Бгса инфекция что это

Комментарии Опубликовано в журнале:
ФАРМАТЕКА № 14 — 2009

В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, А.С. Дарманян
Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва

Острый тонзиллит в детском возрасте лишь у трети детей вызывает β-гемолитический стрептококк группы А; с той же частотой встречаются заболевания, вызываемые вирусом Эпштейна-Барр и респираторными вирусами (чаще аденовирусами). Клинические различия между этими формами тонзиллита сводятся практически лишь к отсутствию катаральных симптомов при стрептококковом тонзиллите и наличию назофарингита при вирусных формах, а также конъюнктивита при аденовирусных. Лабораторные маркеры бактериального воспаления оказывают небольшую помощь в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных форм, что ставит на первое место выявление стрептококков микробиологическими и серологическими методами. Антибактериальная терапия оправданна только при стрептококковых формах, при которых она дает быстрый эффект. Отсутствие эффекта позволяет предположить вирусный тонзиллит и прекратить лечение антибиотиками. Использование β-лактамов при стрептококковом тонзиллите требует 10-дневного курса терапии. Применение азитромицина или лучше — джозамицина (реже развивается резистентность) позволяет проводить 5-дневные курсы терапии.

Ключевые слова: острый тонзиллит, β-гемолитический стрептококк группы А, инфекционный мононуклеоз, джозамицин

Острый тонзиллит (ОТ; ангина) — это острое воспаление небных миндалин, часто захватывающее и слизистую оболочку глотки. В зарубежной литературе нередко используют термин «тонзилло-фарингит», тогда как в отечественной термином «фарингит» обозначают воспаление слизистой оболочки глотки без преимущественного поражения миндалин, имеющее вирусную этиологию.

ОТ является одним из наиболее распространенных заболеваний во всех возрастных группах, в т. ч. у детей начиная со 2-го полугодия жизни. Он чаще всего вызывается вирусами (адено-, Коксаки-, RS-вирусом, вирусом Эпштейна-Барр — ВЭБ); бактериальную этиологию имеют всего 25-30 % случаев. Основным бактериальным агентом (90-95 %) является в-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), реже — стрептококки групп С и G, еще реже -гонококки, анаэробы, дифтерийная палочка. Считается, что вирусные формы ОТ преобладают у детей до 3 лет (70-90 %), после 5 лет учащаются бактериальные формы (до 30-50 %).

Не являясь наиболее частым, БГСА-тонзиллит имеет первостепенное социальное и медицинское значение, что обусловлено быстрым распространением гемолитического стрептококка группы А и его высокой контагиозностью, а также способностью давать серьезные осложнения. Среди регионарных осложнений наиболее часто встречаются паратонзиллярные, боковоглоточные и заглоточные абсцессы, гнойный лимфаденит, требующие экстренного хирургического вмешательства [1]. Среди системных осложнений наибольшую опасность представляет острая ревматическая лихорадка, развивающаяся как иммунопатологическое осложнение на 2-3-й неделе болезни. Реже наблюдаются гломерулонефрит, бактериальный эндокардит, синдром стрептококкового токсического шока, менингит, некротизирующий фасциит [2]. Значение рациональной терапии ОТ в значительной степени определяется тем обстоятельством, что из-за трудностей дифференциальной диагностики антибиотики назначаются большинству детей с этим заболеванием, в них не нуждающихся.

Для ОТ у детей вне зависимости от этиологии характерны:

острое начало с температурой до 39- 40 °С, озноб, боли в горле;

гиперемия;

отечность миндалин, язычка и глотки;

часто фолликулярный или лакунарный выпот;

рыхлые налеты [3-5].

Это ставит перед клиницистом сложную задачу дифференцировать вирусный и БГСА-тонзиллиты, поскольку последний требует антибактериального лечения для предупреждения осложнений. Для решения этой задачи важно как знание особенностей симптоматики и клинического течения различных форм ОТ, так и использование дополнительных методов диагностики.

Для дифференциальной диагностики бактериального и вирусного тонзиллитов предложена шкала МакАйзека [6], позволяющая предположить наличие БГСА-тонзиллита, но она применима только у детей старше 3 лет. Основное значение в диагностике БГСА-тонзиллита имеют микробиологические методы. В идеале во всех случаях ОТ должен проводиться посев мазка из зева на гемолитический стрептококк, чувствительность которого достигает 90 %. Оправданно применение экспресс-методов, позволяющих за 15-20 минут с высокой специфичностью (порядка 90 %) при чувствительности до 95 % [7, 8] получить положительный результат. Ограничивают применение этих методик отсутствие доступных лабораторий, слабое знакомство с экспресс-методами и раннее применение антибиотиков, резко снижающих вероятность высева стрептококка. Поспешность в случае эмпирического назначения лечения не оправданна, поскольку терапия, начатая и на 2-3-й день болезни, эффективно предотвращает осложнения БГСА-тонзиллита.

Нами была проведена оценка особенностей клинической картины ОТ в зависимости от этиологии, а также диагностического значения маркеров бактериального воспаления в дифференциальной диагностике.

С этой целью были обследованы 182 ребенка, леченные в отделении диагностики и восстановительного лечения НЦЗД РАМН по поводу ОТ с выпотом на миндалинах. В эту группу не включали детей с энтеровирусной инфекцией, протекающей с герпангиной, а также с синдромом Маршалла, который носит отчетливо рецидивирующее течение.

Для диагностики БГСА-тонзиллита использовали указанные выше микробиологические методы. У детей, лечение которых было начато до проведения микробиологического обследования; диагноз БГСА-тонзиллита ставился при выявлении повышенного уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О). Всего таких детей было 39, у 6 был выявлен стрептококк групп С и G. В подгруппу предположительно бактериальных тонзиллитов включили также 16 детей, у которых антибиотик привел к быстрому (менее 24 часов) падению температуры и улучшению местного статуса.

Для диагностики ВЭБ-инфекции определяли антитела к капсидному антигену (VCA — virus-capsid-antigen) классов IgM и IgG с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), появляющиеся в ранние сроки в 87-100 % случаев [9], а также оценивали результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови и слюне с заданной низкой чувствительностью — 10 копий в пробе (вирусоносители) и 100 копий в пробе (активная инфекция). Это особенно важно у детей раннего возраста, дающих слабый иммунный ответ.

Отсутствие эффекта от применения правильно подобранного антибиотика позволяет с высокой степенью вероятности говорить о небактериальной (вирусной) этиологии ОТ: так, в одном из исследований из 31 такого больного у 26 были выявлены маркеры вирусной инфекции (ВЭБ -в 41 %, аденовирусы — в 29, риновирусы — в 6 и вирусы парагриппа -в 3 % случаев) [10]. У пациентов с отрицательными тестами на БГСА и отсутствием эффекта от применения антибиотика методом иммуноферментного анализа (ИФА) в 47 % случаев выявлены аденовирусы, в 12 % — респираторно-синцитиальные, в 8 % — вирусы парагриппа и в 3 % — гриппа.

В табл. 1 приведено возрастное распределение больных разными формами ОТ. Из нее следует, что бактериальные формы встречались с одинаковой частотой во всех возрастах. Расшифровка этиологии позволила охарактеризовать клинические проявления и параклинические данные при разных формах тонзиллита.

Таблица 1. Распределение детей с различными формами ОТ по возрасту

Форма тонзиллита	Возраст			Всего
Форма тонзиллита	10 месяцев-3 года	4-7 лет	старше 8 лет	Всего
Респираторно-вирусная инфекция, n (%)	29 (49)	29 (40)	18 (36)	76
Инфекционный мононуклеоз, n (%)	10 (7)	19 (26)	16 (32)	45
Бактериальный тонзиллит, n (%)	20 (34)	25(34)	16 (32)	61
Всего, n	59	73	50	182

Вирусный ОТ протекает обычно с кашлем и другими катаральными симптомами.
я аденовирусной инфекции особенно характерны гиперемия и рыхлые белые налеты на миндалинах, конъюнктивит и выраженный ринофарингит с обилием слизи на задней стенке глотки. Последние два признака являются наиболее значимыми отличиями вирусного тонзиллита от бактериального («аденовирусная фаринго-конъюнктивальная лихорадка»). Лихорадка неправильного типа при этих формах ОТ держится в течение 5-7 дней при значительной тяжести общего состояния, но осложнений при этом мы не наблюдали, в т. ч. у детей, не получавших антибактериального лечения.

Для инфекционного мононуклеоза характерными признаками являются: тонзиллит с выпотом или налетами, ринофарингит, гнусавость голоса, лимфаденопатия большей или меньшей степени, гепатоспленомегалия. Атипичные лимфоциты в крови помогают поставить диагноз, но они, по нашим данным, выявляются редко (6 %).

Стрептококковый тонзиллит отличается от вирусного лишь отсутствием кашля и минимальными катаральными симптомами, иногда — болезненностью лимфоузлов при пальпации. Как указано выше, для него характерно падение температуры через 12-24 часа после применения антибиотика.

В табл. 2 представлена частота основных симптомов при тонзиллитах разной этиологии.

Таблица 2. Частота симптомов при ОТ разной этиологии

Симптомы	Этиология
Симптомы	БГСА	респираторно-вирусная инфекция	ВЭБ
Температура выше 39 °С, %	79	64	38
Налеты,%	100	72	96
Конъюнктивит, %	10	100	11
Увеличение лимфоузлов, %	37	56	98
Спленомегалия, %	—	—	62
Лейкоцитоз > 15 х 10⁹/л, %	37	24	444
С-реактивный белок > 60 мг/л, %	53	32	17
Прокальцитонин > 2 нг/л, %	85	35	60

Высокая температура и сходство локальных изменений в зеве обусловливают трудности дифференциальной диагностики на основании клинических признаков, что, естественно, заставляет искать дополнительные лабораторные признаки, по крайней мере до получения положительных результатов посева на стрептококк. Уровни трех маркеров воспаления (лейкоциты, С-реактивный белок, прокальцитонин) при разных формах тонзиллита близки. Уровни лейкоцитов 10-15 х 10⁹/л и С-реактивного белка 30-60 мг/л встречаются одинаково часто при всех формах ОТ, что лишает их диагностической ценности. Лейкоцитоз выше 15 х 10⁹/л чаще всего наблюдается при мононуклеозе и сопровождается либо появлением атипичных лейкоцитов, либо чаще лимфоцитозом. Чувствительность этого показателя для бактериальных ОТ составляет всего 37 %, а специфичность — 76 %, что не позволяет рассматривать его как признак, имеющий диагностическое значение. Уровень С-реактивного белка выше 60 мг/л для бактериального ОТ имеет чувствительность 53 %, а специфичность по отношению к небактериальным тонзиллитам — 79 %, что также не дает возможность надежно их дифференцировать.

Наши немногочисленные наблюдения в отношении прокальцитонина показывают, что использовать его показатели, так же как двух других маркеров, недостаточно для надежной дифференциальной диагностики. В то же время отсутствие повышения уровня прокальцитонина свидетельствует против бактериальной этиологии с достаточно высокой долей вероятности.

Наши данные показывают, что в диагностике бактериального ОТ ведущее место должен занимать бактериологический метод, а при вирусной этиологии тонзиллита более надежными признаками, чем лабораторные маркеры, являются клинические симптомы (назофарингит, конъюнктивит). Согласно нашим данным, показатель прогностичности позитивного результата при наличии конъюнктивита и назофарингита для диагноза респираторно-вирусного тонзиллита составляет 83 и 76 %, а отрицательного результата — 80 и 90 % соответственно, т. е. выше, чем у лабораторных маркеров.

При БГСА-тонзиллите обязательна антибактериальная терапия. Критериями ее эффективности являются не только нормализация общего состояния и локальных изменений в зеве, но и эрадикация возбудителя (способность предотвратить его появление через месяц от начала болезни). Это полностью предупреждает развитие ранних и поздних осложнений. В этом отношении стандартом является 10-дневный курс пенициллина или другого антибиотика, подавляющего рост стрептококка; более короткие курсы указанных ниже препаратов 1-го ряда в этом отношении неэффективны. Носительство БГСА в отсутствие клиники тонзиллита и повышения уровня АСЛ-О лечения не требует [11].

БГСА отличается полной чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам, не выделено ни одного его штамма, резистентного к β-лактамам. Для лечения используют пероральные препараты — феноксиметилпенициллин (500-750 мг/сут для детей до 12 лет и 1,5 г/сут для подростков), цефалексин (40 мг/кг/сут). Не менее эффективен амоксициллин (45 мг/кг/сут), но его назначают только при исключении ВЭБ-инфекции, поскольку в противном случае возможно появление «ампициллиновой» сыпи. При неуверенности в возможности закончить 10-дневный курс внутримышечно вводят бензатина бензилпенициллин (однократно 600 мг детям с массой тела до 25 кг; 1,2 г — с большим весом).

В качестве альтернативы пенициллинам используют макролиды, которые, помимо прочего, действуют на возбудителей, располагающихся внутриклеточно (с отсутствием такого эффекта в ряде случаев связывают неуспех терапии лактамами) [1]. Однако в России отмечен рост резистентности БГСА к 14- и 15-член-ным макролидам (эритромицину, кларитромицину, азитромицину): 7,7 % — в Москве, 8,3 % — в Ярославле, 19,6 % — в Томске и 28,2 % — в Иркутске, в основном за счет наличия М-фенотипа резистентности (усиления эффлюкса).
этому для применения предпочтительны 16-членные макролиды, резистентность БГСА к которым связана только с MLS-фенотипом (в России он выявляется значительно реже). Например, по данным Сидоренко С.В. и соавт., к 16-членному макролиду джозамицину в Москве устойчивыми были только 0,7 % штаммов БГСА [12]. Ряд исследователей показали высокую клиническую и микробиологическую эффективность джозамицина, превосходящую таковую пенициллина [13, 14].

К тетрациклинам частота резистентности БГСА превышает 40 %, кроме того, тетрациклины, сульфаниламиды, в т. ч. ко-тримоксазол, не обеспечивают его эрадикации и поэтому для лечения тонзиллита их не применяют.

В отношении кратности введения антибиотиков при ОТ разногласия прекратились. Сейчас рекомендуют 2-кратное введение всех препаратов, что повышает приверженность больного ребенка или его родителей лечению и способствует завершению полного курса терапии [15, 16].

Хотя спектр антибиотиков для лечения БГСА-тонзиллита достаточно широк, проблемой является комплаентность терапии. По литературным данным, 10-дневный курс лечения завершают далеко не все больные, прием антибиотика после первых 2-3 дней на фоне хорошего самочувствия и отсутствия симптомов многим кажется излишним. Поэтому большое значение имеют поиски препаратов, способных за более короткий срок обеспечить тот же результат, что и 10-дневный курс пенициллина. Есть отдельные публикации об эффективности укороченных до 5 дней курсов терапии БГСА-тонзиллита цефуроксимом, цефподоксимом и амоксициллином/клавуланатом [16-19]. Однако в рекомендации эти схемы не вошли.

В ряде работ изучали применение азитромицина коротким курсом. Введение препарата в течение 3 дней по 10 мг/кг/сут дало быстрый эффект, но при этом частота бактериологического рецидива через месяц достигала 68 % [20]. Лишь общая доза азитромицина 60 мг/кг (20 мг/кг/ сут 3 дня или 12 мг/кг/сут 5 дней) оказалась эффективной и была рекомендована для применения в Европе и США [21, 22].

Высказываются опасения по поводу того, что сокращение использования антибиотиков при ОТ может привести к возрастанию частоты перитонзиллярных абсцессов и ревматической лихорадки. Этот вопрос исследовался в США и Великобритании с использованием национальных баз данных о госпитализации и назначении антибиотиков, а также путем изучения практики применения лекарственных препаратов 130 врачами. Между 1993 и 1999 гг. частота назначения антибиотиков по поводу респираторных заболеваний снизилась на 35 %, в последующие 4 года снижение шло медленнее (9 %). Несмотря на это, за 1993-2003 гг. не было отмечено увеличения частоты госпитализаций по поводу ранних осложнений ОТ и острой ревматической лихорадки [23].

C учетом указанных выше особенностей резистентности БГСА к макролидам в России перспективно использование коротких курсов джозамицина, тем более что он поставляется в удобной для детей лекарственной форме (диспергируемые таблетки Вильпрафен Солютаб^®). В исследовании французских авторов, включившем 325 детей, сравнивали 5-дневный курс джозамицина (50 мг/кг/сут в 2 приема) с 10-дневным пенициллина (50-100 тыс. ЕД/кг/сут в 3 приема). Обе схемы показали сходную клиническую эффективность (90 и 89 % соответственно), частоту эрадикации БГСА к концу курса (82 и 80 %) и частоту бактериологических рецидивов через месяц (12 и 12,8 %) [13]. В российском исследовании (92 ребенка) сравнивали 7- и 10-дневный курсы джозамицина (40-50 мг/кг/сут). Частота эрадикации БГСА на 11-й день составила 100 и 95,2 % соответственно [14].

В наших наблюдениях до госпитализации антибактериальную терапию получали 84 (46 %) больных: 23 ребенка с бактериальным (38 % от общего числа с данной формой), 22 (49 %) — с респираторно-вирусным ОТ и 39 (51 %) детей с инфекционным мононуклеозом. Антибактериальная терапия была продолжена в клинике у 23 детей с бактериальным ОТ; мы сочли нецелесообразным продолжать ее у 38 (63 %) из 61 ребенка с четкими клиническими симптомами небактериального заболевания и отсутствием эффекта на фоне такого лечения. У 23 детей с ретроспективным диагнозом вирусного ОТ терапия была продолжена ввиду высоких уровней маркеров (с начала исследования и до получения окончательных данных).

В клинике впервые назначили антибактериальную терапию 38 пациентам с признаками бактериального ОТ. Из 60 детей, у которых этот диагноз был маловероятен, антибиотик был назначен 22 пациентам с ретроспективным диагнозом вирусного тонзиллита; у 38 детей с признаками вирусного ОТ лечение было симптоматическим. Суммарно в клинике антибактериальную терапию получали 20 % больных инфекционным мононуклеозом и 47 % пациентов с респираторно-вирусной инфекцией. Как показало дальнейшее наблюдение, они в ней не нуждались.

На догоспитальном этапе половина детей с ОТ получала пенициллины, в основном полусинтетические, 31 % -макролиды, 19 % — цефалоспорины. Ввиду неэффективности замену макролидов или цефалоспоринов на пенициллины проводили у 15 % детей. В клинике мы использовали в 48 % случаев полусинтетические пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), 34 % пациентов получали цефалоспорины, 11 % — макролиды (в первую очередь джозамицин).

Оценка эффективности антибактериальной терапии у пациентов в подгруппах показала, что лихорадка, лейкоцитоз, уровень С-реактивного белка были сопоставимыми у пациентов, входящих в одну подгруппу, как при наличии эффекта от антибактериальной терапии, так и в его отсутствие. В то же время у детей с катаральным синдромом, конъюнктивитом и лимфаденопатией эффект от антибиотиков чаще всего отсутствовал или падение температуры регистрировалось при их назначении «на излете» болезни — на 3-5-е сутки. При вирусных тонзиллитах отсутствовали различия в сроках нормализации температуры на фоне антибиотиков и без них. При бактериальных тонзиллитах нормализация температуры наблюдалась у 90 % больных в течение суток и у всех пациентов — в течение 2 суток.

Наши данные позволяют дать следующие рекомендации по антибактериальному лечению ОТ:

У больного ОТ, протекающим без катара и кашля, вероятна бактериальная этиология болезни. В этих случаях антибиотик можно назначить до или после получения данных посева и определения уровня АСЛ-О (задержка лечения на 1-2 дня не увеличивает риска развития ревматизма). При быстром падении температуры лечение продолжают, в отсутствие эффекта от лечения, а также при отрицательных данных анализов антибиотик отменяют. Вероятность БГСА-этиологии тонзиллита несколько выше у детей старше 4-5 лет, особенно в весенне-летний сезон.

У больного ОТ, протекающим с кашлем, назофарингитом, конъюнктивитом, в т. ч. при лейкоцитозе > 15 х 10⁹/л, антибиотик не назначают до получения результатов анализов (посева на БГСА, крови на АСЛ-О, ПЦР и/или серологии на ВЭБ). При невозможности обследования и/или в случае, если антибиотик был назначен и не дал эффекта в течение 48 часов, его отменяют.

ЛИТЕРАТУРА
1. Гаращенко Т.И. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей // РМЖ. 2001. Т. 9. № 19. С. 812-6.
2. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца: диагностика, лечение, профилактика // Consilium Medicum. 2006. Т. 1. № 4. С. 614-8.
3. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, et al. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practical guideline. Clin Infect Dis 1997;25: 574-83.
4. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 1999. № 1. С. 78-82.
5. Пискунов Г.З., Анготоева И.Б. Острый тонзиллофарингит // Леч. врач. 2007. № 2. С. 70-5.
6. Mclsaac WJ, Goel V, To T, et al. The validity of sore throat score in family practice. CMAJ 2000;163(7):811-5.
7. Leung AK, Newman R, Kumar A, et al. Rapid antigen detection testing in diagnosing group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis. Expert Rev Mol Diagn 2006 ; 6(5):761-6.
8. Edmonson MB, et al. Relationship between clinical likelihood of group А Streptococcal pharyngitis and the sensitivity of rapid antigen-detection test in pediatric practice. Pediatrics 2005;115:280-5.
9. Данилюк Н. К. Вирус Эпштейна-Барр и серодиагностика связанных с ним заболеваний// Новости «Вектор-Бест» (информ. бюлл.). 2000. № 4. С. 18.
10. Putto-Laurila A, Mertsola J, Ruuskanen O. Viral Causes of Tonsillitis and Fever Unresponsive To Antibiotic Therapy. Pediatr Infect Dis J 1999;18(1):71-2.
11. Белов Б.С., Гришаева Т.П. Современные аспекты А-стрептококкового тонзиллита // Вопросы совр. педиатр. 2003. Т. 2, № 4. С. 40-6.
12.Сидоренко С.В., Грудинина С.А., Филимонова О.Ю. и др. Резистентность к макролидам и линкозамидам среди Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes в Российской Федерации // Клин. фармакол. тер. 2008. Т. 17. № 2. С. 1-4.
13.Portier H, Bourrillon A, Lucht F, et al. Treatment of acute group A beta-hemolytic streptococcal tonsillitis in children with a 5-day course of josamycin. Arch Pediatr 2001;8(7):700-6.
14.Кречиков В.А., Катосова Л.К., Копытко Л.Н. и др. Сравнение микробиологической клинической эффективности 7- и 10-дневного курса джозамицина при стрептококковом тонзиллофарингите у детей: предварительные результаты российского многоцентрового исследования // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2009. Т. 11. № 2. Приложение 1. С. 21.
15.Pickering LK. Red book 2006. Report of the Committee on Infectious diseases. American Academу of Pediatrics Elk Grove Village. Ill. 27th ed. 2006.
16.Tanz RR. Convenient schedules and short course treatment of acute streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2000;19(6):569-70.
17.Pessey JJ, Gehanno P, Thoroddsen E, et al. Short course therapy with cefuroxime axetil for acute otitis media: results of a randomized multicenter comparison with amoxicillin/clavulanate. Pediatr Infect Dis J 1999;18(10):854-9.
18.Pichichero ME, Gooch WM, Rodriguez W, et al. Effective short-course treatment of acute group A beta-hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis. Ten days of penicillin V vs 5 days or 10 days of cefpodoxime therapy in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1994;148(10):1053-60.
19.Pichichero M E, Casey JR, Mayes T, et al. Penicillin failure in streptococcal tonsillopharyngitis: causes and remedies. Pediatr Infect Dis J 2000;19(9): 917-923.
20. Schaad UB, Kellerhals P, Altwegg M. The swiss pharyngitis study group. Azithromycin versus penicillin V for treatment of acute group A streptococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2002;21(4): 304-8.
21. Cohen R, Reinert P, De La Rocque F, et al. Comparison of two dosages of azithromycin for three days versus penicillin V for ten days in acute group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J 2002;21(4):297-303.
22. Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, et al. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev 2009;21(1):CD004872.
23. Sharland M, Kendall H, Yeates D, et al. Antibiotic prescribing in general practice and hospital admissions for peritonsillar abscess, mastoiditis and rheumatic fever in children: time trend analysis. BMJ 2006;331-28.

Бета-гемолитический стрептококк группы А (пиогенный стрептококк, БГСА S.
pyogenes) встречается повсеместно, часто колонизирует кожные покровы и
слизистые оболочки человека. Главными путями передачи являются
воздушно-капельный, контактный и пищевой. БГСА вызывают поверхностные
(ангины, фарингит, импетиго, рожа), инвазивные (некротизирующий фасциит,
миозит, менингит, эндокардит, пневмония, послеродовой сепсис) и
токсин-опосредованные инфекции (скарлатина, синдром токсического шока).
Со стрептококковой инфекцией связано также возникновение неврологических
расстройств у детей, проявляющихся обсессивно-компульсивными
расстройствами (PANDAS-синдром).

Диагностика стрептококковых инфекций, в частности наиболее
распространённого заболевания тонзиллофарингита (или ангины) включает
микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и/или
задней стенки глотки.

До недавнего времени в России не использовались широко распространённые
за рубежом методы экспресс-диагностики, основанные на прямом выявлении
стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и/или задней
стенки глотки. Во многих странах Европы использование экспресс-теста на
амбулаторном приёме является рутинным методом диагностики. Эти
современные тестовые системы, основанные на иммунохроматографическом
методе, позволяют получать результат через 5-10 мин. с высокой
специфичностью (95-100%) и чувствительностью (70-95%). Использование
экспресс-тестов позволяет избежать ошибок при определении этиологии
тонзиллофарингита, сократить количество необоснованных назначений
антибиотиков и, в случае положительного результата, сразу назначить
антибактериальную терапию.

В июне 2010 г. в России зарегистрирован экспресс-тест (Streptatest,
компания Laboratoires Dectra Pharm & Sbh) для диагностики
тонзиллофарингита, вызванного БГСА (регистрационное удостоверение № ФСЗ
2010/07266 от 24 июня 2010 г.). Официальным импортёром Streptatest на
территории России является ООО <Сатиус>.

Источник: loronline.ru

Общая характеристика возбудителя

Стрептококки составляют около половины нормальной микрофлоры ротоглотки. Слущенный эпителий и остатки пищи являются хорошей питательной средой для них. Бактерии заселяют также желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, половые органы, их большое количество обитает на кожных покровах.

Снижение иммунитета способствует развитию тяжелых инфекционных заболеваний. В такой ситуации стрептококки начинают приобретать патогенные свойства. Особенно много больных с ангинами, фарингитами, ринитами и другими заболеваниями стрептококковой природы верхних и нижних дыхательных путей регистрируется в холодное время года и после перенесенных острых респираторных вирусных инфекций и кори. Низкая температура и повышенная влажность являются оптимальными для жизнедеятельности и размножения бактерий.

Пути передачи инфекции

Распространителями инфекции являются больные и бактерионосители. Особенно опасно носительство среди сотрудников родильных домов.

Воздушно-капельный путь является основным (до 96%) при распространении инфекции. Несколько реже отмечается распространение микробов контактным путем и с грязными руками.
Стрептококки, находящиеся в половых путях могут попасть к парнеру во время полового акта.
Беременная женщина может передать инфекцию новорожденному при родах.
Энтеротоксин возбудителя, который накопился в пищевых продуктах, может стать причиной тяжелого пищевого токсикоза.

Продукты, пораженные фекальными стрептококками, ослизняются и приобретают неприятный вкус. На первый план в клинике токсикоза выходит лихорадка и появление жидкого стула. Значительно реже отмечается тошнота и рвота.

Стрептококки способны длительно находится в организме человека. При снижении иммунитета они становятся причиной обострения при хроническом тонзиллите и рожистом воспалении.

Особенности стрептококков

Стрептококки способны производить токсины, которые повреждают ткани человеческого организма и способствуют распространению инфекции по всему организму. Воспалительные очаги во внутренних органах носят гнойно-некротический характер. Выделяемые токсины вызывают тяжелые токсикозы, сопровождающиеся большой температурой тела, рвотой, головной болью и даже нарушением сознания.

Особенность стрептококковой инфекции вызывать аутоиммунный ответ, приводит к возникновению серьезных осложнений со стороны внутренних органов:

ревматическое поражение сердечной мышцы;
поражение суставов (артриты);
поражение почек (гломеруло — и пиелонефриты).

При выходе микробов в кровяное русло и их массивном размножении может возникнуть сепсис и менингит.

Иммунитет после заболеваний, вызванных стрептококками, не вырабатывается. Исключением является скарлатина, иммунитет после которой является пожизненным.

Строение и стрептококков

Стрептококки имеют округлую форму. Располагаются цепочками или попарно. Размножаются путем деления надвое.
Быстро погибают при высокой температуре, на солнечном свете и от действия дезинфицирующих растворов.
Во внешней среде (в пыли, мокроте, гное) сохраняются месяцами. Хорошо переносят низкие температуры и замораживание.
Бактерии чувствительны к целому ряду антибактериальных препаратов. Устойчивость к ним вырабатывается постепенно.

Факторы патогенности стрептококков

Повреждающее воздействие бактерий обусловлено эндо- и экзотоксинами и целым рядом ферментов, которые они выделяют.

Белок М стрептококков непосредственно действует на фагоциты, снижая их активность, и на гуморальные механизмы иммунного ответа. При его воздействии развиваются аутоиммунные реакции. С5а-пептидаза так же подавляет активность фагоцитов и гуморальные механизмы защиты организма. Капсула стрептококков защищает бактерии от фагоцитов и обеспечивает адгезию (слипание) с эпителием. При проникновении стрептококков в ткани, они способны самостоятельно разрушить свою капсулу.
Гиалуроновая кислота, из которой образована капсула, сходна по своему строению с гиалуроновой кислотой соединительной ткани организма человека, из-за чего стрептококк не распознается как чужеродный агент.
Место внедрения бактерий отгораживается от окружающих тканей медленно, что позволяет микробам размножаться и перемещаться по всему организму, вызывая развитие тяжелых заболеваний.
Стрептолизин О способен разрушать эритроциты и клетки сердечной мышцы.
Стрептолизин S разрушает эритроциты и фагоциты, которые поглотили бактерии.
Эритрогенные токсины способны расширять мелкие сосуды. Они обуславливают появление сыпи (к примеру, при скарлатине).
Кардиогепатический токсин вызывает поражение сердечной мышцы, диафрагмы и печени.
Стрептокиназа способствует растворению фибрина и облегчает продвижение бактерий по соединительной ткани.
Гиалуронидаза способствует расщеплению клеточных мембран соединительной ткани, способствуя распространению инфекции.

Группы стрептококков

По способности разрушать эритроциты при росте на питательной среде «кровяной агар» стрептококки разделяются на 3 группы (классификация Брауна. 1919 год):

1-я группа — альфа — гемолитические стрептококки. Они вызывают окисление железа в молекулах гемоглобина эритроцитов, что придает зеленоватую окраску при росте бактерий на кровяном агаре. Стрептококки этой группы называют «зеленящими».
2-я группа — бета — гемолитические стрептококки. Они вызывают полный гемолиз (уничтожение) эритроцитов. Бактерии этой группы являются причиной множества опасных заболеваний у человека. Существует 20 типов (серогрупп) стрептококков, которые обозначаются заглавными латинскими буквами (классификация Ребекки Лэнсфилд. 1933 год). Наиболее значимые из них бактерии серогруппы A, B, C, D и G.
3-я группа — гамма — гемолитические стрептококки. Они не способны вызывать видимый гемолиз эритроцитов.

Характеристика бета-гемолитических стрептококков

Бета-гемолитические стрептококки группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА)

Пиогенные (гноеродные) бактерии вызывают целый ряд заболеваний: гнойничковые болезни кожи и мягких тканей (абсцессы, флегмоны, фурункулы, остеомиелит), ангины и фарингиты, бронхиты, ревматизм, скарлатину и токсический шок. Особенность стрептококковой инфекции вызывать аутоиммунный ответ, приводит к возникновению серьезных поражений внутренних органов — сердца, суставов, почек.

Выяснение типа микроба, который вызвал заболевание, необходимо для решения вопроса проведения курса лечения антибиотиками. Заболевания, причиной которого являются бета-гемолитические стрептококки, необходимо лечить антибиотиками.

До 70% случаев воспаления миндалин вызывается вирусами. Остальные 30% приходятся на бактерии, грибы и другие микроорганизмы. Среди бактерий до 80% составляют β-гемолитические стрептококки группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА), диагностика которых осуществляется с помощью экспресс-теста.

Бета-гемолитические стрептококки группы В (Streptococcus agalactiae)

Стрептококки агалактиэ обитают в носоглотке, желудочно-кишечном тракте и во влагалище беременных. Они являются причиной пневмонии, сепсиса и менингитов у половины новорожденных, рожденных от инфицированных матерей. Бактерии этой группы поражают органы мочеполовой системы и сердце, являются причиной развития сепсиса и менингита, маститов и эндометритов у родильниц, поражают кожу и кости, вызывают перитонит.

После респираторных вирусных инфекций именно S. agalactiae становятся причиной развития стрептококковых пневмоний. Это происходит из-за снижения иммунитета и последующим за этим активацией бактериальной микрофлоры в носоглотке, связанного с воздействием на организм вирусной инфекции.

Пневмококк (Streptococcus pneumoniae)

Носительство пневмококков отмечается в 5 — 70% случаев. Максимальный уровень зарегистрирован у детей организованных коллективов.

Пневмококки являются основной причиной бронхитов, внебольничных пневмоний (70% всех пневмоний), плевритов, заболеваний среднего уха (25% всех отитов) и синуситов. Они являются причиной эндокардитов и артритов, менингитов и перитонитов.

Низкая температура и повышенная влажность являются оптимальными для жизнедеятельности и размножения бактерий. Снижение иммунитета после перенесенных вирусных заболеваний и кори способствует развитию заболеваний.

Стрептококк вириданс

Негемолитические (зеленящие) стрептококки объединены общим названием — Streptococcus viridans. Они обитают во рту и в кишечнике. Очень легко проникают в кровоток при хирургическом лечении или чистке зубов, тонзилэктомии, интубации трахеи, вызывая бактериемию (сепсис).

Бактерии способны оседать на клапанах сердца, что приводит к их поражению и развитию тяжелых сердечных пороков. Болезнь тяжело поддается лечению. Без медикаментозного лечения почти все больные погибают в течение года. При заболевании часто образуются эмболы, которые с током крови проникают в центральную нервную систему, селезенку, кожу и глаза.

Стрептококки mutans, anginosus, bovis, mittis и sanguis составляют от 30 до 60% всей микрофлоры полости рта. Они образуют на поверхности зубов бактериальные бляшки. Бактерии способны ферментировать сахарозу, а молочная кислота, которая получается в результате таких реакций, повреждает зубную эмаль, вызывая ее деминерализацию, что приводит к кариесу.

Негемолитические стрептококки группы Д (энтерококки)

В эту группу входят Enterococcus faecium, faecalis, avium и durans и неэнтерококки Streptococcus equinus и bovis. 7.

Источник: microbak.ru

– Уважаемый Борис Сергеевич, какова актуальность данной проблемы?

– Инфекции верхних дыхательных путей принадлежат к числу заболеваний, часто встречающихся в амбулаторной практике. При этом наиболее значимым бактериальным возбудителем является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Хорошо известно, что при БГСА-инфекциях глотки возможно развитие ранних гнойных (абсцессы, флегмоны) и поздних иммуноопосредованных (острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), постстрептококковый гломерулонефрит) осложнений, которые могут быть успешно предупреждены своевременным назначением адекватной антибактериальной терапии (АБТ).

С учетом чрезвычайной актуальности данной проблемы вполне объяснимо пристальное внимание к ней со стороны национальных и международных научных медицинских ассоциаций. Так, в течение 5-ти предыдущих лет увидели свет обновленные варианты рекомендаций, подготовленных группами экспертов Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association (AHA)) и Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics (AAP)) [1], а также Американского общества инфекционных болезней (Infectious Disease Society of America (IDSA)) [2].

– Имеются ли проблемы терминологии?

– Да, конечно. Обращают на себя внимание явные различия в отечественной и зарубежной нозологической терминологии.

Острый тонзиллит (ангина) – это воспаление одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца, чаще небных миндалин, имеющее большей частью стрептококковую, реже – вирусную этиологию. Под острым фарингитом понимают воспаление слизистой оболочки глотки преимущественно вирусного генеза. В соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра выделяют стрептококковый фарингит (J02.0) и стрептококковый тонзиллит (J03.0). Однако в зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины «тонзиллофарингит» и «фарингит». На наш взгляд, подобное смешение понятий, которое в последние годы стало встречаться, к сожалению, и в отечественной медицинской литературе, представляется не совсем корректным с учетом различий этиопатогенеза и патоморфологии, а также практических подходов к терапии. В определенной степени можно согласиться с термином «тонзиллофарингит» с учетом возможного сочетания симптоматики тонзиллита и фарингита, особенно в педиатрической практике. В то же время вести речь о поражении миндалин (нередко гнойном), протекающем в рамках состояния, которое диагностируется как «фарингит» (?), представляется абсурдным с точки зрения русскоязычной терминологии. Более того, широкое применение термина «фарингит» (который, как указывалось выше, ассоциируется преимущественно с вирусной инфекцией) может повлечь за собой необоснованный отказ от назначения антибиотиков в тех клинических ситуациях, в которых эти препараты необходимы. Поэтому в отечественных практических рекомендациях указанные термины разделены (тонзиллит/фарингит) [3].

– Каковы эпидемиологические данные по БГСА-инфекциям глотки?

– Точные данные официальной статистики по БГСА-инфекциям отсутствуют. Однако, согласно результатам американских исследователей, практически каждый ребенок, достигший 5-летнего возраста, имеет в анамнезе перенесенную БГСА-инфекцию глотки, а 13-летний – до 3 эпизодов заболевания [4]. Стоимость прямых и косвенных расходов, связанных с каждым случаем БГСА-тонзиллита/фарингита, составляет 205 долларов, а при экстраполяции на все население США – от 224 млн до 539 млн долларов ежегодно [5].

Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что, по крайней мере, в пределах нескольких следующих 10-летий человечество не сможет быть избавлено от стрептококка этой группы. Таким образом, сохраняется возможность вспышек ОРЛ в различных регионах мира, особенно среди детей в возрасте 7–15 лет. Более того, проведенный В.Д. Беляковым анализ эпидемиологического процесса показал, что в конце ХХ века появилась БГСА-инфекция, являющаяся аналогом таковой прошлых времен, угроза ее распространения нарастает. И в ближайшем будущем предстоит решающее сражение с высоковирулентной агрессивной БГСА-инфекцией, которая в соответствии с ее биологическими характеристиками способна проявить такую же мощь, как и в начале ХХ века [6]. Подтверждением изложенному служат недавние вспышки ОРЛ в США, Италии и Израиле [7–9], а также чрезвычайно высокие показатели заболеваемости данной нозологической формой в Австралии и Океании [10].

– Какие клинические признаки характерны для БГСА-инфекций глотки?

– Выделяют эпидемиологические и клинические признаки, в большей степени присущие БГСА-инфекции глотки или вирусному фарингиту (табл. 1). Однако наибольшее значение в разграничении БГСА-тонзиллита с другими нозологиями имеют лихорадка ≥38°С, отсутствие кашля, отечность миндалин и наличие в них экссудата, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов. Эти симптомы составляют основу предложенного R. Centor и модифицированного W. McIsaak клинического алгоритма, который был апробирован на большой группе пациентов (табл. 2). Данный алгоритм позволяет при первом осмотре больного предположить наличие БГСА-инфекции глотки и, соответственно, решить вопрос о назначении эмпирической антимикробной терапии при невозможности дальнейшей этиологической верификации диагноза.

– Как верифицировать БГСА-инфекцию глотки?

– Диагноз БГСА-тонзиллита/фарингита следует подтверждать микробиологическим исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. Однако у культурального метода имеется ряд недостатков: а) он не позволяет дифференцировать активную инфекцию от БГСА-носительства; б) для выполнения данного исследования требуется 2–3 суток; в) необходимы наличие сертифицированной микробиологической лаборатории и решение ряда организационных вопросов (доставка образцов, наличие персонала, обеспечение транспортом и другое); г) высокая стоимость исследования.

В последние годы все большее распространение получают тестовые системы, основанные на иммунохроматографическом методе. Они позволяют определять БГСА-антиген в течение 5–7 минут и обладают высокой специфичностью и чувствительностью. В России подобный экспресс-тест (Стрептатест) зарегистрирован в 2010 г. Результаты маркетинговых исследований свидетельствуют о необходимости внедрения этого теста в широкую клиническую практику.

Определение титров противострептококковых антител, в частности антистрептолизина-О (АСЛО), при обследовании больного с БГСА-инфекцией глотки является малоинформативным. Повышение титров АСЛО начинается к концу 2-й недели и достигает максимума к 4–5-й неделе от начала болезни, то есть в период, когда клиническая симптоматика БГСА-тонзиллита/фарингита практически полностью регрессирует. Также следует заметить, что нормальные значения вышеуказанного показателя варьируют в зависимости от возраста больного, географического положения местности и сезона. Поэтому, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, верхняя граница нормы для противострептококковых антител не должна превышать 20-процентный уровень над популяционными данными, полученными от здоровых лиц определенной возрастной группы, проживающих в конкретном регионе, с учетом времени года. Необходимо, чтобы для каждой серии новых исследований в качестве контроля использовали стандартизованные сыворотки с известным титром противострептококковых антител.

С другой стороны, динамическое повышение титров АСЛО в достаточной степени подтверждает перенесенную А-стрептококковую инфекцию глотки, что является важным компонентом диагностики ОРЛ. При отсутствии ответа на стрептококковый антиген в сочетании с негативными данными микробиологического исследования диагноз ОРЛ представляется маловероятным. Однако уровень стрептококковых антител может быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло более 2 месяцев. Чаще всего это наблюдают у больных ревматической хореей. Подобную закономерность встречают и у пациентов с поздним ревматическим кардитом.

– Каковы современные подходы к антимикробной терапии БГСА-инфекции глотки?

– Выбор антибиотика для лечения БГСА-инфекции глотки основан на следующих принципах: эффективность, безопасность, антимикробный спектр (узкий или широкий), режим дозирования, комплаентность (соблюдение предписанной схемы терапии) и стоимость.

С учетом вышеизложенного пенициллин V (феноксиметилпенициллин) или амоксициллин рассматриваются как средства выбора у больных с хорошей переносимостью этих лекарственных препаратов. Однако оптимальным представляется выбор препарата из группы оральных пенициллинов – амоксициллина. Он по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80% соответственно).

В вышеуказанных рекомендациях предложена новая схема применения амоксициллина, заключающаяся в однократном приеме суточной дозы, составляющей 50 мг/кг, максимум 1 г, в течение 10 дней. Основанием для внедрения указанной схемы послужили результаты 4 сравнительных исследований, в ходе которых было показано, что клиническая и бактериологическая активность амоксициллина, назначавшегося 1 раз в сутки больным с БГСА-инфекцией глотки, была сопоставима с таковой в группах сравнения [12–15]. В то же время эти работы различались как по суточным дозам амоксициллина в исследуемых группах, так и по схемам лечения в контроле. Более того, подобные схемы восприняты отнюдь не однозначно, в частности европейскими авторами, и в настоящее время не одобрены контролирующими органами (Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA), Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA)) для первичной профилактики ОРЛ [16, 17].

Назначение ампициллина в пероральной форме для лечения БГСА-тонзиллита, а также инфекций дыхательных путей иной локализации в настоящее время большинством авторов признано нецелесообразным по причине неудовлетворительных фармакокинетических характеристик препарата (в первую очередь – низкой биодоступности).

Применение феноксиметилпенициллина представляется оправданным только у младшего контингента больных, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность благодаря контролю со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках. Кроме того, хотелось бы напомнить о специфическом феномене аминопенициллин-ассоциированной кожной сыпи у больных инфекционным мононуклеозом, частота развития которой в современных условиях составляет 29,5% [18]. Поэтому феноксиметилпенициллин рассматривается как препарат выбора в ситуациях, когда у пациента с острым тонзиллитом невозможно быстро исключить диагноз инфекционного мононуклеоза по имеющимся клиническим и лабораторным признакам, а также провести микробиологическое исследование или экспресс-тест на БГСА.

Назначение однократной инъекции бензатин пенициллина целесообразно в следующих случаях, таких как:

низкая комплаентность больных;
ОРЛ и/или хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) в анамнезе у ближайших родственников;
неблагоприятные социально-бытовые условия (фактор скученности);
вспышки БГСА-инфекции в организованных коллективах;
невозможность перорального приема.

Наряду с пенициллинами заслуживает внимания представитель оральных цефалоспоринов первого поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии А-стрептококковых тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях. Следует помнить, что среди пациентов с непереносимостью пенициллина перекрестные аллергические реакции на цефалоспорины встречаются в 10–15% случаев.

При непереносимости β-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов, противострептококковая активность которых сопоставима с таковой для пенициллина. Эти препараты также обладают способностью создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции и хорошей переносимостью. Применение эритромицина – первого представителя антибиотиков данного класса в настоящее время существенно уменьшилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто по сравнению с другими макролидами вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.

Длительность лечения БГСА-инфекции глотки макролидами составляет 10 дней, азитромицином – 5 дней. Следует отметить, что ранее одобренная Фармкомитетом РФ схема (10 мг/кг/сут в 1 прием в течение 3-х дней, курсовая доза – 30 мг/кг) значительно уступает по бактериологической эффективности как 5-дневной схеме (12 мг/кг/сут в 1 прием в течение 5 дней, курсовая доза – 60 мг/кг), так и препаратам сравнения [19, 20].

Антибиотики линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) также обладают высокой противострептококковой активностью, но их назначают при БГСА-тонзиллите только при непереносимости β-лактамов и макролидов.

Схемы антимикробной терапии острого и хронического рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллита, принятые в РФ, представлены в таблицах 3 и 4.

– Насколько значимы феномены интернализации и формирования биопленок при БГСА-инфекциях глотки? Как это отражается на схемах лечения?

– В рамках рассматриваемой проблемы вышеназванные микробиологические феномены в последнее время приобретают все большую популярность (иногда искусственно гипертрофированную). Следует отметить, что при сдержанной оценке клинической значимости полученных данных со стороны микробиологов рядом авторов (к сожалению, недостаточно обоснованно и, что крайне важно, без оценки последствий!) предлагается пересмотреть ныне существующие схемы антимикробной терапии и назначать макролиды как препараты первого ряда при хронических формах БГСА-тонзиллитов/фарингитов.

Феномен интернализации заключается в том, что БГСА, являющиеся по сути внеклеточными патогенами, могут проникать внутрь эпителиальных клеток слизистой оболочки дыхательных путей и таким образом быть защищенными от действия β-лактамных антибиотиков. Однако, по данным эксперта ВОЗ по проблемам стрептококковых инфекций проф. Э. Каплана, указанный феномен аналогичен таковому, наблюдаемому у носителей БГСА в верхних дыхательных путях. Подходы к терапии таких пациентов будут рассмотрены далее.

В то же время, как подчеркивает Э. Каплан, феномен интернализации «не следует интерпретировать как указание на то, что макролиды или азалиды являются более эффективными в эрадикации БГСА из верхних дыхательных путей. Врачам следует иметь в виду, что локальные показатели устойчивости БГСА к макролидам остаются достаточно значимыми во многих регионах, особенно за пределами США» [21].

Относительно микробных биопленок можно сказать следующее. В начале этого года был опубликован обзор германских исследователей, в котором подчеркивается, что в силу нарастающей устойчивости БГСА к макролидам последние не являются решением проблемы устранения А–стрептококковых биопленок [22]. Гораздо более перспективным направлением исследований в этой области представляется совместное применение общепринятых терапевтических схем (пенициллины) и кодируемых бактериофагами специфических ферментов – пептидогликангидролаз (эндолизинов), способных разрушать как экзополимерный матрикс биопленки, так и клеточную стенку БГСА [23]. К тому же до настоящего времени сравнительные рандомизированные контролируемые исследования, демонстрирующие клиническую и бактериологическую эффективность макролидов и азалидов при хронических рецидивирующих БГСА-тонзиллитах/фарингитах, ассоциированных с формированием биопленок, не проводились. Следовательно, дозы и схемы применения этих препаратов для подобных больных не разработаны. Поэтому необходимы дальнейшие исследования в данном направлении, которые позволят оценить эффективность подобной тактики и потенциальные риски ее применения как для отдельного пациента (безопасность и переносимость), так и для общества в целом (развитие антибиотикорезистентности) [24].

Необходимо отметить, что на рубеже XX–XXI веков приобретенная устойчивость БГСА к эритромицину была распространена достаточно широко и в ряде стран Европы превышала 20%. Исследования, выполненные в Финляндии, Испании, Италии, Германии, Бельгии, подтвердили, что эта устойчивость, как правило, ассоциируется с потреблением макролидов и является управляемым процессом. Ограничение применения макролидов привело к 2–4-кратному снижению уровня резистентности БГСА к этим препаратам.

По данным многоцентрового проспективного исследования ПеГАС III, в России за период с 2006 по 2009 год резистентность БГСА к макролидам была следующей: эритромицин – 0,8%, кларитромицин – 3,3%, азитромицин – 10%, спирамицин – 1,4%, джозамицин – 1,7%, мидекамицин – 4,1% [25]. Однако эти данные отнюдь не являются поводом для применения макролидов в качестве препаратов выбора для лечения БГСА-инфекций глотки.

Как указывалось выше, препаратами первого ряда в терапии БГСА-тонзиллитов/фарингитов являются β-лактамные антибиотики (в первую очередь пенициллины). В условиях нарастающей резистентности БГСА к макролидам последние необходимо рассматривать лишь как альтернативные средства для лечения А-стрептококкового тонзиллита и назначать их только больным с аллергией на β-лактамы. Несоблюдение данного требования, то есть широкое применение макролидов в качестве стартовой эмпирической терапии БГСА-инфекции глотки может повлечь за собой весьма серьезные последствия вплоть до развития ОРЛ [26]. Поэтому, перефразируя известного политика, не следует создавать самим себе трудности, чтобы потом их героически преодолевать.

Таким образом, феномены интернализации и формирования биопленок не являются основанием для позиционирования макролидов в качестве препаратов первого ряда в терапии хронических БГСА-инфекций глотки.

– Что такое БГСА-носительство и надо ли его лечить?

– В условиях умеренного климата в зимне-весенний период около 20% детей школьного возраста могут быть бессимптомными носителями глоточной БГСА-инфекции. При этом на фоне БГСА-колонизации, которая может длиться 6 и более месяцев, возможно развитие интеркуррентного вирусного фарингита. При обследовании таких больных выявляются доказательства присутствия БГСА в зеве (культуральный метод или экспресс-тест), что в совокупности с клиническими данными может привести к ошибочной диагностике А-стрептококкового тонзиллита/фарингита. Необходимо подчеркнуть, что при длительном наблюдении за БГСА-носителями признаки активного иммунного ответа макроорганизма в виде повышения титров АСЛО или антиДНК-азы B не выявляются. Полагают, что риск развития гнойных, инвазивных и негнойных осложнений (в частности, ОРЛ) у БГСА-носителей очень низкий или отсутствует.

В дифференцировке носительства и хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита/фарингита большое значение придается тщательной оценке имеющегося симптомокомплекса, клиническому ответу на АБТ, наличию или отсутствию БГСА в мазке из зева в межсимптомном периоде.

В большинстве случаев БГСА-носительства АБТ не показана. Однако существуют особые ситуации, при которых назначение антибиотиков оправданно: 1) в период вспышки ОРЛ, постстрептококкового гломерулонефрита или инвазивных БГСА-инфекций в данном регионе; 2) во время вспышки БГСА-тонзиллита/фарингита в закрытых и полузакрытых коллективах (воинские части, интернаты и так далее); 3) при наличии ОРЛ в анамнезе у пациента или ближайших родственников; 4) в семье, члены которой излишне обеспокоены в отношении БГСА-инфекции; 5) при определении показаний к тонзиллэктомии по причине БГСА-носительства. В указанных случаях целесообразны 10-дневные курсы лечения амоксициллином/клавуланатом или клиндамицином.

– Какова роль бактериофагов в современной терапии БГСА-инфекции глотки?

– Терапия фагами в целом представляется, несомненно, перспективной – в первую очередь из-за нарастания устойчивости возбудителей ряда инфекций к антибиотикам. Однако широкое применение этих препаратов и, в частности, стрептококкового фага в настоящее время ограничено в силу следующих обстоятельств.

1. Важным условием эффективной фаготерапии является предварительное определение фагочувствительности возбудителя (выделение от больных штаммов стрептококков, чувствительных к стрептококковому бактериофагу). Отсюда следует необходимость наличия сертифицированной микробиологической лаборатории, способной быстро (!) выполнить настоящее исследование.

2. Стрептококковый бактериофаг выпускается в жидкой лекарственной форме. В связи с этим при пероральном приеме происходит частичная инактивация препарата кислой средой желудка. При местном применении в виде ватных тампонов, смоченных раствором фага и накладываемых на область миндалин, помимо неудобств для больного, возможно тампонирование дыхательных путей (особенно у детей) с развитием асфиксии. Применение препарата в виде ингаляций или орошений как единственного метода лечения ангины представляется малоэффективным, поскольку лекарство быстро смывается слюной при глотании.

3. Не разработаны схемы (с указанием доз и длительности) лечения стрептококковыми фагами. Какие-либо методические рекомендации по этому поводу отсутствуют, вероятно, в силу того, что сравнительные контролируемые исследования не проводились. В инструкции по применению препарата вся информация по этому поводу ограничивается сроком лечения 7–20 дней.

Таким образом, применение стрептококкового фага при БГСА-инфекциях глотки не возбраняется, но обязательно вместе с системной АБТ (но не вместо последней!).

– Каковы современные подходы к вторичной профилактике ревматической лихорадки?

– Всем пациентам, перенесшим документально подтвержденную ОРЛ или страдающим ХРБС в виде поствоспалительного краевого фиброза створок сердечных клапанов либо сформированного порока сердца, назначается вторичная профилактика рецидивов заболевания. Она начинается еще в стационаре и заключается в круглогодичном введении бензатин пенициллина в следующих дозах: детям – 600 тыс. ЕД (масса тела до 27 кг включительно) или 1,2 млн ЕД (масса тела более 27 кг), взрослым – 2,4 млн ЕД внутримышечно каждые 3 недели. Рекомендуемый экспертами АHА и ААP в качестве альтернативы ежедневный пероральный прием пенициллина V или сульфадиазина представляется малоприемлемым. Показана более высокая частота повторных атак ОРЛ у пациентов, принимавших в качестве профилактики пенициллин V (даже при тщательном соблюдении предписанной схемы), по сравнению с таковыми, получавшими бензатин пенициллин [27].

Длительность вторичной профилактики ОРЛ устанавливают индивидуально. Учитывают следующие факторы:

– возраст больного;
– наличие ХРБС;
– время, прошедшее с момента первой атаки болезни;
– количество предыдущих атак;
– фактор скученности в семье;
– семейный анамнез, отягощенный по ОРЛ/ХРБС;
– социально-экономический и образовательный статус больного;
– риск стрептококковой инфекции в регионе;
– профессию и место работы больного (учителя, врачи, лица, работающие в условиях скученности).

Как правило, длительность вторичной профилактики такова:

– для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), – не менее 5 лет после последней атаки или до 21-летнего возраста (по принципу «что дольше»);
– для лиц, перенесших кардит без формирования порока сердца, – не менее 10 лет после последней атаки или до 21-летнего возраста (по принципу «что дольше»);
– для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) – не менее 10 лет после последней атаки или до 40-летнего возраста (по принципу «что дольше»), в ряде случаев – пожизненно.

Широко практиковавшееся ранее ежедневное применение эритромицина у больных с ОРЛ в анамнезе и непереносимостью β-лактамных антибиотиков в настоящее время нецелесообразно из-за повсеместного нарастания резистентности А-стрептококка к макролидам. В качестве альтернативы у данной категории пациентов может рассматриваться своевременное курсовое лечение макролидами каждого случая верифицированного А–стрептококкового тонзиллита/фарингита.

– Каковы направления будущих исследований по данной проблеме?

– Будущие исследования, по мнению экспертов IDSA, должны быть направлены на: а) совершенствование методов диагностики БГСА-тонзиллита/фарингита с дифференцировкой остропротекающей инфекции и хронического носительства; б) разработку более простых и коротких (но не в ущерб эффективности!) схем лечения упомянутых инфекций; в) разработку доступной, эффективной и безопасной БГСА-вакцины, эффективной в отношении большинства А-стрептококковых штаммов.

Следует отметить, что в настоящее время имеются данные первой фазы клинических испытаний 26-валентной вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов так называемых «ревматогенных» штаммов БГСА, которые не вступали в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Результаты исследований с участием 30 здоровых добровольцев показали, что созданная рекомбинантная вакцина против А-стрептококка стимулирует иммунный ответ без каких-либо признаков токсичности. По мнению создателей, она способна обеспечивать защиту против большинства А-стрептококковых штаммов, в том числе вызывающих острый тонзиллит, синдром стрептококкового токсического шока и некротический фасциит [28].

Упомянутые результаты вселяют определенный оптимизм, но при этом возникает как минимум один вопрос: не приведет ли вызванная вакциной активация иммунной системы пациента к первичной или повторной атаке ОРЛ? Ответ, по всей вероятности, должен быть получен в дальнейших крупномасштабных проспективных исследованиях.

– Спасибо Вам за интервью!

Источник: www.rmj.ru

Комментарии