Фибрин на ране надо ли удалять

Заживление раны.

Заживление ран происходит либо за счёт регенерации повреждённых тканей (эпителий, соединительная, костная ткань), либо за счёт заполнения дефекта рубцовой недифференцированной тканью, т.е. – репарации (reparore – восстанавливать, исправлять).

I. Фаза воспаления (1 – 5 день).

а) фаза сосудистых изменений (В ответ на травму развивается спазм сосудов, который сменяется их расширением и тромбированием. Плазма выходит во внеклеточное пространство, клетки крови проходят через капиллярную стенку и направляются к месту повреждения, развивается ацидоз, задержка воды, отёк тканей. Отёк и лейкоцитарная инфильтрация подготавливают рану к очищению);

б) фаза очищения раны от некроза (Нейтрофилы фагоцитируют микроорганизмы, некротические массы, лизируют нежизнеспособные ткани (внеклеточный протеолиз), выделяют медиаторы воспаления. Макрофаги осуществляют протеолиз, фагоцитоз, участвуют в первичном иммунном ответе. При неосложненном течении, к 5 – 6 суткам воспаление купируется).

II. Фаза регенерации (6 – 14 день)

Происходит усиление синтеза основного вещества, коллагеновых волокон фибробластами и образование капилляров (т.е. образование грануляций). Содержание воды в тканях уменьшается.

III. Фаза реорганизации рубца и эпителизации (с 15 дня).

Синтетическая активность фибробластов прекращается и происходит укрепление образующегося рубца путём построения сети из эластических волокон и появления поперечных связей между пучками коллагена. Клетки эпителия мигрируют от краёв раны на её поверхность, закрывая раневой дефект и создавая барьер для микроорганизмов. Рубец сокращается в размерах (ретракция). Нарастает прочность рубца. Формирование новых кровеносных сосудов замедляется и рубец бледнеет.

Традиционно в лечебной практике используют классификацию И. Г. Руфанова (1957 г.), которая наиболее точно определяет клиническую картину:

а) фаза гидратации

(соответствует фазе воспаления по классификации М. И. Кузина);

б) фаза дегидратации

(соответствует фазе регенерации и фазе реорганизации рубца).

Заживление первичным натяжением.

Заживление происходит в короткие сроки (6 – 8 суток) сращением краёв раны (обычно операционной) без видимой промежуточной ткани т.е. линейным рубцом если:

• зона повреждения небольшая;

• края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами), или отстоят не более чем на 10 мм друг от друга

• в ране отсутствует инфекция (или её уровень ниже 10⁵ микробных тел на 1г ткани)

• нет гематом

• нет очагов некроза

• нет инородных тел

• состояние больного удовлетворительное

Фаза воспаления не выражена. В зону повреждения с плазмой попадает фибриноген и в виде фибрина выпадает в ране, склеивая её края. Начиная с 3 – 4 суток между стенками раны образуются соединительнотканные сращения за счёт замещения фибрина коллагеновыми волокнами образуемых фибробластами и прорастания капилляров. Одновременно с краёв раны нарастает эпителий.

Заживление под струпом

При поверхностных повреждениях, которые не затрагивают все слои кожи, образуется струп, состоящий из фибрина, лейкоцитов и эритроцитов. При отсутствии инфекции заживление происходит за несколько дней, т.к. под струпом эпителий быстро распространяется на всю поверхность раны.

Заживление вторичным натяжением

Заживление ран происходит длительно, обычно через нагноение, и обязательно с образованием грануляций, если имеется:

• микробное загрязнение больше 10⁵ микробных тел на 1г ткани

• значительный дефект кожных покровов (больше 1 см)

• инородные тела и гематомы

• некротические ткани

• тяжёлое состояние больного (анемия, дистрофия, гиповитаминоз, иммунодефицитные состояния и т.д.)

Явления воспаления выражены значительно. Сначала поверхность раны покрывается слоем клеток крови, смешанным со слоем фибрина (механическая защита). Постепенно фибробласты и капилляры пронизывают слой фибрина в виде «сосудистого дерева», образуя грануляции. Грануляции создают на поверхности раны биологическую защиту против инфекции и токсинов. Одновременно происходит демаркация, лизис, секвестрация и отторжение некроза. Только после полного очищения раны от некротических тканей зрелые слои грануляций поднимаются до уровня кожи т.е. до тех пор, пока не будет заполнен весь дефект. В период заполнения раны грануляциями эпителизация по краям незначительна, но к моменту заполнения дефекта образование эпителия спонтанно ускоряется. Грануляционная ткань постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань т.е. – формируется рубец.

Лечение ран

Цель – восстановление первоначальной формы и функции повреждённого органа и тканей в кратчайшие сроки.

Этому препятствуют: нарушение питания, охлаждение, проникновение инфекции, излишняя подвижность повреждённого органа, неоправданно частые перевязки.

Этому способствуют: обеспечение полного покоя повреждённой области (иммобилизация двух соседних суставов), предотвращение вторичного инфицирования (наложение асептических повязок), удаление первично попавших в рану возбудителей инфекции (хирургическая обработка), удаление некроза и инородных тел (туалет раны), обеспечение достаточного белкового питания.

Лечение асептических (операционных) ран.

Во время операции:

• бережно обращаться с тканями

• тщательно производить гемостаз

• тщательно сопоставлять края перед наложением швов.

В послеоперационном периоде:

• адекватное обезболивание

• профилактика вторичной инфекции (контроль за состоянием асептической повязки и за функционированием дренажей)

• ускорение процессов заживления (1 – 3 сутки – холод, с 3 суток – тепловые физиотерапевтические процедуры)

• ранняя активизация больных

• коррекция нарушений гомеостаза (анемии, гипопротеинемии, водно-электролитного баланса и др.)

Лечение бактериально-загрязненных (случайных) ран. (профилактика столбняка и бешенства – обязательные мероприятия).

Туалет раны – позволяет существенно уменьшить количество бактерий в ране (на 80 – 90%), и производится при любой перевязке, оказании первой врачебной помощи, а также во всех случаях, когда невозможно произвести первичную хирургическую обработку.

1. Очищение кожи вокруг раны:

• удаление загрязнённой повязки,

• обезжиривание и очистка кожи вокруг раны (эфир, нашатырный спирт, бензин),

• удаление отслоившегося эпидермиса,

• дезинфекция и дубление кожи вокруг раны спиртовым раствором антисептика (йод, йодонат, йодовидон, хлоргексидин, йодопирон, бриллиантовый зелёный).

2. Очищение раневой поверхности:

• удаление экссудата, сгустков крови с помощью марлевых шариков,

• промывание раны водным раствором антисептика (фурацилин, гипохлорит натрия, озон, перекись водорода и др.),

• удаление свободно лежащих некротических тканей,

• удаление инородных тел,

• наложение асептической повязки.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) – это операция, которая проводится с соблюдением всех принципов асептики и с применением адекватного обезболивания.

Показания – наличие глубокой случайной раны, если отсутствуют признаки её инфицирования, а с момента получения до поступления в стационар прошло не более 24 часов. Профилактическое назначение антибиотиков позволяет увеличить этот срок до 48 часов, однако, во всех случаях хирург должен руководствоваться клинической картиной, т.к. иногда инфекция бурно развивается раньше 12 часов.

Противопоказания – признаки развития инфекции, терминальное состояние, шок.

ПХО не подлежат:

— поверхностные раны и ссадины;

— множественные поверхностные колотые, резаные без признаков кровотечения;

— небольшие раны с расхождением краёв менее 10 мм;

— мелкие множественные раны без повреждения глубоко расположенных тканей (дробовое ранение и др.);

— сквозные пулевые ранения мягких тканей имеющие точечные входное и выходное отверстия, без гематом.

Этапы операции

Рассечение раны и ревизия раневого канала.

Проводятся под контролем глаза, для выявления характера полученных повреждений.

Иссечение краёв, стенок и дна раны.

Проводится в пределах здоровых тканей единым блоком отступя 0,5 — 2,0 см от края раны. Загрязнённые раны, содержащие большое количество нежизнеспособных тканей, раны нижних конечностей иссекают максимально широко.

Нельзя иссекать дно и стенки раны, если они представлены жизненно важными анатомическими структурами (крупные сосуды, нервные стволы, ткань головного мозга и т.д.). Нельзя иссекать раны на лице, пальцах кистей и стоп.

Гемостаз.

Необходимо помнить о том, что кровь является питательной средой для микроорганизмов.

Восстановление анатомической целостности органов и тканей.

Этот этап выполняется в полном объёме (шов сосудов, нервов, сухожилий) при наличии соответствующей квалификации хирурга и условий для его работы.

Ушивание раны.

а) наглухо (редко) — если рана резаная, отсутствуют видимые загрязнения, находится на верхних конечностях, туловище, шее;

б) с дренированием раны (наиболее частое завершение операции) – во всех случаях, когда сохраняется риск развития инфекции;

в) рану не зашивают если она:

• обильно загрязнена землёй;

• имеет большое количество нежизнеспособных тканей;

• локализуется на нижних конечностях;

• огнестрельная или укушенная;

• отсроченная или поздняя ПХО

• получена пациентом пожилого возраста, страдающего сахарным диабетом, анемией, иммунодефицитом, кахексией и т.д.

Виды швов.

Первичные швы — накладывают сразу после завершения операции.

Первично-отсроченные швы — накладывают до развития грануляционной ткани (1 – 5 сутки).

Провизорные — накладывают сразу после операции, но нити завязывают после стихания воспалительного процесса (1 – 5 сутки).

Вторичные швы — накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением.

а) ранние вторичные швы накладывают на 6 – 21 сутки,

б) поздние вторичные швы накладывают после 21 суток, в асептических условиях после иссечения рубцовых краёв раны.

Источник: StudFiles.net

Заживление повреждений как защитная реакция организма

Способностью к восстановлению структуры обладают все системы органов человека. Однако скорость их регенерации различается. При повреждениях особенно быстро восстанавливается кожный покров. На репаративные изменения других систем уходит значительно больше времени.

Интересный факт! До недавнего времени ученые были уверены, что нервные окончания не обладают способностью к восстановлению. Но современные исследования доказали, что ЦНС образует новые нейроны, хоть и крайне медленно.

Выделяют следующие фазы репаративной регенерации поврежденных тканей:

• Воспалительная стадия;
• Стадия грануляции;
• Этап формирования рубца;

Каждая из этих фаз имеет выраженные внешние проявления, постепенно сменяющие друг друга по мере заживления раны.

Особенности протекания стадии воспаления

Сразу же после нарушения целостности тканей запускается сложный ферментативный механизм, приводящий к свертыванию крови и прекращению кровотечения. Выделяют два этапа этого процесса:

1. Первичный гемостаз характеризуется резким сужением сосудов в поврежденной области и механическим закупориванием разорванных стенок капилляров агрегатами тромбоцитов, которые образуют своеобразную пробку. Среднее время для этой фазы – 3 минуты.


2. Вторичный гемостаз протекает с участием белка фибрина, который образует тромбы и сгущает кровь. В результате его образования кровь изменят консистенцию, становясь творожистой, и теряет свою текучесть. Процесс возникновения сгустка фибрина занимает 10-12 минут.

В зависимости от глубины повреждения и характера кровотечения на рану накладываю швы или же ограничиваются повязкой. Если травмированный участок не был инфицирован патогенной микрофлорой, вслед за остановкой кровотечения начинается постепенная регенерация ткани.

Внешние проявления стадии воспаления:

• Отечность. Возникает вследствие усиленного выделения плазмы разрушенных клеток в межклеточное пространство.
• Локальное повышение температуры. Травмирование тканей приводит к резкому нарушению циркуляции крови, что и ведет к изменению температурного баланса.
• Покраснение поврежденного участка. Это явление также объясняется изменениями в микроциркуляции и увеличением проницаемости капиллярных стенок.

Обычно фаза воспаления протекает в течение 5-7 дней.

Все наложенные швы снимаются после ее окончания, если отсутствуют гнойные выделения и наблюдаются явные признаки заживления травмированного участка. Постепенно начинается образование новых тканей, и процесс восстановления перетекает в стадию грануляции.

Характеристики грануляционного этапа

Воспалительная реакция, характерная для поврежденного участка, сменяется процессами очищения раны и отслаиванием отмерших клеток. Одновременно с этим происходит образование грануляционной ткани. Ее формирование начинается на периферии раны, и только потом новообразование достигает центра травмированного участка.

В молодой ткани активно идут восстановительные процессы, прежде всего рост новых капилляров. Они достигают раневой поверхности, и затем, формируя петли, возвращаются вглубь ткани. Поврежденная поверхность становится зернистой, ярко-красного цвета. Вследствие своего внешнего вида ткань и получила название грануляционной.

Внешний вид грануляционного покрова может различаться в зависимости от места локализации травмы. На коже и слизистых оболочках она выглядит как нежнозернистый, красный участок, поверхность которого нередко покрывается налетом. В толще внутренних органов грануляционная ткань легко узнаваема по своему насыщенному цвету и более крупной структуре.

Новообразованная ткань очень нежная, при небрежном касании можно легко вызвать кровотечение в силу большого количества формирующихся капилляров.

Интересно! В толще грануляционного образования отсутствуют нервные окончания, поэтому прикосновение к ней не вызывает болезненных ощущений.

Грануляционная ткань, выстилающая рану, состоит из шести четко выраженных слоев:

1. Лейкоцитарно-некротический слой. Формируется из слущивающихся клеток. Покрывает рану на протяжении долго времени до полного формирования рубца.
2. Слой сосудов и капилляров. Если заживание раны затягивается, в этом слое образуются толстые коллагеновые волокна, которые параллельны поверхности поврежденного участка.
3. Пласт вертикальных сосудов. Капилляры этого слоя окружает аморфная ткань. В нем активно синтезируются фибробласты – клетки, формирующие волокна соединительной ткани.
4. Слой созревания. В нем развиваются клетки, составляющие основу поверхностных пластов. Здесь фибробласты, образовавшиеся в глубоколежащих слоях, принимают окончательную форму.
5. Слой горизонтальных фибробластов увеличивается по мере заживления раны. Состоит из молодых фибробластов и большого количества коллагеновых волокон.
6. Фиброзный слой – барьер, защищающий внутреннюю среду организма от внешних факторов. Обладает выраженными бактерицидными свойствами, блокирует воздействие болезнетворных микроорганизмов.

Основная роль в формировании грануляционного образования принадлежит фибробластам – клеткам, участвующим в синтезации коллагена. При достаточном его накоплении стадия грануляции переходит в новую фазу – образование рубца.

Стадии заживления раны. Наглядная картинка. Ежедневный фотоотчет в течение двух недель

Стадия формирования рубца

Самая длительная фаза процесса заживления раны.

На формирование плотного рубца уходит около года.

Первоначально он сохраняет насыщенно-красный цвет, однако затем приобретает окраску кожу. Это объясняется уменьшением количества кровеносных сосудов в соединительной ткани после завершения стадии грануляции раны.

Интересно! Плотность рубцовой ткани очень высока. Она составляет более 80% от плотности здоровой кожи.

Однако вновь образовавшаяся ткань не обладает способностью к растяжению. Сформировавшись на кожных покровах в области суставов, она может мешать нормальному сгибанию конечностей, приводя к ограничению подвижности индивидуума.

Время протекания каждой фазы заживления зависит от многих факторов. Наибольшее влияние оказывает возраст пациента. Наблюдения показали, что стадия формирования рубцовой фазы проходит намного быстрее у детей допубертатного периода.

Инфицирование раны приводит к увеличению сроков заживления. Слабый иммунитет, заболевания пациенты также оказывают негативное влияние на процесс регенерации.

Значение фазы грануляции для репарации тканей

Грануляционный этап формирования новой ткани – сложный процесс, в котором принимают участие несколько групп клеток. В ее состав входят:

• Плазмоциты – клетки, синтезирующие антитела, которые, в свою очередь, отвечают за иммунный ответ организма.
• Гистиоциты. Выполняют защитную функцию, инактивируя чужеродные объекты, попадающие в новообразующийся слой ткани.
• Фибробласты, отвечающие за секретирование предшественника белка коллагена.
• Лейкоциты – защищают организм от любых патогенных агентов.
• Тучные клетки – один из компонентов сформировавшейся соединительной ткани.

Весь цикл созревания грануляционной ткани занимает 20-30 дней.

Следует помнить, что это временное образование, которое будет заменено плотной рубцовой тканью. Большую ее часть составляют заново формирующиеся капилляры. С течением времени тонкие стенки сосудов покрываются новыми клетками, которые продолжают делиться, образуя плотный слой, затягивающий место повреждения.

Лечение травмированных участков в фазе грануляции

Грануляционная ткань имеет нежную, рыхлую структуру. Ее легко повредить, неаккуратно прикоснувшись или небрежно меняя повязку. При обработке раны следует быть максимально осторожным.

Не допускается протирание поверхности поврежденного участка ватными дисками, тампонами.

Допустимо лишь орошение раны теплыми бактерицидными растворами. Выделяют несколько видов лечения травмированной ткани:

• Физиотерапевтическое;
• Медикаментозное;
• Лечение в домашних условиях;

При выборе метода лечения необходимо принимать во внимание характер раны, а также особенности ее заживления.

Физиотерапевтический метод лечения

Из специфических способов ускорения регенерации следует выделить метод ультрафиолетового облучения. При его использовании происходит очищение поверхности поврежденного участка от патогенной микрофлоры, а процессы регенерации значительно ускоряются. Особенно актуален такой метода будет при медленно формирующейся, вялогранулирующей ткани. Показания к применению облучения:

• Инфицирование раны;
• Обильные гнойные выделения;
• Ослабленный иммунитет и, как следствие, нарушение механизмов репарации;

Однако для скорейшего заживления повреждения используют и другие методы лечения. Чаще всего прибегают к медикаментозным способам обработки поверхности раны.

Применение лекарственных препаратов на стадии грануляции

Правильно подобранное медикаментозное средство способствует более быстрой эпителизации раны. Как правило, при гипергрануляции врачи рекомендуют использовать гелевые формы препаратов. Тогда как при излишне быстром подсыхании поверхности поврежденного участка применяют мази.

Основные лекарственные средства, применяемые на стадии грануляции:

Название препарата	Форма выпуска	Особенности средства
Ацербин	Раствор	Ранозаживляющее и бактерицидное влияние
	Линимент
Гиалуронат цинка	Гель	Эффективен при вялой грануляции
	Мазь
Декспантенол с хлоргексидина биглюконатом	Крем	Увеличивает плотность волокон коллагена
Эбермин	Мазь	Мощный стимулятор регенерации

Одним из самых популярных препаратов, назначаемых на этой стадии, является Солкосерил. Грануляция швов, заживление поврежденных участков после ожогов и другие травмы кожного покрова сопровождаются появлениями неэстетичных рубцов. Солкосерил способствует формированию более однородной соединительной ткани, которая выглядит намного естественней.

Домашнее лечение раны в фазе грануляции

К народным способам лечения травм стоит прибегать лишь при небольших повреждениях кожного покрова (незначительные порезы на пальцах, ожоги первой степени, легкие обморожения).

Наиболее известным средством, способствующим регенерации клеток, издавна является масло зверобоя.

Для приготовления масла смешивают 300 мл подсолнечного масла с 30-50 граммами высушенной травы зверобоя. Полученную смесь кипятят на водяной бане не более 30 минут.

Охлажденным маслом зверобоя пропитывают марлевые повязки и накладывают их на поврежденный участок.

Варианты дальнейшего развития стадии грануляции

Если первая и вторая стадия заживления раны прошли без осложнений, то постепенно поврежденный участок полностью покрывается плотной рубцовой тканью и процесс регенерации успешно завершается.

Однако иногда механизмы восстановления тканей дают сбой. Например, происходит некротизация областей, прилегающих к ране.

Такое состояние чрезвычайно опасно для больного и требует немедленного хирургического вмешательства.

Проводится некроэктомия – операция по иссечению омертвевшей ткани.

Если рана оказалась инфицирована патогенной микрофлорой, процесс ее заживления может затянуться надолго. Для восстановления нормальной регенерации тканей применяются антибиотики.

Грануляционная стадия заживления поврежденного участка – сложный адаптационный механизм, направленный на скорейшее отделение внутренней среды организма от неблагоприятных внешних воздействий. Она обеспечивает формирование новых слоев ткани взамен поврежденных. Благодаря стадии грануляции восстанавливается трофика травмированного участка и обеспечивается защита других, более глубоколежащих тканей.

Система заживления ран нашего организма. Важнейший этап грануляции.

Источник: TravmoVed.com

Препараты, принципиальным образом влияющие на работу системы гемостаза (прямые и непрямые антикоагулянты) для лечения венозных трофических язв не применяются. В некоторых случаях мы можем применять препараты, влияющие преимущественно на тромбоцитарное звено гемостаза (дезагреганты), но эти препараты не имеют указанных Вами противопоказаний. Касаемо самой язвы – необходима хирургическая обработка (действительно, фибрин нужно убирать), самостоятельно, в домашних условиях такие процедуры не проводятся. Касаемо салициловой мази – её необходимо наносить не на язву, а на кожу вокруг (т.е. на кожные края). После хирургической обработки язвы (удаления наложений фибрина, иссечения некротических тканей) проводится консервативная терапия, которая в случае с венозной трофической язвой включает в себя перевязки (используются раневые покрытия, многослойные раневые покрытия в зависимости от стадии раневого процесса; на стадии экссудации, при гнойном отделяемом – повязки впитывающие экссудат, с антибиотиками, с протеолитическими ферментами, с серебром и т.д.), а также специфическая терапия, направленная на коррекцию тех патологических изменений в венозной системе, которые и привели к формированию трофической венозной язвы (бандажировании конечности, лимфодренажный массаж – если онколог не наложит ограничений). Если у Вас нет возможности обратиться к хирургу или Ваш местный хирург по каким-либо причинам хирург не может (не умеет) провести полноценное лечения язвы – в домашних условиях вы можете проводить перевязки с левомеколем (или левосином), прибегать к применению более сложных повязок не стоит (необходимы специализированы знания и контроль опытного врача).  Если у Вас будет возможность – Вы можете показаться на консультацию в специализированное отделение терапии ХВН и лимфологии Центра Флебологии (запишитесь 8-495-212-93-03), в условиях данного отделения мы оказываем помощь как раз такой категории пациентов. Даже если Вы не сможете лечиться у нас (материальные, транспортные и любые другие проблемы) – мы посмотрим на язву, очно сможем очертить Вам круг тех мер, которые необходимы сейчас (что делать, какие мази или повязки и т.д.).

Источник: varikoz.ru