Эверсионная каротидная эндартерэктомия справа

Каротидная эндартерэктомия (КЭ) является одной из самых востребованных операций в современной сосудистой хирургии. Эффективность этой процедуры в профилактике ишемического инсульта (ИИ) у пациентов с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии (ВСА) многократно доказана российскими и международными исследователями [3, 5, 7].

Тема выбора техники КЭ — наиболее обсуждаемая в среде сосудистых хирургов.

Многие научные школы из поколения в поколение передают свои особые приемы и подходы в решении данной проблемы, написано большое количество обзоров и статей, представлены результаты тысяч операций, но ни один из методов до сих пор не признан самым оптимальным [1, 4—7].

Существует множество вариантов и модификаций выполнения КЭ, самыми распространенными можно назвать классическую каротидную эндартерэктомию (ККЭ) и эверсионную каротидную эндартерэктомию (ЭКЭ) [1, 4, 6, 7].

В зависимости от локализации, протяженности и свойств атеросклеротической бляшки во ВСА каждый хирург применяет оптимальный, на его взгляд, способ реконструкции у данного пациента. И именно поэтому хирург должен как минимум знать, а лучше — уверенно владеть техникой выполнения нескольких вариантов КЭ, чтобы индивидуализировать подход к оперативному лечению, не ухудшая при этом как непосредственный, так и отдаленный результат операции [1, 5].

Мы не будем обсуждать и сравнивать непосредственные и отдаленные результаты каждой конкретной модификации и перечислять их достоинства и недостатки, а остановимся на технике выполнения ЭКЭ.

Показания для выполнения КЭ общеизвестны:

— стеноз ВСА более 60% у пациентов после транзиторной ишемической атаки (ТИА) или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на стороне поражения;

— стеноз ВСА 70—99% у пациентов без клинических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности (СМН).

Выполнение ЭКЭ возможно практически у любого пациента с непротяженным устьевым атеросклеротическим поражением ВСА.

На наш взгляд, применение методики ЭКЭ наиболее оправдано у пациентов с сочетанным стенотическим поражением начального отдела ВСА и патологической извитостью ВСА. В этом случае ЭВЭ и резекция патологической извитости требуют наложения всего одного анастомоза и приводят к полной анатомической коррекции сочетанной патологии [1, 2, 4, 5].

Противопоказанием для выполнения ЭКЭ мы считаем выраженный кальциноз ВСА, протяженное диффузное атеросклеротическое поражение ВСА и наличие септальных стенозов у пациентов с патологической извитостью ВСА. У данной категории пациентов мы выполняем протезирование ВСА [1, 2, 4].

Техника операции. Пациента укладываем на спину с валиком под плечами, голову поворачиваем в противоположную сторону. Доступ к сонным артериям осуществляем разрезом параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и m. platisma производим мобилизацию и пересечение лицевой вены, которая обычно лежит на уровне бифуркации общей сонной артерии (ОСА). Далее находим сосудисто-нервный пучок и последовательно выделяем ОСА, наружную сонную артерию (НСА) и ВСА.

Для уверенной и безопасной работы на ВСА мы рекомендуем иметь запас длины ВСА — мобилизация ВСА на 2,0—3,0 см выше места предполагаемого окончания атеросклеротической бляшки (дистанция «А») (рис. 1). Принципиально важно выполнить циркулярную мобилизацию ВСА на всем протяжении операционного поля.

Место для наложения зажима не должно иметь явных признаков атеросклеротического поражения — в противном случае необходимо выполнить дополнительную мобилизацию ВСА в дистальном направлении. Пересечение переднего брюшка двубрюшной мышцы обычно позволяет выделить дополнительно 2,0—2,5 см дистального отдела ВСА.

Следует помнить о рефлексогенной зоне в области бифуркации ВСА — каротидном тельце. Манипуляции в этой зоне у некоторых больных могут привести к развитию брадикардии и даже остановке сердца. Для профилактики таких осложнений мы осуществляем анестезию зоны каротидного тельца 1% раствором лидокаина гидрохлорида.

Особое внимание при выделении сонных артерий нужно уделять сохранению всех нервов, сопровождающих сосуды, их повреждение или пересечение может вызывать тяжелые последствия. Для предупреждения повреждения и пересечения ветвей n. Facialis, иннервирующих мимическую мускулатуру, на стороне операции мы не рекомендуем выполнять рассечение тканей слюнной железы без острой на то необходимости. С целью отведения нервных стволов из зоны операции мы берем их на резиновую держалку, за которую осуществляем минимально необходимую тракцию.

После мобилизации ОСА, НСА и ВСА вводим гепарин, из расчета 100 ЕД на 1 кг массы тела пациента, через 5—7 мин желательно провести контроль активированного времени свертывания, целевой показатель 250 с.

Для оценки коллатерального кровотока из системы контралатеральной ВСА, вертебро-базилярного бассейна и определения толерантности головного мозга (ГМ) к пережатию ВСА на стороне операции мы применяем транскраниальную допплерографию (ТКДГ). Одеваем на голову пациента шлем и на уровне височного окна датчиком 2 МГц лоцируем среднюю мозговую артерию (СМА) на стороне операции. Пробу с пережатием проводим в условиях управляемой гипертензии при АД 150—170 мм рт.ст. Снижение средней скорости по СМА более чем на 50% от исходной и/или отсутствие пульсового характера кровотока говорит о низкой толерантности к пережатию ВСА и необходимости использования временного внутрипросветного шунтирования.

Важным моментом в профилактике эмболии в СМА на стороне операции мы считаем минимизацию манипуляций с артериями и полное исключение их даже пробного пережатия рядом с местом локализации атеросклеротической бляшки. Наложение зажимов мы осуществляем в следующей последовательности: ВСА—НСА—ОСА. При пережатии артерий всегда следует избегать попадания в зажимы n. vagus, проходящего медиально и кзади от сонной артерии. Пережатие артерий следует осуществлять в наименее измененном месте, кремальеру зажима защелкивают аккуратно, применяя наименее возможное усилие, обеспечивающее сухое операционное поле.

ВСА скальпелем отсекаем от ОСА строго параллельно ходу ОСА (линия «В») (см. рис. 1). Применение ножниц для отсечения ВСА нежелательно из-за высокого риска расслоения и разволокнения стенки артерии. Отслаиваем бляшку циркулярно в пределах одного слоя и аккуратно выворачиваем ВСА в краниальном направлении, как бы «снимая чулок» (рис. 2). При выполнении тракции тянуть следует только за стенку артерии, бляшка должна быть неподвижна.
чше выполнить эверсию одним уверенным движением. Желательно избегать дополнительных тракций, остановок и перехватов бляшки и стенки артерии. Важно с первой попытки попасть в необходимый слой между бляшкой и стенкой артерии, попытка повторно отслоить остатки атеросклеротической бляшки от уже истонченной артерии не всегда заканчивается хорошо и требует дополнительного времени. В дистальном отделе после отделения бляшки убираем пинцетом фрагменты интимы и, убедившись в отсутствии флотирующих фрагментов, расправляем артерию в обратном направлении.

Опыт и уверенность хирурга в своих действиях являются залогом успеха ЭВЭ.

Артерию тщательно промываем физиологическим раствором и ретроградным кровотоком из ВСА.

Если в ОСА имеется значимый стеноз или мягкая бляшка с потенциально эмбологенным детритом, необходимо расширить разрез на ОСА в проксимальном направлении до 1,5 см и выполнить циркулярную дезоблитерацию ОСА под контролем зрения до уровня неизмененной интимы, тщательно промыть ОСА и устье НСА физиологическим раствором. Использование временного внутрипросветного шунтирования при ЭКЭ имеет некоторые особенности. Устанавливать шунт следует после полного удаления атеросклеротической бляшки из ОСА и ВСА.
д контролем зрения, четко следуя в просвет сосуда, сначала заводим проксимальный конец шунта в ОСА и фиксируем турникетом. После промывания шунта центральным кровотоком и эвакуации воздуха приступаем к установке дистального конца во ВСА. Дистальный конец внутрипросветного шунта во ВСА необходимо вставлять, когда выполнена эверсия, так как в этом случае можно под контролем зрения без угрозы расслоения и материальной эмболии завести шунт во ВСА. После пуска кровотока выполняем контроль работы внутрипросветного шунта измерением кровотока в СМА, выполняем обратную эверсию ВСА.

При наличии избытка длины ВСА выполняем резекцию и реимплантацию ВСА в старое устье нитью пролен 7/0 (рис. 3). Важным моментом операции мы считаем деаэрацию зоны реконструкции и правильную очередность снятия зажимов при пуске кровотока. Перед пуском кровотока необходимо еще раз тщательно промыть просвет артерии сначала физиологическим раствором, а затем ретроградным кровотоком из ВСА. Последние 0,5 см дошивают при снятом зажиме с ВСА, что позволяет эвакуировать воздух и возможные микроэмболы из зоны реконструкции. Далее пинцетом наискосок пережимаем устье ВСА и снимаем зажимы с НСА, верхней щитовидной артерии и ОСА. После 7—9 сокращений сердца убираем пинцет и пускаем кровоток во ВСА.

К зоне реконструкции подводим трубчатый дренаж через контрапертуру и выполняем послойное ушивание раны: подкожная жировая клетчатка, m. platisma и кожа. Дренаж подключаем на активную аспирацию. В послеоперационном периоде пациентам проводим антикоагулянтную терапию гепарином — 2500 ЕД 6 раз в сутки под контролем времени свертывания крови, целевое значение 10—14 мин. После экстубации трахеи пациенту назначаем двойную антиагрегантную терапию — клопидогрель 150  мг и 200 мг ацетилсалициловой кислоты.

ЭКЭ требует безупречной хирургической техники и готовности хирурга к возникновению внештатных ситуаций.

Учитывая ограниченный контроль дистального фрагмента интимы в ВСА, всегда есть вероятность получить обрыв интимы с флотацией свободного конца. В этом случае следует предпринять еще одну попытку убрать флотирующий фрагмент, в случае неудачи — отсечь ВСА до неизмененного участка стенки и выполнить протезирование ВСА.

Именно немедленное выполнение протезирования ВСА в этой ситуации позволяет уменьшить время ишемии ГМ и делает течение операции прогнозируемым и стандартным в случае возникновения данного осложнения.

В случае высокого расположения фрагмента флотирующей интимы и при наличии технических средств возможен вариант интраоперационного стентирования дистального сегмента ВСА. Выполнение прямой ангиоскопии непосредственно во время КЭ мы считаем неоправданным, основное внимание хирурга должно быть уделено визуальному контролю зоны ухода атеросклеротической бляшки. К несомненным преимуществам ЭКЭ следует отнести анатомическую достоверность реконструкции бифуркации и начального отдела ВСА. Практически всегда удается восстановить исходную геометрию просвета сосудов без какой-либо деформации. Отказ от бокового шва артерии полностью исключает стенозирование зоны реконструкции.

Важным моментом обеспечения безопасности выполнения ЭКЭ являются нейромониторинг, безупречная хирургическая техника и тщательный отбор пациентов. Время пережатия ВСА при применении техники ЭКЭ может быть немного меньше в сравнении с классической методикой. Обеспечить это преимущество можно только четкими и уверенными действиями хирурга, что возможно только тогда, когда эверсия выполняется однократно.

Сложность использования временного внутрипросветного шунта при выполнении ЭКЭ преувеличена. Стремление выполнить ЭКЭ в любой ситуации без защиты мозга, на наш взгляд, не оправдано и может быть причиной неврологических осложнений. При наличии показаний постановка шунта по приведенной выше методике несложна, абсолютно контролируема и не вызывает осложнений.

Выполнение ЭКЭ у пациентов, нетолерантных к пережатию ВСА, и пациентов с единственной ВСА возможно и безопасно. ЭКЭ является операцией выбора у пациентов с непротяженным устьевым атеросклеротическим поражением ВСА, но требует прецизионной хирургической техники и должна выполняться опытным хирургом.

Конфликт интересов отсутствует.

Источник: www.mediasphera.ru

Эндартерэктомия: показания и противопоказания

Коронарная эндартерэктомия считается безопасным и эффективным методом лечения атеросклероза. За счёт удаления атеросклеротических масс она позволяет устранить опасные для здоровья и жизни пациента стенозы кровеносных артерий и улучшить кровоснабжение тканей головного мозга.

Операция «Каротидная эндартерэктомия»: подготовка

Перед эндартерэктомией наши специалисты проводят комплексные диагностические исследования, которые позволяют:

• исключить противопоказания;
• определить степень нарушения тока крови;
• оценить состояние кровеносных сосудов;
• детально спланировать проведение операции.

Для этого они назначают пациенту прохождение следующих диагностических исследований:

• Анализ крови (общий и биохимия);
• Измерение АД;
• Коагулологические тесты (свёртываемость крови);
• Электрокардиография;
• УЗ-сканирование кровеносных сосудов и сердца;
• Магниторезонансная томография черепа;
• Ангиография кровеносных сосудов головного мозга.

За неделю до эндартерэктомии пациенту назначают приём антикоагулянтов (для угнетения активности свёртываемости крови) и антиагрегантов (для препятствия тромбообразованию). В течение двенадцати часов перед операцией ему нельзя кушать и пить.

Эндартерэктомия: техника и виды

Эндартерэктомия проводится под общей или местной анестезией. Её подбирают в зависимости от его индивидуальных показаний. Техника хирургического вмешательства предусматривает следующие этапы:

• Подключение оперируемого к системам, контролирующим и обеспечивающим сердечную деятельность (они мониторят уровень артериального давления и кислорода в крови, а также сердечный ритм);
• Хирург разрезает кожный покров в проекции кровеносного сосуда, рассекает подкожную клетчатку и, если это необходимо, мышечные ткани;
• Используя специальный инструментарий, он отделяет поражённый кровеносный сосуд от окружающих его тканей и аккуратно вытягивает его для того, чтобы обеспечить себе доступ для выполнения дальнейших манипуляций;
• В зависимости от выбранной методики эндартерэктомии либо осуществляется зажим выделенного сосуда с двух сторон от атероматозной бляшки, либо проводится шунтирование, направленное на создание альтернативного пути для тока крови.

Дальнейший ход эндартерэктомии зависит от выбранной хирургом методики:

Эверсионная эндартерэктомия применяется при небольших бляшках и тромбах или в том случае, если они находятся возле области разделения кровеносных сосудов.

Реабилитация после эндартерэктомии

Первые два-три дня пациент проводит в стационаре, причём в течение первых двадцати четырёх часов он должен соблюдать постельный режим. Во время его нахождения в стационаре медперсонал отслеживает показатели его крови и уровень АД. После эндартерэктомии пациенту следует обеспечить своему организму небольшую физическую нагрузку, а также соблюдать рекомендации врача и регулярно принимать:

• антикоагулянты – для угнетения активности свёртываемости крови;
• статины – для снижения синтеза холестерина в крови;
• антигипертензивные препараты – для предотвращения повышения уровня АД.

Кроме того, нужно соблюдать диету, которая исключает повышение уровня холестерина в крови и развитие ряда других нарушений, отказаться от вредных привычек, свести к минимуму стрессовые ситуации и переутомление (как физическое, так и умственное).

Источник: www.celt.ru

Когда проводится операция?

Прямыми показаниями к каротидной эндартерэктомии считаются состояния, при которых наблюдается ослабление кровоснабжения жизненно важных органов. Обычно это происходит, когда просвет крупных сосудов уменьшается на 70% и больше. При такой степени атеросклеротических изменений в составе бляшек наблюдаются не только жировые клетки (липопротеиды), но и затрудняющие их рассасывание вещества: молекулы кальция, соединительнотканные волокна, тромбоциты.
 
При использовании консервативных методов лечения атеросклеротическое поражение артерий не уменьшается. Напротив, под бляшкой начинаются необратимые изменения сосудистого эндотелия. Он утрачивает эластичность и не способен «подстраиваться» под изменения нагрузок. В результате может произойти разрыв сосуда или отсоединение бляшки с последующим ее продвижением в сердце, головной мозг и внутренние органы.

Сосудистые хирурги склонны назначать эндартерэктомию пациентам, у которых наблюдаются симптомы прогрессирующего атеросклероза:

• повторяющиеся ишемические и транзиторные атаки;
• устойчивая утрата чувствительности частей тела (в том числе нижних конечностей);
• усиливающиеся головные боли при атеросклерозе сосудов головы и шеи;
• развивающаяся атеросклеротическая деменция;
• некроз тканей, устойчивые дисфункции внутренних органов.

В случае, когда пациент не предъявляет жалоб на перечисленные симптомы, специалисты ориентируются на выявленную в ходе диагностики картину. Если в ходе обследования выявлено сужение просвета сосудов на 70%, если в анамнезе за последний год присутствует инсульт, гипертоническая болезнь и поражение сонных артерий, эндартерэктомия проводится в плановом порядке.

В России эндартерэктомию часто назначают пациентам, у которых наблюдается прогрессирование атеросклероза, а консервативная терапия не помогает замедлить рост холестериновых бляшек.

Предоперационная подготовка

Перед проведением эндартерэктомии сонных артерий и других крупных сосудов врачу необходимо получить максимум информации о локализации холестериновых бляшек, состоянии сосудов, общем состоянии пациента и заболеваниях, которые могут осложнить ход операции и реабилитацию. Для этого за 7-10 дней до назначенного хирургического вмешательства проводится комплексное обследование пациента. В него входят:

• стандартные лабораторные анализы крови и мочи — общий и биохимия;
• анализы крови на холестерин и свертываемость;
• дуплексное сканирование (УЗИ) пораженных сосудов;
• ангиографию сосудов, совмещенную с КТ;
• магнитно-резонансная томография (применяется при поражении сосудов шеи и головы);
• электрокардиография;
• рентген грудной клетки.

Помимо этого требуется пройти обследование у гастроэнтеролога, особенно если в анамнезе есть проблемы с желудком. Дело в том, что после операции пациентам потребуется длительный прием антикоагулянтов. Препараты этой группы раздражают слизистые оболочки пищеварительного тракта, а также могут спровоцировать желудочное кровотечение при гастрите и язвенной болезни. Чтобы избежать подобных осложнений, врачу необходимо убедиться в отсутствии проблем с ЖКТ до проведения эндартерэктомии.

Виды и этапы каротидной эндартерэктомии

Эндартерэктомия может выполняться под общим или местным наркозом в зависимости от индивидуальных особенностей здоровья пациента. Однако техника операции при любом виде анестезии подчиняется общепринятым стандартам проведения сосудистых хирургических вмешательств:

1. Перед началом операции пациент подключается к системам мониторинга сердечной деятельности и жизнеобеспечения (инвазивный контроль АД, насыщение крови кислородом посредством маски или ИВЛ).
2. Для осуществления доступа к артерии врач делает надрез длиной до 10 см вдоль кровеносного сосуда. Затем выполняется рассечение подкожной клетчатки и при необходимости мышц.
3. С помощью специальных инструментов хирург отделяет сосуд от окружающих тканей и слегка вытягивает его, чтобы иметь полноценный доступ для проведения эндартерэктомии. Хирургические действия выполняются с применением бинокуляров — оптических устройств, увеличивающих изображение операционного поля (места, где будут проводиться манипуляции) в несколько раз.
4. После выделения сосуда он либо зажимается с обеих сторон от атеросклеротической бляшки зажимами, либо хирург осуществляет шунтирование — создает дополнительный путь для сохранения кровотока. Второй вариант применяется при каротидной эндартерэктомии чаще, так как остановка кровоснабжения головного мозга может иметь необратимые последствия.

В дальнейшем ход операции зависит от выбранного способа эндартерэктомии.

Классическая эндартерэктомия

Этот вид эндартерэктомии также известен под названиями прямая и открытая эндертерэктомии. Для ее выполнения на стенке артерии производится продольный разрез в месте расположения бляшки. Хирург производит отслоение интимы сосуда вместе с новообразованием по всей окружности артерии, отделяет и извлекает бляшку.

Перед наложением швов проводят предварительное кровопускание: врач поочередно ослабляет зажимы, выпуская несколько капель крови. Это необходимо для того, чтобы исключить попадание в просвет артерий пузырьков воздуха. После этого стенка сосуда восстанавливается швом или с помощью заплатки из синтетического материала.

Эверсионная эндартерэктомия

Этот метод применяют преимущественно при небольшой протяженности бляшки, а также в случае, когда артерия имеет небольшой изгиб и, как следствие, дополнительную длину. В отличие от прямого метода эверсионная каротидная эндартерэктомия происходит путем поперечного рассечения артерии, а не продольного, как при классической прямой операции.

В ходе эверсионной каротидной эндартерэктомии слева от врача постоянно должен находиться ассистирующий хирург, который будет помогать с выполнением манипуляций, а именно выполнять выворачивание сосуда в дистальном направлении (внешне это похоже на выворачивание наизнанку чулка). В это время хирург специальной лопаткой совершает циркулярные движения, отслаивая интиму и бляшку.

Завершается эверсионная эндартерэктомия процедурой промывания и ревизией сосуда. Хирургу необходимо убедиться в том, что внутри артерии не осталось отслоенных фрагментов внутреннего эндотелия и частиц бляшки. Для этого просвет сосуда промывается сильной струей физраствора. Если посторонние включения присутствуют, их извлекают и повторяют промывание.

Если устранить отcлаивающуюся интиму не удается, хирург может принять решение о восстановлении (то есть протезировании) части сосуда с помощью синтетических протезов.

По завершении операции врач поочередно проверяет способность культей к пропусканию крови. Если все нормально, концы сосуда сшиваются. Наложение заплат при этом способе проведения эндартерэктомии не требуется.

Послеоперационный период

В течение 2-3 дней после проведения эндартерэктомии пациент остается в стационаре хирургического отделения. В ранний послеоперационный период медицинский персонал внимательно следит за показателями крови и проводит мониторинг артериального давления. Спустя сутки проводят контроль мозгового кровообращения и разрешают больному встать с постели.

На раннем этапе восстановления важно поддерживать умеренную физическую нагрузку: гулять по палате и коридору отделения, самостоятельно ходить в туалет и выполнять гигиенические процедуры. Для восстановления кровообращения и предотвращения образования тромбов в прооперированном сосуде назначают препараты:

• противосвертывающие средства на основе аспирина или гепарина (второй назначают при склонности к тромбообразованию);
• статины для регуляции уровня холестерина в крови (Аторвастатин, Розувастатин и их аналоги);
• гипотензивные препараты (Энап, Ренитек, Квадроприл и другие).

Во время нахождения в стационаре препараты могут вводиться внутривенно или внутримышечно. После выписки средства можно принимать перорально.

Особое внимание следует уделить диете. Без нее послеоперационный период может осложниться ростом показателей холестерина в крови и другими нарушениями. В первые сутки после проведения каротидной эндартерэктомии разрешена только жидкая и легкая пища: куриный бульон, натуральный йогурт, немного протертого некислого творога, минеральная вода без газа. Когда ЖКТ придет в норму, рацион составляют в соответствии с рекомендациями к лечебному столу № 10.

Возможные осложнения

Как любая операция, каротидная эндартерэктомия может иметь осложнения:

• у 1-3% пациентов после вмешательства происходит инсульт;
• у 2-3% пациентов спустя несколько дней после операции обнаруживается рестеноз — повторное сужение прооперированного сосуда;
• у 2-15% пациентов после операции отмечаются неврологические нарушения — онемение лица, шеи или языка, осиплость голоса или изменение его тембра, затруднение глотания.

Источник: bloodvessel.ru