Понятие о здоровье и болезни
Уставом Всемирной организации здравоохранения (1948) принято следующее определение здоровья: здоровье – это такое состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических дефектов, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие.
Психическое здоровье – отсутствие психических расстройств, нейрофизиологических и нейрогуморальных сдвигов.
Болезни – это видовые формы реакции на внешнюю среду.
Патогенетические механизмы болезни эволюционно строго программированы, как все биологические феномены. Они закономерны, устойчивы, консервативны. Патогенез детерминирует возникновение процесса, его цикл и завершение. Наличие в организме определенно сконструированных и определенно функционирующих механизмов обусловливает возможность или невозможность развития соответствующих патологических процессов. Эта возможность, как и всякое другое биологическое предрасположение, становится действительностью в результате воздействия соответствующих внешних факторов.
Патогенез включает два момента – генез, т. е. возникновение патологического явления, и кинез (патокинез), т. е. развитие возникшего явления в направлении того или иного (общепатологического или нозологического) стереотипа. Нозологическая самостоятельность болезни образуется в результате единства ее этиологии и патогенеза.
Этиология нарушений
Под этиологией понимают не только причины возникновения тех или иных нарушений, но и условия, которые способствуют их появлению.
Экзогенные вредности в зависимости от наследственной предрасположенности, определяющей чувствительность мозговых структур к тем или иным воздействиям, могут привести к разным по тяжести отклонениям в развитии. Совпадение во времени различных влияний также приводит к неодинаковым конечным результатам. Среди причин, вызывающих ухудшение психического здоровья детей, на первом месте стоит поражение центральной нервной системы различной степени тяжести, на втором – хронические соматические заболевания. Существенным условием выраженности патологии является интенсивность воздействия, с которой связаны и распространенность болезненного процесса, и характер сенсорных или интеллектуальных нарушений.
К локальным формам отклоняющегося развития принято относить дефекты отдельных анализаторных систем: зрения, слуха, речевой и двигательной сферы. К системным нарушениям разной тяжести относятся интеллектуальные дефекты – умственная отсталость и задержка психического развития.
Степень нарушения межфункциональных связей (в частности, межполушарных) и иерархических координаций
Отставание в развитии никогда не носит равномерного характера: при общем повреждении нервной системы в первую очередь чаще страдают те функции, которые находятся в это время в сензитивном (чувствительном) периоде и, следовательно, обладают наибольшей неустойчивостью и ранимостью, затем функции, на которые направлено повреждение. Чем тяжелее поражение нервной системы, тем более стойки явления регресса и более вероятны явления распада. Поэтому профиль психического развития аномального ребенка часто будет состоять из сохранных, поврежденных и в разной степени задержанных в своем формировании психических функций.
Дефекты зрения и слуха возникают вследствие повреждения или недоразвития периферических звеньев соответствующего анализатора. При этом центральные отделы анализатора, корковые структуры, во многих случаях остаются сохранными, а изменение их функционирования может иметь вторичный характер, обусловленный депривацией (неупотреблением). При двигательной патологии также могут диагностироваться локальные повреждения эфферентного звена анализатора при сохранном состоянии других отделов головного мозга.
При рассмотрении природы речевой патологии принято считать, что во многих случаях оказываются затронутыми лишь специфические речевые корковые зоны, а в целом деятельность мозговых структур, обеспечивающих неречевые психические функции, остается сохранной.
В то же время при психологическом изучении нарушений психических функций у детей с разными формами локальной и системной патологии неизменно обнаруживаются сходные с нормой общие закономерности развития, проявляющиеся в возрастной периодизации развития психических функций. Эта периодизация, с одной стороны, обусловлена сроками биологического созревания областей коры и подкорковых образований головного мозга, их корково-подкорковых связей, с другой – характером и интенсивностью воздействий окружающей среды, обусловливающих степень и характер возникающих недостатков развития психических функций.
Глава 4. Факторы психического развития человека
Факторами называются постоянно действующие обстоятельства, вызывающие устойчивые изменения того или иного признака.
Выделяют основные четыре условия, необходимые для нормального развития ребенка, сформулированные Г. М. Дульневым и A. R Лурия:
1. Первое важнейшее условие – нормальная работа головного мозга и его коры; при наличии патологических состояний, возникающих вследствие различных патогенных воздействий, нарушается нормальное соотношение раздражительных и тормозных процессов, затруднено осуществление сложных форм анализа и синтеза поступающей информации; нарушается взаимодействие между блоками мозга, отвечающими за различные аспекты психической деятельности человека.
2. Второе условие – нормальное физическое развитие ребенка и связанное с ним сохранение нормальной работоспособности, нормального тонуса нервных процессов.
3. Третье условие – сохранность органов чувств, которые обеспечивают нормальную связь ребенка с внешним миром.
4. Четвертое условие – систематичность и последовательность обучения ребенка в семье, в детском саду и в общеобразовательной школе.
Проводящийся регулярно различными службами (медицинскими, психологическими, образовательными, социальными) анализ психофизического и социального здоровья детей показывает прогрессирующий рост численности детей и подростков с различными отклонениями в развитии, здоровых по всем параметрам развития детей становится все меньше. По данным различных служб, 11–70 % от всего детского населения на разных этапах своего развития в той или иной степени нуждаются в специальной психологической помощи.
Л. С. Выготский убедительно доказал, что «врастание нормального ребенка в цивилизацию представляет обычно единый сплав с процессами его органического созревания. Оба плана развития – естественный и культурный – совпадают и сливаются. Оба ряда изменений взаимопроникают и образуют единый ряд социально-биологического формирования личности ребенка».
По времени воздействия патогенные факторы делятся:
• на пренатальные (до начала родовой деятельности);
• натальные (в период родовой деятельности);
• постнатальные (после родов, имевшие место прежде всего в период с раннего детства до трех лет).
Согласно клинико-психологическим материалам, наиболее грубое недоразвитие психических функций возникает вследствие воздействия повреждающих вредностей в период интенсивной клеточной дифференциации структур головного мозга, т. е. на ранних этапах эмбриогенеза, в начале беременности.
Факторы, нарушающие развитие ребенка, находящегося в утробе матери (включая состояние здоровья матери), называются тератогенами.
К факторам риска, способным вызвать серьезные отклонения в физическом и психическом развитии детей, относятся:
1. Хромосомно-генетические отклонения как наследственно обусловленные, так и возникшие в результате генных мутаций, хромосомных аберраций.
2. Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности (краснуха, токсоплазмоз, грипп).
3. Венерические заболевания (гонорея, сифилис).
4. Эндокринные заболевания матери, в частности сахарный диабет; несовместимость по резус-фактору.
5. Алкоголизм и прием наркотиков родителями, и особенно матерью.
6. Биохимические вредности (радиация, экологическое загрязнение окружающей среды, наличие в окружающей среде тяжелых металлов, таких как ртуть, свинец, использование в агротехнике искусственных удобрений, пищевых добавок, неправильное использование медицинских препаратов и др.), воздействующих на родителей до наступления беременности или на мать во время беременности, а также на самих детей в ранние периоды постнатального развития.
7. Серьезные отклонения в соматическом здоровье матери, включая недоедание, гиповитаминоз, опухолевые заболевания, общую соматическую ослабленность.
8. Гипоксия (кислородная недостаточность).
9. Токсикозы матери во время беременности.
10. Патологическое протекание родовой деятельности, особенно сопровождающееся травматизацией головного мозга;
11. Мозговые травмы и тяжелые инфекционные и токсико-дистрофические заболевания, перенесенные ребенком в раннем возрасте;
12. Хронические заболевания (астма, заболевания крови, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, туберкулез), начавшиеся в раннем возрасте.
Понятие о первичном и вторичном дефектах развития. Учение о компенсации
Понятие о первичном и вторичном дефектах было введено Л. С. Выготским. Первичные дефекты возникают в результате органического повреждения или недоразвития какой-либо биологической системы (анализаторов, высших отделов головного мозга и др.) вследствие воздействия патогенных факторов. Вторичные дефекты имеют характер психического недоразвития и нарушений социального поведения, непосредственно не вытекающих из первичного дефекта, но обусловленных им (нарушение речи у глухих, нарушения восприятия и пространственной ориентировки у слепых и др.). Чем дальше имеющееся нарушение отстоит от биологической основы, тем успешнее оно поддается психолого-педагогической коррекции.
В процессе развития изменяется иерархия между первичными и вторичными, биологическими и социально обусловленными нарушениями.
Если на начальных этапах основным препятствием к обучению и воспитанию является органический дефект, т. е. направление вторичного недоразвития «снизу вверх», то затем в случае несвоевременно начатой коррекционно-педагогической работы или при ее отсутствии вторично возникшие явления психического недоразвития, а также неадекватные личностные установки, вызванные неудачами в различных видах деятельности, нередко начинают занимать ведущее место в формировании негативного отношения к себе, социальному окружению и основным видам деятельности. Распространяясь на все более широкий круг психологических проблем, вторичное недоразвитие начинает оказывать негативное влияние на более элементарные психические функции, т. е. направление патогенного влияния начинает идти «сверху вниз».
Отталкиваясь от теории А. Адлера о значении различных «слабостей», недугов, дефектов для повышенного развития других функций, Л. С. Выготский сформулировал основные положения методологии и практики стимулирования компенсаторных процессов у детей и подростков с различными видами психического дизонтогенеза.
Компенсация (от лат. compensare – возмещать, уравновешивать) – возмещение недоразвитых или нарушенных функций путем использования сохранных или перестройки частично нарушенных функций. При компенсации функций возможно вовлечение новых нервных структур, которые раньше не участвовали в ее осуществлении.
Л. С. Выготский подчеркивает, что, несмотря на то что сам дефект есть в большинстве своем факт биологический, ребенок воспринимает его опосредованно, через трудности в самореализации, в занятии соответствующей социальной позиции, в установлении отношений с окружающими и т. и., то есть наличие какого-либо органического дефекта еще не означает «дефективность» ребенка с позиции функциональной нормы развития. Влияние дефекта всегда двойственно и противоречиво: с одной стороны, он затрудняет нормальное протекание деятельности организма, с другой – служит усиленному развитию других функций, компенсирующих недостаток. Как пишет Л. С. Выготский, «этот общий закон одинаково приложим к биологии и психологии организма: минус дефекта превращается в плюс компенсации».
Компенсация недостаточности или повреждения каких-либо психических функций возможна только непрямым путем за счет создания «обходного пути», включающего либо внутрисистемные перестройки (использование сохранных компонентов распавшейся функции), либо межсистемные (невозможность овладения слепыми оптической системой знаков, лежащих в основе письменной речи, компенсируется осязательным каналом, что делает возможным развитие письменной речи на основе осязательной азбуки – шрифта Брайля). Именно в создании «обходных путей культурного развития ненормального ребенка» Л. С. Выготский видит перспективу лечебной педагогики.
На личностном уровне компенсация выступает в качестве одного из защитных механизмов личности, заключающихся в интенсивном поиске приемлемой замены реальной или мнимой несостоятельности. Наиболее зрелым защитным механизмом является сублимация (от лат. sublime – наверх, вверх). В результате запуска данного механизма происходит переключение энергии с неудовлетворенных желаний (особенно сексуальных и агрессивных) на социально одобряемую активность, приносящую удовлетворение.
Глава 5. Психический дизонтогенез и его варианты
Дизонтогенез (disontogenesis) – нарушение развития организма на каком-либо этапе онтогенеза.
Психический дизонтогенез – патология психического развития с изменением последовательности, ритма и темпа процесса созревания психических функций.
Разработка содержания этого понятия в отечественной детской психиатрии связана с именами Г. Е. Сухаревой, М. Ш. Вроно, Г. К. Ушакова, В. В. Ковалева, А. Е. Личко. В основе широко использующейся в настоящее время классификации видов психического дизонтогенеза, предложенной В. В. Лебединским, лежат представления отечественных и зарубежных ученых (Л. С. Выготский, Г. Е. Сухарева, В. В. Ковалев) об основных направлениях качественно несводимых друг к другу нарушений психического развития человека:
ретардация (задержанное развитие) – запаздывание или приостановка всех сторон психического развития или преимущественно отдельных компонентов;
дисфункция созревания связана с морфофункциональной возрастной незрелостью центральной нервной системы и взаимодействием незрелых структур и функций головного мозга с неблагоприятными факторами внешней среды;
поврежденное развитие – изолированное повреждение какой-либо анализаторной системы или структур головного мозга;
асинхрония (искаженное развитие) – диспропорциональное психическое развитие при выраженном опережении темпа и сроков развития одних функций и запаздывании или выраженном отставании других.
Классификация видов психического дизонтогенеза В. В. Лебединского
Первая группа дизонтогений включает отклонения по типу ретардации (задержанное развитие) и дисфункцию созревания:
• общее стойкое недоразвитие (умственная отсталость различной степени тяжести),
• задержанное развитие (задержка психического развития).
Вторая группа включает в себя отклонения по типу повреждения:
• поврежденное развитие (органическая деменция),
• дефицитарное развитие (тяжелые нарушения анализаторных систем: зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, речи, развитие в условиях хронических соматических заболеваний).
Третья группа дизонтогений включает в себя отклонения по типу асинхронии с преобладанием эмоционально-волевых нарушений:
• искаженное развитие (ранний детский аутизм),
• дисгармоническое развитие (психопатии).
В последние годы все больше появляется детей с так называемыми сложными недостатками в развитии, у которых имеется сочетание двух и более направлений отклоняющегося развития (слепоглухие дети, дети с недостатками отдельных анализаторных систем, имеющие одновременно первичные нарушения интеллектуального развития по типу умственной отсталости или задержки развития и т. и.), что дает основание выделять специфическую группу дизонтогений под названием «дети со сложными недостатками развития». Фактически сейчас все больше можно говорить лишь о преобладании ведущей линии в дизонтогенезе ребенка.
Психический дизонтогенез и его варианты
Проявления психического дизонтогенеза разнообразны. По мнению М. Ш. Вроно (1983), клиническая картина психического дизонтогенеза зависит в первую очередь от возраста ребенка и соответственно от этапа онтогенеза.
В. В. Ковалев выделяет четыре типа дизонтогенеза:
1) задержанное или искаженное психическое развитие;
2) органический дизонтогенез как результат повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза;
3) дизонтогенез вследствие поражения отдельных анализаторов (зрения, слуха) или сенсорной депривации;
4) дизонтогенез как результат дефицита информации с раннего возраста вследствие социальной депривации (включая неправильное воспитание).
Признавая многообразие типов психического дизонтогенеза, В. В. Ковалев, тем не менее, объединяет их в два основных варианта:
1) дизонтогенез с негативной симптоматикой (синдромы психического недоразвития – тотального (олигофрения) и парциальной ретардации (задержки психического развития), акселерацию, различные формы инфантилизма, невропатии);
2) дизонтогенез с продуктивными синдромами (на фоне клинических проявлений негативных дизонтогенетических нарушений развиваются продуктивные феномены: страхи, патологические привычные действия, энурез, энкропрез, повышенная неряшливость, утрата навыков ходьбы, речи, самообслуживания, переход психического функционирования на более ранние этапы развития, а также аффективные расстройства, нарушения влечений, гиперактивность, патологическое фантазирование, гебоидный, кататонический и др. синдромы).
К основным формам дизонтогенеза относятся задержки психического развития (тотальные и парциальные) и искажения психического развития. В последнее время выделена еще одна форма психического дизонтогенеза – диатез, представляющий собой выражение предрасположения к тем или иным психическим заболеваниям. В психиатрии наиболее изучен шизотипический диатез как клиническое выражение генетического предрасположения к шизофрении. Теоретически обосновывается выделение неспецифического психического диатеза как предпосылки к другим психическим расстройствам.
Психические нарушения при дизонтогенезе отличаются от таких аномалий развития, как постшизофренический дефект, деменция вследствие органического церебрального заболевания. В этих случаях психический дизонтогенез представляет собой один из синдромов основного заболевания.
Синдром незрелости нервно-психических функций в виде задержки психомоторного развития является одним из основных психоневрологических, недифференцируемых образований в структуре заболеваний не только нервной системы, но и хронической, соматической патологии, в том числе наследственно обусловленной. Нарушения психического развития, возникающие в раннем возрасте, могут лежать в основе психических расстройств, развивающихся в более старшем возрасте.
Клинические формы патологии психического развития:
• умственная отсталость;
• задержки психического развития (пограничные и парциальные);
• искажения и другие нарушения психического развития:
↔ аутистические расстройства,
↔ акселерация,
↔ инфантилизм,
↔ соматопатии;
• особые формы психического дизонтогенеза у детей из групп высокого риска по психической патологии.
Общей особенностью психических расстройств у детей, особенно в младенческом возрасте, является сочетание проявлений прогрессивной динамики развития психических функций и их дизонтогенеза, обусловленного нарушением формирования морфофункциональных систем мозга. Такого рода расстройства могут быть следствием врожденных особенностей нервной системы, церебрального дистресса и микросоциальных влияний.
Основные формы дизонтогенеза
Умственная отсталость – состояние, обусловленное врожденным или рано приобретенным недоразвитием психики с выраженной недостаточностью интеллекта, затрудняющее или делающее полностью невозможным адекватное социальное функционирование индивидуума.
Термин «умственная отсталость» стал общепринятым в мировой психиатрии в течение последних двух десятилетий, вошел в международные классификации психических болезней и национальные классификации многих стран, заменив термин «олигофрения», который длительное время был распространен в нашей стране. Кроме термина «умственная отсталость» (mental retardation), используются и другие обозначения рассматриваемых состояний: «психическая недостаточность» (mental deficiency), «психическое недоразвитие» (субнормальность) (mental subnormality), «психический дефект» (mental defect), «психическая несостоятельность» (mental disability). Перечисленные понятия выделяют ту или иную особенность умственной отсталости – от указания на недоразвитие мозга до неспособности к обучению. Понятие «умственная отсталость» следует признать не только более широким, но и более точным, так как оно практически относится ко всей категории пациентов с ранней интеллектуальной недостаточностью, а не только к тем, которым ставился диагноз олигофрении. Но до сих пор в клинической психиатрии термины «умственная отсталость» и «олигофрения» используются как синонимы, хотя они не являются в полном смысле таковыми.
В МКБ-10 умственная отсталость определяется как «состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т. е. когнитивных, речевых, моторных и социальных особенностей». Независимо от особенностей того или иного определения умственной отсталости в нем всегда в сравнении с нормальным развитием отмечаются два момента: раннее возникновение интеллектуальной недостаточности и нарушение адаптационного поведения.
Источник: iknigi.net
2.1 Проявления дизонтогений, протекающих по типу ретардации
· Задержка в созревании мозга;
· Задержка разной степени выраженности в формировании молодых и высокодифференцированных мозговых структур, таких, как лобные отделы головного мозга, зоны «перекрытия», лежащие на пересечении теменно-височно-затылочных отделов;
· Недостаточность общей интегративной деятельности мозга;
· Инертность психической деятельности;
· Нейродинамические нарушения, проявляющиеся в дисбалансе между процессами возбуждения и торможения (слабость процессов торможения, что ведет к чрезмерной иррадиации возбуждения);
· Нарушение функций активного внимания как базового условия эффективного включения в деятельность; непрогредиентный характер течения;
· Трудности, а иногда невозможность усвоения общеобразовательных стандартов всех уровней образовательной системы.
К дизонтогениям, протекающим по типу ретардации относятся:
· Умственная отсталость
· Задержка психического развития
Умственно отсталым называют такого ребенка, у которого имеется стойкое нарушение познавательной деятельности вследствие органических нарушений головного мозга. Умственно отсталые дети — одна из наиболее многочисленных категорий аномальных детей. Они составляют около 2,5% от общей детской популяции. Понятие умственно отсталый ребенок включает весьма разнообразную по составу массу детей, которых объединяет наличие повреждения коры головного мозга, имеющее диффузный характер. Иногда диффузное поражение сочетается с отдельными, более выраженными локальными поражениями. Иногда в этот процесс вовлекаются и подкорковые системы. Все это обусловливает возникновение различных, в разной степени выраженных отклонений, которые наиболее отчетливо проявляются в мышлении.
Степень выраженности дефекта существенно зависит от тяжести нарушения, от его преимущественной локализации, а также от времени приобретения.
Клиницисты определяют умственную отсталость (олигофрению) как «сборную группу различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям непрогредиентных патологических состояний, общим признаком которых является наличие врожденного или приобретенного в раннем детстве (до 3 лет) общего психического недоразвития с преимущественной недостаточностью интеллектуальных способностей».
Умственная отсталость, возникшая в более позднем возрасте, встречается относительно редко. Такой вид умственной отсталости называется деменцией. При деменции нарушения мозга наступают после довольно длительно протекавшего нормального развития ребенка (5 -7 и более лет). Деменция может являться следствием органических заболеваний мозга или травм. Как правило, интеллектуальный дефект при деменции носит необратимый и часто прогредиентный характер.
Умственно отсталые дети различаются степенью выраженности дефекта, измеряемой по тесту интеллекта Векслера в условных единицах (хорошая норма -IQ 110-120, сниженная норма IQ 80-90, пограничный уровень -IQ 70 -79).
По глубине дефекта умственная отсталость, в соответствии с МКБ-10 подразделяется на четыре степени:
Легкая умственная отсталость
Умеренная умственная отсталость
Тяжелая умственная отсталость
Глубокая умственная отсталость
При умственной отсталости легкой степени коэффициент интеллектуальности находится в диапазоне от 50 до 69 (у взрослых психический возраст составляет 9 — 12 лет). Люди с легкой умственной отсталостью приобретают речевые навыки с некоторой задержкой, но большинство из них способно использовать речь в повседневных целях, поддерживать беседу. Достигают полной независимости в сфере ухода за собой, в практических и домашних навыках. Основные затруднения наблюдаются в сфере школьной успеваемости, программу общеобразовательной школы освоить не могут. Тем не менее, многие взрослые способны работать, поддерживая хорошие социальные взаимоотношения и внося посильный вклад в благосостояние семьи. Дети с легкими степенями умственной отсталости (дебильность)(IQ 50 -69) составляют 75 -80% от всех умственно отсталых детей. Являются самой многочисленной, перспективной с точки зрения обучения, социальной адаптации и наиболее изученной группой умственно отсталых детей.
При умеренной умственной отсталости коэффициент интеллектуальности находится в диапазоне 35 -45 (у взрослых психический возраст составляет 6 — 9 лет). Наблюдается выраженное отставание в развитии навыков самообслуживания и моторики, но в большинстве случаев, лица, относящиеся к этой категории, поддаются обучению и со временем достигают некоторого уровня независимости, освоив навыки, необходимые для самообслуживания и адекватного общения, овладевают умением читать, основами письма и счета. Однако, вести вполне самостоятельный образ жизни взрослые с умеренной умственной отсталостью, как правило, не способны. Чтобы жить и работать вне специализированных учреждений, они нуждаются в большей или меньшей поддержке со стороны родственников или лиц, их заменяющих. Дети с умеренной выраженностью умственной отсталости- IQ 49 — 35) составляют примерно 15%. Некоторые из них (с диагнозом имбецильность — IQ не ниже 35) посещают специальные школы для или обучаются в домашних условиях приглашенным педагогом. Они обычно живут в семье на протяжении всей жизни.
Тяжелая умственная отсталость по клинической картине во многом сходна с умеренной степенью, но отличается от нее более низким коэффициентом интеллектуальности, который находится в пределах от 20 до 34 (психический возраст у взрослых 3 — 6 лет) и наличием выраженной степени моторного нарушения. Такая степень умственной отсталости, как правило, влечет за собой постоянную потребность в поддержке и исключает возможность школьного обучения. Дети с имбецильностью и IQ ниже 35 овладевают лишь простейшими навыками самообслуживания и часто направляются родителями в интернатные учреждения Министерства соц. защиты.
При глубокой степени умственной отсталости коэффициент интеллектуальности ниже 20 (у взрослых психологический возраст менее трех лет), что означает весьма ограниченные способности к пониманию и выполнению даже простейших инструкций. Большинство таких больных неподвижны или резко ограничены в движениях, страдают недержанием мочи и кала, с ними возможны лишь самые простые формы невербальной коммуникации. Они не способны заботится о своих элементарных потребностях, и нуждаются в постоянной помощи и надзоре.
Глубоко умственно отсталые дети (идиотия) составляют примерно 5% от всех умственно отсталых детей. Мышление таких детей практически полностью не развито, возможна избирательная эмоциональная привязанность таких детей к близким взрослым. Обычно они не овладевают даже элементарными навыками самообслуживания.
Развитие умственно отсталого ребенка с первых дней жизни
существенно отличается от развития нормальных детей. У многих детей с врожденной формой умственной отсталости задерживается развитие прямостояния, т.е. держать голову, сидеть, стоять, ходить они начинают значительно позднее нормально развивающихся сверстников. Эта задержка может быть довольно существенной и захватить не только первый, но и второй год жизни ребенка.
Практически у всех умственно отсталых детей младенческого возраста наблюдается отсутствие или значительное снижение интереса к окружающему, общая инертность при крикливости, беспокойстве, раздражительности и двигательной расторможенности. В дальнейшем у них не возникает интерес к игрушкам, подвешенным над кроваткой или находящимся в руках у взрослого. Не происходит своевременный переход кобщению с взрослым на основе совместной деятельности с игрушками, не возникает жестовое общение с взрослым, свойственное нормально развивающемуся ребенку в доречевом периоде.
Умственно отсталый ребенок в раннем возрасте имеет существенные отклонения в психическом и речевом развитии. Речь, своевременно, как правило, не появляется. Предметно-манипулятивная деятельность не развивается ввиду отсутствия интереса к предметам, окружающим ребенка, и недостаточной сформированности умения удерживать их в руке. Но, в то же время, тенденции развития такого ребенка те же, что и у нормально развивающегося сверстника. При правильной организации жизни умственно отсталого ребенка, предполагающей возможно более раннее начало специальных занятий по коррекции, многие дефекты развития могут быть корригированы и предупреждены.
Перцептивные действия у умственно отсталых детей начинают формироваться после 3-х лет. На основании появившегося к этому времени интереса к игрушкам, возникают простейшие представления об их свойствах и отношениях: цвете, форме, величине. Однако только половина умственно отсталых детей к 6-7 годам достигают уровня развития восприятия характерного для нормально развивающегося трехлетнего ребенка.
Наглядно-действенное мышление, тесно связано с процессом восприятия и является важной стороной чувственного познания мира. Для умственно отсталых дошкольников характерно отставание в сроках и темпе его развития. Даже к 6-ти годам не все умственно отсталые дети могут самостоятельно собрать матрешку, пирамидку, выполнить другие задания, требующие перемещения, использования или изменения предмета. В отличие от нормальных детей, у умственно отсталых без специального обучения наглядно-действенное мышление с возрастом почти не развивается. А возможность решения наглядно-образных задач у них фактически отсутствует до конца дошкольного возраста.
Элементарное словесно-логическое мышление у умственно отсталых дошкольников появляется поздно, развивается замедленно и имеет качественное своеобразие.
Игра в норме возникает на базе определенным образом сложившейся предметной деятельности. У умственно отсталого ребенка такая деятельность к началу дошкольного периода не складывается и поэтому является совершенно естественным тот факт, что игровая деятельность в этом возрасте не появляется. Действия с предметами остаются на уровне манипуляций, интерес к игрушкам оказывается кратковременным и нестойким, побуждаемым только их внешним видом. Даже в возрасте после пяти лет подлинной игры не возникает. Без специального обучения ведущей деятельностью у умственно отсталого ребенка дошкольного возраста является не игровая, а предметная деятельность. Без специального обучения у умственно отсталого ребенка в игре неразвивается речь. Отсутствует и планирующая и фиксирующая речь, и даже сопряженная.
Продуктивная деятельность у умственно отсталых дошкольников вне специально организованного обучения практически не возникает: не проявляются конструктивные умения, не возникает предметный рисунок. Если дети посещают обычный детский сад, то рисунок может появиться, но он будет подражателен, фрагментарен, будет представлять собой графический штамп, не отражающий реального предмета. Умственно отсталые дети этого возраста практически не используют в своих рисунках цвет, если их этому специально не учить.
Элементы трудовой деятельности (прежде всего навыки самообслуживания) у умственно отсталых детей начинают формироваться под влиянием требований окружающих. Этот процесс требует значительных усилий со стороны родителей и воспитателей. Поэтому во многих семьях идут по пути наименьшего сопротивления: родители сами раздевают и одевают ребенка, умывают, кормят. Такие дети оказываются совершенно беспомощными в отсутствие родителей. Но есть и другие семьи, где родители пытаются ставить перед ребенком посильные задачи и проявляют настойчивость в их достижении. В этом случае, дети овладевают простейшими навыками самообслуживания. Однако характер даже сформированного навыка у умственно отсталых детей имеет своеобразие. Движения детей, связанные с самообслуживанием, неуверенные, нечеткие, часто замедленные или, наоборот, суетливые, недостаточно целенаправленные. Сильно выражена рассогласованность движений обеих рук. В ряде случаев даже у старших дошкольников нет понимания последовательности и логики всех действий, входящих в навык. Страдает и характер каждого отдельно взятого движения.
Развитие речи у умственно отсталых дошкольников существенно отличается от нормы. Отставание в развитии речи возникает у них с младенчества и продолжает накапливаться в раннем детстве. Поскольку у таких детей отсутствует потребность в общении, не формируется предметная деятельность, снижен интерес к окружающему, то и речь своевременно не появляется. Помимо этого отмечается несформированность фонематического восприятия и недостаточное развитие артикуляционного аппарата. Многие умственно отсталые дети начинают говорить только после 3-х лет. А первые фразы у них появляются к 6-ти годам. Однако, с точки зрения развития речи умственно отсталые дошкольники представляют собой весьма неоднородную группу. Среди них имеются дети, совсем не владеющие речью, и дети с формально достаточно хорошо развитой речью. Во втором случае уровень развития речи не является диагностическим показателем, так как дети плохо понимают обращенную к ним речь, не могут ответить на вопросы, связанные с осмыслением произносимого. Речь таких детей носит подражательный характер и базируется, в первую очередь, на хороших возможностях памяти. У подавляющего числа умственно отсталых детей речь к концу дошкольного периода отличается большим количеством фонетических и грамматических искажений, одной из характерных особенностей является нарушение согласования числительного с существительным. Долгое время сохраняется ситуационное значение слова, т.е. даже знакомое слово не воспринимается вне знакомой ситуации. Во многих случаях наблюдается эхолаличная речь. Таким образом, речь у этой категории детей настолько слабо развита, что не может осуществлять свою важнейшую функцию — коммуникативную. В целом, без специального дошкольного обучения и воспитания, умственно отсталые дети достигают школьного возраста с существенными речевыми нарушениями.
Личность умственно отсталого ребенка формируется также с большими отклонениями как в сроках и темпах развития, так и качественно. К началу дошкольного возраста, когда нормальный ребенок 3-х лет начинает осознавать свое «Я», у умственно отсталого ребенка еще нет никаких личностных проявлений, его поведение носит непроизвольный характер. Первые проблески самосознания появляются после 4-х лет, когда у ребенка появляется некоторый интерес к окружающему и формируются элементарные действия с предметами. Первые проявления своего «Я» связаны, как правило, с негативной эмоциональной реакцией ребенка в ответ на замечания или порицание взрослых. Систематическое переживание неуспеха ведет к формированию патологических черт личности — к отказу от всякой деятельности, пассивности, замкнутости, агрессивности, или, наоборот, заискиванию перед взрослым или более сильным. Появляется или угодливость, или негативизм и озлобленность.
При общении со сверстниками без аномалий развития умственно отсталые дети оказываются отвергнутыми, так как не понимают игровую ситуацию и ограничены в средствах общения. Желание самоутвердиться, характерное для старших дошкольников, приобретает у них патологические формы. С одной стороны, они становятся озлобленными и могут вести себя жестоко по отношению к более слабым. А с другой стороны, развивающийся комплекс неполноценности делает их еще более отверженными в среде сверстников. В целом в поведении умственно отсталых дошкольников превалируют сиюминутные желания и импульсивные действия.
Умственно отсталые дети, достигшие 7-ми летнего возраста, могут поступать в специальные школы, которые называются коррекционными, так как обучение в такой школе имеет коррекционную направленность. Оно строится с учетом интеллектуальных возможностей этой категории детей и предполагает обучение их основам наук в объеме 4-5 классов массовой школы. С детьми ведется целенаправленная воспитательная работа и усиленноепрофессионально-трудовое обучение. К окончанию школы умственно отсталые дети овладевают одной из рабочих профессий, не требующих навыков отвлеченного мышления. Это, например, профессия швеи-мотористки, переплетчика, столяра, сапожника, штукатура т.д.
Классификация умственно отсталых детей, построенная с опорой на локализацию нарушения (М.С. Певзнер), выделяет:
· Неосложненную форму олигофрении
· Олигофрению с неустойчивостью эмоционально—волевой сферы
· Олигофрению с нарушениями функций анализаторов
· Олигофрению с психопатоподобным поведением
· Олигофрению с лобной недостаточностью
При неосложненной форме ребенок характеризуется уравновешенностью основных нервных процессов. Отклонения в познавательной деятельности не сопровождаются грубыми нарушениями анализаторов. Эмоционально-волевая сфера относительно сохранна. Ребенок способен к целенаправленной деятельности, если задание понятно ему и доступно. В привычной ситуации его поведение не имеет резких отклонений.
При олигофрении, характеризующейся неустойчивостью эмоционально—волевой сферы по типу возбудимости или заторможенности, присущие ребенку отклонения отчетливо проявляются в изменениях поведения и снижении работоспособности.
У детей с нарушением функций анализаторов диффузное поражение коры сочетается с более глубокими локальными нарушениями. Эти дети дополнительно имеют локальные дефекты речи, слуха, зрения, опорно-двигательного аппарата.
При олигофрении с психопатоподобным поведением у ребенка отмечается резкое нарушение эмоционально-волевой сферы. Этим детям свойственно снижение критичности относительно себя и окружающих людей, недоразвитие личностных компонентов, расторможенность влечений.
При олигофрении с выраженной лобной недостаточностью нарушения познавательной деятельности сочетаются с изменениями личности по лобному типу и с резкими нарушениями моторики. Эти дети вялы, безынициативны, беспомощны. Их речь многословна, бессодержательна, имеет подражательный характер. Дети не способны к психическому напряжению, целенаправленности, активности, слабо учитывают ситуацию.
Все дети с легкой степенью умственной отсталости характеризуются стойким нарушением всей психической деятельности. Причем они не только отстают от нормы, но и имеют глубокое своеобразие и личностных проявлений, и интеллектуальных и ни в коем случае не могут быть приравнены к нормально развивающимся детям более младшего возраста.
Источник: studfile.net
Одной из первых научных технологий отклоняющегося развития можно считать классификацию, предложенную Л. С. Выготским:
«Всякий дефект следует рассматривать с точки зрения его отношения к центральной нервной системе и психическому аппарату ребенка. В деятельности нервной системы различают три отдельных аппарата, выполняющих различные функции: воспринимающий аппарат (связанный с органами чувств), ответный, или рабочий, аппарат (связанный с рабочими органами тела, мышцами, железами) и центральная нервная система. Недостаток каждого из трех аппаратов по-разному влияет на развитие ребенка и его воспитание. Соответственно этому следует различать три основных типа дефекта: повреждение или недостаток воспринимающих органов (слепота, глухота, слепоглухота), повреждение или недостаток частей ответного аппарата, рабочих органов (калеки) и недостаток или повреждение центральной нервной системы (слабоумие)». (Т. 5.-С. 181-182.)
В основе наиболее широко использующейся в настоящее время классификации видов психического дизонтогенеза, предложенной В.В.Лебединским, лежат представления отечественных и зарубежных ученых (Л.С.Выготский, Г.Е.Сухарева, В.В.Ковалр, Л. Каннер) об основных направлениях качественно несводимых друг к другу нарушений психического развития человека:
ретардация (задержанное развитие) — запаздывание или приостановка всех сторон психического развития или преимущественно отдельных компонентов;
дисфункция созревания (СНОСКА: Дисфункция созревания — тип развития, занимающий промежуточное положение между собственно отклоняющимся развитием и нормальным онтогенезом. В рамках нормального типичного онтогенеза у правшей часть из них демонстрирует незрелость отдельных психических функций, что препятствует овладению сложными интегративными формами психической деятельности (письмо, чтение, произвольная регуляция деятельности). То же самое можно отнести к атипичному психическому развитию у левшей.) связана с морфофункциональной возрастной незрелостью центральной нервной системы и взаимодействием незрелых структур и функций головного мозга с неблагоприятными факторами внешней среды;
поврежденное развитие — изолированное повреждение какой-либо анализаторной системы или структур головного мозга;
асинхрония (искаженное развитие) — диспропорциональное психическое развитие при выраженном опережении темпа и сроков развития одних функций и запаздывании или выраженном отставании других.
Классификация видов психического дизонтогенеза В.В.Лебединского.
Первая группа дизонтогений включает в себя отклонения по типу ретардации (задержанное развитие) и дисфункцию созревания:
общее стойкое недоразвитие (умственная отсталость различной степени тяжести),
задержанное развитие (задержка психического развития).
Вторая группа дизонтогений включает в себя отклонения по типу повреждения:
поврежденное развитие (органическая деменция),
дефицитарное развитие (тяжелые нарушения анализаторных систем: зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, речи, развитие в условиях хронических соматических заболеваний).
Третья группа дизонтогений включает в себя отклонения по типу асинхронии с преобладанием эмоционально-волевых нарушений (СНОСКА: Дети с данным типом отклоняющегося развития в связи с отсутствием явной органической причины нарушения первоначально не были отнесены к категории аномальных детей. — См. текст 4 «Три типа дефекта».):
искаженное развитие (ранний детский аутизм),
дисгармоническое развитие (психопатии).
В последние годы все больше появляется детей с так называемыми сложными недостатками в развитии, у которых имеется сочетание двух и более направлений отклоняющегося развития (слепоглухие дети, дети с недостатками отдельных анализаторных систем, имеющие одновременно первичные нарушения интеллектуального развития по типу умственной отсталости или задержки развития и т.п.), что дает основание выделять специфическую группу дизонтогений под названием «дети со сложными недостатками развития». Фактически сейчас все больше можно говорить лишь о преобладании ведущей линии в дизонтогенезе ребенка.
Источник: helpiks.org
Г.Е. Сухарева (1965) с позиций патогенеза нарушений развития личности различает три вида психического дизонтогенеза: задержанное, поврежденное и искаженное развитие; Л. Каннер (1955) — недоразвитие и искаженное развитие.
В.В. Ковалевым (1979) выделяется два основных клинических типа психического дизонтогенеза:
1) ретардация, т.е. замедление или стойкое психическое недоразвитие,
2) асинхрония как неравномерное, дисгармоническое развитие, включающее признаки ретардации и акселерации.
Классификация нарушений психического развития у детей, созданная в русле патопсихологической науки В.В.Лебединским (1985), является одной из наиболее распространенных. Она построена на базе теоретических идей Л.С. Выготского, исследованиях Г.Е. Сухаревой, Л. Каннера, В.В. Ковалева. В ее основу были положены представления отечественных и зарубежных ученых о следующих направлениях нарушений психического развития человека:
ретардация — запаздывание или приостановка всех сторон психического
развития;
дисфункция созревания — связана с морфофункциональной возрастной
незрелостью ЦНС;
повреждение развития — изолированное повреждение начавшей развиваться структуры или системы;
асинхрония — диспропорциональность развития.
В классификации психического дизонтогенеза В.В. Лебединского выделены:
1. Недоразвитие, под которым понимается общее стойкое отставание в развитии всех функций вследствие раннего органического поражения мозга (прежде всего — коры больших полушарий). Поражение может иметь наследственную природу (эндогенную) или быть результатом внешних (экзогенных) факторов, действующих во внутриутробный, природовый периоды или в раннем детстве. Наиболее характерным примером недоразвития является самая распространенная форма умственной отсталости — олигофрения.
2. Задержанное развитие — замедление темпа всего психического развития, возникающее чаще всего в результате слабо выраженных органических поражений коры головного мозга (обычно парциального характера) или длительных и тяжелых соматических заболеваний.
3. Поврежденное психическое развитие, представленное органической деменцией — нарушением психического развития в конце раннего возраста или уже после трех лет вследствие массивных травм мозга, нейроинфекций. Во многих случаях органическая деменция имеет прогрессирующий характер,
4. Дефицитарное психическое развитие. Наиболее ярко его представляют нарушения психического развития при недостаточности анализаторных систем — зрения, слуха и мышечно-кинестетической системы (т.е. опорно-двигательного аппарата).
5. Искаженное психическое развитие — разные варианты сложных сочетаний общего недоразвития, задержанного, ускоренного и поврежденного развития. Причинами искаженного развития являются некоторые процессуальные наследственные заболевания, например шизофрения, врожденная недостаточность обменных процессов. Ранний детский аутизм — наиболее яркий пример этого типа нарушенного
6. Дисгармоническое психическое развитие, связанное с нарушением формирования эмоционально-волевой сферы. К нему относятся психопатии и случаи патологического развития личности вследствие крайне неблагоприятных условий воспитания.
Таким образом, в классификации психического дизонтогенеза В.В, Лебединского представлены три группы дизонтогений.
Первая группа — отклонения по типу ретардации (отставания): недоразвитие и задержанное развитие, что включает умственную отсталость и задержку психического развития.
Спецификой вариантов недостаточного развития является недостаточность по отношению к средненормативному всех (тотальное, задержанное) или отдельных (парциальное) психических функций, их базовых составляющих.
Вторая группа — по типу асинхроний (диспропорциональность): искаженное и дисгармоническое развитие, что включает ранний детский аутизм и психопатии.
Асинхронное развитие характеризуется нарушением основного принципа развития (гетерохронии), когда наблюдаются сложные сочетания недоразвития, ускоренного (акселеративного) развития, искаженного развития как отдельных психических функций, так и структуры их базовых составляющих (с преимущественным нарушением базовой аффективной составляющей).
Третья группа — по типу повреждения (поломка, выпадение): поврежденное и дефицитарное развитие, что включает органическую деменцию и тяжелые нарушения анализаторных систем: зрения, слуха, опорно-Двигательного аппарата, речи, развитие в условиях соматических заболеваний.
Основанием выделения группы поврежденного развития служит наличие повреждающего влияния на мозг того или иного фактора, искажающего в первую очередь органические основы развития, а вторично (в зависимости от большого количества факторов: локализации, сроков, объема, выраженности, качества поражения и т. д.) — воздействующего на всю структуру дальнейшего психического развития.
На базе классификации В.В. Лебединского (1985) свою авторскую трактовку типологии отклоняющегося развития предлагают Н.Я. Семаго и М. М.Семаго (2001). В ней отражается попытка создать систему собственно психологических показателей развития ребенка, которые определяют и в то же время отграничивают содержательное поле деятельности психолога от направлений работ других специалистов (логопедов, дефектологов, психиатров).
Они выделяют три основные группы собственно психологических синдромов: недостаточное, асинхронное и поврежденное развитие, определяемых в первую очередь спецификой, последовательностью и темпом формирования всей иерархической структуры психического развития ребенка.
Принципиально важным для этих исследователей является то, что квалификация актуального психического статуса, определение в ретроспективе (включая и внутриутробный период) времени и места нарушения, соотнесение ситуации развития всех ВПФ должны быть описаны не только на языке психических процессов, но и на языке нейропсихологии. Подобный подход позволяет образовать интегративный статус, дающий возможность выбрать адекватные развивающие и коррекционные программы, соответствующие характеру онтогенеза ребенка (Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2001). Таким образом предпринимается попытка соединить патопсихологический подход и критерии нейропсихологии. Дальнейшая разработка такого подхода представляется очень перспективной в силу раскрывающихся возможностей структурного анализа нарушения с учетом взаимодействия ВПФ.
С развитием детской нейропсихологии наметился еще один подход к классификации нарушений развития (Л.С.Цветкова, Н.К.Корсакова, Ю. В. Микадзе, Т. В. Ахутина, Н. М. Пылаева, А. В. Семенович, О, Н. Усанова и др). В нем анализируются варианты онтогенеза психики той части детской популяции, которую можно определить как неблагополучную, дезадаптив-ную относительно учебной (социальной) деятельности.
Наиболее полно нейропсихологический подход к классификации представлен в работах А. В. Семенович (1998, 2000). Ею выделены и подробно описаны синдромы отклоняющегося развития, которые могут служить основой для классификации нарушений. Они дифференцируются на «синдромы несформированности» (I) и «синдромы дефицитарности» (II). Методологически подобное разделение связано с учетом степени зрелости мозговых систем и соответствия этой зрелости возрастному уровню ребенка. 1. Синдромы несформированности:
1) функциональная несформированность префронтальных (лобных)
отделов мозга;
2) функциональная несформированность левой височной области;
3) функциональная несформированность межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистого тела);
4) функциональная несформированность правого полушария мозга.
П. Синдромы дефицитарности:
1) функциональная дефицитарность подкорковых образований (ба-зальных ядер) мозга;
2) функциональная дефицитарность стволовых образований мозга, дисгенетический синдром.
Нейропсихологический подход к классификации нарушений развития оказался продуктивным, потому что, во-первых, главное в нем — это знание того, какие именно составляющие психики, входящие в разные виды деятельности, связаны с работой известных на сегодняшний день зон мозга. Во-вторых, потому что, понимая взаимосвязь высших психических функций и мозга, можно правильно определить механизм нарушения, а также понять, почему и конкретно как нарушена та или иная функция. Именно такое понимание является базисом научно обоснованной программы помощи ребенку.
Нейропсихологический подход к изучению отклонений в развитии в настоящее время широко востребован также и потому, что его основные принципы применимы как для изучения нормально развивающихся детей, так и для детей с отклонениями в развитии.
Источник: megaobuchalka.ru
