Гепарин антикоагулянт

Описание группы, механизм действия

Антикоагулянты – это группа препаратов разжижающих кровь, влияя на систему свертываемости, меняют ее реологические свойства, облегчают движение форменных элементов и плазмы по кровотоку. Лекарственные средства не имеют альтернативы, поэтому, несмотря на риск неконтролируемых кровотечений, широко применяются в медицинской практике.

По своему действию антикоагулянты напоминают антиагреганты, но обладают более мощным эффектом, поэтому никогда не используются без строго контроля врача. Разница между препаратами двух групп заключается в точке приложения их действия.

Препараты-антикоагулянты:

• уменьшают слипание тромбоцитов;
• повышают проницаемость сосудистой стенки;
• способствуют развитию коллатералей в обход формирующегося тромба;
• работают, как спазмолитики за счет антагонизма к адреналину;
• балансируют липидный обмен.

Антиагреганты – инактивируют рецепторы на поверхности тромбоцитов. В процессе образования сгустка крови активируются специальные медиаторы, которые клетки всех тканей выбрасывают в кровоток при повреждениях. Тромбоциты в ответ на это направляют к ним химические вещества, способствующие коагуляции. Антиагреганты тормозят этот процесс.

Читатйте также: антиагреганты – что это такое, список препаратов

Препараты, относящиеся к противосвертывающим, назначают в качестве профилактики или лечения. Вопросы профилактики – наиболее важны для людей, имеющих генетически заложенную или приобретенную в процессе жизни склонность к тромбообразованию. Любая травма сосудов требует остановки кровотечения, чтобы избежать аномальной кровопотери. В норме проблема решается локальным тромбозом сосудов.

Но если в организме существуют (возникают) условия для развития периферического тромбоза нижних конечностей, ситуация грозит отрывом тромба от стенок сосудов во время обычной ходьбы, резких движений. Для предупреждения такого развития событий назначают антикоагулянты. Если этого не сделать, образовавшийся тромб с током крови может попасть в легочные артерии, что вызовет смерть из-за ТЭЛА или хроническую легочную гипертензию, требующую постоянной коррекции.

Второй вариант тромбоза – обструкция вен с поражением клапанов, которая порождает посттромботический синдром. Для терапии этой патологии тоже нужны противосвертывающие средства. Экстренное развитие событий требует инфузий антикоагулянтов прямого действия (Гепарин, Гирудин).

Хронические заболевания предполагают назначение антитромботических препаратов, которые блокируют образование тромбина в печени: Дикумарин, Варфарин, Пелентан, Фенилин, Синкумар.

Высокая вязкость крови может стать причиной тромбообразования в коронарах на фоне атеросклероза, вызвать ишемию миокарда, некроз кардиоцитов, инфаркт. Именно поэтому всем пациентам с сердечно-сосудистой патологией назначаются непрямые антикоагулянты в качестве пожизненной профилактики. Экстренные ситуации решаются препаратами прямого действия в условиях ПИТ.

Выпускаются антикоагулянты в форме таблеток, мазей, растворов для внутривенного и внутримышечного введения.

Антикоагулянты прямого действия

Противосвертывающие лекарственные средства этой группы созданы, в основном, для решения экстренных ситуаций. Под влиянием антикоагулянтов прямого действия осуществляется купирование патологического процесса, тромбы лизируются, после чего препараты метаболизируются и выводятся из организма. Эффект краткосрочный, но и его хватает для возникновения обильных кровотечений при неверно подобранной дозе лекарства. Самоназначение противосвертывающих средств – смерти подобно.

Показания к приему

Используются прямые антикоагулянты при постоянном мониторинге осложнений в лечении целого ряда заболеваний с высокой свертываемостью крови:

• острые венозные тромбозы: геморрой, варикоз, флебит, послеоперационные осложнения (пересадка клапанов, длительное лежачее положение), закупорка нижней полой вены, послеродовые тромбоэмболии;
• острые артериальные тромбозы: приступ стенокардии, ОИМ (острый инфаркт миокарда), ишемическое ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения), ТЭЛА, острая сердечная недостаточность, пристеночный тромб в области сердца;
• острые травмы артерий нижних конечностей на фоне атеросклероза, воспаления, разрыв аневризмы;
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания на фоне: сепсиса, шока, травм;
• аутоиммунные патологии: красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, дерматомиозит, ювенильный артрит;
• любые микроциркуляторные нарушения.

Список антикоагулянтов прямого действия

В эту группу лекарственных средств входят классические гепарины разной степени молекулярной массы: низкие и средние, а также ряд других аналогичных по механизму действия препаратов. Все их можно поделить на две большие группы: для местного применения и инъекционного использования.

Гепарины местного действия

Одна из наиболее популярных основ классических антикоагулянтов наружного действия – гепарин. Вещество взаимодействует с белками плазмы, эндотелием сосудов, макрофагами. Препараты на основе гепарина не полностью гарантируют защиту от тромбоза: если тромб уже появился и располагается на атеросклеротической бляшке, то гепарин не в силах подействовать на него.

Используются для решения проблем тромбообразования локально:

• Гепариновая мазь – гепарин в составе снимает воспаление, пастозность тканей, растворяет старые тромбы, предупреждает формирование новых, другие компоненты расширяют сосуды, что улучшает всасывание мази, обезболивают (35 рублей);
• Венолайф – балансирует микроциркуляцию крови, демонстрирует ангиопротекторное, флеботонизирующее действие (400 рублей);
• Лиотон-гель – уменьшает активность тромбина, агрегацию тромбоцитов, увеличивает почечный кровоток, обладает гиполипидемическим действием (322 рубля);
• Венитан – антикоагулянт со свойствами венопротектора (250 рублей);
• Лавенум – противосвертывающий препарат прямого действия для наружного применения, входящий в группу среднемолекулярных гепаринов, обладает антитромботическим, противоэкссудативным, умеренно противовоспалительным эффектом (180 рублей);
• Тромблесс – оказывает противовоспалительное, антипролиферативное, противоотечное и анальгезирующее действие (250 рублей);
• Гепарин-Акрихин – проявляет противоотечное, умеренное противовоспалительное действие, при наружном применении препятствует образованию тромбов (215 рублей);


• Гепатромбин – помимо тромборассасывающих свойств препарат обладает регенерирующим эффектом (120 рублей);
• Гепатромбин Г – наличие гормональной добавки (преднизолон) усиливает противовоспалительное действие (165 рублей);
• Гепароид Зентива – представитель антикоагулянтов с выраженным местным анальгезирующим эффектом (175 рублей);
• Троксевазин – комбинация венотоника, флебопротектора и антикоагулянта (170 рублей)
• Троксерутин Врамед – флавоноид с Р-витаминной активностью, ангиопротектор (38 рублей).

Гепарины внутривенного и подкожного введения

Механизм действия препаратов – сочетание торможения факторов свертывания в плазме крови и тканях. С одной стороны, антикоагулянты блокируют тромбин, что тормозит образование фибрина. С другой, снижают активность факторов свертывания плазмы крови и калликреина.

Гепарины разрушают фибрин и тормозят склеивание тромбоцитов. Вводятся в вену или подкожно, не взаимозаменяемы (нельзя во время курса менять препараты). Различают низко- и среднемолекулярные гепарины.

Низкомолекулярные лекарственные средства мало влияют на тромбин, тормозя Ха-фактор системы свертывания крови, что улучшает их переносимость. Препараты обладают высокой биодоступностью, антитромботическим действием, полностью купируют все факторы патологической свертываемости крови. Прямые низкомолекулярные антикоагулянты имеют свой список наиболее эффективных препаратов:

• Фраксипарин (Надропарин кальций) – 380 рублей/шприц;
• Гемапаксан (Эноксапарин натрий) – 1000 рублей/6 штук;
• Клексан, Анфибра, Эниксум (Эноксапарин натрий) – 350 рублей/шприц;
• Фрагмин (Далтепарин натрий) – 1300 рублей/10 штук по 2500 МЕ или 1800/10 штук по 5000 МЕ;
• Кливарин (Ревипарин натрий) – 198 рублей/шприц;
• Тропарин (Гепарин натрий) – 237 рублей/шприц;
• Вессел Дуэ Ф – 2 834 рублей.

К среднемолекулярным гепаринам относятся: Гепарин, Гепарин Ферейн (Кибернин) – 500 рублей за 5 ампул. Механизм действия аналогичен классическим низкомолекулярным гепаринам.

Для тромбозов (тромбоэмболий) лучше использовать Кливарин, Тропарин. Тромболитические осложнения (ОИМ, ТЭЛА, нестабильная стенокардия, глубокий венозный тромбоз) лечат Фраксипарином, Фрагмином, Клексаном. Для профилактики тромбоза при гемодиализе применяют Фраксипарин, Фрагмин.

Ингибиторы тромбина – гирудины

Препараты гирудины представители прямых антикоагулянтов обладают гепариноподобным действием за счет включения в состав белка из слюны медицинской пиявки, который выполняет блокировку тромбина, полностью ликвидируя его, тормозит образование фибрина.

Гирудины предпочтительны для пациентов с сердечными заболеваниями, поскольку обладают пролонгированным действием. Выпускаются инъекционно и в таблетках, но пероральные антикоагулянты этой подгруппы – совсем новые средства, поэтому изучены мало, нет отдаленных результатов наблюдения. Принимать антикоагулянты с гирудином нужно только по рекомендации врача и под строгим лабораторным контролем.

Список антикоагулянтов на основе гирудина постоянно расширяется, но основу составляют несколько препаратов:

• Пиявит – 1090 рублей;
• Фондапаринукс (Арикстра) – 1 200 рублей;
• Аргатробан (Аргатра, Новастан) – 30 027 рублей;
• Ривароксабан – 1000 рублей;
• Лепирудин (Рефлудан, Бивалирудин, Ангиокс) – 118 402 рубля;
• Мелагатран (Эксанта, Ксимелагатран) – 464 рубля;
• Дабигатран (Прадакса, Этексилат) – 1667 рублей;

Новый антикоагулянт Ксимелагатран обнадеживал врачей в профилактике инсультов, но оказался токсичным для печени при длительном использовании. Варфарин (антикоагулянт непрямого действия) по-прежнему фаворит в этом направлении.

Еще один прямой антикоагулянт – Гидроцитарт натрия применяется исключительно для консервации крови и ее компонентов.

Противопоказания

Перед приемом антикоагулянтов требуется полное клинико-лабораторное обследование, консультация врача с детальным анализом прилагаемой к препаратам инструкции. Прямые антикоагулянты имеют общие противопоказания:

• любые кровотечения;
• признаки аневризмы;
• ЯБЖ, эрозивные процессы в кишечнике;
• портальная гипертензия;
• тромбоцитопения;
• болезни крови;
• злокачественные новообразования;
• ХПН;
• высокое артериальное давление;
• алкоголизм;
• любые проблемы, связанные с системой свертываемости крови;
• геморрагический инсульт;
• индивидуальная непереносимость препаратов;
• недавно перенесенные оперативные вмешательства;
• беременность.

Побочные эффекты

Побочных эффектов у прямых антикоагулянтов несколько, но наиболее распространены следующие:

• внутренние кровотечения;
• гематомы;
• диспепсия;
• мигрень;
• бледность кожи;
• сильные головокружения с головными болями;
• аллергические высыпания;
• примеси крови в моче, кале, рвотных массах;
• длительные носовые кровотечения;
• подкравливание десен;
• изменение месячных у женщин (продолжительность, обильность).

Непрямые антикоагулянты

К препаратам этой группы относятся лекарственные средства, механизм действия, которых связан с антагонизмом витамину К. Антикоагулянты непрямого действия уменьшают синтез белков С и S, принимающих участие в системе свертывания крови или тормозят образование в печени протромбина и факторов свертываемости крови. Различают три основных вида непрямых антикоагулянтов: монокумарины, дикумарины, индандионы (в настоящее время не применяется в медицине из-за высокой токсичности и множества побочных эффектов).

Цель назначения препаратов непрямого действия – долгосрочная терапия заболеваний или профилактика возможных тромбозов и тромбоэмболий, поэтому выпускаются такие лекарственные средства, в основном, в таблетках или капсулах. В таком варианте непрямые антикоагулянты удобны для домашнего использования.

Показания к назначению

Антикоагулянты непрямого действия рекомендованы при следующих состояниях:

• ХСН;
• в период реабилитации после оперативных вмешательств на сосудах и сердце;
• в качестве основы терапии рецидивирующего инфаркта миокарда;
• ТЭЛА – тромбоэмболии легочной артерии;
• мерцательной аритмии;
• аневризме левого желудочка;
• тромбофлебите;
• облитерирующем эндартериите, тромбангиите.

Список препаратов непрямого действия

Эта группа лекарственных средств имеет, в основном, своей целью длительную терапию патологического процесса, связанного с нарушением свертываемости крови.

Усиливают эффект антикоагулянта – Аспирин и другие НПВС, Гепарин, Дипиридамол, Симвастатин, а ослабляют – Холестирамин, витамин К, слабительные препараты, Парацетамол.

Список непрямых антикоагулянтов:

• Синкумар (Аценокумарол) – таблетки с кумулятивным эффектом, отлично всасываются, пик действия – через сутки, после отмены протромбин приходит в норму за 2-4 дня (460 рублей);


• Неодикумарин (Пелентан, Тромбарин, Дикумарил) – таблетизированный препарат экстренной помощи, эффект проявляется через 2-3 часа после приема, но достигает максимума в период 12-30 часов и продолжается еще двое суток после отмены лекарства, применяется самостоятельно или же в дополнение к гепаринотерапии (480 рублей);
• Фениндион (Финилин) – кумулирующие таблетки с максимальным эффектом через сутки (72 рубля);
• Пелентан – блокирует витамин K-редуктазу и нарушает печеночный биосинтез факторов свертывания крови (823 рубля).

Противопоказания

Непрямые антикоагулянты имеют, как и любые лекарственные препараты, ограничения к назначению:

• диатезы с геморрагическим синдромом;
• геморрагический инсульт;
• гемофилия;
• высокая проницаемость сосудистой стенки, в том числе, наследственного характера;
• опухолевый рост;
• эрозивно-язвенные патологические процессы в системе пищеварения;
• тяжелая недостаточность печени, почек;
• перикардит любого генеза;
• инфаркт на фоне гипертонического криза;
• месячные;
• возраст за 80 лет;
• беременность с угрозой выкидыша;
• лактация;
• маточные кровотечения в анамнезе;
• миомы больших размеров.

Побочные эффекты

Антикоагулянты непрямого действия могут давать побочные эффекты:

• кровотечения любой локализации, вплоть до желудочков головного мозга;
• цирроз;
• анафилаксию;
• некроз конечностей на фоне тромбоза (кумулятивный эффект требует подключения прямых антикоагулянтов);
• синдром фиолетового пальца стопы (отложение холестерина в венах);
• тератогенный эффект;
• выкидыши на любом сроке беременности.

Мониторинг приема антикоагулянтов

В случае назначения антикоагулянтов непрямого действия необходим постоянный мониторинг показателей свертываемости крови через систему МНО (международное нормализованное отношение). Это контроль и гарантия качества проводимой терапии. Такое наблюдение дает возможность своевременной корректировки дозы или отмены препарата, помогает оценить риск осложнений. МНО – производное протромбинового времени, за которое происходит коагуляция биологической жидкости.

По сути, МНО – это корреляция протромбинового времени конкретного пациента стандартной нормой свертываемости крови. Показатель МНО лежит в рамках от 0,85 до 1,25 единиц. Лечение непрямыми коагулянтами (в основном, Варфарином) предполагает достижение стабильного уровня в 2-3 единицы.

Кратность измерений:

• первый раз – перед началом терапии;
• второй – на вторые-пятые сутки;
• третий (итоговый) – на 10 день.

Дальнейший мониторинг осуществляют раз в месяц (при необходимости: раз в полмесяца). Если доза антикоагулянта непрямого действия мала (меньше 2) добавляю по таблетке в неделю до достижения нормального уровня. При высоком МНО (более 3) – точно также снижают дозу. При МНО выше 6 непрямой коагулянт отменяют. Мониторинг обязателен, поскольку высок риск спонтанных, неуправляемых кровотечений с летальным исходом.

Литература

1. Карпов Ю. А. Апиксабан: новые возможности профилактики осложнений у больных с фибрилляцией предсердий //Атмосфера. Новости кардиологии. – 2013. – №. 4.
2. Воробьёва Н. М., Панченко Е. П. Апиксабан: новые возможности в лечении венозных тромбоэмболических осложнений //Атмосфера. Новости кардиологии. – 2015. – №. 2.
3. Гиляров М. Ю., Константинова Е. В. Пероральные антикоагулянты в лечении венозных тромбоэмболических осложнений: фокус на апиксабан //Медицинский совет. – 2017. – №. 7.
4. Raval A. N. et al. Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting: A Scientific Statement From the American
5. Heart Association //Circulation. – 2017.
6. Sarah S. The pharmacology and therapeutic use of dabigatran etexilate //The Journal of Clinical Pharmacology. – 2013.
7. Cannon C. P. et al. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation //New England Journal of Medicine. – 2017.

Последнее обновление: 24 января, 2020

Источник: sosudy.info

Описание группы, механизм действия

Антикоагулянты прямого действия – это лекарственные средства, которые оказывают непосредственное влияние на свертываемость крови в сосудистом русле. Механизм действия данных средств основан на блокировке активных центров, отвечающих за свертываемость крови, что ведет к утрате ими коагуляционных свойств.

Действующими веществами препаратов этой группы являются гирудин и гепарин. Гепарин – это вещество, выделенное из печени животных, а гирудин – это антикоагулянт, присутствующий в некоторых видах змеиного яда и слюнных железах пиявок.

Прямое воздействие антикоагулянтов данной группы связано с тем, что они воздействуют непосредственно на активный тромбин и препятствует переходу фибриногена в фибрин. Фибрин же представляет собой высокомолекулярный белок, состоящий из волокон, которые образуют тромбы при свертывании крови.

Классификация препаратов и их особенности

Антикоагулянты прямого действия – препараты, список которых будет приведен далее в статье, имеющие в своем составе активные вещества способствующие разжижению крови.

В медицинской практике данные средства могут применяться разными способами и поэтому градируются по следующим параметрам:

• гепарины местного действия;
• гепарины внутривенного и подкожного введения;
• гепариноиды;
• ингибиторы тромбина – гирудины.

Гепарины местного действия

Гепарины местного действия обладают следующими свойствами:

• противоотечными;
• противовоспалительными;
• антигрануломатозными;
• антикоагулянтными;
• противоэксудативными (защищают от проникновения в воспаленную ткань крови через стенки сосудов).

К таким препаратам относится Гепариновая мазь, которую применяют при:

• мигрирующих флебитах;
• тромболфлебитах поверхностных вен;
• варикозных язвах;
• хронической болезни вен (при варикозе);
• при осложнениях после хирургических оперативных манипуляции на венах.

Гепарины внутривенного и подкожного введения

Для внутривенного и подкожного введения гепарины выпускаются в виде растворов. Такое применение значительно эффективнее, так как повышенная свертываемость крови купируется быстрее. Так, при введении растворов внутривенно, свертывание крови прекращается практически сразу. При внутримышечном введении – спустя 15-30 мин., при подкожной инъекции – через 40-60 мин.

Введение гепаринов подкожно и внутривенно практикуется при острых состояниях:

• инфарктах миокарда;
• тромбозах сосудов головного мозга;
• тромбоэмболии легочной артерии;
• тромбозе глубоких вен.

Гепариноиды

Гепариноиды имеют структурное сходство с гепарином, содержаться преимущественно в стенках кровеносных сосудов и хрящах. Эти вещества родственны гепаринам по структуре, но имеют отличия по особенностям воздействия. Данная группа препаратов применяется в большинстве своем для лечения сосудистых патологий, возникающих у пациентов с сахарным диабетом.

Кроме того они широко применяются у пациентов для профилактики тромбозов при проведении хирургических манипуляции, а также для предотвращения тромбообразования при проведении гемодиализа – внепочечного очищения крови.

Ингибиторы тромбина – гирудины

Антикоагулянты прямого действия – препараты, список которых будет рассмотрен далее в статье, способные разжижать кровь, делать её менее густой. Особое место среди них занимают ингибиторы тромбина – гирудины. Как отмечалось ранее, гирудин представляет собой естественное вещество (пептид), содержащийся в слюнных железах пиявок.

Его считают мощным натуральным ингибитором (подавляющим веществом) тромбина. В сравнении с антитромбином действие гирудина направлено на подавление только активного тромбина, блокировку этого компонента именно в том удельном весе в составе крови, в котором это необходимо для предотвращения свертываемости.

Именно гирудин препятствует формированию сгустков и тромбов. Его применяют как инъекционно, так и местно в виде крема.

По некоторым параметрам гирудин превосходит иные антикоагулянты и тромболитики, так как не препятствует биологической активности других белков сыворотки крови.

Показания к применению

Антикоагулянты прямого действия – препараты, список которых довольно обширен, что находят сегодня применение при целом ряде сосудистых заболеваний. При этом основная цель назначения таких медикаментов в различных ситуациях одна – предотвращение чрезмерного сгущения крови и недопущение тромбирования сосудов и вен.

Назначают препараты данной группы для лечения и профилактики следующих состояний и заболеваний:

• тромбозов почечных вен, глубоких и поверхностных вен нижних конечностей;

  

• лечения и профилактики возникающих тромбоэмболических осложнений, связанных с фибрилляцией (трепетанием) предсердий;
• при инфарктах миокарда, эмболических и тромботических инсультах;
• при атеросклерозе сосудов головного мозга, коронарных артерий;
• для лечения и предупреждения развития образования микротромбов и нарушений микроциркуляций, возникающих при диурезе, гломерулонефритах;
• для профилактики свертываемости крови при гемотрансфузии (переливании крови), операциях на сердце, гемодиализе.

Также гепарин применяется как имунносупрессивное и противовоспалительное средство при некоторых аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит), а также для снижения концентрации в крови холестерола и липопротеинов.

Противопоказания

Антикоагулянты прямого действия – препараты, список которых не мал, что подходят далеко не всем. Существует ряд болезней и состояний, при которых эти разжижающие кровь медикаменты, назначаются с осторожностью, либо же вообще противопоказаны.

Так данные препараты не назначают пациентам имеющим:

• почечнокаменную болезнь;
• язвенные изменения в ЖКТ;
• болезни печени;
• туберкулез в активной фазе;
• внутричерепное кровоизлияние;
• гемофилию (наследственное нарушение свертываемости крови);
• женские маточные кровотечения;
• геморроидальные кровотечения;
• кишечные опухоли;

Также применение антикоагулянтов прямого действия запрещено при иных заболеваниях, при которых отмечается пониженная свертываемость крови и повышенная проницаемость сосудов. Например, при тромбоцитопении – когда в кровяном русле понижено содержание тромбоцитов, что может вызвать внутреннее кровоизлияние в любой момент.

Побочные эффекты

Применение антикоагулянтов связано с определенными рисками, когда препараты вызывают ряд побочных эффектов. Главную опасность, которую таит в себе применение антикоагулянтов прямого действия – высокий риск возникновения кровотечений. Особенно часто это происходит на фоне передозировки препаратов, либо же имеющейся почечной недостаточности.

В результате могут развиваться:

• кровотечения в ЖКТ (особенно при язвенной болезни);
• гематурия (наличие крови в моче);
• гемартроз (кровоизлияние в суставную полость);
• гематомы – если антикоагулянты вводятся подкожно или внутримышечно.

Также применение препаратов, разжижающих кровь, может вызывать аллергические реакции – крапивницу, отечность слизистой оболочки носа, затруднение дыхания.

Кроме этого, препараты содержащие гепарин могут провоцировать развитие иммунной тромбоцитопении, поэтому во время лечения обязательно следует контролировать количество тромбоцитов в крови.

Долгое использование гепарина (более 30 дней) может стать причиной развития остеопороза и переломов костей, особенно у людей преклонного возраста.

Препараты антикоагулянты прямого действия нового поколения

Антикоагулянты нового поколения были разработаны сравнительно недавно.

На сегодняшний день в клинической практике гепарин представлен в 2-ух вариациях:

• классический нефракционный гепарин (НФГ);
• низкомолекулярный гепарин (НМГ).

Препараты нефракционированного гепарина

Стандартный нефракционный гепарин оказывает опосредованное воздействие путем ингибирования (подавления) основных ферментов, отвечающих за свертываемость крови, что ведет к антитромботическому и антикоагуляционному эффектам. В человеческом организме данное вещество можно обнаружить в мышцах, легких, слизистой оболочке кишечника.

Для применения в медицинских целях гепарин редуцируют из легких крупного рогатого скота и слизистых тканей кишечника свиней. Его используют при производстве лекарственных средств оказывающих общее действие (гепарин для инъекции) и местное (мазь гепариновая, тромблесс, лиотон 1000).

	Состав	Способ применения	Доза	Показания	Цена
Гепарин раствор инъекционный	Гепарин натрия – основное вещество. Бензиловый спирт, натрия хлорид – дополнительные компоненты.	Внутривенно; подкожно (в область живота).	5000 МЕ	Тромбоз глубоких вен, коронарных артерий, тромбофлебиты, острый инфаркт миокарда	От 41 руб. до 1760 руб. (в зависимости от страны-производителя)
Мазь гепариновая	гепарин натрия ( бензокаин, бензилникотинат)	Наружно, мазь наносится тонким слоем на пораженный участок	0,5-1 г мази на участок диаметром 30-50 мм	Флебит, тромбофлебит, слоновость, трофические язвы голени, воспаление геммороидальных узлов после родов	От 72 руб.
Лиотон 1000	Гепарин, неролиевое масло, лавандовое масло, этиловый спирт.	Гель наносят на пораженные участки кожи	Выдавливают полосу длиной от 3 до 10 см	Для уменьшения отечности и кровоподтеков после тупых травм, при варикозе, флебите, перифлебите, после удаления большой подкожной вены бедра	От 330 до 690 руб.
Тромблесс	Гепарин натрия, этанол, карбомер, вода очищенная	Наружно, втирающими движениями наносят на пораженный участок 1-3 раза в сутки			От 210 до 280 руб.

Препараты низкомолекулярного гепарина

Считается, что препараты этой группы более безопасны и эффективны, чем обычный нефракционный гепарин. Лекарственные средства этой категории имеют среднюю молекулярную массу 500-4000 дальтон (атомная единица массы), что существенно ниже, чем в стандартном нефракционном гепарине.

Благодаря этому низкомолекулярные гепарины способны опосредованно ингибировать (сдерживать) активность тромбина. Низкомолекулярные гепарины получают путем химической ферментизации нефракционного гепарина, полученного из слизистой оболочки кишечника свиней.

Дальтепарин (Фрагмин)

Фрагмин относится к группе антикоагулянтов прямого действия, содержащий низкомолекулярный гепарин – дальтепарин натрия. Помимо основного действующего вещества, в составе средства имеется натрия гидроксид и натрия хлорид. Фрагмин выпускается в виде растворов для внутривенного и подкожного применения. Внутримышечно данный препарат не вводят.

Показаниями для назначения врачом (а он может быть приобретен только после получения рецепта) этого препарата являются:

• профилактика тромбообразования после хирургических манипуляции;
• диализ крови (для недопущения нарушения коагуляционных процессов);
• наличие тромбов в глубоких венах;
• венозная тромбоэмболия;
• предупреждение развития венозной тромбоэмболии у пациентов с раковыми опухолями.

Применять Дальтепарин следует в соответствии с рекомендациями врача, так как дозировка определяется в каждом конкретном случае индивидуально.

Причина назначения препарата	Дозировка
Гемодиализ	Зависит от болезни, по причине которой проводится процедура
Острый тромбоз глубоких вен	Лекарство вводится подкожно в зону живота из расчета 200МЕ на 1 кг веса один раз в день, или же 100МЕ на 1 кг веса дважды в день.
Хирургические операции	Зависит от типа операции: общая хирургия – 2500 МЕ перед вмешательством и такая же доза еще 5-7 дней после него; общая хирургия, сопряженная с дополнительными рисками -5000 МЕ до оперирования и такая же дозировка еще 5-7 дней после.
При злокачественных образованиях (для лечения и профилактики венозной тромбоэмболии)	1-й месяц – 200 МЕ на 1 кг массы тела (но не более 18000МЕ в сутки) один раз в день. 2-6 месяца – 150 МЕ на 1 кг массы тела. Раствор вводится подкожно.

В зависимости от страны-производителя цена на Фрагмин колеблется от 1 970 руб. до 4 200 руб.

Эноксапарин (Клексан, Новопарин, Фленокс)

Эноксапарин имеет в своем составе одноименное действующее вещество – эноксапарин натрия. Оно же содержится и в трех его аналогах – Новопарине, Фленоксе и Клексане.

Показаниями к назначению этих лекарств являются:

• предупреждение развития и лечение тромбозов глубоких вен;
• предупреждение развития гиперкоагуляции при проведении гемодиализа;
• инфаркт миокарда (некроз тканей сердечной мышцы, возникающий в результате закупорки тромбом сосудов) и стенокардия;
• профилактика тромбоэмболии при проведении операции.

За исключением некоторых особых случаев эноксапарин и препараты, содержащие его, вводят глубоко под кожу в зону живота. Рекомендованная разовая дозировка для введения составляет 20 мг или 40 мг один раз в сутки. Лекарство не вводят внутримышечно.

Цены на лекарства на основе эноксапарина натрия варьируются в пределах от 650 руб. до 4500 руб.

Надропарин (Фраксипарин)

Данный антикоагулянт прямого воздействия выпускается в виде раствора, не имеющего цвета (иногда оттенок может становиться светло-желтым). Максимальная концентрация действующего вещества, кальция надропарина, достигается спустя 3 ч после введения лекарства и присутствует в кровяном русле в биологически активном виде еще 3,5 ч.

В своем составе надропарин и фраксипарин имеют:

• основное вещество — кальция надропарин;
• вспомогательный компонент – гидроксид кальция.

Медикаменты показаны к применению:

• для лечения тромбоэмболии (закупорки сосудов тромбом), нестабильной стенокардии;
• при некрозе сердечной мышцы (инфаркте миокарда);
• для предупреждения свертывания крови при проведении диализа;
• для предупреждения тромбоэмболических осложнении, возникающих при:
• хирургических манипуляциях;
• ортопедических операциях;
• высокой вероятности образования закупоривающих кровяных сгустков при сердечной и острой дыхательной недостаточности.

Оба средства разводят при помощи воды для инъекции и вводят в подкожную клетчатку в область брюшины. Дозировка определяется в каждом конкретном случае отдельно лечащим врачом и зависит от веса пациента (в среднем доза может составлять от 5000 МЕ до 15000 МЕ в сутки).

Стоимость лекарств данной группы также колеблется и зависит от страны производителя — в среднем составляет от 720 руб. до 3200 руб.

Бемипарин (Цибор)

Бемипарин отличается от других препаратов НМГ второго поколения тем, что имеет наиболее низкую молекулярную массу (3600 дальтон). Это единственный препарат данной группы, который разрешен в западных европейских странах для проведения постоперационной начальной профилактики.

Цибор является аналогом Бемипарина и оба средства имеют одно активное действующее вещество – это бемипарин натрия.

Препараты назначаются в следующих случаях:

• для предупреждения развития тромбоэмболии после общехирургических вмешательств;
• для недопущения закупорки сосудов тромбами при проведении ортопедических операции;
• для снижения риска свертываемости крови при проведении процедуры гемодиализа.

Дозировки препарата отличаются в зависимости от анамнеза пациентов:

При проведении общехирургических операций	2500 МЕ: за 2 ч до операции; спустя 6 ч после операции; каждые 24 ч в течение 7-10 дней после вмешательства.
При ортопедических операциях	3500 МЕ: за 2 ч до операции; спустя 6 ч после операции; каждые 24 ч в течение 7-10 дней после вмешательства.
При внепочечном очищении крови	Вводят в процессе сеанса гемодиализа: пациентам с массой тела не превышающей 60 кг – 2500МЕ; более 60 кг – 3500 МЕ.

Препараты вводятся подкожно поочередно с правой и левой стороны в переднебоковую зону живота или же в заднебоковую поясничную область. Цена на препараты, содержащие бемпарин натрия, составляет от 2300 руб. до 2800 руб.

Гепариноиды

Антикоагулянты прямого действия имеют в своем составе не только гепарины, но и гепариноиды. Как указывалось ранее, эти схожие с гепаринами вещества родственны им по структуре, но отличаются по особенностям воздействия. Данные препараты чаще назначают пациентам, имеющим в анамнезе сахарный диабет, так как в этом случае список разрешенных лекарств может быть ограничен.

Сулодексин (Вессел Дуэ Ф)

Сулодексин и Вессел Дуэ Ф являются аналогами и имеют в своем составе одинаковое действующее вещество – сулодексид. Само вещество представляет собой экстракт из слизистой оболочки тонкого отдела кишечника свиней. В нем содержится около 80% гепариноида.

Выпускается Сулодексин в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения, а также в виде капсул для приема внутрь.

Препарат показан:

• при хронической венозной недостаточности;
• для предупреждения образования тромбов в глубоких венах;
• при тромбофилии, антифосфолипидном синдроме;
• при острых нарушениях кровообеспечения сосудов головного мозга (инсультах);
• при дисциркуляторной энцефалопатии, спровоцированной сахарным диабетом, сосудистой деменцией, атеросклерозом.

Обычно терапия сулодексином предполагает парентеральное (инъекционное) введение лекарства с дальнейшим переходом на прием капсул. Иногда назначаются только капсулы. В каждом случае схема подбирается врачом индивидуально. Наиболее распространенная схема лечения – принимать по 1-2 капсулы в перерывах между приемами пищи.

В зависимости от диагноза препарат также назначают внутримышечно и внутривенно, дозировка при этом устанавливается индивидуально:

Тромбоз после перенесенного острого инфаркта миокарда	В 1–й месяц лечения препарат вводят внутримышечно по 600 ЛЕ сулодексида ежедневно. Далее переходят на прием капсул – по 1-2 ежедневно (500-1000 ЛЕ/сутки).
Острый ишемический инсульт, реабилитация после него	Для постановки капельной инфузии – 600 ЛЕ в течение 15-20 дней, затем по 1 капсуле 2 раза в сутки на протяжении 30-40 дней.
Дисциркуляторная энцефалопатия, возникшая на фоне сахарного диабета, атеросклероза, сосудистой деменции	1-2 капсулы 2 раза в день в течение 3-6 месяцев или же при инфузионном введении – 600 ЛЕ сулодексида в сутки 10-30 дней.
Хронические болезни вен и профилактика рецидивов тромбоза глубоких вен	Перорально – 2-4 капсулы в день в течение 2-6 месяцев. При введении с помощью капельниц – 600 ЛЕ в сутки, курс – от 10 до 30 дней.

Стоимость препаратов содержащих сулодексин в капсулах составляет от 750 руб. до 2500 руб., в виде растворов для инфузии – от 2000 руб. до 2600 руб.

Пентосан Полисульфат

Еще одним средством гепариноидной группы, влияющим на свертывание крови, является Пентосан Полисульфат. Выпускается препарат в виде раствора для инъекции, а также в форме таблеток.

В одной таблетке содержится 25 мг натрия пентозана полисульфата, а также вспомагательные вещества – сахароза и лактоза. В 1 мл инъекционного раствора содержится — 100 мг натрия пентозана полисульфата и также вспомогательные вещества.

Активное действующее вещество предотвращает развитие тромбозов, способствует снижению уровня липидов (жировых клеток) и холестерина в крови. После подкожного либо внутримышечного введения биодоступность (доля проникновения в кровоток) вводимого вещества в организме достигает 100%.

Пентосан Полисульфат показан:

• при тромботических, тромбоэмболических и атеросклеротических заболеваниях в острой и подострой форме;
• для профилактики риска развития тромбоэмболических и тромботических осложнений.

Перед началом применения препарата необходимо проанализировать протромбиновый индекс в крови, для исключения геморрагического диатеза (повышенной склонности к кровоточивости). Далее в процессе лечения следует контролировать показатели свертываемости крови — каждые 3-4 дня сдавать анализы в течение первых 3-4 недель применения препарата.

Инъекции Пентосана вводят подкожно (в область живота), а также внутримышечно. В каждом конкретном случае дозировка подбирается индивидуально лечащим врачом, но наиболее часто применяемая схема – 100 мг препарата 2 раза в сутки внутримышечно в течение 10 дней.

Цена препарата в капсулах (30 шт.) равна 8600 руб., в ампулах – от 6000 руб. до 6300 руб.

Препараты гирудина

Гирудин является наиболее изученным компонентом пиявочной слюны, блокирующим все известные реакции, активатором которых является тромбин. Для изготовления лекарственных препаратов методом генной инженерии был получен рекомбинантный гирудин, который несущественно отличается от природного.

Он способен лишать тромбин свойства повышать антикоагуляционный потенциал крови и тем самым защищать организм от опасных проявлений тромбоза и нарушений в системе свертываемости крови.

Фондапаринукс (Арикстра)

Данное средство выпускается в виде раствора для подкожного и внутривенного введения. Активным действующим веществом является фондапаринукс натрия.

Препарат показан:

• для предупреждения развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших хирургические операции (ортопедические и на брюшной полости);
• при закупорке (тромбозах) глубоких вен;
• при образовании тромбов в легочной артерии;
• при остром коронарном синдроме.

При подкожном применении Фондапаринукс вводят попеременно в левую и правую зоны поверхности передней брюшной стенки. При внутривенном использовании лекарство вводят в катетер с раствором натрия хлорида. В зависимости от специфики болезни и веса пациента, назначаемая дозировка может варьироваться от 2,5 мг до 10 мг в сутки (конкретные пропорции определяет врач).

Стоимость данного средства достаточно высока – от 7200 руб.

Ривароксабан (Ксарелто)

Ксарелто — это пероральный (выпускается в таблетированной форме) антикоагулянт из группы прямых ингибиторов, выпускаемый фармацевтической компанией Bayer. Таблетки покрыты пленкой коричневато-красного оттенка, имеют округлую выпуклую форму.

Каждая таблетка имеет в составе микронизированный ривароксабан (основное действующее вещество), а также вспомогательные составляющие – целлюлозу, лактозу, магния стеарат.

Показаниями к назначению пациентам Ксарелто являются:

• предупреждение развития инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с тахиаритмией предсердий;
• лечение и профилактика тромбоэмболии легочной артерии;
• лечение тромбоза глубоких вен;
• профилактика рецидивов ТГВ (тромбоза глубоких вен).

Таблетки Ксарелто принимают внутрь:

• 0,15-0,20 г – непосредственно в момент употребления пищи;
• 0,10 г – вне зависимости от принятия пищи.

Конкретная дозировка устанавливается лечащим врачом. Цена таблеток стартует от 1500 руб. и может достигать 10 000 руб. в зависимости от дозировки и количества блистеров в упаковке.

Антикоагулянты прямого действия – это препараты, способствующие замедлению процесса свертывания крови и препятствующие образованию тромбов. Список данных лекарств включает в себя новые пероральные антикоагулянты, а также препараты для парентерального введения, которые были рассмотрены выше.

Антикоагулянтная терапия носит как профилактический, так и лечебный характер и может быть назначена только врачом, после уточнения полной клинической картины. Применение данных препаратов в ряде случаев помогает спасти пациентам жизнь, а также в дальнейшем предотвратить возникновение рецидивов опасных сосудистых заболеваний.

Источник: healthperfect.ru

Гепарин вводят подкожно, внутривенно, болюсно или капельно.

Гепарин назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии или в виде регулярных внутривенных инъекций, а так же подкожно (в область живота). Гепарин нельзя вводить внутримышечно.

Обычным местом для подкожных инъекций является передне-латеральная стенка живота (в исключительных случаях вводят в верхнюю область плеча или бедра), при этом используют тонкую иглу, которую следует вводить глубоко, перпендикулярно, в складку кожи, удерживаемую между большим и указательным пальцами до окончания введения раствора. Следует каждый раз чередовать места введения (во избежание формирования гематомы). Первую инъекцию необходимо осуществлять за 1-2 ч до начала операции; в послеоперационном периоде — вводить в течение 7-10 дней, а в случае необходимости — более длительное время. Начальная доза Гепарина, вводимого в лечебных целях, обычно составляет 5000 MЕ и вводится внутривенно, после чего лечение продолжают, используя подкожные инъекций или внутривенные инфузии.

Поддерживаюшие дозы определяют в зависимости от способа применения:

• при непрерывной внутривенной инпфузии назначают по 1000-2000 МЕ/ч (24000-48000 МГ/сут), разводя Гепарин 0.9 % раствором натрия хлорида:
• при регулярных внутривенных инъекциях назначают по 5000-10000 МЕ Гепарина каждые 4-6 ч:
• при подкожном введении вводят каждые 12 ч по 15000-20000 МЕ или каждые 8 ч по 8000-10000 MЕ.

Перед введением каждой дозы необходимо проводить исследование времени свертывания крови и/или активированного частичного тромбопластинового времени (ЛЧТВ) с целью коррекции последующей дозы.

Дозы Гепарина при внутривенном введении подбирают так, чтобы АЧТВ было в 1.5-2.5 раза больше контрольного. Антикоагулянтный эффект Гепарина считается оптиматьным, если время свертывания крови удлиняется в 2-3 раза по сравнению с нормальным показателем. АЧТВ и тромбиновое время увеличиваются в 2 раза (при возможности непрерывного контроля АЧТВ).

При подкожном введении малых доз (5000 ME 2-3 раза в день) для профилактики тромбообразования регулярного контроля АЧТВ не требуется, гак как оно увеличивается незначительно.

Непрерывная внутривенная инфузия является наиболее эффективным способом применения Гепарина, лучшим, чем регулярные (периодические) инъекции, так как обеспечивает более стабильную гипокоагуляцию и реже вызывает кровотечения.

Применение гепарина натрии в особых клинических ситуациях

Первичная чрескожная коронарная ангиопластика при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST и при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: гепарин натрия вводится внутривенно болюсно в дозе 70-100 МЕ/кг (если не планируется применение ингибиторов гликопротеиновых llb/IIla рецепторов) или в дозе 50-60 МГ/кг (при совместном применении с ингибиторами гликопротеиновых llb/IIla рецепторов).

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: гепарин натрия вводится внутривенно болюсно в дозе 60 МЕ/кт (максимальная доза 4000 ME), с последующей внутривенной инфузией в дозе 12 МЕ/кг (не более 1000 МЕ/ч) в течение 24-48 ч. Целевой уровень АЧТВ — 50-70 сек, что в 1.5-2.0 раза выше нормы; контроль АЧТВ — через 3. 6. 12 и 24 ч после начала терапии.

Профилактики тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств с использованием низких доз гепарина натрия: гепарин натрия вводится подкожно, глубоко в складку кожи живота. Начальная доза — 5000 МГ за 2 ч до начала операции. В послеоперационном периоде — по 5000 ME каждые 8-12 ч в течение 7 дней пли до полного восстановления подвижности пациента (в зависимости оттого, что наступит раньше). При применении гепарина натрия в низких дозах для профилактики тромбоэмболических осложнений контролировать АЧТВ не обязательно.

Применение в сердечно-сосудистой хирургии при операциях с использованием системы экстракорпорального кровообращения: начальная доза гепарина натрия — не менее 150 МЕ/кг. Далее гепарин натрия вводится путем непрерывной внутривенной ипфузии со скоростью 15-25 капель/мин по 30000 МЕ на 1 л инфузионного раствора. Общая доза обычно составляет 300 МЕ/кг (если предполагаемая продолжительность операции менее 60 минут) или 400 МЕ/кг (если предполагаемая продолжительность операции 60 и более минут).

Применение при гемодиализе: начальная доза гепарина натрия — 25-30 МЕ/кг (или 10000 ME) внутривенно болюсно, затем непрерывная инфузия гепарина натрия 20000 МЕ/100 мл 0.9 % раствора натрия хлорида со скоростью 1500-2000 МЕ/ч (если иное не указано в руководстве по применению систем для гемодиализа).

Применение гепарина натрия в педиатрии: адекватные контролируемые исследования применения гепарина натрия у детей не проводились. Представленные рекомендации основаны на клиническом опыте: начальная доза — 75-100 МЕ/кг внутривенно болюсно в течение 10 минут, поддерживающая доза: дети в возрасте 1-3 месяцев — 25-30 МЕ/кг/ч (800 ME /кг/сут), дети в возрасте 4-12 месяцев — 25-30 МЕ/кг/ч (700 МЕ/кг/сут), дети старше 1 года -18-20 ME /кг/ч (500 ME /кг/сут) внутривенно капельно.

Дозу гепарина натрия следует подбирать с учетом показателей свертывания крови (целевой уровень АЧТВ 60-85 сек).

Продолжительность терапии зависит от показаний и способа применения. При внутривенном применении оптимальная длительность лечения составляет 7-10 дней, после чего терапию продолжают пероральными антикоагулянтами (рекомендуется назначать пероральные антикоагулянты, начиная уже с 1 дня лечения гепарином натрия или с 5 по 7 день, а применение гепарина натрия прекратить на 4-5 день комбинированной терапии). При обширных тромбозах подвздошно-бедренных вен целесообразно проведение более длительных курсов лечения препаратом Гепарин.

Источник: www.vidal.ru