Дислипидемия рекомендации

«Ключевая стратегия этих гайдлайнов – чем ниже, тем лучше, вплоть до очень низких значений ЛПНП, – так определил изменения сопредседатель рабочей группы, профессор Колин Байгент из Оксфордского университета. – Пациентам с высоким риском рекомендуется максимально снизить ЛПНП».

«Мы также рекомендуем лечить статинами агрессивно, в высоких дозах с возможностью добавления эзетимиба и ингибиторов PCSK9 для достижения целей. Это еще одно важное изменение по сравнению с прошлым документом», – добавил сопредседатель рабочей группы, профессор Франсуа Мач из Университетской клиники Женевы.

Новые целевые значения ХС ЛПНП по категориям риска

1. Очень высокий риск (10-летний риск смерти более 10%):

снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП – менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл).

2. Пациенты с ССЗ, которые испытывают второе сосудистое событие в течение двух лет (не обязательно того же типа, что и первое):

прием статинов в максимально переносимой дозе, целевое значение
ХС ЛПНП – менее 1,0 ммоль/л (менее 40 мг/дл).

3. Высокий риск (10-летний риск смерти от 5 до 10%):

снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня,

целевое значение ХС ЛПНП – менее 1,8 ммоль/л (менее 70 мг/дл).

4. Умеренный риск (10-летний риск смерти от 1% до 5%):

целевое значение ХС ЛПНП – менее 2,6 ммоль/л (менее 100 мг/дл).

5. Низкий риск (10-летний риск смерти менее 1%):

целевое значение ХС ЛПНП – менее 3,0 ммоль/л (менее 116 мг/дл).

Новые рекомендации

1. Методы визуализации ССС для оценки риска атеросклеротических ССЗ

a. Артериальные (сонные и/или бедренные) бляшки на УЗИ следует рассматривать как модификатор риска у пациентов с низким или умеренным риском;

b. Определение коронарного кальция при выполнении КТ следует рассматривать как модификатор риска у бессимптомных пациентов с низким или средним риском.

2. Липидный анализ для оценки риска ССЗ

a. Измерение Лп (a) необходимо проводить минимум один раз в течение жизни каждого взрослого человека, чтобы выявить лиц с очень высоким наследственными уровнями Лп (a) более 180 мг/дл (более 430 нмоль/л); риск атеросклеротических ССЗ в течение жизни у них эквивалентен риску при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии.

3. Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии

a. Пациентам высокого риска (или выше) с уровнем триглицеридов 1,5 – 5,6 ммоль/л (135 – 499 мг/дл), несмотря на лечение статинами, следует рассматривать прием Омега-3 ПНЖК (икосапент этил дважды по 2 г/день) в сочетании со статинами.

4. Лечение пациентов с гетерозиготной СГХ

a. Пациенты с СГХ с очень высоким риском (для первичной профилактики):

снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл).

5. Лечение дислипидемии у пожилых пациентов

a. До 75 лет: лечение статинами для первичной профилактики рекомендуется в зависимости от уровня риска;

b. Старше 75 лет: можно рассмотреть возможность назначения статинов для первичной профилактики при высоком и очень высоком риске.

6. Лечение дислипидемии при СД

a. СД2, очень высокий риск: снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл);

b. СД2, высокий риск: снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л (менее 70 мг/дл);

c. СД1, очень высокий риск, высокий риск: рекомендуются статины:

d. Следует рассмотреть вопрос интенсификации терапии статинами перед назначением комбинированной терапии;

e. Если не достигнуты целевые значения, следует рассмотреть вопрос назначения статина в комбинации с эзетимибом;

f. Терапия статинами не рекомендуется пациентам в пременопаузе с СД, которые не используют адекватную контрацепцию.

7. Гиполипидемическая терапия у пациентов с ОКС

a. Пациенты с ОКС, у которых ХС ЛПНП не достигают целевых значений (несмотря на прием максимально переносимых доз статина и эзетимиба), следует рассмотреть раннее назначение ингибитора PCSK9 (если возможно, во время госпитализации).

Примечания: Лп – липопротеин; ОКС – острый коронарный синдром; СГХ – семейная гиперхолестеринемия; СД – сахарный диабет; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ССС – сердечно-сосудистая система.

Источник: medvestnik.ru

На прошедшем в Париже европейском конгрессе кардиологов были представлены обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества атеросклероза (EAS) по диагностике и лечению дислипидемий.

За три года, прошедших с момента публикации предыдущей версии рекомендаций, было завершено несколько крупных и значимых исследований, существенно повлиявших на основные позиции в новом документе, наиболее существенно – на целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП).

Учитывая данные, накопленные в обсервационных, рандомизированных, а также исследованиях менделевской рандомизации, в документе была выделена отдельная глава, посвященная причинной роли ХС-ЛПНП в развитии атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ); также обсуждаются эффекты повышенного уровня триглицеридов, липопротеина(а) и апоB.

В разделе стратификации риска изменения затронули основной инструмент определения риска у пациентов без АССЗ – шкалу SCORE. В ее новой версии добавлен возраст 70 лет, а также исключено значение общего холестерина 8 ммоль/л, т.к. только его наличие уже относит пациента к группе высокого риска. Подчеркивается, что Россия входит в список стран, для которых даже специально откалиброванная шкала SCOREможет недооценивать риск.

К факторам, модифицирующим оценку риска по шкале SCORE, добавлена неалкогольная жировая болезнь печени.

Были усилены позиции визуализирующих методик в оценке риска. Так, определение бляшки в сонных или бедренных артериях при ультразвуковом исследовании, а также индекс коронарного кальция предлагается рассматривать как модификатор риска у пациентов с низким и промежуточным риском (класс IIa). Примечательно, что позиция, касающаяся визуализации бляшек, в рекомендациях по ведению пациентов с хроническим коронарным синдромом, представленных на этом же конгрессе, получила класс IIb.

По сравнению с предыдущими рекомендациями, к признакам, классифицирующим пациента в ту или иную категорию риска, добавились:

— в случае очень высокого риска – рано начавшийся сахарный диабет (СД) 1 типа, продолжающийся более 20 лет и семейная гиперхолестеринемия с хотя бы одним большим фактором риска;

— в случае высокого риска – семейная гиперхолестеринемия в отсутствие других больших факторов риска, уточнено положение относительно наличия СД: в категорию высокого риска теперь попадают пациенты с СД, но без поражения органов-мишеней, а также с СД, продолжительностью, равной или более 10 лет, и другим дополнительным фактором риска;

— в случае промежуточного риска – СД (у пациентов до 35 лет – для 1-го типа и до 50 лет – для 2-го) и продолжительность СД менее 10 лет.

Учитывая данные об атерогенном потенциале липопротеина(а), добавилась позиция, рекомендующая его измерение хотя бы 1 раз в жизни для любого взрослого человека, а его значения, превышающие 430 ммоль/л, эквивалентны по риску наличию гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии (класс IIa).

Если раньше (2016 г.) оценка апоВ была была рекомендована в качестве альтернативного маркера риска преимущественно пациентам с высоким уровнем триглицеридов (класс IIa), то в новой версии документа (2019 г.) апоВ рекомендуется определять с целью оценки риска не только у пациентов с гипертриглицеридемией, но и при наличии СД, ожирения или метаболического синдрома, а также при низком уровне ХС-ЛПНП (класс I).

В лечении дислипидемий наиболее значимым изменением стало уменьшение целевых уровней ХС-ЛПНП для всех категорий риска, за исключением низкого (сохранилось значение < 3 ммоль/л).
к, при промежуточном риске целевой уровень ХС-ЛПНП снизился с < 3 до < 2.6 ммоль/л, при высоком – с < 2.6 до < 1.8 ммоль/л, при очень высокого с < 1.8 до < 1.4 ммоль/л. С одной стороны, подобные изменения являются закономерным следствием ранее опубликованных рандомизированных исследований (FOURIER, ODYSSEYOUTCOMES) и мета-анализов, подтвердивших концепцию «чем ниже, тем лучше», с другой, значение 1.4 ммоль/л, учитывая низкую вероятность его достижения только при терапии статинами, представляется не до конца обоснованным. В указанных рандомизированных исследованиях дополнительная липидснижающая терапия назначалась при недостижении целевого уровня ХС-ЛПНП (на тот момент < 1.8 ммоль/л), тогда как концепция снижения ХС-ЛПНП < 1.4 ммоль/л специально не тестировалась. В этой связи логично вспомнить выпущенные в прошлом году рекомендации ACC/AHAпо лечению дислипидемий, где назначение дополнительной липидснижающей терапии рекомендовано пациентам очень высокого риска только в случае вторичной профилактики при недостижении целевого (< 1.8 ммоль/л) уровня ХС-ЛПНП на максимально переносимой дозе статина, что полностью соответствует дизайну упомянутых исследований.

Укреплена позиция статинов при терапии гипертриглицеридемии с целью снижения риска сердечно-соудистых событий у пациентов высокого риска. Так, если раньше их назначение имело класс IIb, то в новых рекомендациях при уровне триглицеридов > 2.3 ммоль/л – получило класс I. Нашли отражение в новых рекомендациях и относительно неожиданные позитивные результаты исследования REDUCE-IT. Теперь у пациентов высокого риска, получающих статины и имеющих уровень триглицеридов в диапазоне 1.5-5.6 ммоль/л, рекомендовано добавление к терапии этил-эйкозапентаеновой кислоты в дозе 4 г/сутки (класс II a). Фибраты для лечения гипертриглицеридемии не показаны (IIb).

Усилена позиция стартовой низкодозовой терапии статинами у пожилых пациентов с нарушением функции почек (с IIaдо Iкласса), однако подчеркивается, что при первичной профилактике после 75 лет, липидснижающая терапия может быть рассмотрена только в случае высокого риска и выше (класс IIb).

Учитывая выполненные недавно исследования (JUPITER, CANTOS, CIRT), в рекомендациях добавлена секция, посвященная воспалению как терапевтической цели для снижения риска АССЗ, однако конкретные рекомендации пока обозначены не были.

Подводя итог вышесказанному, ключевым в новых рекомендациях является акцент на выделении пациентов очень высокого риска и назначении агрессивной липидснижающей терапии этой подгруппе больных – подчеркивается, что абсолютное снижение сердечно-сосудистого риска зависит от величины исходного риска и интенсивности снижения ХС-ЛПНП.

Источники:

1. MachF, BaigentC, CatapanoA, KoskinasK, CasulaM, BadimonL, etal. EurHeartJ. 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. [Epub ahead of print].

2. Grundy S, Stone N, Bailey A, Beam C, Birtcher K, Blumenthal R, et al. Circulation. 2019;139(25)e1082-e1143.

Источник: internist.ru

Общий риск ССЗ

Общая оценка сердечно-сосудистого риска**

Все современные рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике предлагают оценивать общий риск ССЗ или сердечно-сосудистый риск (ССР), поскольку атеросклеротические ССЗ являются результатом целого ряда ФР, и профилактика ССЗ у конкретного пациента должна быть адаптирована к его общему риску: чем выше последний, тем более активные меры профилактики должны быть предприняты. Сегодня доступно много систем оценки рисков: Framingham (D’Agostino R.B.Sr. et al., 2008), SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation) (Conroy R.M. et al., 2003), ASSIGN (CV risk estimation model from the Scottish Intercollegiate Guidelines Net-work) (Woodward M. et al., 2007), Q-Risk (Hippisley-Cox J. et al., 2008), PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study) (Assmann G. et al., 2002), Reynolds (Ridker P.M. et al., 2007; Ridker P.M. etal., 2008), CUORE (Ferrario M. et al., 2005), the Pooled Cohort equations (Goff D.C.Jr. et al.,2014), Globorisk (Hajifathalian K.et al., 2015). Большинство рекомендаций используют одну из вышеперечисленных систем оценки риска.
но из преимуществ системы SCORE заключается в том, что ее можно корригировать для использования в различных популяциях с учетом различий в смертности от ССЗ и распространенности ФР. Европейские рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике рекомендуют использовать именно систему SCORE, поскольку она основана на большом количестве европейских данных (Perk J. et al., 2012). Диаграммы рисков SCORE предназначены для облегчения оценки риска у практически здоровых лиц без подтвержденных ССЗ. Пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС) или инсультом в анамнезе находятся в группе очень высокого риска повторного события и автоматически рассматриваются для оценки ФР и ведения (табл. 2).

Принципы оценки ССР

1. Пациентов с подтвержденным ССЗ, СД 1-го или 2-го типа, очень высоким уровнем индивидуальных ФР, с ХБП автоматически относят к группе очень высокого/высокого общего ССР. Для них не нужны никакие оценочные модели риска; все они нуждаются в активном менеджменте всех ФР.

2. Для других лиц использование оценочной системы риска, такой как SCORE, рекомендовано для определения общего ССР, поскольку у многих присутствуют несколько ФР, комбинация которых может неожиданно обусловить высокий общий ССР.

По системе SCORE оценивают 10-летний совокупный риск первого фатального атеросклеротического события, будь то инфаркт миокарда, инсульт или другое окклюзионное заболевание артерий, включая внезапную сердечную смерть.

О том, как пользоваться таблицами оценки риска в системе SCORE, подробно описано в Руководстве Европейского общества кардиологов/Европейского атеросклеротического общества (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) по диагностике и лечению дислипидемий (Catapano A.L. et al., 2016).

Факторы, модифицирующие риски SCORE:

социальные лишения (частая причина ССЗ);
ожирение и центральное ожирение, определенные с помощью вычисления индекса массы тела и измерения окружности талии соответственно;
малоподвижный образ жизни;
психосоциальный стресс, включая жизненное истощение;
семейный анамнез преждевременного развития ССЗ (в возрасте <55 и <60 лет у мужчин и женщин соответственно);
аутоиммунные и другие воспалительные заболевания;
большие психические расстройства;
лечение ВИЧ-инфекции;
фибрилляция предсердий;
гипертрофия левого желудочка;
ХБП;
синдром обструктивного апноэ во сне.

Ключевые положения:

1. У предположительно здоровых лиц риск ССЗ чаще всего является результатом множественных взаимодействующих ФР. Это основа для оценки и контроля общего ССР.

2. Скрининг ФР, включая липидный профиль, следует рассматривать у мужчин в возрасте >40 лет и женщин в возрасте >50 лет или в постменопаузальный период.

3. Система оценки риска, такая как SCORE, может помочь в принятии логических решений в отношении менеджмента, а также избежать избыточной/недостаточной терапии.

4. Отдельные лица относят себя к группе высокого/очень высокого риска ССЗ без применения шкал риска и требуют безотлагательного внимания ко всем ФР. Это справедливо по отношению к пациентам с диагностированным ССЗ, СД или ХБП.

5. Все системы оценки риска относительно несовершенны и требуют квалифицированного подхода.

6. Дополнительные факторы, влияющие на риск, могут быть оценены в электронных системах оценки риска, например HeartScore.

7. Подход к оценке общего ССР должен быть гибким: если идеальный результат невозможно достичь коррекцией одного ФР, риск может быть, тем не менее, снижен за счет большего воздействия на другие ФР.

Уровни риска

Следует выявлять и лечить пациентов группы не только высокого, но и среднего риска. Последние также должны получать профессиональную консультативную помощь по модификации образа жизни, в некоторых случаях может понадобиться проведение медикаментозной терапии для нормализации уровня липидов в крови. У таких пациентов реально возможно:

предотвратить дальнейшее повышение общего риска развития ССЗ;
повысить осведомленность об опасности ССР;
улучшить информирование о риске;
проводить оптимальную первичную профилактику.

Пациентам группы низкого риска следует дать рекомендации по поддержанию текущего статуса риска.

Наибольшее значение для общего ССР имеет возраст, который можно рассматривать как «время экспозиции» ФР. В связи с этим большинство курящих людей пожилого возраста в странах с высоким уровнем риска могут быть кандидатами для проведения антигиперлипидемической терапии, даже при приемлемых уровнях АД. Специалистам настоятельно рекомендуется использовать клиническую оценку при принятии терапевтических решений у лиц пожилого возраста с твердой приверженностью мерам по модификации образа жизни, в первую очередь — отказу от курения.

С учетом вышесказанного различают несколько уровней общего ССР (табл. 3).

В табл. 4 представлены рекомендации по стратегиям вмешательства в зависимости от общего ССР и уровня ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Этот дифференцированный подход основан на данных нескольких метаанализов и рандомизированных клинических исследований (РКИ), в которых показано последовательное снижение риска ССЗ в ответ на снижение уровня общего ХС и ХС ЛПНП.

Лабораторное исследование липидного спектра

Скрининг на дислипидемию всегда следует проводить пациентам с клинически манифестированным ССЗ, при клинических состояниях, ассоциированных с повышенным ССР (хронические аутоиммунные воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориаз), ХБП, СД и артериальная гипертензия в период беременности, эректильная дисфункция и др.). Следует обращать внимание на клинические проявления наследственных дислипидемий (ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы в возрасте <45 лет, которые могут свидетельствовать о наличии тяжелого нарушения липидного обмена, особенно НГ — наиболее распространенного моногенного заболевания, связанного с ранним развитием ССЗ. Следует помнить, что антиретровирусная терапия может ускорить прогрессирование атеросклероза. Скрининг для выявления дислипидемии также показан пациентам с заболеваниями периферических артерий или при выявлении увеличения толщины комплекса интима — медиа сонных артерий или бляшек в сонной артерии. Пациенты с семейным анамнезом раннего развития ССЗ также нуждаются в проведении скринингового обследования.

Рекомендации по исследованию уровня липидов для оценки риска развития CCЗ приведены в табл. 5, по анализу уровня липидов для характеристики дислипидемий перед началом лечения — в табл. 6, по анализу уровня липидов при выборе целей воздействия в профилактике ССЗ — в табл. 7.

Цели терапии

Основные цели терапии для профилактики ССЗ обобщены в табл. 8.

Уровень ХС ЛПНП остается основной мишенью терапии дислипидемий. Для пациентов группы очень высокого ССР целью терапии является снижение уровня ХС ЛПНП до <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или снижение исходного уровня ХС ЛПНП на ≥50%. Для пациентов группы высокого ССР подходит целевой уровень ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) или снижение исходного уровня ХС ЛПНП на ≥50%. Для пациентов группы среднего риска целью терапии является уровень ХС ЛПНП <3 ммоль/л (<115 мг/дл). Рекомендации по достижению целевого уровня ХС ЛПНП при проведении лечения представлены в табл. 9.

Модификация образа жизни для улучшения липидного профиля

Мероприятия по здоровому образу жизни и питанию для контроля общего ССР:

1. В рекомендациях по диете всегда следует учитывать местные пищевые привычки; тем не менее стоит поощрять интерес к выбору здоровой пищи из других культур.

2. Питание должно быть разнообразным. Следует контролировать калорийность употребляемой пищи, чтобы избежать избыточной массы тела и ожирения.

3. Следует употреблять в пищу больше фруктов, овощей, бобовых, орехов, цельных злаков и хлеба из них, рыбы (особенно жирной).

4. Насыщенные и транс-жиры следует заменить вышеперечисленными продуктами питания, а также продуктами, содержащими моно- и полиненасыщенные жирные кислоты растительного происхождения для уменьшения уровня транс-жиров до <1% общего потребления энергии, а насыщенных жиров — <10% (<7% при высоком уровне ХС в плазме крови).

5. Потребление соли следует снизить до 5 г/сут путем ограничения употребления поваренной соли и использования ее при приготовлении пищи. Следует отдавать предпочтение свежим, замороженным несоленым продуктам питания (многие готовые продукты и полуфабрикаты быстрого приготовления, включая хлеб, богаты солью).

6. Следует ограничить потребление алкоголя (<10 и <20 г/сут для женщин и мужчин соответственно). Пациентам с гипертриглицеридемией необходимо полностью исключить употребление алкоголя.

7. Употребление продуктов питания и напитков с добавлением сахара следует ограничить, особенно пациентам с гипертриглицеридемией.

8. Пациентам следует рекомендовать регулярную физическую активность (физические упражнения — минимум 30 мин ежедневно).

9. Следует избегать курения и другого воздействия табака.

Достоверно доказано, что факторы питания влияют на атерогенез напрямую или посредством воздействия на традиционные ФР (дислипидемия, АД, гипергликемия). Данные РКИ в отношении изменения привычного рациона питания демонстрируют, что диета, характеризующаяся высоким уровнем употребления фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов, частым употреблением бобовых, орехов, рыбы, птицы и молочных продуктов с низким содержанием жира и ограниченным потреблением сладостей, подслащенных напитков и красного мяса эффективна в снижении ССЗ, первичной и вторичной профилактике (de Lorgeril M. et al., 1999; Estruch R. et al., 2013).

Влияние модификации образа жизни и продуктов питания на уровень липопротеидов обобщено в табл. 10.

В табл. 11 суммированы рекомендации по диете для снижения ХС ЛПНП и улучшения общего профиля липопротеидов.

Лекарственные препараты, применяемые при гиперхолестеринемии

Рекомендации по терапии гиперхолестеринемии приведены в табл. 12.

Статины

Статины уменьшают синтез ХС в печени путем конкурентного ингибирования активности гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы. Снижение внутриклеточной концентрации ХС повышает экспрессию рецепторов ЛПНП на поверхности гепатоцитов, снижая концентрацию в плазме крови ХС ЛПНП и других липопротеидов, содержащих апоB, включая обогащенные ТГ частицы. Степень снижения ХС ЛПНП дозозависима и варьирует у разных статинов. Кроме того существуют значительные межиндивидуальные различия в снижении ХС ЛПНП при применении одной и той же дозы препарата. Плохой ответ на лечение статинами в клинических исследованиях в определенной мере обусловлен низкой приверженностью, но может быть связан с генетическими вариациями, отвечающими за метаболизм ХС и захват статинов печенью. Кроме того, следует учитывать условия, вызывающие высокий уровень ХС (например гипотиреоз).

Статины — один из наиболее изученных классов препаратов в профилактике ССЗ. Результаты крупномасштабных исследований демонстрируют, что статины значительно снижают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при первичной и вторичной профилактике у представителей обоих полов во всех возрастных группах. Статины замедляют прогрессирование и даже вызывают регрессию атеросклероза коронарных артерий.

В крупном анализе 26 РКИ с участием >170 тыс. пациентов при применении статинов отмечено снижение смертности от всех причин на 10%, смертности от ССЗ — на 20%, риска больших коронарных событий — на 23%, инсульта — на 17% на каждый 1 ммоль/л (40 мг/дл) снижения уровня ХС ЛПНП (Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration et al., 2010). Преимущества были значительны уже в 1-й год лечения и более выражены в последующие годы. Повышения риска смертности, не связанной с сердечно-сосудистыми причинами, включая онкологические заболевания, у применявших статины не отмечено.

В других метаанализах, большинство из которых включали исследования по первичной и вторичной профилактике, получены схожие результаты. Абсолютная польза от лечения статинами может быть менее очевидна при проведении первичной профилактики у пациентов с более низким риском. В некоторых метаанализах специально изучали применение статинов с целью первичной профилактики. Наиболее крупный из них включил 19 исследований действенности разных статинов с несколькими критериями включения (Taylor F. et al., 2013). В этом анализе отмечено снижение смертности от всех причин на 14%, сердечно-сосудистых событий — на 27%, нефатальных и фатальных коронарных событий — на 27%, инсульта — на 22% на каждый 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) снижения уровня ХС ЛПНП. Снижение относительного риска при первичной профилактике примерно такое же, как и при вторичной профилактике. Схожие результаты получены при лечении статинами пациентов с низким риском ССЗ, однако у лиц с меньшим риском снижение абсолютного риска также меньше.

Данные метаанализов свидетельствуют, что клинический эффект в значительной мере не зависит от типа статина, но зависит от степени снижения ХС ЛПНП, поэтому тип применяемого статина должен отражать целевые уровни ХС ЛПНП у конкретного пациента.

Рекомендуется придерживаться следующей схемы:

оценить общий риск развития ССЗ у пациента;
обсудить с пациентом особенности профилактики ССЗ;
определить целевой уровень ХС ЛПНП в соответствии с категорией риска;
рассчитать долю снижения ХС ЛПНП, необходимого для достижения целевого уровня;
выбрать препарат группы статинов, способный обеспечить надлежащий уровень снижения ХС ЛПНП;
поскольку ответ на терапию может различаться, следует постепенно повышать дозу препарата до достижения целевого уровня;
если максимально переносимая доза статина не позволяет достичь цели, следует рассмотреть возможность применения комбинированной терапии;
у пациентов с высоким/очень высоким риском следует достигать снижения уровня ХС ЛПНП на ≥50%.

Клиническое состояние пациента, сопутствующая терапия, переносимость препаратов, региональные особенности лечения и стоимость влияют на окончательный выбор препарата и дозы.

Помимо основного действия — снижения уровня ХС ЛПНП — статины снижают уровень ТГ на 30–50% и могут повысить уровень ХС ЛПВП на 5–10%. Кроме того, они оказывают ряд других важных эффектов, среди которых потенциально важны в профилактике ССЗ противовоспалительный и антиоксидантный. Изучали нейрокогнитивные эффекты статинов, а также их возможное влияние при стеатозе печени, раке, венозной тромбоэмболии, синдроме поликистозных яичников, однако имеющиеся данные противоречивы.

Секвестранты желчных кислот

При применении секвестрантов желчных кислот (СЖК) в максимальных дозах отмечено снижение уровня ХС ЛПНП на 18–25%. Явного эффекта на уровень ХС ЛПВП не выявлено, в то время как уровень ТГ мог повышаться у некоторых предрасположенных пациентов. В клинических исследованиях СЖК внесли весомый вклад в доказательства эффективности снижения уровня ХС ЛПНП для снижения риска ССЗ у пациентов с гиперхолестеринемией, причем степень выраженности положительного воздействия была пропорциональна степени снижения уровня ХС ЛПНП.

Ингибиторы всасывания ХС

В клинических исследованиях монотерапия эзетимибом у пациентов с гиперхолестеринемией способствовала снижению уровня ХС ЛПНП на 15–22%, а его комбинация со статинами — дополнительному снижению на 15–20%.

Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9)

Эффективность снижения ХС ЛПНП на фоне применения ингибиторов PCSK9 находится в диапазоне 50–70% независимо от наличия фоновой терапии. Получены свидетельства снижения частоты ССЗ, сопоставимого с достигнутым снижением уровня ХС ЛПНП. О значимом влиянии на уровни ХС ЛПВП или ТГ не сообщалось, однако эффект на ТГ может быть подтвержден у пациентов с исходно высоким их уровнем.

Комбинированная терапия

Во многих случаях удается достичь целевых значений ХС ЛПНП при проведении монотерапии, некоторым пациентам группы высокого риска или с очень высоким уровнем ХС ЛПНП могут понадобиться дополнительные лекарственные препараты или комбинации препаратов (статины + ингибиторы всасывания ХС, статины + СЖК и др.).

Лекарственные препараты, применяемые при гипертриглицеридемии

Гипертриглицеридемия — важный ФР развития ССЗ. Среди возможных ее причин — генетическая предрасположенность, ожирение, СД 2-го типа, употребление алкоголя, избыточное потребление простых углеводов и др.

В соответствии с консенсусом EAS, легкая/умеренная гипертриглицеридемия определяется как уровень ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) и <10 ммоль/л (880 мг/дл), тяжелая — >10 ммоль/л. Рекомендуется поддерживать уровень ТГ натощак <1,7 ммоль/л (<150 мг/дл). Несмотря на повышение риска развития ССЗ при повышении уровня ТГ натощак >1,7 ммоль/л (>150 мг/дл), лекарственная терапия показана лишь при уровне >2,3 ммоль/л (>200 мг/дл) и невозможности достичь снижения этого показателя путем модификации образа жизни. Арсенал фармакотерапии включает статины как средство первой линии для снижения общего ССР и умеренного снижения уровня ТГ. Сильнодействующие статины, такие как аторвастатин, более выраженно снижают уровень ТГ, особенно при применении в высоких дозах. Также применяют фибраты, ингибиторы PCSK9 и омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты.

Рекомендации по лекарственной терапии гипертриглицеридемии представлены в табл. 13.

Лекарственные препараты, влияющие на уровень ЛПВП

Низкий уровень ХС ЛПВП — важный независимый ФР преждевременного развития атеросклероза и ССЗ, и эта зависимость имеет обратный характер. Повышение уровня ХС ЛПВП на ≥7,5% и снижение ХС ЛПНП до целевых значений <2,0 ммоль/л (<80 мг/дл) является минимальным необходимым для регрессии атеросклеротических бляшек условием.

Уровень ХС ЛПВП можно повысить примерно на 10% путем модификации образа жизни (уменьшение массы тела, регулярные физические нагрузки, отказ от курения, ограничение употребления алкоголя). Однако многим пациентам может понадобиться проведение лекарственной терапии ввиду невозможности достичь целевых значений данного показателя с помощью немедикаментозных мероприятий.

Рекомендации по лекарственной терапии при низком уровне ХС ЛПВП представлены в табл. 14.

Другие вопросы относительно менеджмента пациентов с дислипидемиями, актуальные для врачей первичного звена, в том числе лечение дислипидемий в различных клинических ситуациях, подробно освещены в материалах Руководства Европейского общества кардиологов/Европейского атеросклеротического общества (ESC/EAS) по диагностике и лечению дислипидемий: Catapano A.L., Graham I., De Backer G. et al.; ESC Scientific Document Group (2016) 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur. Heart J., 37(39): 2999–3058.

Список использованной литературы

ACCORD Study Group, Ginsberg H.N., Elam M.B. et al. (2010) Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 362(17): 1563–1574.
Assmann G., Cullen P., Schulte H. (2002) Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Münster (PROCAM) study. Circulation, 105(3): 310–315.
Barter P., Gotto A.M., LaRosa J.C. et al.; Treating to New Targets Investigators (2007) HDL cholesterol, very low levels of LDL cholesterol, and cardiovascular events. N. Engl. J. Med., 357(13): 1301–1310.
Boekholdt S.M., Hovingh G.K., Mora S. et al. (2014) Very low levels of atherogenic lipoproteins and the risk for cardiovascular events: a meta-analysis of statin trials. J. Am. Coll. Cardiol., 64(5): 485–494.
Brown L., Rosner B., Willett W.W., Sacks F.M. (1999) Cholesterol-lowering effects of dietary fiber: a meta-analysis. Am. J. Clin. Nutr., 69(1): 30–42.
Brugts J.J., Yetgin T., Hoeks S.E. et al. (2009) The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 338: b2376.
Canner P.L., Berge K.G., Wenger N.K. et al. (1986) Fifteen year mortality in Coronary Drug Project patients: long-term benefit with niacin. J. Am. Coll. Cardiol., 8(6): 1245–1255.
Cannon C.P., Blazing M.A., Giugliano R.P. et al.; IMPROVE-IT Investigators (2015) Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N. Engl. J. Med., 372(25): 2387–2397.
Catapano A.L., Farnier M., Foody J.M. et al. (2014) Combination therapy in dyslipidemia: where are we now? Atherosclerosis, 237(1): 319–335.
Chapman M.J., Redfern J.S., McGovern M.E., Giral P. (2010) Niacin and fibrates in atherogenic dyslipidemia: pharmacotherapy to reduce cardiovascular risk. Pharmacol. Ther., 126(3): 314–345.
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Fulcher J., O’Connell R. et al. (2015) Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet, 385(9976): 1397–1405.
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C., Blackwell L. et al. (2010) Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet, 376(9753): 1670–1681.
Conroy R.M., Pyörälä K., Fitzgerald A.P. et al.; SCORE project group (2003) Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur. Heart J., 24(11): 987–1003.
Cooney M.T., Dudina A., Whincup P. et al.; SCORE Investigators (2009) Re-evaluating the Rose approach: comparative benefits of the population and high-risk preventive strategies. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil., 16(5): 541–549.
D’Agostino R.B.Sr., Vasan R.S., Pencina M.J. et al. (2008) General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study.Circulation, 117(6): 743–753.
Dattilo A.M., Kris-Etherton P.M. (1992) Effects of weight reduction on blood lipids and lipoproteins: a meta-analysis. Am. J. Clin. Nutr., 56(2): 320–328.
de Lorgeril M., Salen P., Martin J.L. et al. (1999) Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation, 99(6): 779–785.
Dewell A., Hollenbeck P.L., Hollenbeck C.B. (2006) Clinical review: a critical evaluation of the role of soy protein and isoflavone supplementation in the control of plasma cholesterol concentrations. J. Clin. Endocrinol. Metab., 91(3): 772–780.
Droste D.W., Iliescu C., Vaillant M. et al. (2013) A daily glass of red wine associated with lifestyle changes independently improves blood lipids in patients with carotid arteriosclerosis: results from a randomized controlled trial. Nutr. J., 12(1): 147.
Estruch R., Ros E., Salas-Salvadó J. et al.; PREDIMED Study Investigators (2013) Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N. Engl. J. Med., 368(14): 1279–1290.
Ferrario M., Chiodini P., Chambless L.E. et al.; CUORE Project Research Group (2005) Prediction of coronary events in a low incidence population.Assessing accuracy of the CUORE Cohort Study prediction equation. Int. J. Epidemiol., 34(2): 413–421.
Gayet-Boyer C., Tenenhaus-Aziza F., Prunet C. et al. (2014) Is there a linear relationship between the dose of ruminant trans-fatty acids and cardiovascular risk markers in healthy subjects: results from a systematic review and meta-regression of randomised clinical trials. Br. J. Nutr., 112(12): 1914–1922.
Goff D.C.Jr., Lloyd-Jones D.M., Bennett G. et al.; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (2014) 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 129(25 Suppl. 2): S49–S73.
Gordon R.Y., Cooperman T., Obermeyer W., Becker D.J. (2010) Marked variability of monacolin levels in commercial red yeast rice products: buyer beware! Arch. Intern. Med., 170(19): 1722–1727.
Gylling H., Plat J., Turley S. et al.; European Atherosclerosis Society Consensus Panel on Phytosterols (2014) Plant sterols and plant stanols in the management of dyslipidaemia and prevention of cardiovascular disease. Atherosclerosis, 232(2): 346–360.
Hajifathalian K., Ueda P., Lu Y. et al. (2015) A novel risk score to predict cardiovascular disease risk in national populations (Globorisk): a pooled analysis of prospective cohorts and health examination surveys. Lancet Diabetes Endocrinol., 3(5): 339–355.
Harris W.S. (1997) n-3 fatty acids and serum lipoproteins: human studies. Am. J. Clin. Nutr., 65(5 Suppl.): 1645S–1654S.
Hippisley-Cox J., Coupland C., Vinogradova Y. et al. (2008) Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ, 336(7659): 1475–1482.
Hollænder P.L., Ross A.B., Kristensen M. (2015) Whole-grain and blood lipid changes in apparently healthy adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled studies. Am. J. Clin. Nutr., 102(3): 556–572.
Holme I., Cater N.B., Faergeman O. et al.; Incremental Decrease in End-Points Through Aggressive Lipid-Lowering (IDEAL) Study Group (2008) Lipoprotein predictors of cardiovascular events in statin-treated patients with coronary heart disease. Insights from the Incremental Decrease In End-points Through Aggressive Lipid-lowering Trial (IDEAL). Ann. Med., 40(6): 456–464.
Kastorini C.M., Milionis H.J., Esposito K. et al. (2011) The effect of Mediterranean diet on metabolic syndrome and its components: a meta-analysis of 50 studies and 534,906 individuals. J. Am. Coll. Cardiol., 57(11): 1299–1313.
Keech A., Simes R.J., Barter P. et al.; FIELD study investigators (2005) Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet, 366(9500): 1849–1861.
Kelishadi R., Mansourian M., Heidari-Beni M. (2014) Association of fructose consumption and components of metabolic syndrome in human studies: a systematic review and meta-analysis. Nutrition, 30(5): 503–510.
Kelley G.A., Kelley K.S. (2009) Impact of progressive resistance training on lipids and lipoproteins in adults: another look at a meta-analysis using prediction intervals. Prev. Med., 49(6): 473–475.
Keys A. (1984) Serum cholesterol response to dietary cholesterol. Am. J. Clin. Nutr., 40(2): 351–359.
Khera A.V., Cuchel M., de la Llera-Moya M. et al. (2011) Cholesterol efflux capacity, high-density lipoprotein function, and atherosclerosis. N. Engl. J. Med., 364(2): 127–135.
LaRosa J.C., Grundy S.M., Waters D.D. et al.; Treating to New Targets (TNT) Investigators (2005) Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N. Engl. J. Med., 352(14): 1425–1435.
LaRosa J.C., He J., Vupputuri S. (1999) Effect of statins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA, 282(24): 2340–2346.
Li Y., Jiang L., Jia Z. et al. (2014) A meta-analysis of red yeast rice: an effective and relatively safe alternative approach for dyslipidemia. PLoS One, 9(6): e98611.
Liu K., Daviglus M.L., Loria C.M. et al. (2012) Healthy lifestyle through young adulthood and the presence of low cardiovascular disease risk profile in middle age: the Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults (CARDIA) study. Circulation, 125(8): 996–1004.
Lu Z., Kou W., Du B. et al.; Chinese Coronary Secondary Prevention Study Group (2008) Effect of Xuezhikang, an extract from red yeast Chinese rice, on coronary events in a Chinese population with previous myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 101(12): 1689–1693.
Maeda K., Noguchi Y., Fukui T. (2003) The effects of cessation from cigarette smoking on the lipid and lipoprotein profiles: a meta-analysis. Prev. Med., 37(4): 283–290.
Mills E.J., Rachlis B., Wu P. et al. (2008) Primary prevention of cardiovascular mortality and events with statin treatments: a network meta-analysis involving more than 65,000 patients. J. Am. Coll. Cardiol., 52(22): 1769–1781.
Mistry H., Morris S., Dyer M. et al.; EUROACTION study group (2012) Cost-effectiveness of a European preventive cardiology programme in primary care: a Markov modelling approach.BMJ Open, 2(5): e001029.
Mozaffarian D., Aro A., Willett W.C. (2009) Health effects of trans-fatty acids: experimental and observational evidence. Eur. J. Clin. Nutr., 63 Suppl. 2: S5–S21.
Mozaffarian D., Micha R., Wallace S. (2010) Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med., 7(3): e1000252.
Musa-Veloso K., Poon T.H., Elliot J.A., Chung C. (2011) A comparison of the LDL-cholesterol lowering efficacy of plant stanols and plant sterols over a continuous dose range: results of a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Prostaglandins Leukot. Essent. Fatty Acids, 85(1): 9–28.
Nordmann A.J., Nordmann A., Briel M. et al. (2006) Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch. Intern. Med., 166(3): 285–293.
Pedersen T.R., Faergeman O., Kastelein J.J. et al.; Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL) Study Group (2005) High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA, 294(19): 2437–2445.
Perk J., De Backer G., Gohlke H. et al.; European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR); ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) (2012) European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur. Heart J., 33(13): 1635–1701.
Poli A., Marangoni F., Paoletti R. et al.; Nutrition Foundation of Italy (2008) Non-pharmacological control of plasma cholesterol levels. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis., 18(2): S1–S16.
Ridker P.M., Buring J.E., Rifai N., Cook N.R. (2007) Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score. JAMA, 297(6):611–619.
Ridker P.M., Paynter N.P., Rifai N. et al. (2008) C-reactive protein and parental history improve global cardiovascular risk prediction: the Reynolds Risk Score for men. Circulation, 118(22): 2243–2251.
Rimm E.B., Williams P., Fosher K. et al. (1999) Moderate alcohol intake and lower risk of coronary heart disease: meta-analysis of effects on lipids and haemostatic factors. BMJ, 319(7224): 1523–1528.
Rivellese A.A., Maffettone A., Vessby B. et al. (2003) Effects of dietary saturated, monounsaturated and n-3 fatty acids on fasting lipoproteins, LDL size and post-prandial lipid metabolism in healthy subjects. Atherosclerosis, 167(1): 149–158.
Robinson J.G., Farnier M., Krempf M. et al.; ODYSSEY LONG TERM Investigators (2015) Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N. Engl. J. Med., 372(16): 1489–1499.
Sabatine M.S., Giugliano R.P., Wiviott S.D. et al. (2015) Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N. Engl. J. Med., 372: 1500–1509.
Santos F.L., Esteves S.S., da Costa Pereira A. et al. (2012) Systematic review and meta-analysis of clinical trials of the effects of low carbohydrate diets on cardiovascular risk factors. Obes. Rev., 13(11): 1048–1066.
Shaw K., Gennat H., O’Rourke P., Del Mar C. (2006) Exercise for overweight or obesity. Cochrane Database Syst. Rev., 4: CD003817.
Sniderman A.D., Williams K., Contois J.H. et al. (2011) A meta-analysis of low-density lipoprotein cholesterol, non-high-density lipoprotein cholesterol, and apolipoprotein B as markers of cardiovascular risk. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes, 4(3): 337–345.
Soran H., Schofield J.D., Durrington P.N. (2015) Cholesterol, not just cardiovascular risk, is important in deciding who should receive statin treatment. Eur. Heart J., 36(43): 2975–2983.
Stanhope K.L., Schwarz J.M., Keim N.L. et al. (2009) Consuming fructose-sweetened, not glucose-sweetened, beverages increases visceral adiposity and lipids and decreases insulin sensitivity in overweight/obese humans. J. Clin. Invest., 119(5): 1322–1334.
Taylor F., Huffman M.D., Macedo A.F. et al. (2013) Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst. Rev., 1: CD004816.
The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial (1984) The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results. I. Reduction in incidence of coronary heart disease. JAMA, 251(3): 351–364.
Townsend N., Nichols M., Scarborough P., Rayner M. (2015) Cardiovasculardisease in Europe — epidemiological update 2015. Eur. Heart J., 36(40): 2696–2705.
Tyroler H.A. (1984) Cholesterol and cardiovascular disease. An overview of Lipid Research Clinics (LRC) epidemiologic studies as background for the LRC Coronary Primary Prevention Trial. Am. J. Cardiol., 54(5): 14C–19C.
Yu-Poth S., Zhao G., Etherton T. et al. (1999) Effects of the National Cholesterol Education Program’s Step I and Step II dietary intervention programs on cardiovascular disease risk factors: a meta-analysis. Am. J. Clin. Nutr., 69(4): 632–646.
Voight B.F., Peloso G.M., Orho-Melander M. et al. (2012) Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a mendelian randomisation study. Lancet, 380(9841): 572–580.
Woodward M., Brindle P., Tunstall-Pedoe H. (2007) Adding social deprivation and family history to cardiovascular risk assessment: the ASSIGN score from the Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC). Heart, 93: 172–176.

*Catapano A.L., Graham I., De Backer G. et al.; ESC Scientific Document Group (2016) 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur. Heart J., 37(39): 2999–3058.
**Вероятность развития у пациента фатального или нефатального атеросклеротического кардиоваскулярного события в течение определенного периода.

Источник: www.umj.com.ua