Экг методичка

Усиленные отведения ЭКГ от конечностей

Усиленные отведения от конечностей регистрируют разность по­тенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения, и средним потенциалом двух других конечностей (см. рисунок ниже). В ка­честве отрицательного электрода в этих отведениях используют т.
ом наложе­ния активного электрода данного отведения, т.е. фактически — с одной из вер­шин треугольника Эйнтховена. Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному элек­троду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера

Рис.3 Формирование трех усиленных однополюсных отведе­ний от конечностей. Внизу — треугольник Эйнтховена и расположение осей трех усиленных однополюсных отведений от конечностей

ЭКГ норма. Элементы нормальной электрокардиограммы

Источник: infourok.ru

Год выпуска: 2003

Автор: Зудбинов Ю. И.

Жанр: Кардиология

Формат: PDF

Качество: Отсканированные страницы

Глава I. Генез основных зубцов, интервалов и сегментов ЭКГ
1.1. Синусовый узел
1.2. Зубец Р
1.3. Интервал Р Q
1.4. Зубцы Q, R и S
1.5. S—Т и Т
1.6. Величины и продолжительность зубцов и интервалов
Подведем итоги главы I
Дополнительная информация к главе I
1. Сведения о сегменте
2. Понятие времени внутреннего отклонения
3. Информация о векторе возбуждения
4. Понятие «регистрирующий электрод»
5. Графическое отображение вектора на ЭКГ
Глава II.
ектрокардиографические отведения
Электрический потенциал
11.2. Электрокардиографическое отведение
11.3. Стандартные отведения
11.4. Однополюсные отведения
11.5. Грудные отведения
Подведем итоги главы II
Дополнительная информация к главе II
1. Другие отведения
2. Отделы сердца, отображаемые отведениями
3. Специфика грудных отведений
4. Понятие «правые» и «левые» отведения
Глава III. Электрическая ось и электрическая позиция сердца
Результирующий вектор
111.2. Электрическая ось сердца
111.3. Угол альфа
111.4. Визуальное определение электрической оси сердца
111.5. Электрическая позиция сердца
111.6. Определение электрической позиции сердца
Подведем итоги главы III
Дополнительная информация к главе III
1. Понятие о «склонности электрической оси сердца»
2. Понятие «неопределенной электрической позиции сердца»
Глава IV. Электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда
IV.1. ЭКГ признаки гипертрофии
IV.2. ЭКГ признаки гипертрофии миокарда левого желудочка
IV.3. ЭКГ признаки гипертрофии миокарда правого желудочка
IV.4. ЭКГ признаки гипертрофии предсердий
Подведем итоги главы IV
Дополнительная информация к главе IV
Глава V. Нарушение проводимости
V.1. Нарушение внутрижелудочковой проводимости

V.1.1. Полная блокада правой ножки пучка Гиса
1.
д возбуждения в желудочках при этой блокаде
2. Форма желудочкового комплекса
3. Время возбуждения правого желудочка
V.1.2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса
1. Ход возбуждения в желудочках при этой блокаде
2. Форма желудочкового комплекса
3. Время возбуждения левого желудочка
Подведем итоги V. 1. раздела
Дополнительная информация к разделу V. 1
1. Алгоритм ЭКГ диагностики блокад ножек пучка Гиса
2. Понятие о неполных блокадах ножек пучка Гиса
3. Понятие неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости
4. Классификация внутрижелудочковых блокад

V.2. Нарушение атриовентрикулярной проводимости

V.2.1. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени — замедление
V.2.2. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени — неполная
а) Вариант Мобитц 1
б) Вариант Мобитц 2
в) Вариант «высокостепенная блокада»
V.2.3. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени — полная
Подведем итоги раздела V.2
V.3. Нарушение внутрипредсердной проводимости
Глава VI. Нарушение возбудимости
VI. 1. Экстрасистолия
VI.1.1. Предсердная экстрасистола
Первый ЭКГ признак
Второй ЭКГ признак
Третий ЭКГ признак
Четвертый ЭКГ признак
VI.1.2. Желудочковая экстрасистола
Первый ЭКГ признак
Второй ЭКГ признак
Третий ЭКГ признак
Четвертый ЭКГ признак
Подведем итоги раздела VI. 1
Дополнительная информация к разделу VI. 1
1. Неполная компенсаторная пауза
2. Полная компенсаторная пауза
3. Топика предсерднык экстрасистол
4. Топика желудочковых экстрасистол
5. Интерполированные экстрасистолы
6. Единичные и частые экстрасистолы
7. Сверхранняя, ранняя и поздняя экстрасистолы
8. Монотопные и политопные экстрасистолы
9. Групповые (залповые) экстрасистолы
10. Аллоритмическая экстрасистолия
11. Предфибрилляторные экстрасистолы
VI.2. Пароксизмальная тахикардия
VI.3. Трепетание предсердий и желудочков
VI.3.1. Трепетание предсердий
VI.3.2. Трепетание желудочков
Подведем итоги раздела VI.3
Дополнительная информация к разделу VI.3
1. Трепетание предсердий, регулярная и нерегулярная формы
VI.4. Мерцание предсердий и желудочков
VI.4.1. Мерцание предсердий
VI.4.2. Мерцание желудочков
Подведем итоги раздела VI.4
Дополнительная информация к разделу V1.4
1. Разновидности мерцания предсердий
2. ЧСС при мерцательной аритмии
3. Постоянная и преходящие формы мерцания предсердий
4. Разновидности фибрилляции желудочков
Глава VII. ЭКГ при инфаркте миокарда
VII.1. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда
VII.2. Локализация инфаркта
VII.3.   Стадии инфаркта миокарда
VII.4. Разновидности инфарктов миокарда
VII.4.1. Крупноочаговые инфаркты
VII.4.2. Субэндокардиальный инфаркт миокарда
VII.4.3. Интрамуральный инфаркт миокарда
Подведем итоги главы VII
Дополнительная информация к главе VII
1. Переднебазальный, или высокий передний инфаркт
2. Заднебазальный, или высокий задний инфаркт миокарда
3. ЭКГ признаки инфаркта при блокаде ножки пучка Гиса
4. Острейшая стадия инфаркта миокарда
5. Практические советы по анализу ЭКГ при инфаркте
Глава VIII. Частные случаи ЭКГ
VIII.1. Стенокардия напряжения
VIII.2. Стенокардия Принцметала
VIII.3. Аневризма сердца
VIII.4. Тромбоэмболия легочной артерии
VIII.4.1. Синдром    S-Q -T
VIII.4.2. Острая перегрузка правого сердца
VIII.4.3. Аритмический вариант ТЭЛА
VIII.5. Фибринозный (сухой) перикардит
VIII.6. Выпотной (экссудативный) перикардит
VIII.7. Синдром диффузных изменений миокарда

VIII.8. Синдром ускоренного атриовентрикулярного проведения
VIII.9 Синдромы преждевременного возбуждения желудочков
VIII.9.1. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), тип А
VIII.9.2. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), тип В
VIII.9.3. Синдром Лаун—Генон—Ливайна (LGL)
VIII.10. Синдром удлиненного интервала Q—Т
VIII.11. Ритм атриовентрикулярного соединения

скачать книгу: «Азбука ЭКГ»

Источник: www.booksmed.com

Сергей Леонидович Миронов
Полный курс по расшифровке ЭКГ

© Миронов С.Л., 2017

© ИП Петров Р.В., оригинал-макет, 2017

© ООО «Издательство АСТ», 2017

* * *

Сергей Леонидович Миронов родился 6 января 1958 г. в городе Сегежа Карельской АССР. В 1981 г. окончил медицинский факультет Петрозаводского государственного университета. Работал военным врачом на Сахалине, ординатором клиники, ассистентом кафедры терапии № 2 Ростовского медицинского университета, заведующим отделением кардиологии № 3 БСМП № 2.

Врач высшей категории, кандидат медицинских наук, действительный член Российского и Европейского общества кардиологов. Постоянный участник конференций и съездов, автор свыше 60 печатных научных работ, опубликованных в России и за рубежом. Ведет прием в клиниках Ростова-на-Дону и городах Ростовской области, выступает с лекциями для врачей.

Предисловие

Уважаемый читатель! Вы держите в руках эту книгу и думаете о том, зачем нужно уметь читать ЭКГ или просто хотя бы понимать эти иероглифы, ведь вы не студент медицинского института, не врач, а обычный человек с обычным сердцем.

Но все-таки это ваше сердце, это его жизнь и знать, сколько оно проживет, – это значит знать, сколько проживете вы.

Если сердце завтра не проснется, кто же принесет всем клеточкам организма кровь и кислород? А без этого нет жизни, в том числе всего вашего организма.

Вы не найдете в книге пространных рассуждений о природе электрической оси сердца и прочих явлениях. Желающих стать врачами и погрызть теорию приглашаю ознакомиться с многочисленными книгами об ЭКГ, да и в Интернете в свободном доступе такой информации достаточно.

Цель моих повествований о сердце – научиться его слышать, понимать и помогать ему, когда оно заболит, узнать, какими болезнями оно болеет и как их лечить.

Возможно, также эта книга будет полезна студентам 4–5 курса мединститута, когда изучая эти иероглифы и прямые, им «все параллельно». Однако для понимания начальных азов ЭКГ они найдут здесь много интересного.

Давайте поговорим просто об очень простых вещах, не погружаясь в дебри. Узнаем многое об ЭКГ для себя и, если понадобится, придем на консультацию к врачу, хотя бы немного понимая, что происходит с вашим сердцем.

Очень часто мои коллеги и пациенты просят: «Посмотрите, что у меня там на ЭКГ». По-видимому, что-то заставило человека сделать ЭКГ, или же врач на основании симптомов «боли, тяжести в области сердца» решил уточнить диагноз и направил на это исследование. Даже если ЭКГ и расшифрована, нас всегда гложет червь сомнения, а вдруг специалисты что-то пропустили, что-то недосмотрели, ведь оно, сердце, там болит, а в заключении написано «норма».

К сожалению, ЭКГ иногда выполняют обученные медсестры и оставляют их для расшифровки врачу функциональной диагностики. Он пациента не видит и жалоб его не знает, поэтому описывает результат по принципу «что вижу, то и пишу». Это не значит, что врачи ошиблись или чего-то не заметили, просто может случиться так, что вы получаете результат с некоторым опозданием.

Лучшим советчиком или врачом, соединяющим жалобы пациента и ЭКГ, является кардиолог, который этому специально учится. Но и это еще не гарантия точных результатов, потому что сердце – это постоянно работающий орган, он в любую минуту может «сломаться», а ЭКГ снимали час назад или в худшем случае вчера.

ЭКГ – это универсальный, но не исчерпывающий метод обследования сердечно-сосудистой системы. Однако если сердце на самом деле болит, то ЭКГ обязательно покажет, если есть какие-то изменения в сердце.

Данный метод обследования может быть первоначальным толчком к более углубленному обследованию, например: ХолтерЭКГ или УЗИ сердца, коронарография.

Тем не менее, метод ЭКГ прост в исполнении, снятие ЭКГ рекомендовано для первоначального обследования, которое несложно расшифровать. В настоящее время появились компьютерные программы для расшифровки ЭКГ, можно передать ЭКГ специальными приборами в центр расшифровки, как это делает скорая помощь.

В скором времени появится способ передачи ЭКГ через сотовый телефон. А значит, этот метод станет еще более доступным, не надо будет идти для этого в поликлинику и стоять в очереди. Но полученный результат, даже моментальный, необходимо переосмыслить, учитывая «жалобы» своего сердца.

С момента появления ЭКГ за сотню лет метод не утратил актуальности, и раз он так прост, почему бы и нам не научиться читать ЭКГ своего сердца.

ЭКГ для вас

Сердечно-сосудистые заболевания, которыми болеет сердце…

Начнем со статистики, факты, как говорится, вещь упрямая. Во всем мире сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти. По данным ВОЗ, каждый год от них умирает больше людей, чем от какой-либо другой болезни.

ВОЗ отмечает, что существует ряд основополагающих причин, влияющих на развитие хронических болезней – это глобализация, урбанизация и старение населения. У пожилых людей чаще возникают проблемы с сердцем.

Другими определяющими факторами для сердечно-сосудистых заболеваний являются стресс, наследственные факторы и низкий уровень жизни.

Более 80 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний происходит в странах с низким и средним уровнем дохода, почти в равной мере среди мужчин и женщин.

Из 16 млн случаев смерти от неинфекционных заболеваний в возрасте до 70 лет 82 % приходятся на страны с низким и средним уровнем дохода, а причиной 37 % являются сердечно-сосудистые заболевания.

В 2008 г. от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,3 млн человек, что составило 30 % всех случаев смерти. Из них 7,3 млн произошло в результате ишемической болезни сердца, а 6,2 млн – от инсульта.

В 2012 г. более 17,5 млн человек умерли от инфарк та или инсульта, что составило 31 % всех случаев смерти в мире. Из них 7,4 млн человек умерли от ишемической болезни сердца и 6,7 млн человек – от инсульта. Вопреки общепринятому мнению более 3 из 4 случаев смерти, распределены в равной степени между мужчинами и женщинами. Более 75 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний происходят в странах с низким и средним уровнем дохода.

По прогнозам той же организации ВОЗ, в 2030 г. от сердечно-сосудистых заболеваний (в основном от болезней сердца и инсульта) умрет около 23,6 млн человек. Эти болезни останутся основными причинами смерти. Здесь есть над чем подумать и больным, и врачам.

Воздействие факторов риска на человека может проявляться в виде повышения давления, повышения уровня глюкозы в крови и уровня липидов в крови, а также избыточной массы тела и ожирения. Эти промежуточные факторы риска могут указывать на повышенный риск развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и других осложнений.

Большинство сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить путем принятия мер в отношении устранения факторов риска: употребление табака, нездоровое питание и ожирение, отсутствие физической активности и злоупотребление алкоголем, с помощью стратегий, охватывающих все население.

Люди, уже имеющие симптомы сердечно-сосудистых заболеваний, при наличии одного или нескольких факторов риска (повышенное давление, сахарный диабет, гиперлипидемия) нуждаются в раннем выявлении причин поражения органов-мишений и в квалифицированной консультации врача, назначении лекарственных средств.

Инфаркты и инсульты являются острыми проявлениями заболевания на фоне атеросклероза и возникают из-за закупоривания сосудов, что препятствует току крови к сердцу или мозгу. Самая распространенная причина этого – образование атеросклеротических изменений на внутренних стенках кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердце или мозг. Кровотечения из кровеносного сосуда в мозге или сгустки крови могут также быть причиной геморрагичекого инсульта.

Чаще причиной инфаркта миокарда и инсульта является сочетание факторов риска: повышенное кровяное давление, сахарный диабет и гиперлипидемия, нездоровое питание, отсутствие физической активности, а также усугубляющие их – курение, ожирение, употребление алкоголя.

Учеными доказано, что прекращение употреб ления табака, уменьшение потребления соли, потребление фруктов и овощей, физическая активность и прекращение злоупотреблением алкоголем снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их своевременной профилактики также важно адекватное медикаментозное лечение.

Как работает наше сердце?

Начинаем с простого понимания – для чего нам сердце? Сердце – это почти «вечный двигатель», который запустил «Создатель», когда будущий ребенок еще находился там, в утробе матери, для того чтобы доставлять каждой клеточке своего будущего организма питательные вещества и кислород.

Сердцебиение плода и сердце можно увидеть аппаратом УЗИ на 12–15-й неделе беременности.

И оно – сердце – с рождения продолжает работать и день, и ночь. На сколько рассчитан его моторесурс – зависит от генов, полученных от родителей, и отношения к своему сердцу его «хозяина». Как было бы здорово, если бы в момент появления на свет божий нам выдавался паспорт здоровья, в котором было бы указано, сколько человек проживет и когда умрет. Тогда можно было бы запрограммировать свою жизнь и готовиться к худшему.

Так и с сердцем: знать бы, когда оно остановится! С его остановкой прекращается подача крови сначала к мозгу, затем к остальным органам, и человек постепенно уходит в мир иной.

Но иногда сердце еще готово работать, а тело уже отмирает (чаще мозг).

А сердце еще надеется – вдруг врачи увидят это и вдохнут в тело жизнь (этот метод называется реанимация). Именно для этих целей и используется контроль ЭКГ. Значит, это очень важный метод для решения проблемы «жить или не жить», он зависит от понимания того, как работает наше сердце.

Начнем с исследования того, как работает наше сердце. Для работы любого мотора нужны электрические импульсы, обычно они поступают из аккумулятора. Такой аккумулятор расположен в сердце в устье впадения полых вен, приносящих кровь в правое предсердие, то есть в синусе. Поэтому он называется синусовым узелом (рис. 1).

Почему же именно в правом предсердии, а не в другом месте? Наверное, это естественный отбор природы. Если бы я был конструктором, то придумывая сердце, задался бы вопросом: сколько кислорода осталось в отработанной крови, которая притекает к сердцу по венам, и с учетом этого узнал бы формулу – сколько нового кислорода надо отправить и с какой скоростью (АД – ЧСС-пульс) каждой клеточке моего организма. Вот пусть синусовый узел и регулирует частоту сердечных сокращений (ЧСС-пульс) моего мотора.

Сразу оговорюсь, такие рецепторы-контролеры организм расставил во многих местах, в том числе в артериальных сосудах, несущих кровь с кислородом. Они нужны, если кто-то перестал работать или, образно говоря, «получать зарплату» в виде крови и кислорода.

Так же и в сердце, если «аккумулятор» под названием синусовый узел вдруг перестал работать, кто-то в других отделах сердца включает резервный, который посылает импульсы для того, чтобы наш мотор под названием сердце продолжал работать: обеспечивать кровью-кислородом всех. Это называется миграцией водителя ритма в сердце, которое мы разберем позже.

Итак, синусовый узел постоянно меняет заряд и посылает импульс ко всем отделам сердца. А раз он меняет заряд, значит можно («+» и «–») зафиксировать через провода и через прибор под названием ЭКГ (от сердца человека на бумагу). Прохождение импульса по проводящей системе сердца графически записывается по вертикали в виде пиков – подъемов и спадов кривой линии. Эти пики принято называть зубцами электрокардиограммы и обозначать латинскими буквами P, Q, R, S и T (рис. 2).

Рис. 1. Строение сердца и прохождение импульса от синусового узла к желудочкам: I – возбуждение по предсердиям и зубец Р; II – прохождение по АВ-узлу интревал РQ; III – возбуждение желудочков и комплекс QRS. 1 – синусовый узел; 2 – АВ-узел.

Зубцы, как горные вершины и овраги, располагаются выше или ниже изолинии («уровня моря»). Помимо регистрации зубцов на электрокардиограмме по горизонтали записывается время, в течение которого импульс проходит по определенным отделам сердца. Отрезок на электрокардиограмме, измеренный по своей продолжительности во времени (в секундах), называют интервалом.

Рис. 2. Запись прохождения импульса по проводящей системе сердца и отражение этого процесса на ЭКГ. P, Q, R, S и T – зубцы ЭКГ.

Далее в описательной части ЭКГ появятся еще некоторые латинские цифры и буквы. Они обозначают различные отведения, изображенные на ЭКГ.

Просто пока примите их во внимание, когда будете смотреть на свою ЭКГ.

Существует три стандартных отведения I–II–III, три усиленных aVR – aVL – aVF и шесть грудных V₁–V₆. Каждое из них отвечает за свой участок сердца.

Если мы хотим узнать, где в сердце проблемы, то эти отделы миокарда отображаются, как правило, одним из отведений:

I – передняя стенка сердца;

II – суммарное отображение I и III;

III – задняя стенка сердца;

aVR – правая боковая стенка сердца;

aVL – левая передне-боковая стенка сердца;

aVF – задне-нижняя стенка сердца;

V₁ и V₂ – правый желудочек и передняя стенка;

V_З – межжелудочковая перегородка;

V₄ – верхушка сердца;

V₅ – боковая стенка левого желудочка;

V₆ – боковая и задняя стенка левого желудочка.

Правильный «синусовый» ритм определяется интервалами между «R» – зубцами. Они обязательно должны быть равными. Если мы видим на ЭКГ одинаковые расстояния между сердечными комплексами, то такой ритм называется синусовым.

Итак, если при расшифровке ЭКГ, написано: «ритм сердца синусовый» – это норма. Это означает что ритм сердца составляет 60–80 ударов в минуту, а пред каждым комплексом QRS имеется зубец Р постоянной формы. В противном случае можно сделать вывод, что ритм сердца неправильный – аритмия.

В природе во всем должна быть гармония, поэтому сердце должно работать ритмично, как хороший мотор. Тогда все клетки организма будут регулярно получать определенное количество крови и кислорода. Поэтому ритмичные сокращения и импульсы, поступающие из синусового узла – залог здоровья сердца.

Если мы это видим на ЭКГ, можно радоваться. Ритм очень легко определить по самым высоким зубцам R: если расстояние между ними одинаковое на протяжении всей записи или отклоняется не более чем на 10 %, значит, пациент не страдает аритмией.

Можно порадоваться за ваше сердце, оно работает хорошо.

Первоначально возбуждение начинается в синусовом узле, а он располагается в устье впадения полых вен в правое предсердие. От синусового узла из правого предсердия по межпредсердным пучкам Бахмана, Венкенбаха и Тореля электрический импульс распространяется на левое предсердие.

Раз синусовый узел располагается в правом предсердии, то график ЭКГ начнем рисовать именно там. Первый зубец, отражающий возбуждение предсердий, с обозначением Р в латинской транскрипции, лучше всего виден в отведениях I–II–III и aVF и может быть виден в грудных отведениях V₁ и V₂ (рис. 3).

Рис. 3. Схематическое изображение работы сердца.

Первый «холмик» на рис. 3 показывает возбуждение правого предсердия, но так как импульс уже дошел до левого предсердия, то с середины начал вырисоваться черный холмик – возбуждение левого предсердия. Получился «горб верблюда».

Однако лента ЭКГ бежит быстрее и не успевает его нарисовать, в результате получается – один нарисованный «горб» состоит из двух предсердий. Это норма для отражения на ЭКГ двух предсердий.

О патологиях предсердий

Теперь рассмотрим патологию каждого из предсердий в соответствии с детской песенкой: «Каравай – каравай. Вот такой высоты, вот такой ширины…».

Так как правое предсердие начинает возбуждаться первым, то увеличение правого предсердия всегда «вот такой вышины». Кроме этого, зубец Р может быть еще и остроконечным. Это указывает на его увеличение за счет расширения предсердия, то есть его перегрузки.

Оно (предсердие) не может вытолкнуть кровь в правый желудочек, который по-видимому сам не может ее (кровь) перекачать через легкие. И наверное, это все указывает на заболевания легких. Легкие в переводе с латинского – pulmonum, назовем увеличение правого предсердия Р-пульмонале.

Лучше всего эти изменения определять в отведении III, aVF. Почему именно там, объяснять не будем, просто запомните, что отведения третье и aVF любят «правых» (рис. 4).

Иногда появление Р-пульмонале указывает на далеко зашедший процесс нарушения кровотока в легких, когда внезапно резко возникает тромбоз артерий легких – тромбоэмболия.

На этом фоне развивается отек легких, который может возникнуть при остром инфаркте миокарда, чаще поражающем левый желудочек.

Рис. 4. Возбуждение правого предсердия в норме и при патологии.

Значит, проблема возникает не только с правым, но иногда и с левым желудочком.

Теперь давайте определять, кто у нас там «вот такой ширины»? Это левое предсердие. К нему долго идет импульс возбуждения, а лента ЭКГ движется и рисует зубец Р в длину. Но и это предсердие тоже хочет быть высоким. И вот теперь у нас нарисовался «двугорбый верблюд», но только широкий и с не слишком высоким вторым горбом.

Двухстворчатый митральный клапан имеет форму овала, поэтому получил название митральный (от греч. mitra – митра, головной убор). Этот клапан расположен между двумя камерами – «комнатами» – левых отделов, между левым предсердием и желудочком (рис. 4).

Он открывается для прохождения крови из предсердия в желудочек и закрывается в момент систолы желудочка.

Значит, это изменение на ЭКГ левого предсердия указывает на его увеличение и будет звучать как Р-митрале. Выявлять его лучше в I–II отведениях и aVL, потому что они больше любят «левых».

Такой Р-митрале указывает, что левое предсердие увеличилось и не может протолкнуть кровь в левый желудочек. Возможен стеноз клапана (тугая «дверь» – плохо открывается), или ему возвращают часть крови из левого желудочка обратно (недостаточность клапана) «дверь» не закрывается.

Следовательно, должны появиться проблемы не только с предсердием, но и с левым желудочком. Уточнить работу клапана рекомендовано на УЗИ сердца.

Рис. 5. Возбуждение левого предсердия в норме и при патологии.

Итак, мы разобрали на ЭКГ появление зубца Р, который отражает систолу предсердий. Таким образом, после электрического возбуждения миокарда предсердий возникает их сокращение – систола предсердий. Они начинают изгонять кровь в желудочки. Элект ри ческий импульс от них следует дальше, направляясь к миокарду обоих желудочков через атриовентрикулярный узел.

Рис. 6. Схема проводящей системы сердца.

В момент прохождения импульса от предсердий к желудочкам в атриовентрикулярном соединении происходит его физиологическая задержка. Ведь надо дождаться, когда оба предсердия перекачают всю кровь в желудочки, закроют клапаны («двери») и можно преступить к систоле желудочков. Опять же и здесь в работе сердца ощущается искусство создателя – природы. Примерно таким образом работает двухтактный двигатель, впрыск бензина и затем работа прошня и сжатие. Видимо, это изобретатели подсмотрели в природе.

Чтобы понять эту задержку ритмичной работы сердца, нужно знать нормальные расчеты этих процессов на ЭКГ. На ЭКГ ширину любых зубцов и расстояний (по горизонтали) принято измерять не в миллиметрах, а в секундах. Например, ширина зубца Р должна быть примерно 0,10 с, а отрезок PQ не более 0,20 с.

Это связано с тем, что запись ЭКГ производят на постоянной скорости движения ленты. Значит, если скорость движения ленты равна 50 мм/с, каждый миллиметр она проходит за 0,02 с (или одна маленькая клеточка).

Большая клеточка равна 0,1 с. При скорости ленты 50 мм/с для определения частоты сердечных сокращений проводим расчет:

ЧСС = 600 (делим на число больших квадратов между зубцами R – R).

Пример: 600: 10 = 60 ударов в минуту. Это нормальный синусовый ритм.

Рис. 7. ЭКГ: по горизонтали – расчеты ЭКГ в секундах 0,02 с–0,1 с; по вертикали – отражение начальных настроек и высоты зубцов ЭКГ в миливольтах 0,5mV–0,1mV.

Проходя по атриовентрикулярному соединению, электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоев. На ленте ЭКГ появляется прямая линия (изолиния) от зубца Р к комплексу QRS, которая на электрокардиограмме отражается появлением изоэлектрического сегмента PQ.

Как мы уже отметили, данная задержка в прохождении импульса является крайне необходимой для нормального поступления очередной порции крови из предсердий в желудочки. Оценить прохождение импульса по атриовентрикулярному соединению можно в единицах времени, а именно, за сколько секунд импульс проходит это соединение.

Время, в течение которого импульс проходит по атриовентрикулярному соединению, в норме равно 0,10 ± 0,02 с, то есть не более 0,12 с.

Рис. 8. Схема расположения на ЭКГ зубцов и интервалов (отрезков): зубец P; отрезок PQ; зубцы Q R S, отрезки ST, TP, QRST.

А изменения этого отрезка на ЭКГ в сторону удлинения, так или иначе связанные с задержкой проведения импульса в атриовентрикулярном соединении, будут носить название атриовентрикулярной блокады.

Я назвал бы этот узел «таможня». Если все хорошо, то импульс пропускают к желудочкам, если что-то не так, на «таможне» задерживают, возникает АВ-блокада.

Если импульс задержали дольше обычного, то в это время желудочки не хотят ждать, кровь-то уже поступила, они сокращаются самостоятельно, уже от своего аккумулятора-своим импульсом. На ЭКГ появляются другие комплексы, экстрасистолы, мы их рассмотрим позже.

Продолжая свой путь по проводящей системе сердца, электрический импульс достигает проводящих путей желудочков, представленных пучком Гиса. Проходя по этому пучку, он возбуждает при этом миокард межжелудочковой перегородки.

Процесс ее возбуждения приводит к формированию на кривой ЭКГ зубца Q. Далее пучок разделяется на две ножки – правую и левую – соответственно каждая идет к своему желудочку.

Я их сравниваю с железнодорожными путями. По ним поезд под названием «импульс» стремится дос тичь цели, но возбуждает сначала межжелудочковую перегородку, а затем начинает возбуждаться верхушка сердца и прилегающие к ней области.

Это нужно для того, чтобы сердце начало сокращаться снизу – вверх, то есть для выброса крови в аорту и легочную артерию. Хотя геометрия его сокращений сложнее – оно как бы скручивается вверх. А в это время грудные электроды, отслеживают на ЭКГ весь путь поезда по двум веткам железнодорожных путей и оценивают время и скорость прибытия на конечную станцию.

И если где-то по пути происходит поломка или задержка, это сразу отражается на графике ЭКГ в виде различных предупреждающих знаков – иероглифов под названием блокады ножек.

Причем, одна из ножек короче – правая, поэтому что правый желудочек меньше левого. Значит, возбуждение достигнет его раньше. Таким образом, возбуждение начинается в правом желудочке и почти одновременно в левом. А на графике ЭКГ рисуется комплекс QRS с его различными вариациями при блокадах ножек (рис 9).

Рис. 9. Отражение на ЭКГ различных вариантов блокад ножек пучка Гиса: А – норма; Б – верхняя граница нормы; В – Д – различные варианты блокады ножек пучка Гиса; Е – Ж – АВ-блокада (блокада АВ-узла). Интервал PR – время в секундах для каждой из блокад 0,20, 0,20, 0,23, 0,26. Блокада АВ-узла 0,26.

Таким образом, пройдя по ножкам пучка Гиса, импульс, распространяясь по желудочкам, образует на ЭКГ комплекс под названием QRS. То есть от начала возбуждения (начала зубца Q, а при его отсутствии – начала зубца R) до вершины зубца R отражает истинное возбуждение миокарда желудочков.

Его остальные зубцы и весь комплекс QRS (ширина комплекса) отражают на ЭКГ скорость происходящих внутрижелудочковых процессов, то есть работу желудочков.

В пределах нормы ширина комплекса изменяется в зависимости от ритма сердца, при тахикардии – уменьшается, при брадикардии – увеличивается. Продолжительность комплекса QRS в норме составляет 0,06–0,09 с.

Зубец R отражает возбуждение основной массы миокарда желудочков, зубец S – возбуждение зад не-верхних отделов желудочков и межжелудочковой перегородки (рис. 10).

Рис. 10. ЭКГ в норме: запись зубцов и интервалов (Р, Q, R, S, ST, T, U).

Увеличение высоты зубца R свидетельствует о том, что в этой точке (отведении) увеличение массы миокарда больше чем обычно, это гипертрофия миокарда.

Затем зубец R достигает изоэлектрической линии или переходит в зубец S, расположенный ниже нее. Он, как правило, в норме наиболее выражен в грудных отведениях V₁–V₂ и таким образом отражает электрические изменения в правом желудочке.

Теперь нам осталось только понять, что появляется на ЭКГ после того, как возбуждение произошло в желудочках, что еще нарисовано на ЭКГ (рис. 11).

Зубец T отражает цикл реполяризации (восстановления) сердечной мышцы желудочков. Начинается он, как правило, на изолинии, где в него переходит сегмент ST.

Рис. 11. Схема отражения на ЭКГ прохождения импульса по предсердиям и желудочкам сердца. ЭКГ в норме: возбуждение синусового узла; возбуждение предсердий – Р; возбуждение предсердно-желудочкового узла и пучка Гиса, возбуждение межжелудочковой перегородки, возбуждение свободной стенки левого желудочка – Р, возбуждение желудочков – ST, реполяризация желудочков – T; поздняя фаза реполяризации – U.

Зубец T в норме обычно незазубренный и положительный, причем его передняя часть более пологая. В норме зубец T всегда положителен в отведениях I, II, и обычно в aVL, aVF (может быть сглаженным или двухфазным).

Рис. 12. Изменения интервалов QT и ST на ЭКГ и признаки электролитных нарушений К.

Зубец T в грудном отведении V₁ в нор ме может быть отрицательным или сглаженным. На ри сун ке 12 изо бражены различные варианты его изменений как при патологии в сердце, так и при нарушении электролитного баланса в мышце.

Основные ЭКГ признаки:

Гипокалиемии:

1. Горизонтальное смещение сегмента RS – Т ниже изолинии.

2. Уменьшение амплитуды зубца Т или формирование двухфазного (–/+) или отрицательного зубца T.

3. Увеличение амплитуды зубца U.

4. Удлинение интервала Q – Т.

Гиперкалиемии:

1. Высокие, узкие, заостренные положительные зубцы Т.

2. Укорочение интервала Q Т.

3. Замедление атриовентрикулярной и внутрежелудочковой проводимости.

4. Склонность к синусовой брадикадрии.

Гипокальциемии:

1. Удлинение интервала Q – Т.

2. Снижение амплитуды зубца Т и некоторое укорочение интервала Р – Q(R).

Гиперкальциемии:

1. Укорочение интервала Q – Т.

2. Сниженный, закругленный, двухфазный или отрицательный зубец Т.

3. Тенденция к синусовой брадикардии.

4. Увеличение интервала Р – Q(R).

Различные виды интервала ST и зубца Т при патологии в сердце – эти изменения, изображенные на рис. 13, уже требуют экстренной консультации врача или вызова скорой помощи.

Описание возникновения комплексов и зубцов на ЭКГ можно подытожить и дополнить некоторыми изменениями.

Рис. 13. Различные виды интервала ST и зубца Т при патологиях (субэндокардиальная ишемия, гиперкалиемия, острая стадия миокарда, подострая стадия инфаркта миокарда, гипокалиемия) и приеме сердечных гликозидов.

Источник: iknigi.net

УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.И. МЕЧНИКОВА» МИНЗДРАВА РФ

Кафедра факультетской и госпитальной терапии

«Утверждаю»

Зав.кафедрой

проф., д.м.н. Болдуева С.А.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ ПО ТЕМЕ:

Нормальная ЭКГ. Регистрация ЭКГ.

методическое пособие для студентов II курса лечебного факультета Разработано: асс. Ярмош И.В.

Обсуждено и утверждено на заседании кафедры, протокол № _14__ «_11_» _апреля_____ 2013 г.

Рецензенты: проф. д.м.н. Махнов А.П., доц., к.м.н. Беляева Е.Л., доц., к.м.н. Леонова И.А.

Санкт-Петербург, 2013г

1. Продолжительность изучения темы Продолжительность изучения темы: 6 академических часов (Л-2ч).

Продолжительность данного занятия: 4 академических часа.

Актуальность темы: Данная тема вносит вклад в формирование следующих компетенций:

ОК-5: способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, к дискуссии.

ПК-1: способность и готовность реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами.

ПК-5: способность и готовность проводить и интерпретировать результаты современных инструментальных исследований, написать медицинскую карту больного.

ПК-9: способность и готовность получать информацию из различных источников для решения профессиональных задач.

2. Цели занятия:

3.1. Учебная цель: сформировать у студентов способность и готовность проводить и интерпретировать результаты современных инструментальных исследований (ЭКГ), написать медицинскую карту больного (заключение по ЭКГ) (реализация ПК-5).

Студент должен знать:

Функции сердца.

1.

Строение проводящей системы сердца.

2.

Современное представление о потенциале действия и рефрактерном периоде.

3.

Теория диполя.

4.

Система 12 отведений ЭКГ (по Эйнтховену, Гольдбергеру, Вильсону).

5.

Обозначение и значение зубцов и интервалов нормальной ЭКГ.

6.

Признаки синусового ритма на ЭКГ.

7.

Система отведений Бейли.

8.

Представление об электрической оси сердца.

9.

Студент должен уметь:

10. Записывать стандартные 12 отведений ЭКГ.

11. Оценивать зубцы и интервалы ЭКГ, сравнивая с нормальными значениями.

12. Находить признаки синусового ритма на ЭКГ.

13. Определять ЧСС на ЭКГ.

14. Определять положение ЭОС на ЭКГ.

.Студент должен владеть:

15. Анализировать и интерпретировать электрокардиографическое исследование.

16. Оформлять заключение по ЭКГ для медицинской карты больного.

3.2. Развивающая цель: сформировать у студентов способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, получать информацию из различных источников для решения профессиональных задач (реализация ОК-5, ПК-9).

Студент должен знать:

17. Правила работы с информацией из разных источников.

Студент должен уметь:

18. Доступно излагать в устной и предъявлять в графической форме информацию, полученную из разных источников.

19. Участвовать в дискуссии.

3.3. Воспитательная цель: сформировать у студентов способность и готовность реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами (реализация ПК-1).

Студент должен знать:

20. Этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности.

Студент должен уметь:

21. Проводить электрокардиографическое исследование с соблюдением правил деонтологии

Повторить пройденные темы: Систематизировать знания, полученные на кафедрах нормальной анатомии и гистологии, нормальной физиологии и биохимии, а именно:

изучить (повторить) и схематически представить круги кровообращения;

изучить (повторить) и схематически представить строение сердца (камеры, проводящая система, кровоснабжение);

изучить (повторить) и схематически представить электрофизиологические свойства клеток проводящей системы и клеток рабочего миокарда;

изучить (повторить) и характеристики нормального комплекса P-QRS-T.

Литература, рекомендуемая для самоподготовки

Основная: МурашкоВ.В., Струтынский А.В. Электрокардиография // МЕДпресс. – Москва.- 2008. – 314с.

Дополнительная: 1) Методические указания для студентов 2 курса лечебного факультета по теме «Отведения ЭКГ. Регистрация ЭКГ»; 2) Конспекты лекций для студентов 2 курса лечебного факультета по теме «Электрофизиологические основы ЭКГ»; 3) Зудбинов Ю.И. Азбука ЭКГ и боли в сердце// Медицина. – Ростов-на-Дону. – 2012. – 235с.; 4) Дощицин В.Л. Руководство по практической электрокардиографии// МЕДпресс. – Москва. – 2013. – 408с.; 5) Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии //МИА. – Москва. – 2012. – 526с.

Доклады к занятию.

Студенты должны заранее подготовить доклады к занятию: 1 доклад на 1-2 студентов.

Студенты должны сопровождать свой доклад иллюстрациями (схемы, графики, таблицы).

Время доклада 3-5 минут. Список тем докладов:

1. Функции сердца. Строение проводящей системы сердца.

2. Потенциал действия. Электрические свойства клеток проводящей системы сердца.

3. Теория диполя. Электрическая ось сердца.

Многие органы полностью или частично состоят из возбудимых клеток.

Возбуждение этих клеток является причиной возникновения электрического поля в организме. Исследование этого поля имеет большое значение в клинической и теоретической медицине. Электрические поля различных органов достаточно подробно изучены, и существует ряд методов исследования, основанных на регистрации электрических полей определенных органов: электрокардиография (сердце), электромиография (мышцы), электроэнцефалография (мозг), электронейрография (нервные волокна), электрогастрография (желудок) и т.п. Основой электрографии органов и тканей являются некоторые понятия электростатики и электродинамики.

Электрическое поле образуется системами из нескольких положительных и отрицательных зарядов. Простейшая из таких систем — электрический диполь — два равных по величине и противоположных по знаку электрических заряда, расположенные на некотором расстоянии друг от друга, называемом плечом диполя.

Разность потенциалов между двумя противоположно заряженными точками пространства характеризуется векторной величиной, имеющей направление (от «минуса»

к «плюсу») и длину. Чем больше разность потенциалов между этими точками пространства, тем больше длина вектора.

Сердце — это генератор электромагнитного поля, легко распространяющегося по всему телу благодаря высокой электропроводимости тканей.

Суммарный потенциал действия или потенциал действия всей сердечной мышцы состоит из отдельных потенциалов действия многочисленных мышечных волокон, возбуждающихся в этот момент. Поэтому потенциал действия всей сердечной мышцы носит очень сложный характер.

Электрокардиограф – гальванометр, регистрирующий графически усиленный суммарный электрический потенциал сердца.

Электроды – это соединение точки на поверхности организма с полюсом гальванометра. Активный электрод подключается к положительному полюсу гальванометра, индифферентный электрод – к отрицательному.

Достаточно присоединить электроды к определенным участкам тела и прибор легко регистрирует электрические потенциалы.

Ось отведения – прямая, определяемая двумя точками в пространстве между электродами.

В результате записи электрокардиограммы на ленте получаем проекции суммарного электрического потенциала сердца на оси отведений.

«Система 12 отведений ЭКГ: по Эйнтховену, Гольдбергеру, Вильсону»

К отведениям по Эйнтховену относятся три отведения (обозначаются римскими цифрами). Каждое из них регистрируется с помощью двух электродов, один из которых связан с положительным полюсом гальванометра, а другой – с отрицательным. Электроды накладываются на конечности и для удобства исследователя они отмечены разным цветом: красный – правая рука, жёлтый – левая рука, зелёный – левая нога, чёрный (заземление) – правая нога.

Таким образом, отведения по Эйнтховену:

I — между красным и желтым электродами:

II — между красным и зелёным электродами;

III — между жёлтым и зелёным электродами.

Рис. 1. Стандартные отведения по Эйнтховену.

Для регистрации отведений по Гольдбергеру используются те же электроды, как и для регистрации отведений по Эйнтховену, но используется объединённый электрод:

aVR — между активным красным и объединёнными жёлтым- зелёным;

avL — между активным жёлтым и объединёнными красным- зелёным;

aVF — между активным зелёным и объединёнными красным- жёлтым.

Рис. 2. Усиленные отведения по Гольдбергеру.

Для регистрации отведений по Вильсону необходимы четыре предыдущих электрода, наложенные на конечности, и ещё один электрод, соединенный с положительным полюсом гальванометра, наложенный на грудную клетку:

V1 — между активным V1 и объединёнными красным-жёлтым-зелёным: Электрод V1 – в четвёртом межреберье справа от грудины;

V2 — между активным V2 и объединёнными красным-жёлтым-зелёным: Электрод V2 — в четвёртом межреберье слева от грудины;

V3 — между активным V3 и объединёнными красным-жёлтым-зелёным: Электрод V3 – на середине расстояния между V2 и V4;

V4 — между активным V4 и объединёнными красным-жёлтым-зелёным: Электрод V4 – в пятом межреберье по среднеключичной линии;

V5 — между активным V5 и объединёнными красным-жёлтым-зелёным: Электрод V5 – по передней подмышечной линии на горизонтали от V4;

V6 — между активным V6 и объединёнными красным-жёлтым-зелёным: Электрод V6 – по средней подмышечной линии на горизонтали V4 и V5.

Рис. 3. Точки наложения электродов V1-V6 на грудной клетке для регистрации грудных отведений.

Порядок записи ЭКГ:

— подготовить больного, заземлить аппарат;

— наложить электроды;

— включить питание;

— записать контрольный милливольт;