Гемотрансфузионная терапия

На сегодняшний день практика переливания цельной крови ушла в историю. Сейчас переливают только компоненты крови.

Гемотрансфузии являются основными элементами в лечении множества заболеваний и острых состояний.

Что такое гемотрансфузия

Гемотрансфузией называется процедура переливания крови или её компонентов. Это серьёзная манипуляция, которая требует высокой квалификации врача и полного обследования пациента. Проводится только в условиях круглосуточного стационара и под постоянным наблюдением медицинских работников.

Кровь и её функции

Кровью называется особая ткань организма, представляющая собой вид соединительной ткани и состоящая из жидкой части – плазмы и клеток – форменных элементов (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты). Кровь течёт по кровеносным сосудам благодаря ритмическому сокращению сердца.

Объём крови взрослого человека составляет у мужчин 5 литров, а у женщин почти 4 литра.

Основные функции крови:

• транспорт веществ – различных гормонов, питательных веществ, тепла и пр.;
• дыхание – кровь транспортирует кислород и углекислый газ благодаря специальному веществу – гемоглобину, который содержится в эритроцитах. В лёгких происходит насыщение крови кислородом, который затем доставляется во все ткани и органы организма, где сменяется на углекислый газ;
• питание – все полезные вещества из кишечника или печени транспортируются в органы и ткани;
• выделение – мочевины, мочевой кислоты и других «шлаков»;
• регуляция теплообмена – охлаждение энергоёмких органов и согревание более холодных. Благодаря сужению или расширению сосудов кровь или сохраняет, или отдаёт тепло;
• поддержание гомеостаза – сохранение внутренней стабильности организма – уровня рH, осмотического давления и др.;
• защита – благодаря клеткам крови, которые являются частью иммунитета, осуществляется борьба с чужеродными агентами – бактериям, вирусами и пр.;
• гуморальная регуляция – транспорт биологически активных веществ и гормонов.

Группы крови

Группой крови считается сочетание признаков крови, которые определяются генетически и иммунологически, а также передаются по наследству.

Формирование групповой принадлежности происходит уже на 3 — 4-м месяце внутриутробной жизни плода. Групп крови выделяют несколько тысяч, но практическое значение имеют основные четыре по системе АВ0 и резус-фактор.

При гемотрансфузии антигены крови могут быть причиной несовместимости, поэтому надо переливать только одногруппную кровь.

Система АВ0

Система АВ0 определяется специальными антигенами – аглютиногенами, которые располагаются на эритроцитах, а в сыворотке крови – агглютинины.

• группа О (I) – в эритроцитах аглютиногены отсутствуют, в сыворотке – аглютинины анти — А и анти – В;
• группа А (II) – в эритроцитах содержится аглютиноген А, в сыворотке – агглютинин анти – В;
• группа В (III) — в эритроцитах содержится аглютиноген В, в сыворотке – агглютинин анти – А;
• группа АВ (IV) — в эритроцитах содержатся аглютиногены А и В, в сыворотке – агглютинины отсутствуют.

Резус–фактор

Это антигенная система, которая находится на поверхности эритроцитов и насчитывает более 51 вида.

Наиболее важным из них является антиген D. Более 85% населения имеют на эритроцитах этот антиген и считаются резус-положительными, а те,  у кого он отсутствует, резус-отрицательными.

Компоненты крови

Эритроцитсодержащие среды

• эритроцитарная масса — содержит помимо эритроцитов ещё и примесь лейкоцитов, тромбоцитов, плазменных белков и иммунные комплексы;
• эритроконцентрат – полностью удаляется плазма, лейкоциты и тромбоциты;
• эритроцитная взвесь – эритроконцентрант в специальном ресуспендирующем растворе;
• отмытые эритроциты – содержат только эритроциты;
• модифицированная кровь.

Тромбоконцентрант

Применяется при снижении уровня тромбоцитов < 50*10*9/л:

• при тромбоцитопеническом синдроме – состояние, характеризующееся снижением содержания тромбоцитов меньше 150*10*9/л;
• при диссеминированном внутрисосудистом свёртывающем (ДВС) синдроме – острое состояние, которое характеризуется массивным высвобождением и поступлением в кровь веществ, приводящих к образованию множества микросгустков и слипшихся клеток, которые нарушают микроциркуляцию, при этом нарушается функционирование органов и систем;
• депрессии кроветворения в костном мозге возникают вследствие различных химических или лучевых воздействий.

Плазма

В настоящее время используется свежезамороженная плазма, которая получается вследствие центрифугирования, плазмофереза крови и мгновенного замораживания. Применяют при:

• ДВС-синдроме;
• массивном кровотечении;
• ожоговой болезни;
• коагулопатии (нарушение свёртывающей системы крови);
• гемофилии;
• сепсисе и т.д.

Механизм действия донорской крови

• замещение объёма потерянной крови. Эритроциты донора восстанавливают газообменную функцию;
• гемодинамический эффект – происходит увеличение объёма циркулирующей крови и микроциркуляции по капиллярам. В течение 24 часов возникает приток лимфы в сосуды, в результате ещё больше возрастает объём крови;
• усиление иммунитета благодаря введению лейкоцитов и биологически активных веществ;
• кровоостанавливающий эффект – за счёт факторов свёртывания крови.

Препараты крови

При помощи выделения фракций крови получают различные белковые препараты:

• препараты, комплексно влияющие на организм:

— альбумин применяется для восстановления объёма циркулирующей крови при кровотечении, плазмоферезе, при снижении содержания белка плазмы,

— протеин назначается при тех же состояниях, что и альбумин, а также обладает противоанемическим действием;

• препараты, корректирующие систему гемостаза:

— криопреципитат – готовят из плазмы, содержит факторы свёртывания крови и применяется при гемофилии А, болезни Виллебранда,

— протромбиновый комплекс – также получают из плазмы, назначается при гемофилии В,

— фибриноген – содержит белок-фибриноген, применяется при кровотечениях в родах, для профилактики кровотечения в послеоперационном периоде,

— тромбин – применяется местно для остановки кровотечения,

— гемостатическая губка – изготавливается из плазмы, представляет собой пористую массу, которая хорошо впитывает кровь. Применяется при кровотечениях печени, селезёнки и др.,

— фибринолизин – препарат, расщепляющий сгустки крови, входит в состав препаратов для растворения тромбов. Применяется при остром инфаркте миокарда, тромбоэмболии лёгочной артерии;

• препараты, влияющие на иммунологические свойства организма (получают из крови людей, перенёсших соответствующее инфекционное заболевание):

— γ-глобулины (иммуноглобулины),

— противостолбнячный,

— противогриппозный,

— антирезусный,

— антистафилококковый иммуноглобулины.

Показания к проведению гемотрансфузии

Абсолютные

• травматический шок II – III степени тяжести;
• тяжёлые, обширные операции с большим объёмом потери крови;
• острое кровотечение, когда объём потерянной крови составляет больше 21%.

Относительные

• анемия;
• заболевания, сопровождающиеся интоксикацией организма;
• нарушения свёртывающей системы;
• продолжающееся кровотечение;
• длительное хроническое воспаление;
• отравления.

Показания для переливания эритроцитарной массы

• при анемии (состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в крови), возникшей вследствие острой кровопотери;
• тяжёлые формы анемий, возникшие из-за нехватки железа;
• другие формы тяжёлых анемий;
• острые сердечно-сосудистые заболевания.

Противопоказания к гемотрансфузии

Абсолютные

• острый инфаркт миокарда;
• острая сердечно-сосудистая недостаточность;

Относительные

• острая печёночная недостаточность;
• острая почечная недостаточность;
• миокардит – воспалительное заболевание сердечной мышцы;
• тяжёлые врождённые и приобретённые пороки сердца;
• тромбозы;
• тромбоэмболии;
• острое нарушение мозгового кровообращения;
• активный туберкулёз.

Виды переливания крови и её компонентов

• непрямое переливание – самый распространённый вариант переливания крови и её компонентов, к которым относятся:

— эритроцитарная масса,

— лейкоцитарная масса,

— свежезамороженная плазма,

— тромбоцитарная масса;

• прямое переливание крови – характеризуется непосредственным переливанием от донора к больному, без применения стабилизаторов и консервантов крови. Данная методика ввиду высоких рисков развития различных инфекционных и неинфекционных (например,тромбоэмболии лёгочной артерии) осложнений применяется крайне редко, и только по строгим жизненным показаниям;
• обменное переливание крови – метод, который подразумевает полное или частичное удаление крови больного и замещение её объёма кровью донора. Целью этой методики является удаление вместе с кровью различных токсинов, продуктов гемолиза (распада крови при гемолитической болезни новорождённых, острой почечной недостаточности, токсикозах);
• аутогемотрансфузия — метод переливания, при котором больному вливают собственную кровь, взятую у него ранее до операции. Этот вид переливания широко развит в зарубежных странах и имеет множество преимуществ перед донорской кровью:

— переливание безопасно, так как нет риска возникновения аллергии или инфекционных заболеваний.

Способы переливания крови

• внутривенное вливание – основной метод, который осуществляется с помощью специальных систем с фильтрами. Используется локтевая или подключичная вена;
• внутриартериальное переливание применяется только при массивной кровопотере, клинической смерти, тяжёлом травматическом шоке;
• внутриаортальное – проводится через специальные катетеры, введённые в аорту;
• внутрикостное введение – проводилось раньше, в настоящее время не применяется.

Осложнения

Осложнения, связанные с погрешностью в технике гемотрансфузии

• острое расширение сердца – острая сердечно-сосудистая недостаточность, вызванная вливанием большого объёма донорской крови, которую сердце не успевает перекачивать;
• воздушная эмболия – очень редкое, но опасное осложнение. Возникает в результате нарушения целостности внутривенной системы при переливании в центральную вену;
• тромбозы — возникают из-за попадания сгустков крови, которые облитерируют просвет сосуда и приводят к нарушению кровообращения. Возникают из-за неправильной стабилизации донорской крови.

Гемотрансфузионные реакции

• лёгкая степень – повышение температуры тела на 1ºС, боль в мышцах, общая слабость, озноб. Эти симптомы не продолжительны и не требуют специального лечения;
• реакции средней тяжести – повышение температуры тела на 1,5 – 2ºС, сильный озноб, учащённое сердцебиение, может наблюдаться сыпь на коже;
• тяжёлая степень – повышение температуры тела больше, чем на 2ºС, синюшность кожи и слизистых, сильнейший озноб, нестерпимая головная боль, одышка, тошнота, рвота, боли в мышцах и конечностях, аллергия вплоть до отёка Квинке.

Гемотрансфузионные осложнения

Самые опасные осложнения для жизни больного, возникающие вследствие переливания группы крови несовместимой с кровью больного:

• гемотрансфузионный шок – острое состояние, возникающее при переливании несовместимой по группе крови, характеризуется резким падением артериального давления, выраженным возбуждением, двигательным беспокойством, затруднением дыхания и болью в области почек. Это состояние требует немедленного прекращения гемотрансфузии и проведения неотложных мероприятий;
• синдром массивных гемотрансфузий – состояние, развивающееся, когда больному вливают объём крови больше 50% от общего объёма циркулирующей крови за короткий промежуток времени. Механизмом возникновения данного осложнения является реакция отторжения чужеродной ткани – донорской крови;
• цитратная интоксикация – состояние, возникающее также при переливании больших объёмов крови, изготовленных с использованием стабилизатора цитрата натрия. Для профилактики этого состояния на каждые 500 мл перелитой крови вводят раствор хлористого натрия;
• калиевая интоксикация – возникает при переливании длительно хранившихся компонентов крови.

Инфекционные осложнения

• передача острых инфекционных заболеваний – возникает, когда донор находится в инкубационном периоде или болеет со стёртой симптоматикой. Может передаваться грипп, тиф, корь, оспа, токсоплазмоз;


• передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путём. Это такие заболевания, как гепатит В и С, ВИЧ, цитомегаловирусная инфекция, Т–клеточный лейкоз, сифилис, малярия;
• развитие хирургической инфекции – возникают при несоблюдении норм асептики и антисептики при гемотрансфузии. Могут развиться тромбофлебит, флегмона, сепсис. В настоящее время такое осложнение является казуистикой.

Источник: UstamiVrachey.ru

Методы

Методы переливания крови разнообразны и включают в себя как использование донорской, так и собственной эритроцитарной массы реципиента.

1. Прямое переливание крови.
2. Непрямое переливание. Предварительное консервирование эритроцитарной массы донора с последующим переливанием пациенту.
3. Реинфузия. При некоторых травматических состояниях возможно развитие тяжелой внутренней кровопотери с последующим скоплением плазмы и форменных элементов в плевральной или брюшной полости. Реинфузия предполагает сбор, фильтрование и обратную гемотрансфузию.
4. Заменное переливание. Удаление плазмы и форменных элементов пациента с последующим замещением её донорской плазмой.
5. Аутогемотрансфузия. Предполагает заблаговременный забор эритроцитарной массы с последующей консервацией.
6. Плазмоферез. Забор у пациента плазменной составляющей и замещение её донорской плазмой или специальными растворами.

Способы переливания крови подбираются в зависимости от показаний, наличия пакетов с эритроцитарной массой и технического оснащения больницы.

Необходимо сказать, что прямое переливание крови уже длительное время не рекомендуется проводить. Это связано с тем, что неочищенная плазма содержит в себе ряд молекул, вызывающих в организме реципиента аллергические реакции, сопровождающиеся анафилактическим шоком. На сегодняшний день методика ушла из повседневной практики ввиду высокого риска передачи инфекции.

Заменное переливание крови является основным методом лечения у новорожденных при гемолитической болезни. Принцип метода заключается в уменьшении концентрации материнских антител, путем замены крови и плазмы ребенка. Данный способ лечения позволяет вывести из организма новорожденного продукты распада гемолизированных эритроцитов, иммуноглобулины и недоокисленные продукты межуточного обмена.

Аутогемотрансфузия решает множество проблем, обусловленных большой кровопотерей при операциях. При аутогемотрансфузионном переливании крови реципиент и донор — это один человек. Аутогемотрансфузия показана при плановых операциях, когда можно сделать запас заранее и не искать донора с соответствующей группой.

Прямая гемотрансфузия

Прямое переливание крови — этот способ является одним из первых, использовавшихся при лечении геморрагического шока. Суть его заключается в непосредственном переливании крови от донора к реципиенту, без предварительной подготовки плазмы. Это значит, что после взятия эритроцитарной массы, она не обрабатывается, не стабилизуется и не консервируется. В настоящее время данная гемотрансфузиологическая методика не применяется в связи с большим риском тромбообразования и парентеральной передачи инфекции.

Существуют 3 техники, с помощью которых можно осуществить прямое переливание крови:

1. Порционно с помощью шприца (20 мл). Является наиболее быстрым способом, рекомендовано при отсутствии специальных систем для гемотрансфузии.
2. Прямая гемотрансфузия с использованием системы.
3. Прерывистый метод с применением специальных аппаратов.

Аутогемотерапия

Следует упомянуть такой важный метод лечения, как аутогемотерапия. Методика заключается в заборе и переливании крови из вены в ягодицу. В начале 2 мл вводят в течение 2-3 дней, затем через 3 дня увеличивают до 4 мл. Максимальная рекомендованная доза составляет 10 мл, а общее количество уколов — 15.

История переливания крови самому себе насчитывает более 100 лет. Впервые аутогемотерапия была опробована в лечебной практике хирургом Августом Биром в начале 19 века. С тех пор многие дерматологи взяли себе на вооружение методику при лечении трудных инфекций кожи.

Переливание крови из вены в ягодицу не имеет абсолютных противопоказаний. Аутогемотерапия может не рекомендоваться некоторым пациентам, но целесообразность данного метода лечения должна оцениваться индивидуально в зависимости от каждого случая. Запрещается вводить большие объемы (> 10 мл) внутрикожно или внутримышечно, а также производить инъекцию в область абсцесса или любого другого подозрительного кожного образования.

Ко всему прочему переливание крови помогает от прыщей. Помимо общеизвестных причин, гемотрансфузия широко применяется при лечении угревой сыпи и других заболеваний кожных покровов. По мнению многих дерматологов, угри появляются при ослаблении иммунных механизмов защиты. Переливание крови от прыщей назначается для активации иммунитета и усиления ответной реакции на неблагоприятное действие патогена.

Также было отмечено, что переливание крови из вены в ягодицу может помогать и при других кожных заболеваниях. Фурункулез — это неприятное заболевание, обусловленное инфицированием волосяных луковиц. Впервые переливание крови при фурункулезе было осуществлено в 1905 г., но данный метод лечения до сих пор применяется в нетрадиционной и традиционной медицине.

Помимо того, переливание крови из вены в ягодицу может быть рекомендовано доктором при некоторых гинекологических заболеваниях. Лучше всего процедура помогает при воспалительных заболеваниях репродуктивных органов. Как правило, если аутогемотерапия входит в состав комплексного лечения, то облегчение состояния наступает на 6-7 сутки.

Суть манипуляции

Существуют различные способы переливания крови, но, вне зависимости от методики, основа остается прежней. Техника переливания крови включает в себя забор эритроцитарной массы у реципиента, проведение реакции на индивидуальную совместимость и гемотрансфузию.

Переливание крови делают следующим образом: У реципиента берут несколько миллилитров венозной плазмы и центрифугируют её. Затем с помощью пипетки берут пару капель и капают их на специальный планшет. На планшете есть несколько «лунок», в которые накапаны цоликлоны (вещества, вступающие в реакцию с определенными кровяными группами). Существуют цоликлоны А и В. В зависимости от группы, может наблюдаться реакция гемагглютинации при взаимодействии с тем или иным цоликлоном. Схема определения группы:

• реакция гемагглютинации (+) ЦК А, (+) ЦК В — IV группа;
• (-) ЦК А, (+) ЦК B — III группа;
• (+) ЦК А, (-) ЦК B — II группа;
• (-) ЦК А, (-) ЦК B — I группа.

Несовместимость

Правила переливания крови предполагают осуществление гемотрансфузии только одноименными группами. Теория совместимости групп крови при переливании была разработана в середине прошлого столетия. До этого времени было проведено множество трансфузиологических экспериментов, большинство из которых закончилось неудачно. С помощью эмпирических и иммунологических методов исследования была описана гено-фенотипическая обусловленность гемотрансфузий в медицине. Оказалось, что в крови и плазме содержится набор определенных веществ (агглютинины и аглютиногены), которые предопределяют групповую принадлежность. Особая комбинация данных веществ обуславливает совместимость при гемотрансфузии.

Обязательно нужно предупредить тканевую несовместимость при переливании крови. Даже после проверки группы, необходимо провести анализ на совместимость донора и пациента. Для этого смешивают донорскую и реципиентскую плазму, а затем наблюдают за реакцией. Если реакция гемагглютинации отсутствует, то это значит, что кровь и плазма совместима, и её можно переливать. Также для профилактики осложнений рекомендуется выполнять биологическую пробу (предварительное введение 2-3 мл донорской эритроцитарной массы с последующей оценкой реакции).

Ранее предусматривалось, что реципиентам с IV группой можно переливать любую группу, а люди с I группой являются универсальными донорами, однако на данный момент эта концепция ушла из повседневной практики.

При дефиците эритроцитарной массы показано введение кровезаменителей. Данные лекарственные средства неспособны полноценно заменить плазму, однако в экстренных ситуациях их введение является обязательным. Некоторые кровезаменители входят в обязательный учет препаратов согласно приказу 183н от министерства здравоохранения.

Для осуществления гемотрансфузии необходима система для переливания крови. Её подключают к пакету с заготовленной эритроцитарной массой, а затем производят доступ в вену пациента. Пакет с кровью должен быть предварительно осмотрен на наличие признаков непригодности к переливанию (повреждения, кровяные сгустки). Венозный доступ можно осуществлять с помощью гемотрансфузионной иглы, периферического или центрального катетера. Переливание крови из вены необходимо проводить медленно, примерно 250 мл за 2 часа. В зависимости от показаний скорость гемотрансфузии может меняться. Далее будут описаны основные показания и противопоказания для переливания крови.

Показания

Существует целый ряд патологий, при которых пациенту рекомендовано переливание крови и кровезаменителей. Сюда относят острые кровопотери, гемолитическую анемию, онкопатологию и многое другое. В качестве основного показания к гемотрансфузии выступает геморрагический шок и оперативные вмешательства, сопровождавшиеся значительной кровопотерей, а также ожоги и тяжелые пищеварительные инфекции. Принято выделять абсолютные и относительные показания к гемотрансфузии.

К абсолютным относят:

• тяжелая острая кровопотеря;
• шоковые состояния различного генеза;
• выраженная анемия;
• объемные оперативные вмешательства.

Острой кровопотерей считается состояние, при котором общая потеря достигает 30% за 60-120 минут. При таком объеме кровопотери может понадобиться гемотрансфузия. Подобные ситуации возникают при повреждении крупных артерий, политравмах, разрыве аневризмы аорты, маточных кровотечениях и др.

К относительным показаниям к переливанию крови и её компонентов можно отнести:

• выраженную интоксикацию;

хроническую анемию;

• гематологическую патологию;
• гнойно-воспалительные заболевания.

Переливание крови при анемии, как правило, не показано, однако, если данное заболевание не поддается лечению с помощью препаратов железа и/или эритропоэтинов, то назначается гемотрансфузия.

Противопоказания

Гемотрансфузия может дополнительно перегружать сердечно-сосудистую систему, а также провоцировать обострение хронических заболеваний. Чтобы предупредить вышеописанные состояния и не допустить развитие тяжелых осложнений, были разработаны противопоказания к переливанию крови. Принято выделять абсолютные и относительные противопоказания.

К абсолютным противопоказаниям относят такие состояния, при которых гемотрансфузия может значительно навредить здоровью больного и поэтому её проведение строго запрещено:

• сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, сопровождаемая отеком легких;
• острый инфаркт миокарда.

В группу относительных противопоказаний входят потенциально угрожающие жизни состояния, но допускающие гемотрансфузию при тяжелом геморрагическом шоке:

1. ТЭЛА.
2. Генерализованный амилоидоз.
3. Острая ревматическая лихорадка.
4. Аллергические реакции.
5. Туберкулез.
6. Септический эндокардит.
7. Гипертоническая болезнь 3.
8. Острое нарушение мозгового кровообращения.

Онкология

У онкологических больных процедура гемотрансфузии занимает особое значение при коррекции общего состояния. У каждого ракового больного возникает как минимум разовая потребность в гемотрансфузии. По данным ВОЗ, 1/3 всех онкологических больных на ранней стадии и 2/3 пациентов после химиотерапии страдает от выраженной анемии.

Переливание крови при онкологии показано при развитии многих злокачественных новообразований. Чаще всего внутреннее кровотечение развивается при онкопатологии женских половых органов и пищеварительного тракта. Регулярное «подкравливание» опухоли, даже в небольших объемах, приводит к анемии.

Особое значение в патогенезе анемии имеет поражение кроветворных органов. Подавление эритропоэза имеет два варианта развития:

• непосредственно из-за злокачественного новообразования;
• вследствие подавляющего действия химиотерапии.

Осложнения

На сегодняшний день удалось значительно снизить количество неблагоприятных реакций, возникающих при гемотрансфузии, однако данная проблема до сих пор остается актуальной. Осложнения при переливании крови развиваются по нескольким причинам:

• человеческий фактор. При рутинной проверке врач может ошибиться и указать не ту группу;
• отсутствие показаний к гемотрансфузии;
• несоблюдение стандартов при проверке на группу и резус-фактор.

Последствия переливания крови разнообразны и включают в себя иммунные и неиммунные осложнения. В первую группу относят следующие состояния:

1. Острая гемолитическая реакция, связанная с несовместимостью реципиента и донора.
2. Анафилаксия.
3. Аллергическая крапивница.
4. Гипертермия, не обусловленная гемолизом.
5. Некардиогенный отек легких.

Непосредственные неиммунные осложнения гемотрансфузии включают в себя следующие реакции:

• острая гемолитическая реакция, обусловленная нарушением правил и сроков хранения пакетов;
• септический шок;
• острая сердечная недостаточность, обусловленная перегрузкой объемом.

Также принято выделять отдаленные неиммунные осложнения переливания крови и её компонентов:

• гемосидероз;
• вирусный гепатит;
• ВИЧ-инфекция;
• паразитарные инфекции.

После переливания крови у многих реципиентов поднимается температура. Подобная реакция не является жизнеугрожающей, и может считаться вариантом нормы.

Гемотрансфузия при плановых операциях

Для предоперационного периода очень большое значение имеет ОАК. В зависимости от соотношения форменных элементов, принимается решение о целесообразности оперативного вмешательства или необходимой предоперационной коррекции. Существуют правила переливания крови, которые включают три ключевых направления предоперационной подготовки больного:

1. Предоперационная оптимизация
   1. Переливание крови при низком гемоглобине. Анемия (и другие тяжелые соматические заболевания) должны быть диагностированы и скорректированы до оперативного вмешательства.
   2. Должны быть выявлены пациенты, имеющие риск развития кровотечений, особенно после приема антикоагулянтов и антиагрегантов.
   3. Для пациентов из группы риска необходимо планировать консервацию эритроцитарной массы заранее.

2. Минимализация кровопотери во время операции

• препараты, повышающие риск развития кровотечения, должны быть отменены (только если риск отмены не превышает риск кровопотери);
• необходимо применять щадящие хирургические и анестезиологические методики, сводящие травматизацию живых тканей к минимуму;
• при необходимости использовать антифибринолитические препараты и тканевые герметики.

3. Избегать нецелесообразной гемотрансфузии после операции
   1. Переливание крови и кровезаменителей должно производиться только по четким показаниям.
   2. Минимализировать кровопотерю при лабораторных анализах.
   3. По возможности использовать послеоперационную реинфузию.
   4. При необходимости назначать препараты железы и другие стимуляторы синтеза эритроцитов.
   5. При должных показаниях кровь после операции должна быть перелита как можно раньше.

Стоимость гемотрансфузии

В государственных клиниках гемотрансфузия производится бесплатно, но на обменной основе. Это значит, что перед операцией или после травмы, требующей проведения гемотрансфузии, медицинское учреждение может попросить родственников или друзей пациента сдать эритроцитарную массу.

В частных клиниках переливание, как правило, платное. Цена может варьировать от 2000 до 4500 рублей. Определенному контингенту больных частные клиники проводят трансфузию бесплатно или с большой скидкой. Некоторые пациенты проводят регулярное переливание в таких учреждениях с омолаживающей целью или для сбрасывания веса.

Источник: posle-operacii.ru

Одним из ведущих принципов современной трансфузиологии является целенаправленное применение компонентов крови. В цельной крови содержится большое количество клеточных антигенов, плазменных антигенных факторов, которые вызывают тяжелые посттрансфузионные реакции и осложнения. В связи с этим широкое распространение получила компонентная терапия — использование отдельных составных частей (компонентов) крови. Ее идея принадлежала академику А. Н. Филатову.

Благодаря компонентной терапии имеется возможность проводить целенаправленное трансфузионное воздействие на организм, получить значительно большую лечебную эффективность при ряде патологических состояний и одновременно избежать негативных последствий, свойственных переливанию цельной крови.
При острой и хронической кровопотере целесообразно переливание эритроцитной массы; при тромбоцитопенических состояниях — тромбо-
*
цитной массы; при лейкопении — лейкоцитной массы; при дефиците ОЦК, гипопротеинемии, нарушениях свертывающей системы и пр. — плазмы крови; при диспротеинемии и гипопротеинемии — растворов альбумина, протеин.

2. ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ КРОВИ

а)              Эритроцитная масса
Эритроцитная масса (ЭМ) является основным компонентом крови. В единице объема ЭМ содержится большее количество эритроцитов, но значительно меньше консервантов, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител, чем в цельной крови.
Разделение цельной крови проводят путем осаждения форменных элементов, которое происходит в результате ее 24-часового хранения при температуре 4 °С или центрифугирования.
В зависимости от метода заготовки различают следующие виды ЭМ:

• Нативная ЭМ с гематокритом 65-80%, хранится при температуре 4°С 21 день.
• Эритроцитная взвесь в ресуспендирующем растворе эритроцифа• нит (срок хранения 21 день) или эритронаф (35 дней). Благодаря ресуспендирующему раствору понижается вязкость и повышаются реологические свойства.
• ЭМ обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ), ЭМ размороженная и отмытая, отмытые эритроциты. В процессе приготовления этих препаратов удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагрегаты и стромы разрушенных при хранении клеточных компонентов. Применение отмытых эритроцитов уменьшает вероятность заражения вирусными заболеваниями. Хранят при температуре 4°С в течение суток с момента заготовки.

Основным показанием к применению ЭМ является снижение числа эритроцитов, наступающее в результате острой или хронической кровопотери, неадекватного эритропоэза или при гемолизе.
Отмытые эритроциты показаны больным, у которых в анамнезе имелись посттрансфузионные реакции негемолитического типа, а также больным, сенсибилизированным к антигенам белков плазмы, тканевым антигенам и антигенам лейкоцитов и тромбоцитов. В связи с отсутствием в отмытых эритроцитах стабилизаторов крови и продуктов метаболизма, оказывающих токсическое действие, их трансфузии показаны
в терапии глубоких анемий у больных с печеночной и почечной недостаточностью, при синдроме массивных гемотрансфузий.
При переливании ЭМ соблюдаются те же правила, что и при переливании цельной крови (!).
б)              Лейкоцитная масса
Лейкоцитная масса (JIM) — трансфузионная среда с высоким содержанием лейкоцитов с примесью эритроцитов, тромбоцитов и плазмы. Основная функция JIM — фагоцитоз микробов и коррекция иммунодепрессии различного генеза.
ЛМ получают путем снятия лейкоцитарной пленки после центрифугирования цельной крови и удаления плазмы или методом лейкоцитафе- реза.
JIM применяют либо свежезаготовленную, либо со сроком хранения не более 1 суток. Это обусловлено истощением энергетического потенциала лейкоцитов и их гибелью в процессе хранения в течение нескольких суток.
Показанием к применению ЛМ является лейкоцитопения менее 1,5 109/л при различных заболеваниях, иммунодефицитные состояния при гнойно-септических осложнениях в хирургии, лейкопения при ци- тостатической и лучевой терапии, медикаментозные агранулоцитозы.
При переливании ЛМ необходимо совпадение группы крови и Rh-фак- тора донора и реципиента. Обязательно выполнение биологической пробы.
в)              Тромбоцитная масса
Тромбоцитная масса (ТМ) — это плазма, обогащенная тромбоцитами. Тромбоциты являются одним из ведущих компонентов системы гемостаза, в связи с чем ТМ применяется прежде всего при нарушении системы спонтанного гемостаза.
ТМ массу готовят из свежей донорской крови центрифугированием или при помощи тромбоцитафереза с применением автоматических сепараторов. ТМ может храниться при комнатной температуре не более 24 часов. ТМ, сохраняемая в течение нескольких суток при температуре 4°С, дает сравнительно быстрый гемостатический эффект, при этом сроки циркуляции в сосудистом русле и приживляемость тромбоцитов уменьшаются.
Показаниями к применению ТМ являются тромбоцитопенический синдром, ДВС-синдром, депрессия костномозгового кроветворения после лучевой и цитостатической терапии.
При переливании ТМ необходимо совпадение группы крови и Rh-фактора донора и реципиента. Биологическая проба не проводится.
г)              Плазма
Плазма — это жидкая часть крови, в состав которой входят белки, липопротеиды, разнообразные ферменты, гормоны, витамины и другие биологически активные вещества. Плазма наряду с эритроцитной массой является наиболее часто используемым компонентом крови.

В настоящее время используется плазма свежезамороженная (ПСЗ), жидкая (нативная) и сухая (лиофилизированная). Нативная и сухая плазма в процессе их изготовления теряют ряд лечебных свойств, снижается содержание белка, фибриногена, компонентов свертывающей и ферментативной систем.
Наиболее широко используется ПСЗ, так как в ней сохранены практически все биологические свойства плазмы.
?
ПСЗ получают методом плазмафереза или центрифугирования цельной крови и немедленного замораживания ее. Хранят при температуре -20 °С и ниже, срок хранения до 12 месяцев.
Непосредственно перед переливанием плазму оттаивают в воде при температуре 37-38° С, размороженная плазма до переливания может сохраняться не более часа. Повторное замораживание ее недопустимо!
Плазма используется с заместительной целью, для обеспечения дезин- токсикационного, стимулирующего эффекта и гемостатического действия.
Показаниями к переливанию плазмы являются ДВС-синдром, массивная кровопотеря (для коррекции ОЦК), ожоговая болезнь (значительная плазмопотеря), гнойно-септические состояния, коагулопатии, гемофилии А и В, сопровождающиеся кровотечениями, гипопротеинемия ит.д.
Переливание плазмы противопоказано при выявлении у больных явлений гиперкоагуляции, при сенсибилизации к парентеральному введению белка.
В последние годы все чаще применяются специальные виды плазмы: антигемофильная — у больных с гемофилией, антистафилококковая (ан- тиколи-, антисинегнойная и пр.) — при септических состояниях.
При переливании плазмы необходимо совпадение группы крови донора и реципиента по системе АВО. Только в экстренных случаях допустимо переливание плазмы группы А (II) или В (III) больному с группой крови О (I), а плазмы группы АВ (IV) — любому реципиенту.
При переливании плазмы проводится биологическая проба.

3. ПРЕПАРАТЫ КРОВИ

Методом фракционирования плазмы получают различные белковые препараты, которые делятся на три группы (по О. К. Гаврилову):

1. Препараты комплексного действия (альбумин, протеин).
2. Корректоры свертывающей системы крови (криопреципитат, про- тромбиновый комплекс, фибриноген, тромбин, тампон биологический антисептический, гемостатическая губка, фибринолизин).
3. Препараты иммунологического действия (у-глобулин противокоре- вой, иммуноглобулин антирезус, антистафилококковый, противостолбнячный, противогриппозный иммуноглобулины).

а)              Препараты комплексного действия
Альбумин — это белок плазмы крови с молекулярным весом 69 ООО, синтезируемый в печени. Он выполняет транспортную и дезинтоксика-
ционную функции, поддерживает коллоидно-осмотическое давление плазмы.
Растворы альбумина обладают высокой онкотической активностью и хорошими волемическими свойствами. Так, переливание 200 мл 20% альбумина за счет привлечения в сосудистое русло жидкости из межклеточного пространства увеличивает ОЦК на 700 мл (гемодина- мическое действие).
Растворы альбумина готовят из донорской плазмы и плацентарной сыворотки. Выпускается в виде 5%, 10%, 20% раствора. Срок хранения 5 лет. Препараты альбумина применяются без учета групповой принадлежности. Технология изготовления растворов альбумина предусматривает инактивацию в них вируса гепатита и ВИЧ. Альбумин применяют для возмещения дефицита ОЦК при кровотечении, плазмаферезе, при заболеваниях, сопровождающихся гипо- альбуминемией, при ожоговой болезни, гнойно-септических процессах, при инфекционных заболеваниях и отравлениях. Показанием к введению альбумина является снижение уровня альбумина в плазме до 25 г/л. Относительным противопоказанием к применению являются аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, отек Квинке и др.).
Для предупреждения аллергических реакций рекомендуется проведение биологической пробы.
Протеин — 4,3-4,8% изотонический раствор белков человеческой плазмы. Состоит из альбумина (80%) и глобулинов (20%), а также эрит- ропоэтических активных веществ. Выпускается во флаконах по 250, 400 и 500 мл.
Хранится при комнатной температуре до 5 лет. Вируса гепатита и ВИЧ содержать не может.
Показания к применению те же, что и у альбумина; кроме того, протеин обладает антианемическим действием, так как содержит железо в виде альбумината.
Относительным противопоказанием также является неблагоприятный аллергологический анамнез. Для предупреждения аллергических реакций рекомендуется проведение биологической пробы.
б)              Корректоры системы гемостаза
Криопреципитат — содержит антигемофильный глобулин (VIII фактор), фибриноген, фибриностабилизирующий фактор (XIII фактор). Выпускают во флаконах по 15 мл. Показан к применению для профилактики и лечения кровотечений у больных гемофилией А, болезнью Виллебранда и при других заболеваниях, когда наблюдается уменьшение VIII фактора свертывающей системы в крови больного. Протромбиновый комплекс (PPSB) — представляет собой белковую фракцию плазмы крови с высоким содержанием II, VII, IX и X факторов свертывания крови. Выпускается во флаконах, каждый из которых содержит от 200 до 1000 ЕДIX фактора. Показан к применению
с гемостатической целью у больных, страдающих гипопротромбине- мией, гипопроконвертинемией, гемофилией В.
Фибриноген — содержит одноименный белок, получаемый из плазмы крови. Его применение показано в случаях выраженной гипо- и афиб- риногенемии (при профузных кровотечениях, при патологии беремен* ности и родов, у хирургических больных), при повышении фибрино- литической активности, наследственной гипо- и афибриногенемии, для профилактики кровотечения в послеоперационном периоде. Тромбин — содержит тромбин, небольшое количество тромбопластина и хлорида кальция. Выпускают в лиофилизированном виде во флаконах. Показан для местного применения при остановке капиллярных кровотечений из различных органов, поверхностных повреждений, при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах. Гемостатическая губка изготавливается из плазмы крови человека, представляет собой сухую пористую массу, хорошо поглощающую влагу. Гемостатическое действие осуществляется за счет значительного количества тромбопластина. Оставленная в тканях губка полностью рассасывается. Применяется при кровотечениях из паренхиматозных органов, поврежденных тканей, костей черепа при трепанации.
Фибринолизин — препарат фибринолитического действия. Механизм действия фибринолизина заключается в растворении сгустка крови благодаря протеолитическому расщеплению фибрина.
в)              Препараты иммунологического действия
Из фракции глобулинов получают иммунологически активные препараты: у-глобулины(иммуноглобулины), содержащие антитела в концентрированном виде. Препараты готовят из крови с высоким титром антител (кровь людей, перенесших соответствующее инфекционное заболевание, кровь иммунных доноров и кровь иммунизированных животных).
Иммунизация, проводимая по специальным схемам, позволяет получить высокоэффективные у-глобулины направленного действия: антиста- филококковый, антирезусный, противостолбнячный, противогриппозный и др. Указанные препараты являются средствами пассивной иммунизации. Выпускаются иммуноглобулины в виде 10% раствора для внутримышечного введения. Как правило, реакций на их введение нет. В редких случаях могут наблюдаться местные явления и незначительное повышение температуры. Перед введением необходимо уточнить аллергологический анамнез.
Переливание цельной крови, ее компонентов и препаратов, несмотря на множество положительных моментов, несет в себе опасность переноса инфекционных заболеваний, а также развитие реакций несовместимости, поэтому по возможности функции крови стараются заместить специальными препаратами, получивших название кровезамещающие растворы.

Источник: www.med24info.com

Острое расширение сердца

Развивается в результате слишком быстрого или массивного поступления консервированной крови в венозное русло больного. При этом правые отделы сердца не справляются с перекачиванием всего поступающего объема, следствием чего служит застой крови в правом предсердии и системе полых вен.

Симптоматика возникает во время гемотрансфузии или ближе к ее окончанию. Данное посттрансфузионное осложнение клинически проявляется затруднением дыхания, цианозом, болями в правом подреберье и в области сердца, снижением АД, повышением ЦВД, тахиаритмией, асистолией.

Первая помощь при остром расширении сердца заключается в немедленном прекращении вливания крови, проведении кровопускания в объеме 200–300 мл для разгрузки малого круга кровообращения. Больному обеспечивается подача увлажненного кислорода, введение сердечных гликозидов (коргликон, строфантин), сосудосуживающих средств (фенилэфрин, норадреналин), фуросемида.

Эмболический синдром

Воздушная эмболия является следствием попадания воздуха сначала в периферическую вену, а затем в легочную артерию с закупоркой ее ствола или ветвей. Это осложнение целиком связно с нарушением техники внутривенного вливания, а для его развития достаточно попадания в периферическую вену 2-3 см3 воздуха. Посттрансфузионная тромбоэмболия возникает при закупорке сосудов кровяными сгустками или венозными тромбами.

В типичных случаях развивается клиника ТЭЛА, сопровождающаяся резкими болями в грудной клетке, сильным кашлем, одышкой, цианозом, частым нитевидным пульсом, падением АД, беспокойством и возбуждением больного. При массивной тромбоэмболии легочной артерии прогноз, как правило, неблагоприятный.

При закупорке небольшими тромбами мелких ветвей легочной артерии развивается инфаркт легкого, признаками которого выступают боль в груди, кашель с выделением кровянистой мокроты, субфебрильная или фебрильная температура тела. Данные рентгенографии легких соответствуют картине очаговой пневмонии.

При первых признаках тромбоэмболических посттрансфузионных осложнений следует незамедлительно прекратить вливание крови, начать ингаляции кислорода, проведение тромболитической терапии (введение гепарина, фибринолизина, стрептокиназы), при необходимости – реанимационных мероприятий. При неэффективности медикаментозного тромболизиса показано выполнение тромбоэмболэктомии из легочной артерии.

Цитратная и калиевая интоксикация

Цитратная интоксикация обусловлена как прямым токсическим воздействием консерванта — лимоннокислого натрия (цитрата натрия), так и изменением соотношения в крови ионов калия и кальция. Цитрат натрия связывает ионы кальция, вызывая гипокальциемию. Обычно возникает при высокой скорости введения консервированной крови. Проявлениями данного посттрансфузионного осложнения служат артериальная гипотензия, повышение ЦВД, судорожные подергивания мышц, изменения ЭКГ (удлинение интервала Q-Т). При высоком уровне гипокальциемии возможно развитие клонических судорог, брадикардии, асистолии, апноэ. Ослабить или устранить цитратную интоксикацию позволяет вливание 10 % р-ра глюконата кальция.

Калиевая интоксикация может возникнуть при быстром введении эритроцитной массы или консервированной крови, хранившейся свыше 14 суток. В этих трансфузионных средах уровень калия значительно увеличивается. Типичными признаками гиперкалиемии служат вялость, сонливость, брадикардия, аритмия. В тяжелых случаях может развиться фибрилляция желудочков и остановка сердца. Лечение калиевой интоксикации предполагает внутривенное введение р-ра глюконата или хлорида кальция, отмену всех калийсодержащих и калийсберегающих препаратов, внутривенные инфузии физиологического раствора, глюкозы с инсулином.

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru