Формула корригированного интервала qt

Формулы коррекции QT по сравнению с приближенной оценкой (в виде правила «половины RR»)

В этой статье обсуждается коррекция интервала QT в зависимости от ЧСС (оригинал см. здесь).

Доктор Смит работал над статьей в Journal of the American College of Cardiology долгое время,  и хотя напечатал статью в журнале, но решил, что в этом блоге его читает больше людей.

В частности, Он обсудил использование приближенной оценки в виде правила «половины RR», т.е. быстрой оценки интервала QT визуально, которое говорит, что QT будет увеличен, если QT составляет более половины интервала RR. Мы сравниваем этот метод с четырьмя наиболее распространенными формулами коррекции QT.

Это подробный пост, с интересной графикой, созданной и задуманной Ари Б. Фридманом, доктором философии и медицины, теперь резидентом в отделении неотложной терапии в Бет, Израиль. Статья написана доктором Смитом и доктором Фридманом. Даниэль Ли (врач-резидент Hennepin County Medical Center 1-го года) также немного поработал над редактированием.

Цифры были подготовлены доктором Фридманом.

Краткий обзор этого сообщения:

Быстрое «визуальное» правило QTc таково: если интервал QT меньше половины интервала RR, то корригированный QT (QTc) не увеличен!

Мы сравниваем это правило с четырьмя распространенными формулами для коррекции QT.

Однако ни одна из формул не оказалась окончательно лучше другой, и ни одна из них не коррелировала с результатами или событиями!

Пример ЭКГ:
Рис. 1. Пример ЭКГ.

• • Частота сердечных сокращений составляет 167; интервал RR составляет 0,36 мс. Нелегко разглядеть окончание зубца Т, поскольку оно искажено зубцом Р.
  • Но QT определенно превышает половину интервала RR.
  • Таким образом, эмпирическое правило говорит, что QT увеличен, но оно переоценивает QT при высоких частотах сердечных сокращений

Как насчет измерений?

• • Доктор Смит измерил QT как 320 мс
  • Корригированный Bazett QTc является делением QT на квадратный корень из 0,36, который равен 0,6
  • 320, деленное на 0,6 = 533 мс (опасно увеличено).
  • Тем не менее, Базетт, как известно, приводит к ложному увеличению продолжительности корригированного QT при высоких частотах сердечных сокращений.
  
  

Так QTc действительно увеличен? Как нам это узнать?
Ответ: вы должны пролечить основное состояние пациента, вызывающее синусовую тахикардию, и повторить ЭКГ при более низкой частоте сердечных сокращений.

Основной материал

Полная текстовая ссылка на статью:
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, Part IV: The ST Segment, T and U Waves, and the QT Interval (полная текстовая ссылка). Последние разделы этой статьи относятся к интервалу QT и имеют важное значение:
Прежде чем мы начнем, покажу некоторые жемчужины из этой статьи:
1. Самые большие проблемы с интервалом QT:
2. Должен использоваться самый длинный QT из 12 отведений. Обычно это V2 или V3.
3. Не измеряйте QT в любом отведении, в котором окончание Т скрыто, особенно из-за волны U. Отведения aVR и aVL наименее вероятно имеют волны U.
4. Важно визуально проверять интервалы QT, полученные компьютерным алгоритмом, поскольку они часто дают неверные результаты, особенно при длительном QT.
5.

>Формулы Базета и Фридеричии могут приводить к существенным ошибкам, особенно при высокой частоте сердечных сокращений.
6. В частности, коррекция по Базету может приводить к ложному увеличению корригированного QT при высокой частоте сердечных сокращений
7. Внедряемые в последнее время линейные регрессионные функции R-R-интервала более точны
8. Коррекция в зависимости от частоты не должна использоваться, если интервал RR имеет большую изменчивость, например при фибрилляции предсердий.
9. Длительный QT обычно составляет 450 мс для мужчин, 460 мс для женщин.
10. Опасно длительный QT составляет 480, особенно более 500 мс.
11. Аномально короткий — менее 390 мс. Не сообщается, какую коррекционную формулу следует использовать при оценке таких аномально длинных или аномально коротких интервалов QT.

В этой статье не говорится, что представляет собой опасно короткий QT (например, синдром укорочения QT, SQTS). Однако в соответствии с диагностическими критериями, изложенными в этой статье (JACC 2011, 57 (7): 802), это корригированный по Bazett  QT менее 330-370 мс, в зависимости от других диагностических критериев, включая 1) анамнез остановки сердца, 2) внезапные обмороки, 3) семейный анамнез внезапной необъяснимой остановки сердца в возрасте менее 40 лет, 4) семейный синдром укороченного QT (SQTS).

Некоторые другие моменты

Рис. 2. Синхронизированное по времени наложение всех 12 отведений в единый «суммарный» комплекс QRS.

Еще две статьи, прежде чем мы продолжим

1. Это замечательная ссылка почти на все аспекты интервала QT, от сложности и несогласованности их измерения, до патофизиологического субстрата и многое другое. (Полный текст в формате pdf): Drew BJ, et al. Prevention of torsade depointes in hospital settings: a scientific statement from the American HeartAssociation and the American College of Cardiology Foundation. J Am CollCardiol 2010;55:934 – 47.
2. Фибрилляция предсердий: эти авторы сравнили коррекцию по Bazett, Fridericia и Framingham QT у 54 пациентов с фибрилляцией предсердий. Они измеряли QTc, в то время как у пациентов регистрировалась фибрилляция предсердий, а затем снова после восстановления синусового ритма. Они измеряли в отведении с самым длинным QT и измеряли все комплексы в течение 10 секунд (в одном из 12 отведений ЭКГ), а затем усредняли их. Интервал RR также измерялся за 10 секунд. Они обнаружили, что формула Базетта переоценивала QTc при ФП, в то время как формула Фридричии была самой точной. Они не отвечают на досадный вопрос о том, как быстро измерять и корригировать QT; традиционный ответ — корригировать интервал QT, используя предшествующий интервал RR. Musat DL et al. Correlation of QT Interval Correction Methods During Atrial Fibrillation and Sinus Rhythm. Am J Cardiol 12(9):1379-1383; Nov 2013.

Предыстория и формулы

Удлинение интервала QT широко используется в качестве важного фактора риска развития Torsade de Pointes (TdP) и возможной последующей смерти. К сожалению, тема очень сложная. Интервал QT обычно меняется при изменениях интервала RR (RR) даже у здоровых людей и, обратно пропорционально частоте сердечных сокращений (ЧСС): ЧСС = 60 / RR, с ЧСС, измеренной в ударах в минуту, и RR, измеренным в секундах [например используйте 1,5 с для интервала RR 1500 миллисекунд (мс)].

Таким образом, нельзя использовать одно число в качестве отсечки для оценки продолжительного QT. Вместо этого следует использовать метод, (1) который либо изменяет «нормальную» границу по мере изменения частоты сердечных сокращений, либо (2) вычисляет «исправленный» или «корригированный» интервал QT (QTc) для каждой частоты сердечных сокращений и использует одну границу для исправленного показателя. Стандартным подходом является последний, т.е. (2).
Разработано несколько формул. Во всех из них интервал QT корректируется в более короткую продолжительность, чем измеренное значение при низкой частоте сердечных сокращений (менее 60), и в более длительный интервал, чем измеренное значение при высокой частоте сердечных сокращений (более 60).

Чтобы сделать ситуацию еще более запутанной, добавим, что брадикардия является основным источником Torsade, особенно в приобретенных удлинениях QT (из-за лекарств или электролитов), и TdP в этих ситуациях часто называют «зависящей от паузы». Длительный интервал RR при брадикардии удлиняет интервал QT, обеспечивая больший интервал времени для формирования желудочковой экстрасистолы R-on-T для инициирования TdP. Соответственно, только брадикардия является значимым предиктором TdP, но та же брадикардия уменьшает скорректированный QTc. Насколько мы можем судить, неизвестно, имеет ли сама брадикардия для любого выявленного необработанного интервала QT более хороший прогностический эффект при уменьшении QTc или, все же, неблагоприятный эффект для развития TdP. Я (Смит) подозреваю последнее.
Следовательно, еще более важно, чем вычисление скорректированного QT при медленном сердечном ритме, является вычисление длинного QTc при нормальных или ускоренных сердечных ритмах, так что если у пациента развивается брадикардия, то этот пациент подвергается особенно высокому риску. Кроме того, QT может быть особенно вариабельным у тяжелых госпитализированных пациентов, и некоторые авторы рекомендуют постоянный мониторинг QTc у лиц с высоким риском.

В этом исследовании от NEJM 1998, и этом, представленном в Circulation 1991, показано, что при врожденном длительном QT, на каждые 10 мс увеличения корригированного QTc по Bazett, имеется приблизительно 5% увеличение риска Torsade de Pointe (TdP) в длительном периоде наблюдения.
ск наиболее значим при корригированном по Bazett QTc более 500 мс. Мы не знаем никаких подобных данных о пациентах с приобретенным длительным QT или аналогичных данных с другими формулами коррекции. И мы не знаем данных о краткосрочной смертности или риске TdP.

Для расчета QTc доступны несколько формул (определенных ниже) и номограммы. Ни один из них не считается окончательным из-за нехватки данных (и противоречивых данных), связанных с QTc исходами. Формула Базета, которая делит QT на квадратный корень предшествующего интервала RR, вероятно, наиболее часто используемая.

Пройдемся по формулам

— При сердечном ритме, превышающем 60 (RR менее 1 секунды), QT будет удлиняться по любой формуле, так что QTc длиннее QT.
— Если сердечный ритм меньше 60 (RR больше 1 секунды), QT будет сокращаться по любой формуле, так что QTc короче, чем QT.
Формула Базета. Обычно считается, что формула приводит к чрезмерной коррекции (слишком длинный QTc) при высокой частоте сердечных сокращений и недокорректировке (QTc снова слишком долгий) при низкой частоте сердечных сокращений.
есть, когда QTc больше, чем QT (частота сердечных сокращений более 60), Bazett удлиняет его слишком много; когда QTc меньше, чем QT, он не сокращает его достаточно.
Таким образом, чрезмерная коррекция при ЧСС выше 60 приведет к тому, что QTc будет длиннее, чем нужно, переоценивая риск.
Недостаточная коррекция при ритмах ниже 60 приведет к QTc, который также будет длиннее, чем он должен быть, снова переоценивая риск. Но так как риск выше при брадикардии (помните, что TdP зависит от паузы, эта переоценка, вероятно, хороший момент).
Таким образом, общепринятая мудрость заключается в том, что коррекция Базета переоценивает риск по сравнению с риском данного необработанного QT при частоте сердечных сокращений, отличных от 60.
Коррекция Фридеричии, по-видимому, улучшает чрезмерную коррекцию Базета при высокой ЧСС, так как делит QT на кубический корень предшествующего RR. При интервалах RR менее 1 (ЧСС более 60) кубический корень RR больше, чем квадратный корень, таким образом, это более высокий знаменатель, следовательно, более короткий QTc, поэтому коррекция не удлиняет QTc так сильно (не чрезмерно), как Базетт. Таким образом, при ритмах чаще 60, Фридеричия не переоценивает риск так же сильно, как Базетт.
Однако при ЧСС менее 60, поскольку RR больше 1, корень куба меньше, чем квадратный корень. Таким образом, кубический корень RR является меньшим знаменателем, поэтому QTc является большим числом и поэтому сокращает QTc меньше, чем Bazett; то есть он будет недокорректировать даже больше, чем формула Базетт.
ким образом, при низкой ЧСС Фредеричия будет переоценивать риск больше, чем Базетт.
Каждый из других поправочных коэффициентов имеет свои собственные ошибки.
Поскольку частота сердечных сокращений чаще всего выше 60 у здоровых и больных людей, казалось бы, коррекция Базета слишком консервативна и будет идентифицировать слишком много пациентов как имеющих увеличенный QT.

Другие исследования

Согласно этому исследованию Batchvarov et al., отношение QT-RR проявляет существенную внесубъектную изменчивость, а также высокую внутрисубъектную стабильность.
_____________________
В этом исследовании Hasanien et al., показали, что оптимальная формула коррекции QT для пациентов с болью в груди была уникальной для каждого человека; это поправочный коэффициент, который может быть рассчитан в реальном времени для каждого пациента путем проведения нескольких измерений в определенном диапазоне сердечных сокращений.
_____________________
В этом исследование Malik et al., на этот раз у здоровых испытуемых, приходит к аналогичному выводу: среди здоровых субъектов связь между интервалами QT и RR очень индивидуальна. В исследовании, амбулаторные ЭКГ с 12 отведениями регистрировались каждые 2 минуты в течение 24 часов у 50 здоровых добровольцев, а оптимальная коррекция QTc варьировала у индивидуумов от деления на корень четвертой степени от интервала RR до квадратного корня.
Malik et al. резюмируют свои данные очень хорошо: «Отношение QT/RR демонстрирует очень существенную межсубъектную изменчивость у здоровых добровольцев.
потеза, лежащая в основе каждой предполагаемой формулы коррекции сердечного ритма о том, что существует «физиологическое» отношение QT/RR, которое может быть математически описано и применено ко всем людям являются неправильной. Любая общая формула коррекции сердечного ритма может использоваться только для очень приблизительной клинической оценки интервала QTc в узком окне частоты сердечных сокращений. Подробные точные исследования интервала QTc (например, удлинение интервала QT-индуцированного лекарственным средством), необходимо учитывать индивидуальное отношение QT/RR».
_____________________
В этой статье 2017 г от Vandenberk B et al. в J of the American Heart Association утверждают, что худшая коррекция — Базета: Which QT Correction Formulae to Use for QT Monitoring? https://doi.org/10.1161/JAHA.116.003264
— Они рассмотрели 5 формул коррекции у 6609 госпитализированных пациентов и 200 здоровых людей. [5-я формула была Раутахарджу (Rautaharju), но, насколько мы можем судить, эту формулу следует использовать только для измерения QT при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.] Они обнаружили, что коррекционная формула, в которой «деформация» QTc/RR наиболее близка к нулю (что указывает на совершенную коррекцию ) была Фредеричии. Наклон коррекции Bazett QTc/RR был самым большим (то есть наихудшим) из 5 коррекций с коэффициентом -0,071 (что указывает на то, что поправочный коэффициент НЕ полностью корректируется для частоты сердечных сокращений). Верхний предел нормы для формулы Базетт был рассчитан как 472 мс для мужчин и 482 для женщин. Для Fridericia и Framingham ULN QTc были равны в 448 для мужчин и 468 для женщин, что ближе к общепринятым нормальным значениям (но значительно короче, чем QTc, о которых мы очень беспокоимся в неотложной медицине). Использование формулы Базетт будет иметь более высокую чувствительность при длительном QT, но худшую специфичность, чем все другие формулы.
_____________________
Drew BJ, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol 2010;55:934 – 47.
Эта статья поддерживает данные статьи Vandenberk et al. выше. QTc часто считается удлиненным, когда он превышает 440 мс или 450 мс. Однако, если рассчитывать по формуле Базетт, такие значения выявляются у значительной части (10-20%) населения, которые не имеют какого-либо известного риска TdP. Поэтому аномально увеличенный QTc определяется как выше 99-й процентили для женщин (480 мс) и мужчин (470 мс) [Drew BJ et al. JACC 55 (9): 934-947; 2010]. QTc более 500 считается чрезмерно аномальным и связаным со значительно повышенным риском смерти и TdP. (Мы будем использовать 480 мс для нашего анализа ниже.)
________________
Эта статья Luo et al. поддерживает предыдущую, утверждая, что 30% интервалов QT ЭКГ были увеличены коррекцией Базета.
_________________
Другие исследования показали, что оптимальная поправка является линейной, и что QT увеличивается линейно с увеличением интервала RR, и коррекция должна быть обратной к необработанному интервалу RR, а не к его квадрату или кубу. То есть, это должен быть только необработанный QT, деленный на RR (в секундах), не деленный на квадрат или кубический корень. Правило коррекции «Половина RR» линейно: QT считается длинным, если он больше 0,50 x интервала RR, линейного отношения. QTc этим методом = необработанный QT, деленный на интервал RR и длинный, если результат больше 500 мс.
__________________
Это исследование Patel et al. предполагает, что формула Ходжеса (формула линейной коррекции) была единственной, которая последовательно прогнозирует риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность, в то время как формула Базетт не смогла предсказать какие-либо худшие результаты из-за ее чрезмерной корреляции и результирующей низкой специфичности для длительного QT. Patel PJ et al. Optimal QT interval correction formula in sinus tachycardia for identifying cardiovacular and mortality risk: Findings from the Penn Atrial Fibrillation Free study. Heart Rhythm 2016 Feb; 13(2):527-35.
Правило «половины RR», как упомянуто выше, является линейным: одно исследование показало низкую чувствительность и специфичность правила, если частота сердечных сокращений была ниже 60, но оно было 100% чувствительной (но только около 50% специфичной) при частоте сердечных сокращений выше 60. Вы увидите, как это отразилось в графиках ниже!
Berling I и Isbister GK. Правило половины RR: A Poor Rule of Thumb and Not a Risk Assessment Tool for QT Interval. Acad Emerg Med 2015 Oct; 22(10):1139-44.

Формулы

[Последняя — Ходжес, выражается в двух эквивалентных формулах: одна для частоты сердечных сокращений, и еще одна для интервала RR, как и остальные).
RR всегда является ПРЕДШЕСТВУЮЩИМ интервалом RR, что означает, что интервал QT одного комплекса модифицируется интервалом RR предыдущего комплекса.
Интервал RR измеряется в секундах, а не миллисекундах!
Формула Базета: QTc = QT / √RR (QT, деленный на квадратный корень из интервала RR)
Формула Фредеричии: QTc = QT / √3 (RR) (QT, деленный на кубический корень из интервала RR)
Формула Framingham: QTc = QT + 0.154 * (1-RR)
Формула Ходжеса: QTc = QT + 1,75 * (HR-60)
                                          = QT + 105 / RR — 105

Наконец, была опубликована относительно новая номограмма, и это может быть лучший способ определить, увеличен ли QT или нет. Вот она:
Рис. 3. Номограмма для ответа ДА или НЕТ — увеличен ли QT или же нет. Если комбинация QT и сердечного ритма размещает вашего пациента выше линии, то QT увеличен. Если комбинация помещает пациента под линию, то QT не удлинен. Обратите внимание, что эта номограмма при частоте сердечных сокращений до 60 лет не приводит к тому, что QTc короче QT!
Номограмма также указывает на опасность коррекций при низкой частоте сердечных сокращений! Насколько хорошо работает номограмма в этом исследовании?

Чувствительность и специфичность номограммы QT составляли 96,9% (95% ДИ 93,9-99,9) и 98,7% (95% ДИ 96,8-100) соответственно. Для Bazett QTc = 440 мс чувствительность и специфичность составляли 98,5% (95% ДИ 96,3-100) и 66,7% (95% ДИ 58,6-74,7) соответственно, тогда как для Bazett QTc = 500 мс они составляли 93,8% (95% ДИ 89,6-98,0) и 97,2% (95% ДИ 94,3-100), соответственно.

Простое правило

Имея в виду вышесказанное, мы теперь можем перейти к обычно используемому «простому» правилу. Правило говорит, что для оценки продолжительности QT необходимо определить, занимает ли интервал QT более половины интервала RR.
Но работает ли это правило, и в каких обстоятельствах мы должны беспокоиться о том, не дает нам слишком короткую или слишком длинную оценку?

В идеале мы должны провести исследование, сравнивая «правило» с «золотой» стандартной формулой или номограммой, которая была бы тщательно откалибрована по большой базе данных со смертностью в качестве исхода.
Хотя существующие правила не были получены с исходами в виде смерти, коррекция Базета использовалась для корреляции длинного QTc с результатами в приведенных выше исследованиях.

Вместо этого в этом сообщении мы сравним «правило» с каждой из четырех формул, эффективно заменяя обычным применением недостижимый «золотой стандарт» исходов.

Сравниваем простое правило «половины RR» с формулами

Чтобы оценить согласованность между нашим правилом, мы изучаем интервалы QT от 300 мс до 1000 мс, а интервалы RR — от 350 мс до 1500 мс. Мы не используем данные о человеке или пациенте; мы просто сравниваем правило «половины RR»» с различными формулами, которое может или не может быть соответствующим образом подтверждено данными об исходах (например, риск внезапной сердечной смерти).

Рисунок 4. Здесь мы можем сравнить различные формулы, используя границу 480 мс, чтобы определить, когда QTc удлинен. Формула с названием «Половина» является правилом «половины RR», который указывает на удлинение QT, если интервал QT превышает половину интервала RR.
Мы уже видим расхождение между правилами. На рисунке видно, что «правило» указывает на удлиненный QTc для любого QT 300 мс или больше, если интервал RR меньше 0,6 (ЧСС больше 100). Это контрастирует с формулами, которые могут указывать на QTc в нормальных пределах в таких случаях.

Важно отметить, что по сравнению с формулами при высокой частоте сердечных сокращений (низкий RR) правило «половины RR» имеет тенденцию указывать на слишком большое количество значений QT как ненормальные. При низкой частоте сердечных сокращений (высокий RR) эмпирическое правило имеет тенденцию обозначать слишком много значений QT, как нормальные.

Вот еще один способ взглянуть на это:
Мы можем сделать похожий график, но с QT, показанным как процент от RR, и построить график с RR или ЧСС по оси x.

Рисунок 5. Здесь мы откладываем RR по оси x:
Вы также можете ясно увидеть, что во всех других формулах: 1) Имеется много ситуаций, в которых QT больше половины RR, но QTc является нормальным в соответствии с формулой. 2) Напротив, имеется масса ситуаций, когда QT меньше половины RR, но он удлинен по формуле.

Рисунок 6. Здесь мы поместим ЧСС (вместо RR) на оси x:
Ввод процента на ось Y демонстрирует невозможность идеальной формулы на основе процента: если мы переместим эту горизонтальную линию вверх (увеличив % RR, который считается удлиненным с 50%), тест будет более чувствительным для увеличенного QT (меньше ложно-отрицательных) за счет более частых ложных срабатываний (классификация большего количества пар QT-RR как увеличенных, когда они находятся в нормальных диапазонах в соответствии с формулами). Для нормальной частоты сердечных сокращений, начиная с 60 и до 90, многие интервалы QT, которые увеличены с использованием формул, НЕ увеличиваются с помощью эмпирического правила.

Не зная результатов в отношении исходов, невозможно точно взвешивать недооценки или переоценки; невозможно определить, какой должна быть правильная граница. Изменение графиков по всем процентным границам может помочь более формально выполнить эти компромиссы. Кроме того, обратите внимание, что можно получить формулу, которая указывает, когда каждая формула не согласуется с правилом «половины RR», но сделать это графически будет более информативно, так что мы применим такой подход.

Простое правило, когда простое правило «половины RR» может быть ненадежным

Рисунок 4. Кажется, что есть область, где правило «половины RR» выглядит особенно хорошо. Где точка перехода?
Чтобы проверить, где они согласуются и не согласуются, мы переделаем три столбца:

1. В левом столбце укажем, где правило удлиняет.
2. Средний столбец покажет, где каждая формула удлиняет.
3. В правой колонке указаны области, в которых они не согласуются.

Мы построим четыре формулы с ЧСС по оси X и QT в процентах от соответствующих RR на оси Y. Нажмите на изображение, чтобы увидеть его в полном размере.
Есть узкий диапазон сердечных сокращений, в котором невозможно ошибиться. Выше или ниже этого диапазона есть свои проблемы.

Ниже 62 ударов в минуту правило «половины RR» не видит удлинение QT, как это указано всеми четырьмя формулами. Это несмотря на то, что длительный QT наиболее опасен при брадикардии.

При частоте сердечных сокращений 40 ударов в минуту или меньше, к примеру, все 4 формулы указывают, что QT удлинен при превышении всего 40% от RR. Напротив, выше 66 уд/мин, правило  было слишком консервативным. При 96 уд/мин все четыре правила считают, что увеличение QT до 60% от интервала RR должно быть нормальным.

Вывод

Мы могли бы подумать о двух причинах, связанных с длительными интервалами QT в экстренной терапии. Во-первых, необходимо принимать надлежащие меры для предотвращения острого риска возникновения TdP; во-вторых, избегать недооценки тех, кто может быть идентифицирован как подверженный опасности внезапной смерти.

В качестве инструмента для скрининга при нормальной частоте сердечных сокращений существует хорошая согласованность между основными формулами и правилом «половины RR». Поскольку эмпирическое правило является консервативным при более высоких частотах сердечных сокращений, а риск TdP также ниже при более высоких частотах сердечных сокращений, отсутствие увеличения QTc по правилу «половиныRR» должно быть обнадеживающим.
С другой стороны, правило «половины RR» при брадикардии подвержено ложно негативным оценкам и, вероятно, не должно использоваться при такой низкой частоте сердечных сокращений. Интересно, что формула Базета, которая наиболее часто используется в онлайн-калькуляторах и аппаратах ЭКГ, является наименее консервативной при низкой частоте сердечных сокращений (т. е. наиболее желательная формула, чтобы указать на QTc менее 480 при низкой частоте сердечных сокращений, несмотря на его репутации «недостаточной» коррекции). Таким образом, пограничные QTc в контексте брадикардии можно реже перепроверять, чем при других формулах.

Кроме того, компьютерные алгоритмы не точны при измерении необработанного QT при его удлинении, а трудности его измерения хорошо описаны во множестве статей.

Когда QT кажется длинным визуально, его необходимо измерить вручную, независимо от того, что показывает компьютер.

Чувствительность / Специфичность и кривая ROC

Другой способ рассмотреть эту проблему — это приблизиться к ней, как если бы нам пришлось выбирать свой собственный процент с нуля. Вместо того, чтобы начинать с 50% (половина RR) в качестве эмпирического правила, мы рассчитаем согласие между различными правилами и целым спектром правил, каждый с другим обрезанием.

Обратите внимание, что эти меры зависят от значений в популяции, и поскольку мы произвольно порождаем совокупность значений, этот анализ по своей сути является проблематичным. Тем не менее, отсутствующие данные о том, как распространенные пары RR и QT при оказании неотложной помощи, трудно сделать лучше.

Построение кривой Receiver Operating Characteristic (ROC) для каждой формулы в качестве золотого стандарта и обозначение отсечек (т. е. 50 представляет собой правило половины RR), мы видим, что «половина RR» была обоснованным выбором по сравнению с 40% или 60% QT. Она хорошо выполняет свою роль при оценке формулы Базета; к сожалению, во многих исследованиях (см. вышеприведенную литературу) формула Базета может быть наименее точной при определении риска удлинения QT.

Обратите внимание, что эти измерения зависят от значений в популяции, и поскольку мы произвольно порождаем совокупность значений, этот анализ по своей сути является проблематичным. Тем не менее, отсутствующие данные о том, как распространенные пары RR и QT у пациентов неотложки, трудно сделать еще лучше.

Что по поводу корригированного интервала QT при блокадах ножек?

Статья, опубликованная доктором Кеном Доддом и доктором Стивеном У. Смитом, опубликованная в Международном журнале кардиологии, предполагает, что интервал Т-пик-Т-окончание (TpTe) является наилучшим показателем удлиненного QT. Они не проводили в этой статье коррекцию к частоте. Вероятно, это относится к другим задержкам внутрижелудочковой проводимости, а также к БПНГ. Длительный QT  — длиннее 85-100 мс при блокаде ножек.
Dodd KW et al. Among patients with left bundle branch block, T-wave peak to T-wave end time is prolonged in the presence of acute coronary occlusion. June 2016; 236:1-4.

Комментарий АЛЦ

Хочется поблагодарить Стивена Смита и Ари Фридмана за их впечатляющую работу, отсеивающую большое количество данных, касающихся клинического использования интервала QT. Как один из тех, кто десятилетиями использовал «правило половины QT», я хотел добавить несколько важных, на мой взгляд, комментариев.
Во-первых, как подчеркивается в этом сообщении, важно оценить значимость QTc у любого пациента. Различие между приемлемым интервалом QTc и интервалом, который может быть проблематичным, не зависит от какого-либо одного определенного определенного числового значения верхнего предела, а скорее является функцией ряда клинических характеристик и характеристик ЭКГ, таких как частота сердечных сокращений и вариабельность частоты сердечных сокращений; последовательные измерения QTc; продолжающийся прием лекарств, влияющих на QTc; и другие клинические факторы, которые могут влиять на относительную вероятность того, что у рассматриваемого пациента имеется риск развития Torsades de Pointes. Оптимальное использование «Правила половины RR» принимает несовершенство этого метода и поэтому стремится просто классифицировать интервал QTc в одну из 3 общих групп: 1) «Нормальный» QTc;2) «Удлиненный» QTc; или 3) «Пограничный» QTc. Вместо того, чтобы утверждать, что «если QTc составляет менее половины интервала RR, он не удлинен», — оптимальная формулировка этого «Практического правила» выглядит следующим образом: «Для того, чтобы QTc был удлинен, он должен быть явно более половины интервала RR». Если QTc составляет половину R-R — он может быть пограничным.
Необходимо соблюдать осторожность при использовании правила половины RR при «ускоренных сердечных ритмах» (т. е. когда частота сердечных сокращений превышает 90–100 в минуту). «Правило» явно не должно использоваться для случаев, таких как на 1-й ЭКГ, показанной в этом сообщении, в котором частота сердечных сокращений составляет ~ 150 в минуту (и мне кажется, что «правило», вероятно, уже не следует использовать, когда частота сердечных сокращений превышает 120 в минуту). И, как подчеркивается в этом сообщении, врачи должны осознавать трудности, возникающие при проблемных QTc при выраженной брадикардии.
С учетом этих оговорок — «Правило половины RR» прекрасно работает! Это позволяет мне быстро дать понять нашим слушателям, как быстро и точно распознать, к какой из 3 основных групп с наибольшей верооятностью относится данный пациент. Как подчеркивается в этом сообщении — когда более точное определение конкретного значения QTc является клинически важным для рассматриваемого случая — тогда специалисту необходимо более точно проверить полученное значение QTc.

Источник: andrejcepov.blogspot.com

Продолжительность интервала QT отражает время реполяризации желудочков сердца. Нормальная продолжительность интервала QT зависит от текущей частоты сердечного ритма. С диагностической целью чаще всего используют абсолютный показатель QTс (корригированный интервал QT), который рассчитывается по нескольким формулам. В расчет этого показателя введена поправка на текущую частоту сердечного ритма.

* Полученные данные не могут трактоваться как профессиональные медицинские рекомендации и предоставляются исключительно в ознакомительных целях

Расчет корригированного интервала QT проводится по формулам Базетта, Фредерика и Саги (Framingham)

RR интервал = 60/ЧСС

Формула Bazett

Корригированный QT (QTс) = Интервал QT / √(RR интервал)

Формула Friderici

Корригированный QT (QTс) = QT/(RR^0.3(3))

Формула Sagie (Framingham)

Корригированный QT (QTс) = QT + (0.154(1-RR))*1000

где:

QTc — корригированная (относительно частоты сердечных сокращений) величина интервала QT, относительная величина.

RR — расстояние между данным комплексом QRS и предшествующим ему, выражается в секундах для формул Базетта и Фредерика, и в миллисекундах для формулы Саги.

Формула Базетта не вполне корректна. Отмечена тенденция к излишней корректировке при высокой частоте сердечных сокращений (при тахикардии), и недостаточная корректировка при низкой (при брадикардии).

При удлинении интервала QT >500 мсек повышается риск развития фатальных нарушений ритма, в том числе полиморфной (веретенообразной) желудочковой тахикардии, которая несёт непосредственную угрозу жизни пациента.

QT считается чрезмерно укороченным при значении <340 мсек.

Для ЧСС ниже 60 или выше 100 ударов в минуту определение корригированного значения интервала QT должно быть произведено по формуле Sagie (Framingham).

Нормальные значения корригированного QT согласно рекомендациям ACC / HRS: 340-450 для мужчин и 340-460 для женщин

Источник: medsoftpro.ru

Среди причин удлинения и укорочения интервала QT выделяют врожденные и приобретенные факторы. Основной причиной заболевания является наследственная каналопатия, обусловленная мутацией ряда генов, кодирующих белки трансмембранных калиевых и натриевых ионных каналов.

Синдром удлиненного интервала (СУДИ) QT имеет достаточно долгую историю изучения, насчитывающую более 100 лет. Возможно, первым описанием наследственного СУДИ QT является работа T. Messner и соавт., опубликованная в 1856 г. [1]. Мощным толчком для изучения электрофизиологии сердца явилось внедрение в медицинскую практику методики регистрации ЭКГ, разработанной нидерландским физиологом В. Эйндховеном в 1903 г. Но только в 1957 г. A. Jervell и F. Lange-Nielsen диагностировали клинико-электрокардиографический «синдром длинного QT» у четырех членов одной семьи, страдавших врожденной невральной глухотой, частыми приступами потери сознания и имевших стойкое удлинение интервала QT на ЭКГ, положивший начало современному этапу изучения СУДИ QT. Вскоре P. Romano (1963) и D. Ward (1964) представили наблюдения аналогичного синдрома, но без врожденной глухоты. При этом у родственников больных также обнаруживалось удлинение интервала QT, но приступов потери сознания не отмечалось [1].
Аритмогенный потенциал укороченного интервала QT был впервые отмечен I. Gussak и соавт. в 2000 г. при описании клинического случая внезапной сердечной смерти одной молодой женщины и семьи, в которой наблюдалось несколько случаев раннего возникновения фибрилляции предсердий (ФП) у ее членов. Ни у кого из обследованных не имелось структурных изменений в сердце, но отмечалось отчетливое уменьшение продолжительности интервала QT на ЭКГ (QTC варьировал от 248 до 300 мс) [2].

Электрофизиология сердечной клетки и связь с продолжительностью интервала QT
Интервал QT ЭКГ отражает суммарную продолжительность деполяризации и реполяризации кардиомиоцитов желудочков. На уровне отдельной клетки интервал QT соответствует продолжительности трансмембранного потенциала действия (ТМПД), обусловленного трансмембранным током ионов по натриевым, кальциевым и калиевым каналам.
Известно пять последовательных фаз ТМПД:
Фаза 0 (деполяризация) характеризуется массивным током ионов натрия внутрь клетки (INa).
Фаза 1 (начальная быстрая реполяризация) характеризуется прекращением тока ионов натрия и преходящим быстрым током ионов калия из клетки (It0).
Фаза 2 (плато) характеризуется медленным током ионов кальция внутрь клетки через кальциевые каналы L-типа (ICa-L) и продолжающимся истечением ионов калия наружу (IK).
Фаза 3 (конечная быстрая реполяризация) характеризуется током ионов калия наружу клетки (IKr, IKs) c формированием трансмембранного потенциала покоя (ТМПП).
Фаза 4 (деполяризация) характеризуется поддержанием ТМПП за счет активного поступления ионов калия внутрь клетки (IK1).
На микроструктурном уровне трансмембранные ионные каналы представляют собой сложные структурные образования, состоящие из специфических белковых комплексов. Дисфункция этих белковых каналов может обусловливать ускорение или замедление трансмембранных ионных потоков в различные фазы ТМПД, что может приводить к удлинению или укорочению продолжительности ТМПД и интервала QT. Основной причиной дисфункции трансмембранных ионных каналов является мутация генов, кодирующих их белки. Мутации могут затрагивать все типы каналов, а также их сочетания, что обусловливает существование большого количества клинических форм синдрома удлиненного и укороченного интервала QT. В настоящее время структура и генетика трансмембранных ионных каналов изучены в полной мере, что делает доступной медикаментозную коррекцию их нарушений. Подробная литература по данному вопросу представлена в обзоре S. Nachimuthu и соавт. [3].

Методика измерения и оценки интервала QT
Интервал QT измеряется на ЭКГ от начала зубца Q (в случае его отсутствия – от начала зубца R) до конца зубца Т. Несмотря на кажущуюся простоту, измерение и оценка интервала QT представляют собой достаточно трудную задачу и являются одним из наиболее сложных моментов при анализе ЭКГ. Наибольшие сложности составляет: 1) определение начала комплекса QRS и окончания зубца Т; 2) выбор отведений, в которых предпочтительно измерять интервал QT; 3) необходимость корректировки продолжительности интервала QT для ЧСС, пола и продолжительности комплекса QRS [4].

По данным ряда исследований, у здоровых людей в разных отведениях продолжительность интервала QT может варьировать в пределах 50–65 мс. Согласно Рекомендациям по стандартизации и интерпретации ЭКГ Американской сердечной ассоциации 2009 г. [4], при измерении интервала QT в отдельных отведениях для анализа следует выбирать отведение с наибольшим интервалом QT (обычно отведение V2 или V3).
В большинстве случаев окончание зубца Т определяется в момент возврата конечной части зубца Т на изолинию. В случае «двугорбого» зубца Т с одинаковыми по амплитуде вершинами окончание зубца Т рекомендуют определять по окончанию второй вершины [5]. Если зубцы Т и U накладываются друг на друга, то интервал QT рекомендуется измерять в отведениях без зубца U (часто это отведения aVR или aVL) или определять окончание зубца Т в месте пересечения изолинии с линией, проведенной по касательной вдоль нисходящей части зубца Т (необходимо учитывать, что последний способ может занижать значения интервала QT) [4] (рис. 1).
При ручном способе измерения продолжительность интервала QT рекомендуется определять как среднее значение нескольких измерений (как минимум 3–5 сердечных цикла) [5].
В последние годы во многих современных электрокардиографах появилась возможность автоматизированного анализа ЭКГ, включая определение продолжительности интервала QT. Используемые при автоматическом анализе суперпозиция и усреднение нескольких отведений позволяют более точно определять начало и конец интервала QT, вследствие чего автоматически измеренный интервал QT часто длиннее, чем интервал QT при ручном способе измерения. Поэтому в случае выявления удлинения интервала QT при автоматизированном анализе рекомендуется перепроверять результаты ручным способом [4].
Известно, что продолжительность интервала QT имеет отчетливую взаимосвязь с ЧСС (интервалом RR): при уменьшении ЧСС интервал QT увеличивается, а при увеличении ЧСС – уменьшается. Данная особенность свидетельствует о необходимости коррекции продолжительности интервала QT в зависимости от ЧСС. Для этой цели предложен ряд формул, использующих экспоненциальный, линейный или логарифмический методы [5]. Следует отметить, что в диапазоне ЧСС от 60 до 90 уд./мин. большинство формул обеспечивают сопоставимые результаты коррекции и являются взаимозаменяемыми.

Одна из первых формул для коррекции интервала QT в зависимости от ЧСС была предложена H.C. Bazett в 1920 г., и до настоящего времени она остается основной формулой для определения корригированного интервала QT (QTc) как в научных исследованиях, так и в клинической практике. Большинство электрокардиографов при автоматизированном анализе используют именно формулу Bazett. В формуле Bazett используется экспоненциальный метод определения QTc (QTc=QT/RR1/2). К недостаткам формулы Bazett можно отнести возможность ошибочной коррекции при слишком высокой или низкой ЧСС.
Формулы, использующие линейный метод коррекции (Framingham, Hodges, Rautaharju), позволяют уменьшить ошибки экспоненциального метода и могут использоваться как при высокой, так и низкой ЧСС. Наиболее известной из них является формула Framingham (QTc=QT + 0,154 х (1 – RR)), а наиболее точной, но более сложной – формула Rautaharju. Подробно с различными методами коррекции интервала QT для ЧСС можно ознакомиться в обзоре I. Goldenberg и соавт. [5].

Следует отметить, что ручное определение QTc для каждого индивидуального пациента – достаточно трудоемкий процесс, отнимающий много времени. Поэтому в клинической практике для быстрого определения пациентов группы риска возникновения тахикардии torsades de pointes (TdP) можно использовать номограмму зависимости QT от ЧСС [3].
Поскольку интервал QT может увеличиваться при нарушениях внутрижелудочкового проведения, для оценки продолжительности реполяризации у больных с блокадами ножек пучка Гиса рекомендуется использовать либо продолжительность интервала JT (от начала сегмента ST до конца зубца Т), либо формулы коррекции, учитывающие одновременно ЧСС и продолжительность комплекса QRS [4]. К сожалению, эти методы анализа до настоящего времени не имеют общепризнанных нормативов и весьма ограниченно используются в клинической практике.

Интервал QT: удлиненный, нормальный, укороченный
В 2009 г. S. Viskin [6], используя данные популяционных и генетических исследований, разработал «шкалу QT», ранжирующую весь непрерывный спектр интервалов QT от очень коротких до очень длинных, раздельно для мужчин и женщин. В соответствии с данной шкалой нормальной продолжительностью интервала QT считаются значения QTc 360–389 мс для мужчин и 370–399 мс – для женщин; при QTc, равном 390–449 мс для мужчин и 400–459 мс – для женщин, интервал QT расценивался как возможно удлиненный; при QTc, равном 450–469 мс для мужчин и 460–479 мс – для женщин, как удлиненный; при QTc, равном или больше 470 мс для мужчин и 480 мс – для женщин, как выраженно удлиненный; при QTc, равном 359–329 мс для мужчин и 369–339 мс – для женщин, как укороченный, при QTc, равном или меньше 330 мс для мужчин и 340 мс – для женщин, как выраженно укороченный.
Одними из первых и наиболее известных критериев диагностики СУДИ QT являются критерии P.J. Schwartz и соавт. 1985 г., которые впоследствии неоднократно дополнялись и обновлялись (табл. 1). В соответствии с этими критериями лица, набирающие 1 балл, имеют низкую вероятность СУДИ QT, от 2 до 3 баллов – промежуточную вероятность, 4 балла и более – высокую вероятность СУДИ QT [7].
В 2011 г. M.H Gollob и соавт. [2] предложили критерии диагностики синдрома укороченного интервала (СУКИ) QT, построенные на тех же принципах, что и критерии СУДИ QT (табл. 2). В соответствии с этими критериями при общем количестве баллов 4 или более определяется высокая вероятность СУКИ QT, при наличии 2 баллов или менее – низкая вероятность, в случае, если сумма баллов составляет 3 балла, то вероятность СУКИ QT оценивается как промежуточная.

Cиндром удлиненного интервала QT
Увеличение продолжительности реполяризации часто приводит к возникновению на мембране кардиомиоцитов желудочков интенсивных осцилляций, носящих название потенциалов ранней постдеполяризации, что в сочетании с выраженной гетерогенностью продолжительности потенциалов действия обусловливает возникновение в миокарде желудочков очагов повторного возбуждения и желудочковой тахикардии [3].
Наиболее характерным клиническим проявлением СУДИ QT является полиморфная желудочковая тахикардия torsades de pointes (TdP) (двунаправленная, «пируэтная» тахикардия). TdP характеризуется выраженным удлинением интервала QT в последнем предшествующем тахикардии синусовом сокращении, прогрессирующим изменением полярности комплексов QRS, визуально имитирующим их вращение вокруг изолинии, постоянным изменением амплитуды комплексов QRS, высокой ЧСС от 150 до 300 импульсов в мин и выраженной нерегулярностью интервалов RR (рис. 2). Для TdP характерно возникновение приступа после паузы, обусловленной брадикардией или экстрасистолией. Типичной для TdP является так называемая SLS (short-long-short) последовательность, характеризующаяся начальной суправентрикулярной экстрасистолой, приводящей к укорочению интервала RR (short-цикл), последующей длинной постэкстрасистолической паузой перед очередным синусовым комплексом (long-цикл) и повторной желудочковой экстрасистолой (short-цикл), являющейся началом пароксизма TdP. У больных СУДИ QT возникновение TdP нередко провоцируется интенсивной адренергической стимуляцией [8].
Приступы TdP у больных СУДИ QT обычно протекают кратковременно, купируются спонтанно и поэтому длительное время могут оставаться незамеченными. Однако эти приступы имеют тенденцию группироваться в повторяющиеся последовательности с короткими межприступными интервалами, обусловливая возникновение сердцебиений, головокружений, обмороков, предобморочных состояний и внезапной смерти вследствие фибрилляции желудочков (ФЖ).

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в определении генетических предпосылок возникновения СУДИ QT. Идентифицированы мутации в десяти генах, обусловливающие удлинение интервала QT. Тем не менее, подавляющее большинство клинически значимых случаев СУДИ QT связаны с мутациями в трех генах, проявляющимися тремя генетическими подтипами (LQT1, LQT2 и LQT3), которые имеют характерные клинические особенности и характеризуются определенной морфологией ЭКГ [9].
Для LQT1 характерны широкие волны Т на ЭКГ покоя, отсутствие паузы перед началом тахиаритмии, отсутствие укорочения интервала QT при физической нагрузке, высокая эффективность β-адреноблокаторов (БАБ). Развитие тахиаритмии при LQT1 провоцируется физическим и психическим стрессом, плаванием, нырянием.
LQT2 отличается низкоамплитудными, зазубренными зубцами Т на ЭКГ покоя, наличием паузы перед началом тахиаритмии, нормальным укорочением интервала QT при физической нагрузке и меньшей, по сравнению с LQT1, эффективностью БАБ. Развитие тахиаритмии при LQT2 провоцируется физическим и психическим стрессом, внезапными громкими звуками.
LQT3 характеризуется удлиненным изоэлектричным сегментом ST, узкими и высокими волнами Т на ЭКГ покоя, чрезмерным укорочением интервала QT при физической нагрузке. Эффективность БАБ не определена. Тахиаритмия чаще возникает в покое, во время сна.

Большинство случаев СУДИ QT представлены аутосомно-доминантными формами c различной пенетрантностью. Мутации чаще выявляются у лиц, родители которых сами являются носителями мутантных генов. У женщин риск обмороков и внезапной смерти снижается в период беременности, но вновь повышается в послеродовой период. Обмороки и внезапная смерть отмечаются преимущественно у детей и подростков и не характерны для лиц старше 40 лет [9].
Частота мутаций генов, ответственных за удлинение интервала QT, составляет примерно 1 на 2 тыс. человек, но частота манифестных форм существенно ниже, поскольку у большинства носителей дефектных генов симптомы отсутствуют в течение всей жизни.

Диагностика наследственного СУДИ QT основывается на выявлении характерных изменений ЭКГ, анализе клинических данных и семейного анамнеза в соответствии с критериями P.J. Schwartz и соавт. [7], а также на исключении приобретенных причин удлинения интервала QT. Заключительным этапом диагностики является генетическое тестирование, позволяющее выявить пораженный ген у 70–90% лиц с признаками наследственного СУДИ QT. Несмотря на свою высокую диагностическую значимость, генетическое тестирование не является панацеей и может давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.
Генетическое тестирование показано, главным образом, в двух случаях:
1) когда диагноз является вероятным и клинические данные указывают на поражение конкретного гена;
2) в семьях, в которых имеется пробанд с ранее установленным генетическим дефектом.
В обоих случаях генетическое тестирование необходимо для уточнения диагноза, определения прогноза и выбора тактики долговременного лечения [9].
В последние годы было идентифицировано большое количество ненаследственных факторов, вызывающих удлинение интервала QT и TdP, в первую очередь это лекарственные средства, среди которых следует отметить антиаритмики класса Ia (хинидин, прокаинамид, дизопирамид) и класса III (дофетилид, ибутилид, соталол), нейролептики (галоперидол, дроперидол, тиоридазин, хлорпромазин), антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин, имипрамин, мапротилин, доксепин, флуоксетин), антибиотики группы хинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) и макролидов (эритромицин, кларитромицин), противомалярийные средства (хинидин), противопротозойные средства (пентамидин), противогрибковые средства (азольная группа) и метадон [3].
В то же время прогностическое значение приобретенного удлинения интервала QT изучено недостаточно. Отмечается, что взаимосвязь между механизмом действия лекарственного агента и клиническими проявлениями СУДИ QT является нестрогой. В некоторых случаях даже выраженное удлинение интервала QT редко сопровождается развитием TdP (например, при использовании амиодарона), а в других – незначительное удлинение интервала QT может вызывать TdP [3].

Предполагается, что вероятность развития TdP увеличивается при сочетании нескольких факторов риска. К основным факторам риска приобретенного СУДИ QT относят электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагнезиемия, гипокальциемия), применение лекарственных средств, удлиняющих интервал QT, диуретиков и сердечных гликозидов, наличие сопутствующих заболеваний (печеночная и почечная недостаточность, брадикардия, сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка, инфаркт миокарда, субарахноидальная геморрагия и другие формы поражения центральной нервной системы), диету с жидкими протеинами и другие формы голодания [3, 11].
Известно, что от 5 до 20% больных с лекарственно обусловленным TdP имеют мутации в генах, вызывающих СУДИ QT. В обычном состоянии эти пациенты характеризуются нормальным или пограничным QTc, но имеют склонность к удлинению интервала QT и развитию TdP при употреблении некоторых лекарств, под воздействием стресса или других факторов риска [3].

Синдром укороченного интервала QT
СУКИ QT характеризуется наследственно обусловленным укорочением интервала QT, сопровождающимся высокой частотой возникновения ФП (24%) в виде постоянной или пароксизмальной форм, частыми обмороками, развитием полиморфной желудочковой тахикардии, ФЖ, остановки сердца и внезапной смерти. Могут также отмечаться депрессия сегмента PR, высокие в виде пиков зубцы Т без горизонтального уплощения сегмента ST, нарушения укорочения сегмента ST при увеличении ЧСС, парадоксальное укорочение интервала QT при брадикардии. ФП и ФЖ у больных СУКИ QT легко провоцируются программируемой электрокардиостимуляцией [11].
Электрофизиологической основой укорочения интервала QT является уменьшение продолжительности ТМПД вследствие снижения потоков деполяризации (INa, ICa), увеличения потоков реполяризации (Ito, IK1, IK-ATP, IACh, IKr, IKs) или их сочетания. Экспериментальные исследования показывают, что укорочение ТМПД при СУКИ QT отличается выраженной неоднородностью, сопровождающейся трансмуральной дисперсией реполяризации, являющейся субстратом для развития аритмий по механизму «reentry» [12].

В настоящее время описано пять генетических подтипов синдрома укороченного интервала QT (SQT1–5) с аутосомно-доминатной передачей, связанных с мутациями в пяти различных генах, кодирующих калиевые и кальциевые трансмембранные ионные каналы (IKr, IKs, IK1, ICa). Для SQT1 и SQT3–5 доказаны семейные случаи, SQT2 описан на примере единственного спорадического случая [12].
При SQT1 провоцирующим фактором нарушений сердечного ритма обычно является физическая нагрузка и громкие звуки, при SQT3 – внезапное ночное пробуждение [11].
Кроме наследственных форм укорочение интервала QT в клинической практике наиболее часто встречается при гиперкальциемии, обусловленной гиперпаратирео­идизмом, заболеваниями почек, остеолитическими формами рака, приемом тиазидных диуретиков, лития и витамина D. Среди других клинических ситуаций, ассоциирующихся с вторичным укорочение интервала QT, следует отметить синдром Бругада, синдром хронической усталости, гипертермию, синдром ранней реполяризации желудочков, ацидоз, влияние дигиталиса, атропина и катехоламинов [12, 13]. Вторичное укорочение интервала QT увеличивает риск аритмогенных событий [13].

Лечение
Отсутствие многоцентровых рандомизированных контролируемых испытаний терапии синдромов удлиненного и укороченного интервала QT отражает как относительную редкость этих заболеваний, так и большое количество генетических типов, имеющих существенные различия по клиническим особенностям и тяжести течения.
Пациенты с очень низким риском внезапной смерти (например, носители мутаций пожилого возраста с нормальной продолжительностью интервала QT) обычно не требуют лечения, но должны избегать приема лекарств, удлиняющих интервал QT [9].

Основу лечения пациентов с СУДИ QT составляют БАБ и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) [9].
Основным лечебным эффектом БАБ является препятствие учащению ЧСС при физической нагрузке и стрессе. Лечение БАБ больных с СУДИ QT проводится по общепринятым схемам с учетом всех возможных противопоказаний. Имеются данные, что терапия БАБ более эффективна у больных с LQT1, чем у больных с LQT2 и LQT3 [9].
Сопоставимый с БАБ лечебный эффект у больных СУДИ QT достигается при левосторонней шейной симпатэктомии (ЛШС) (ганглионэктомия звездчатого узла). Учитывая, что ЛШС является инвазивной операцией, она показана больным, имеющим противопоказания к БАБ [14].

ИКД широко применяются для профилактики жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти у больных с СУДИ QT. Основным контингентом для лечения ИКД являются:
1) лица, у которых симптомы развиваются в раннем возрасте до начала пубертатного периода;
2) больные с выраженно удлиненным интервалом QT (QTc>500 мс);
3) больные с повторными аритмогенными синкопе, возникающими на фоне лечения БАБ.
Вопрос о более агрессивной тактике имплантации ИКД всем носителям мутантных генов, выявленным при семейном генетическом скрининге, остается дискуссионным [9].
Совместные рекомендации Северо-американского и Европейского обществ кардиологов по лечению и профилактике внезапной смерти при СУДИ QT представлены в таблице 3.
Имплантация ИКД настоятельно рекомендуется всем больным с СУКИ QT для вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, исключая случаи, когда имеются абсолютные противопоказания или отказ пациента. В то же время, использование ИКД для первичной профилактики внезапной смерти достоверно не доказано. Также весьма ограничены данные относительно фармакологического лечения СУКИ QT, относящиеся в основном к лечению SQT1. Одним из препаратов, подающих большие надежды, является гидрохинон, показавший устойчивое удлинение интервала QT и уменьшение эпизодов желудочковой тахикардии [12].

Заключение
Удлинение и укорочение интервала QT нередко встречается в клинической практике и может являться причиной внезапной смерти больных. Своевременная диагностика позволяет выбрать оптимальную тактику лечения и действительно спасти жизнь таким пациентам. Поэтому знание методов диагностики и лечения синдромов удлиненного и укороченного интервала QT необходимо врачам всех специальностей в их повседневной работе.

Литература
1. Школьникова М.А. Первичный, наследственный синдром удлиненного интервала QT // Синдром удлиненного интервала QT / Под ред. М.А. Школьниковой. М.: Медпрактика, 2001. С. 9–45.
2. Gollob M.H., Redpath C.J., Roberts J.D. The Short QT Syndrome: Proposed Diagnostic Criteria // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 57. P. 802–812.
3. Nachimuthu S., Assar M.D., Schussler J.M. Drug-induced QT Interval Prolongation // Ther. Adv. in Drug Safe. 2012. Vol.3(5). P.241–253.
4. Rautaharju P.M., Surawicz B., Gettes L.S. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram: Part IV: The ST Segment, T and U Waves, and the QT Interval: A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology // Circulation. 2009. Vol. 119. P.e241–e250.
5. Goldenberg I., Moss A.J., Zareba W. QT Interval: How to Measure It and What Is «Normal» // J. Cardiovasc. Electrophysiol. Vol.17. P. 333–336.
6. Viskin S. The QT interval: Too long, too short or just right // Heart Rhythm. 2009. Vol. 6. №.5. P. 711–715.
7. Schwartz P.J. et al. Diagnostic criteria for the long QT syndrome. An update // Circulation. 1993. Vol. 88. P. 782–784.
8. Khan L.A. Long QT Syndrome: Diagnosis and Management // Amer. Heart J. 2002. Vol.143(1)
9. Roden D.M. Long-QT Syndrome // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358. P.169–176.
10. Roden D.M., Viswanathan P.C. Genetics of acquired long QT syndrome // J. Clin. Invest. 2005. Vol. 115. P. 2025–2032.
11. Morita H., Wu J., Zipes D.P. The QT syndromes: long and short // Lancet. 2008. Vol. 372. P. 750–763.
12. Patel C., Yan G.-X., Antzelevitch C. Short QT Syndrome: From Bench to Bedside // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2010. Vol.3. P.401–408.
13. Bjerregaard P., Nallapaneni H., Gussak I. Short QT interval in clinical practice // Journal of Electrocardiology. 2010. Vol. 43. P. 390–395.
14. The Cardiac Society of Australia and New Zealand (CSANZ). Guidelines for the diagnosis and management of Familial Long QT Syndrome 2011. http://www.csanz.edu.au/documents/guidelines/clinical_practice/Familial_Long_QT_Syndrome.pdf

Источник: www.rmj.ru

За что отвечает интервал QT?

Каждое сокращение предсердий и желудочков сердца, обеспечивающее сердечный цикл, отражено на электрокардиограмме. Так, зубец Р на кардиограмме отражает сокращение предсердий, а комплекс QRST – сокращение желудочков. В то же время, интервал QT характеризует атрио-вентрикулярную проводимость, то есть проведение электрического импульса через соединение между предсердиями и желудочками (через АВ-узел).

Таким образом, интервал QT на ЭКГ характеризует проведение импульса по волокнам Пуркинье в стенке желудочков, точнее, то время, за которое электрическое возбуждение миокарда обеспечивает систолу (сокращение) желудочков.

В норме интервал QT составляет не менее 0.36 сек и не более 0.44 сек. Обычно студенты и врачи используют такую шпаргалку – на обычной ЭКГ со скоростью движения ленты  50 мм/сек каждая маленькая клеточка (1 мм миллиметровой бумаги) соответствует периоду времени в 0.02 секунды, а каждая большая клеточка (включающая в себя пять маленьких) соответствует 0.1 секунде. Другими словами, интервал QT в норме должен составлять не менее трех с половиной больших клеточек и не более четырех с половиной больших клеточек.

В связи с тем, что время интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений, для более точного расчета используют определение корригированного интервала QT. Для пациентов с нормальной ЧСС (от 60 до 100 в минуту) применяют формулу Базетта:

QTс = QT/ √RR,

Для пациентов с бради- или тахикардией (ЧСС менее 60 или более 100 в минуту, соответственно) используют формулу Фредерика:

QTс = QT/ ³√RR, где RR – расстояние между зубцами R двух соседних комплексов.

В чем отличия укороченных и удлиненных интервалов QT и PQ?

У студентов медиков и у пациентов иногда может возникнуть путаница с терминологией. Чтобы это предотвратить, необходимо четко уяснить, за что отвечает интервал PQ, а за что QT, и в чем разница между укорочением и удлинением интервала. Как уже было сказано, анализ интервала PQ необходим для оценки проводимости между предсердиями и желудочками, а интервала QT – для оценки внутрижелудочковой проводимости.

Итак, удлинение PQ по-другому можно расценить как атрио-вентрикулярную блокаду, то есть чем длиннее интервал, тем за больший период времени проводится импульс через атрио-вентрикулярное соединение. При полном блоке гемодинамика может значительно нарушиться, сопровождаясь крайне низкой частотой сердцебиения (менее 20-30 в минуту), а также низким сердечным выбросом, недостаточным для обеспечения притока крови к головному мозгу.

Укорочение интервала PQ (подробнее по ссылке) означает уменьшение времени проведения импульса через атрио-вентрикулярное соединение – чем короче интервал, тем быстрее проходит импульс, а в обычном ритме сокращений сердца происходит постоянный “сброс” импульсов от предсердий к желудочкам. Чаще такой феномен характерен для синдрома Клерка-Леви-Кристеско (CLC-синдром) и для синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПВ-синдром). Последние синдромы тоже чреваты риском развития пароксизмальных желудочковых тахикардий с ЧСС более 200 в минуту.

Удлинение интервала QT отражает увеличение времени проведения возбуждения по желудочкам, но подобная задержка импульса приводит к возникновению предпосылок для формирования механизма re-entry (механизма повторного входа волны возбуждения), то есть для повторной циркуляции импульса в одном и том же патологическом очаге. Такой очаг циркуляции импульса (гипер-импульсация) способен спровоцировать пароксизм желудочковой тахикардии.

Укорочение QT характерно для быстрого проведения импульса по желудочкам, опять же с возникновением пароксизмальной мерцательной аритмии и желудочковой тахикардии. Впервые данный синдром (Short QTS) описан в 2000 году, а распространенность его среди населения в настоящее время еще мало изучена.

Причины удлиненного интервала QT

Причины данного заболевания на сегодняшний день изучены достаточно хорошо. Выделяют две формы синдрома удлиненного QT – обусловленные врожденными и приобретенными факторами.

Врожденная форма является редкой патологией (около 1 случая на 10 тысяч новорожденных детей) и, как правило, сочетается с врожденной глухотой. Она обусловлена генетическими изменениями в структуре генов, кодирующих соответствующие белки на мембранах кардиомиоцитов. В связи с этим проницаемость мембраны изменяется, способствуя и изменению сократимости клетки. В результате проведение электрического возбуждения осуществляется медленнее, чем в норме – возникает повторная циркуляция импульса в очаге.

Генетически обусловленная форма синдрома удлиненного интервала QT, сочетающаяся с врожденной глухонемотой, носит название синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена, а форма, не сопровождающаяся глухонемотой – синдрома Романа-Уорда.

Приобретенная форма удлиненного интервала QT может быть обусловлена побочными эффектами антиаритмических препаратов, применяющихся для базовой терапии других нарушений ритма – мерцательной аритмии, трепетания предсердий и др. Обычно аритмогенным побочным эффектом обладают хинидин и соталол (соталекс, сотагексал и другие торговые названия). Кроме приема антиаритмиков, возникновение удлиненного интервала QT может возникать при ишемической болезни сердца, внутричерепных кровоизлияниях, отравлениях алкоголем, а также при миокардитах.

Как клинически проявляется синдром удлиненного QT?

Симптоматика врожденной формы синдрома начинает проявляться еще в детском возрасте. Если ребенок родился глухонемым, врач уже имеет право заподозрить синдром Джервелла-Ланге-Нильсена. Если же ребенок хорошо слышит и способен издавать звуки (гуление, речь), но у него наблюдаются эпизоды потери сознания, необходимо подумать о синдроме Романа-Уорда. Потеря сознания может наблюдаться во время крика, плача, стресса или при физической нагрузке. Обычно обморок сопровождается частым пульсом (более 150-200 в минуту) и ощущением учащенного сердцебиения – сердце трепещет в груди. Эпизоды обмороков могут возникать как редко, так и до нескольких раз в день.

По мере взросления подобные симптомы без лечения сохраняются, и могут привести к внезапной сердечной смерти.

Клинические проявления приобретенной формы также характеризуются обмороками с тахикардией, а в межприступный период отмечается головокружение, общая слабость и утомляемость, обусловленные синусовой брадикардией (пульс менее 50 в минуту).

Диагностика удлиненного QT

Для уточнения диагноза вполне достаточно стандартной ЭКГ. Даже при отсутствии пароксизма желудочковой тахикардии на кардиограмме можно увидеть характерные для синдрома признаки. К ним относятся:

• Увеличение продолжительности интервала QT от начала зубца Q до окончания зубца T.
• Очень высокая частота сердечных сокращений (150-200 и более) с широкими, деформированными комплексами QRST при пароксизме желудочковой тахикардии.
• Синусовая брадикардия в межприступный период.
• Отрицательный или уплощенный зубец Т, а также депрессия сегмента ST.

Лечение синдрома удлиненного QT

Тактика лечения врожденных форм заболевания подразумевает под собой назначение медикаментозной терапии, а в случае отсутствия эффекта от лечения – имплантацию искусственного кардиостимулятора (ЭКС).

Медикаментозная терапия заключается в приеме бета-адрено-блокаторов (метопролол, бисопролол, небивалол и др) согласно возрастной дозировке, которые способны предотвратить пароксизмы желудочковой тахикардии. Если же отмечается устойчивость к проводимой терапии, пациенту показана установка стимулятора, обладающего функцией кардиоверсии и дефибрилляции. То есть ЭКС улавливает начало желудочковой тахикардии и, осуществляя электрическую “перезагрузку” сердца, способствует сохранению нормального сердечного ритма и адекватного сердечного выброса.

Кардиовертер-дефибриллятор требует ежегодного осмотра у аритмолога и кардиохирурга, но в целом может сохранять работоспособность на протяжении нескольких лет, отлично предотвращая пароксизмы желудочковой тахикардии. Благодаря кардиостимулятору риск внезапной сердечной смерти сводится к минимуму, а пациент, будь то ребенок или взрослый, может выполнять обычные бытовые нагрузки без страха потерять сознание или погибнуть.

При приобретенной форме вполне достаточно отмены принимаемого антиаритмика с коррекцией антиаритмической терапии другими препаратами.

Осложнения и прогноз

Из осложнений данного синдрома, конечно, следует отметить внезапную сердечную смерть, вызванную желудочковой тахикардией, перешедшей в фибрилляцию желудочков с последующей асистолией (остановкой сердца).

Согласно проведенным исследованиям, прогноз данного синдрома без лечения неблагоприятный, так как синдром удлиненного интервала QT обуславливает развитие внезапной сердечной смерти в 30% всех случаев. Именно поэтому данный синдром требует пристального внимания врачей кардиологов и аритмологов, так как при отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии единственным методом, способным продлить жизнь ребенку с врожденной формой синдрома, является имплантация ЭКС. При его установке прогноз для жизни и здоровья становится благоприятным, так как достоверно увеличивается продолжительность жизни, а также улучшается ее качество.

Видео: о синдроме удлиненного QT

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru