Дефибрилляция при асистолии


Принцип дефибрилляции: как восстанавливается ритм

Дефибрилляция – это важнейший этап сердечно-легочной реанимации. Принцип действия построен на остановке быстрых, нерезультативных сокращений камер сердца путем создания электрического разряда.

Восстановление ритма осуществляется с помощью высокоэнергетического (200-360 Дж) электрического импульса, который проходит через тело человека за 0,01 с и разрывает «замкнутый круг».
Технические этапы дефибрилляции:
1. Электрический ток пропускается между двумя электродами, которые накладываются в области основы и верхушки. Направление импульса соответствует нормальному прохождению возбуждения по проводящей системе органа.
2. Одновременный энергетический поток прекращает спонтанное сокращение отдельных волокон и «синхронизирует» кардиомиоциты.
3. После короткой паузы восстанавливается нормальный сердечный ритм, который задается синусовым узлом («водителем»). 
В случае неэффективности первой процедуры допускается повторить дефибрилляцию с большей интенсивностью через 2 минуты (после оценки состояния и непрямого массажа сердца). Количество импульсов не ограничено.


 

Фибрилляция желудочков – это патологическое состояние, которое возникает, когда мышечная ткань начинает хаотично и очень быстро сокращаться, вплоть до 250—480 ударов в минуту. Желудочек в таком ритме не способен адекватно наполняться кровью и передавать ее организму. Без своевременного прекращения этого процесса прогноз на выживание неблагоприятный.

Виды аппаратов и их строение

Ручной внешний дефибриллятор со встроенной функцией мониторингаДефибриллятор – это медицинский аппарат, который генерирует мощные высоковольтные электрические импульсы. Современные устройства мало отличаются от своих предшественников, состоящих из конденсатора, зарядки и разрядной цепи со схемой формирования импульса – бифазного тока. В новых моделях встроен электрокардиограф для оценки успешности манипуляций.

На сегодня существуют такие разновидности приборов (примеры приведены на фото):

Ручной внешний дефибриллятор

Такой аппарат требует профессиональных навыков. Его используют совместно с кардиографом, который в зависимости от типа устройства может быть встроенным или отдельным. Медицинский работник определяет сердечный ритм и необходимый разряд.


Ручной внутренний дефибриллятор

Применяется в условиях операционной непосредственно на открытом сердце. Имеет специальные «ложки» для приложения разряда.

 

Автоматический внешний дефибриллятор (АВД)

Спроектирован специально для неопытных пользователей или для немедицинского персонала (полицейских, пожарных, работников аэропортов, вокзалов, стадионов и прочих публичных площадок). Аппарат самостоятельно определяет сердечный ритм и выбирает, когда требуется дефибрилляция, а когда нет.

Применение АВД до приезда специализированной помощи значительно повышает шансы пострадавшего на выживание. Однако, он не заменяет использования сердечно-легочной реанимации в ручном режиме (без искусственного дыхания).

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Это устройство похоже на кардиостимулятор (искусственный водитель ритма), некоторые современные модели могут выполнять функцию пейсмейкера. Имплантат постоянно мониторирует сердцебиение пациента и автоматически наносит небольшой электрический разряд (этот процесс носит название кардиоверсии), если зарегистрирует угрожающую жизни аритмию. Это не приносит дискомфорта и значительно продлевает жизнь.

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Переносной кардиовертер-дефибриллятор

Кардиовертер пациент носит на специальной портупее. Аппарат необходим для тех, кто находится на этапе предоперационной подготовки к имплантированию кардиостимулятора. Разряды, наносимые устройством, синхронизируют сердечную деятельность.

Показания

  • желудочковая (вентрикулярная) фибрилляция;
  • желудочковая (вентрикулярная) тахикардия без пульса.

Дефибрилляция не показана, если сердце полностью остановилось (при асистолии и электрической активности без пульса), а также когда пациент находится в сознании или имеет пульс.

При проведении дефибрилляции электроды не должны касаться рук медперсонала

Техника выполнения

Алгоритм проведения реанимации путем дефибрилляции, утвержденный Американской Ассоциацией Сердца в 2015 году, таков:

  1. Убедиться, что для дефибрилляции есть показания (оценивается по данным ЭКГ).
  2. Начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР) с кислородной поддержкой.
  3. Первый разряд.
  4. Продолжить СЛР немедленно в течении пяти циклов (один цикл состоит из 30 компрессий грудной клетки и 2 вдохов). В минуту необходимо произвести 100 нажатий. Соответственно, перерыв на СЛР займет ровно 2 мин.). Установить внутривенный катетер и эндотрахеальную трубку. Начать вентиляцию легких с частотой 10 вдохов в минуту. Не проверять пульс и ритм до окончания этого времени.
  5. Проверить пульс и ритм сердца.
  6. Если ритм восстановлен, дефибрилляция прекращается, пациент переходит под наблюдение.
  7. Если первый удар не дал желаемого эффекта, стоит повторить разряд.
  8. Повторить цикл «проверка ритма-дефибрилляция-СЛР».

 

Перечисленные выше этапы выполняет только медицинский персонал.

Сейчас в повсеместное использование входят внешние автоматические дефибрилляторы (ВАД). Их можно обнаружить в аэропортах, вокзалах, торговых центрах и прочих местах скопления людей. Они сконструированы так, чтобы каждый человек без предварительной подготовки с помощью аудиоподсказок смог спасти кому-то жизнь.

  1. Если вы стали свидетелем того, как человек потерял сознание, убедитесь, что он не отвечает на внешние раздражители — громко обратитесь к нему, легко потрусите.
  2. Позвоните в службу спасения или попросите кого-то это сделать.
  3. Проверьте, дышит ли пострадавший, а также есть ли пульс. Если эти признаки отсутствуют или нерегулярны, начинайте сердечно-легочную реанимацию. Попросите кого-то подготовить ВАД.
  4. Перед применением ВАД убедитесь, что вы и пострадавший находитесь на сухой поверхности, рядом нет пролитой воды.
  5. Включите аппарат. Он будет направлять ваши дальнейшие действия.
  6. Освободите грудную клетку пострадавшего от одежды и белья. Если она влажная – вытрите. Приклейте липкие электроды так, как показано на экране (над правым соском и в сторону подмышки от левого соска).

  7. Произведите разряд. Не касайтесь пострадавшего в этот момент. Человеческое тело проводит ток, и электрическая дефибрилляция здорового сердца выведет реаниматора из строя.
  8. В течение 2 минут проводите СЛР. С помощью ВАД проверьте сердечный ритм. Если он восстановился, продолжайте СЛР.
  9. Если фибрилляция не купировалась, повторите разряд.
  10. Продолжайте цикл действий до приезда медицинской помощи.

Дальнейшая тактика оказания помощи пациенту после попытки восстановления ритма

В случае успешной дефибрилляции больной требует наблюдения и ухода. Часто нанесение электрического разряда по проводящей системе может стать причиной развития аритмии. Неврологические расстройства, связанные с временной гипоксией головного мозга, тоже возможны.

Основные цели дальнейших действий:

  • диагностика и лечение причин, вызвавших остановку сердца;
  • минимизирование негативных последствий на нервную систему.

Для этого должны быть выполнены такие условия:

  • проведение ЭКГ в 12-ти отведениях;
  • проведение энцефалографии в случаях нарушения сознания (кома) и у пациентов с эпилепсией;
  • проведение экстренной реперфузии (восстановление тока крови), если причина остановки сердца инфаркт миокарда;
  • поддержка стабильного артериального давления, уровня глюкозы в крови;
  • снабжение кислородом;
  • контроль температуры тела (в пределах 35-36 ˚C);
  • консультация невропатолога.

Реанимационные действия прекращаются:

  • при неэффективности реанимационных мероприятий, проводимых в течение 30 минут;
  • при констатации смерти, основанной на безвозвратном прекращении функционирования головного мозга.

Выводы

 

В наши дни дефибриллятором оснащены не только каждый автомобиль скорой помощи, но и многие публичные пространства. По статистике превалирующее число внезапных остановок сердца происходит вне медицинских учреждений.

Чем раньше пострадавший, который потерял сознание, получит первую помощь, тем выше его шансы на выживание и сохранение здоровья. Вернуть к жизни пациента с вентрикулярной тахикардией или фибрилляцией возможно, если дефибриллятором запустить сердце, параллельно выполняя сердечно-легочную реанимацию.

Знание принципов СЛР и ваше неравнодушие может спасти кому-то жизнь.

Источник: cardiograf.com

Что такое дефибрилляция сердца

Дефибрилляция – это направление мощного разряда электрического тока для нормализации деятельности сердца. Это необходимо в тех случаях, когда медикаментозная терапия не дает необходимого результата, а пациент находится на грани смерти. Зависимо от того, как подается ток, различают два вида процедуры:

  1. Кардиоверсия (электроимпульсная терапия). Данная методика заключается в воздействии постоянного тока, который синхронизируется с периодом возбуждения желудочков. В ином случае такая процедура может привести к фибрилляции.
  2. Дефибриляция. Прямое воздействие током без синхронизации с периодами работы сердца, когда в поступлении постоянного тока нет необходимости либо сделать это невозможно.

Дефибрилляция при асистолииГлавное отличие процедуры дефибрилляции от кардиоверсии в том, что в первом варианте электрический ток подается независимо от сердечного цикла. Манипуляция проводится, если пациент находится без сознания. Начальный разряд составляет около 200 Дж, далее его увеличивают до 360 Дж.

При кардиоверсии токовые импульсы проходят в самый неуязвимый период сердечной деятельности. Для выявления момента возбуждения желудочков процедуру проводят под контролем ЭКГ. Такая процедура может проводиться планово с согласия пациента.

В большинстве случаев дефибрилляция необходима при желудочковой тахикардии, развитии фибрилляции. Кардиоверсия выполняется при аритмии и тахикардии, развившейся в предсердиях. Методику электрического воздействия на главный орган в каждом конкретном случае должен выбирать врач, основываясь на жизненных показателях пациента и медицинских показаниях.

Показания к дефибрилляции

При серьезных проблемах с сердцем жизнь человека может исчисляться минутами либо даже секундами. Поэтому зачастую проведение дефибрилляции просто необходимо. Ее выполняют в неотложном порядке, но иногда проведение подобной процедуры может быть плановым.


Дефибрилляция при асистолии

Экстренная дефибрилляция необходима, если регистрируются острые нарушения сердечного ритма. Они провоцируют резкое прекращение нормального кровообращения и ярко выраженную недостаточность в работе сердца:

  • фибрилляция желудочков;
  • желудочковая тахикардия;
  • высокочастотное трепетание предсердий;
  • трепетание желудочков.

Пациентам, страдающим нарушениями ритма, следует обязательно знать, что такое фибрилляция. Это опасное состояние, сопровождающееся хаотическим появлением электрических импульсов с частотой 300-700 ударов в минуту. При остром развитии заболевания риск смертельного исхода очень велик. Именно в таких случаях требуется экстренная дефибрилляция. При хроническом течении патологии риск летального исхода увеличивается в 2 раза и требуется специальный курс лечения.

Относительно-неотложная дефибрилляция требуется при заболеваниях, которые не вызывают острую недостаточность, но и не корректируются медикаментозно. К этой группе патологий относят:

  • наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (возвратная);
  • пароксизмальное трепетание предсердий;
  • тахикардия желудочковая;
  • фибрилляция предсердий.

Дефибрилляция при асистолииЗапланированная электрическая дефибрилляция выполняется при терапии хронических патологий с сердечным ритмом, которые длительное время не поддаются медикаментозному лечению. Чаще всего это необходимо при фибрилляции либо трепетании предсердий.

Противопоказания

Поскольку в большинстве случаев электроимпульсная дефибрилляция выполняется экстренно, то возможные противопоказания не учитываются, поскольку на первый план ставится здоровье и жизнь пациента. Единственным абсолютным противопоказанием является полная остановка сердечной деятельности. Дефибрилляция при асистолии либо электрической активности без регистрации пульса не проводится. Если такое произошло, рекомендуется выполнение непрямого массажа сердца, а уже после этого воздействие на орган токовыми импульсами.

Плановую кардиоверсию не проводят, если:

  1. Пациенту назначены сердечные гликозиды. На фоне приема данных препаратов возможна фибрилляция желудочков.
  2. Диагностировано острое инфекционное заболевание.
  3. Имеются противопоказания для проведения наркоза.
  4. Обнаружены нарушения в электролитном составе крови.
  5. Выявлен тромбоз предсердий.
  6. Зарегистрирована хроническая недостаточность сердечной деятельности.
  7. Диагностирована дистрофия либо разрастание желудочков.

Виды дефибрилляторов и принцип их действия

Медицинский аппарат, генерирующий высоковольтные электрические импульсы, называют дефибриллятором. Он состоит из нескольких основных частей:

  • зарядное устройство;
  • конденсатор;
  • разрядная цепь.

Помимо этого, современные модели оснащены монитором и электрокардиографом. Это необходимо для оценки эффективности проведенных мероприятий. Новейшие дефибрилляторы делят на несколько видов в зависимости от принципа действия:

  1. Внешний ручной. Для работы с таким дефибриллятором требуются специальные навыки. Его использование возможно только совместно с кардиографом, который может быть встроенным либо применяться отдельно. Наблюдая за сердечным ритмом, специалист находит момент, когда требуется пустить разряд.
  2. Ручной внутренний. Применение данного аппарата возможно только в условиях операционной. Его используют во время хирургического вмешательства на открытом сердце.
  3. Внешнее автоматическое устройство. Данный дефибриллятор разработан для пользователей, не имеющих медицинского образования. Его применяют в большинстве случаев работники пожарной службы, полицейские и другие служащие общественных мест. Аппарат без помощи врача фиксирует сердечный ритм, а после подбирает момент, когда требуется дефибрилляция предсердий при мерцательной аритмии, а когда дефибрилляция желудочков. Применение подобного оборудования максимально увеличивает шансы больного на жизнь до приезда медиков.

    Дефибрилляция при асистолии
    Дефибриллятор
  4. Дефибриллятор-имплант (кардиовертер). По внешнему виду данное устройство похоже на кардиостимулятор – прибор предназначен для замещения функций водителя ритма. Имплант проводит мониторирование сердечной деятельности. При регистрации аритмии, несущей угрозу жизни, он автоматически подает слабый разряд, необходимый для нормализации деятельности сердца.
  5. Кардиовертер-дефибриллятор наружный переносной. Данное устройство больные носят на специальных ремешках. Чаще всего ношение аппарата назначают перед операцией по имплантации кардиостимулятора. Импульсы, подаваемые устройством, нормализуют деятельность сердца.

Методика проведения

Необходимо, чтобы экстренную дефибрилляцию выполняли врачи кардиологической группы неотложной помощи. В крайнем случае проведение данной процедуры возлагается на специально обученных специалистов полиции, пожарной охраны при наличии автоматического дефибриллятора. При этом нужно следовать утвержденному алгоритму:

  1. Врач обязан убедиться, что пациент находится в бессознательном состоянии, а сердечный ритм хаотичен.
  2. Больного укладывают на любую твердую поверхность, желательно ровную и освобождают грудь от одежды.
  3. На электроды укладывают специальный гель, проводящий токовые импульсы. Заменить его можно стерильными салфетками, смоченными в физрастворе (9% раствор хлорида натрия).
  4. Мощность разряда выбирается из расчета 3 Дж на кг веса, у ребенка 2 Дж/кг. После того как нужная цифра на экране высветилась, заряжают электроды.
  5. Важно и правильное размещение электродов. Левый располагают чуть выше макушки сердца, правый – непосредственно под ключицей в области грудины. Другой вариант расположения: левый в пятом межреберье, правый в этой же области только со стороны спины. При наличии у пациента кардиостимулятора, электроды не должны находиться к нему ближе 8 см.Дефибрилляция при асистолии
  6. После полной зарядки электродов их с силой прижимают к телу и пускают разряд.
  7. Далее необходима оценка эффективности дефибрилляции. Если пульс восстановился, процедуру прекращают.
  8. Если тахиаритмия не прекращается, разряд дают еще раз, но мощность при этом увеличивают вдвое. При этом промежуток между разрядами не должен быть длительным. Останавливаются только для оценки показателей на ЭКГ либо для проведения легочно-сердечной реанимации.

Если четыре попытки нормализовать сердечный ритм оказались безрезультатны, то фиксируют невозможность спасти жизнь пациента.

Особенности дефибрилляции в детском возрасте

Восстановление ритма под действием электрических импульсов применяется также в педиатрии. Для малышей, у которых масса тела не превышает 10 кг, используются специальные маленькие электроды. Во всех других случаях процедура проводится стандартным оборудованием. У детей от рождения до 8 лет (либо массой тела менее 25 кг) рекомендуется дефибрилляция с использованием ручного оборудования. В более поздние периоды разрешено использовать автоматический дефибриллятор.

Необходимость в педиатрии дефибрилляции определяется следующими показаниями: полная остановка кровообращения из-за фибрилляции желудочков, желудочковая тахикардия при нерегистрируемом пульсе. Укладка электродов при этом стандартная.

Дефибрилляция при асистолии
Детские электроды для дефибрилляции

Возможные осложнения

Дефибрилляция сердца может сопровождаться осложнениями. Наиболее часто процедура связана с появлением ожогов из-за прохождения через кожу токовых импульсов высокой мощности. Лечение в таком случае симптоматическое. Иногда после процедуры регистрируется тромбоэмболия артерий, терапия которой достаточно сложная. Пациенту назначают антикоагулянты, тромболитики, в редких случаях требуется хирургическое вмешательство.

Однако, в данной ситуации цель оправдывает средства, ведь результат – спасение человеческой жизни. При выборе плановой кардиоверсии негативные последствия оценивают намного тщательней. Возможны:

  1. Фибрилляции желудочков. Возникают при отклонении от техники процедуры. Лечится состояние повторным токовым импульсом.
  2. Резкое снижение АД. Обычно артериальное давление приходит в норму самостоятельно после окончания процедуры. Иногда требуется медикаментозная помощь.
  3. Отек легких. Данное осложнение проявляется через несколько часов после манипуляции. Лечение: спазмолитики, мочегонные средства, ингаляции с кислородом.
  4. Экстрасистолы. Могут возникать в предсердиях и желудочках.Дефибрилляция при асистолии

Химическая дефибрилляция

Восстановить нормальную сердечную деятельность можно и при помощи специальных лекарственных препаратов. Медикаментозный метод дефибрилляции менее эффективен, чем аппаратный, но все же периодически применяется.

Проводить химическую дефибрилляцию может только опытный врач. Лекарство вводят напрямую в артерию либо внутрисердно. Восстановить сердечный ритм и нормализовать работу камер сердца в данном случае поможет раствор хлорида калия (7,5%). Его берут из расчета 1 мг на килограмм массы тела. Также потребуется введение 10 мг новокаина (1%) и раствор хлорида кальция (10%).

Если зарегистрирован положительный результат от медикаментозной терапии, то для предотвращения повторного нарушения ритма пациенту вводят атропин (0,1%) и 7 мг новокаина (1%) внутривенно.

Источник: davlenienorm.com

Причины внезапной сердечной смерти

 

Наиболее часто (85% случаев) непосредственной причиной внезапной сердечной смерти является фибрилляция желудочков (ФЖ). В остальных 15% случаев наблюдаются желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса, электрическая активность сердца без пульса и асистолия миокарда.

 

Пусковым механизмом развития ФЖ считается возобновление циркуляции крови в ишемизированном участке миокарда после длительного (не менее 30-60 минут) периода ишемии. Данное явление получило название феномена реперфузии ишемизированного миокарда. Достоверно выявлена закономерность — чем дольше продолжается ишемия миокарда, тем чаще регистрируется ФЖ.

 

Аритмогенный эффект возобновления циркуляции крови обусловлен вымыванием из ишемизированных участков в кровоток биологически активных веществ (аритмогенные субстанции), приводящих к электрической нестабильности миокарда. Такими субстанциями являются лизофосфоглицериды, свободные жирные кислоты, циклический аденозинмонофосфат, катехоламины, свободнорадикальные перекисные соединения липидов и т. п.

 

Обычно при инфаркте миокарда феномен реперфузии наблюдается по периферии в периинфарктной зоне. При внезапной коронарной смерти зона реперфузии затрагивает более обширные участки ишемизированного миокарда, а не только пограничную зону ишемии.

 

Показания к проведению электрической дефибрилляции

 

Сердечные ритмы, приводящие к остановке кровообращения, подразделяют на две основные группы:

  1. подлежащие проведению дефибрилляции — ФЖ и ЖТ без пульса;
  2. не подлежащие проведению дефибрилляции — асистолия и электрическая активность без пульса.

 

Принципиальное различие при проведении реанимации в этих двух группах пациентов только одно — использование или неиспользование дефибриллятора. Такие действия, как компрессии грудной клетки, поддержание проходимости дыхательных путей, вентиляция легких, венозный доступ, введение адреналина, ликвидация других обратимых причин остановки кровообращения, одинаковы в обеих группах.

 

В случае сомнений, какая электрическая активность наблюдается — мелковолновая ФЖ или асистолия — следует проводить компрессии грудной клетки и вентиляцию до момента появления крупноволновой ФЖ, и лишь на этом фоне выполнять дефибрилляцию.

 

Доказано, что переход мелковолновой ФЖ в перфузионный ритм маловероятен, а повторяющиеся попытки дефибрилляции на фоне мелковолновой ФЖ могут лишь увеличить прямое повреждение миокарда от проходящего электрического тока и ухудшения перфузии из-за прерывания компрессий грудной клетки.

 

Качественно проводимые реанимационные мероприятия могут увеличить амплитуду и изменить частоту фибрилляционных волн, тем самым повышая вероятность успеха последующей дефибрилляции.

 

Электрическая дефибрилляция

 

Электрическая дефибрилляция сердца заняла прочное место в проведении сердечно-легочной реанимации. Обычно под этим термином подразумевают достижение прекращения фибриляции или желудочковой тахикардии в течение 5 секунд после разряда.

 

Сама по себе дефибрилляция не способна «запустить» сердце, она только вызывает кратковременную асистолию и полную деполяризацию миокарда, после чего естественные водители ритма получают возможность возобновить свою работу.

 

Ранее применение дефибрилляторов относили к специализированному реанимационному комплексу (дальнейшее поддержание жизни). В настоящее время пересмотрены принципы проведения реанимации при первичной остановке системного кровообращения в пользу этапа «С» (поддержание кровообращения — circulation).

 

Это связано с тем, что основной причиной остановки кровообращения являются эктопические нарушения ритма при окклюзивных заболеваниях коронарных артерий при отсутствии асфиксии. То есть мероприятия по доставке добавочного количества кислорода на первом этапе являются излишними и приводят к потере столь ценного времени.

 

Поэтому при проведении реанимационных мероприятий приоритет отдается дефибрилляции и компрессиям грудной клетки. Вдувание воздуха или воздушно-кислородной смеси в легкие в этих случаях показано после осуществления дефибрилляции и компрессий грудной клетки.

 

Изменен и сам подход к порядку проведения электрической дефибрилляции. Теперь вместо серии первичных дефибриллирующих разрядов (три разряда подряд без циклов закрытого массажа сердца между ними) рекомендуется наносить только один разряд, после чего, без проверки сердечного ритма, следует немедленно начать делать компрессии грудной клетки.

 

Исключением является рекомендация нанесения трех последовательных электрических разрядов в случае возникновения ФЖ или ЖТ без пульса при проведении манипуляций на коронарных артериях (коронарография, катетеризация) или в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургических операций.

 

Далее сердечный ритм по монитору следует проверять после 2 минут реанимационных мероприятий (около 5 циклов из 30 компрессий и 2 вдохов). Во время «набора» заряда необходимо продолжать компрессии грудной клетки. Эти изменения протокола обусловлены следующими экспериментальными и клиническими данными:

 

  • проведение анализа сердечного ритма с помощью кардиомонитора дефибриллятора после каждого разряда задерживает начало проведения компрессий в среднем на 37 или более секунд. Подобные перерывы имеют пагубные последствия и ведут к снижению частоты успешной реанимации;

 

  • современные двухфазовые дефибрилляторы позволяют в 85% случаев купировать ФЖ уже первым разрядом. Если же первый разряд не дал сразу нужного результата, то продолжение компрессий грудной клетки и вентиляции легких может принести больше пользы, чем непосредственно повторная дефибрилляция;

 

  • сразу же после купирования ФЖ для восстановления нормального сердечного ритма необходимо несколько минут, а для восстановления насосной функции сердца — еще больше времени.

 

Проведение компрессий и вентиляции легких сразу после нанесения дефибриллирующего разряда позволяет миокарду получить столь необходимые кислород и энергетические субстанции. В результате значительно повышается вероятность восстановления эффективной сократимости сердца. Убедительных доказательств того, что компрессии грудной клетки непосредственно после дефибрилляции могут спровоцировать рецидив ФЖ, в настоящее время нет.

 

Если на догоспитальном этапе до прибытия бригады скорой медицинской помощи у пациента развилась остановка сердечной деятельности, целесообразно до регистрации электрокардиограммы и применения дефибрилляции провести 5 циклов (приблизительно 2 минуты) сердечно- легочной реанимации.

 

Медицинские работники, оказывающие помощь в больнице и других учреждениях, где есть дефибрилляторы, должны немедленно приступать к реанимационным мероприятиям и при первой возможности воспользоваться дефибриллятором.

 

Виды дефибрилляционных импульсов

 

Еще совсем недавно широко использовались дефибрилляторы, которые осуществляли электрический разряд с так называемой монофазной кривой — течение тока между электродами происходит только в одном направлении, т. е. монополярно.

Монофазная кривая
Монофазная кривая

 

В настоящее время в основном выпускаются и эксплуатируются аппараты бифазного типа — ток в течение определенного периода времени движется в положительном направлении, которое затем меняется на отрицательное. Данный вид тока имеет существенные преимущества, так как снижается порог дефибрилляции и уменьшается количество необходимой энергии.

 

Последовательные бифазные разряды низкой энергии (менее 200 Дж) являются более эффективными при лечении ФЖ, чем монофазовые токи. Помимо этого, после бифазного разряда наблюдается более длительный рефрактерный период, что снижает вероятность рецидива фибрилляции.

Бифазная кривая
Бифазная кривая

 

Бифазные дефибрилляторы оснащены меньшими конденсаторами и требуют менее мощных аккумуляторов. Кроме того, для контроля над бифазной кривой не нужен индуктор. Все это позволяет делать аппараты более легкими и портативными.

 

Величины разрядов для взрослых при использовании двухфазного дефибриллятора со срезанной экспоненциальной (truncated) формой импульса составляют от 150 до 200 Дж или 120 Дж для прямоугольной (rectilinear) двухфазной формы импульса. Последующие разряды должны быть такой же или большей величины.

 

Среди различного вида дефибриллирующих импульсов особое место занимает разработанная специалистами компании «Zoll» бифазная прямоугольно-трапециедальная форма тока. Ее применение позволяет за счет оптимизации формы импульса увеличивать его эффективность при меньших значениях тока и выделяемой на пациента энергии (менее 200 Дж) и, следовательно, уменьшать потенциальное повреждающее действие электрического разряда на функции сердца.

прямоугольно-трапециедальная форма тока
Бифазная прямоугольно-трапециедальная форма тока

 

Это также дает возможность избегать пиковых перепадов силы тока и сохраняет оптимальную форму импульса независимо от индивидуального сопротивления грудной клетки каждого конкретного пациента.

 

Виды дефибрилляторов

 

Помимо градации на моно- и бифазные, дефибрилляторы подразделяются на автоматические устройства и аппараты с функцией ручного управления разрядом.

 

Автоматические наружные дефибрилляторы (АНД) находят все большее применение при возникновении неотложных ситуаций для проведения реанимации. Устройства подобного типа способны анализировать ритм сердца и, по показаниям, наносить дефибриллирующий разряд.

 

Оказывающий помощь должен прикрепить приклеивающиеся электроды на грудной клетке пациента, посредством которых аппарат анализирует ритм сердца. Инструкции высвечиваются на дисплее дефибриллятора или даются с помощью голосовых команд. Аппараты способны распознавать ФЖ и ЖТ.

 

В случае их диагностирования автоматически происходит самозаряд до необходимого уровня энергии, после чего выдается сообщение, что аппарат готов к проведению дефибрилляции. Оказывающему помощь остается только нажать кнопку «разряд». Встроенная программа практически исключает возможность проведения дефибрилляции, когда она не показана.

 

Точность устройств подобного типа при диагностике нарушений ритма сердца, требующих дефибрилляции, близка к 100%. Автоматические дефибрилляторы способны различать артефакты механической природы, что полностью исключает ошибочное заключение и не показанный электрический разряд. Ряд аппаратов обеспечивает многоплановую информационную поддержку во время проведения всего комплекса реанимационных мероприятий.

 

Дефибрилляторы с функцией ручного управления разрядом являются полифункциональными реанимационными комплексами, предназначенными для использования в машинах скорой помощи, вертолетах, самолетах, при оказании помощи на месте катастроф в любых погодных условиях.

 

Дефибрилляция может проводиться в ручном (все манипуляции с прибором оператор производит самостоятельно), полуавтоматическом (прибор постоянно проводит анализ ЭКГ пациента с целью выявления нарушений ритма сердца) и консультативном режиме.

 

Некоторые устройства (дефибрилляторы M-series Zoll) позволяют выводить во время проведения реанимационных мероприятий на дисплей ЭКГ-отведения, диаграммы глубины компрессий, данные об общем времени реанимации и количестве нанесенных разрядов.

 

Энергия заряда

 

Величина тока должна быть достаточной, чтобы подавить эктопические очаги возбуждения в миокарде. Оптимальная энергия первого и последующих бифазных разрядных импульсов не определена. Не существует определенной взаимосвязи между массой тела и энергией заряда при проведении дефибрилляции у взрослых.

 

Следует исходить из положения, что пороговые значения дефибриллирующего биполярного синусоидального и трапециедального импульсов на 30-50% меньше, чем у импульса монофазной формы. По этой причине невозможно дать четкие рекомендации по выбору энергии последующих бифазных дефибрилляционных разрядных импульсов.

 

Рекомендуемая величина заряда у монофазных дефибрилляторов составляет 360 Дж. Исходя из имеющихся данных, если ФЖ не удается прекратить с помощью первого бифазного импульса, энергия последующих импульсов должна быть не меньше энергии первого импульса или даже выше, если это возможно.

 

Из-за различий в форме импульсов рекомендуется использовать значение энергии, рекомендованное производителем для соответствующей формы импульса в диапазоне от 120 до 200 Дж. Если эти данные отсутствуют, допускается дефибрилляция с максимальным уровнем энергии. Иногда, для упрощения запоминания, при проведении наружной дефибрилляции на обоих типах бифазных аппаратов рекомендуемый начальный разряд составляет 150 Дж.

 

Трансторакальное сопротивление (импеданс)

 

Успешность проведения дефибрилляции во многом зависит от силы тока, непосредственно прошедшего через миокард. Обычно большая часть энергии разряда рассеивается, так как трансторакальное сопротивление грудной клетки значительно снижает эффективность дефибрилляции вследствие уменьшения силы тока.

 

У взрослого человека обычного телосложения оно составляет около 70-80 Ом. На величину трансторакального сопротивления влияют размер грудной клетки, наличие волосяного покрова, размер и расположение электродов, сила их прижатия, токопроводящий материал между электродами и кожей пациента, фаза дыхания, количество наносимых разрядов, перенесенные ранее пациентом хирургические вмешательства на грудной клетке и еще ряд факторов.

 

Если во время проведения реанимации действуют факторы, повышающие трансторакальное сопротивление, то при установленном уровне энергии в 360 Дж реальное ее значение может составить при прохождении через миокард около 30-40 Дж (т. е. не более 10%).

 

Для уменьшения трансторакального сопротивления очень важно перед дефибрилляцией сильно сдавить грудную клетку электродами и плотно прижать их к телу больного. Оптимальной силой нажатия считается 8 кг для взрослых и 5 кг для детей в возрасте от 1 до 8 лет (при использовании наружных электродов для взрослых).

 

С этой же целью дефибрилляцию следует осуществлять в фазу выдоха, чтобы размеры грудной клетки были минимальными (это обеспечивает снижение трансторакального сопротивления на 15-20’%).

 

Некоторые дефибрилляторы способны автоматически измерять трансторакальное сопротивление и регулировать энергию заряда в зависимости от его величины. Сопротивление между электродами и кожей может быть уменьшено за счет использования жидкого геля или эластичных гелевых электродов.

 

«Взрослые» ручные электроды обычно имеют стандартный диаметр 13 см. Современные дефибрилляторы с интегрированной функцией «компенсации» влияния сопротивления позволяют произвести разряд, близкий к установленной величине.

 

Прибор сам способен определять межэлектродное сопротивление непосредственно перед или в момент нанесения импульса. Далее, в зависимости от значений сопротивления, устанавливается необходимая величина напряжения, с тем чтобы реальная энергия разряда оказалась близкой к установленной.

 

Одним из наиболее эффективных способов «компенсации» влияния сопротивления грудной клетки пациента является технология дефибрилляторов Zoll M-series. В первую фазу прямоугольного импульса прибор оценивает трансторакальное сопротивление и проводит коррекцию параметров выходного тока за счет изменения напряжения, поддерживая установленную энергию разряда.

 

Расположение электродов

 

Идеальное расположение электродов — то, которое обеспечивает максимальное прохождение тока через миокард. При проведении наружной дефибрилляции один из электродов располагают на передней поверхности грудной клетки ниже ключицы у правого края грудины, а другой — на уровне пятого межреберного промежутка по передней подмышечной линии (места прикрепления электродов для ЭКГ в отведении V5–V6).

 

Несмотря на то, что электроды обозначены как «положительный» и «отрицательный», не играет роли, в каком из указанных мест они располагаются.

 

Если несколько разрядов не дали должного эффекта, рекомендуется зафиксировать один электрод слева от нижнего отдела грудины, а другой — на спине, чуть ниже левой лопатки (переднезадняя позиция). Очень хорошо, если доступны приклеивающиеся электроды-про- кладки. Как правило, их использование позволяет не прекращать непрямой массаж сердца в момент анализа сердечного ритма.

 

ЭКГ-контроль и мониторинг

 

Современные аппараты позволяют регистрировать ЭКГ непосредственно с электродов, что существенно облегчает диагностику. Следует помнить, что при этом низкоамплитудная ФЖ нередко выглядит как асистолия.

 

Кроме того, различные искажения ЭКГ и помехи могут быть вызваны самими реанимационными манипуляциями, а также быть связанными с неконтролируемыми движениями пациента во время транспортировки.

 

Кардиоверсия при полиморфной желудочковой тахикардии

 

Состояние пациента при полиморфной ЖТ очень нестабильно. При этой аритмии применяют тот же протокол, что и при ФЖ. Рекомендуют использовать несинхронизированные разряды большой мощности.

 

В случае затруднения определения, какая форма ЖТ присутствует у «нестабильного» пациента (мономорфная или полиморфная), следует использовать несинхронизированные разряды большой мощности (как при дефибрилляции), не тратя время на детальный анализ сердечного ритма.

 

Такой подход объясняется тем, что синхронизированная кардиоверсия является предпочтительным методом при организованных желудочковых аритмиях, но ее не следует применять для купирования полиморфной ЖТ. Большая мощность рекомендуемых разрядов обусловлена тем, что несинхронизированные разряды малой мощности могут спровоцировать развитие ФЖ.

 

Безопасность

 

Проведение дефибрилляции не должно нести риск для оказывающих помощь. Не следует прикасаться к трубам водопроводной, газовой или отопительной сети. Нужно исключить возможность других вариантов заземления персонала и возможность прикосновения окружающих к больному в момент нанесения разряда.

 

Необходимо проконтролировать, чтобы изолирующая часть электродов и руки работающего с дефибриллятором были сухими. Использование эластичных приклеивающихся электродов снижает риск электротравмы.

 

Проводящий дефибрилляцию перед разрядом должен дать команду: «Отойти от пациента!» и убедиться в ее исполнении.

 

Если пациент заинтубирован и кислород подается через интубационную трубку, можно не отсоединять подачу кислорода. В случае если вентиляция проводится через лицевую маску или воздуховод, следует отсоединить и убрать шланг с подаваемым кислородом не менее чем на 1 метр от места проведения дефибриляции.

 

Последовательность действий при дефибрилляции

 

Пока дефибриллятор заряжается, если позволяет количество оказывающих помощь, сердечно-легочную реанимацию прерывать не следует.

 

После набора заряда рекомендуется дать только один разряд и немедленно, не отвлекаясь на проверку сердечного ритма, продолжить сердечно- легочную реанимацию в соотношении 30 : 2, начав ее с компрессий грудной клетки.

 

Помощник (помощники) в это время осуществляет заряд дефибриллятора и подготавливает лекарственные средства для введения.

 

Сердечно-легочная реанимация осуществляется в течение 2 минут (5 циклов), после чего делается короткая пауза для оценки сердечного ритма по монитору. В случае если ФЖ или ЖТ не устранены, наносится второй разряд.

 

Затем следует немедленно (сразу после нанесения разряда ритм не проверяется) продолжить компрессии грудной клетки в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Продолжают следующий цикл реанимационных мероприятий в течение 2 минут, после чего вновь делается короткая пауза для оценки сердечного ритма по монитору.

 

Если ФЖ продолжается, то после третьего разряда необходимо внутривенно ввести 1 мг адреналина в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Лекарственные препараты вводят без прерывания компрессий грудной клетки.

 

Лекарственный препарат, вводимый непосредственно после разряда, будет распространен по сосудам в ходе компрессий грудной клетки, возобновление которых начинают немедленно после дефибрилляции.

 

Действия после восстановления ритма

 

Восстановление спонтанного кровообращения зависит от сохранившихся энергетических ресурсов миокарда, продолжительности ФЖ (каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает выживаемость на 7-10%), типа дефибриллятора и предшествующей медикаментозной терапии.

 

Если у пациента появляются признаки жизни (движения, нормальное дыхание или кашель), то следует оценить сердечный ритм. Если на кардиомониторе наблюдается упорядоченный перфузионный ритм, то следует проверить наличие пульсации на артериях.

 

После восстановления ритма может развиться повторная ФЖ ввиду электрической нестабильности миокарда, обусловленной острой коронарной недостаточностью и вторичными нарушениями метаболизма.

 

Возможными причинами возникновения послешоковой аритмии считают остаточную фибрилляторную активность в областях слабого градиента напряжения, новые вихревые фронты возбуждения типа re-entry, порожденные шоком, и фокальную эктопическую активность в областях, травмированных действием электрического тока.

 

Для стабилизации эффекта рекомендуются нормализация кислотно-основного состояния и коррекция метаболического ацидоза.

 

В некоторых случаях повторная электрическая дефибрилляция оказывается неэффективной, обычно это бывает при низкоамплитудной ФЖ и неустраненной кислородной задолженности. В таком случае показаны продолжение компрессий грудной клетки, оксигенации и вентиляции легких, введение адреналина, кордарона и повторное проведение электрической дефибрилляции через 2 минуты.

 

Дефибрилляция может восстановить сердечный ритм у пациента, но он может быть неадекватным для поддержания гемодинамики, в связи с чем показано дальнейшее выполнение квалифицированной сердечно-легочной реанимации с целью увеличения шансов больного на выживание.

 

Широкое внедрение в клиническую практику новых форм электроимпульсной терапии с улучшенными параметрами электрического воздействия, включая современные компьютеризированные автоматические внешние и имплантируемые дефибрилляторы, позволит значительно улучшить результаты лечения.

 

Источник: www.ambu03.ru

Причины асистолии

Сайт slovmed.com не может выделить однозначные причины развития асистолии. Каждый случай индивидуален. Однако можно обозначить факторы, которые встречаются чаще всего:

  • Острая сердечная недостаточность.
  • Инфаркт миокарда.
  • Передозировка или злоупотребление противоаритмическими лекарствами.

Главная причина зачастую кроется в органических изменениях и декомпенсации в миокарде. Условно причины можно разделить на первичные и вторичные. К первичным причинам относят кардиологические болезни:

  1. Разрыв аневризмы аорты.
  2. Острый инфаркт миокарда и возникающие осложнения: тромбоэмболия артерии легкого, разрыв аневризмы, кардиогенный шок.
  3. Порок сердца при декомпенсации.
  4. Нарушение ритма сокращения желудочков: желудочковая тахикардия, различные желудочковые экстрасистолы, пароксизм мерцания предсердий.
  5. Острая сердечная недостаточность.

Дополнительными факторами, способствующими развитию асистолии, являются:

  • Лишний вес.
  • Употребление никотина и алкоголя.
  • Высокий уровень холестерина в крови.
  • Мужской пол.
  • Пожилой возраст.
  • Сахарный диабет.

К вторичным причинам относят факторы, которые не являются кардиологическими нарушениями:

  1. Инсульт с поражением головного мозга.
  2. Злокачественные опухоли.
  3. Поражение внутренних органов при недостаточности почечной или печеночной, лейкозе, сахарном диабете, анемии.
  4. Дыхательная недостаточность, спровоцированная длительным астматическим состоянием.
  5. Утомление.
  6. Удушье после попадания в гортань или бронхи инородного тела.
  7. Обширные травмы.
  8. Отравление ядами и химическими веществами.
  9. Массивные ожоги.
  10. Травма после воздействия тока высокого напряжения.
  11. Большие кровопотери.

перейти наверх

В каких случаях чаще всего возникает асистолия?

Асистолей (другое клиническое название – изолиния) называется прекращение синтеза и проведения электрических импульсов в сердце. Развитие патологии – неспецифическое последствие многих состояний.

Согласно рекомендациям Американского Общества Кардиологов, желудочковая асистолия развивается в следующих случаях:

  • Дефибрилляция при асистолии
    гиповолемия (сниженный объем циркулирующей крови из-за травмы, повреждения целостности артерий, перераспределения жидкости в сосудистом русле);

  • гипогликемия – дефицит глюкозы, который часто развивается у больных сахарным диабетом после физической активности или когда ложатся спать, не соблюдая режим питания и применения инсулина;
  • гипоксия – дефицит кислорода, что доставляется в органы и ткани. Состояние развивается на фоне сердечной или респираторной патологии, заболеваний крови;
  • нарушения электролитного баланса, особенно обмена калия (гипо- и гиперкалиемия). Повышенная концентрация ионов сопровождает травмы, метаболические нарушения, почечную недостаточность и синдром длительного сдавливания;
  • ацидоз – снижение рН крови из-за накопления недоокисленных продуктов;
  • гипотермия – одна из самых частых причин смерти ребёнка первых дней жизни (синдром внезапной детской смерти) из-за воздействия низких температур, что угнетает активность нервной системы и водителя сердечного ритма;
  • напряженный пневмоторакс – патология, характеризующаяся накоплением воздуха в плевральной полости, что сдавливает легочную ткань;
  • тромбоз – закупорка сосудов сердца или головного мозга кровяным сгустком;
  • интоксикация ядовитыми веществами или медикаментозными препаратами;
  • тампонада – накопление крови в полости перикарда из-за разрыва сердечной стенки.

Эти состояния развиваются при инфаркте миокарда, травматическом шоке, передозировке фармакологическими препаратами.

Симптомы асистолии

Как проявляется асистолия? Это можно определить лишь по тому состоянию, в котором человек пребывает в момент асистолии. Главный симптом – остановка работы сердца (отсутствие кровообращения), что можно отметить, если попробовать прощупать пульс.

В некоторых случаях люди отмечают различные предвестники асистолии:

  • 30% больных чувствовали боль за грудиной.
  • 32% пациентов говорили о появлении головокружения или потери сознания.
  • 25% людей жаловались на одышку в виде затрудненного дыхания.
  • Диспноэ.
  • Тахикардия или гипотензия.
  • Лихорадка.

Асистолия желудочков сопровождается таким комплексом симптомов:

  1. Исчезновение пульса, давления, сердечных тонов.
  2. Потеря сознания.
  3. Бледность кожи.
  4. Отсутствие дыхания.
  5. Расширение зрачков спустя 45 секунд.

Рядом находящиеся люди могут наблюдать один из вариантов развития событий:

  • Вариант 1 – человек внезапно падает, теряет сознание, вырывается редкое дыхание, лицо и губы синеют. Попытки привести в сознание человека безуспешны.
  • Вариант 2 – человек выглядит как спящий, если остановка сердца происходит во сне. Здесь трудно вовремя выявить асистолию, чтобы позвать на помощь.
  • Вариант 3 – состояние больного контролируется монитором в реанимационном отделении. Любое отклонение от нормы в работе сердца фиксируется и отмечается звуковым сигналом.

Следует знать о том, что асистолическое состояние является обратимым. Человек находится на стадии клинической смерти, однако его можно спасти, если оказать своевременную помощь. Здесь важными становятся действия прохожих или близких, которые оказались рядом с больным человеком.

перейти наверх

Можно ли выжить после остановки сердца?

Выживаемость для пациентов при остановке сердца с асистолией значительно ниже по сравнению с другими вариантами патологий сердца и сосудов. Показатели выживания находятся на уровне менее 2% за пределами стационара. Терапия предполагает немедленную помощь, раннюю высококачественную сердечно-легочную реанимацию, раннюю дефибрилляцию — если требуется, после возможно возобновление циркуляции крови, что указывает на правильное лечение после реанимации.

Остановка работы сердца

Пациенты, у которых имеется фибрилляция желудочков или желудочковая аритмия — имеют намного больше шансов выжить, чем при асистолии или отсутствии пульса.

В целом, процент пациентов, выписанных из больницы после асистолии, в глобальном масштабе составляет около 10% и повышается до 21% в случае своевременной помощи.

Эти данные обусловлены несколькими факторами:

  • обнаружение пациента в состоянии шока означает, что асистолия сердца возникла в течение нескольких минут,
  • в основе асистолии, происходящей на фоне фибрилляции желудочков, в большинстве случаев отмечается тромбоэмболия или сердечное заболевание, в основном инфаркт миокарда, лучше поддающийся лечению, чем другие серьезные клинические ситуации.

Неотложная помощь при асистолии

Поскольку обычные прохожие и близкие оказываются рядом с человеком в момент возникновения асистолии, многое зависит от их действий. Следует вызвать скорую помощь, а пока она приедет, совершить все необходимые действия по восстановлению сердечного ритма.

  1. Потормошить человека, говорить громко, побить его по щекам. Если он приходит в сознание, это является хорошим знаком. Следует обеспечить его доступом свежего воздуха и положить голову ниже плеч.
  2. Прощупать пульс, если первые попытки восстановить контакт не срабатывают. Следует восстановить дыхание, сердечный ритм и обеспечить кровообращение в головном мозгу.

В последнем случае предпринимаются такие меры:

  • Положить человека на жесткую поверхность.
  • Запрокинуть голову. Проверить проходимость дыхательных путей, чтобы остатки пищи, протезы и прочие инородные тела не попали в них при восстановлении дыхания.
  • Вдувать в нос или рот воздух ртом при закрытии второго отверстия. Грудная клетка при таком дыхании должна подниматься.
  • Совершайте толчки двумя ладонями на грудную клетку между вдохами по 4-5 раз.

Совершать данные процедуры следует, пока не появится пульс или не приедет скорая помощь.

перейти наверх

Лечение асистолии

Асистолия начинает свое лечение еще в скорой помощи и продолжается в реанимационном отделении. Врачи продолжают совершать непрямой массаж сердца, поддержание вентиляции легких с помощью специальной маски, вводить адреналин внутривенно и использовать дефибриллятор.

По прибытии в реанимационное отделение интенсивная терапия продолжается, что занимает не менее 30 минут. Больного подключают к аппаратному дыханию. Вводят в подключичную вену различные лекарства, чтобы поддержать функции мозга, которые являются обратимыми в течение первых 8 минут после остановки дыхания. Здесь используются такие препараты:

  • Допамин.
  • Оксибутират натрия.
  • Щелочной раствор.
  • Реополиглюкин.
  • Глюкоза.
  • Панангин.
  • Гидрокарбонат натрия.
  • Инсулин.

Эффективность от препаратов наблюдается на кардиомониторах.

Специализированное лечение проводится в виде обеспечения искусственной вентиляции легких и введения в вены Атропина и Адреналина гидрохлорида. При отсутствии эффекта от адреналина препарат вводят струйно каждые 5 минут либо каждые 3 минут с повышением дозы до 5 мг.

Введение препаратов в периферийные вены происходит при их разбавлении физрастворами. При отсутствии доступа к венам Адреналин, Атропин, Лидокаин вводят в трахею с увеличением дозы в 2 раза. А внутрисердечное введение препаратов происходит при отсутствии возможностей иного введения.

Также отмечаются сопутствующие симптомы, которые устраняются доступными способами:

  • Гиповолемия устраняется восстановлением объема крови.
  • Пневмоторакс устраняют катетером, который оставляют открытым и затем заменяют дренажем.
  • Тампонаду сердца устраняют перикардиоцентезом, перикардиотомией и дренированием катетером.
  • Внутрисердечный тромбоз и миксому лечат оперативным вмешательством.
  • Гипоксия устраняет ИВЛ.

перейти наверх

Диагностика

Диагностика проводится с максимальной скоростью, поскольку следует не дольше чем за 3-5 минут добиться восстановления дыхания и кровообращения – иначе в условиях гипоксии пострадает деятельность мозговых центров. Заключение делают на основе описанных ранее симптомов: нарушения дыхательной деятельности, отсутствия пульса, расширения зрачка. Затем сразу начинают реанимацию.

Асистолия является одним из четырех видов нарушений сердечного ритма. Для ее идентификации делают электрокардиограмму – на ленте отобразится почти прямая линия, без фазы желудочковых сокращений. Ритм предсердий будет нарушен.

Если пациент лечится на стационаре, возможны такие исследования:

  • анализ крови для фиксации уровня калия и кислорода, а также кислотно-щелочного баланса pH;
  • УЗИ сердца при наличии соответствующего аппарата;

    УЗИ сердца

  • дополнительный анализ для определения уровня глюкозы — если у больного диагностирован ранее сахарный диабет.

Все исследования должны проводиться и анализироваться в экстренном порядке, иначе они теряют смысл.

Для определения пульса при асистолии используют любые крупные артерии. Указательный и средний пальцы прикладывают к одной из указанных далее точек:

  • лучезапястному суставу;
  • лобно-височной части;
  • виску ближе к мочке уха;
  • нижней челюсти;
  • мягкому углублению шеи, возле кадыка.

При отсутствии сознания и дыхания определить ЧСС легче всего с помощью сонной артерии. Пальцы располагают сбоку от гортани, мягко углубляют их в шею – при наличии пульсации считают количество толчков в течение 10 секунд.

Как долго живут при асистолии?

Говорить о благоприятных прогнозах при асистолии не приходится, поскольку в редких случаях человек получает достаточную помощь. Как долго живут при асистолии? Счет идет на минуты, когда прекращаются основные функции организма: сердцебиение, дыхание и работа головного мозга.

В большинстве случаев наступает летальный исход. Даже при своевременной доставке больного в больницу лишь в 15% случаев удается спасти от смерти.

Как часто проявляется асистолия? У новорожденных она встречается с частотой 72.1 на 100000, в детском возрасте – 3.73, у подростков – 7.37, во взрослом возрасте – 126.5.

Желудочковая фибрилляция дает более благоприятные прогнозы (в 4 раза больше), нежели асистолия. Однако смертельный исход наблюдается в обеих вариациях. Если происходит разрушение клеток головного мозга или других органов, тогда прогнозы становятся еще более неблагоприятными.

Как вылечить?

Что это такое — отсутствие сознания, связанное с отсутствием сердечной деятельности. Сердечно-легочная реанимация требуется, если обнаружена асистолия сердца, в сочетании с вазопрессорной терапией, введением адреналина. Когда это возможно, причины асистолии следует корректировать, при поражении коронарной артерии — проводить ангиопластику или системный тромболизис. Такие факторы, как гипотермия (допустим, вследствие попадания в холодную воду) устраняются воздействием тепла, гипокалиемия, возникшая от недостатка влаги — обильным питьем или инфузионным введением растворов соответствующего назначения.

До приезда скорой помощи можно поддерживать частоту сердечных сокращений посредством приемов непрямого массажа, но для этого надо обладать соответствующими навыками.

Непрямого массаж сердца

Симптомы асистолия распознать нетрудно. В случае возникновения недуга не заметить этого практически невозможно. Больные выглядят соответствующим образом. Они не отзываются на свое имя, деятельность всех органов и систем приостанавливается. Это указывает на присутствие острой формы патологии.

Источник: qton.ru

  1. Журналы
  2. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия
  3. # 1, 2013
  4. Электрическая дефибрилляция при внеза…

Внезапная остановка сердца и ее исходы. Ведущая причина смерти в экономически развитых странах — ишемическая болезнь сердца (ИБС) [20, 22]. Причиной более 60% летальных исходов у больных ИБС является внезапная остановка сердца (ВОС) [39] вследствие развития фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии без пульса (ЖТбп); асистолии; электромеханической диссоциации (ЭМД). В европейских странах от ВОС (в зависимости от критерия ее определения) умирают в год 350 000—700 000 человек; в 80% случаев ВОС происходит на догоспитальном этапе и в 20% — в условиях больниц [9, 15, 19, 20, 22, 28]. По данным литературы [12, 14, 15], за последние 20 лет отмечается снижение частоты развития ФЖ, что в определенной степени обусловлено первичной и вторичной профилактикой ВОС. Наряду с этим принципиальное значение имеет время регистрации нарушения ритма. Так, при длительной (>5—8 мин) остановке сердца на догоспитальном этапе первичную ФЖ до начала реанимации регистрируют в среднем только у 25% (20—30%) пострадавших. Однако если электрокардиограмму удается зарегистрировать в первые минуты ВОС, то первичная ФЖ может составлять 59—65% [14, 35]. По данным [35], в публичных местах (торговые центры, стадионы, аэропорты и пр.), оснащенных автоматическими наружными дефибрилляторами (АНД), ФЖ и ЖТбп были зарегистрированы первыми свидетелями ВОС у 79% пострадавших. В последние годы в различных регионах Канады и США выживаемость[1] оживленных больных с догоспитальной ФЖ/ЖТбп находится в диапазоне от 7,7 до 40% (медиана 22%) и для всех причин ВОС (асистолия, ЭМД и ФЖ/ЖТ) — 3—12,6% (медиана 8,4%) [23, 34]. Особый интерес представляют исследования ВОС в домашних условиях. Оказалось, что она составляет 60—80% от общего числа догоспитальных ВОС [15, 35]. По данным М. Weisfeldt и соавт. [35], при наличии АНД у первого свидетеля ВОС в домашних условиях, ФЖ/ЖТбп была зарегистрирована у 36% пострадавших; и в 25% случаев, если реанимацию начинал проводить персонал экстренной медицинской службы (ЭМС). При этом максимальная выживаемость составила в среднем только 12% (в 2,8 раза меньше, по сравнению с количеством оживленных в публичных местах, оснащенных АНД).

При развитии ВОС в стационаре первичную ФЖ и ЖТбп регистрируют в различных регионах мира у 23—35% больных со средней выживаемостью от 23 до 37%. Еще примерно у 26% больных с первичной асистолией или ЭМД во время реанимации может развиваться вторичная (так называемая терминальная) ФЖ [21, 27]. При развитии больничной первичной асистолии и ЭМД (приблизительно 70% ВОС) выживаемость составляет в среднем соответственно 11 и 12%. Авторами установлено, что если у больных с первичной асистолией или ЭМД во время реанимации развивается терминальная ФЖ/ЖТбп, выживаемость существенно снижается. Так, при первичной асистолии она составила 8% (без вторичной ФЖ/ЖТбп — 12%) и ЭМД — 7% (без вторичной ФЖ/ЖТбп — 14%) [21]. Таким образом, как догоспитальная, так и больничная ВОС, вызванная первичной ФЖ/ЖТбп, в отличие от ВОС, вызванной первичной асистолией и ЭМД, характеризуется в среднем существенно более высокой (в 2,5—3 раза) выживаемостью оживленных больных.

Электрическая дефибрилляция желудочков сердца (ДФ) — ключевое звено в «цепочке выживания» после ВОС, вызванной ФЖ и ЖТбп. Установлено, что, если на догоспитальном этапе не проводится базовая сердечно-легочная реанимация (БСЛР), то каждая минута задержки ДФ уменьшает отсроченную выживаемость на 7—12%, и если проводится — то на 3—4% [8, 15]. В 2002 г. M. Weisfeldt и L. Becker [33] на основании данных литературы сформулировали концепцию трехфазной зависимой от времени модели реанимации. Согласно этой модели, авторы в каждой фазе выделили самый важный метод лечения остановки сердца. Так, во время первой фазы (электрическая фаза, длительность около 4 мин[2] от начала ВОС) самым важным методом лечения является ДФ. Установлено, что в отсутствие эффективных компрессий грудной клетки (КГК) успешная ДФ в первые 4 мин ВОС часто приводит к восстановлению сердечного выброса, но после 4 мин это, как правило, не происходит. Следует отметить, что проведение ранней дефибрилляции (первые 2—5 мин ВОС) является самым важным фактором, который определяет не только успех реанимации, но и выживаемость, которая может достигать 49—74%[3] [14, 32]. Вторая фаза оживления — циркуляторная (4—10 мин ВОС) и 3-я фаза — метаболическая (после 10 мин остановки сердца). Во время этих двух фаз более важными, чем срочная ДФ, методами лечения могут быть оксигенация, наружная гипотермия и ряд других реанимационных мероприятий [18].

Пересмотр международного протокола дефибрилляции при ВОС, вызванной рефрактерной и быстро рецидивирующей ФЖ/ЖТбп, действовавшего до 2005 г. Согласно последним рекомендациям, дефибрилляцию необходимо как можно быстрее включать в процесс до- и госпитальной БСЛР. При этом протокол и процедура ДФ не должны отрицательно влиять на качество проведения КГК [8, 14, 15]. В связи с указанным главная цель изменения протокола ДФ, действовавшего до конца 2005 г., — уменьшить количество и длительность перерывов при проведении наружного массажа сердца. Для этого вместо серии разрядов рекомендуется наносить только одиночные разряды с интервалами 2 мин [14, 15]. Анализ данных литературы показал значительно более низкий процент интервала «прерванных компрессий» при одиночном разряде по сравнению с серийным нанесением 3 разрядов. При этом установлено, что, если первый разряд оказался неэффективным, то второй разряд малоэффективен. Поэтому быстрое возобновление БСЛР лучше, чем серийное нанесение 2-го и тем более третьего разряда (даже короткие повторные прерывания КГК уменьшают шанс конверсии ФЖ в другой ритм) [10, 14, 15]. В исследовании [26] показано, что при ДФ на догоспитальном этапе одиночными разрядами выживаемость больных была существенно выше, чем при нанесении серийных разрядов (46 и 33% соответственно; р<0,01).

Формы электрического импульса, используемые для устранения ФЖ (моно- и биполярная). Следует отметить, что успех первого разряда при использовании биполярного импульса (БПИ) равен или больше, чем успех ДФ после нанесения 3 монополярных разрядов (МПР) [15]. На основании указанных данных после 2005 г. было прекращено производство монополярных дефибрилляторов. Однако они еще продолжают использоваться в повседневной практике. Рекомендуемая величина 1-го и последующих МПР 360 Дж (т.е. максимальная). Как полагают эксперты, хотя имеется риск повреждения миокарда высокоэнергетическими МПР, гораздо важнее как можно быстрее устранить ФЖ [14, 15]. По данным Т. Schneider и соавт. [29], успех реанимации с использованием БП трапецеидального импульса (установочная доза 150 Дж) на догоспитальном этапе оказался на 22% (76 и 54%) больше, чем с монополярным импульсом (200—360 Дж). В данном исследовании форма импульса не повлияла на выживаемость больных (28 и 31%). Вместе с тем при выписке из стационара у оживленных с помощью БПИ хорошее неврологическое восстановление отмечали у 78% больных и только у 53% (р=0,04) при использовании монополярного импульса.

Успех первого разряда в зависимости от вида и дозы биполярного импульса. Оптимальная доза первого БП разряда не установлена. Это в первую очередь связано с наличием 4 различных по виду (морфологии) БП импульсов, а также методикой компенсации сопротивления грудной клетки (СГК, Ом). В зависимости от указанных переменных набираемая и выделяемая на больного энергия может существенно различаться [4, 14]. Рекомендуемые в настоящее время дозы энергии для БП импульсов (трапецеидальные, прямолинейный и трапецеидальный пульсирующий) были определены экспертами после тщательного анализа данных литературы [14, 15]. Так, при устранении догоспитальной ФЖ трапецеидальными импульсами различной длительности (установочная доза 150—200 Дж) успех ДФ достигает 86—98% [15]. Эффективность прямолинейного импульса (установочная доза 120 Дж) составила на догоспитальном этапе при устранении первого эпизода ФЖ 88% и последующих эпизодов рецидивирующей ФЖ — 80—84%. Успех первых 3 разрядов 120 Дж с интервалами 2 мин при устранении первых эпизодов ФЖ достигал 98% (88 из 90 случаев). Увеличение энергии разрядов до 150—200 Дж не устранило 2 эпизода ФЖ (дефибрилляторы Zoll M-Series, «Zoll Medical Systems», США) [17]. При использовании трапецеидального пульсирующего импульса (установочная доза 130 Дж) на догоспитальном этапе успех первого разряда составил 90%[4] (дефибрилляторы Fred; «Schiller Medical SAS», Франция) [13]. Госпитальная эффективность отечественного квазисинусоидального БПИ (90—115 Дж) при устранении первого эпизода ФЖ[5] составила 86—90%. Суммарный успех устранения первым разрядом (установочная доза 115 Дж) всех эпизодов рецидивирующей ФЖ достигал 86%. Следует отметить, что практически все эпизоды ФЖ (99%; 129 из 130 случаев) были устранены нанесением от 1—2 до 4 разрядов (65—195 Дж) [2]. Только у одного больного с рецидивирующей ФЖ/ЖТбп для устранения третьего эпизода потребовалось 6 разрядов; из них 3 максимальной энергии (195 Дж). Одной из вероятных причин развития устойчивой ФЖ/ЖТбп, возникшей на фоне сердечной недостаточности, явилось длительное введение лидокаина [1, 6]. Общий успех ДФ составил 100%.

В таблице

Дефибрилляция при асистолии

представлены установочная энергия первого разряда (115—130 Дж), его успех при устранении первого эпизода ФЖ 3 различными по виду БПИ и реальный диапазон энергии, выделяемой на больного (Ев, Дж) при СГК от 40 до 100 Ом. Согласно представленным данным, при равном (почти 90%) успехе первого разряда реальная эффективная энергия, устраняющая первый эпизод ФЖ, у прямолинейного и пульсирующего импульсов оказалась больше (соответственно на 13 и 25%), чем у отечественного квазисинусоидального БПИ. По экспериментальным данным F. Qu и соавт. [25], вид БПИ при прочих равных условиях оказывает существенное влияние на пороговую энергию ДФ. Так, согласно исследованиям, проведенным на изолированных сердцах кроликов [25], пороговая энергия при использовании модифицированного синусоидального импульса Гурвича[6] была на 28% меньше, чем у модифицированного трапецеидального импульса, и на 32% меньше (р<0,05), чем у модифицированного прямолинейного импульса Zoll. Согласно результатам наших исследований (модели домашних свиней с высоким СГК=100 Ом), пороговая энергия ДФ у 2 трапецеидальных БПИ оказалась у всех животных существенно больше (в среднем на 34 и 41%), чем у квазисинусоидального БПИ [4]. При использовании прямолинейного БПИ по сравнению с квазисинусоидальным чаще требовалось наносить большую (на 16%) пороговую энергию [5].

Дозы второго и последующих разрядов. В рекомендациях [14] предлагается стратегия как фиксированной, так и нарастающей дозы: на сегодняшний день нет причин менять эту тактику [15]; при тактике фиксированной дозы следует прежде всего исходить из представленных в таблице данных об успехе 1-го БП разряда[7].

Протокол проведения БСЛР и дефибрилляции при ВОС (рекомендации 2010 г.) [15]. Если показана ДФ, то следует нанести одиночный разряд (лучше БПИ), затем сразу после него, не определяя ритм и пульс, возобновить КГК. При этом БСЛР (30 КГК и 2 искусственных вдоха) проводят в течение 2 мин; только после этого делают короткую паузу (оптимально <5 с) для оценки ритма (в последние годы появились первые модели ручного и автоматического дефибрилляторов, с помощью которых можно оценивать ритм на фоне КГК). Следует отметить, что при длительной ФЖ, если первый разряд оказался успешным, пульс сразу после него определяется редко. Поэтому прекращение массажа сердца для попытки определения пульса[8], если не восстановлен гемодинамически эффективный ритм, будет только ухудшать коронарный кровоток и соответственно сократительную функцию миокарда. Если регистрируется ФЖ/ЖТбп, наносят второй разряд и сразу после него, не определяя ритм и пульс, продолжают непрерываемые КГК[9].

Длительность БСЛР 2 мин, затем короткая пауза (оптимально <5 с) для контроля ритма. Если регистрируется ФЖ/ЖТбп, наносят третий разряд с быстрым продолжением СЛР в течение 2 мин. Сразу после возобновления КГК вводят 1 мг адреналина и затем 300 мг амиодарона[10]. Если после первых 3 разрядов не удалось восстановить спонтанное кровообращение, введение адреналина может улучшить кровоток в миокарде и увеличить вероятность успеха при нанесении четвертого разряда.

Время транспорта препарата к жизненно важным органам составляет 1,5—4 мин [36]. Если после 2 мин цикла СЛР регистрируется организованный ритм (регулярные узкие комплексы QRS), следует оценить пульс. Однако его определение, во время которого прекращаются КГК, не должно превышать 10 с. Любое сомнение в наличии пульса требует немедленного возобновления БСЛР. Использование метода капнографии может помочь определить наличие спонтанного кровообращения без прерывания КГК [15]. Адреналин повторно вводят примерно через 3—5 мин. Во время подготовки к проведению ДФ не следует задерживать нанесение разряда для введения лекарственного препарата [14]. Дальнейший алгоритм ДФ и БСЛР аналогичен указанным выше последовательностям [15]. Проводить оживление следует до тех пор, пока регистрируется ФЖ/ЖТбп.

Дефибрилляция мелковолновой (<0,3 мВ) ФЖ. При устранении мелковолновой ФЖ чаще всего она быстро рецидивирует или развивается асистолия, или гемодинамически неэффективный ритм. Поэтому, если не эффективен первый разряд, вместо нанесения второго разряда лучше продолжать БСЛР. При мелковолновой ФЖ особенно важно проводить высококачественный непрерываемый массаж сердца. При регистрации мелковолновой ФЖ несение повторных разрядов только увеличит повреждение миокарда в результате как прямого действия электрического тока, так и опосредованно вследствие вынужденных пауз в массаже сердца. Если мелковолновую ФЖ трудно дифференцировать от асистолии, ДФ проводить не следует. Вместо ДФ лучше продолжать СЛР [14].

Стратегия проведения СЛР перед дефибрилляцией при длительной ВОС (время от момента ВОС до начала оживления превышает 4—5 мин). В условиях стационара (длительность ВОС нередко больше 4 мин) рекомендуется сразу провести ДФ, поскольку отсутствуют клинические данные, подтверждающие явную пользу от проведения 2—3 мин БСЛР перед нанесением первого разряда [14, 15]. Вне стационара (длительность ВОС до появления ЭМС часто >8 мин) данная тактика оживления приводила к увеличению успеха оживления и выживаемости только в случае, если СЛР проводили опытные парамедики, которые быстро интубировали трахею и давали 100% кислород. В остальных исследованиях положительных результатов обнаружено не было. В связи с этим, как считают эксперты, каждый руководитель ЭМС должен сам решать, проводить ли на догоспитальном этапе «специальный период» СЛР перед нанесением первого разряда или нет, поскольку отсутствуют убедительные данные как за, так и против этой стратегии [14, 15].

Госпитальная автоматическая наружная дефибрилляция. В последние 20 лет в экономически развитых странах Европы и Америки наряду с ручными дефибрилляторами используются АНД[11] [14, 15, 34]. Первоначально АНД применяли только во время реанимации на догоспитальном этапе обученные лица без медицинского образования. Однако в последние 10 лет АНД стали использовать в многопрофильных больницах. Это связано с тем, что среднее время задержки проведения обычной дефибрилляции реанимационной бригадой нередко составляет от 5 до 10 мин, особенно в отделениях, где отсутствует мониторное наблюдение за больными. Учитывая полученные результаты, эксперты Европейского Совета по оживлению стали рассматривать проведение госпитальной дефибрилляции реанимационной бригадой как стратегическую ошибку. Это объясняется тем, что во многих случаях реанимационная бригада не может быстро прибыть к месту ВОС, которая произошла в многопрофильной больнице [14]. До настоящего времени проведено мало сравнительных исследований применения АНД и ручных дефибрилляторов в условиях больницы. Так, A. Zafari и соавт. [38] продемонстрировали большую выживаемость в случае, если ДФ проводили с помощью АНД по сравнению с использованием обычного (ручного) дефибриллятора. В другом аналогичном исследовании [16] эти различия отсутствовали. Исследование на манекенах показало, что использование АНД существенно повышало вероятность нанесения 3 разрядов, но увеличивало время до нанесения разряда при использовании АНД [15].

Согласно экспертному заключению [14], использование АНД в больницах следует рассматривать как способ ускорить проведение ранней дефибрилляции (цель: менее 3 мин с момента ВОС) в первую очередь в отделениях, где медработники не имеют навыков распознавания нарушений ритма или там, где дефибрилляторы применяют редко. Для этого необходимо обучить БСЛР с применением АНД достаточное количество сотрудников больницы, для того чтобы первый разряд был нанесен в пределах первых 2—3 мин от момента ВОС [15]. По данным многоцентрового исследования [11], выживаемость больных, которым проводили дефибрилляцию в первые 2 мин ВОС, достигала 39,3%, а после 2—3 мин («задержанная» ДФ) — 22,2%. Задержанная ДФ была зарегистрирована в данном исследовании у 30% больных.

Режимы работы АНД. Большинство АНД можно использовать не только в полуавтоматическом, но и в обычном (ручном) режиме работы, однако исследований, сравнивающих эти режимы, мало. В отдельных публикациях показано, что полуавтоматический режим уменьшает время до нанесения первого разряда как в условиях стационара, так и на догоспитальном этапе; последнее приводило к большему успеху устранения ФЖ и нанесению меньшего количества разрядов. Однако перед нанесением разряда полуавтоматический режим требует более длительного прерывания КГК для автоматического анализа ритма (около 20 с и более). При использовании ручных дефибрилляторов и некоторых моделей АНД можно продолжать КГК во время заряда дефибриллятора. В этих случаях прерывание КГК перед нанесением разряда уменьшается до 5 с и менее[12]. Более короткая пауза перед разрядом и меньшая общая длительность периодов «прерванных компрессий» увеличивают время перфузии жизненно важных органов и вероятность восстановления спонтанного кровообращения. Обученные лица могут выполнять ДФ в ручном режиме, но для этого необходим опыт быстрого анализа электрокардиограммы [цит. по 15].

Самые важные изменения в Рекомендациях Европейского совета по оживлению 2010 г. [15]:

— подчеркивается принципиально важная роль непрерываемого массажа сердца. Значительно большее внимание уделяется минимизации прекращения КГК перед нанесением разряда и сразу после его воздействия;

— впервые рекомендуется продолжать КГК во время заряда дефибриллятора;

— проведение ДФ (нанесение разряда) не должно прерывать КГК более чем на 5 с (даже 5—10-секундная пауза будет уменьшать шанс успеха наносимого разряда);

— при рефрактерной и быстро рецидивирующей ФЖ адреналин 1 мг вводится после третьего одиночного разряда сразу после возобновления КГК. Амиодарон 300 мг также вводится после третьего разряда;

— нанесение серийных разрядов (до 3 раз) рекомендуется только в случаях, когда ВОС произошла в присутствии врача и рядом с больным находится дефибриллятор;

— больше не подчеркивается роль прекардиального удара;

— в случае ВОС на догоспитальном этапе персонал ЭМС должен обеспечивать качественную реанимацию до момента доставки дефибриллятора и его подготовки к нанесению разряда; однако применение в повседневной практике дополнительного 2—3-минутного периода СЛР перед анализом ритма и нанесением разряда больше не рекомендуется. Вместе с тем для некоторых медицинских служб, которые прибывают на место происшествия полностью обеспеченными оборудованием, было бы разумным проводить 2—3-минутный период СЛР, поскольку нет данных как за, так и против такой стратегии оживления.

Авторы рекомендаций предлагают при использовании дефибрилляторов с ручными электродами для уменьшения сопротивления электрод—кожа применять прокладки, пропитанные гелем. Электродные пасты и гели без прокладок во время проведения массажа сердца могут растекаться между электродами дефибриллятора, создавая во время нанесения разряда потенциальный риск искрения.

Источник: www.mediasphera.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.