Эит в кардиологии


Итак, к электроимпульсной терапии (ЭИТ) относятся дефибрилляция и кардиоверсия. Эти два вида ЭИТ при всей  их похожести, имеют существенные различия. Дефибрилляция представляет собой процедуру купирования фибрилляции желудочков посредством нанесения электрического разряда, она является важнейшим реанимационным мероприятием и должна проводиться даже средним медицинским персоналом. Кардиоверсия — способ лечения тахиаритмий, основанный на прекращении циркуляции возбуждения в миокарде путем нанесения электрического разряда в определенную фазу сердечного цикла. Кардиоверсия бывает плановой — восстановление ритма при стабильной гемодинамике, при неэффективности других способов лечения, проводится врачом, и экстренной — проводится при пароксизмах тахиаритмий с нестабильной гемодинамикой и резистентных к другим способам терапии, а также при т. н. желудочковой тахикардии без пульса (в последнем случае она проводится без синхронизации и тем самым приравнивается к дефибрилляции).


итывая, что последняя клиническая ситуация приравнивается к остановке кровообращения, кардиоверсия в этом случае как жизнеспасающая манипуляция также может быть выполнена фельдшером. Кардиоверсия требует синхронизации — нанесения импульса в момент регистрации зубца R, так как в противном случае нанесение разряда в другую фазу сердечного цикла может привести к неэффективности процедуры и даже к развитию фибрилляции желудочков.

   Я думаю, понятно, что в этой статье мы будем говорить только о наружной дефибрилляции и кардиоверсии, оставив внутреннюю для специалистов-кардиохирургов, работающих на открытом сердце.

   История вопроса
  
   Эит в кардиологииЭлектрические методы лечения аритмий и блокад сердца, берут свое начало уже со второй половины 18 века. История их появления и развития весьма интересна. Первый официально документированный случай применения электрических импульсов для оказания помощи при внезапной смерти относится к 16 июля 1774 г , когда мистер Сквайерс (Squires), житель лондонского района Сохо, попытался помочь упавшей с первого этажа трехлетней девочке, используя разряды электричества лейденских банок. Когда он начал наносить электрические разряды по различным участкам тела девочки, с момента ее падения уже прошло минут двадцать, но, несмотря на это, после нескольких электрических разрядов в области грудной клетки мистер Сквайерс все-таки ощутил еле уловимую пульсацию у пострадавшей. Вскоре, хоть и с большим трудом, девочка начала дышать. На протяжении последующих нескольких дней у девочки наблюдался ступор, но приблизительно через неделю она уже была абсолютно здорова.


   В последующем дефибрилляцию, так или иначе, изучали Луиджи Гальвани, Чарльз Кайт, Джон Сноу, Жан-Луи Прево и Фредерик Бателли и другие ученые.  В 1947 г. американский хирург Клод Бек провел успешную дефибрилляцию во время оперативного вмешательства на сердце у четырнадцатилетнего мальчика. Разработанный Клодом Беком дефибриллятор работал от переменного тока и позволял проводить только открытую дефибрилляцию.

Эит в кардиологииЗаложение научных основ для понимания ЭИТ, а также первые серьезные эксперименты в этой области были произведены Полом Золлом. Изучая кардиостимуляцию, он предположил, что применение сильного наружного электрического разряда может прерывать фибрилляцию желудочков, и уже в 1956 г.   Золл совместно со своими коллегами провел первую клиническую демонстрацию успешной трансторакальной дефибрилляции.

   В своих исследованиях он использовал собственноручно сконструированный дефибриллятор, который генерировал переменный ток.

   В 1960 г. Бернард Лаун разработал свой первый дефибриллятор постоянного тока. Этот дефибриллятор стал первым в линии современных приборов подобного типа. Лауном же был предложен и метод кардиоверсии – использование синхронизированных с сердечным циклом электрических разрядов для лечения тахиаритмий.


 

Электрофизиологические механизмы ЭИТ

Существует много гипотез, которые пытаются объяснить механизм действия дефибрилляции:

  • гипотеза критической массы;
  • гипотеза верхнего порога уязвимости;
  • гипотеза критической точки;
  • гипотеза прогрессирующей деполяризации;
  • гипотеза виртуальных электродов.

   Как вам уже понятно, такое количество гипотез говорит только об одном — ни одна из них не объясняет механизм дефибрилляции в полной мере. Рассмотрение всех этих гипотез займет массу времени, да это и не входит в задачи данной статьи, так что если у вас будет желание, то мы можем обсудить их на форуме. Пока же оставим для себя тот постулат, что основной целью дефибрилляционного импульса является  восстановление синхронизации сокращений кардиомиоцитов путем их резкой и одновременной деполяризации. Возникает так называемая «перезарядка», которая в условиях сохранности водителя ритма приводит к его восстановлению.

   Здесь мы вплотную подходим к обсуждению значения формы волны дефибриллирующего импульса для успешной дефибрилляции. Следует понимать, что нам необходимо применение разряда такой формы и величины, чтобы одновременно получить дефибриллирующий эффект (помним, что разряд слишком малой величины наоборот обладает аритмогенным эффектом) и при этом нанести как можно меньшее повреждение миокарду. Различают однофазный и бифазный импульсы.


   Однофазный импульс — это монополярный импульс (ток имеет только одно направление). Он реализован в подавляющем большинстве старых моделей дефибрилляторов. Для получения должного эффекта при проведении дефибрилляции монофазным импульсом требуется значительная энергия разряда, что увеличивает повреждение миокарда. С 2005 года выпуск монофазных дефибрилляторов прекращен.

Эит в кардиологии

  Двухфазный импульс — это биполярный импульс (ток проходит через миокард, а затем меняет направление и проходит еще раз). При этом для прекращения циркуляции возбуждения оказываются достаточными меньшие значения энергии, что   уменьшает повреждающее действие тока на миокард. Сейчас однозначно считается, что бифазная дефибрилляция относительно низкими разрядами (менее 200 Дж) безопасна и более эффективна для купирования фибрилляции желудочков, чем высокоэнергетические нарастающие однофазные разряды.

Эит в кардиологии

 

  
Эит в кардиологииВ биполярной волне, кроме, собственно, полярности, большое значение имеет также ее форма. Доказано, что дефибрилляция прямолинейным двухфазным импульсом более эффективна, нежели двухфазным экспоненциальным.

   Несколько слов о сопротивлении грудной стенки,  так называемом трансторакальном импедансе. Устранение фибрилляции происходит при прохождении через область сердца тока достаточной силы. В связи с этим эффективность дефибрилляции во многом зависит от трансторакального импеданса пациента. Трансторакальный импеданс при его высоких значениях может снижать эффективность дефибрилляции вследствие уменьшения силы тока, проходящего через сердце. У взрослого человека среднего телосложения трансторакальный импеданс составляет в среднем 70-80 Ом. На этот показатель может влиять целый ряд факторов: значение величины заряда; размер грудной клетки и её волосяной покров; размер и расположение электродов, сила их прижатия к грудной клетке; токопроводящий (контактный) материал между электродами и кожей больного; фаза дыхания; количество наносимых разрядов; перенесенные ранее пациентом хирургические вмешательства на грудной клетке и т. д. В целом явление трансторакального импеданса имеет важное клиническое значение, так как именно оно объясняет разницу между набираемой на шкале аппарата энергией и энергией, реально получаемой миокардом.
ли при ЭИТ имеют место факторы, существенно повышающие трансторакальный импеданс, то вполне вероятно, что при установленной на шкале дефибриллятора энергии 360 Дж её реальное значение может составить на миокарде в лучшем случае 10-20%, т.е. 30-60 Дж, а это уже существенно снизит успех дефибрилляции. Современные дефибрилляторы имеют опцию автоматической компенсации трансторакального импеданса, что позволяет нанести на область сердца разряд, близкий к заданному. Особенно хорошо эта функция развита в дефибрилляторах фирмы Zoll.

 

Аппаратура

   Для проведения ЭИТ используются различные модели дефибрилляторов. Первые из них имели совершенно непотребный для ДГЭ вес и размер, но техника не стоит на месте и современные модели дефибрилляторов, кроме достаточно скромных размеров и веса, могут похвастаться наличием в них массы полезных опций, таких как кардиомонитор, пульсоксиметр, измеритель НИАД, капнограф и кардиостимулятор. Современные модели дефибрилляторов отличаются также хорошим зарядом батареи, а некоторые из них имеют противоударную конструкцию и специально предназначены для ДГЭ. В качестве примера рассмотрим несколько современных моделей.

Дефибриллятор ZOLL E-Series
Эит в кардиологии

Основные характеристики:

  • ударопрочность;
  • биполярный импульс с автоматической компенсацией трансторакального импеданса;
  • дисплей с 3-мя режимами отображения, обеспечивающий 100% видимость в любых условиях;
  • сконструирован согласно пользовательским требованиям СМП;
  • литиево-ионный аккумулятор на 4 часа мониторирования с полным отсутствием эффекта памяти;
  • бортовые крепления;
  • интегрированный Bluetooth;
  • GPS-часы;
  • Sp02 и НИАД;
  • EtC02;
  • кардиостимулятор.

   Скажу честно: от знакомства с этим дефибриллятором у меня остались самые лучшие   впечатления.

Основные характеристики:

  • дефибриллятор / монитор;
  • никель-металлгидридные аккумуляторные батареи;
  • двухфазный импульс до 360 Дж;
  • синхронизированная кардиоверсия;
  • 3-х канальная ЭКГ;
  • SpO2 и фотоплетизмограмма.

 

Дефибриллятор Schiller MINIDEF 3

Эит в кардиологии

Основные характеристики:

  • очень легкий (до 4 кг);
  • удобен и прост в эксплуатации;
  • по умолчанию предназначен только для дефибрилляции;
  • для проведения синхронизации разряда требует подключения к внешнему монитору.

 

Дефибриллятор ДКИ-Н-08

Эит в кардиологии

Основные характеристики:

  • биполярный импульс до 360 Дж;
  • синхронизация разряда;
  • встроенный монитор;
  • детские электроды;
  • регистрация ЭКГ по 3-м отведениям;
  • определение ЧСС.

Практические аспекты

   Мы вначале остановимся на общей технике проведения ЭИТ, а затем разберем отдельно дефибрилляцию и кардиоверсию.

   Итак, показания определены, принято решение проводить ЭИТ. Рассмотрим алгоритм действий.

  • Из помещения, если это возможно, удаляются все посторонние (родственники, соседи и т.д.), так как наблюдение за ЭИТ способно произвести на медицински необразованного человека весьма сильное впечатление.
  • Готовят к работе дефибриллятор, что в экстренной ситуации должно занимать не более 10 секунд.
  • Пациент лежит на твердой поверхности, передняя поверхность грудной клетки полностью обнажена.
  • При проведении дефибрилляции сейчас используется преимущественно переднее или стандартное расположение электродов, когда один электрод с маркировкой «Apex», или красного цвета (положительный заряд), располагают точно над верхушкой сердца или ниже левого соска; другой электрод с маркировкой «Sternum», или черного цвета (отрицательный заряд), располагают сразу под правой ключицей. Используют также переднезаднее расположение электродов — одна пластина электрода находится в правой подлопаточной области, другая — спереди над левым предсердием. Существует еще и задне-правое подлопаточное расположение электродов. Выбор расположения электродов производят в зависимости от конкретной ситуации; не доказана польза или вред какого-либо из описанных расположений.

 

Эит в кардиологии

Используют также клейкие электроды:

Эит в кардиологии

  • Электроды обязательно смазывают специальным токопроводящим гелем, причем следует следить, чтобы он не растекался по поверхности грудной клетки между электродами. Допускается использование салфеток, смоченных физиологическим раствором.
  • Набирают заряд.
  • Электроды прижимают к грудной клетке с силой около 10 кг.
  • Перед проведением разряда убеждаются, что никто не прикасается к больному или к кровати, на которой он лежит. Современная контрольно-диагностическая аппаратура защищена от импульсов дефибриллятора, но если вы в этом не уверены, то ее лучше отключить. Позаботьтесь об электроизоляции носилок, расположенных в салоне машины.
  • Командуют «Разряд!» и производят дефибрилляцию.
  • В момент нанесения разряда изменяются показания монитора и отмечается реакция пациента — сокращение мышц, вздрагивание, иногда вскрик.
  • Категорически запрещается прикасаться к больному или к контактирующим с ним предметам в момент нанесения разряда, так как это опасно для персонала.
  • После произведенного разряда оценивают показания монитора и при необходимости решают вопрос о повторном разряде.

Основные правила безопасности при проведении дефибрилляции:

  • никогда не держите оба электрода в одной руке;
  • заряд производите только тогда, когда оба электрода размещены на груди у пострадавшего;
  • избегайте прямого или непрямого контакта с пострадавшим при проведении разряда;
  • вытрите насухо грудь больного;
  • уберите кислород из зоны дефибрилляции.

Теперь рассмотрим практические аспекты собственно дефибрилляции и кардиоверсии.

   Электрическая дефибрилляция, как уже говорилось, является важнейшим компонентом сердечно-легочной реанимации. Хорошо известно, что фибрилляция желудочков является причиной остановки кровообращения примерно в 80% случаев. Успех реанимации в этом случае будет напрямую зависеть от того, как скоро будет произведена дефибрилляция.
   Показаниями к проведению дефибрилляции являются фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса:

Эит в кардиологии

Эит в кардиологии
   Следует четко понимать, что асистолия и электромеханическая диссоциация не являются показаниями к проведению дефибрилляции.

Эит в кардиологии
Эит в кардиологии
   Рекомендациями ERC и AHA установлены рекомендуемые величины энергии для первого разряда при проведении дефибрилляции. Они составляют (для взрослых):

  • при использовании монополярного импульса — 360 Дж;
  • при использовании биполярного импульса — 120-150 Дж.

   Разряды наносятся одиночно, после каждого разряда следует сразу продолжить СЛР в течение 2-х минут, и лишь затем оценить ритм и решить вопрос о необходимости второго разряда. Уровень энергии для всех последующих импульсов должен быть не ниже первого, а, если возможно, то даже и выше (для биполярного импульса — 150-200 Дж). И стоит обратить внимание на еще один существенный момент: определение центрального пульса производят, если после разряда через две минуты реанимации на мониторе регистрируется организованный ритм. После успешного восстановления ритма обязательно регистрируется ЭКГ.
   В более ранних стандартах по проведению СЛР рекомендовалось нанесение серии из трех последовательных разрядов, но в настоящий момент четко установлено, что подобная практика ведет к уменьшению выживаемости пациентов.

 

   Кардиоверсия представляет собой метод лечения нарушений ритма сердца. Манипуляция относится к разряду врачебных, кроме ситуаций, когда возникшая аритмия несет в себе непосредственную угрозу жизни пациента. В условиях СМП к кардиоверсии следует прибегать только в безвыходных ситуациях, во всех остальных случаях эту манипуляцию лучше оставить для стационара. Перед проведением кардиоверсии обязательно получение согласия пациента на эту процедуру (в тех ситуациях, когда он способен это сделать). Также перед проведением манипуляции обязательно регистрируют ЭКГ.

   Кардиоверсия показана при различного рода наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях (трепетание или мерцание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия)  , рефрактерных к медикаментозной терапии либо сопровождаемых выраженной дестабилизацией гемодинамики. В условиях СМП основным показанием к проведению кардиоверсии служит именно картина нестабильной гемодинамики при указанных выше нарушениях ритма.

   Обязательным условием кардиоверсии является синхронизация момента нанесения импульса с зубцом R, что обеспечивается использованием либо встроенных синхронизаторов, которые пишут ритм с «ложек» дефибриллятора, либо интеграции дефибриллятора с монитором и синхронизации при помощи последнего. Несинхронизированная с сердечным циклом кардиоверсия чревата развитием фибрилляции желудочков.

   Если пациент находится в сознании, то обязательно проведение общей анестезии. Задачи общей анестезии при кардиоверсии: обеспечить выключение сознания на короткий промежуток времени и обеспечить амнезию на период проведения манипуляции. Как правило, ограничиваются использованием короткодействующих гипнотиков в небольших дозах, вводимых внутривенно быстро (тиопентал 100-250 мг либо пропофол 50-100 мг). Указанные препараты вводятся после адекватной преоксигенации 100% О2 в течение 3-5 минут. Помните об опасности полного желудка у экстренных пациентов. В исключительных случаях, при отсутствии указанных препаратов или навыков работы с ними, допустимо использование бензодиазепинов (диазепам 5-20 мг, мидазолам 5-15 мг) или кетамина (0,5-1 мг/кг). Последний целесообразно также использовать при окончательно дестабилизированной гемодинамике.

   Величины начального разряда для купирования различных нарушений ритма:

  • фибрилляция предсердий: монополярный — 200 Дж, биполярный — 120-150 Дж;
  • трепетание предсердий — 50-100 Дж как для монополярного, так и для биполярного импульсов;
  • пароксизмальная наджелудочковая тахикардия — 25-50 Дж как для монополярного, так и для биполярного импульсов;
  • пароксизмальная желудочковая тахикардия — 100 Дж как для монополярного, так и для биполярного импульсов.

   После проведения разряда оценивают показания монитора. Если аритмия продолжается, то повторяют разряд на более высоком энергетическом уровне; если регистрируется фибрилляция желудочков, то производят дефибрилляцию как было описано выше; если регистрируется синусовый ритм, то записывают ЭКГ и манипуляцию прекращают.

   Осложнения кардиоверсии включают в себя:

  • фибрилляцию желудочков;
  • аспирацию желудочного содержимого;
  • ларингоспазм;
  • гиповентиляцию;
  • ожоги кожи;
  • поражение медперсонала электрическим током.

  
Проведение ЭИТ у пациентов с имплантируемым кардиостимулятором-кардиовертером

   Понятно, что наличие подобного устройства у больного несколько изменяет технику процедуры, но отнюдь не является противопоказанием к проведению наружной дефибрилляции. Если у пациента имплантирован кардиостимулятор-кардиовертер, то следует немного изменить положение электродов. Сначала необходимо определить наличие и расположение кардиостимулятора, что достаточно просто – под одной из ключиц (в типичном случае – под левой) будет определяться некоторое «вздутие» – здесь-то и имплантирован прибор. При наружной дефибрилляции имплантированный кардиовертер как бы «тянет» ток на себя, поэтому величина реального разряда, приходящегося на миокард, будет ниже. В связи с этим не стоит располагать электроды прямо над этим устройством, а сместить их в сторону как минимум сантиметра на три от сомнительного места. Иногда возникает вопрос — как определить, дает ли разряды имплантированный кардиовертер? Для этого необходимо понаблюдать за мышцами грудной клетки больного. Если кардиовертер работает, то они будут периодически сокращаться, но не так резко, как при закрытой дефибрилляции, так как на внутренний электрод подается гораздо меньший разряд. Если кардиовертер работает, разумно подождать около минуты — вполне возможно, что аритмия будет прекращена.

   Иногда возникает необходимость выключить имплантированный кардиовертер. Это происходит в ситуациях, когда он вновь запускает фибрилляцию желудочков после успешной дефибрилляции наружным дефибриллятором. Для этого необходимо на область кардиовертера положить магнит и прибор будет остановлен.

   После успешной дефибрилляции кардистимулятор-кардиовертер должен быть обязательно проверен специалистом.

ЭИТ у детей

   Фибрилляция желудочков, а уже тем более желудочковая тахикардия у детей — крайне редкое явление. Так что шансы встретиться с такой ситуацией для работника СМП достаточно низки. Тем не менее, при наличии показаний, дефибрилляция у детей проводится и имеет свои особенности.

   Размеры электродов для детей имеют значение лишь в том аспекте, что они не должны соприкасаться друг с другом. Электроды располагают либо спереди, либо один слева от грудины, а второй — на спине ребенка. Важно проследить, чтобы электропроводящий гель не размазывался между электродами.

   Величина первого разряда для лечения фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса определяется как 2 Дж/кг массы тела ребенка (вне зависимости от типа импульса). В последующем, при неэффективности, величина разряда может быть увеличена до 4 Дж/кг. В некоторых литературных источниках рекомендовалось увеличение энергии до 10 Дж/кг (естественно, не выше максимального значения для взрослых), но данных для подобных рекомендаций пока недостаточно.

 

Автоматические наружные дефибрилляторы и концепция ранней дефибрилляции

  Мы неоднократно говорили о том, что фибрилляция желудочков является самой частой причиной внезапной остановки сердца у взрослых. Вероятность выжить у больных с фибрилляцией желудочков, по современным литературным данным, в каждую последующую минуту падает на 7-10%. Первичные реанимационные мероприятия (массаж сердца и искусственное дыхание) не могут у таких больных перевести фибрилляцию в нормальный ритм без электрической дефибрилляции. Таким образом, только ранняя дефибрилляция является в этих ситуациях единственным шансом восстановить гемодинамически эффективные сердечные сокращения и спасти пациента.

  Эит в кардиологии   В связи с этим в последнее время среди специалистов все большую популярность приобретает концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора». Согласно этой концепции, должны стать общедоступными автоматические дефибрилляторы, позволяющие даже неквалифицированному пользователю оказать первую помощь больному с остановкой сердца до приезда бригады медиков. В настоящее время существуют дефибрилляторы (например, AED Plus, Zoll Medical Corporation), которые помогают неквалифицированному спасателю пройти через весь процесс реанимации — от оценки жизнеспособности пострадавшего (дыхание, кровообращение) до сердечно-легочной реанимации и дефибрилляции. Протокол работы AED Plus включает последовательность визуальных и голосовых подсказок (с недавнего времени и на русском языке), целью которых является помощь спасателям при проведении реанимации, а так же функцию записи, что позволяет впоследствии реаниматологам ретроспективно проанализировать использование этого аппарата неквалифицированным пользователем.
 
   Автоматический наружный дефибриллятор анализирует сердечный ритм и при выявлении его жизнеопасных нарушений производит разряд, причем специфичность в распознавании ритма, подлежащего дефибрилляции приближается к 100%.

   Федеральный комитет по авиации США обязал все американские авиакомпании снабдить автоматическими дефибрилляторами все самолеты весом более 3 тонн, совершающих местные и международные рейсы, и на которых есть хотя бы одна стюардесса. Некоторые авиакомпании уже обучили свой персонал обращению с дефибрилляторами и сообщили о значительном увеличении выживаемости при остановке кровообращения в полете, а некоторые авиакомпании таких оптимистических выводов пока не сделали. На терминалах аэропортов, где всегда находится большое количество людей, концепция ранней дефибрилляции с использованием «общедоступного дефибриллятора-монитора» уже успела доказать свою состоятельность. Уже опубликовано несколько сообщений о случаях успешной дефибрилляции в аэропортах. В двух аэропортах Чикаго автоматические дефибрилляторы размещены вдоль всего терминала и в отделе розыска багажа. Весь персонал аэропорта, в том числе и охрана, обучены пользоваться дефибрилляторами и имеют соответствующие сертификаты. В результате такой организации помощи выжили 69% пассажиров, у которых в аэропорту произошла остановка сердца в результате фибрилляции желудочков. Такие результаты очень впечатляют специалистов, если учесть, что выживаемость при внебольничной фибрилляции желудочков в самом Чикаго составляет около 2%. Аналогичным образом автоматические наружные дефибрилляторы показали свою высокую эффективность в других местах массового скопления людей.

 

Швец А.А. (Граф)


Источник: www.feldsher.ru

ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ (синоним кардиоверсия) — способ лечения некоторых нарушений сердечного ритма импульсом электрического тока с энергией 50—100 дж, порождаемым разрядом конденсатора между двумя электродами, наложенными на грудную стенку больного. Электроимпульсную терапию применяют для прекращения пароксизмальной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий, при которых импульс тока прерывает циркуляцию волны деполяризации миокарда или подавляет гетеротопный очаг возбуждения, а также для купирования фибрилляции желудочков сердца (см. Дефибрилляция). Эффект электроимпульсной терапии заключается в восстановлении синусового ритма сердца.

Впервые Э. т. была применена в клинике А. А. Вишневским, Б. М. Цукерманом и С. И. Смеловским в 1959 году; широкое распространение метод получил с 60-х годов, особенно после внедрения в конструкцию дефибрилляторов кардиосинхронизатора, совмещающего импульс с комплексом QRS электрокардиограммы, что позволяет избежать случайного совпадения по времени электроимпульса с так называемой уязвимой фазой сердечного цикла, соответствующей вершине зубца Т электрокардиограммы (см. Экстрасистолия). Преимущества электроимпульсной терапии по сравнению с лекарственным лечением аритмий состоят в ее высокой эффективности (75—90% при мерцательной аритмии, около 95% — мри трепетании предсердий, 75— 95% — при различных формах пароксизмальной тахикардии), немедленном восстановлении после электроимпульса синусового ритма (что особенно важно при наличии нарушений гемодинамики), а также отсутствии нежелательного действия антиаритмических препаратов.

Показаниями к электроимпульсной терапии являются фибрилляция желудочков сердца (см. Аритмии сердца), тяжелая пароксизмальная тахикардия (см.) и пароксизмы мерцания или трепетания предсердий, а также постоянная форма мерцательной аритмии (см.) давностью до 1—2 лет, сопровождающаяся сердечной недостаточностью и плохо поддающаяся медикаментозной терапии. У больных с пароксизмальными нарушениями ритма сердца электроимпульсная терапия должна проводиться тем неотложнее, чем тяжелее состояние больного, особенно при отсутствии быстрого эффекта от антиаритмических средств или повышенной опасности их применения. Абсолютные противопоказания к электроимпульсной терапии не установлены. Не рекомендуют, как правило, применять электроимпульсную терапию для устранения постоянной мерцательной аритмии, если ей предшествовали пароксизмы мерцания предсердий, переносившиеся больным тяжелее, чем постоянная форма, а также при коротких сроках сохранения восстановленного синусового ритма в прошлом и при давности мерцательной аритмии свыше 2 лет; при полной атриовентрикулярной блокаде (см. Блокада сердца); при синдроме слабости синусного узла (см. Пароксизмальная тахикардия); при пороках сердца, подлежащих оперативному лечению в недалеком будущем; при кардиомегалии с выраженной сердечной недостаточностью; при повышенной функции щитовидной железы до ее подавления. При аритмиях на фоне дигиталисной интоксикации электроимпульсную терапию не проводят, если нет витальных показаний, из-за повышенной опасности возникновения фибрилляции желудочков.

Экстренная электроимпульсная терапия проводится без специальной подготовки больного. При плановой электроимпульсной терапии за несколько дней отменяют сердечные гликозиды, назначавшиеся для уменьшения недостаточности кровообращения; с целью предупреждения так называемых нормализационных тромбоэмболий, связанных с отрывом образованных при аритмии тромбов в предсердиях вследствие восстановления сокращений предсердий, за несколько дней до электроимпульсной терапии назначают антикоагулянты, а с целью снижения вероятности постконверсионных аритмий сердца и быстрого рецидива мерцания предсердий больным с мерцательной аритмией накануне дают хинидин в дозе 0,8—1,2 г в сутки (у ряда больных при этом еще до электроимпульсной терапии восстанавливается синусовый ритм). Плановая электроимпульсная терапия проводится натощак.

Для проведения электроимпульсной терапии больного укладывают на спину; электроды дефибриллятора накладывают на переднюю грудную стенку (один из электродов прижимают к грудной клетке в правой подключичной области, другой — в области верхушки сердца) или располагают один над областью сердца, а другой —на спине (эффект несколько выше при их переднезаднем расположении). С помощью специальной отметки на экране осциллографа синхронизируют импульс тока с зубцом R или S электрокардиограммы. Перед разрядом больному дают наркоз, используя короткодействующие тиопентал-натрий, гексенал, диазепам, иногда электронаркоз, и проводят оксигенацию через катетер или маску, прекращая ее в момент разряда дефибриллятора. Выбор энергии импульса зависит преимущественно от характера аритмии. При мерцательной аритмии у взрослых начинают обычно с 50 дж, при отсутствии эффекта повторяют разряд, увеличив вдвое энергию импульса. При проведении электроимпульсной терапии по экстренным показаниям больным с дигиталисными аритмиями предварительно внутривенно вводят 100 мг лидокаина; первоначальная энергия импульса у таких больных составляет 15— 25 дж. При использовании отечественных дефибрилляторов и несинхронизированного импульса напряжение первого разряда составляет 4000 в, а каждого из последующих — на 1000 в больше (но не выше 7000 в). Электроимпульсную терапию проводят с соблюдением всех правил дефибрилляции при полной готовности к реанимационным мероприятиям, включая кардиостимуляцию (см.). После электроимпульсной терапии назначают поддерживающую терапию (хинидином, кордароном и другими антиаритмическими препаратами) в течение нескольких месяцев.

Осложнения электроимпульсной терапии при соблюдении показаний и правильной технике ее применения немногочисленны. Возможно возникновение постконверсионных нарушений сердечного ритма и проводимости, которые связывают с повышением тонуса симпатического или парасимпатического отделов нервной системы под влиянием электрического тока. При отсутствии кардиосинхронизации электрический импульс может вызвать фибрилляцию желудочков, преимущественно за счет совпадения с «уязвимой» фазой сердечного цикла, которое может иметь место примерно в 2% случаев. При ее возникновении немедленно повторяют разряд с энергией импульса 200 дж и более. Возможно повреждающее действие импульса на ткани грудной клетки и само сердце, причем временное снижение сократительной функции левого желудочка может привести к отеку легких в первые сутки. Нормализационные тромбоэмболии (в мозг, почки и другие органы) возникают примерно у 1—1,5% больных при любом способе устранения мерцательной аритмии; прием анти-коагулянтов уменьшает их число.

Библиогр.: Сыркин А. Л., Недоступ А. В. и Маевская И. В. Электроимпульсное лечение аритмий сердца в клинике внутренних болезней, М., 1970, библиогр.; Мandеl W. J. Cardiac arrhythmias, Philadelphia — Toronto, 1980.

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg

В настоящее время широкого развития достигли хирургические и интервенционные методы лечения фибрилляции предсердий (ФП) и трепетания предсердий (ТП). Вместе с тем по-прежнему актуально купирование пароксизмов аритмии посредством медикаментозной и электрической кардиоверсии с последующим назначением поддерживающей фармакотерапии, особенно у пожилых пациентов, составляющих большинство. Принятие решения о целесообразности восстановления и сохранения синусового ритма в лечебной практике основывается преимущественно на ряде клинико-функциональных показателей, характеризующих течение заболевания, тяжесть органического поражения сердца и степень риска тромбоэмболических осложнений. Частые рецидивы ФП и недостаточный контроль частоты желудочковых сокращений в свою очередь вызывают развитие аритмогенной кардиомиопатии и прогрессирование явлений хронической сердечной недостаточности (ХСН), при которой смертность пациентов возрастает в несколько раз. Таким образом, учитывая высокий риск развития рецидивов ФП после восстановления синусового ритма, которые во многих случаях приводят к повторным госпитализациям, представляется важным определение факторов, предрасполагающих к развитию рецидива ФП после кардиоверсии у больных с нормальной сократительной способностью миокарда без выраженной дилатации левого предсердия (ЛП).

Необходимо отметить, что до сих пор не определен четкий ряд прогностических факторов сохранения синусового ритма [12]. В немногочисленных зарубежных работах доказана роль определенных клинических и инструментальных показателей, причем некоторые из них взаимосвязаны (например, длительность ФП и размеры предсердий) [4, 16]. В то же время мнения разных авторов по данному вопросу противоречивы. Существуют работы, в которых доказано влияние некоторых клинических и эхокардиографических параметров на восстановление и сохранение синусового ритма у пациентов с персистирующей формой ФП после электрической кардиоверсии. В частности, представлены результаты более частого рецидивирования ФП у пациентов старше 60 лет [15]. В других работах у пациентов с рецидивами ФП или без таковых не найдено статистически значимых различий по возрасту и полу [9—11]. В то же время имеются доказательства, подтверждающие более частое рецидивирование ФП у женщин [2].

Независимыми клиническими факторами риска (ФР) неэффективной кардиоверсии признаны пожилой возраст, длительность ФП более 12 мес, органическая патология сердца, ХСН высокого функционального класса, неконтролируемая артериальная гипертензия [1, 6]. Среди эхокардиографических параметров в ряде работ доказано влияние дилатации ЛП и тяжелой систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) на отрицательный результат кардиоверсии и рецидивирование ФП [7, 18]. При этом зависимости эффективности кардиоверсии от патологии клапанного аппарата сердца (исключая гемодинамически значимые пороки) не найдено. В свою очередь ожирение, женский пол и пожилой возраст способствуют увеличению вероятности развития рецидивов ФП [3], однако ряд исследователей [9, 10] опровергают данное мнение. Кроме того, в современных отечественных и зарубежных публикациях представлены неоднозначные данные о влиянии характера ФП (давности заболевания, длительности настоящего и частоте предыдущих пароксизмов) на возможность развития повторных пароксизмов после эффективной кардиоверсии [9, 17]. Некоторые авторы признают давность последнего пароксизма ФП более 5 дней и длительность заболевания более 3 мес в качестве независимых прогностических факторов рецидивов ФП. Имеется также работа, в которой прогностически значимая длительность пароксизма составила >8 нед [19]. В то же время зарубежные исследования исключают роль этиологии, длительности настоящего пароксизма и заболевания в целом [9]. В отечественных работах описаны прогностические факторы развития рецидивов ФП, однако данные исследования акцентируют внимание на отдельных клинических, электро- и эхокардиографических ФР рецидивов аритмии [2].

Таким образом, с одной стороны, существуют явные ФР рецидива аритмии, такие как дилатация ЛП и дисфункция ЛЖ. С другой стороны, имеется категория больных без видимых прогностических факторов безуспешного лечения, но с частыми рецидивами ФП. Именно у этой группы больных результаты, отражающие влияние различных клинических и эхокардиографических показателей на сохранение синусового ритма, оказались весьма разноречивыми.

Цель настоящего исследования — определение клинических и эхокардиографических прогностических факторов эффективности электрической кардиоверсии и сохранение синусового ритма при персистирующей форме ФП у пациентов с нормальной сократимостью ЛЖ без выраженной дилатации ЛП.

В клиническое проспективное исследование включен 121 пациент, страдающий персистирующей или впервые выявленной ФП неклапанного генеза без выраженных нарушений функции ЛЖ и ЛП, с запланированной электроимпульсной терапией (ЭИТ). У 5 из них зарегистрировано ТП, переходящее в ФП. Исследование состояло из двух этапов: определение прогностических факторов эффективности ЭИТ, а также выявление ФР развития клинически проявляющихся рецидивов ФП.

Показаниями к электрической кардиоверсии через 48 ч и более после начала пароксизма, согласно существующим рекомендациям ВОЗ, являлись плохая переносимость ФП, неэффективность медикаментозной кардиоверсии, фракция выброса ЛЖ >35%, нормальные объемы или незначительная дилатация ЛП.

Критериями включения в исследование служили ФП неклапанной этиологии, длительность пароксизма >48 ч, запланированная ЭИТ, подготовка антикоагулянтами.

Критериями исключения из исследования являлись противопоказания к чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭхоКГ) — дисфагия, опухоли, стриктуры и варикозное расширение вен пищевода; неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление более 180 мм рт.ст. или диастолическое более 100 мм рт.ст.); острый коронарный синдром в течение предшествующих 3 мес, острый венозный тромбоз или тромбоэмболия в течение предшествующих 3 мес; любая тяжелая патология, препятствующая участию в исследовании; невозможность контроля состояния пациента после выписки из стационара; отказ от подписания согласия на участие в исследовании.

Всем пациентам проводили стандартное обследование с изучением анамнеза жизни и заболевания, «аритмического» анамнеза, сопутствующих заболеваний; физикальное обследование с определением индекса массы тела (ИМТ), гемодинамических показателей; оценку проводимой терапии; регистрацию ЭКГ микропроцессорным 3/6/12-канальным кардиографом MAC 3500. Перед электрической кардиоверсией всем больным выполняли ЧП-ЭхоКГ на ультразвуковой системе Vivid 7 Dimension с целью оценки структурно-анатомических особенностей ушка ЛП и сократительной функции ЛП; трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) на ультразвуковой системе Vivid 7 Dimension для исключения клапанных пороков сердца, оценки функции ЛП, систолической функции ЛЖ и структурно-функционального состояния других камер сердца по стандартной методике (Н.Б. Шиллер, М.А. Осипов, 2005). Синусовый ритм восстанавливали только в отсутствие тромба или выраженного спонтанного эхоконтрастирования в ЛП и его ушке (III—IV степени по Fatkin). Перед проведением плановой кардиоверсии обязательным условием было получение согласия пациента на анестезию и процедуру. Обязательно регистрировали ЭКГ. Подготовка к ЭИТ проводилась согласно общим рекомендациям.

За время подготовки к электроимпульсной терапии у 14 (11,6%) пациентов отмечена спонтанная кардиоверсия (данный факт в дальнейшем учитывали как эффективную кардиоверсию).

Из 116 больных у 103 (85,1%) кардиоверсия оказалась эффективной. Осложнения ЭИТ не отмечены. У 9 пациентов выявлены ранние, т.е. в течение первых 5 дней (согласно Рекомендациям ВНОК и ВНОА по диагностике и лечению ФП от 2011 г.) рецидивы ФП, что потребовало проведения повторной процедуры ЭИТ.

После ЭИТ пациентам проводили индивидуальный подбор антиаритмической терапии препаратами I, II и III классов согласно существующим рекомендациям.

Через 7 сут после восстановления синусового ритма оставшимся пациентам с сохраняющимся синусовым ритмом выполняли повторную ЧП-ЭхоКГ. При этом 10 человек отказались от повторного исследования. У 4 пациентов в анамнезе выполнялась резекция ушка с линейной пластикой ЛП, что также исключало информативность ультразвукового исследования. Помимо этого через неделю после ЭИТ осуществляли контроль показателей, полученных при трансторакальной ЭхоКГ.

Дальнейшее обследование пациентов проводили в амбулаторных условиях через 6 мес после кардиоверсии. Оно состояло из опроса, осмотра, регистрации ЭКГ, заполнения опросников качества жизни — КЖ (SF-36, шкалы тревоги и депрессии HADS2).

Основным оцениваемым исходом в исследовании являлось развитие рецидивов ФП.

Статистическую обработку данных проводили с применением программ SPSS 11.5. Использованы критерий χ2, U-критерий Манна—Уитни. Проводили одномерный дисперсионный (общий многофакторный) либо ковариационный анализ по методу обобщенной линейной модели. Средние показатели в таблицах представлены в виде медианы (25-й процентиль; 75-й перцентиль). Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.

Кардиоверсия оказалась эффективной у 103 (85,1%) пациентов из 121. Эффективной кардиоверсией считали восстановление и сохранение синусового ритма в течение часа после нанесения электрического разряда.

Пациенты были разделены на две группы: с эффективной (1-я группа, n=103) и неэффективной ЭИТ (2-я группа, n=18). Полученные результаты представлены в табл. 1.

Эит в кардиологии

При сравнении групп с восстановленным синусовым ритмом и неэффективной кардиоверсией статистически значимые различия по исходным клиническим показателям не выявлены.

При рассмотрении данных «аритмического» анамнеза обнаружено, что у 1/3 больных в анамнезе имелись эпизоды ФП, устраненные с помощью ЭИТ. Эффективность кардиоверсии ассоциировалась в 2 раза чаще (65,2%) с впервые зарегистрированным эпизодом ФП, однако различия не достигали статистической значимости. Частота приступов по нашим данным не зависела от этиологии заболевания. Длительность последнего эпизода ФП у большинства пациентов колебалась от 1 нед до 1 мес. В ходе исследования мы не выявили связи между длительностью последнего пароксизма ФП и результатом ЭИТ. Наличие эпизодов ФП и ЭИТ в анамнезе также не влияло на прогноз кардиоверсии.

При анализе эхокардиографических параметров не было установлено их влияние на прогноз ЭИТ. Отмечена тенденция к снижению глобальной сократимости ЛЖ в группе с неэффективной кардиоверсией.

Таким образом, среди клинических показателей не установлена статистическая значимость пола, возраста, ИМТ, а также наличия сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни, хронической обструктивной болезни легких и ХСН), влияющих на исход ЭИТ. Неэффективная кардиоверсия ассоциировалась с сахарным диабетом (СД) и повторными эпизодами аритмии, однако различия не достигали статистической значимости. Основные эхокардиографические параметры, отражающие объем ЛП и общую сократительную способность ЛЖ, не различались в обеих группах, однако глобальная сократимость ЛЖ чаще была снижена у пациентов с неэффективной кардиоверсией.

Отдаленные результаты оценены у 103 больных. В течение 6 мес наблюдения после проведения кардиоверсии у 21 (20,4%) пациента отмечен рецидив ФП, подтвержденный документально. В свою очередь у 82 (79,6%) пациентов сохранялся синусовый ритм. Таким образом, через 6 мес наблюдения пациенты были разделены также на две группы: 1-я группа — пациенты с сохраняющимся синусовым ритмом, 2-я группа — с рецидивами ФП (табл. 2).

Эит в кардиологии

При оценке значимости пола отмечена следующая тенденция: женщины в 2 раза чаще встречались в группе с рецидивами ФП (38,1% против 19,5%), однако данные различия статистически незначимы (p=0,08).

По нашим данным, впервые возникший пароксизм зарегистрирован у 34 пациентов, у 63 — 2 эпизода ФП и более. Частота приступов ФП не зависела от этиологии основного заболевания. У некоторых больных мы не смогли получить четкие ответы на вопросы, касающиеся кратности и обстоятельств возникновения аритмии. Однако по возможности подробно проанализировав анамнестические и клинические особенности настоящего пароксизма ФП, выяснили следующее: ФП без видимой причины возникала у 34 (33%) пациентов, вследствие предшествующих физических и психоэмоциональных нагрузок — у 49 (46,6%).

В дальнейшем через 6 мес обстоятельства возникновения очередного эпизода были аналогичными. Так, у 12 (57,1%) пациентов отмечено снижение КЖ после стрессовых ситуаций, 4 (19%), несмотря на рекомендованную поддерживающую антиаритмическую терапию, забывали о регулярном приеме либо самостоятельно снижали дозу лекарственных препаратов в связи с нормальным самочувствием. Помимо этого, 2 (9,5%) пациента признались в том, что пусковым моментом появления аритмии было злоупотребление алкоголем (у 1 из них употребление алкогольных напитков сопровождалось интенсивной физической нагрузкой — игра в футбол). Оставшиеся 3 человека затруднялись ответить на поставленный вопрос.

Из приведенных данных видно, что давность настоящего пароксизма ФП не является прогностическим фактором неблагоприятного исхода (т.е. развития рецидивов ФП).

При оценке влияния сопутствующих заболеваний выявлена прямая зависимость между наличием СД 2-го типа и развитием повторных пароксизмов: 8 пациентов с СД в группе с синусовым ритмом и 6 — в группе с рецидивами ФП (9,8% против 28,6% соответственно; p=0,03). Относительный риск развития рецидивов ФП у пациентов с СД составил 2,9 при 95% доверительном интервале от 1,14 до 7,53.

При анализе эхокардиографических показателей в качестве ФР рецидивов ФП наиболее значимым является оценка сократительной функции ЛП и ЛЖ. У 74,8% пациентов в нашем исследовании имелась сохранная фракция выброса ЛЖ. Распределение больных со сниженной глобальной сократительной способностью ЛЖ в 1-й и 2-й группах было практически равномерным (26,8 и 28,5% соответственно; p=0,4). Отмечено, что легочная гипертензия выявляется в 2 раза чаще у пациентов с повторными пароксизмами ФП.

Кроме того, в исследовании выделена отдельная группа пациентов — 56 человек после эффективной ЭИТ, которым проведена ЧП-ЭхоКГ до кардиоверсии. В данной группе выделено также две подгруппы: A — пациенты с сохраняющимся синусовым ритмом, Б — с зарегистрированными рецидивами ФП. Кроме того, оценены данные, полученные при повторной ЧП-ЭхоКГ через 1 нед после эффективной кардиоверсии с целью оценки динамики сократительной способности ЛП (при синусовом ритме). В то же время отдельно рассматривались параметры, отражающие сократительную способность ЛП и ЛЖ, полученные при трансторакальной ЭхоКГ (табл. 3).

Эит в кардиологии

Как видно из табл. 3, параметры сократимости ЛЖ не играли значимой роли в развитии рецидивов ФП.

Среди параметров сократимости ЛП статистически значимой оказалась скорость изгнания крови из ушка ЛП через 7 дней после восстановления синусового ритма (данный скоростной показатель снижен <40 см/с в группе пациентов с рецидивами ФП). В связи с этим мы проанализировали данные скоростные показатели в динамике до и после кардиоверсии. Выявлена следующая закономерность: через 1 нед после ЭИТ значимо увеличивается скорость изгнания крови из ушка ЛП на фоне слабой тенденции к нарастанию указанного скоростного показателя в группе с рецидивами ФП (35,0—42,0 см/с в подгруппе с синусовым ритмом и 30,0—33,5 см/с в подгруппе с рецидивами ФП соответственно).

Влияние различных клинических и эхокардиографических параметров на развитие повторных рецидивов ФП и ТП мы оценивали также при помощи одномерного дисперсионного (общего многофакторного) либо ковариационного анализа по методу обобщенной линейной модели. Обнаружено статистически значимое взаимодействие между такими независимыми переменными, как гипертоническая болезнь и ХСН (F=3,733; p=0,05), а также влияние переменной «Гипертоническая болезнь» на рецидивирование ФП (F=7,996; p=0,006). Среди показателей ЭхоКГ в наибольшей степени отмечено влияние на рецидивирование ФП объема ЛП (F=4,895; p=0,03). При этом показатели сократимости ЛЖ и ушка ЛП в данном случае не имели прогностической ценности.

Учитывая данные литературы о влиянии психоэмоционального состояния на течение ФП, мы проанализировали показатели тревоги и депрессии по шкале HADS2 и показатели КЖ по шкале SF-36 у 52 пациентов: 33 пациентов 1-й группы, 19 — 2-й. Полученные данные приведены в табл. 4.

Эит в кардиологии

Отмечена статистически значимая взаимосвязь тревоги, депрессии и зарегистрированных рецидивов ФП. Показатели психического здоровья были статистически значимо ниже у пациентов с рецидивами ФП. Помимо этого, выявлена связь показателей физического и психического здоровья с демографическими и клиническими характеристиками. Установлено, что уровень психического здоровья был статистически значимо ниже у пациентов старше 70 лет в группе с рецидивами ФП. Показатели психического здоровья также были ниже у женщин, однако статистически значимых различий в исследуемых группах не получено.

В нашем исследовании пациентам была назначена различная антиаритмическая терапия, которая осуществлялась в течение 6 мес после ЭИТ: большинство (43 человека) находились на терапии антиаритмическими препаратами (ААП) III класса; 16 пациентам назначены ААП I C класса; монотерапия β-блокаторами (ББ) проводилась у 13 человек. Выделены также группы пациентов, которым назначено сочетание ААП I C класса и ББ (n=8), а также ААП III класса и ББ (n=20). Помимо этого, у 3 пациентов без сопутствующей патологии в анамнезе, с нормальными размерами ЛП и однократным эпизодом ФП воздержались от назначения постоянной антиаритмической терапии. Ввиду многогранности терапии сравнительная характеристика эффективности внутри групп не представлялась возможной. Данные представлены в табл. 5.

Эит в кардиологии

Полученные результаты показали, что длительный прием ААП III класса (амиодарона) в поддерживающей дозе 200 мг/сут способствует длительному сохранению синусового ритма в течение последующих 6 мес после ЭИТ. Кроме того, повторные пароксизмы ФП чаще регистрировались в отсутствие профилактической антиаритмической терапии.

Представленный клинический материал включает данные о 121 пациенте с ФП без видимых ФР неэффективной кардиоверсии.

Исследование не является рандомизированным: пациенты с указанной нозологией подвергались плановой электрической кардиоверсии. С помощью ЭИТ синусовый ритм восстановлен у 103 пациентов, у 18 кардиоверсия была неэффективной. Пациенты были разделены на две группы согласно результату кардиоверсии.

При оценке роли клинических факторов как прогностических факторов неэффективной кардиоверсии отмечена тенденция в увеличении числа неэффективных процедур у пациентов с СД и наличием более одного эпизода ФП в анамнезе (рецидивирующая форма). Эффективность кардиоверсии не зависела от эхокардиографических показателей, отражающих структурно-функциональное состояние клапанного аппарата сердца и миокарда в целом, объема ЛП и сократимости ЛЖ. Полученные результаты можно объяснить особенностями выборки: преимущественное включение пациентов с незначительной дилатацией ЛП, сохранной систолической функцией ЛЖ и исключением тех пациентов, у которых изначально вероятность восстановления синусового ритма была низкой.

Отдаленные результаты оценивались у 103 пациентов через 6 мес после устранения ФП. Так, на фоне профилактической антиаритмической терапии у 21 больного отмечены рецидивы ФП, в том числе ранние (в течение первых 5 сут после кардиоверсии). Статистически значимо у большего числа пациентов (n=82) в группе сохранялся синусовый ритм в течение 6 мес после кардиоверсии. В нашем исследовании не выявлена прогностическая значимость основных клинических показателей, таких как пол, возраст, ИМТ, курение и злоупотребление алкоголем, а также длительность настоящего пароксизма и наличие хронической обструктивной болезни легких для сохранения синусового ритма после ЭИТ. ФР клинически проявляющихся рецидивов ФП признано сочетание гипертонической болезни и ХСН, а также наличие СД 2-го типа, механизм влияния которого в литературе не освещен и его еще предстоит установить.

В последнее время накапливается все больше доказательств отрицательного влияния депрессии, тревожности и некоторых других психологических факторов на КЖ, которые являются также независимыми ФР развития коронарных осложнений и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в целом. Согласно данным, представленным зарубежными авторами, у женщин более высока склонность к депрессии и тревоге, что отражается в виде более низкого КЖ по сравнению с таковыми у мужчин [8, 13, 14]. В нашей работе выявлена статистически значимая взаимосвязь рецидивов ФП и наличия тревоги и депрессии, КЖ (показатели психического здоровья), особенно у женщин и пожилых людей. Несомненно, это обусловливает необходимость более избирательного подхода к лечению аритмии (возможность сочетания с психофармакотерапией и сеансами психотерапии).

Среди эхокардиографических параметров подтверждена роль дилатации ЛП и снижения скоростных потоков крови в ушке ЛП в качестве ФР рецидивов ФП, что не противоречит многочисленным опубликованным данным о влиянии дилатации ЛП на отрицательный прогноз сохранения синусового ритма [10, 11]. В то же время сократимость ЛЖ не влияет на сохранение синусового ритма. Подтверждением тому служит то, что у 74,8% пациентов была сохранена фракция выброса ЛЖ, при этом отсутствовали больные с грубой клапанной патологией сердца.

1. Частота неэффективной кардиоверсии при персистирующей ФП выше у пациентов, страдающих СД, а также с наличием рецидивирующей ФП в анамнезе.

2. Клиническими ФР развития клинически проявляющихся рецидивов ФП неклапанной этиологии после ЭИТ являются СД, а также сочетание гипертонической болезни и ХСН. При наличии СД риск рецидивов возрастает в 2,9 раза.

3. Эхокардиографическим прогностическим фактором развития рецидивов ФП после электрической кардиоверсии является нарушение сократительной функции ЛП (снижение скорости изгнания крови из ушка ЛП менее 40 см/с через 7 дней после кардиоверсии). Дилатация ЛП более выражена у пациентов с повторными рецидивами ФП.

4. Частота клинически проявляющихся рецидивов ФП выше у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами и сниженным КЖ (показатели психического здоровья), особенно у женщин и пожилых людей старше 70 лет.

Источник: www.mediasphera.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.