Что означает окс — Про сосуды

Термин ОКС предназначен для использования медицинским персоналом, осуществляющим первичную диагностику.

ОКС — рабочий термин, используемый для описания совокупности симптомов, развивающихся при острой ишемии миокарда. ОКС вследствие повреждения миокарда — ИМ. ОКС включает диагноз НС, HMBriST и HMIIST. Термин «ОКС» обычно применяется средним медицинским персоналом или врачами приемного отделения при первичном осмотре пациента. Указания по установлению диагноза ОКС приведены ниже.

Определение острого коронарного синдрома (ОКС)

Согласно современной терминологии ОКС разделяют на две большие группы на основании применяемой терапевтической стратегии:

ОИМ с подъемом сегмента ST— ОКС, при котором у больного отмечают типичную ишемическую боль в грудной клетке и наблюдают подъем сегмента ST. Данная группа пациентов сразу же после госпитализации нуждается в проведении реперфузионной терапии.
ОИМ без подъема сегмента ST в сочетании со стенокардией. ОКС, при котором пациенты испытывают боль в груди, а типичные ишемические изменения на ЭКГ в виде подъема ST наблюдают транзиторно или они отсутствуют. При обнаружении биохимических маркёров повреждения миокарда состояние расценивают как инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, при отрицательном результате — как нестабильную стенокардию. Эта группа пациентов не требует проведения тромболитической терапии.

По существующей классификации выделяют две основные группы, различающиеся по проводимому лечению.

HMnST— ОКС, при котором у пациента наблюдают боль в грудной клетке и подъем сегмента ST на ЭКГ. Этой группе пациентов следует проводить реперфузию.

ИМБПвГ и НС — ОКС, сопровождаемый появлением у пациента ишемического дискомфорта в грудной клетке с транзиторными или постоянными ишемическими изменениями. При наличии биохимических признаков повреждения миокарда состояние называют HMBnST, а при их отсутствии — НС. Эта группа пациентов не нуждается в тромболизисе.

Причины острого коронарного синдрома (ОКС)

Данные синдромы в большинстве случаев возникают по причине формирования тромба в атеросклеротически измененной коронарной артерии. Атеросклеротическая бляшка становится нестабильной, или в ней активируются процессы воспаления, что вызывает разрыв поверхности бляшки, обнажение тромбогенных субстанций, которые активируют тромбоциты и плазменные факторы коагуляции.
итоге данный процесс завершается формированием тромба. Активация тромбоцитов включает в себя конформационные изменения гликопротеиновых llbllla-рецепторов мембраны, в результате чего тромбоциты приобретают способность к связыванию между собой. Атероматозные изменения в артериях, вызывающие минимальное сужение просвета сосуда, могут быть причиной ОКС. У более чем 50% пациентов сужение коронарной артерии составляет менее 40%. Сформировавшийся тромб внезапно создает препятствие для доставки крови к участку миокарда. Спонтанный тромболизис происходит примерно у 2/3 больных, через 24 ч тромботическая окклюзия артерии регистрируется только у 30% пациентов. Однако во всех случаях тромботическая окклюзия артерии продолжается достаточно долгое время для формирования некроза миокарда.

В более редких случаях данные синдромы являются следствием эмболии коронарных артерий. При употреблении кокаина и других препаратов возможно развитие спазма коронарных артерий и ИМ.

Классификация острого коронарного синдрома (ОКС)

Классификация основана на ЭКГ-изменениях, а также наличии или отсутствии кардиальных маркеров в крови. Разделение HMcST и HM6ST имеет практическое значение поскольку данные состояния существенно различаются в плане прогноза и выборов методов лечения.

Нестабильная стенокардия определяется как:

Стенокардия в покое, приступ которой продолжается длительное время (обычно более 20 мин).
Впервые возникшая стенокардия высокого ФК.
Прогрессирующая стенокардия, приступы которой стали более частыми, увеличилась интенсивность ангинозных болей, возросла продолжительность приступов и уменьшился уровень пороговой нагрузки, которая провоцирует возникновение приступа (увеличение более чем на 1 ФК или до уровня минимум ЗФК).

Симптомы и признаки острого коронарного синдрома (ОКС)

Клинические проявления ОКС зависят от локализации и выраженности изменений в коронарной артерии и являются довольно вариабельными, Кроме тех случаев, когда ИМ является распространенным, крупноочаговым, судить об объеме ишемизированного миокарда только по данным клиники затруднительно.

После завершения острых проявлений коронарной обструкции возможно развитие осложнений заболевания. Обычно в их число входят электрическая дисфункция (нарушения проводимости, артимии), миокардиальная дисфункция (сердечная недостаточность, разрыв свободной стенки ЛЖ или МЖП, аневризма ЛЖ, псевдоаневризма, формирование тромба в полости ЛЖ, кардиогенный шок) или клапанной дисфункции (обычно проявляется как митральная регургитация). Нарушение электрических свойств миокарда возможно при любой форме ОКС, появление миокардиальной дисфункции обычно указывает на большой объем ишемизированного миокарда. Другие осложнения ОКС включают в себя рецидивирование ишемии миокарда и развитие перикардита. Перикардит обычно развивается спустя 2-10 нед с момента возникновения ИМ и известен как постинфарктный синдром или синдром Дрекслера.

Нестабильная стенокардия. Симптоматика аналогична таковой для стабильной стенокардии, за исключением нескольких особенностей: приступы характеризуются большей интенсивностью, продолжаются дольше, провоцируются меньшим уровнем нагрузки, могут возникать в покое (стенокардия decubitus), прогрессируют по своим характеристикам.

HM6ST и HMcST. Симптомы HMcST и HM6ST схожи. За несколько дней или недель до коронарного события около 2/3 пациентов отмечают продромальные симптомы, которые включают нестабильную или прогрессирующую стенокардию, одышку или усталость. Обычно первым симптомом развития ИМ является интенсивная боль глубоко за грудиной, описываемая пациентами как (давление или ноющая боль, часто иррадирующая в спину, нижнюю челюсть,левую руку, правую руку, плечи или во все указанные области. По своим характеристикам боль аналогична таковой при стенокардии, но обычно более интенсивная и продолжительная, часто сопровождается одышкой, потливостью, тошнотой и рвотой, прием нитроглицерина и покой оказывают только частичный и временный эффект. Однако болевой синдром может быть менее выраженным, около 20% острых ИМ протекают бессимптомно (клиника отсутствует или проявляется неспецифическими симптомами, которые не воспринимаются больным как заболевание), что наиболее часто проявляется у пациентов с сахарным диабетом. У некоторых пациентов заболевание проявляется потерей сознания.
циенты часто интерпретируют возникшую боль в грудной клетке как нарушение пищеварения, отчасти это связано с положительным эффектом после отрыгивания воздуха и принятия антацидов. у женщин характерно частое развитие атипичной клиники ИМ. Для пожилых пациентов более характерны жалобы на одышку, чем на ангинозный болевой синдром. В тяжелых случаях пациенты испытывают интенсивный болевой синдром в грудной клетке, сопровождающийся беспокойством и страхом смерти. Возможны тошнота и рвота, кожные покровы, как правило, бледные, холодные, влажные из-за потливости. Возможно появление периферического или центрального цианоза.

Возможно появление нитевидного пульса, колебания уровня артериального давления, хотя у многих пациентов регистрируется артериальная гипертензия во время болевого приступа.

При развитии ИМ ПЖ отмечается увеличение давления наполнения ПЖ, расширение югулярных вен (часто с положительным симптомом Куссмауля), отсутствие хрипов в легких и гипотония.

Диагностика острого коронарного синдрома (ОКС)

Исследование ЭКГ в динамике.
Исследование уровня кардиальных маркеров.
Коронарная ангиография по экстренным показаниям у пациентов с HMcST или его осложнениями.
Отсроченная КГ для пациентов с HM6ST или нестабильной стенокардией.

ОКС следует заподозрить у мужчин более 20 лет и женщин более 40 лет в случае наличия у них основных симптомов — боли в грудной клетке. Следует дифференцировать ангинозную боль в грудной клетке от болевого синдрома при пневмонии, перелома ребер, костохондральной сепарации, спазма пищевода, острой диссекции аорты, почечно-каменной болезни, инфаркта селезенки. У пациентов, страдающих пептической язвой или заболеваниями желчного пузыря, следует учесть, что симптомы ОКС будут накладываться на проявления данных заболеваний.

Подход к данной категории пациентов не отличается от лечения и диагностики ОКС в общем случае: регистрация и оценка ЭКГ в динамике, исследование в динамике уровня маркеров повреждения миокарда, что позволяет дифференцировать нестабильную стенокардия, HMcST и HM6ST. Каждое отделение неотложной помощи должно располагать системой сортировки пациентов, это необходимо для немедленного выявления пациентов с ОКС и регистрации ЭКГ. Кроме регистрации ЭКГ необходимо выполнение пульсоксиметрии и рентгеновского исследования органов грудной клетки.

ЭКГ. ЭКГ является наиболее важным диагностическим тестом и должна быть выполнена в течение первых 10 мин с момента поступления пациента. На основе анализа ЭКГ принимается одно из самых важных решений в тактике лечения больного — о введении тромболитического препарата. В случае HMcST показана тромболитическая терапия, в случае ИМб5Ттромболити-ческая терапия способна увеличить риск осложнений. Кроме того, пациентам с HMcST показана экстренная КГ, больным с HM6ST КГ может быть отсрочена или выполнена в плановом порядке.

Поскольку нетрансмуральные формы ИМ (не-О-образующие) в большинстве случаев затрагивают субэндокардиальные или средне-миокардиальные слои стенки ЛЖ, при данных формах не образуется патологических зубцов О или выраженной элевации сегмента ST.
против, для данных состояний характерны непостоянные и вариабельные изменения сегмента ST, которые могут носить неспецифический характер и довольно трудны для интерпретации (MM6ST). Если данные изменения регрессируют (или прогрессируют) при анализе ЭКГ в динамике, то наличие ишемии миокарда очень вероятно. С другой стороны, если картина ЭКГ не претерпевает закономерной динамики, а диагноз ИМ установлен на основании только клинических данных.то необходимо подтверждение диагноза с помощью других методов. Регистрация нормальной ЭКГ у больного вне приступа загрудинной боли не исключает диагноза нестабильной стенокардии, регистрация нормальной ЭКГ у пациента на высоте болевого приступа не исключает наличия стенокардии, но указывает на неишемичекое происхождение болей в грудной клетке.

При наличии подозрений в отношении ИМ ПЖ необходима регистрация ЭКГ в 15 отведениях: дополнительные электроды отведений располагают в позиции V4R и для диагностики заднего ИМ в позиции V8-V9.

Маркеры повреждения миокарда. Маркерами повреждения миокарда являются кардиальные ферменты (КФК-МВ) или белки содержимого кардиомиоцитов, которые высвобождаются в системный кровоток при некрозе кардиомиоцитов. Маркеры повреждения миокарда появляются в периферической крови через различное время с момента развития заболевания и возвращаются к норме в различные сроки.

Обычно исследуют различные маркеры повреждения миокарда через равные интервалы времени, как правило, каждые 6-8 ч в течение первых суток. Новые методики позволяют выполнять исследование непосредственно у постели больного, обладают достаточной чувствительностью при исследовании через более короткие интервалы времени.

Тропонины являются наиболее специфичными маркерами повреждения для ИМ, однако их уровень также может повышаться при наличии ишемии миокарда без развития ИМ. Для каждой конкретной лаборатории устанавливается верхний предел для данного теста, выше которого устанавливают диагноз ИМ. Пограничные значения уровня тропонинов у пациентов с нестабильной стенокардией указывают на высокий риск неблагоприятных событий и требуют более интенсивного наблюдения и лечения. Ложноположительные значения возможны при сердечной недостаточности и почечной недостаточности. Уровень активности КФК-МВ менее специфичен. Ложноположительные значения возможны при почечной недостаточности, гипотиреоидизме и повреждении скелетной мускулатуры. Повышение уровня миоглобина неспецифично для ИМ, однако, поскольку его уровень повышается первым при развитии ИМ, это позволяет сориентироваться в выборе тактики лечения у пациента с нетипичными изменениями ЭКГ.

Коронарография. Коронарография, как правило, выполняется в комплексе с 4KB. В случае HMcST КГ выполняется по экстренным показаниям, кроме того, КГ показана в случае сохранения ангинозного синдрома на фоне максимальной антиангиноальной терапии, а также у пациентов с развитием осложнений. Больным с неосложненным течением HM6ST или нестабильной стенокардией и хорошим эффектом от медикаментозного лечения обычно выполняют КГ через 24-48 ч с момента госпитализации для определения ответственной за клинику коронарной артерии.

После начальной оценки состояния больного и начала медикаментозного лечения КГ выполняется в случае сохранения или рецидивирования ишемии миокарда (верифицированной по данным ЭКГ или клиники), нестабильности гемодинамики, рецидивирующих желудочковых нарушений ритма и других проявлений рецидивирующего течения ОКС.

Другие исследования. Рутинные лабораторные тесты не являются диагностическими, однако демонстрируют неспецифические изменения, характерные для некроза тканей: ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов с возможным сдвигом формулы влево. Определение липидного профиля плазмы крови необходимо выполнить натощак в первые 24 ч от момента госпитализации пациента.

Радионуклидные визуализирующие методики обычно не используются в диагностике, если данные ЭКГ или маркеров положительны. При этом ЭхоКГ-исследование является абсолютно необходимым для выявления механических осложнений ИМ.

Неотложное обследование должно включать следующие методы

Быстро проводят осмотр для исключения гипотензии, выявления шумов, лечения острого отека легких.
Устанавливается катетер для внутривенного доступа.
ЭКГ в 12 отведениях должна быть записана и расшифрована в течение 10 мин.
Пациенту назначаются следующие препараты:

Кислород (начать с концентрации 28%, если в анамнезе есть указание на хроническую обструктивную болезнь легких).
Диаморфин для купирования боли.
Метокпопрамид при тошноте.
Нитроглицерин спрей: 2 ингаляции, если нет гипотензии.

Берут кровь и проводят исследования:

Общий анализ крови и концентрация мочевины и электролитов (при необходимости к лечению добавляют препараты калия, чтобы поддерживать его концентрацию в пределах 4-5 ммоль/л).
Концентрация глюкозы (может значительно повышаться в постинфарктном периоде даже у пациентов, не страдающих сахарным диабетом, что отражает выброс катехоламинов в ответ на стресс, снижается без лечения).
Биохимические маркёры повреждения сердца.
Показатели липидного обмена: холестерин сыворотки и ЛПВП остаются на исходном уровне до двух суток, но затем снижаются, и в течение 8 нед или более их уровень восстанавливается.

Обзорную рентгенографию грудной клетки проводят для оценки размеров сердца, выявления отека легких и исключения расширения средостения.
При осмотре следует оценить периферический пульс, провести осмотр глазного дна, изучение внутренних органов на предмет увеличения органов и аневризмы аорты.

Прогноз острого коронарного синдрома (ОКС)

Нестабильная стенокардия. Выраженные ЭКГ-изменения в сочетании с ангинозным синдромом служат индикаторами высокого риска ИМ и смерти.

HM6ST и HMcST. Показатель общей смертности составляет около 30%, при этом от 50 до 60% пациентов погибает на догоспитальном этапе (обычно на фоне развившейся фибрилляции желудочков).

У большинства пациентов с фатальными осложнениями ИМ развивается либо крупноочаговый ИМ, либо повторный ИМ на фоне рубца в ЛЖ после перенесенного ИМ. Развитие кардиогенного шока связано с вовлечением в зону инфарка более 50% функционирующего миокарда. Установлены пять прогностических признаков, позволяющих прогнозировать смертность с вероятностью до 90% у больных с HMcST: пожилой возраст (31% от общей смертности), снижение систолического АД (24%), сердечная недостаточность выше 1-го класса по Killip (15%), тахикардия (12%), передняя локализация ИМ (6%). Отмечается увеличение смертности при наличии диабета, а также у женщин.

Сохранность систолической функции ЛЖ после перенесенного ИМ зависит от количества оставшегося функционирующего миокарда. Наличие рубцов в ЛЖ после перенесенных ИМ ухудшает прогноз пациента, при этом в случае поражения более 50% от всей массы миокарда прогноз крайне неблагоприятный.

Первичные мероприятия неотложной помощи при остром коронарном синдроме

В случае подозрения на ОКС необходимо обеспечить постоянный ЭКГ-мониторинг и возможность немедленного проведения дефибрилляции.
Принимающий пациента врач должен быть проинструктирован о необходимости назначения пациенту ацетилсалициловой кислоты (300 мг внутрь при отсутствии противопоказаний) и нежелательности внутримышечных инъекций [которые могут привести к повышению уровня креатинфосфокиназы (КФК) и спровоцировать кровотечение на фоне проведения тромболитической и антикоагулянтной терапии].

Обязательные мероприятия неотложной помощи при ОКС

Быстрый осмотр для выявления гипотензии, шумов в сердце, а также выявления и лечения острого отека легких, включает в себя следующие мероприятия:

Обеспечение сосудистого доступа — в течение 10 мин необходимо выполнить электрокардиографию в 12 отведениях и описать ее.

Назначают:

Оксигенотерапию (начать с 28% кислородно-воздушной смеси при наличии у пациента болезни легких).
Диаморфинг внутривенно с целью устранения боли.
Метоклопрамин10 мг внутривенно при наличии тошноты.
Спреи с нитроглицерином дважды под язык (при отсутствии гилотензии).

Кровь на анализ:

Мочевина и электролиты: поддерживать концентрацию ионов калия на уровне 4-5 ммоль/л.
Глюкоза крови: гипергликемия может наблюдаться с первых часов признаков инфаркта, в том числе у пациентов, не страдающих сахарных диабетом, выступает в качестве отражения стресс-индуцированной гиперкатехоламинемии и может исчезать самостоятельно без лечения.

Биохимические маркёры повреждения миокарда:

Липидный профиль: определение уровня общего холестерина, длинноцепочечных жирных кислот, триглицеридов. Содержание холестерина, а также липопротеинов высокой плотности в плазме крови в течение суток-двух остается близким к нормальным значениям, затем снижается и возвращается к норме в течение более 8 нед.

Выполнить на месте рентгенографию клетки с целью определения размеров сердца, наличия отека легких и исключения расширения средостения.

Общий осмотр включает в себя оценку периферического пульса, осмотр глазного дна, исследование органов брюшной полости на предмет гепатоспленомегалии, а также наличия аневризмы брюшной аорты

Состояния, имитирующие боль при остром коронарном синдроме

Перикардит.
Расслаивающая аневризма аорты.
ТЭЛА.
Эзофагеальный рефлюкс, спазм или разрыв пищевода.
Перфорация пептической язвы.
Панкреатит.

Начальное лечение острого коронарного синдрома

Все пациенты с подозрением на ОКС должны находиться под постоянным ЭКГ-мониторингом. В помещении, где находится пациент, должны быть все условия для проведения дефибрилляции.
Направляющий врач должен дать пациенту аспирин (300 мг внутрь при отсутствии противопоказаний) и ни в коем случае не должен делать никаких внутримышечных инъекций [они вызывают повышение общей креатинфосфокиназы (КФК) и увеличивают риск кровотечения при тромболизисе/антикоагуляции].

Лечение острого коронарного синдрома (ОКС)

Мониторинг и ингаляция кислорода.
Постельный режим в первые дни, далее ранняя активизация больного.
Диета с низким содержанием соли и жиров.
Слабительный средства и успокаивающие (анксиолитики, транквилизаторы) по потребности

Лечение направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров ИМ, снижение нагрузки на миокард, профилактику и лечение осложнений.

Лечение начинают одновременно с установлением диагноза. Необходимо установить надежный венозный доступ, ингаляцию кислорода через носовые канюли потоком 2 л, постоянный мониторинг ЭКГ. Вмешательства на догоспитальном этапе, выполняемые врачами неотложной помощи (регистрация ЭКГ, аспирин 325 мг — разжевать, раннее проведение тромболизиса при наличии показаний и возможности выполнения, госпитализация больного в профильный стационар), значительно снижают смертность. Раннее установление диагноза и оценка эффективности лечения позволяют проанализировать потребности и временные рамки выполнения реваскуляризации миокарда.

Исследование уровня маркеров некроза позволяет выделить группы больных низкого и промежуточного риска с подозрением на ОКС (больные с исходно отрицательными маркерами некроза и неспецифическими изменениями ЭКГ). Такие пациенты подлежат наблюдению в ближайшие 24 ч в палатах наблюдения. Больные высокого риска должны быть госпитализированы в палаты интенсивной терапии ОКС, оснащенные системой мониторинга ЭКГ. Наиболее широкое использование имеет система оценка риска TIMI.

Пациенты с ИМ65Т промежуточного и высокого риска должны госпитализироваться в палаты интенсивного наблюдения. Больные с MMcST госпитализируются в палаты интенсивной терапии ОКС.

Мониторирование ЧСС и ритма сердца с помощью системы одноканальной записи ЭКГ в большинстве случаев достаточно для рутинного мониторинга. Однако некоторые клиницисты рекомендуют использовать системы с многоканальной записью и анализом смещений сегментов ST для определения транзиторных повторных эпизодов элевации или депрессии сегмента ST. Обнаружение таких изменений, даже у пациентов с отсутствием клинических проявлений, говорит о сохранении ишемии миокарда и указывает на более агрессивное лечение.

Квалифицированные медицинские сестры могут диагностировать развитие нарушений ритма путем анализа ЭКГ и начать лечение.

Все сотрудники отделения должны обладать навыками выполнения сердечно-легочной реанимации.

Агрессивному лечению подлежат состояния, осложняющие течение ИМ.

Лечение должно проходит в спокойной, тихой, расслабляющей атмосфере. Предпочтительно использование одноместных палат, при этом следует соблюдать режим приватности в посещениях пациента. Обычно в первые дни не разрешают посещение родственниками и общение по телефону. Такие атрибуты, как настенные часы, календарь и окно, позволяют сохранить ориентацию пациента во времени и пространстве и избежать чувства изоляции. Этому также способствует прослушивание радиопередач, телевидение и чтение газет.

В первые 24 ч обязателен постельный режим. В первый день после ИМ пациенты без осложнений (нестабильности гемодинамики, сохраняющейся ишемии миокарда), включая пациентов после реперфузионного лечения (фибринолиз или 4KB), могут садиться на стуле, начинают пассивные упражнения, используют прикроватную тумбочку. Через некоторое время возможен выход в туалет и работа с документами в спокойном режиме. Согласно данным последних исследований, пациенты с ИМ и эффективным первичным 4KB могут быть в ранние сроки переведены на амбулаторный режим и выписаны на 3-4-е сут.

Беспокойство, частые смены настроения, отрицательные эмоции встречаются у большинства пациентов. Для купирования подобных явлений могут использоваться легкие транквилизаторы (обычно бензодиазепинового ряда), однако, по мнению экспертов, потребность в их назначении возникает редко.

Развитие реактивной депрессии наиболее часто происходит на 3-е сут заболевания, при этом почти все пациенты переносят депрессивные расстройства в период выздоровления. После преодоления острой фазы заболевания наиболее важными задачами являются лечение депрессии, реабилитация и разработка долгосрочной профилактической программы для пациента. Слишком длительное пребывание на постельном режиме, отсутствие физической активности и чрезмерная фокусировка на серьезности заболевания способствуют усилению беспокойства и депрессивных тенденций. Следует поощрять попытки пациентов присаживаться в постели, вставать и заниматься лечебной физкультурой в максимально ранние сроки, когда это возможно. Необходимо объяснить пациенту сущность заболевания, прогноз и индивидуальную программу реабилитации.

Поддержание нормальной работы кишечника с помощью слабительных средств (например, докусат) для профилактики запоров является важным компонентом лечения. Задержка мочи также является серьезной проблемой, часто встречается у пожилых пациентов, особенно после нескольких суток постельного режима и назначения атропина. Катетеризация мочевого пузыря может потребоваться у части пациентов, катетер может быть удален после того, как больной сможет вставать или сидеть в постели и самостоятельно опорожнять мочевой пузырь.

Поскольку курение в госпиталях запрещено, пребывание пациента в клинике следует использовать для отказа от курения. Весь персонал клиники, контактирующий с пациентом, должен поощрять отказ больного от курения.

Обычно пациенты в острой фазе заболевания имеют значительно сниженный аппетит, поэтому вкусная пища в умеренных количествах уместна больше в качестве моральной поддержки пациенту. В большинстве случаев пациентам назначают диету около 1 500-1 800 ккал/сут с пониженным содержанием Na до 2-3 г. Снижения потребления Na не требуется на 2-3-й день в случае отсутствия симптомов сердечной недостаточности. Кроме того, диета должна содержать минимум холестерина и насыщенных жиров, что является показательным для обучения пациента здоровому питанию.

Лекарственные препараты

Аспирин, клопидогрел или их сочетание (прасугрель является альтернативной клопидогрелу, если не назначаются фибринолитические препараты).
Бета-блокаторы
Блокаторы llb/llla-рецепторов тромбоцитов назначаются в случае выполнения 4KB и у части больных высокого риска.
Гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) или бивалирудин.
В/в инфузия нитроглицерина (необязательно в случае низкого риска, неосложненного течения ИМ).
Фибринолитические средства для некоторых групп пациентов с HMcST.
Ингибиторы АПФ (как можно раньше) и статины.

Профилактика острого коронарного синдрома (ОКС)

Профилактика тромбоза при пребывании в стационаре: ранняя мобилизация (при неосложненных случаях или после успешной ПКИ возможна в 1-й день)
Изменение образа жизни: Отвыкание от никотина, регулярная физическая активность, уменьшение веса, контроль артериального давления
Низкомолекулярные гепарины подкожно до выписки из стационара (лучше всего изучен эноксапарин).
Ингибиторы агрегации тромбоцитов:
- ацетилсалициловая кислота (АСК): 75-100 мг/день постоянно
- клопидогрель: при противопоказании или непереносимости АСК следует постоянно принимать клопидогрель
- прасугрель: 10 мг/день постоянно
Статины — начало через 1-4 дня, целевой показатель: липопротеин
Блокаторы бета-рецепторов пациентам с ограниченной функцией левого желудочка/редуцированной фракцией выброса или тахикардией
Ингибиторы АПФ — всем пациентам с редуцированной желудочковой функцией (фракция выброса <40%), сахарным диабетом, гипертонией
Антагонисты альдостерона при высокой степени уменьшения фракции выброса
Антагонист рецептора ангиотензина можно попробовать при непереносимости ингибиторов АПФ и/или признаках сердечной недостаточности, или ограниченной функции левого желудочка
Предупреждение внезапной смерти сердца: пациентам с многократными (и стойкими) гемодинамически релевантными вентрикулярными тахикардиями/тахиаритмиями или в состоянии после фибрилляции желудочков (за исключением состояния через 48 часов после коронарного синдрома), и особенно при наличии редуцированной насосной функции левого желудочка, показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Источник: www.sweli.ru

Этиология

Основной причиной развития острого коронарного синдрома является поражение атеросклерозом венечных артерий.

Кроме этого, выделяют такие возможные факторы развития данного процесса:

сильный стресс, нервное перенапряжение;
спазм сосудов;
сужение просвета сосуда;
механическое повреждение органа;
осложнения после операции;
эмболия коронарных артерий;
воспаление коронарной артерии;
врождённые патологии сердечно-сосудистой системы.

Отдельно следует выделить факторы, которые являются предрасполагающими для развития данного синдрома:

избыточный вес, ожирение;
курение, употребление наркотических средств;
практически полное отсутствие физической активности;
нарушение баланса жиров в крови;
алкоголизм;
генетическая предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям;
повышенная свёртываемость крови;
частые стрессы, постоянное нервное напряжение;
высокое артериальное давление;
сахарный диабет;
приём определённых медикаментозных препаратов, которые приводят к снижению давления в коронарных артериях (синдром коронарного обкрадывания).

ОКС — это одно из самых опасных для жизни человека состояний. В этом случае требуется не только неотложная медицинская помощь, но и проведение срочных реанимационных мероприятий. Малейшее промедление или неправильные действия первой помощи могут привести к летальному исходу.

Патогенез

Из-за тромбоза венечных сосудов, который спровоцирован определённым этиологическим фактором, из тромбоцитов начинаются выделяться биологически активные вещества — тромбоксан, гистамин, тромбоглобулин. Данные соединения обладают сосудосуживающим действием, что и приводит к ухудшению или полному прекращению кровоснабжения миокарда. Этот патологический процесс может усугубляться адреналином и электролитами кальция. В это же время блокируется противосвертывающая система, что приводит к выработке ферментов, которые разрушают клетки в зоне некроза. Если на данном этапе развитие патологического процесса не остановить, то поражённая ткань преобразуется в рубец, который не будет принимать участия в сокращении сердца.

Механизмы развития острого коронарного синдрома будут зависеть от степени перекрытия тромбом или бляшкой коронарной артерии. Выделяют такие этапы:

при частичном уменьшении кровоснабжения могут периодически наблюдаться приступы стенокардии;
при полном перекрытии возникают участки дистрофии, которые позже преобразуются в некроз, что приведёт к инфаркту;
внезапные патологические изменения — приводят к фибрилляции желудочков и, как следствие этого, клинической смерти.

Нужно понимать и то, что высокий риск летального исхода присутствует на любом этапе развития ОКС.

Классификация

Исходя из современной классификации, выделяют такие клинические формы ОКС:

острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST — у пациента присутствуют типичные ишемические боли в грудной клетке, обязательна реперфузионная терапия;
острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST – отмечаются типичные для ишемической болезни изменения, приступы стенокардии. Тромболизис не требуется;
инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов;
нестабильная стенокардия.

Формы острого коронарного синдрома используются только при проведении диагностики.

Симптоматика

Первым и наиболее характерным признаком заболевания является острая боль в грудной клетке. Болевой синдром может носить приступообразный характер, отдавать в плечо или руку. При стенокардии боль по характеру будет сжимающей или жгучей и непродолжительной по времени. При инфаркте миокарда интенсивность проявления этого симптома может приводить к болевому шоку, поэтому требуется немедленная госпитализация.

Кроме этого, в клинической картине могут присутствовать такие симптомы:

холодное потоотделение;
нестабильное артериальное давление;
возбуждённое состояние;
спутанность сознания;
панический страх смерти;
обморок;
бледность кожных покровов;
больной ощущает нехватку кислорода.

В некоторых случаях симптоматика может дополняться тошнотой и рвотой.

При такой клинической картине больному нужно срочно оказать первую помощь и вызвать неотложную медицинскую помощь. Больного ни в коем случае нельзя оставлять одного, особенно если наблюдается тошнота со рвотой и потеря сознания.

Диагностика

Главным методом диагностирования острого коронарного синдрома является электрокардиография, которую необходимо сделать в кратчайшие сроки от начала болевого приступа.

Полная программа диагностики проводится только после того, как удалось стабилизировать состояние больного. Обязательно следует уведомить врача о том, какие препараты давались больному в качестве первой медицинской помощи.

В стандартную программу лабораторно-инструментальных обследований входит следующее:

общий анализ крови и мочи;
биохимический анализ крови – определяется уровень холестерина, сахара и триглицеридов;
коагулограмма – для определения уровня свёртываемости крови;
ЭКГ — обязательный метод инструментальной диагностики при ОКС;
эхокардиография;
коронароангиография — для определения места и степени сужения коронарной артерии.

Лечение

Программа терапии для больных с острым коронарным синдромом подбирается индивидуально, в зависимости от степени тяжести патологического процесса, госпитализация и строгий постельный режим обязательны.

Состояние больного может потребовать проведения мероприятий по оказанию скорой доврачебной помощи, которые заключаются в следующем:

обеспечить больному полный покой и доступ свежего воздуха;
положить под язык таблетку нитроглицерина;
вызвать скорую медицинскую помощь, сообщив о симптомах.

Лечение острого коронарного синдрома в стационаре может включать в себя такие терапевтические меры:

ингаляции кислородом;
введение медикаментозных препаратов.

В рамках медикаментозной терапии, врач может назначить такие препараты:

наркотические или ненаркотические обезболивающие;
антиишемические;
бета-блокаторы;
антагонисты кальция;
нитраты;
дезагреганты;
статины;
фибринолитики.

В некоторых случаях консервативного лечения оказывается недостаточно или оно вовсе не уместно. В таких случаях осуществляется следующее оперативное вмешательство:

стентирование коронарных артерий – к месту сужения проводится специальный катетер, после чего посредством специального баллона расширяется просвет, и в место сужения устанавливается стент;
аортокоронарное шунтирование — поражённые участки коронарных артерий заменяются на шунты.

Такие медицинские мероприятия дают возможность предотвратить развитие инфаркта миокарда из ОКС.

Кроме этого, больному нужно соблюдать и общие рекомендации:

строгий постельный режим до стабильного улучшения состояния;
полное исключение стрессов, сильных эмоциональных переживаний, нервного напряжения;
исключение физических нагрузок;
по мере улучшения состояния ежедневные прогулки на свежем воздухе;
исключение из рациона жирного, острого, слишком солёного и другой тяжёлой пищи;
полное исключение спиртных напитков и курения.

Нужно понимать, что острый коронарный синдром, при несоблюдении рекомендаций врача, может в любой момент привести к серьёзным осложнениям, а риск летального исхода при рецидиве сохраняется всегда.

Отдельно следует выделить диетотерапию при ОКС, которая подразумевает следующее:

ограничение в потреблении продуктов животного происхождения;
количество соли должно быть ограничено до 6 грамм в сутки;
исключение слишком острых, приправленных блюд.

Следует отметить, что соблюдение такого режима питания нужно постоянно, как в период лечения, так и в качестве профилактики.

Возможные осложнения

Синдром острой коронарной недостаточности может привести к следующему:

нарушение сердечного ритма в любой форме;
развитие острой сердечной недостаточности, что может привести к летальному исходу;
воспаление перикарда;
аневризма аорты.

Следует понимать и то, что даже при своевременных медицинских мероприятиях сохраняется высокий риск развития вышеуказанных осложнений. Поэтому такой пациент должен систематически обследоваться у кардиолога и неукоснительно соблюдать все его рекомендации.

Профилактика

Предотвратить развитие сердечно-сосудистых заболеваний можно, если соблюдать на практике такие рекомендации докторов:

полный отказ от курения, умеренное потребление спиртных напитков;
правильное питание;
умеренные физические нагрузки;
ежедневные прогулки на свежем воздухе;
исключение психоэмоциональных нагрузок;
контроль показателей артериального давления;
контроль уровня холестерина в крови.

Кроме этого, не следует забывать о важности профилактического осмотра у профильных медицинских специалистов, соблюдении всех рекомендаций врача касательно профилактики недугов, которые могут привести к синдрому острой коронарной недостаточности.

Применение на практике минимума рекомендаций поможет предотвратить развитие осложнений, которые спровоцированы острым коронарным синдромом.

Источник: SimptoMer.ru

Причины ОКС

Большинство случаев ОКС вызвано сужением коронарных артерий, которые кровоснабжают сердце. Чаще всего причиной этого сужения являются атеросклеротические бляшки в слизистой оболочке сосудов, которые образуются в течение многих лет в одном или многих местах артерий. Другие причины ОКС встречаются реже. К ним принадлежат:

Воспаление коронарных артерий.
Ножевые ранения сердца.
Образование тромбов в другом месте организма (например, в камере сердца) и его перемещение в коронарную артерию.
Употребление кокаина, который может вызвать спазм коронарных артерий.
Осложнения операций на сердце.
Некоторые другие редкие сердечные болезни.

Факторы риска развития ОКС

ОКС – достаточно распространенная проблема. Большинство случаев патологии развивается у людей старше 50 лет, частота растет с увеличением возраста. Другие факторы риска включают:

Повышенное артериальное давление.
Избыточный вес.
Повышенный уровень холестерина.
Физическая неактивность.
Нездоровое питание.
Сахарный диабет.
Наличие родственников с заболеваниями сердца или инсультом.

Симптомы ОКС

Самым частым симптомом ОКС является наличие сильной боли в грудной клетке. Болевой синдром может ощущаться как сдавливание в груди. Боль также может распространяться на нижнюю челюсть, левую руку, спину или живот. Человек с ОКС также может потеть, быть беспокойным, страдать от общей слабости, тошноты и одышки. Следует помнить, что каждому человеку с симптомами ОКС необходима медицинская неотложная помощь.

Диагностика ОКС

Иногда врачам тяжело отличить ОКС от других заболеваний сердца, которые также могут вызвать боль в грудной клетке. Каждый пациент с клинической картиной ОКС должен быть госпитализирован в больницу. После поступления в лечебное учреждение проводятся следующие обследования:

Электрокардиография, которая является главным методом диагностики ОКС. Именно по ней определяется тип ОКС и дальнейшая тактика лечения.
Анализы крови, определяющие уровень веществ, уровень которых повышается при гибели кардиомиоцитов. Определение этих веществ (тропонина, креатининфосфокиназы) позволяет различить нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.
Эхокардиография, с помощью которой выявляются нарушения сократимости сердечной мышцы.

Для определения общего состояния здоровья проводятся и другие обследования – общий и биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной полости.

Лечение острого коронарного синдрома

Первая помощь пациенту с подозрением на ОКС оказывается в домашних условиях. До приезда скорой помощи можно:

Обеспечить больному покой и доступ свежего воздуха.
Дать больному разжевать таблетку Аспирина.

Выбор метода лечения ОКС зависит от его типа:

Цель лечения ОКС с подъемом ST направлена на быстрейшее восстановление кровоснабжения пострадавшей области сердца, чего можно добиться с помощью лекарственных средств или хирургических операций.
Лечение ОКС без подъема ST носит более консервативный характер.

В зависимости от диагноза и типа ОКС могут назначаться следующие медикаментозные препараты:

Тромболитики (Стрептокиназа, Альтеплаза, Тенектеплаза), которые помогают расщепить тромб, блокирующий просвет коронарной артерии.
Нитраты (Нитроглицерин), которые временно расширяют кровеносные сосуды и улучшают кровоснабжение миокарда.
Антитромбоцитарные препараты (Аспирин, Плавикс, Брилинта), которые предотвращают образование тромбов, влияя на функции тромбоцитов.
Антикоагулянты (Гепарин, Эноксапарин), влияющие на плазменный компонент сворачивания крови.
Бета-блокаторы (Метопролол, Карведилол, Бисопросол), которые помогают расслабить сердечную мышцу и замедлить частоту сокращений сердца, уменьшая его потребность в кислороде и снижая артериальное давление.
Ингибиторы ангиозинпревращающего фермента (Рамыприл, Периндоприл) или блокаторы рецепторов ангиотензина (Лозартан, Ирбесартан), которые расширяют артерии, снижают давление и уменьшают нагрузку на сердце.
Статины (Аторвастатин, Розувастатин), которые уменьшают уровень холестерина крови и стабилизируют атеросклеротическую бляшку.

Больным с ОКС часто необходимо проведение хирургического вмешательства, направленного на восстановление проходимости коронарных артерий. К таким операциям относятся:

Ангиопластика и стентирование. При этой операции врач проводит к месту сужения коронарной артерии тонкий катетер, после чего с помощью раздуваемого баллона расширяет ее просвет. Для сохранения открытого просвета артерии иногда проводится стентирование суженного участка – имплантация специального внутрисосудистого протеза (стента).
Шунтирование коронарных артерий. При этой операции хирурги заменяют пораженные участки артерий на шунты – сосуды из другого места в организме пациента.

Источник: KardioPortal.ru

Примеры употребления слова окс в литературе.

Мертвых там засыпают землей, а в руки дают лук со стрелами, — рассказывал бывший в плену за Оксом азат с покалеченным ухом.

Потому что Эгин совершенно точно знал, где найти корабль, на котором служил до сегодняшнего утра Ард окс Лайн, любитель столичных театров.

Не подскажете ли, милостивые гиазиры, как мне найти каюту покойного Ард окс Лайна?

Я все равно буду искать подступов, Элен, на каждом углу буду спрашивать направление, я учту все — площадь с трамваями, Николь, брошь, которая была на тебе в ночь канала Сен-Мартен, куклы месье Окса, призрак фрау Марты на Блютгассе, важное и неважное, я все перетасую снова, чтобы найти тебя такой, какой хочу, — перетасую и случайно купленную книжку, гирлянду лампочек, даже глыбу антрацита, которую Марраст искал на севере Англии, глыбу антрацита для статуи Верцингеторига, заказанной и наполовину оплаченной муниципалитетом Аркейля13, к превеликому огорчению благомыслящих горожан.

Казалось, доктор Окс был вездесущим, он и его ассистент Иген не теряли ни минуты, они подгоняли рабочих, устанавливали тонкие механизмы газометров, день и ночь наблюдали за гигантскими батареями, где под действием мощного электрического тока разлагалась на составные элементы вода.

Урайн, немало растерявший за сегодняшний день, и, главное, лишенный хуммеровой серьги, средоточия своего колдовского могущества, цеплялся за тело Шета окс Лагина изо всех сил.

Пестрое войско Бесса — персы, бактрийцы согды, кочевники-даки, жившие по эту сторону Окса, — спешно уходило от Александра.

Однако чулки обтягивали ноги капитана Окса без единой морщинки, не повисая складками, как у тощих юных подмастерьев или у высохших стариков.

В этот бассейн вливали свои воды величайшие реки Европы — Дунай и Волга и тогдашние большие азиатские реки — Окс и Яксарт со всеми промежуточными реками.

Итак, Телль и Хуан ехали в поезде по направлению к Кале, беседуя о буревестниках и других гиперборейских тварях — любимая тема безумной датчанки, — и в какую-то минуту Хуан начал ей рассказывать историю с куклами, тогда Телль, выбросив буревестников в окно, стала слушать историю о куклах и о месье Оксе, изготовлявшем их в подвале возле Бютт-Шомон 44.

Когда Есмар, предававшийся утреннему бритью, увидел своего начальника и тайного советника Йена окс Тамму через распахнутое окошко, его лицо противоестественно вытянулось.

Дальше, насколько мог видеть Йен окс Тамма, тайный советник уезда Медовый Берег, при бледном, скупом свете заходящей луны, сочившемся сквозь узкое окно под потолком, был стол.

С тех пор как Эгин, аррум Опоры Вещей, для простых смертных — просто Йен окс Тамма, тайный советник уезда Медовый Берег — получил его из рук гнорра, прошло несколько более полугода.

За порядок и спокойствие в уезде Медовый Берег в первую очередь отвечал он, тайный советник Йен окс Тамма, и он же — аррум Опоры Вещей.

Как старший на две ступени и как офицер старшей Опоры, прошу вас немедленно покинуть каюту покойного Арда окс.

Источник: библиотека Максима Мошкова

Источник: xn--b1algemdcsb.xn--p1ai