Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в различных оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц (чаще в возрасте 7-15 лет) в срок от 2 до 6 недель после перенесенной острой инфекции, вызванной b-гемолитическим стрептококком группы А.
Эпидемиология: пороки сердца вследствие хронической ревматической болезни – наиболее частая причина болезней сердца до 40 лет; заболеваемость в РБ в 2002 г. – 210, в 2003 г. – 69 случаев, в общей популяции – 0,1-0,3%; смертность 100-150 на 100 000.
Этиология ОРЛ.
β-гемолитический стрептококк группы А – различают более 100 серотипов по М-протеину клеточной стенки, ревматогенными являются штаммы М5, 6, 18, 19, 24.
Патогенез ОРЛ.
В развитии ОРЛ играют роль внешний фактор (перенесенный тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит) и внутренние (предрасполагающие) факторы: недостаточность питания, переохлаждение, молодой возраст, наследственная предрасположенность (антигены HLA B5, DR2, DR4). При ОРЛ различают:
1. Латентный период (2-4 недели) – характеризуется токсическим повреждением органов и тканей; стрептококк вырабатывает вещества, способные подавлять фагоцитоз, поражать лизосомальные мембраны, повреждать основное вещество соединительной ткани (М-протеин, пептидогликан, стрептолизин О- и S-, гиалуронидаза, стрептокиназа, дезоксирибонуклеаза и др.).
2. Иммунная фаза – между антигенами стрептококка (М-протеином) и тканями суставов и сердца существует антигенная общность (явление молекулярной мимикрии), вследствие чего запускается выработка аутоантител к сердечному тропомиозину и миозину, к гликопротеинам и протеогликанам соединительной ткани. Иммунный воспалительный процесс вызывает дезорганизацию соединительной ткани, морфологически протекающую в несколько стадий: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, фибриноидный некроз и формирование вокруг его очагов специфических ашофф-талалаевский гранулем, склероз.
Классификация ОРЛ (Минск, 2003):
| Клинические варианты | Клинические проявления | Степень активности | Исход | ФК ХСН по NYHA | |
| Основные | Дополнительные | ||||
| ОРЛ Повторная ОРЛ | Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки | Лихорадка Артралгии Серозиты Абдоминальный синдром | 1 – минимальная 2 – умеренная 3 – высокая | Выздоровление ХРБС: — без порока сердца — порок сердца |
Клиника ОРЛ (“ревматизм лижет суставы и кусает сердце”).
1. Начинается спустя 1-2 недели чаще в детском или подростковом возрасте после перенесенного стрептококкового фарингита или ангины. Характерен 1-3-х недельный латентный период с бессимптомным течением или легким недомоганием, субфебриллитетом, артралгиями, после которого появляется выраженная клиническая картина заболевания.
2. Ревмокардит – воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца; чаще протекает в виде эндомиокардита, реже – панкардита; признаки миокардита доминируют, затушевывая признаки эндокардита.
а) диффузный миокардит:
— тяжелое общее состояние, акроцианоз, выраженная одышка, сердцебиения, перебои, боли в области сердца, появление кашля при физической нагрузке, в тяжелых случаях – сердечная астма и отек легких
— пульс частый, нередко аритмичный
— границы сердца расширены, преимущественно влево, тоны приглушены, возможны ритм галопа, систолический шум в области верхушки сердца
— в нижних отделах легких – мелкопузырчатые хрипы, крепитация (при застое в малом круге кровообращения)
— увеличение и болезненность печени, асцит, отеки на ногах (при застое в большом круге кровообращения)
б) очаговый миокардит:
— удовлетворительное общее состояние, неинтенсивные боли в области сердца, иногда ощущение перебоев
— границы сердца нормальные, тоны несколько приглушены, на верхушке – неинтенсивный систолический шум
— признаки недостаточности кровообращения отсутствуют
в) эндокардит:
— более выраженная потливость, длительное повышение температуры тела
— признаки тромбоэмболического синдрома
— аускультативно особый бархатный тембр I тона, усиление систолического шума в области верхушки сердца и появление диастолического шума в области верхушки сердца или аорты (признак формирования порока сердца: «порок сердца есть памятник угасшему эндокардиту»).
Первичный ревмокардит характеризуется следующими диагностическими признаками:
1) молодой возраст больного (чаще детский или подростковый)
2) хронологическая связь с стрептококковой инфекцией глотки (фарингит, ангина)
3) латентный период 2-4 недели между окончанием последнего эпизода носоглоточной инфекции и началом ОРЛ
4) преимущественно острое или подострое начало с повышением температуры тела, полиартритом или острыми артралгиями в дебюте заболевания
5) аускультативные и функциональные признаки кардита
6) сдвиги острофазовых воспалительных и иммунологических тестов
7) положительная динамика клинических и параклинических показателей под влиянием противоревматического лечения
8) наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом
9) коррелляция лабораторных и клинических признаков активности болезни
Исход ревмокардита определяется частотой формирования пороков сердца (20-25% всех случаев ОРЛ).
Возвратный ревмокардит проявляется симптомами первичного на фоне уже сформировавшихся пороков сердца, о чем клинически свидетельствует появление новых шумов в сердце.
Диагностика ревмокардита.
а) диагностические критерии:
1.Боли или неприятные ощущения в области сердца.
2. Одышка.
3. Сердцебиения.
4. Тахикардия.
5. Ослабление I тона на верхушке сердца.
6. Шум на верхушке сердца: • систолический (слабый, умеренный или сильный) • диастолический.
7. Симптомы перикардита.
8. Увеличение размеров сердца.
8. Ревматические и системные заболевания соединительной ткани
9. ЭКГ-данные: удлинение интервала P-Q; экстрасистолия, ритм атриовентрикулярного соединения; другие нарушения ритма.
10. Симптомы недостаточности кровообращения.
11. Снижение или потеря трудоспособности.
При наличии у больного 7 из 11 критериев диагноз кардита считается достоверным.
б) лабораторные данные: OAK: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; БАК: повышение уровня a2- и γ-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, аспарагиновой трансаминазы; ОА мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия; ИИ крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются ЦИК и СРП.
в) инструментальные данные:
1) ЭКГ: замедление AV-проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T в прекордиальных отведениях, аритмии.
2) Эхо-КГ: при вальвулите митрального клапана — утолщение и «лохматость» эхо-сигнала от створок и хорд клапана, ограничение подвижности задней створки клапана, уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок, небольшое пролабирование створок в конце систолы; при вальвулите аортального клапана — мелкоамплитудное дрожание митральных створок, утолщение эхо-сигнала от створок аортального клапана.
3) ФКГ: при миокардите — снижение амплитуды I тона, его деформация, патологические III и IV тоны, систолический шум, занимающий 1/2-2/3 систолы, убывающий и примыкающий к I тону; при эндокардите — высокочастотный систолический шум, который усиливается в ходе динамического наблюдения, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза,
протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании сужения устья аорты.
3. Ревматический полиартрит – в его основе лежит острый синовит; проявляется симметричными болями в крупных и средних суставах (чаще коленных и голеностопных) летучего характера, припухлостью и гиперемией кожи в области суставов, резким ограничением движений. Характерен быстрый купирующий эффект НПВС и отсутствие остаточных суставных явлений.
4. Ревматическое поражение легких – проявляется клиникой легочного васкулита и пневмонита: крепитация и мелкопузырчатые хрипы в легких, множественные очаги уплотнения на фоне усиления легочного рисунка; характерен положительный эффект от терапии ГКС, АБ не помогают
5. Ревматический плеврит –проявляется клиникой типичного плеврита, характерен быстрый положительный эффект от антиревматической терапии.
6. Ревматическое поражение почек– проявляется картиной нефрита с изолированным мочевым синдромом.
7. Ревматический перитонит – боли в животе различной локализации и интенсивности, тошнота, рвота, иногда напряжение мышц живота; быстро купируется при антиревматическом лечении
8. Нейроревматизм – проявляется церебральным ревмоваскулитом, энцефалопатией (снижение памяти, головная боль, эмоциональная лабильность, преходящие нарушения черепномозговых нервов), гипоталамическим синдромом (вегетососудистая дистония, длительная субфебрильная температура тела, сонливость, жажда, вагоинсулярные или симпатоадреналовые кризы), малой хореей.
Малая хорея чаще развивается у девочек 6-15 лет, характерно постепенное начало, ребенок становится плаксивым, вялым, раздражительным, затем развивается характерная пентада признаков:
1) гиперкинезы – беспорядочные, насильственные движения различных мышечных групп (мышц лица, шеи, конечностей, туловища), что сопровождается гримасничаньем, вычурными движениями, нарушением почерка, невнятностью речи; ребенку трудно есть, пить (он роняет кружку, не может донести ложку ко рту, не расплескав суп). Гиперкинезы чаще двусторонние, усиливаются при волнениях, исчезают во время сна. Ребенок не может выполнить координационнуюпальценосовую пробу.
2) мышечная дистония с выраженным преобладанием гипотонии вплоть до дряблости мышц (при ослаблении гиперкинезов). Резкая мышечная гипотония может привести даже к ликвидации гиперкинезов и развитию «паралитической» формы хореи. Характерен симптом «дряблых плеч» — при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи.
3) нарушение статики и координации при движениях (пошатывание при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга).
4) выраженная сосудистая дистония
5) психопатологические проявления.
9. Ревматизм кожи и подкожной клетчатки — проявляется кольцевидной эритемой (бледно-розовые, кольцевидные высыпания в области туловища, голеней), подкожными ревматическими узелками (округлые,плотные, безболезненные узелки в области разгибательной поверхности коленных, локтевых, плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставов), которые не беспокоят больных и быстро исчезают при лечении
Диагностика.
1. Доказательства предшествовавшей А-стрептококковой инфекции:
а) позитивная культура из зева – берутся 3 последовательные культуры до начала антибиотикотерапии
б) серологические реакции: антитела к антистрептолизину-О – образцы сывороток забираются в течение острой фазы и через 2 недели; титры антигиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы β, стрептозана.
2. ОАК: признаки воспалительного процесса
3. БАК: реактанты острой фазы воспаления (С-реактивный протеин, серомукоид, общий белок и белковые фракции), повышение КФК, КФК-МВ, АсАТ, АлАТ
4. Рентгенография органов грудной клетки: позволяет выявить кардиомегалию
5. ЭКГ в динамике
6. Эхо-КГ
Модифицированные критерии Джонса для диагностики ОРЛ:
| Большие критерии | Малые критерии |
| Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки | Клинические: Артралгия Лихорадка Абдоминальный синдром и др. серозиты Лабораторные: Ускоренная СОЭ Повышенный СРБ Инструментальные: Удлиненный PR на ЭКГ Признаки митральной или аортальной регургитации на ЭХО-КГ |
| Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию: повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О > 250) позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена |
Наличие 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими инфекцию β-гемолитическим стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
(!) Необходимо помнить:
- позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и свидетельством бессимптомного носительства данного микроба
— негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключает активную А-стрептококковую инфекцию
— диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (АСЛ-О, АСК, АСГ, АДРН-В);
- при вялотекущем ревмокардите или «изолированной» хорее титры противострептококковых антител могут быть нормальными;
- повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных β-гемолитическими стрептококками групп C или G, не имеющими отношения к ОРЛ.
Лечение ОРЛ.
1. Постельный режим при остром процессе на 2-3 недели
2. Диета: ограничение соли, увеличение доли белка, уменьшение доли легкоусваиваемых углеводов.
3. Этиотропная терапия: препараты выбора – пенициллин 500 000 ЕД в/м 4 раза в сутки 10 дней; бензил-пенициллин G 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в сутки 3-4 нед.; альтернативные препараты — эритромицин 250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней. В дальнейшем вводится бициллин-5 или экстенциллин 1,5 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели.
4. Патогенетическая терапия:
а) противовоспалительная терапия: аспирин 4-6 г/сут внутрь или другие НПВС (при непереносимости аспирина или затяжном течении): индометацин0 100-150 мг/сут; диклофенак 100-150 мг/сут; ибупрофен 1200-1500 мг/сут (при беременности) в течение 6-12 недель
б) при тяжелом кардите – ГКС: преднизолон 20-30 мг/сут или медрол 12-16 мг/сут внутрь 10-14 дней, постепенно снижая дозу на 2,5 мг в неделю
в) при затяжном течении – антихинолиновые препараты: делагил 250 мг/сут или плаквенил 200 мг/сут внутрь 6-12 месяцев.
5. Симптоматическая терапия.
Профилактика ОРЛ.
а) первичная – предупреждения развития ОРЛ: бензил-пенициллин G 600.000 ЕД (при массе менее 60 кг) или 1.200.000 ЕД (при массе больше 60 кг) в/м однократно или феноксиметилпенициллин 250 мг 3 раза/сут внутрь 10 дней или при аллергии к пенициллинам – эритромицин 20-40 мг/кг 2-4 раза в день (максимально до 1 г/сут) внутрь 10 дней.
б) вторичная – профилактика ревмоатак: бензил-пенициллин G 2.400.000 ЕД в/м каждые 3 недели или пенициллин V 250 мг 2 раза в день внутрь или сульфадиазин 0,5 г (при массе меньше 60 кг), 1,0 г (при массе больше 60 кг) внутрь или эритромицин 250 мг 2 раза в день внутрь
в) текущая – назначение пенициллинов при интеркуррентных заболеваниях (ОРЗ, хирургические вмешательства и др.) для предупреждения ревмоатак.
Принципы профилактики:
— проводится круглогодично до 20-летнего (ВОЗ – до 25) возраста и в течение 5 лет после последней ревмоатаки; при наличии порока сердца профилактика проводится пожизненно
— обязательна при определенных эпидемиологических факторах риска: школьники, студенты, солдаты и т.д.
— разрабатывается вакцинация очищенным М-протеином клеточной стенки стрептококка.
— профилактика инфекционного эндокардита должна обязательно проводится при дентальных вмешательствах у больных с ревматическими пороками сердца.
— обязательно продолжение профилактики после хирургического лечения ревматических пороков сердца
МСЭ: сроки общей ВН при ОРЛ без вовлечения сердца 20-25 дней, при вовлечении сердца от 20-30 дней до 50-60 дней в зависимости от степени активности процесса.
Реабилитация: ЛФК, специализированные ревматологические санатории (в РБ – «Бобруйск», «Нарочь», «Несвиж», «Приднепровский», основные лечебные факторы: хлоридно-натриевые, углекислые, кислородные, жемчужные, радоновые ванны, ЛФК) и др.
Источник: studopedia.ru
| |
П Р О Т О К О Л
проверки практических навыков студентов
ДАТА ПРОВЕРКИ____________________________________________________________
Ф.И.О. студента Середа Елены Сергеевны
Группа 435
Ф.И.О. больного
Возраст 84 года
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
ГБ III стадия, 1 степень (достигнутая), группа риска 4 (АКС: ИБС, ХСН).
ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к.
ХСН стадия II А III ф.к
1. СХЕМА ОБОСНОВАНИЯ СИНДРОМОВ:
| Синдромы | Данные клинического исследования |
| ХСН Артериальной гипертензии Стенокардический синдром Поражение миокарда | Одышка смешанного характера, возникающая при прохождении по ровной поверхности 100 метров или при подъеме на 1 этаж, в обычном темпе. Утомляемость, отеки нижних конечностей до голеностопного сустава с двух сторон. головные боли (ощущение тяжести в затылочной и височной областях); головокружения; шум в голове, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами; повышение АД 140/80мм рт ст кратковременные (около 5 минут) приступообразные боли за грудиной давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100- 150 м., подъеме на 2 этаж, купируются приемом нитроглицерина сублингвально и прекращением физической нагрузки. Пульс 84 уд/мин. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье,н а 2см кнаружи от среднеключичной линии ,сильный,S=2см. При перкуссии: Границы относительной тупости сердца:Пр.-4 межр.на 1,5см кнаружи от пр.края грудины.Левая- 5 межр.на 2 см кнаружи от левой среднеключ.линии. |
II. СХЕМА ОБОСНОВАНИЯ ДИАГНОЗА:
| Этапы диагноза | Данные клинического исследования и синдромов, имеющиеся у больного | ||||||
| Стенокардия напряжения IIIф.к. Гипертоническая болезнь III стадия 1достигнутая степень группа риска 4 ХСН II А IIIф.к ИБС | Синдром коронарной недостаточности Выраженное ограничение обычной физической активности — приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние100-150 метров, при подъеме на 1 этаж. Учитывая отсутствие заболеваний при которых может развиться вторичная артериальная гипертензия (заболевания почек, эндокринных желез), можно сделать вывод, что это первичная гипертензия, что подтверждается синдромом артериальной гипертензии. АКС: ИБС,ХСН АД-140/80 мм.рт.ст. достигнутая лечением АКС: ИБС,ХСН, возраст 84 года. Синдром хронической сердечной недостаточности (Одышка смешанного характера, возникающая при прохождении по ровной поверхности 100метров или при подъеме на 1 этаж. Утомляемость, отеки нижних конечностей до голеностопного сустава,) Значительное ограничение физической активности, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью одышкой и сердцебиением. т. к. имели место следующие её формы: Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Диагноз поставлен с учетом факторов риска ИБС, а именно: 1. Возраст, пол (женщина 84 года) 2. Артериальная гипертензия (Артериальное давление 140/80мм. рт.ст. (максимально до 170/90 мм.рт.ст) и прием гипотензивных препаратов) 3. Гиподинамия 4.Частые психоэмоциональные перенапряжения | ||||||
III. IV. V. ПРОГРАММА ПАРАКЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Лабораторные методы исследования ОАК: для оценки показателей СОЭ и лейкоцитов (повышение этих показателей будет подтверждением воспаления). ОАМ: для выявления солей, почечного эпителия в моче, микрогематурии, пиурии, что подтвердит воспаление. Биохимическое исследование крови: АЛТ, АСТ (для исключения некротических процессов в миокарде), холестерин, b-липопротеиды, (для подтверждения наличия атеросклероза, который может быть причиной развития ишемической болезни сердца), сахар крови, креатинин, мочевина (для подтверждения отсутствия заболевания почек), НУП. Исследование крови на тиреоидные гормоны(Т2,Т3,Т4) — для исключения вторичных АГ. Исследование суточной экспрессии кортизола мочой — для исключения вторичных АГ Инструментальные методы исследования: ЭКГ: выявление нарушений сердечного ритма, увеличения отделов сердца(гипертрофии левого желудочка), нарушений коронарного кровообращения (стенозы, атеросклероз), зоны гопи- и акинеза (признаки ПИКС). Холтеровское мониторирование ЭКГ – для выявления приступообразных нарушений сердечного ритма, ЭхоКГ: для более полной оценки состояния различных структур сердца, изучения внутрисердечных потоков, оценки клапанного аппарата (подтверждения атеросклеротического стеноза аотры) и выявления гипертрофии и дилатации полостей сердца. Коронарография — диагностирование стенозов и атеросклеротических поражений системы коронарного кровообращения. УЗИ сосудов почек, надпочечников, почечных артерий и щитовидной железы — для исключения вторичных АГ Рентгенография: определение конфигурации сердца, гипертрофии его отделов, застоя по малому кругу кровообращения. Консультации узких специалистов(окулиста) — исследование глазного дна для выявления патологически измененных сосудов, вызванных стойким повышением давления. СХЕМА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА:
|
|||||||
| Общие принципы терапии | Содержание лечения (название препаратов, рецептурные прописи) | Показания к назначению препаратов по механизму действия | |||||
| Соблюдение диеты стол №15 Ингибиторы АПФ Сердечные гликозиды В-адреноблокаторы Антикоагулянты Нитратсодержащие препараты Диуретики | Rp. Enalapriri 2,5 Dtd № 20 in tab S: по 1 таблетке 2 раза в день Rp. Digoxini 0.000125 Dtd № 20 S: по 1 таблетке 2 раза в день Rp. Metoprololi 12,5 Dtd № 20 S: по 1 таблетке 2 раза в день Rp. Heparini 2,5 тыс Dtd № 30 in amp S: по 1 ампуле 3 раза в день, п/к Rp.: Nitroglycerini 0,0005 Dtd N 20 in tabulettis S. по 1-2 таблетке под язык при болях в сердце Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 D.t.d. N 10 in tabulettis S. По 1 таб. утром натощак | Ингибиторы АПФ общим свойством является антигипертензивное действие; они улучают также почечный кровоток, активируют депрессорные (кининовые) системы организма. Они также эффективны при застойной сердечной недостаточности. К этим препаратам относятся каптоприл, эналаприл. Основным механизмом действия является угнетение фермента Na+/K+ АТФазы, отвечающего за вывод из кардиомиоцитов 3 ионов натрия в экстрацеллюлярный матрикс и 2 ионов калия в противоположном направлении. Образующееся повышение концентрации ионов натрия в кардиомиоцитах приводит к угнетению другого фермента Na+/Ca2+ АТФазы, выводящей из кардиомиоцита 1 ион кальция в обмен на 3 иона натрия из экстрацеллюлярной жидкости в кардиомиоцит. Следствием этого является повышение уровня кальция в цитозоле кардиомиоцита, лучшей активации актомиозинового комплекса и усилению эффективности сокращения. Уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности, снижают АД. Препятствуют образованию фибринаàобразования тромбов. Кроме того, антикоагулянты прямого действия прекращают рост уже образовавшихся тромбов, а также способствуют действию на них фибринолитических факторов. Являются донаторами оксида азота, который способствует расширению коронарных артерий и периферических сосудов, принимать при приступе стенокардии Петлевые диуретики- Для уменьшения стимуляции ренин-ангиотензиновой системы. àразгрузки большого и малого кругов кровообращеня | |||||
ОЦЕНКА______________
ПОДПИСЬ СТУДЕНТА________________________________
ПОДПИСЬ ЭКЗАМЕНАТОРА:_________________________________________________
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит – хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.
Классификация. При постановке диагноза проводится разделение:
1) по клинической характеристике: поли-, олиго-, моноартрит, наличие висцеритов, сочетание с другими ревматическими болезнями;
2) по наличию ревматоидного фактора: серопозитивный, серонегативный;
3) по степени активности: минимальная I, умеренная II, максимальная III, ремиссия;
4) по рентген-стадии: I – остеопороз, II – сужение суставных щелей, III – эрозии, IV – анкилозы;
5) по функциональной недостаточности: I степень – профессиональная способность сохранена, II степень – утрачена, III степень – утрачена способность к самообслуживанию.
Клиника. Основными синдромами являются суставной (поражение в основном мелких суставов кистей и стоп, изъязвление хрящей поверхности суставов, деформация, анкилозирование, синдром утренней скованности), кардиальный (миокардит, эндокардит с формированием неглубокого порока сердца, перикардит), легочный (адгезивный плеврит, фиброзирующий пневмонит), почечный (хронический гломерулонефрит, амилоидоз), трофических нарушений (ревматоидные узелки в периартикулярных тканях пораженных суставов), сосудистый (дигитальный артериит в области ногтевых фаланг), астеновегетативный (повышение температуры, похудание), анемический (вторичная железодефицитная анемия).
Основными клиническими формами являются суставная (основная форма проявления заболевания – в 80 % случаев), доброкачественная, суставно-висцеральная, синдром Фелти (1 % случаев – панцитопения, увеличение селезенки и периферических лимфатических узлов), злокачественная, быстро прогрессирующая форма, синдром Шегрена (вовлечение паренхимы слюнных и слезных желез с последующей атрофией).
Основой диагностикиявляются большие и малые критерии.
К большим критериямотносят следующие:
1) утреннюю скованность;
2) боль при движениях или болезненность хотя бы одного сустава;
3) припухлость сустава;
4) припухлость хотя бы еще одного сустава (устанавливаемая с интервалом не более 3 месяцев);
5) симметричность припухлости суставов;
6) подкожные узелки;
7) типичные рентгенологические изменения суставов с включением околосуставного остеопороза;
8) ревматоидный фактор в крови;
9) характерные изменения синовиальной жидкости; 10)характерные гистологические изменения синовиальной оболочки;
11) характерная гистология ревматоидных узелков.
При наличии семи критериев диагноз считается достоверным, менее семи критериев – вероятным.
Малые критерии:
1) подкожные ревматоидные узелки;
2) средние или высокие титры ревматоидного фактора;
3) характерные рентгенологические изменения в суставах;
4) наличие симптома утренней скованности (не менее 30 мин.);
5) наличие ревматоидной кисти (ульнарная девиация, «ласта моржа»).
При наличии этих признаков можно поставить диагноз ревматоидного артрита.
Дополнительное диагностическое исследование. Алгоритм обследования соответствует принятому для системных болезней соединительной ткани. Находят высокие титры ревматоидного фактора, при рентгенологических исследованиях – сужение межсуставных щелей, эрозии, анкилозы.
Осложнения. Осложнениями являются подвывихи, анкилозирование, бурситы, кисты, вторичная железодефицитная анемия, амилоидоз, нейроциркуляторная дистония смешанного генеза, рецидивирующие иридоциклиты, атрофические изменения регионарных мышц, вторичные инфекции.
Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с острым ревматизмом, реактивными полиартритами, системной красной волчанкой, ревматоидноподобными синдромами (болезнь Бехтерева, Съегрена, Рейтера, псориатическая артропатия), деформирующим остеоартрозом, подагрой.
Лечение. Назначают нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин, вольтарен, ортофен, бруфен, напроксен, кетопрофен, понстан и др.), предпочтение отдается препаратам продленного действия. Проводится гормонотерапия (кортикостероиды, при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов и сохраняющейся активности процесса – 15–20 мг с медленным снижением и добавлением нестероидных противовоспалительных препаратов в возрастающих дозах). Вводят цитостатические иммунодепрессанты (уменьшение образования иммунных комплексов и ревматоидного фактора) – азатиоприн пр 50 мг 2–3 раза в день, хлорбутин по 2 мг 2–3 раза в день; Д-пенициллинамин, купренил по 0,15—0,3 г 2–3 раза в день 4–5 месяцев, делагил. Базисная терапия проводится препаратами золота (кризанол по 2 мл внутримышечно 1 раз в неделю 7–8 месяцев), используются препараты аминохинолинового ряда: резохин, плаквенил 0,12—0,25 г по 1 таблетке на ночь 10–12 месяцев. Проводится также плазмаферез, гемосорбция (для выведения иммунных комплексов).
Показано физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение, хирургические методы коррекции – для восстановления функции суставов.
Течение. Течение заболевания зависит от формы: при суставной – медленно прогрессирующее с постепенной деформацией суставов (10–15 лет), при суставно-висцеральной – быстро прогрессирующее (2–3 года).
Прогноз. При суставной форме прогноз благоприятный, при суставно-висцеральной – неблагоприятный.
Профилактика. Для предупреждения развития рецидивов заболевания проводится длительное применение базисных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств.
Ревматизм – системное токсико-иммунологическое воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе. Заболевание развивается в любом возрасте, главным образом среди подростков и детей (7—15 лет). Женщины заболевают чаще мужчин.
Этиология. Заболевание вызывается ?-гемолитическим стрептококком группы А.
Патогенез. Выделяемые стрептококковые антигены (стрептолизин-О, стрептокиназа, стрептогиалуронидаза) приводят к развитию острой фазы воспаления с клеточной экссудацией и фагоцитозом. В соединительной ткани происходит развитие репаративных процессов: клеточной пролиферации, стимуляции образования мукополисахаридов. Активизируется работа иммунной системы через усиление функционирования системы комплемента, лизосомальных ферментов. Постепенно формируется хроническое воспаление с переносом активности на иммунные механизмы, коллагенообразование с формированием процессов фиброза.
Патологическая анатомия. Существуют 4 фазы развития морфологических изменений, длительность каждой составляет 1–2 месяца.
I фаза – мукоидное набухание межуточной ткани и коллагеновых волокон.
II фаза – фибриноидные изменения с дезорганизацией коллагеновых волокон, образованием бесструктурных полей, пропитанных фибрином.
III фаза – образование ашофталлалаевских гранулем с появлением околососудистых скоплений лимфоцитов и других клеток.
IV фаза – склероз (фиброз) с трансформацией клеток в гранулемах в фибробласты и постепенным формированием рубца.
Сердце является основным органом-мишенью при ревматизме. Деформация клапанов сердца приводит к формированию их недостаточности, затем – к сужению и деформации предсердно-желудочковых отверстий.
Развитие пороков сердца чаще происходит в виде сочетанных и комбинированных форм.
Классификация. В клинической классификации по Нестерову А. И. (1990 г.) учитываются:
1) фаза болезни (активная или неактивная с уточнением степени активности процесса – минимальная, средняя, высокая);
2) клинико-анатомическая характеристика поражения сердца и других органов;
3) характер течения заболевания (острое, подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее, латентное);
4) состояние кровообращения (0, I, IIа, IIб, III степень нарушений).
Клиника. Первый период называется предревматизмом. Он длится 2–4 недели с момента окончания стрептококковой инфекции до начала проявлений заболевания. Ревматизм никогда не начинается на высоте инфекции.
Появляются: недомогание, утомляемость, потеря аппетита, сердцебиение, покалывание в суставах, гипергидроз, бледность кожи. Второй период представляет ревматическую атаку. Может появляться лихорадка с синдромами поражения суставов, сердца (ревмокардит первичный) и других органов. Третий период представляет длительный период клинических проявлений. Отмечается возвратный ревмокардит с прогрессирующим поражением сердца, формированием сложных пороков сердца.
Ревмокардит первичный
Возможно воспаление всех оболочек сердца (панкардит), наиболее часто поражаются эндокард и миокард. Появляется тахикардия, реже брадикардия. Границы сердца нормальные или умеренно увеличенные. При аускультации выслушивается приглушенный I тон, мягкий систолический шум на верхушке (связан с миокардитом). Иногда может появляться III тон. При нарастании интенсивности шума возможно формирование недостаточности митрального клапана (не ранее 6 месяцев от начала атаки).
Возвратный ревмокардит
Происходит формирование новых дефектов клапанного эндокарда в виде сочетанных и комбинированных пороков сердца.
Диагностические критерии ревматизмапо Киселю-Джонсу (в модификации Американской ревматологической ассоциации, 1982 г.). Выделяются большие и малые критерии течения заболевания.
К большим критериям относятся: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки. К малым критериям относятся: предшествующий ревматизм, артралгии, лихорадка, повышенная СОЭ, увеличение С-реактивного белка, лейкоцитоз, удлинение интервала PQ на ЭКГ, повышенный титр противострептококковых антител в крови, обнаружение стрептококкового антигена.
При наличии двух больших и одного или двух малых критериев диагноз считается достоверным, при наличии одного большого и двух малых – вероятным.
Дополнительное диагностическое исследование. Из лабораторных показателей диагностическое значение имеют исследование общего анализа крови (гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ), биохимическое исследование крови (появление С-реактивного белка, повышение фибриногена, диспротеинемия, ?2 —гиперглобулинемия, повышение содержания гаптоглобина, церулоплазмина, кислой фосфатазы).
Должно проводиться иммунологическое исследование для определения повышения титра антител АСГ, АСЛ-О, АСК, миокардиальных антител.
Из инструментальных методов исследований проводится снятие ЭКГ (определение различных нарушений ритма, проводимости), допплер-ЭхоКГ.
Рентгенологическое исследование бывает информативным при тяжелом процессе, когда отмечается увеличение левых отделов сердца. При первой атаке изменений сердца не выявляется.
Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с инфекционным миокардитом. Заболевание развивается в разгар инфекции, ему не свойственны прогрессирование, признаки вальвулита.
Из заболеваний соединительной ткани необходимо учитывать узелковый периартериит, системную красную волчанку, склеродермию.
При нейроциркулярной дистонии по кардиальному типу имеются многообразные жалобы, объективные признаки заболевания отсутствуют.
При синдроме первичного туберкулеза отсутствуют рентгенологические симптомы первичного комплекса, противострептококковые антитела. Проводятся пробы Манту, Пирке, исследуются туберкулезные микобактерии в мокроте.
Лечение. При активном ревматизме проводится обязательная госпитализация до 40–60 дней и более.
Назначается соответствующий режим: при отсутствии кардита – полупостельный 7—10 дней, затем свободный; при наличии кардита – строгий постельный 2–3 недели, затем полупостельный и свободный.
Из питания назначается стол № 10 с содержанием белка не менее 1 г/кг, ограничением поваренной соли до 6 г/сутки.
Проводится обязательное раннее назначение антибиотиков: бензилпенициллина 1,5–4 млн ЕД в сутки (в зависимости от степени активности) в течение 2 недель. Затем переходят на пролонгированную форму: бициллин-5 по 1,5 млн ЕД каждые 2 недели в течение 2 месяцев. После этого антибиотикотерапия проводится каждые 3 недели ежемесячно в течение не менее 3 лет больным без кардита в анамнезе и не менее 5 лет больным с кардитом в анамнезе. При наличии аллергии к пенициллину используются антибактериальные препараты других групп – макролиды, оральные цефалоспорины.
Глюкокортикоидные препараты назначаются только при выраженном кардите, остром (реже – подостром) течении заболевания: преднизолон по 20–30 мг/сутки 2–3 недели, затем доза снижается до полной отмены препарата, курс лечения – 1,5–2 месяца.
Используются НПВС в виде монотерапии, при рецидивирующем или затяжном течении сочетаются с препаратами хинолинового ряда (делагилом, плаквенилом многомесячно).
Из метаболических препаратов используются фосфален, кокарбоксилаза, поляризующая смесь и антиаритмические препараты (при аритмиях).
При развитии недостаточности кровообращения применяются салуретики: гипотиазид, фуросемид, урегит, антагонисты АПФ коротким курсом.
Течение. При продолжительности заболевания до 6 месяцев рассматривается как острое, свыше 6 месяцев – хроническое.
Прогноз. Определяется состоянием сердца. Отсутствие признаков клинического формирования пороков в течение 6 месяцев является хорошим прогностическим показателем. Формирование порока в течение 6 месяцев относится к прогностически неблагоприятным признакам.
Профилактика. К первичной профилактике относится закаливание детей с первых месяцев жизни, полноценное питание, занятие физкультурой и спортом, улучшение жилищных условий, своевременное лечение и санация очагов стрептококковой инфекции.
Вторичная профилактика у больных, перенесших первую ревматическую атаку без кардита, эффективнее до достижения 18 лет, у больных с кардитом при первой атаке ревматизма – эффективнее до достижения 25 лет.
У больных с клапанным пороком бициллинопрофилактика может проводиться в течение всей жизни.
Ревматизм (ОРЛ) — это системное иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца и сосудов, развивающееся у предрасположенных к нему лиц молодого возраста (7-15 лет) и связанное с очаговой носоглоточной инфекцией бета-гемолитическим стрептококком группы А.
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ (ФАКТОРЫ «РИСКА»)
1. Хроническая очаговая носоглоточная стрептококковая инфекция бета-гемолитическим стрептококком группы А.
2. Наследственная отягощенность или «стрептококковое окружение».
З. Нарушения механизмов иммунного ответа (медиаторы воспаления: гистамин, простагландины, иммуноглобулин Е, кинины, система комплемента, система фагоцитирующих макрофагов).
ЭТИОЛОГИЯ ОРЛ
1. Роль этиологического фактора при ОРЛ отводится бета-гемолитическому стрептококку тpуппы А; не исключается значение кофактора: гипотетического вируса.
2. Особенности возбудителя:
а) он широко распространен в природе и часто обнаруживается в носоглотке, миндалинах, верхних дыхательных путях у практически здоровых людей;
б) обладает высокими сенсибилизирующими свойствами, способностью «запускать» иммунопатологический (иммуновоспалительный) процесс;
в) вырабатывает большое количество гиалуронидазы — фермента, вызывающего деструкцию соединительно-тканных структур;
г) в продромальном периоде ревматической «атаки» в 90% случаев он высевается из миндалин и других лимфоидных структур носоглотки;
д) во время острой ревматической «атаки» он исчезает из миндалин, а в крови резко нарастает титр противострептококковых антител (антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы);
е) после ликвидации очага стрептококковой инфекции в носоглотке (тонзиллэктомия и др.) заболеваемость ОРЛ резко снижается, а при росте («вспышке») острых стрептококковых носоглоточных заболеваний (тонзиллит, ангина), напротив, увеличивается.
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (СХЕМА)
МОРФОГЕНЕЗ ОРЛ
IФАЗАмукоидных uзмененuй:
деполимеризация и распад основного вещества соединительной ткани, накопление гиалуроновой кислоты, хондроитин-сульфата, других кислых мукополисахаридов (2-3 недели).
IIФАЗАфuбрuноuдных uзмененuй:
глубокая дезорганизация структуры коллагена и дальнейший распад основного вещества соединительной ткани:
а) образование фибриноида (без фибрина);
б) образование фибриноида с фибрином (выпадение плазменного фибрина на фибриноид);
в) фибриноидный некроз (1 месяц).
III ФАЗА образованuе ревматuческой гранулемы (Ашоффа- Талалаева):
пролиферация соединительно-тканных элементов (клеток) с образованием ревматической гранулемы, состоящей из гистиоцитарных, гигантских многоядерных (фагоцитирующих) клеток и лимфоцитов и направленной на рассасывание возникшего очага фибриноидного некроза (2-3 месяца).
IVФАЗАсклероза (фuброза):
появление в очаге поражения соединительно-тканных элементов (фибробластов) и образование рубца.
МЕЖДУНАРОДНЫЕ (В03) КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИ3МА (Киселя — Джонса — Нестерова
| Большие критерии | Малые критерии | Данные, подтверждающие предшествующую бета-стрептококковую инфекцию (группа А) |
| 1. Кардит 2. Полиартрит З. Хорея 4. Кольцевидная эритема 5. Подкожные ревматические узелки. | Клинические: полиартралгия, лихорадка Лабораторные: леикоцитоз неитроф.; высокая СОЭ; С-РБ (1-4+); серомукоид ( ); сиаловые кислоты ( ); фибриноген ( ); α2-, γ-глобулиновые фракции белка ( ). Инструментальные —ЭКГ:атриовентрикулярная блокада Т степени(РQ- ) | 1. Позитивная бета-стрептококковая культура, выделенная из зева. 2. Экспресс-тест определения бета-стрептококкового антигена. З. Повышение титра противострептококковых антител. |
)
Примечание: Наличие двух больших или одного большого и двух или более малых критериев в сочетании с документально подтвержденными фактами перенесенной бета-стрептококковой носоглоточной инфекции (группа А) указывает на высокую вероятность ОРЛ
ПЕРВИЧНАЯ ОРЛ
Первичная ОРЛ у детей, подростков, юношей и молодых людей,осо6енно находящихся в условиях закрытого и полузакрытого коллектива, наиболее часто проявлялась выраженными клиническими симптомами. Однако примерно у 20% больных первые проявления ревматической лихорадки были слабовыраженными или вообще отсутствовали. В связи с этим говорить об истинной заболеваемости ревматической лихорадкой в этой возрастной группе не представляется возможным. 3аболевание часто диагностировали у больных старшего возраста с уже сформировавшимся пороком клапанов сердца.
В среднем и зрелом возрастеострые проявления ревматической лихорадки наблюдались у единичных больных, примерно у 1 %.
У 50% выявлено латентное начало заболевания, причем у половины из них порок сердца впервые диагностирован в зрелом и среднем возрасте.
У больных пожилого возраставыраженных проявлений первичной ОРЛ не отмечено. Однако у половины из них наблюдалось латентное начало заболевания, а у 1/4 порок клапанов сердца выявлен после 60 лет в отсутствие ревматического анамнеза в молодом возрасте, в связи с чем не исключена первичная заболеваемость ревматической лихорадкой в этом возрасте
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ДИАГНОСТИКА ОРЛ
1. Преимущественно кардиальная форма ОРЛ (эндокардит, миокардит, перикардит).
2. Сердечно-суставная форма ОРЛ (кардит, полиартрит).
З. Поражения нервной системы (нейроревматизм): малая хорея.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОРЛ
1. Сердце:кардиалгия, тахи- или брадикардия, аритмия, одышка; изменение громкости и тембра сердечных тонов, появление сердечных шумов; изменение границ сердца; высокая динамичность аускультативной картины; формирование пороков сердца.
2. Полиартрит: преимущественное поражение крупных и средних суставов; острое начало; боль, отек, покраснение, повышение местной температуры, резкое нарушение функций; миграция поражений с одной группы суставов на другую («летучесть»); доброкачественность, быстрая положительная динамика на фоне проводимой патогенетической терапии.
З. Малая хорея: хореические гиперкинезы; мышечная гипотония; статокоординационные нарушения; сосудистая дистония; психопатологические явления.
4. Кольцевидная эритема.
5. Ревматические узелки.
6. Лихорадка (от субфебрильных цифр до гипертермии).
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
1. Лейкоцитоз (нейтрофильный) или (реже) лейкопения.
2. Высокая СОЭ.
З. Микрогематурия, протеинурия.
4. Показатели «острой фазы воспаления» (С-РП, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген, альфа-2- и гамма-глобулиновые фракции сывороточных белков: нарастание).
5. Серологические показатели: повышение титров противострептококковых антител — антистрептолизина-О (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), антидезоксирибонуклеазы.
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА
При ультразвуковом исследовании сердца у 70% больных вальвулumом мumрального клапана выявляют утолщение и «лохматость» эхо-сигнала от створок и хорд клапана, у 30% ограничение подвижности задней створки клапана, уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок. Часто обнаруживают пролабирование створок в конце систолы, свидетельствующее о поражении подклапанного аппарата.
При допплер-эхокардиографии ревматический эндокардит митрального клапана характеризуется:
— краевым булавовидным утолщением передней митральной створки,
— гипокинезией задней митральной створки,
— митральной регургитацией,
— преходящим куполообразным диастолическим изгибом передней митральной створки.
Ультразвуковое исследование при вальвулumе аорmального клапана у половины больных позволяет выявить мелкоамплитудное диастолическое трепетание створок митрального клапана. Часто обнаруживают утолщение эхо-сигнала от створок аортального клапана.
На ЭхоКГ признаки ревматического эндокардита аортального клапана следующие:
— ограниченное краевое утолщение аортальных клапанов,
— преходящий пролапс створок,
— аортальная регургитация.
РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ
Основные симптомы острого ревматического артрита:
— боль, часто резкая, продолжительная, интенсивность которой не изменяется в течение суток,
— болевая контрактура,
— опухание и дефигурация суставов,
— покраснение кожи и повышение температуры тела,
— множественное поражение суставов, главным образом крупных (коленных, голеностопных, плечевых, локтевых, стоп и др.),
— доброкачественность течения и быстрота эволюции (в течение нескольких дней лечения аспирином выраженность воспалительного процесса значительно уменьшается, при этом не происходит нарушения целостности хряща и кости, развития амиотрофии и остеопороза ),
— значительное изменение лабораторных показателей крови,
— в ряде случаев волнообразное течение ревматического процесса.
Основные симптомы подострого ревматического артрита:
— умеренно выражены ,но стойкий воспалительный процесс в 1-3 суставах,
— легкое, более стойкое или периодическое припухание суставов,
— частое поражение мелких суставов,
— умеренно или слабовыраженные лабораторные показатели активности ревматического процесса,
— антиревматическая терапия не дает быстрого терапевтического эффекта по аналогии с вялотекущим рецидивирующим ревмокардитом.
Артралгия без других признаков поражения суставов может наблюдаться при ОРЛ, но не следует рассматривать как «большой» критерий.
КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ФОРМЫ НЕЙРОРЕВМАТИЗМА
Выделены пять клинико-анаmомических форм нейроревмаmизма:
— церебральный ревмоваскулит с очаговой симптоматикой:
— церебра,nьный тромбоваскулит;
— ишемическое размягчение (тромботическое и нетромботическое)
— размягчение вследствие эмболии сосудов мозга;
— геморрагические инсульты.
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ
Острое, подострое течение характеризуется бурным началом атаки, яркими, часто полисиндромными клиническими проявлениями. Антиревматическая терапия у таких больных дает быстрый эффект. Клиническое выздоровление наступает, как правило, через 1,5-2 мес. от начала заболевания.
3атяжное течение может проявляться отсутствием выраженного подъема и спада активности ревматического процесса (чаще ТТ степени) до 6 мес. и более. Часто наблюдается у больных возвратным ревмокардитом на фоне сформировавшегося клапанного порока сердца. Возможно повторно рецидивирующее течение ОРЛ с появлением новых вспышек активности процесса на фоне еще не затухшего процесса. К. этому же варианту течения болезни относят случаи, когда более или менее бурные рецидивы заболевания возникают с короткими интервалами на протяжении нескольких месяцев.
ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ
(продолжение)
Heпpepывнo рецидивирующее течение характеризуется появлением новых вспышек активности на фоне еще не затухшего ревматического процесса или настоящих рецидивов болезни на протяжении нескольких месяцев.
Латентное течение отличается отсутствием одномоментно обнаруживаемых клинических, лабораторных и выявляемых с помощью инструментальных методов симптомов активности заболевания. В клинической картине отсутствуют субъективные и объективные симптомы кардита. Известными диагностическими методами латентно текущий ревмокардит не выявляется. Диагноз устанавливают ретроспективно на основании признаков формирования или прогрессирования клапанного порока сердца, а также при хирургическом лечении порока на основании результатов гистоморфологических исследований
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ (АРР, 2003)
| Клинические формы | Клинические проявления | Исход | Стадня НК |
| Острая ревматическая лихорадка Повторная, ревматическая лихорадка | Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелкиДополнuтельные: артралгии, абдоминальный синдром,серозиты | Выздоровление, хроническая ревматическая болезнь сердца: -без порока сердца** -порок сердца*** | КВС* NYHA 0 0 I I IIА II IIБIII IIIIV |
Примечание:
— * классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко
— ** наличие поствоспалительногo краевого фиброза клапанных створок без регургитации, уточняется клинико-инструментальными методами (ЭХО-КГ)
— *** при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (перенесенный ИЭ, АФЛС, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др)
Источник: megalektsii.ru
Всем больным назначают постельный режим в течение острого периода заболевания, диету, богатую витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия
Направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А.
Применяется бензилпенициллин в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин).
При непереносимости препаратов пенициллина применяют макролиды:
— азитромицин по схеме взрослым 0,5 г однократно в первые сутки, затем по 0,25 г один раз в день в течение четырех дней;
— или кларитромицин по 250 мг 2 р. в день 10 дней;
— или рокситромицин по 150 мг 2 р. в день 10 дней).
При непереносимотсти пенициллинов и макролидов используется антибиотикик из группы линкозамидов:
— линкомицин по 500 мг 3 р. в день 10 дней;
— или клиндамицин по 150 мг 4 р в день 10 дней.
Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
В детской кардиоревматологии в настоящее время используется преимущественно преднизолон (особенно при ярко и умеренно выраженном ревмокардите и полисерозитах). Суточная доза препарата составляет 20-30 мг до достижения терапевтического эффекта (как правило, в течение 2 нед.). Далее доза снижается (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены.
При лечении ОРЛ у взрослых препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак (150 мг в сутки в течение 2 мес.).
Источник: diseases.medelement.com
В статье даны методы дифференциальной диагностики заболевания, лечения и профилактики.
Acute rheumatic fever is a pressing medical problem, a common cause of deaths in cardiovascular diseases in patients under 35 years. The paper gives methods of differential diagnosis, treatment, and prevention.
Б.С. Белов — Институт ревматологии (дир. – акад. РАМН В.А. Насонова) РАМН, Москва
B.S. Belov — Institute of Rheumatology, (Director V.A.Nasonova, Academician of the Russian Academy of Medical Sciences), Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ ) – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой носоглоточной инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7 – 15 лет.
Несмотря на существенные успехи, достигнутые в течение второй половины текущего столетия в лечении и профилактике ОРЛ, в последние годы стало очевидно, что данная проблема далека от своего разрешения и сохраняет актуальность в наши дни. Ревматические пороки сердца (РПС) остаются наиболее частой причиной летальных исходов при сердечно-сосудистых заболеваниях в возрастных группах до 35 лет в большинстве стран мира, превышая показатели смертности таких “болезней века”, как ИБС и гипертония. Даже в экономически развитых странах, где за последние десятилетия частота ОРЛ резко снизилась, заболевание не исчезло. Распространенность инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А, среди школьников остается достаточно высокой (от 20 до 50%). К тому же представляется маловероятным, что популяция нашей планеты сможет быть избавлена от стрептококка этой группы, по крайней мере, в течение нескольких грядущих десятилетий, сохраняя таким образом потенциальную возможность развития ОРЛ у предрасположенных к ней индивидуумов, в основном молодого возраста. Данное обстоятельство со всей полнотой подтвердилось в середине 1980-х годов, когда была зарегистрирована вспышка ОРЛ в континентальных штатах США. В числе причин данной вспышки указывалось на ослабление настороженности врачей в отношении ОРЛ, неполное обследование и лечение пациентов со стрептококковым фарингитом, недостаточное знание клинической симптоматики острой фазы болезни вследствие редкой ее встречаемости и изменение вирулентности (“ревматогенности”) стрептококка [1] .
Клиника и диагностика
За последние 25 – 30 лет клиническая картина ОРЛ претерпела существенные изменения. Отмечаются редкость тяжелого течения ревматического кардита, уменьшение в несколько раз повторных атак болезни, тенденция к переходу заболевания в моносиндромные формы, учащение малосимптомных и латентных вариантов течения и т.д. В связи с этим в современных условиях значительно возрастает роль врача в правильном и своевременном распознавании ОРЛ, раннем назначении адекватной терапии с последующим проведением полноценной профилактики повторных ревматических атак. Несмотря на достижения в разработке диагностических методов, установление достоверного диагноза ОРЛ нередко является далеко не легкой задачей. По опыту Института ревматологии РАМН, случаи гипо- и гипердиагностики ОРЛ наиболее часто встречаются среди подростков в силу динамичности и лабильности физиологических процессов, приводящих к развитию реакций дезадаптации в этом возрасте.
Известно, что ревматология не имеет в своем распоряжении ни одного специфического теста для диагностики ОРЛ. Поэтому используется синдромный метод оценки данных, получаемых при обследовании больного. Указанный принцип был положен в основу известным отечественным педиатром А.А. Киселем [ 2 ] при разработке диагностических критериев ОРЛ. В качестве основных автор выделил пять синдромов (мигрирующий полиартрит, кардит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки), каждый из которых считал патогномоничным для ОРЛ, обратив внимание и на диагностическую значимость их сочетания. В 1944 г. американский кардиолог Т.Д. Джонс отнес указанную пентаду синдромов к “большим” диагностическим критериям, выделив наряду с ними “малые” клинические и лабораторные параметры [3] . Впоследствии схема Джонса была неоднократно модифицирована Американской кардиологической ассоциацией (АКА) и получила широкое распространение.
В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ для ОРЛ в качестве международных применяются следующие диагностические критерии Джонса, пересмотренные АКА в 1992 г.
| Большие критерии | Малые критерии | Данные, подтверждающие предшествовавшую a-стрептококковую инфекцию |
| Кардит | Клинические Артралгия |
Позитивная a-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения a-стрептококкового антигена. |
| Полиартрит | Лихорадка Лабораторные |
|
| Хорея | Повышенные острофазовые реактанты: СОЭ | |
| Кольцевидная эритема | С-реактивный белок Удлинение интервала PR |
Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител |
| Подкожные ревматические узелки |
Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Первым “большим” диагностическим критерием и ведущим синдромом ОРЛ является ревмокардит, который определяет тяжесть течения и исход заболевания. По рекомендации АКА основным критерием ревмокардита считается вальвулит, проявляющийся органическим сердечным шумом, в сочетании с миокардитом и/или перикардитом. Ведущий симптом ревматического вальвулита – длительный дующий связанный с I тоном систолический шум, являющийся отражением митральной регургитации. Он занимает большую часть систолы, лучше всего прослушивается в области верхушки сердца и обычно проводится в левую подмышечную область. Интенсивность шума вариабельна, особенно на ранних стадиях заболевания, и существенно не изменяется при перемене положения тела и при дыхании. Данный шум следует отличать от мезосистолического “щелчка” и/или позднего систолического шума при пролапсе митрального клапана. Функциональные шумы, встречающиеся у здоровых лиц (особенно у детей и подростков), отличаются от органических отсутствием связи с I тоном, меньшей длительностью и более мягким тембром. Эти шумы непостоянны и меняются по характеру в зависимости от положения тела и фазы дыхания. Обычно они бывают двух типов: дующий шум выброса, выслушиваемый лучше всего над легочной артерией, и низкочастотный музыкальный шум, слышимый по левому краю грудины. Первый из этих шумов часто проводится в область шеи и может напоминать шумы при стенозе устья аорты. Второй часто проводится к верхушке и нередко может быть ошибочно принят за таковой при недостаточности митрального клапана.
Лечение стрептококковой носоглоточной инфекции
|
Инфекция |
Терапия |
||
|
антибиотик |
суточная доза |
дни лечения |
|
| Острый тонзиллофарингит | Бензилпенициллин Амоксициллин |
См. текст |
|
| Макролиды* | |||
| спирамицин | 6 000 000 ЕД в 2 приема | 5 – 7 | |
| Хронический | азитромицин | 0,5 г – 1-й день, затем 0,25 г в 1 прием |
5 |
| Рецидивирующий | Рокситромицин | 0,3 г в 2 приема | 6 – 7 |
| кларитромицин | 0,5 г в 2 приема | 8 – 10 | |
| Тонзиллофарингит | Комбинированные препараты амоксициллин/клавуланат | 1,875 г в 3 приема | 10 |
| Оральные цефалоспорины | |||
| цефалексин | 2 г в 4 приема | 10 | |
| цефаклор | 0,75 г в 3 приема | 7 – 10 | |
| цефуроксим – аксетил | 0,5 г в 2 приема | 7 – 10 | |
| цефиксим | 0,4 г в 2 приема | 7 – 10 | |
| *В связи с нарастанием резистентности a – стрептококков к эритромицину при применении следует соблюдать осторожность. | |||
Митральная регургитация и дилатация сердца приводят к усилению III сердечного тона в результате быстрого сброса крови из предсердия в желудочек во время диастолы. При остром ревмокардите с митральной регургитацией часто за III тоном следует (или заглушает его) низкочастотный мезодиастолический шум, выслушиваемый лучше всего в положении больного лежа на левом боку при задержке дыхания на выдохе. Подобный шум встречается при других формах острого кардита, сформировавшейся выраженной митральной регургитации, пороках сердца, сопровождающихся сбросом крови “слева направо”, гипертиреозе и тяжелых анемиях. Этот шум необходимо дифференцировать от низкочастотного нарастающего громкого верхушечного пресистолического шума с последующим усиленным I тоном, что уже свидетельствует не об остром кардите, а о сформировавшемся митральном стенозе.
Одним из симптомов острого ревмокардита может быть базальный протодиастолический шум, характерный для аортальной регургитации. Он начинается сразу после II тона, имеет высокочастотный дующий убывающий характер и лучше всего выслушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед. Следует помнить, что изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации нехарактерно для острого ревматического кардита, но не исключает наличие последнего.
Клинические симптомы ревматического мио- или перикардита (одышка, тахикардия, глухость сердечных тонов, нестойкий шум трения перикарда, нарушения ритма и проводимости на ЭКГ и т.д.) встречаются с различной частотой и степенью выраженности. Они достаточно динамичны, особенно под влиянием лечения. Однако, как подчеркивает АКА, при отсутствии вальвулита ревматическая природа миокардита и/или перикардита должна трактоваться с большой осторожностью.
Важным инструментальным методом, способствующим диагностике острого ревмокардита, является двухмерная эхокардиография с использованием допплеровской техники, которая позволяет оценивать анатомическую структуру сердца, состояние внутрисердечного кровотока, а также установить наличие перикардиального выпота. Благодаря высокой чувствительности данного метода в последние годы стало возможным распознавание афоничной, т.е. без аускультативных симптомов, клапанной регургитации (КР) – феномена, достаточно сложного для однозначной интерпретации вследствие его встречаемости у здоровых лиц. По мнению АКА, наличие митральной и реже аортальной афоничной КР не является достаточным основанием для диагноза ревматического вальвулита. Однако, как свидетельствуют данные недавно опубликованного исследования [5], при афоничных КР у лиц со структурно нормальным сердцем необходимо тщательно оценивать состояние створок митрального клапана, используя определенные количественные параметры для исключения латентно текущего ревмокардита. О функциональном или физиологическом характере КР целесообразно судить только после комплексного ЭКГ-исследования с включением холтеровского мониторирования, определения лабораторных параметров ОРЛ и повторного эхокардиографического обследования через несколько недель.
Ревматический полиартрит по-прежнему остается одним из ведущих клинических синдромов первой атаки ОРЛ. Частота его колеблется от 60 до 100%. Характеристика данного синдрома хорошо известна: кратковременность, доброкачественность и летучесть поражения с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов и полной регрессией воспалительных изменений в них в течение 2 – 3 нед (под влиянием современной противовоспалительной терапии этот срок укорачивается до нескольких часов или дней). В небольшом числе случаев встречаются атипичные проявления суставного синдрома: моноартрит, поражение мелких суставов кистей и стоп, асимптомные сакроилеиты I – II стадии по Dale. Необходимо помнить и о постстрептококковом реактивном артрите, который развивается после относительно короткого латентного периода, персистирует в течение более длительного времени, чем при типичной ОРЛ, и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами. Первоначально возник вопрос, не является ли данная нозологическая форма доброкачественно протекающим вариантом реактивного артрита, наблюдаемого после ряда бактериальных и вирусных инфекций. Однако в дальнейших исследованиях была подтверждена возможность развития повторной ОРЛ и ревматического вальвулита у пациентов, у которых первые эпизоды заболевания протекали по типу постстрептококкового артрита. Таким образом, согласно рекомендациям АКА, больные с постстрептококковым реактивным артритом, формально удовлетворяющие критериям Джонса, при условии исключения артритов другого генеза должны рассматриваться как пациенты с ОРЛ со всеми вытекающими последствиями, касающимися лечения, профилактики и динамического наблюдения.
Ревматическое поражение нервной системы – малая хорея – встречается в 6 – 30% случаев, преимущественно у детей, реже – у подростков. Клинические ее проявления – это пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях и включающих хореические гиперкинезы, мышечную гипотонию вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей, статокоординационные нарушения, сосудистую дистонию и психопатологические явления. При отсутствии других критериев ОРЛ диагноз ревматической хореи правомочен только при условии исключения прочих причин поражения нервной системы (хорея Геттингтона, системная красная волчанка, болезнь Вильсона, лекарственные реакции и т.д.).
Кольцевидная (анулярная) эритема (4 – 17% случаев) характеризуется бледно-розовыми кольцевидными варьирующими в размерах высыпаниями, локализующимися, главным образом, на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице !). Она носит транзиторный мигрирующий характер, не сопровождается зудом или индурацией и бледнеет при надавливании.
Ревматические узелки (1 – 3 %) представляют собой округлые малоподвижные безболезненные быстро возникающие и исчезающие образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, а также затылочной области hallea aponeurotica.
По мнению большинства исследователей, несмотря на значительное снижение частоты кольцевидной эритемы и ревматических узелков у детского контингента больных и фактическое отсутствие таковых у подростков и взрослых пациентов, специфичность данных синдромов для ОРЛ остается очень высокой, в силу чего они сохраняют свою диагностическую значимость и по-прежнему фигурируют в качестве “больших” критериев.
Неспецифические клинические и лабораторные синдромы, входящие в “малые” диагностические критерии Джонса, и в настоящее время встречаются достаточно часто при ОРЛ. Тем не менее диагностическая ценность упомянутых показателей сохраняется лишь при наличии хотя бы одного “большого” критерия.
Диагноз ОРЛ обязательно должен быть подкреплен лабораторными исследованиями, подтверждающими активную А-стрептококковую носоглоточную инфекцию, предшествовавшую развитию заболевания. Необходимо отметить, что позитивные результаты микробиологических исследований не дают возможности отличить активную инфекцию от стрептококкового носительства. Кроме того, при затяжном во времени латентном периоде или в случае применения антибиотиков до появления первых симптомов ОРЛ стрептококк из носоглотки, как правило, не выделяется. Разнообразные коммерческие наборы для быстрого определения стрептококкового антигена хотя и высокоспецифичны, но имеют достаточно низкую степень чувствительности, т.е. отрицательные данные не позволяют с уверенностью исключить активную стрептококковую инфекцию. В этом отношении более надежны серологические исследования, позволяющие выявить повышенные или (что важнее) повышающиеся титры противострептококковых антител. При этом повышение титров только антистрептолизина – О наблюдается в 80 % случаев ОРЛ, а при использовании как минимум трех типов (антистрептолизин – О, антидезоксирибонуклеаза – В, антистрептогиалуронидаза) – до 95 – 97%.
При отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген в сочетании с негативными микробиологическими результатами диагноз ОРЛ представляется маловероятным. Однако необходимо отметить, что уровень противострептококковых антител, как правило, повышен в раннем периоде заболевания и может снижаться или быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло несколько месяцев. Чаще всего это наблюдается у больных с ревматической хореей. Подобная закономерность встречается и у пациентов с вялотекущим ревмокардитом как единственным “большим” критерием.
При ОРЛ у детей и подростков могут наблюдаться боли в животе, тахикардия без связи с повышением температуры тела, недомогание, анемия, боли за грудиной. Поскольку эти симптомы часто встречаются при многих заболеваниях, они не входят в диагностические критерии, но могут служить дополнительным подтверждением диагноза ОРЛ.
В соответствии с рекомендациями АКА повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первого. В этих условиях (особенно на фоне сформированного РПС, когда диагностика ревмокардита в значительной степени затруднена) предположительный диагноз повторной атаки ОРЛ может быть поставлен на основании одного “большого” или только “малых” критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител. Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с РПС (в первую очередь, инфекционного эндокардита).
Следует иметь в виду, что критерии Джонса, предназначенные для руководства в диагностике ОРЛ, отнюдь не заменяют клинического мышления, а, напротив, требуют высокой врачебной квалификации для правильной трактовки выявленной симптоматики.
Дифференциальный диагноз ОРЛ проводят на основании клинической картины в целом и выраженности отдельных синдромов. Следует исключать ревматоидный артрит, реактивные энтеро- и урогенные артриты, анкилозирующий спондилоартрит, системную красную волчанку, инфекционный эндокардит, болезнь Лайма, сывороточную болезнь, вирусный миоперикардит и др. Большинство перечисленных заболеваний можно достаточно точно диагностировать при тщательно собранном эпидемиологическом анамнезе, детальном анализе клинической симптоматики и применении соответствующих методов обследования.
Лечение и профилактика
Лечение ОРЛ – комплексное, складывающееся из этиотропной, противовоспалительной и симптоматической терапии, а также реабилитационных мероприятий.
Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2 – 3 нед болезни.
Этиотропная терапия, направленная на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А, осуществляется бензилпенициллином в суточной дозе 1 500 000 – 4 000 000 млн ЕД у подростков и взрослых и 400 000 – 600 000 ЕД у детей в течение 10 – 14 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатинбензилпенициллин). В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков, используемых в терапии хронического рецидивирующего тонзиллофарингита (см. далее).
Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов. Преднизолон, ранее применявшийся достаточно широко, в настоящее время используется преимущественно в детской кардиоревматологии, особенно при ярко и умеренно выраженном ревмокардите и полисерозитах. Препарат назначают в суточной дозе 20 – 30 мг до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 нед, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5 – 7 дней) вплоть до полной отмены. При лечении ОРЛ у взрослых препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак (150 мг в сутки в течение 2 мес), которые в условиях сравнительного рандомизированного исследования с изучением ближайших и отдаленных результатов показали высокую противовоспалительную эффективность, сопоставимую с таковой для преднизолона [6].
При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики. Однако следует заметить, что назначение этих препаратов (в сочетании с противовоспалительными средствами) оправдано при активном течении ревматического процесса только на фоне РПС. В случаях развития сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита (что, как правило, встречается только в детском возрасте) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40 – 60 мг в сутки). Одновременно хотелось бы предостеречь от назначения глюкокортикоидов больным с РПС и застойной недостаточностью кровообращения без явных признаков ревмокардита. Учитывая, что сердечная недостаточность у этих пациентов в большинстве случаев обусловлена прогрессирующей миокардиодистрофией, необоснованное применение глюкокортикоидов может привести к негативному результату вследствие нарастания дистрофических процессов в сердечной мышце.
Принимая во внимание специфические особенности воздействия глюкокортикоидов на минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне РПС, показано назначение препаратов калия (панангин, аспаркам), анаболических гормонов, рибоксина и поливитаминов.
Второй этап курации больного с ОРЛ предусматривает направление ребенка и подростка в специализированный ревматологический санаторий, а взрослого пациента – в кардиологический местный санаторий или в поликлинику для продолжения лечения, начатого в стационаре. На третьем этапе осуществляется диспансерное наблюдение и проводятся профилактические мероприятия.
Основу первичной профилактики ОРЛ составляют своевременная диагностика и адекватная терапия активной А – стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит). При возникновении острого А – стрептококкового тонзиллофарингита у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.), показано 5-дневное лечение бензилпенициллином в указанных ранее суточных дозах с последующей однократной инъекцией бензатинбензилпенициллина. В иных ситуациях возможно применение оральных пенициллинов в течение 10 дней. При этом предпочтение отдается амоксициллину, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но значительно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками. Рекомендуемая схема применения амоксициллина – 1 – 1,5 г (для взрослых и детей старше 12 лет) и 500 – 750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки в течение 10 дней.
В последние годы установлено, что при хронических процессах в миндалинах происходят существенные изменения в их микрофлоре с нарастанием числа микроорганизмов, продуцирующих b-лактамазы, т.е. ферменты, инактивирующие абсолютное большинство пенициллиновых антибиотиков и обусловливающие клиническую неэффективность данных препаратов. Исходя из этого, при наличии хронического рецидивирующего a-стрептококкового тонзиллофарингита, когда вероятность колонизации очага инфекции b-лактамазопродуцирующими микроорганизмами достаточно высока, показано назначение антибиотиков – макролидов, комбинированных препаратов или оральных цефалоспоринов (см. таблицу).
Антибиотики трех указанных групп также рассматриваются как препараты второго ряда при безуспешной пенициллинотерапии острых a-стрептококковых тонзиллофарингитов (что чаще наблюдается при использовании феноксиметилпенициллина). В то же время ни один из перечисленных препаратов (или их комбинация ) не обеспечивает 100% элиминацию a-стрептококка из носоглотки.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензилпенициллина, бензатин бензилпенициллина). Применение пролонгированных пенициллинов, особенно бициллина – 5 , сыграло огромную роль в профилактике повторных атак ОРЛ, снизив их число в 4 – 17 раз. Отмечая большое медицинское и социальное значение бициллинопрофилактики, ряд авторов указывали на недостаточную ее эффективность у 13 – 37 % больных. По нашим данным, одной из причин неэффективности является низкая концентрация пенициллина в сыворотке крови пациентов на отдаленных сроках после внутримышечного введения общепринятых профилактических доз бициллина-5 (1 500 000 ЕД ).
В настоящее время в Институте ревматологии РАМН накоплен опыт применения нового бензатин бензилпенициллина, назначавшегося в дозе 2 400 000 ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели с целью профилактики a-стрептококковых тонзиллофарингитов и последующего возникновения повторных атак ОРЛ у больных с достоверным ревматически анамнезом. Полученные данные свидетельствуют о высокой и более продолжительной, по сравнению с бициллином-5, активности бензатин бензилпенициллина в отношении a-стрептококковой носоглоточной инфекции, а также хорошей переносимости, что дает возможность рекомендовать его как препарат для эффективной вторичной профилактики ОРЛ.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что на современном этапе развития науки многие исследователи возлагают большие надежды на создание вакцины, которая будет содержать эпитопы М-протеинов “ревматогенных” стрептококковых штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами сердца человека. Применение такой вакцины в рамках первичной профилактики ОРЛ было бы целесообразно, в первую очередь, у лиц с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию. Это – “амбициозная цель, но она не находится за пределами нашей досягаемости” [7].
Литература:
1. Pope RM. Rheumatisches Fieber in den 1980er Jahren. EULAR Bull 1990;19(1);5–12.
2. Кисель А.А. Ревматизм у детей: Труды. М. – Л., 1940.
3. Jones TD. The diagnosis of rheumatic fever. JAMA 1944;126(8):481–4.
4. Dajani АS, Ayoub E, Bierman FZ, et al. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever: Jones criteria, updated 1992. Circulation 1993;87(1):302–7.
5. Полубенцева Е.И. Ревматические клапанные поражения сердца: Механизмы формирования, ранняя эволюция, дифференциальный диагноз. Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 1995.
6. Джузенова Б.С. Острая ревматическая лихорадка и ее исходы у молодых мужчин (новобранцев). Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 1992.
7. Bisno AL. Acute rheumatic fever: a present – day perspective. Medicine 1993;72(4):278–83.
Источник: www.rmj.ru