/сутки, учитывая индивидуальную чувствительность. С этой же целью можно использовать никошпан – 0,1 г 2 раза/сут.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия при геморрагическом васкулите используется для улучшения периферической микроциркуляции.

Показаниями к инфузионной терапии являются:

• Выраженные геморрагические высыпания;
• Гиперкоагуляция;
• Абдоминальный синдром;
• Выраженный тромбоцитоз;
• Гематокрит выше 40%.

Для проведения инфузионной терапии используют низкомолекулярные плазмозаменяющие растворы в дозе 20 мл/кг/сутки. Они улучшают реологические свойства крови, предотвращают агрегацию эритроцитов, тромбоцитов,  сорбируют и выводят токсины из организма.

При абдоминальной форме применяют глюкозо-новокаиновую смесь (глюкоза 5% и новокаин 0,25% в соотношении 3:1). Доза смеси 10 мл/кг массы, но не более 100 мл. Кроме анальгезирующего действия новокаин улучшает периферическое кровообращение и блокирует действие холинэстеразы, которая при геморрагическом васкулите повышена.

Спазмолитики

Спазмолитики назначают при абдоменальной форме. Используют ношпу 2%-2 мл, эуфиллин 5 мг на кг в сутки в 200 мл физ. раствора.

Антигистаминные препараты

Назначение антигистаминных препаратов патогенетически обосновано в период начальных проявлений геморрагического васкулита, когда имеет место выброс гистамина и других подобных веществ. Применяются тавегил, супрастин, терфенадин, цетиризин и др. В первые дни болезни возможно их парентеральное применение. Курс применения антигистаминных средств не более 7 дней.
Но существует другая точка зрения – что применение антигистаминных средств, как и  сосудоукрепляющих средств не обосновано, так как они усугубляют гемокоагуляционные сдвиги.

Энтеросорбция

Энтеросорбенты применяются, когда провоцирующим фактором заболевания являются пищевые агенты. Они связывают токсины и активные вещества в кишечнике, что препятствует их проникновению в кровоток. Длительность терапии энтеросорбентами при остром течении от 2 до 4 недель. При волнообразном течении до 1-3 мес. Применяют: карболен, энтеросгель, смекту, литовит, энтеродез, нутриклинз, полифепан. Препараты этой группы нужно с осторожностью применять при абдоминальной форме, так как возможно усиление кровотечения, или усиление боли.

Альтернативная терапия

Эта терапия применяется при волнообразном или рецидивирующем течении кожных высыпаний. К ней относится применение противовоспалительной терапии, цитостатиков, мембраностабилизаторов.

Противовоспалительные препараты применяются при:

• Упорном, волнообразном течении геморрагической пурпуры;
• При высоком лейкоцитозе, значительном повышении ШОЕ;
• При гиперфибриногенемии, повышении серомукоидов;
• При суставной форме, когда не назначаются глюкокортикоиды;
• Когда есть противопоказания к назначению глюкокортикоидов.

Используются препараты: ибупрофен (15-20 мг/кг в сутки), диклофенак натрия (1-2 мг/кг в сутки), индометацин (3-4 мг/кг) и др.
Действие этих препаратов связано с ограничением развития различных фаз воспаления. Также они обладают дезагрегирующим действием, что благоприятно влияет на лечение. С осторожностью их применяют при заболевании почек, в связи с возможностью усиления гематурии. Длительность лечения от 4 до 8 недель.

4-аминохинолиновые производные

Эти препараты назначаются  при стихании активности тяжелых форм болезни на фоне отмены преднизолона или снижения его дозы. Применяются препараты: плаквенил, делагил. Они оказывают  противовоспалительное, иммуносупрессивное, антиагрегантное действие.
Плаквенил назначается в дозе 4-6 мг/кг однократно на ночь, курсом 4 — 12 мес. Он применяется при  нефротической и смешанной форме нефрита, при макрогематурии на фоне снижения дозы преднизолона. Применение плаквинила при нефрите в большинстве случаев позволяет достичь ремиссии.

Следует отметить, что эффект от применения 4-аминохинолиновых производных  развивается через 6-12 недель от начала терапии. Обязательно контролировать общий анализ крови (возможна лейкопения) и проводить осмотр окулиста (может быть отложение пигмента на роговице, снижение зрения).

Цитостатики

Цитостатики нужно применять с осторожностью, так как они угнетают костный мозг,  иммунитет и вызывают различные осложнения.

Показаниями к их назначению являются:

• Быстро прогрессирующее течение нефрита;
• Неэффективность глюкокортикоидов;
• Противопоказания к лечению глюкокортикоидами;
• Рецидив нефрита с  макрогематурией;
• Тяжелый кожный синдром с участками некроза кожи.

У детей используют: циклофосфамид (2-3 мг/кг/сутки) и азатиоприн (2 мг/кг). Курс лечения составляет не менее 6 месяцев. Лечение проводят под контролем общего анализа крови. При лейкопении цитостатики отменяют.

Мембраностабилизаторы

Мембраностабилизаторы  являются естественными катализаторами синтеза урокиназы, вследствие чего снижается воспалительный процесс.

Показания к их назначению:

• Выраженные кожные высыпания;
• Волнообразное течение кожных высыпаний;
• Наличие нефрита.

Терапия этими препаратами уменьшает проницаемость сосудистой стенки, оказывает иммуномодулирующее действие, улучшает трофические процессы, усиливает действие противовоспалительных препаратов.

Применяют: эссенциале форте – 2 мг/кг/сутки, ретинол – 1,5-2 мг/кг, липостабил, димефосфон – 50-75 мг/кг. Курс лечения не менее 1 мес. Лечение проводят повторными курсами.

Иммуномодуляторы.

Иммуномодуляторы используют при волнообразном течении кожной пурпуры и капилляротоксическом нефрите.
Применяются: дибазол (1-2 мг/кг в 2 приема в течение 4-5 недель), левамизол (2 мг/кг в сутки в течение 3 дней с перерывами между курсами 5 дней), иммунал (10-20 капель 3 раза в сутки 8 недель), тонзилгон (15 капель 3 раза в сутки 6 недель). С целью иммуномодуляции используют также антиоксиданты.

В заключение хочется отметить, что основным принципом  медикаментозной терапии геморрагического васкулита является сведение  количества медицинских препаратов до необходимого минимума и быстрая отмена  препарата при возникновении на него аллергической реакции.

Михаил Любко

Литература: Современные подходы к лечению пурпуры Шенлейна – Геноха и его перспективы.  О.С. Третьякова.  Симферополь.

Источник: mykhas.ru

Патогенез (механизм развития)

В основе заболевания лежит аутоиммунный механизм воспаления стенок мелких кровеносных сосудов (артериол, венул, капилляров). Микроциркуляторное русло поражается сначала в коже, затем затрагиваются другие функциональные системы организма. Воздействие неблагоприятных факторов приводит к нарушению в работе иммунной системы, которая начинает воспринимать сосуды, как чужеродные ткани. В результате вырабатываются циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и иммуноглобулины класса А, которые оседают на эндотелии (внутренней стенке) капилляров, увеличивают их проницаемость, способствуют образованию тромбов.

Аутоиммунный конфликт приводит к геморрагическому синдрому и нарушению кровообращения в тканях. В первом случае на коже возникает характерная пятнистая и пятнисто-папулезная сыпь (кровоизлияния различной интенсивности и локализации), во втором ― нарушается поступление кислорода и питательных веществ к органам. Совокупность патологических процессов вызывает клинические признаки геморрагического васкулита, которые зависят от степени тяжести, локализации сосудов, возраста пациента.

Причины

Заболевание развивается под действием неблагоприятных факторов, запускающих аутоиммунные процессы в микроциркуляторном русле. В некоторых случаях причина болезни остается неустановленной. Возникновение такого васкулита врачи объясняют генетической предрасположенностью к гиперчувствительности иммунитета, при которой патология развивается на фоне общего благополучия.

Неблагоприятные факторы:

1. Инфекции. Заражение бактериями и вирусами может привести к сбою в работе иммунной системы. Вырабатываются антитела против патогенов и мелких сосудов. К триггерным (пусковым) болезням относят ангину, тонзиллит, скарлатину, ветряную оспу, ОРВИ, гепатит В и С.
2. Аллергия. Непереносимость пищи, бытовой химии, косметики, поллинозы повышают чувствительность иммунитета. Сюда можно отнести укусы насекомых, солнечную и холодовую аллергию.
3. Вакцинация. Индивидуальная непереносимость прививок. Нарушение сроков и правил вакцинации (во время ОРЗ и других инфекций).
4. Прием лекарственных препаратов. Чаще аутоиммунный конфликт развивается на фоне длительного и/или бесконтрольного приема высоких доз антибиотиков. Реже васкулит вызывают негормональные противовоспалительные средства (НПВС), антиаритмические препараты, контрацептивы и др.
5. Травмы и ожоги. Повреждение костей, мягких тканей, кожи приводит к активации иммунной системы. При условии генетической предрасположенности в аутоиммунный процесс вовлекаются кровеносные сосуды.
6. Паразиты. Инвазия гельминтов способствует аллергизации организма, что приводит к перенапряжению иммунитета.
7. Беременность. Перестройка гормонального фона в период вынашивания плода способствует напряженной работе всех органов и функциональных систем.

У детей геморрагический васкулит чаще возникает в связи с инфекциями, пищевой аллергией и вакцинацией. Более частое развитие болезни у маленьких пациентов связано с несовершенством иммунной системы.

Классификация

В МКБ-10 капилляротоксикозу присвоен код D 69.0 и название ― «Аллергическая пурпура». Патология входит в нозологическую группу системных заболеваний (поражающих весь организм) и является одним из видов васкулитов. Старое название — Шенлейна-Геноха, по фамилии первооткрывателей капилляротоксикоза, в настоящее время не используется.

В зависимости от преобладания клинических признаков выделяют следующие формы:

• кожную (простую) ― характерно появление геморрагической сыпи;
• суставную ― идет поражение крупных сочленений нижних, реже верхних конечностей и туловища;
• абдоминальную ― нарушение функции кишечника;
• почечную ― изменение клубочковой фильтрации органа;
• смешанную ― сочетание поражения нескольких систем, чаще встречается кожно-суставной синдром.

В зависимости от тяжести течения выделяют такие формы:

• легкая ― общее состояние удовлетворительное, единичные элементы сыпи, боли в суставах (артралгии);
• средняя ― лихорадка, распространенные высыпания на теле и слизистых, воспалительные изменения в суставах (отек, покраснение, увеличение локальной температуры), микрогематурия (эритроциты в моче), боли в животе;
• тяжелая ― неудовлетворительное состояние, лихорадка, сливные крупные участки геморрагической сыпи с некрозом (отмиранием) тканей, кровь в моче, отеки, интенсивные боли в животе, кишечные кровотечения, острая недостаточность почек.

По характеру течения выделяют следующие формы:

• молниеносная ― развивается в течение нескольких дней, сопровождается развитием осложнений;
• острая ― симптомы нарастают в течение 3-4 недель;
• подострая ― характеризуется медленным течением более 2 месяцев;
• рецидивирующая ― частые обострения (2-3 в год);
• хроническая ― симптомы сохраняются более года, в последующем заболевание может снова переходить в активную форму.

Классификация помогает врачу систематизировать патологию и правильно сформулировать окончательный диагноз. Она включает важные стороны болезни, которые учитываются при выборе тактики лечения и определении прогноза.

Клинические проявления

Дебют васкулита проходит остро или с медленно нарастающими симптомами. Заболевание характеризуется поражением кожи и внутренних органов. Геморрагическая сыпь всегда появляется первой, затем присоединяются другие патологические синдромы. В редких случаях клинические признаки со стороны суставов или кишечника опережают поражение кожи, что приводит к затруднению диагностики.

Аутоиммунное воспаление вызывает интоксикационный синдром: лихорадку (до 39 ℃), ломоту в теле, ознобы, быструю утомляемость, боли в мышцах, головные боли, нарушение трудоспособности.

Простая форма

Поражение кожных покровов начинается с геморрагической сыпи (как мелкоточечные или сливающиеся участки подкожных кровоизлияний), которая имеет вид пятен и папул. Образования имеют мелкие размеры, при неблагоприятном течении болезни могут сливаться в крупные конгломераты. При пальпации сыпь ощущается под пальцами, при надавливании не исчезает. Характерная локализация пятнисто-папулезных элементов ― разгибательные поверхности голеней, бедер, вокруг голеностопного и коленного суставов, реже на руках и туловище. После рассасывания сыпи остается гиперпигментация.

Тяжелые формы геморрагического васкулита приводят к некрозу кожи. Вследствие этого на месте высыпаний образуются глубокие эрозии и язвы. Отторжение тканей вызывает интенсивные боли, повышение температуры тела, присоединение вторичной инфекции и нагноение. Распространенность по всему телу и крупные размеры сыпи указывают на тяжесть течения заболевания, которое имеет неблагоприятный прогноз для выздоровления.

Кожно-суставная форма

Поражение опорно-двигательной системы встречается в 70% случаев. Поражаются голеностопные, коленные, локтевые суставы. При легком течении отмечают только боли (артралгии) без внешних изменений. Характерен летучий характер болевого синдрома: дискомфорт в суставе быстро появляется и исчезает, меняет свою локализацию. Тяжелые формы сопровождаются формированием артрита с характерными признаками воспаления. Сустав увеличивается в размере за счет отека, кожа над ним приобретает красный цвет, повышается локальная температура, нарушается двигательная активность.

Артралгии и геморрагический артрит обычно сохраняются в течение 5-10 дней. Характерная черта поражения суставов ― отсутствие стойкой деформации. Воспалительные изменения проходят бесследно. Это отличает суставную форму васкулита от других аутоиммунных артритов (ревматоидных, псориатических, реактивных), которые часто осложняются разрушением хрящей.

Кожно-абдоминальная форма

Поражение желудочно-кишечного тракта связано с кровоизлияниями на слизистой оболочке. Абдоминальная форма обычно появляется после высыпаний на теле. В редких случаях может развиваться одновременно или предшествовать геморрагической сыпи. Заболевание чаще имеет тяжелое течение и сопровождается появлением осложнений.

Характерны схваткообразные (спастические) боли в области пупка, подреберной или правой подвздошной области. Появляется метеоризм, кишечные колики, склонность к поносам. Тошнота и рвота приводят к ухудшению аппетита и снижению массы тела. В кале и рвотных массах присутствуют примеси крови.

Абдоминальная форма напоминает клиническую картину «острого живота» и протекает под «маской» аппендицита, кишечной непроходимости, прободной язвы кишечника. Кровотечение из пищеварительного тракта приводят к резкому снижению артериального давления и коллапсу, при неоказании неотложной медицинской помощи заканчивается летальным исходом.

Почечная форма

Поражение мочевыделительной системы свидетельствует о прогрессировании болезни и имеет неблагоприятный прогноз для выздоровления. Встречается в 30% клинических случаев. Аутоиммунное воспаление развивается в клубочках почек, что приводит к гломерулонефриту Шенлейна-Геноха. Быстро снижается фильтрационная функция органа (образование первичной и вторичной мочи). Характерно развитие острой или хронической почечной недостаточности.

Заболевание протекает с геморрагическим и нефротическим синдромом. В первом случае в моче обнаруживают большое количество эритроцитов (более 3-4 в поле зрения) или примесь крови. Моча окрашивается в багровый цвет и приобретает вид «мясных помоев». Во втором ― развиваются отеки на лице, кистях, стопах вследствие задержки жидкости в организме. В моче обнаруживают высокое содержание белка.

Характерны боли в поясничной области ноющего характера, быстрая утомляемость, головокружения, тошнота и снижение аппетита вследствие отравления организма продуктами метаболизма. Появляются скачки температуры до 37,5-38 ℃, что приводит к чрезмерной потливости, ознобам, сухости во рту.

Осложнения

Нежелательные последствия обычно развиваются при молниеносной форме геморрагического васкулита. В некоторых случаях изменения в организме настолько серьезные, что сопряжены с риском смертельного исхода.

Осложнения заболевания:

• желудочное и кишечное кровотечение;
• некроз сосудов брыжейки;
• острый панкреатит;
• перитонит;
• кровоизлияние в головной мозг (геморрагический инсульт);
• поражение коронарных сосудов (инфаркт миокарда);
• острая и хроническая почечная недостаточность;
• ДВС-синдром (нарушение в свертывающей системе крови, которое приводит к массивным кровотечениям).

При развитии осложнений больные нуждаются в неотложной медицинской помощи в условиях хирургического стационара и реанимации. Проводят ургентные операции по поводу «острого живота», останавливают кровотечения, нормализуют функцию сердца и головного мозга. Нарушение работы почек в тяжелых случаях требует перевода пациента на гемодиализ и трансплантацию донорских органов.

Диагностика

Выявление геморрагического васкулита основано на клинических признаках со стороны внутренних органов, характерной сыпи, выявлении неблагоприятных факторов развития болезни. Для подтверждения диагноза назначают лабораторные и инструментальные методы обследования. При необходимости пациента направляют на консультацию к узким специалистам.

С целью правильного подбора методов обследования и лечения врачи применяют специальные протоколы, учитывающие все варианты развития болезни.

Таблица — Диагностика геморрагического васкулита

Название исследования	Результат
Общеклинический анализ крови	Умеренный лейкоцитоз Эозинофилия Снижение количества эритроцитов Увеличение тромбоцитов Высокая СОЭ
Общеклинический анализ мочи	Протеинурия (белок в моче) Высокое количество цилиндров Гематурия
Биохимия крови	Повышение концентрации мочевины и креатинина Увеличение уровня калия и снижение кальция Острофазовые белки (серомукоид, антистрептолизин О, С-реактивный белок) в большой концентрации
Иммунология крови	ЦИК Высокое содержание Ig А Низкие показатели IgG
Коагулограмма	Показатели в норме
Анализ мочи по Зимницкому	Снижение плотности мочи Преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия) Уменьшение суточного количества мочи
Анализ мочи по Нечипоренко	Высокое содержание эритроцитов Увеличена концентрация почечного эпителия
Исследование кала на скрытую кровь	Выявление измененного гемоглобина
УЗИ почек	Утолщение паренхимы Увеличение размеров органа
УЗДГ (ультразвуковая доплерография)	Нарушение тока крови по артериолам, венулам Множественные тромбозы капилляров
УЗИ брюшной полости	Воспалительные изменения Кровоизлияния и некроз
Биопсия почки	Микротромбы ЦИК и IgA в стенках мелких сосудов Элементы крови (эритроциты) в тканях

Характерный признак патологии ― нормальные показатели свертываемости крови. Геморрагии («синяки» разных размеров) кожи и слизистых возникают в силу нарушения проницаемости сосудистой стенки.

Проводят тесты на определение ломкости сосудов:

• проба щипка ― сжимание кожи между пальцами приводит к появлению кровоизлияний;
• жгута ― наложение резинового жгута вызывает синяки;
• манжеты ― измерение артериального давления оставляет кровоподтеки на руке.

Комплексное обследование позволяет проводить дифференциальную диагностику болезни от аппендицита, язвенного колита, прободения кишки, онкологии пищеварительного тракта, гломерулонефрита, геморрагической лихорадки, аутоиммунных артритов, других системных васкулитов.

Лечебная тактика

Терапия зависит от тяжести течения и формы заболевания. Базисное лечение направлено, согласно клиническим рекомендациям, на укрепление стенок сосудов, восстановление нормальной микроциркуляции, предупреждение тромбозов, угнетение аутоиммунного воспаления в тканях. Симптоматические средства устраняют клинические проявления болезни: боли, отеки, высокое артериальное давление, признаки интоксикации организма.

В острый период прописывают постельный режим, диетическое питание, эмоциональный покой. Пациента госпитализируют в стационар для постоянного врачебного наблюдения и контрольного диагностического обследования. Длительность терапии в случае острой и подострой форме составляет 2 месяца, рецидивирующей ― 6 месяцев, хронической ― до 12 месяцев.

Перечень препаратов для любой формы

Базисная терапия направлена на устранение нарушений в микроциркуляторном русле. Назначают дезагреганты, которые препятствуют формированию тромбов (Курантил, Пентоксифиллин, Трентал). Для предупреждения повышенной свертываемости крови применяют активаторы фибринолиза (Никотиновую кислоту). С целью улучшения перфузии в тканях рекомендуют антикоагулянты (Гепарин, Фраксипарин). Интоксикацию уменьшают посредством трансфузионной терапии. Внутривенно капельно вводят Реоглюман, Реополиглюкин, физиологический раствор.

При поражении кожи

С целью устранения аутоиммунного воспаления в капиллярах кожи назначают глюкокортикоиды (Преднизолон, Метилпреднизолон). При неэффективности или противопоказаниях к стероидным гормонам в лечение включают цитостатики (Азатиоприн, Циклофосфан) в минимально эффективных дозировках. Для снижения воспалительной реакции кожи и нормализации работы иммунитета применяют Сульфасалазин или Колхицин.

При воспалении суставов

Воспаление, отечность и болезненность сочленений устраняют назначением НПВС (Ортофен, Диклофенак, Мовалис). При неэффективности нестероидных средств и интенсивном болевом синдроме применяют глюкокортикоиды. Редко в терапию включают цитостатики. В течение острой фазы васкулита рекомендуют покой в пораженных суставах. Для местного лечения рекомендуют мази с НПВС (Диклак гель, Вольтарен эмульгель, Бутадион).

При абдоминальной форме

Для восстановления работы желудочно-кишечного тракта назначают пищеварительные ферменты (Фестал, Панзинорм, Мезим). Повышенное газообразование в кишечнике устраняют приемом энтеросорбентов (Энтеросгель, Полисорб, Смекта). Эти лекарственные вещества связывают токсины в кишечнике, выводят их из организма, что улучшает общее состояние. С целью уменьшение болевого синдрома применяют спазмолитики (Но-шпа, Эуфиллин). Появление анемии вследствие кровотечений требует назначения препаратов железа.

При развитии хирургических осложнений проводят экстренное оперативное вмешательство. Рекомендуют переливание донорской крови, плазмозамещающих жидкостей, Реополиглюкина.

При поражении почек

Назначают высокие дозы глюкокортикоидов и/или цитостатиков. Проводят переливание свежезамороженной плазмы и дезинтоксикационных растворов (Гемодез, физиологический раствор). С целью снижения артериального давления рекомендуют ингибиторы АПФ (Эналаприл, Капотен, Лизиноприл) и антагонистов ангиотензина 2 (Амлодипин, Лозартан, Валсартан).

Развитие острой или хронической почечной недостаточности требует проведения гемосорбции (очищение крови от токсинов). В случае тяжелого нарушения функции органа пациента переводят на гемодиализ. Трансплантация донорской почек ― единственный шанс на полноценную жизнь.

Диета

Суть лечебного питания ― ограничение поступления в организм аллергенных продуктов, которые поддерживают аутоиммунное воспаление. Пищу употребляют в вареном и запеченном виде. Блюда не досаливают. Прием пищи небольшими порциями 4-5 раз в сутки.

Таблица — Диетическое питание при геморрагическом васкулите

Запрещенные продукты	Рекомендованные продукты
Наваристые мясные и рыбные бульоны Консервы Маринады Соления Жирное мясо Колбасные изделия Копчености Овощи и фрукты красного цвета (морковь, болгарский перец, яблоки) Морепродукты Яйца Цитрусовые Клубника Шоколад	Овощные бульоны Зеленые овощи (белокочанная капуста, брокколи) Кисломолочные продукты (нежирный творог, сметана, йогурт) Зеленые фрукты (яблоки, груши, бананы) Речная и морская рыба Каши (гречневая, перловая, рисовая) Нежирные сорта мяса (крольчатина, курятина) Свежая зелень (петрушка, сельдерей, укроп)
Кофе Крепкий чай Газировка Алкогольные напитки	Свежеприготовленные соки из зеленых овощей и фруктов Морсы Некрепкий зеленый и травяной чай Кисели Минеральная вода без газа

При абдоминальной форме рекомендуют лечебный стол № 1, 2, в случае поражения почек ― №7. Ограничивают суточное потребление соли (до 5 г) и сахара (исключают сладости). Питьевой режим не менее 1,5 литров воды в сутки, если нет ограничений вследствие нарушения функции почек.

Особенности течения болезни у детей

Геморрагический васкулит обычно возникает в возрасте 5-12 лет, у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. Дети с аллергическими реакциями на пищу и лекарственные препараты больше подвержены аутоиммунным сбоям в организме. Патогенез, причины, клинические признаки такие же, как у взрослых, но есть некоторые особенности. Лечение дебюта и рецидива болезни всегда проводят в стационаре, учитывая не сформировавшийся иммунитет и склонность к развитию осложнений.

Особенности васкулита в детском возрасте:

1. Элементы геморрагической сыпи склонны к слиянию в большие конгломераты даже при легкой и среднетяжелой форме болезни.
2. Лихорадка (повышение температуры до 40 ℃).
3. Ознобы и потливость.
4. Высыпания возникают на пике температуры.
5. Почечный синдром развивается на ранних этапах болезни, но обычно не приводит к развитию хронической почечной недостаточности.
6. Спонтанное выздоровление.
7. Благоприятный прогноз в большинстве клинических случаев при своевременной диагностике и терапии.

Дети подлежат диспансерному наблюдению у ревматолога. В первые полгода медицинский осмотр проводят ежемесячно, затем ― 1 раз в 6 месяцев. Снятие с диспансерного учета допустимо при стойкой ремиссии в течение 5 лет.

Это интересно!

Последние научные исследования доказали, что геморрагический васкулит развивается на фоне персистирования и обострения герпетической инфекции. Заражение болезнетворными бактериями или активация условно-патогенной флоры в организме на фоне снижения иммунитета повышает риск появления недуга.

Наиболее опасными в этом отношении считают вирус герпеса 4 (Эпштейн-Барра) и 6 типа. Патогены обладают тропностью (сродством) к сосудам микроциркуляторного русла. В результате происходит сбой в работе иммунной системы, которая синтезирует антитела для разрушения как вирионов, так и собственных тканей.

Заражение вирусами герпеса чаще происходит в детстве и широко распространено среди населения. Предупредить инфицирование трудно, а лечение не всегда целесообразно. Вирус пожизненно находиться в организме и может не проявлять своих патогенных свойств. Предупредить развитие васкулита на фоне герпетической инфекции поможет укрепление иммунитета, здоровый образ жизни, своевременная диагностика и лечение заболеваний.

Вопросы пациентов

Вопрос. К какому врачу обращаться?

Ответ. При дебюте васкулита необходимо записаться на консультацию к специалисту общей практики ― терапевту, семейному врачу, педиатру в зависимости от возраста больного. На первом приеме врач проведет опрос по жалобам, осмотр, направит на диагностическое обследование. При подозрении на геморрагический васкулит пациент получит направление на консультацию к ревматологу. При поражении внутренних органов для дифференциальной диагностики с другими патологиями может понадобиться осмотр гастроэнтеролога, нефролога, невропатолога, инфекциониста.

Вопрос. Можно ли делать прививки ребенку, который перенес васкулит?

Ответ. Пациенты любого возраста при развитии аутоиммунных заболеваний имеют отвод от прививок. Детей переводят на индивидуальный прививочный график. В первые 3 года ремиссии болезни вакцинацию разрешают по жизненным показаниям ослабленными сыворотками. После истечения этого срока прививки проводят по рекомендации лечащего врача в случае стойкой ремиссии или выздоровления.

Вопрос. Какой уход необходим за ребенком во время болезни?

Ответ. Соблюдение постельного режима, диетического питания, выполнение врачебных назначений обязательно. Необходимо учитывать повышенную хрупкость капилляров кожи, что приводит к появлению синяков. Ребенку следует подобрать свободную одежду и обувь, которые не давят на тело и не стесняют движений. Гигиену кожи проводят детским мылом без использования мочалки.

Профилактика

Для предупреждения геморрагического васкулита разработаны неспецифические меры. Первичная профилактика направлена на своевременное выявление и устранение неблагоприятных факторов, которые могут спровоцировать аутоиммунный конфликт в организме. В первую очередь это касается инфекций, нарушения правил вакцинации, бесконтрольного приема антибиотиков и других препаратов. Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение детей для снижения риска рецидива заболевания. Поддерживающие курсы лечения помогают держать васкулит под контролем. Специфическая профилактика не разработана.

Диспансерное наблюдение взрослых проводят у нефролога при развитии хронической формы гломерулонефрита и почечной недостаточности.

Прогноз

Легкая форма васкулита может заканчиваться спонтанным выздоровлением. Своевременная диагностика и терапия снижают риск развития осложнений. В 95% случаев прогноз благоприятный. Почечная форма может переходить в хроническую форму с редкими или частыми обострениями.

Неблагоприятный прогноз характерен для молниеносного течения заболевания. Летальный исход наступает вследствие осложнений, связанных с кровопотерей, перитонитом, геморрагическим инсультом, острой почечной недостаточностью.

Что надо запомнить

Геморрагический васкулит относится к группе системных аутоиммунных заболеваний, которые приводят к синтезу антител против собственных тканей организма. Вследствие этого возникает воспаление в сосудах малого калибра. Что нужно запомнить:

1. Болезнь чаще встречается у детей с аллергическими реакциями на пищевые продукты, пыльцу растений, лекарственные средства.
2. Всегда поражается кожа в виде геморрагической сыпи на разгибательных поверхностях ног.
3. Изменения во внутренних органах способствуют развитию осложнений, некоторые из которых могут привести к летальному исходу (перитонит, острая почечная недостаточность).
4. Основу лечения составляют препараты, растворяющие тромбы и улучшающие микроциркуляцию в тканях. Сбой иммунитета устраняют при помощи иммуносупрессоров.
5. Дети нуждаются в диспансерном наблюдении для поддержания стойкой ремиссии.
6. Больным противопоказаны прививки, вакцинацию проводят исключительно по жизненным показаниям.
7. Прогноз благоприятный, за исключением молниеносной формы васкулита при возникновении осложнений.

Своевременная диагностика и терапия предупреждают развитие осложнений и прогрессирование заболевания. Выполнение рекомендаций врача и диспансерное наблюдение в большинстве случаев приводят к выздоровлению.

Геморрагический васкулит необходимо отличать от других форм болезни. Подробно об этом читайте в статье по ссылке.

Источник: cc-t1.ru

В структуре детской заболеваемости последних лет все большее место занимают васкулиты различной этиологии, наиболее частым из которых является геморрагический васкулит (ГВ) — болезнь Шенлейна-Геноха (БШГ). Несмотря на то, что в лечении этого заболевания у детей достигнуты определенные успехи, ГВ и в настоящее время про­текает нередко в тяжелой форме, характеризуется наклонностью к рецицивированию, а у отдельных больных переходит в хроническое тече­ние и приводит к инвалидизации. В связи с этим особую актуальность приобретают изучение эпидемиологии геморрагического васкулита по различным регионам, индивидуальный подход к выбору оптимальных средств лечения у отдельных больных в остром периоде болезни и их дальнейшая реабилитация.

Заболевание может развиться в любом возрасте, но более 70% больных составляют дети от 5 до 12 лет. Частота ГВ по отдельным регионам Российской Федерации составляет 2,3 -2,6 :1000 детей в возрасте до 14 лет. За последние годы участились случаи заболевания детей раннего возраста с тяжелым течением болезни.

Геморрагический васкулит является полиэтиологичным заболева­нием. Существенное значение в его возникновении имеют хронические очаги инфекции в организме, чаще стрептококковой этиологии, которые являются источником длительной сенсибилизации. В сенсибилизирован­ном организме любое другое неблагоприятное воздействие (охлаждение, травма, введение вакцин и сывороток, переносимые острые инфекцион­ные заболевания, пищевые факторы и др.) может стать разрешающим фактором возникновения болезни. При этом агенты, вызывающие дли­тельную сенсибилизацию организма и разрешающие факторы болезни, лишены какой-либо специфичности.

Патогенез геморрагического васкулита в настоящее время боль­шинством авторов рассматривается с позиций иммунопатологии, При этом считается, что в основе иммунопатологических процессов может быть несколько типов иммунопатологических реакций.

1. Анафилактические реакции, в которых основная роль принадле­жит реагинам, относящимся к иммуноглобулинам класса Е.

2. Иммунопатологические реакции, подобные феномену Артюса-Сахарова, при которых взаимодействие циркулирующих в сосудистом русле антигенов и антител приводит к образованию специфических комплексов, так называемых "иммунных комплексов". Последние оседают на сенсибилизированной поверхности клеток эндотелия сосудов и

с участием комплемента, компонентов свертывающей системы крови и

нейтрофилов вызывают альтерацию клеток с освобождением лиэосомальных ферментов и химических медиаторов воспаления.

3. Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) с участием клеточных факторов иммунитета, приводящая к формированию аутоиммун­ных реакций и образованию аутоантител, направленных против антигенов сосудистой стенки. В ряде случаев ГВ начинается по типу параллергической реакции (феномена Санарелли-Шварцмана), когда поступа­ющие в организм токсины немикробного происхождения на фоне длитель­ной предшествующей сенсибилизации становятся разрешающим фактором заболевания.

В патофизиологических механизмах болезни существенную роль играет активация свертывающей, плазминовой, кининовой и простагланциновой систем. Лизосомальный "взрыв" полиморфно-ядерных лейкоцитов и нарастание уровня биологически активных веществ вызывают повыше­ние проницаемости сосудов и клеточных мембран. Параллельно клеточ­ному и экстракапиллярному отеку ухудшается реология крови, усилива­ется агрегация тромбоцитов и эритроцитов, что наряду с активацией системы коагуляции способствует развитию синдрома множественного тромбирования микрососуцов. Этот синдром во многом сходен с хроническим ДВС-синдромом. Кардинальным отличием от "классического" ДВС-синцрома является то, что при ГВ крайне редко (только при мол­ниеносных формах, обусловленных антителоориентированным цитолизом) возникают признаки, свойственные II и III фазам ДВС-синцрома, про­являющиеся генерализованной кровоточивостью, связанной с коагуло-патией потребления. Образование тромбоцитов и синтез прокоагулянтов при ГВ превышает их потребление, что документируется стабиль­ной гиперкоагуляцией и гиперфибриногенемией. Клинические признаки кровоточивости — кишечные кровотечения, гематурия — являются следствием некротических изменений, дезорганизации сосудистой стенки, а не тромбоцитопении и коагулопатии потребления, как при ДВГ-синдроме . Повышенная проницаемость сосудов, тромбоз и разрывы капилляров приводят к геморрагическому синдрому.

При иммунологическом обследовании заболевших у большей части из них определяется снижение общей иммунологической реактивности (ОИР), положительные пробы с аутолейкоцитами, нарастание титра про-тивострептококковых микробных антител и наличие сосудистого антигена в крови . Вместе с этим определяются цир­кулирующие противососудистые антитела, относящиеся к иммуноглобулинам различных классов -А,М,G.

Основные клинические проявления ГВ достаточно хорошо известны широкому кругу практикующих врачей, однако не все из них хорошо знают о широкой вариабельности этих проявлений. Наиболее частыми клиническими синдромами являются кожный, суставной, абдоминальный и почечный. К более редким проявлениям болезни у детей относятся по­ражения сердца, легких, головного мозга и др. Заболевание может протекать с самым различным сочетанием указанных синдромов. В связи с этим большинством авторов выделяются 3 основных клинических формы заболевания: I) изолированная кожная, 2) кожно-суставная, 3) смешанная, с поражением внутренних органов.

По степени тяжести клинических проявлений различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни. Легкое течение ха­рактеризуется отсутствием висцеритов при наличии преимущественно кожных изменений. Общее состояние больных удовлетворительное. Температура тела нормальная или субфебрильная. Высыпания на коже не­многочисленны. Иногда дети жалуются на летучие боли в суставах, мышцах, но абдоминальный синдром отсутствует. Реактивные изменения периферической крови незначительны. Средне-тяжелое течение отличается отчетливым поражением не только кожи, но и суставов, почек, а чаще всего — их сочетанием. Дети жалуются на головную боль, общую слабость, боли и отеки в суставах. Температура те­ла колеблется от субфебрильной до фебрильной. Кожная сыпь обильная, может сочетаться с отеками кистей, стоп. Нередки проявления абдоми­нального синдрома: боли в животе, тошнота, рвота, учащение стула, появление кровянистых испражнений. В периферической крови острофазовые сдвиги: лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускоренная СОЭ, положительные соединительнотканные пробы. Время свертывания укорочено, При тяжелом течении болезни отмечается резко выраженный распространенный петехиалъно-макулезный синдром с отеками и гематомами, повторные многократные приступы болей в животе с рвотой, а иногда — с килечным кровотечением, множественное поражение сус­тавов и их отечность, отчетливые проявления почечного синдрома. Состояние детей тяжелое с признаками общей интоксикации. Дети жалу­ются на общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту. Сыпь на ко­же может носить сливной и даже некротический характер, а микрогематурия переходить в макрогематурию. Реактивные изменения в периферической крови выражены весьма значительно, а время свертывания снижается до одной минуты. Назревает угроза микротромбирования.

По характеру клинического течения выделяют острое (от 30 до 60 дней), подострое или затяжное (до б месяцев), хроническое и рецидивирующее течение геморрагического васкулита.

ЛЕЧЕНИЕ. В стационаре лечатся дети, находящиеся в остром периоде болезни (I-2-я неделя), в периоде стихания воспалительього процесса (3-4-я неделя) и в начальном периоде реабилитации (5-6-я неделя заболевания). В отношении всех заболевших в стационаре соблюдаются следующие принципы лечения.

Ре жим. Существенным моментом лечения ГВ является строгое соблюдение постельного режима, до стойкого исчезновения геморрагического синдрома. Постельный режим отменяется через 2 недели после последних высыпаний. Возобновление геморрагических высыпаний требует возврата к постельному режиму на несколько дней. При наличии почечного синдрома длительность постельного режима определяется его течением. В среднем продолжительность ограничения двигательного режима при ГВ составляет 3-4 недели.

Д и е т а является важным эвеном в лечении ГВ. При отсутствии указаний в анамнезе больного на пищевую аллергию и при неосложненном течении болезни соблюдаются возрастные особенности. В тяжелых случаях ГВ с абдоминальным синдромом и кишечным кровотечением в первые дни проводится парентеральное питание, а в дальнейшем переходят на энтеральное щадящее питание. Постепенно диету расширяют и переводят детей на питание по возрасту. При наличии почечного синдрома диетические питание проводится по тем же принципам, как при диффузном гломерулонефрите.

Подразделение на этиотропное, патогенетическое и симптоматическое носит условный характер, хотя в методологическом отношении оно должно быть соблюдено.

При наличии у больных острых и хронических очагов инфекции в качестве этиотропной терапии могут быть назначены антибиотики различных групп: макролиды, цефалоспорины и др. Дозировка препаратов и длительность лечения определяются конкретной клинической ситуацией.

Принципы патогенетического лечения геморрагического васкулита можно сформулировать в самом общем виде. В остром периоде болезни (1-2-я нецели) и при тяжелом ее течении с целью подавления иммунопатологического процесса и инактивации иммунных комплексов детям назначается преднизолон или его аналоги в дозе 1,5-2 мг/кг массы тела внутрь (а в первые дни и парентерально) под защитой антибиотиков и гепарина. Суточная доза преднизолона делится на 3-4 приема. При улучшении общего состояния больных и появлении четкой тенденции к обратному развитию болезни (обычно через 2-3 недели) начинается постепенное снижение суточной дозы препарата по 2,5-5 мг каждые 3 дня, вплоть до полной его отмены через 3V2-4 /2 нецели от начала лечения. Учитывая выраженное катаболическое действие стероидных гормонов, целесообразно на фоне лечения нрецнизолоном вводить анаболичес­кие гормоны (нераболял, ретаболил и их аналоги) в созврастной дозировке и с регламентированным ритмом введения.

Считается, что гепарин также подавляет иммунопатологические реакции немедленного и замедленного типа, стабилизирует клеточные мембраны, снижает активность гиалуронидазы и уменьшает порозность капилляров, является антагонистом медиаторов аллергического воспаления и угнетает воспалительные тканевые реакции. Гепарин является антикоагулянтом прямого действия и препятствует прогрессирующему течению микротромбоваскулита., снижает или полностью ингибирует действие глюкокортикоидов, вызывающих гиперкоагуляцию и подавляющих фибринолиз. В легких и среднетяжелых случаях течения ГВ, когда глюкокортикоиды обычно не применяются, гепарин является одним из основных средств патогенетической терапии вместе с дезагрегантами и активаторами фибринолиза непрямого действия. Суточная доза гепарина составляет от 100 до 500 ед. на I кг массы тела. Вводится гепарин в 4 приема через равные интервалы под­кожно или внутривенно: длительность применения гепарина обычно составляет 14-30 дней. Отменяют его постепенно, в течение 3 дней, снижая суточную дозу препарата при сохранении кратности введения. Лечение проводится под контролем свертывания крови, взятой из вены (по методике Ли-Уайта), и исследования коагулограммы в динамике. Эффективность гепарин терапии определяется увеличением первоначального показателя свертывания крови по крайней мере в два раза, но не более 20 мин. При отсутствии эффекта суточная доза гепарина при подкожном введении может быть увеличена до 500-700 ед/кг массы тела. Если и в этом случае но происходит удлинения времени свертывания крови и не повышается индекс инактивации, то прибегают к переливанию свежезамороженной плазмы, которая содержит антитромбин -III.

Возможно применение гепарина у детей методом электрофореза с введением его с отрицательного полюса. Препарат длительно сохраняется в кожном депо, оказывая пролонгированное действие. Сочетание лекарственного вещества и постоянного гальванического тока вызывает умеренное расширение сосудов, противовоспалительное, спазмолитическое, трофическое и легкое диуретическое действие. Гепарин вводится в суточной дозе 100-300 ед. на I кг массы тела. Курс ле­чения состоит из 10-25 процедур. Целесообразно парентеральное введение гепарина после 10-14-го дня лечения заменять сначала частично (с 1-2 инъекции), а затем полностью введением его методом электрофореза. Побочных явлений при этом обычно нет. Особенно оправданным является применение гепарина с лечебной целью при наличии у большие сливных геморрагических элементов сыпи, когда снижается уровень эндогенного гепарина. Наоборот, применение его мало целесообразно у больных с выраженным экссудативным компонентом в элементах сыпи и при наличии ангионевротических отеков, когда уровень эндогенного гепарина повышен

Связывание, инактивация и ускоренное выведение аллергенов и имунных комплексов из организма больных достигается применением реополиглюкина, гемодеза, комплексонов и введением глюкозо-солевых растворов. Вне зависимости от синдромных проявлений болезни и их выраженности при поступлении больных в стационар в течение первых 3-5 дней назначается внутривенное введение реополиглюкина или гемодеза по 10-20 мг/кг массы тела ежедневно. В известной степени нормализуется при этом микроциркуляция и тормозится развитие процесса гиперкоагуляции. Из применяемых комплексонов чаще всего используется тиосульфат натрия, особенно при эксудативном варианте течения болезни, и новокаин. Тиосульфат натрия, выпускающийся в официнальном 30% растворе, предварительно разводится до 10% (в 3 раза) изотоническим раствором хлористого натрия и вводится ежедневно внутривенно, начиная с 5,0 мл, с добавлением на каждую последующую инъекцию по 1,0 мл до 10 процедур. Новокаин вводится внутривенно капельно в 0,25% растворе по 30,0-100,0 мл, кроме того новокаин оказывает анальгезирующий эффект, улучшает периферическое кровообращение, блокирует действие холинэстаразы, активность которой при ГВ существенно возрастает. Благоприятный эффект оказывает введение новокаина при абдоминальном синдроме. Наиболее целесообразным, как показывает опыт, является введение сначала новокаина, затем реопо­лиглюкина или гемодеза с дальнейшим переходом на переливание глюкозо-солевых растворов из расчета 30,0-40,0 мл/кг массы тела. Соотношение солевых растворов (раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия и др.) и глюкозы варьирует от 1:1 до 1:2 в зависимости от преобладания потери больными воды или солей. При абдоминальном синдроме нередко развивается кетоз, поэтому на каждые 5 г переливаемой глюкозы вводится I ед. инсулина. Элиминация аллергенов и иммунных комплексов может быть усилена назначением вазодилятаторов (папаверин, НО-шпа).

В комплексной стартовой терапии ГВ нередко используются, осо­бенно при экссудативных вариантах сыпи в сочетании с ангионевроти-ческими отеками, антигистаминные препарату (димедрол, супрастин, дипразин, пипольфен, тавегил, дичзолин, фенкарол, задитен) в возрастной дозировке по 10-14 дней. Данные препараты не являются конкурентами стероидных гормонов и применяются в тех случаях, когда последние не показаны. Препараты противовоспалительной терапии не­стероидного ряда (НПВС) — бруфен, индометацин, вольтарен и др. -находят применение у тех больных, которым также не показано приме­нений глюкокортикоидных гормонов. Дозировка их является обычной, а длительность курсов лечения — индивидуальной.

Принципиальным, а в некоторых случаях и приоритетным методом лечения ГЗ является использование средств антитромботической терапии, которая включает применение анти коагулянтов (гепарин), дезагрегантов (курантил, трентал) и активаторов фибринолиза непрямого действия. Курантил (дипиридамол) назначается по 2-4 мг/кг/сутки, трентал (пентоксифиллин) по 0,1 х 3 раза в день внутрь или 0,1 внутривенно капельно (с предварительным раз­ведением в 250 мл изотонического раствора хлористого натрия). Дезагрегационным действием обладают некоторые средства из группы НПБС, в частности индометацин (метинцол) и ацетилсалициловая кислота (аспирин). Суточная доза индометацина составляет 2-4 мг на I кг массы тела. Курс лечения — не более П-14 дней. Препарат нефро-токсичен и раздражает слизистую желудка. Ацетилсалициловая кисло­та назначается при лечении ГВ по 0,2 на один год жизни (но не более 2,0 в сутки) в течение 1 недель. Из активаторов фибринолиза применяются никотиновая кислота и ее производные — теоникол, компламин и др. Никотиновая кислота дается внутрь по 0,005-0,03 х 2-3 раза в день, компламин и теоникол по 10-20 мг/кг/сутки внутрь в 2-3 приема 10-15 дней подряд. В качестве дезагрегантов и средств, стимулирующих фибринолиз, могут быть использованы ангиопротекторы — пармицин (продекткн) и анавенол. Продектин назначается внутрь по 0,25 х 3-4 раза в день, анавенол — по I драже или по 10-20 капель внутрь 2-3 раза в день. Курс лечения этими препаратами составляет 15-30 дней и более.

В отдельных случаях тяжелого течения болезни на фоке резко сниженной общей иммунологической реактизности (ОИР) или при наличии явных очагов инфекции приходится прибегать к пассивной иммунной терапии с введением иммунного глобулина внутривенно или гипериммунного противостафилококкового глобулина внутримышечно. При вспышках ОРВИ миксовирусной природы дополнительно назначаются лейкоцитарный интерферон, ремантадин, противогриппозный гамма-глобулин и др. препараты.

Объем симптоматического лечения и его длительность в остром периоде ГВ определяются его синдромными проявлениями (назначение сердечно-сосудистых, желчегонных средств, антацидных препаратов, адсорбентов, ферментов, мочегонных и др.).

В период стихания воспалительного процесса (3-4-я неделя) продолжается лечение, начатое в остром периоде.

Вместо назначаются лекарственные средства, повышающие неспецифическую резистентность к ОИР организма: лизоцим, метилурацил, пентоксил, дибазол, интерферон, комплекс витаминов (A, B1, B2, B6, B12, С, Е), анаболические гормоны (нероболил, ретаболил или их аналоги) в общепринятой возрастной дозировке. Применение витаминов в различных сочетаниях и анаболических гормонов при ГВ должно носить целенаправленный характер. В этом периоде болезни начинает проявляться с наибольшей отчетливостью почечный синд­ром. Поэтому детям, которым ранее не назначались антикоагулянты и антиагреганты, эти препараты включаются в комплекс лечения; если они применялись коротким курсом, то их назначение возобновляется и уточняется суточная дозировка (см. выше).

В начальном периоде реабилитации в условиях стационара продолжается применение противовос­палительных средств НПВС т метицдола, ацетилсалициловой кислоты и др. Завершается лечение гепарином и антиагрэгантными средствами. При необходимости назначаются или повторяются курсы общеукрепляющего лечения, а также тонизирующие средства: настойка элеутерококка, аралии, заманихи, женьшеня по 5-10 капель внутрь 3 раза в день в течение 2-3 недель. Депрессивные состояния в системе клеточного или гуморального иммунитета в этом периоде болезни являются основанием для назначения препаратов, стимулирующих имунные процессы (левамизол, тималин, нуклеинат натрия) и применения имунных (гипериммунных) глобулинов направленного действия (противостафилококкового, противогриппозного и др.).

Длительность заболевания, прогноз и исходы геморрагического васкулита во многом определяются почечным синдромом. Поэтому це­лесообразно останогиться на его лечении в условиях стационара отдельно. Почечный синдром при остром течении чаще проявляется изолированной транзиторной протеинурией или микрогематурией на I-2-й неделе от начала заболевания, которые, как правило, не требуют коррекции проводимого лечения. При этом достаточно соблюдения петельного режима, диетического питания, назначения гепарина, антиагрегантов и антигкетамииных препаратов. При рецидивирующем течении ГВ появление указанных изменений в моче требует повторного назначения гепарина и антиагрегантов на 2-3 недели с контрольными исследованиями коагулограммы и мочи, В дальнейшем могут быть использованы фитосредства (зверобой, чистотел, шалфей и др.).

Реже в более поздние сроки (на 3-4-й неделе) проявляется диффузный гломерулонефрит, который может протекать в гематурической, смешанной и нефротической форме. В этих случаях сохраняется постельный режим, назначается бессолевая диета в пределах "почечного" стола с поэтапным ее расширением в зависимости от клинических проявлений болезни. При изолированном мочевом синдроме применение гепарина в больших дозах (200-500 ед/кг/сутки) сохраняется (назначается или возобновляется) до 1,5-2-3 месяцев вместе с курантилом (2-3-4 мг/кг/сутки) и НПВС (индометацин, вольтарен и др.). При отчетливой тенденции к хронизации процесса в комплекс лечебных мероприятий включаются делагил (0,125-0,25 внутрь ежедневно на ночь) до 6 месяцев и более, а при явном хроническом течении могут быть использованы иммуносупрессоры, в частности азотиоприн 1,5-2 мг/кг/сутки х 3 раза в день в течение 1-1,5 мес. под контролем содержания лейкоцитов в периферической крови. При смешанной форме нефрита применение гепарина и анти-агрегантов сочетают, в зависимости от надобности, с назначением гипотензивных препаратов (резерпин, раунатин, допегит и др.) или кочегонных средств (фуросемиц, верошпирон и др.). Отечно-протеинурическая форма нефрита (нефротический синдром) как синд­ром ГВ обычно имеет тенденцию к затяжному или хроническому тече­нию. Поэтому больным назначаются глюкокортикоиды до 2-2,5 мг/кг/ сутки на фоне гепарина в оптимальной дозе и антиагрегантов. При наст: плении клинического эффекта суточную дозу глюкокортикоицов снижают медленно (по 1,5-2,5 мг каждые 5-7 дней) с учетом циркад-ного ритма выработки эндогенного кортизола. Сравнительно рано подключают, делагил на 3-6 месяцев, а при торпидном течении нефротического синдрома переходят на иммуносупрессивную терапию азотиоприном, с возможным подключением цитостатических средств, в частности хлорбутина.

Общие принципы лечения ГВ по периодам болезни в стационаре представлены в таблице № 2.

Вэтроспективный анализ результатов лечения детей с ГВ в стационаре показывает, что, несмотря на относительно длительное и интенсивное лечение, у многих из них к моменту выписки сохраня­ются в основном функциональные нарушения в различных органах и системах, а при иммунологическом обслеиовании в крови больных об­наруживается сосудистый антиген, который свидетельствует о про-

должаюшемся иммунопатологическом процессе. Некоторые дети пос­тупают в стационар вновь с рецидивами болезни, возникающими обыч­но через 6-12 месяцев после начавшейся ремиссии. Поэтому наибо­лее целесообразным разрешением данной проблемы является принцип этапности в реабилитации больных и направление их при выписке из стационара непосредственно в санаторий £213 • По мнению большин­ства исследователей, санаторное оздоровление детей с ГВ следует проводить только в условиях местного климата £8^.

Наш клинический опыт показывает, что на санаторное лечение непосредственно из стационара могут быть направлены дети:

1) перенесшие 1’В в кожно-суставной или сметанной формах без вовлечения в патологический процесс почек, находящиеся в подост-ром периоде болезни после предварительной санации выявленных хро­нических очагов инфекции;

2) перенесшие ГВ в кожно-суставной или смешанной форме, имевшие преходящие изменения в ьоче (протеинурия, микрогематурия), при нормальных показателях гемограммы и отсутствии патологичес­ких изменений в моче.

Цети, перенесшие заболевание без почечного синдрома и выпи­санные домой, через 6-6 месяцев ьалравляются в санаторий для про­ведения курса противорецицивного лечения.

Все дети, поступиэшие г санаторий, получают лечебное пита-дае с исключением облигатных пищевых аллергенов, а при необходи­мости, проводится принцип направленной элиминационной диеты. Са­наторный режим сочетаемся с лечебной гимнастикой и водными про­цедурами. По показаниям назначается массаж и консервативное ле­чение имеющихся хронических очагов инфекции. Общий срок пребыва­ния детей в санатории составляет 75-90 дней.

Объем медикаментозной терапии детей в санатории зависит от периода болезни. Дети, поступающие в состоянии стойкой клинико-лабораторной ремиссии, получают курсы десенсибилизирующей тера­пии антигистаминннми препаратами и витамины (C,Bj, Bg, Bjg, ни­котиновая кислота и др.). При наличии сопутствующей патологии в желудочно-кишечном тракте используются ферменты, лнтацидные пре­параты, желчегонные и другие средства. У детей, поступающих в . с латорий в состоянии неполной клинико-лабораторной ремиссии, дополнительно могут быть использованы рчтиагреганты (курантил, трентал), средства КПВС (индометацин, вольтарен и др.), иммунно-

и лейкостимуляторы (нуклеинат натрия, дибазол, лейкоген и др.), адаптогены (настойка элеутерококка, жень-шеня, заманихи). По показаниям им назначают антибиотики и иммунные глобулины. Широ­ко применяются кислородные коктейли с настоями трав, обладающих противовоспалительным и кровоостанавливающим действием (крапива, шиповник, лагохилус и др.).

После завершения стационарного или санаторного лечения дети подлежат диспансерному наблюдение в поликлинике. При этом следу­ет учитывать, что активность иммунопатологического процесса с циркуляцией сосудистого антигена в крови больных, особенно при тяжелых вариантах течения болозни, может продолжаться до 3 и более лет. Положительные реакции на сосудистый антиген не имеют обычно вне обострения болезни клинических эквивалентов. Вэциди-вы ГВ наблюдаются чаще в сроки до 2 лет. Поэтому диспансериза­ция больных, перенесших ГВ или его рецидив, должна продолжаться не менее 5 лет.

После выписки детей из стационара или санатория в состоянии полной клинико-лабораторной ремиссии посещение школы или детско­го дошкольного учреждения (ДДУ) разрешается через 2-3 дня с ос­вобождением от занятий физкультурой в основной группе на I месяц. Если заболевание протекало с выраженным почечным синдромом либо волнообразно со склонностью к хроническому течению, необходимо более осторожно решать вопрос об организации занятий в рколе. В некоторых случаях приходится на 1-1,5 месяца рекомендовать проведение школьных занятий на дому, занятия физкультурой в спе­циальной группе на длительный срок. Всем детям, перенесшим ГВ, необходимо рекомендовать исключение из пищи облигатных и факуль- ‘ тативных аллергенов, к которым у ребенка имеется индивидуальная чувствительность. Противопоказано введение белковых препаратов парентерально (плазм, гамма-глобулина и др.). Профилактические прививки запрещаются на 2 года, в дальнейшем при отсутствии ре­цидивов болезни используется метод щадящей иммунизации с предва­рительной подготовкой детей. Туберкулиновые пробы не проводятся в течение года.

Дети, выписанные домой с полной клинико-лабораторной ремис­сией, осматриваются в течение 1-го года — I раз в квартал, 2-го года — I раз в полугодие, в последующие годы до 5 лет -I раз в год. Зодьные, выписанные с микрогематурией: в течение

1-го гоца осматриваются ежемесячно, в течение 2-го и 3-го го­да — I раз в квартал, в последующие годы до 5 лет — I раз в полугодие. Анализы мочи у детей первой группы проводятся с той же периодичностью, что и осмотры. Во второй группе конт­рольные общие анализы мочи (а при необходимости и по методике Каковского-Ацциса) назначаются в течение 1-го гоца каждые 3 нецели, на втором — ежемесячно, позднее — ежеквартально. Обсле­дование на гельминтоносительство всех циспансериэуемых детей проводится 2 раза в год.

Всему контингенту детей проводятся оздоровительные меро­приятия: рациональный режим дня, меры по закаливанию организ­ма, ЛФК, Массаж, водные процедуры, санация хронических очагов инфекции. В осенне-зимний и в зимне-весенний периоды гоца де­тям» перенёсшим геморрагический васкулит и его рецидивы, на­значаются плановые ьурсы противо рецидивного лечения, которые включают средства общеукрепляющего, стимули­рующего неспецифическую иммунологическую реактивность действия, антигистаминныб препараты, адаптогены, а при необходимости -медикаменты из группы НПВС и антибиотики. Для часто болеющих детей (ЧЕД) курсы антибактериальна терапии сочетаются с назна­чением интерферона и иммуностимуляторов (нуклеинат натрия,пен-токсил, дибазол, тималин и др.). В период интеркуррентных за­болеваний курсы антибактериальной, десенсибилизирующей, обще­укрепляющей терапии повторяются. По показаниям могут быть вклю­чены средства НПВС и иммуностимуляторы.

Снятие с диспансерного учета детей, перенесших ГВ и его рецидивы, производится через Ь лет при условии стойкой клини-ко-лабораторной ремиссии в течение всего срока наблюдения.

Об эффективности рекомендуемых мероприятий свидетельству­ет тот факт, что из 114 больных с ГВ, прослеженных в катам-незе м ТО лет и более, рецидивы болезни возникли у 19 (16,0^) в сроки до 3 лет и наблюдались преимущественно у детей, кото­рые нерегулярно или юроткими курсами получали противорецидив-ное лечение. Исходы заболевания ГВ статистически достоверно зависят от кратности курсов противорецидивного лечения. По на­шим данным, среднее число курсов противорецидивного лечения среди полностью выздоровевших детей составило 3,24, у детей с остающейся микрогематурией — 2,20, а у больных с рецидивами и хроническим небритом — только 1,66.

Источник: studopedia.ru