Бас неврология — Про сосуды

Боковой амиотрофический склероз (БАС, болезнь двигательных мотонейронов, болезнь Шарко) – достаточно редко встречающаяся патология нервной системы, при которой у человека развиваются мышечная слабость и атрофии, неизбежно прогрессирующие и приводящие к смертельному исходу. О причинах и механизме развития заболевания Вы уже узнали из предыдущей статьи, поговорим теперь о симптомах, способах диагностики и лечения БАС.

Симптомы БАС

Бас неврология — Прогрессирующая мышечная слабость в ногах приводит к невозможности больного передвигаться самостоятельно.

Чтобы выяснить, какие клинические проявления могут быть у болезни Шарко, следует понять, что такое центральный и периферический мотонейроны.

Центральный мотонейрон располагается в коре больших полушарий. Если он поражается, то развивается мышечная слабость (парез) в сочетании с повышением мышечного тонуса, усиливаются рефлексы, которые проверяются неврологическим молоточком при осмотре, появляются патологические симптомы (специфическая реакция конечностей на определенные раздражения, например, разгибание 1-го пальца стопы при штриховом раздражении наружного края стопы и др.).

Периферический мотонейрон располагается в стволе мозга и на различных уровнях спинного мозга (шейный, грудной, пояснично-крестцовый), т.е. ниже центрального. При дегенерации этого мотонейрона также развивается мышечная слабость, но она сопровождается снижением рефлексов, снижением мышечного тонуса, отсутствием патологических симптомов и развитием атрофии мышц, иннервируемых этим мотонейроном.

Центральный мотонейрон передает импульсы периферическому, а тот – мышце, и мышца в ответ на это сокращается. В случае с БАС на каком-то из этапов передача импульса блокируется.

При боковом амиотрофическом склерозе могут поражаться и центральный, и периферический мотонейрон, причем в различных сочетаниях и на разных уровнях (например, присутствует дегенерация центрального мотонейрона и периферического на шейном уровне или только периферического на пояснично-крестцовом уровне в начале заболевания). Именно от этого и зависит, какие симптомы будут у больного.

Выделяют следующие формы БАС:

пояснично-крестцовая;
шейно-грудная;
бульбарная: при поражении периферического мотонейрона в стволе головного мозга;
высокая: при поражении центрального мотонейрона.

Эта классификация основана на определении преимущественных признаков поражения какого-либо из нейронов в начале заболевания. По мере существования болезни она утрачивает свою значимость, потому что в патологический процесс вовлекаются все новые и новые мотонейроны на различных уровнях. Но такое разделение играет роль в установлении диагноза (а БАС ли это вообще?) и определении прогноза для жизни (сколько предположительно осталось жить больному).

Общими симптомами, характерными для любой из форм бокового амиотрофического склероза, являются:

сугубо двигательные нарушения;
отсутствие чувствительных расстройств;
отсутствие расстройств со стороны органов мочеиспускания и дефекации;
неуклонное прогрессирование болезни с захватом новых мышечных массивов вплоть до полной обездвиженности;
наличие периодических болезненных судорог в пораженных частях тела, их называют крампи.

Пояснично-крестцовая форма

При этой форме заболевания возможно два варианта:

болезнь начинается только с поражения периферического мотонейрона, расположенного в передних рогах пояснично-крестцового отдела спинного мозга.

этом случае у больного развивается мышечная слабость в одной ноге, затем она появляется и в другой, снижаются сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов), снижается тонус мышц в ногах, постепенно формируются атрофии (это выглядит как похудение ног, как бы «усыхание»). Одновременно с этим в ногах наблюдаются фасцикуляции – непроизвольные мышечные подергивания с небольшой амплитудой («волны» мышц, мышцы «шевелятся»). Затем в процесс вовлекаются мышцы рук, в них также снижаются рефлексы, образуются атрофии. Процесс идет выше – вовлекается бульбарная группа мотонейронов. Это приводит к появлению таких симптомов, как нарушение глотания, смазанность и нечеткость речи, гнусавый оттенок голоса, истончение языка. Возникают поперхивания при приеме пищи, начинает отвисать нижняя челюсть, появляются проблемы с жеванием. На языке также бывают фасцикуляции;
в начале болезни выявляются признаки одновременного поражения центрального и периферического мотонейронов, обеспечивающих движения в ногах. При этом слабость в ногах сочетается с повышением рефлексов, повышением мышечного тонуса, атрофиями мышц. Появляются патологические стопные симптомы Бабинского, Гордона, Шеффера, Жуковского и др. Затем аналогичные изменения возникают в руках. Потом вовлекаются и мотонейроны головного мозга. Появляются нарушения речи, глотания, жевания, подергивания в языке. Присоединяются насильственный смех и плач.

Шейно-грудная форма

Также может дебютировать двумя способами:

поражение только периферического мотонейрона – появляются парезы, атрофии и фасцикуляции, снижение тонуса в одной кисти. Через пару месяцев те же симптомы возникают и в другой кисти. Кисти рук приобретают вид «обезьяньей лапы». Одновременно в нижних конечностях выявляют повышение рефлексов, патологические стопные знаки без атрофий. Постепенно мышечная сила снижается и в ногах, в процесс вовлекается бульбарный отдел головного мозга. И тогда присоединяются нечеткость речи, проблемы с глотанием, парезы и фасцикуляции языка. Слабость в мышцах шеи проявляется свисанием головы;
одновременное поражение центрального и периферического мотонейронов. В руках одновременно присутствуют атрофии и повышенные рефлексы с патологическими кистевыми признаками, в ногах – повышение рефлексов, снижение силы, патологически стопные симптомы при отсутствии атрофий. Позже поражается бульбарный отдел.

Бульбарная форма

При этой форме заболевания первыми симптомами при поражении периферического мотонейрона в стволе мозга становятся расстройства артикуляции, поперхивание при приеме пищи, гнусавость голоса, атрофия и фасцикуляции языка. Движения языка затруднены. Если поражен и центральный мотонейрон, то к этим симптомам присоединяются и повышение глоточного и нижнечелюстного рефлексов, насильственный смех и плач. Повышается рвотный рефлекс.

В руках по мере прогрессирования болезни формируется парез с атрофическими изменениями, повышением рефлексов, повышением тонуса и патологическими стопными признаками. Аналогичные изменения возникают и в ногах, но несколько позже.

Высокая форма

Это разновидность бокового амиотрофического склероза, когда заболевание протекает с преимущественным поражением центрального мотонейрона. При этом во всех мышцах туловища и конечностей формируются парезы с повышением мышечного тонуса, патологическими симптомами.

При высокой форме, кроме двигательных нарушений, появляются расстройства в психической сфере: нарушается память, мышление, показатели интеллекта снижаются. Иногда эти нарушения достигают уровня деменции (слабоумия), но это бывает в 5% случаев всех случаев бокового амиотрофического склероза.

Бульбарная и высокая формы БАС являются прогностически неблагоприятными. Больные с таким началом заболевания имеют меньшую продолжительность жизни по сравнению с шейно-грудной и пояснично-крестцовой формами.

Какими бы ни были первые проявления заболевания, оно неуклонно прогрессирует. Парезы в различных конечностях приводят к нарушению способности самостоятельно передвигаться, обслуживать себя. Вовлечение в процесс дыхательной мускулатуры приводит вначале к появлению одышки при физической нагрузке, затем одышка беспокоит уже в покое, появляются эпизоды острой нехватки воздуха. В терминальных стадиях самостоятельное дыхание просто невозможно, больным требуется постоянная искусственная вентиляция легких.

В редких случаях в финале болезни могут присоединяться нарушения мочеиспускания в виде задержки или недержания мочи. При БАС достаточно рано развивается импотенция.

В связи с нарушением жевания и глотания, атрофиями мышц больные сильно теряют в весе. Атрофии мышц выявляют, измеряя окружности конечностей в симметричных местах. Если разница между правой и левой стороной более 1,5 см, то это говорит о наличии атрофии. Болевой синдром при БАС связан с тугоподвижностью суставов из-за парезов, длительной обездвиженностью пораженных частей тела, крампи.

Поскольку при БАС нарушается герметичность ротовой полости, нижняя челюсть и голова свисают, то это сопровождается постоянным слюнотечением, что весьма неприятно для больного (особенно, если учесть, что, в большинстве случаев, здравый смысл и адекватное восприятие своего состояния сохраняются вплоть до терминальной стадии болезни), создается впечатление психически больного человека. Этот факт способствует формированию депрессии.

БАС сопровождается вегетативными расстройствами: повышенной потливостью, сальностью кожи лица, изменением окраски кожи, конечности становятся холодными на ощупь.

Продолжительность жизни больного БАС составляет по разным данным от 2 до 12 лет, однако более 90% больных умирают в течение 5 лет от момента постановки диагноза. В терминальную стадию болезни больные полностью прикованы к постели, дыхание поддерживается с помощью аппарата искусственной вентиляции легких. Причиной гибели таких больных может стать остановка дыхания, присоединение осложнений в виде пневмонии, тромбоэмболии, инфицирования пролежней с генерализацией инфекции.

Принципы диагностики

Во всем мире для постановки диагноза БАС требуется совокупность признаков:

клинические симптомы поражения центрального мотонейрона (патологические кистевые и стопные симптомы, повышениесухожильных рефлексов, повышение мышечного тонуса);
клинические признаки поражения периферического нейрона, подтвержденные электрофизиологическими методами исследования (электромиография),
патоморфологическими данными (биопсия);
неуклонное прогрессирование болезни с вовлечением новых мышечных массивов.

Особая роль отводится исключению других заболеваний, которые могут проявляться симптомами, похожими на БАС.

При подозрении на боковой амиотрофический склероз после тщательного сбора жалоб, анамнеза и неврологического осмотра больному показаны:

электромиография (ЭМГ);
магнитно-резонансная томография (МРТ);
лабораторные анализы (определение концентрации КФК, АлАТ, АсАТ, содержание креатинина);
исследование ликвора (спинно-мозговой жидкости);
молекулярно-генетический анализ.

Для диагностики бокового амиотрофического склероза используется игольчатая ЭМГ. В случае с БАС выявляют признаки денервации мышц, т. е. пораженная мышца не имеет функционирующей связи с нейронами и их отростками. Это и становится подтверждением поражения центрального мотонейрона. Еще одним признаком являются потенциалы фасцикуляций, регистрируемые при ЭМГ. При этом следует знать, что и у здоровых людей могут быть обнаружены потенциалы фасцикуляций, но они отличаются по ряду признаков от патологических (что можно определить по ЭМГ).

МРТ головного и спинного мозга используется в диагностике с целью выявления заболеваний, которые могут «симулировать» симптомы БАС, но при этом являются излечимыми, в отличие от БАС. Признаками, подтверждающими наличие БАС при МРТ, являются атрофия моторной коры головного мозга, дегенерация пирамидных трактов (пути, связывающие центральный мотонейрон с периферическим).

При БАС в крови наблюдается повышение содержания КФК (креатинфосфокиназы) в 2-9 раз по сравнению с нормой. Это фермент, который выделяется при распаде мышечных волокон. По этой же причине незначительно повышаются показатели АлАТ, АсАт и креатинина.

В ликворе при БАС незначительно повышается содержание белка (до 1 г/л).

Молекулярно-генетический анализ может выявить мутацию гена в 21 хромосоме, ответственного за супероксиддисмутазу-1. Это наиболее информативный метод из всех лабораторных анализов.

Лечение

К сожалению, боковой амиотрофический склероз является неизлечимым заболеванием. Т. е. на сегодняшний день не существует ни одного способа замедлить (или остановить) прогрессирование болезни на длительный срок.

Пока синтезирован единственный препарат, который достоверно продлевает жизнь больным с БАС. Это вещество, предотвращающее выброс глутамата, — Рилузол. Его необходимо принимать по 100 мг в сутки постоянно. Однако Рилузол в среднем увеличивает продолжительность жизни только на 3 месяца. В основном он показан больным, у которых заболевание существует менее 5 лет, с самостоятельным дыханием (объем форсированной жизненной емкости легких составляет не менее 60%). При его назначении следует учитывать побочное действие в виде лекарственного гепатита. Поэтому больные, получающие Рилузол, должны 1 раз в 3 месяца проверять функцию печени.

Всем больным, страдающим БАС, показана симптоматическая терапия. Ее цель – облегчить страдания, улучшить качество жизни, свести к минимуму необходимость в постороннем уходе.

Симптоматическое лечение требуется при следующих нарушениях:

при фасцикуляциях, крампи – Карбамазепин (Финлепсин), Баклофен (Лиорезал), Сирдалуд (Тизанидин);

для улучшения метаболизма мышц – Берлитион (Эспа-Липон, Липоевая кислота), Карнитин (Элькар), Левокарнитин;
при депрессиях – Флуоксетин (Прозак), Сертралин (Золофт), Амитриптилин;
для улучшения метаболизма в нейронах — комплексы витаминов группы В (Мильгамма, Комбилипен и др.);
при слюнотечении — Атропин закапывать в рот, Амитриптилин в таблетках принимать внутрь, механическая очистка ротовой полости, использование портативных отсосов, инъекции ботулотоксина в слюнные железы, облучение слюнных желез.

Многие симптомы при боковом амиотрофическом склерозе требуют немедикаментозных методов воздействия.

Когда у больного появляются трудности с проглатыванием пищи, необходимо перейти на питание протертыми и перемолотыми блюдами, использовать суфле, пюре, полужидкие каши. После каждого приема пищи следует проводить санацию полости рта. Если прием еды становится настолько затрудненным, что больной вынужден принимать порцию пищи более 20 минут, если не может выпить за сутки более 1 л жидкости, а также при прогрессирующем уменьшении массы тела более чем на 2% в месяц, то в этом случае следует задуматься о проведении чрескожной эндоскопической гастростомии. Это операция, после которой пища поступает в организм через трубку, выведенную в область живота. Если больной не согласен на проведение такой операции, а прием пищи становится невозможным вообще, то тогда необходимо перейти на зондовое питание (через рот в желудок вставляют зонд, по которому вливают еду). Возможно использование парентерального (внутривенного) или ректального (через прямую кишку) питания. Эти методы позволяют больным не погибнуть от голода.

Нарушение речи значительно затрудняет социальную адаптацию больного. Со временем речь может становиться настолько неразборчивой, что словесный контакт просто невозможен. В этом случае помогают электронные пишущие машинки. За рубежом используют компьютерные системы набора символов сенсорными датчиками, располагающимися на глазных яблоках.

Для предотвращения тромбоза глубоких вен нижних конечностей больной должен пользоваться эластичными бинтами. При появлении инфекционных осложнений показаны антибиотики.

Двигательные симптомы частично можно скорректировать использованием специальных ортопедических приспособлений. Для поддержания ходьбы применяют ортопедическую обувь, трости, ходунки, а позже и коляски. При свисании головы пользуются полужестким или жестким головодержателем. В поздних стадиях болезни больной нуждается в функциональной кровати.

Одним из наиболее серьезных симптомов при БАС является нарушение дыхания. Когда показатели содержания кислорода в крови падают до критических и развивается выраженная дыхательная недостаточность, тогда показано использование аппаратов периодической неинвазивной вентиляции. Они могут применяться больным дома, однако, ввиду своей дороговизны, являются малодоступными. Если потребность во вмешательстве в процесс дыхания превышает 20 часов в сутки, тогда больному показана трахеостомия и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Момент, когда больной начинает нуждаться в ИВЛ критический, так как свидетельствует о приближающемся летальном исходе. Вопрос перевода больного на ИВЛ очень сложный с точки зрения медицинской этики. Эта манипуляция сохраняет жизнь на какое-то время, но в то же время и продлевает страдания, ведь больные БАС очень долго сохраняют рассудок.

Боковой амиотрофический склероз – тяжелое неврологическое заболевание, которое на сегодняшний день не оставляет практически никаких шансов для больного. Очень важно не ошибиться с диагнозом. Эффективного лечения данного заболевания пока не существует. Весь комплекс мер, как медицинских, так и социальных, реализуемых в случае БАС, должен быть направлен на обеспечение максимально полноценной жизни больного.

Первый медицинский канал, лекция на тему «Боковой амиотрофический склероз». Читает Левицкий Глеб Николаевич

Источник: doctor-neurologist.ru

ДИАГНОСТИКА БОКОВОГО АМИОТРОФИЧЕСКОГО СКЛЕРОЗА

Согласно «Пересмотренным Эль-Эскориальским критериям» (1998) для постановки диагноза БАС необходимо наличие: (1) признаков поражения периферического мотонейрона по клиническим, электрофизиологическим и патоморфологическим данным, (2) признаков поражения центрального мотонейрона по клиническим данным, а также (3) прогрессирующего распространения симптомов в пределах одной или нескольких областей иннервации, что выявляют при наблюдении за больным. Наряду с этим, чтобы поставить диагноз болезни двигательного нейрона (БАС) , необходимо: (1) отсутствие электрофизиологических и патологических признаков другого заболевания, которые могли бы объяснить дегенерацию центральных и периферических мотонейронов, а также (2) данных нейровизуализации о наличии других заболеваний, которые могли бы объяснить клинические и электрофизиологические признаки. В табл. 34- 2 приведены признаки поражения центрального и периферического мотонейронов в четырёх отделах ЦНС, сочетание которых следует учитывать при клиническом обследовании пациента, чтобы установить категорию болезни двигательного нейрона согласно градации диагностической достоверности. Диагностические категории БАС приведены в табл. 34-3.

Таблица 34-2. Признаки поражения центральных и периферических мотонейронов в четырёх отделах ЦНС

	Ствол головного мозга	Шейный отдел спинного мозга	Грудной отдел спинного мозга	Пояснично-крестцовый отдел спинного мозга
Признаки поражения периферического мотонейрона (парезы, атрофии, фасцикуляции)	Жевательная и мимическая мускулатура, мягкое нёбо, язык, мышцы гортани и глотки	Мышцы шеи, рук, диафрагма	Мышцы спины и живота, утрата брюшных рефлексов*	Мышцы спины, живота, ног
Признаки поражения центрального мотанейрана (спастичность, гиперрефлексия, пирамидные знаки)	Усиление нижнечелюстнога рефлекса, насильственный смех и плач, рефлексы орального автоматизма, тризм, ларингаспазм	Спастичность, гиперрефлексия или сохранные рефлексы в атрофированной конечности, патологические пирамидные знаки (сгибательные кистевые и разгибательные стопные), клонусы стоп, утрата брюшных рефлексов, защитные рефлексы спинальнога автоматизма*

* Утрата брюшных рефлексов рассматривается как признак поражения периферических мотонейронов при поясничном и грудном дебютах заболевания, а также при шейном и бульбарном дебютах в поздних стадиях как признак поражения центральных мотонейронов (для болезни двигательного нейрона при дебютах на этих уровнях характерна длительная сохранность брюшных рефлексов).

Таблица 34-3. Диагностические критерии и категории БАС

Диагностические категории	Требования
Достоверный БАС	Признаки поражения ПМН и ЦМН в трёх отделах ЦНС из четырёх возможных (ствол головного мозга, шейный, грудной и поясничный отделы спинного мозга)
Клинически достоверный семейный лабораторно подтверждённый БАС	Признаки поражения ПМН и ЦМН в одном отделе ЦНС и лабораторно подтверждённая генетическая мутация, ассоциированная с БАС
Вероятный БАС	Признаки поражения ПМН и ЦМН в двух отделах — некоторые признаки поражения ЦМН ростральнее (выше) признаков поражения ПМН
Возможный, лабораторно подтверждённый БАС	Признаки поражения ПМН и ЦМН в одном отделе ЦНС или лабораторно подтверждённые признаки поражения ЦМН в одном либо нескольких отделах и признаки острой денервации по данным ЭМ Г в двух и более мышцах в двух и более конечностях
Возможный БАС	Признаки поражения ПМН и ЦМН в одном отделе ЦНС

ПМН — периферический мотонейрон; ЦМН — центральный мотонейрон.

Существует несколько клинических форм БАС и БАС-подобных синдромов .

• Спорадический: БАС в изолированном виде или на фоне сопутствующих заболеваний.

• Генетически детерминированный или семейный, наследственный: БАС, развившийся более чем в одном поколении семьи, имеющий различные типы наследования и/или ассоциированный с различными каузативными мутациями.

• Синдромы «БАС-плюс» : случаи БАС, сочетающиеся с параллельно развивающимися клиническими признакам и других неврологических заболеваний.

• БАС-подобные синдромы: синдромы, феноменологически напоминающие БАС, но развивающиеся при других патологических процессах. Они характеризуются сходными с БАС клиническими симптомами и следующими дополнительными признаками:
— эндемичностью (более высокая заболеваемость на определённой территории);
— наличием семейной или спорадической экстрапирамидной симптоматики, дегенерации мозжечка или проводящих путей мозжечкового направления, деменции лобного типа, вегетативной недостаточности, чувствительных или глазодвигательных нарушений.

• БАС с лабораторными признакам и неопределённой диагностической значимости: случаи БАС, которые сочетаются с лабораторными признаками, имеющими неопределённое отношение к патогенезу заболевания. Случаи БАС с лабораторными признаками неопределённой диагностической значимости должны удовлетворять клиническим, электрофизиологическим и нейрорентгенологическим критериям клинически возможного или достоверного БАС.

Дополнительные лабораторные признаки, выявляемые в данных случаях, могут и не иметь, и иметь отношение к патогенезу заболевания. к ним относятся:
— моноклональная гаммапатия;
— высокие титры антител (например, к GM₁-ганглиозидам и др.) ;
— доброкачественная эндокринологическая патология (гипертиреоз, гиперпаратиреоз и др.);
— лимфомы;
— инфекции (БИЧ, человеческая Т -лимфоцитарная вирусная инфекция, опоясывающий герпес, бруцеллёз, боррелиоз, сифилис и др.);
— экзогенная интоксикация (свинцом, ртутью и др.).

План обследования

Всем больным с подозрением на БАС необходимо провести следующие исследования.

• Сбор анамнеза жизни, семейного анамнеза.
• Сбор анамнеза заболевания.
• Физикальное и неврологическое обследования.
• Инструментальные исследования.
— ЭМГ (игольчатая и стимуляционная).
— МРТ головного и спинного мозга.
• Лабораторные исследования:
— клинический анализ крови (содержание гемоглобина, лейкоцитарная формула, СОЭ) ;
— биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, КФК) ;
— исследование ликвора (белок, клеточный состав);
— серологические анализы (реакция Вассермана, антитела к ВИЧ, боррелиям);
— молекулярно-генетический анализ (мутации в гене супероксиддисмутазы-l ) .

Анамнез, физикальное и неврологическое обследования

Пациента необходимо расспросить, жалуется л и он на мышечные подёргивания, болезненные спазмы в мышцах, слабость и/или скованность в тех или иных группах мышц, похудание тех или иных мышц, нарушения мелких движений в кистях или движений верхнего плечевого пояса, нарушения ходьбы, речи, глотания, слюноотделения, эпизоды острой нехватки воздуха, в том числе во время приёма пищи, нарушения чиханья, откашливания, одышку при физической нагрузке или без неё, чувство неудовлетворённости сном, снижение массы тела, утомление.

Также необходимо уточнить, не отмечает ли пациент ухудшения памяти, двоения в глазах при взгляде прямо или в ту или иную сторону, безболевых ожогов, чувства ползания мурашек, нарушений мочеиспускания и/или стула. Следует выяснить, нет ли в семейном анамнезе пациента хронических прогрессирующих нарушений движений.

При физикальном обследовании обращают внимание на конституцию и общую трофику больного, проводят взвешивание и измерение роста с вычислением индекса массы тела, а затем оценивают системы органов.

При неврологическом осмотре проводят выборочное нейропсихологическое тестирование (в частности, письмо под диктовку либо произвольное письмо), оценивают черепную иннервацию с проведением проб на наличие патологической мышечной утомляемости. Обязательна проверка мандибулярного рефлекса и рефлексов орального автоматизма. При оценке бульбарных функций обращают внимание на скорость речи, тембр голоса, выраженность глоточного рефлекса, наличие парезов мягкого нёба, атрофий языка и фасцикуляций на нём, подвижности языка, объём саливации. Проверяют силу грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц с оценкой их трофики (просят больного повернуть голову попеременно в одну, затем в другую сторону и оказывают сопротивление, визуально оценивают и пальпируют мышцы) . Далее выполняют антропометрию диаметров сегментов конечностей, уточняя, какие конечности являются доминантными.

Выравнивание диаметров сегментов конечностей при отсутствии амбидекстрии или различия диаметров, превышающие 1,5 см, свидетельствует о наличии амиотрофического процесса. Визуально оценивают мышцы плеча, предплечья, кисти (особое внимание уделяют осмотру межкостных промежутков и «анатомической табакерки») , мышц груди, спины и живота, ягодиц, бёдер, голеней и стоп. Выраженность двигательных нарушений (объём движений и силу мышц) оценивают по шкале Британского совета медицинских исследований. Мышечный тонус оценивают по шкале Ашворта. При отсутствии спонтанных фасцикуляций перкутируют мышцы молоточком на предмет наличия вызванных фасцикуляций.

Оценивают сухожильные, периостальные и поверхностные рефлексы. Проводят исследование патологических рефлексов. Оценивают поверхностную и глубокую чувствительность. Проводят статические и динамические координаторные пробы.

Инструментальные исследования

Нейрофизиологические исследования

Игольчатую ЭМГ при БАС проводят для того, чтобы: (1) подтвердить вовлечение периферических мотонейронов в наиболее поражённых мышцах и нервах; (2) выявить электрофизиологические признаки поражения периферических мотонейронов в клинически менее поражённых или незаинтересованных мышцах и нервах; а стимуляционную ЭМГ проводят для исключения другого патологического процесса. Чтобы подтвердить поражение центральных мотонейронов, необходимо провести ТКМС .

• При игольчатой ЭМГ для диагностики БАС необходимо выявить признаки острой и хронической денервации или текущего денервационнореиннервационного процесса. Признаки острой денервации — потенциалы фибрилляций и положительных острых волн; признаки хронической денервации — наличие ПДЕ с повышенными длительностью, полифазией и, как правило, амплитудой; снижение паттерна рекрутирования ДЕ в пределах 10-20 Гц, но не ниже, за исключением случаев, когда присутствует выраженный центральный компонент пареза; наличие нестабильных ПДЕ (к последним в том числе относятся ПДЕ «демиелинизирующего типа» с повышенной длительностью, полифазией, но не амплитудой). Таким образом, чтобы диагностировать поражение периферических мотонейронов, необходима комбинация признаков, характерных для острой и хронической денервации, которая может быть представлена в разных пропорциях в различных мышцах в зависимости от близости к первичному уровню сегментарного поражения, а также от проксимальной или дистальной локализации мышцы. Весьма характерным электрофизиологическим признаком болезни двигательного нейрона являются потенциалы фасцикуляций, в особенности если они имеют увеличенные длительность и полифазию и регистрируются в мышцах, в которых присутствует комбинация при знаков острой и хронической денервации.

Количественное распределение фасцикуляций в различных мышцах варьирует. Отсутствие потенциалов фасцикуляций вызывает сомнения в диагнозе болезни двигательного нейрона, но не исключает его. Следует помнить об относительной специфичности фасцикуляций. Потенциалы фасцикуляций с нормальными характеристиками возникают у здоровых людей («доброкачественные фасцикуляции»), а потенциалы фасцикуляций с патологическими характеристиками регистрируются и при других нервно-мышечных заболеваниях, сопровождающихся денервацией, в том числе при моторных полиневропатиях, от которых в первую очередь надо дифференцировать БАС.

• Стимуляционная ЭМГ в начальных стадиях БАС либо не выявляет патологии, либо выявляет минимальную патологию в проекции первичного уровня сегментарного поражения. При исследовании СРВ по двигательным волокнам нервов при БАС иногда выявляют её снижение не более чем на 30% от нормы, при этом параметры М -ответа не меняются. При выраженных клинических изменениях СРВ по двигательным волокнам снижается более чем на 30%, как и диапазон распределения F-ответов, и амплитуда М-ответа. СРВ по чувствительным волокнам грубо поражённых периферических нервов не меняется, как и амплитуда потенциала действия чувствительного нерва (если у больного нет сопутствующей сенсорной полиневропатии). В протокол стимуляционной ЭМГ входит обследование двух нервов на верхней конечности (двигательных и чувствительных волокон) и трёх нервов на нижней конечностей (двух двигательных и одного чувствительного) с наиболее поражённой стороны. На менее поражённой стороне можно обследовать по одному нерву на руке и ноге.

• Для БАС характерно увеличение времени центрального моторного проведения более 30% при ТКМС. К признакам, не характерным для БАС, по данным стимуляционной эмг, относят:

• наличие блоков проведения (то есть снижение амплитуды проксимального М-ответа более чем на 25% и длительности более 15% от таковых дистального ответа — полный блок либо снижение амплитуды проксимального ответа более 50% в сочетании с длительностью более 115% таковой дистального М-ответа — частичный блок);

• снижение СРВ по двигательным волокнам более чем на 30% и увеличение дистальной латентности более чем на 30%;

• увеличение диапазона распределения F-ответов и латентности Н-рефлекса более чем на 30%;

• декремент М -ответа, превышающий 20% при ритмической стимуляции нервов;

• нормальный паттерн интерференционной ЭМГ в мышце с наличием пареза.

Нейровизуализация

МРТ головного и спинного мозга необходимы для дифференциальной диагностики БАС с потенциально излечимых и/или имеющих доброкачественный прогноз заболеваний.

При МРТ головного и спинного мозга у больных БАС в 17-67% случаев выявляют признаки дегенерации пирамидных трактов, что более характерно для классического и пирамидного вариантов БАC. К другим признакам относят атрофию моторной коры головного мозга. У больных с клинически достоверным БАС и наличием бульбарного и/или псевдобульбарного синдромов роль нейровизуализации не существенна.

Лабораторные исследования

Единственный лабораторный метод, позволяющий подтвердить диагноз БАС, — молекулярно-генетический анализ гена супероксиддисмутазы- l . Наличие мутации этого гена у больного с подозрением на БАС позволяет отнести его в высокодостоверную диагностическую категорию «клинически достоверного лабораторно подтверждённого БАС» .

К лабораторным параметрам, которые могут быть изменены у больных с типичными клиническими признаками БАС, относят:

• повышение КФК не более чем в 10 раз от нормальной величины, повышение КФК в 2-3 раза отмечено у 50% больных, что особенно характерно для больных с поясничным дебютом и больных с сегментарно-ядерным вариантом болезни двигательного нейрона, когда имеет место миолиз крупных мышечных массивов;
• незначительное повышение АЛТ, АСТ и ЛДГ;
• незначительное повышение концентрации креатинина в сыворотке крови (связанное с миолизом);
• повышение уровня бикарбоната и гипохлоремия (в связи с развитием дыхательного алкалоза при дыхательной недостаточности);
• повышение уровня белка в ликворе не более 1 г/л.

Биопсия скелетной мышцы, периферического нерва и других тканей не обязательна при диагностике болезни двигательного нейрона, за исключением тех случаев, когда имеются клинические, нейрофизиологические и нейрорентгенологические данные, не характерные для заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика БАС представлена в табл. 34-4.

Таблица 34-4. Дифференциальная диагностика БАС с другими нервно-мышечными заболеваниями и синдромами

Нозология	Клинические отличия	Инструментальные и лабораторные отличия
Заболевания мышц
Миозит с клеточными включениями	Отсутствие фасцикуляций, признаков пирамидной недостаточности, бульбарных нарушений, распределение амиотрофий и парезов идентично БАС (дистальные мышцы и разгибатели)	Признаки первично-мышечного или неврального поражения при игольчатой ЭМГ, при биопсии мышц — признаки вакуолярной дегенерации мышечных волокон без выраженного чередования сохранных и атрофированных мышечных волокон (признаков денервации)
Дистрофическая миотония Куршмана-Баттена-Штейнерта (в том числе амиотрофическая форма)	Отсутствие фасцикуляций, клинические признаки миотонии (замедленное расслабление, изменения походки, перкуторные валики); возможно наличие катаракт, сенсорной полиневропатии, деменции	ЭМГ-признаки миотонии (миатонические разряды, издающие «шум пикирующего бомбардировщика»), признаки поражения периферических мотонейронов отсутствуют, при молекулярно-генетическом исследовании — увеличение цитозин-аденин-гуаниновых тринуклеотидных повторов в гене DMPK (хромосома 19)
Окулофарингеальная миодистрофия	Наличие глазодвигательных нарушений, отсутствие фасцикуляций на языке, признаков пирамидной недостаточности	ЭМГ -признаки первично-мышечного поражения, при биопсии мышц — признаки вакуолярной дегенерации и филаментных включений, нет признаков денервации
Заболевания с поражением нервно-мышечного синапса
Миастения	Нет фасцикуляций, нет признаков пирамидной недостаточности, присутствуют глазодвигательные нарушения, феномен патологической мышечной утомляемости; симптоматика уменьшается при введении антихолинэстеразных препаратов	Положителен декремент-тест, при игольчатой ЭМГ признаки поражения периферических мотонейронов отсутствуют, выявляются антитела к ацетилхолиновым рецепторам
Синдром Ламберта-Итона	Нет фасцикуляций, нет признаков пирамидной недостаточности, нет амиотрофий, симптоматика уменьшается при лечении глюкокортикоидами и плазмаферезом, антихолинэстеразными препаратами	При ритмической стимуляции выявляются феномены декремента и инкремента, при игольчатой ЭМГ отсутствуют признаки поражения периферических мотонейронов, при обследовании могут быть выявлены злокачественные новообразования
Заболевания периферических нервов
Мультифокальная моторная невропатия с блоками проведения	Фасцикуляции бывают редко, нет признаков пирамидной недостаточности, резкая асимметрия поражения, степень пареза превышает выраженность амиотрофий, нет бульбарных нарушений, возможно улучшение или выздоровление при лечении внутривенными иммуноглобулинами	При стимуляционной ЭМГ выявляются блоки проведения, ТКМС не выявляет признаков пирамидной недостаточности, выявляются антитела к GМ₁-ганглиозидам
Синдром Персонейджа-Тёрнера	Острое начало, фасцикуляций нет, возможны признаки пирамидной недостаточности, выраженный болевой синдром, нередко имеются чувствительные нарушения	При игольчатой ЭМ Г выявляются локальныe денервационные изменения по невральному типу
Изолированные моторные полиневропатии	Нет фасцикуляций, нет признаков пирамидной недостаточности, нет бульбарных нарушений, при интоксикации ртутью — психические нарушения, атаксия	ТКМС не выявляет признаков пирамидной недостаточности, при свинцовой интоксикации — анемия и ретикулоцитоз
Проксимальная диабетическая моторная полиневропатия	Нет фасцикуляций, нет признаков пирамидной недостаточности, нет бульбарных нарушений, преимущественно проксимальная локализация амиотрофий, медленное прогрессирование, возможно улучшение на фоне противодиабетической и сосудистой терапии	Часто связь с декомпенсацией сахарного диабета (гипергликемия), ТКМС не выявляет признаков пирамидной недостаточности
Нейромиотония Исаакса	Миокимии, нет признаков пирамидной недостаточности и амиотрофий, возможно спонтанное выздоровление или улучшение на фоне противомиотонической терапии, плпзмафереза, глюкокортикоидов	При игольчатой ЭМГ выявляют нейромиотонические и миотонические потенциалы, исчезающие при блокаде прокаином исследуемого нерва, выявляются антитела к калиевым каналам периферических нервов
Заболевания спинного мозга
Бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди	Нет пирамидной недостаточности; прогрессирование медленное; у некоторых больных — сенсорная полиневропатия, сахарный диабет, гинекомастия, импотенция	При игольчатой ЭМГ выраженность стадий денервационно-реиннервационного процесса превышает степень парезов и амиотрофий, при стимуляционной ЭМГ выявляют сенсорную полиневропатию. При молекулярно-генетическом исследовании — увеличение цитозин-аденин-гуаниновых тринуклеотидных повторов в гене рецептора к андрогенам
Другие спинальные амиотрофии взрослых	Нет признаков пирамидной недостаточности, возможно нетипичное для БАС топографическое распределение амиотрофий	При игольчатой ЭМГ выраженность стадий денервационно-реиннервационного процесса превышает степень парезов и амиотрофий, ТКМС не выявляет признаков пирамидной недостаточности
Хроническая вертеброгенная ишемическая миелопатия	Фасцикуляции носят локальный характер, бульбарных нарушений нет, течение медленно прогрессирующее	При игольчатой ЭМГ выявляют локальные денервационные изменения по нейрональному типу в поражённом сегменте, при МРТ спинного мозга имеются признаки его спондилогенной компрессии, а также ишемические изменения паренхимы
Сирингомиелия	Фасцикуляции носят локальный характер, бульбарных нарушений нет, имеются сегментарные чувствительные нарушения, безболевые ожоги, течение медленно прогрессирующее	При МРТ спинного мозга имеются признаки сирингомиелитической полости, при игольчатой ЭМГ выявляют локальные денервационные изменения по нейрональному типу в поражённом сегменте
Опухоли спинного мозга	Фасцикуляции носят локальный характер, бульбарных нарушений нет, присутствуют сегментарные и проводниковые чувствительные нарушения	При МРТ спинного мозга выявляют признаки экстра- или интрамедуллярного объёмного процесса на уровне поражённых сегментов, при игольчатой ЭМГ выявляют локальные денервационные изменения по нейрональному типу в поражённом сегменте
Семейная спастическая параплегия	Отсутствие признаков поражения периферических мотонейронов, присутствуют тазовые нарушения, крайне медленное прогрессирование	При игольчатой ЭМГ признаки поражения периферических мотонейронов отсутствуют
Дефицит гексозаминидазы А/В	Начало в молодом возрасте. имеются недвигательные симптомы (деменция), тремор, течение медленно прогрессирующее	Снижение активности гексозаминидазы А/В в сыворотке и лейкоцитах
Хронический лимфолейкоз или лимфома с поражением периферических мотонейронов	Нет признаков пирамидной недостаточности, нет бульбарных нарушений	При соматическом обследовании выявляется лимфома либо в анализах крови — лимфоцитоз, нейтропения и тельца Боткина-Гумпрехта, при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости — увеличение селезёнки, при игольчатой ЭМГ выраженность стадий денервационно-реиннервационного процесса превышает степень парезов и амиотрофий
Заболевания головного мозга
Дисциркуляторная энцефалопатия	Нет признаков поражения периферических мотонейронов (в частности, бульбарного синдрома), часто имеются когнитивные и тазовые нарушения	При М РТ головного мозга выявляются признаки сосудистой энцефалопатии, при игольчатой ЭМГ нет признаков поражения периферических мотонейронов
Мультисистемная атрофия	Помимо поражения периферических мотонейронов, имеются когнитивные нарушения, синдром паркинсонизма, атаксия, вегетативные нарушения (в том числе ортостатическая артериальная гипотензия) в различных сочетаниях
Сирингобульбия	Чувствительные нарушения на лице	При МРТ головного мозга — признаки сирингобульбической полости
Опухоли задней черепной ямки и краниоспинального перехода	Общемозговые и менингеальные, мозжечковые и глазодвигательные нарушения, признаков поражения периферических мотонейронов спинного мозга нет или они минимальны и локальны	При МРТ головного мозга — признаки объёмного образования ствола или краниовертебрального перехода
Системные заболевания
Гипертиреоз, гиперпаратиреоз	Фасцикуляции носят эпизодический характер, возможны психические нарушения, при гипертиреозе — экстрапирамидные и глазодвигательные расстройства	Увеличение щитовидной или паращитовидных желёз по данным ультразвукового исследования, повышение уровня тиреоидных гормонов или паратгормона (в последнем случае — с гиперкальциемией, гипофосфатемией)

ПАТОМОРФО3 РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ РАЗНОВИДНОСТЕЙ БОКОВОГО АМИОТРОФИЧЕСКОГО СКЛЕРОЗА

У всех больных БАС в начале заболевания фасцикуляции более выражены в проекции первичного уровня сегментарного поражения, а парезы, атрофии, за редкими исключениями, преобладают в разгиба тельных группах мышц .

• У больных с шейным дебютом БАС в классическом варианте заболевание начинается с формирования асимметричного верхнего вялого парапареза с гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками. Одновременно с этим развивается асимметричный нижний спастический парапарез с гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками, отчётливое формирование которого завершается позже верхнего вялого парапареза. Диссоциация в выраженности неврологического дефицита в верхних и нижних конечностях отсутствует. Позднее присоединяется сочетание бульбарного и псевдобульбарного синдромов, и ещё позже становятся отчётливыми амиотрофии нижних конечностей с преобладанием в разгибательной группе мышц.

• У больных с шейным дебютом БАС в сегментарно-ядерном варианте заболевание начинается с формирования асимметричного верхнего вялого парапареза с гипорефлексией и кистевыми патологическими пирамидными знаками, преимущественно в проксимальных отделах рук. Позже развиваются гиперрефлексия и патологические пирамидные знаки в нижних конечностях без повышения мышечного тонуса. К моменту достижения наибольшей степени верхнего вялого парапареза (до плегии в проксимальных отделах) с угасанием минимальной пирамидной симптоматики в руках больные длительно сохраняют способность самостоятельно ходить. Имеет место диссоциация между выраженностью неврологического дефицита в верхних и нижних конечностях. Впоследствии присоединяются бульбарный и менее выраженный псевдобульбарный синдром. Позже возникают отчётливые амиотрофии и парезы в нижних конечностях, в основном в разгибательной группе мышц.

• У больных с шейным дебютом БАС в пирамидном варианте заболевание начинается с формирования асимметричного верхнего спастического парапареза с гиперрефлексией, патологическими пирамидными знаками и амиотрофиями, преобладающими в дистальных мышцах разгибательной группы. Впоследствии присоединяются псевдобульбарный и менее выраженный бульбарный синдром. Далее присоединяется нижний спастический парапарез с гиперрефлексией, патологическими пирамидными знаками и амиотрофиями, преобладающими в дистальных мышцах разгибатель ной группы. у всех больных с шейным дебютом БАС длительно сохраняются брюшные рефлексы.

• У больных с грудным дебютом заболевание начиналось с развития верхнего вялого асимметричного парапареза с различным изменением сухожильных рефлексов с патологическими пирамидными знаками, преимущественно в дистальных мышцах и разгибателях. Впоследствии присоединяется нижний вялый асимметричный парапарез с теми же характеристиками. Одновременно с этим развивается, как правило, бульбарный синдром с рефлексами орального автоматизма. Отмечается выраженная инспираторная одышка за счёт более раннего вовлечения в патологический процесс вспомогательной дыхательной мускулатуры и более позднего вовлечения диафрагмы и выраженная потеря массы тела до развития дисфагии.

• У больных с диффузным дебютом БАС заболевание начинается с развития вялого асимметричного тетрапареза, в ряде случаев с ранним угасанием сухожильных рефлексов без чётких патологических пирамидных знаков. Одновременно развивается преимущественно бульбарный синдром в виде дисфонии без носового оттенка голоса и дисфагии с нечёткими рефлексами орального автоматизма. Развивается выраженные утомление, инспираторная одышка за счёт одновременного вовлечения в патологический процесс вспомогательной дыхательной мускулатуры и диафрагмы, а также выраженная потеря массы тела до развития дисфагии.

• У больных с поясничным дебютом БАС в классическом варианте начинается с формирования асимметричного нижнего вялого парапареза с гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками, преобладающего в разгибателях. Одновременно с этим развивается асимметричный верхний парапарез с амиотрофиями (преобладающими в дистальных мышцах и разгибателях), умеренным повышением мышечного тонуса, гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками. Отчётливое формирование верхнего парапареза завершается позже, чем нижнего парапареза. Обычно имеет место диссоциация в выраженности неврологического дефицита в верхних и нижних конечностях. К моменту развития нижней вялой параплегии больные в течение различного времени сохраняют способность пользоваться руками. Позднее присоединяется сочетание бульбарного и псевдобульбарного синдромов.

• При поясничном дебюте БАС в сегментарно-ядерном варианте в начале заболевания формирует нижний вялый асимметричный парапарез с ранним угасанием сухожильных рефлексов и атрофиями, преобладающими в разгибателях и дистальных мышцах. Чёткие признаки пирамидного синдрома отсутствуют. Впоследствии присоединяется верхний вялый асимметричный парапарез с ранним угасанием сухожильных рефлексов с патологическими пирамидными знаками. Значимой диссоциации между выраженностью неврологического дефицита в нижних и верхних конечностях не отмечают. В дальнейшем развивается преимущественно бульбарный синдром в виде дисфонии без носового оттенка голоса и дисфагии с нечёткими рефлексами орального автоматизма. Отмечают развитие выраженной инспираторной одышки за счёт более раннего вовлечения в патологический процесс вспомогательной дыхательной мускулатуры и более позднего вовлечения диафрагмы, выраженную потерю массы тела до развития дисфагии.

• При поясничном дебюте БАС в пирамидном варианте в начале заболевания формируется нижний спастический асимметричный парапарез с гиперрефлексией, патологическими пирамидными знаками и амиотрофиями, преобладающими в дистальных мышцах и разгибателях. Впоследствии присоединяется верхний спастический парапарез с теми же дополнительными признаками. В дальнейшем развивается преимущественно псевдобульбарный синдром. у всех больных с грудным, диффузным и поясничным дебютом БАС имеет место раннее выпадение брюшных рефлексов .

• У больных с прогрессирующим бульбарным параличом в классическом варианте заболевание начинается с развития дизартрии, назофонии и дисфагии, атрофии и фасцикуляций языка, одно- или двустороннего пареза мягкого нёба с оживлением нижнечелюстного рефлекса и появлением рефлексов орального автоматизма. В дальнейшем развивается верхний вялый асимметричный парапарез с атрофиями преимущественно в проксимальных мышцах и разгибателях, гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками. Затем присоединяется нижний спастический асимметричный парапарез с гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками. Отмечается выраженная потеря массы тела, связанная с дисфагией. Дыхательные нарушения присоединяются в поздней стадии болезни.

• У больных с прогрессирующим бульбарным параличом в сегментарноядерном варианте заболевание начинается с развития дизартрии, дисфагии и назофонии (дисфонии), атрофии и фасцикуляций на языке, асимметричного пареза мягкого нёба с ранним выпадением мандибулярного и глоточных рефлексов и появлением рефлексов орального автоматизма. В дальнейшем развивается верхний вялый асимметричный парапарез с атрофиями преимущественно в проксимальных мышцах и разгибателях с ранним выпадением сухожильных рефлексов и без чётких патологических пирамидных знаков. Позже при соединяется нижний вялый асимметричный парапарез с теми же характеристиками. Отмечают выраженную потерю массы тела, связанную с дисфагией. Дыхательные нарушения присоединяются в начале болезни.

• У больных с прогрессирующим бульбарным параличом в пирамидном варианте заболевание начинается с развития псевдобульбарного и в меньшей степени бульбарного синдрома. в дальнейшем развивается верхний спастический асимметричный парапарез с атрофиями преимущественно в проксимальных мышцах и разгибателях с гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками. Далее присоединяется нижний спастический асимметричный парапарез с теми же характеристиками. Отмечают умеренную потерю массы тела, связанную с дисфагией. Дыхательные нарушения присоединяются в поздней стадии болезни.

Источник: www.MedSecret.net

Боковой амиотрофический склероз (БАС; Amyotrophic Lateral Sclerosis) – это нейродегенеративное заболевание, которое характеризуется гибелью центральных и/или периферических мотонейронов, неуклонным прогрессированием и летальным исходом (исходя из того, что в основе заболевания лежит избирательное поражение мотонейронов БАС также называют «болезнь двигательного нейрона»; в литературе БАС также обозначается как болезнь Шарко, болезнь Лу Герига). Гибель указанных выше мотонейронов проявляется атрофиями скелетных мышц, фасцикуляциями, спастичностью, гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками при отсутствии глазодвигательных и тазовых нарушений.

Обычно проходит около 14 месяцев от момента появления первых симптомов заболевания до постановки окончательного диагноза у пациентов с БАС. Наиболее частыми причинами длительного периода постановки диагноза являются необычные клинические проявления заболевания, отсутствие у врача мысли о возможности развития БАС в конкретном случае, неправильная интерпретация результатов нейрофизиологических и нейровизуализационных обследований. К сожалению, задержка в диагностике заболевания приводит к назначению таким пациентам неадекватной терапии и возникновению психосоциальных проблем в дальнейшем.

БАС наблюдается во всем мире повсеместно. Анализ результатов популяционных исследований показывает, что частота встречаемости БАС в странах Европы составляет 2 — 16 больных на 100 тысяч человек в год. В 90% это спорадические случаи. Лишь 5 — 10% приходиться на наследственные (семейные) формы. Попытки выявить четкий генетический паттерн, характерный для спорадических вариантов БАС до настоящего времени не увенчались успехом. В отношении семейных форм БАС в настоящее время идентифицировано 13 генов и локусов, имеющих достоверную связь с БАС. Типичный клинический фенотип БАС возникает при мутации следующих генов: SOD1 (ответственный за Cu/Zn ион-связывающую супероксиддисмутазу), TARDBP (также известный как TDP-43; TAR ДНК-связывающий протеин), FUS, ANG (кодирует ангиогенин, рибонуклеазу) и OPTN (кодирует оптиневрин). Мутация SOD1 ассоциирована со стремительным прогрессированием заболевания (БАС), патофизиологический паттерн которого до конца не известен.

Бас неврология читайте также статью «Молекулярная структура бокового амиотрофического склероза в российской популяции» Н.Ю. Абрамычева, Е.В. Лысогорская, Ю.С. Шпилюкова, А.С. Ветчинова, М.Н. Захарова, С.Н. Иллариошкин; ФГБНУ «Научный центр неврологии»; Россия, Москва (журнал «Нервно-мышечные болезни» №4, 2016) [читать]

Предполагают, что основной патогенетический фактор при мутациях в гене SOD1 — цитотоксическое действие дефектного фермента, а не снижение его антиоксидантной активности. Мутантная SOD1 способна накапливаться между слоями митохондриальной мембраны, нарушать аксональный транспорт, взаимодействовать с другими белками, вызывая их агрегацию и нарушая деградацию. Спорадические случаи заболевания, вероятно, связаны с воздействием неизвестных триггеров, которые (как и мутантная SOD1) реализуют свои эффекты в условиях повышенной функциональной нагрузки на мотонейроны, что приводит к их селективной уязвимости, связанной с повышенными энергозатратами, высокой потребностью во внутриклеточном кальции, с низкой экспрессией кальций-связывающих белков, глутаматных рецепторов типа АМРА, некоторых антиоксидантов и антиапоптотических факторов. Усиление функций мотонейронов обусловливает повышенный выброс глутамата, глутаматную эксайтотоксичность, накопление избытка внутриклеточного кальция, активацию внутриклеточных протеолитических ферментов, выделение избытка свободных радикалов из митохондрий, повреждение ими микроглии и астроглии, а также самих мотонейронов с последующей дегенерацией.

У мужчин БАС наблюдается чаще. В то же время частота встречаемости заболевания при семейных формах БАС не имеет достоверного различия между мужчинами и женщинами. Наиболее часто БАС дебютирует в возрасте 47 — 52 года при его семейных вариантах и в 58 — 63 лет при спорадических формах заболевания. По данным зарубежных авторов, значимыми факторами риска развития БАС являются мужской пол, возраст старше 50 лет, курение, механическая травма, полученная в течение 5 лет до начала болезни, занятия спортом и интенсивный физический труд. Болезнь практически не наблюдается после 80 лет. Средняя продолжительность жизни больных БАС составляет 32 месяца (однако продолжительность жизни некоторых больных БАС может достигать 5 — 10 лет после начала заболевания).

Выделяют следующие клинические формы заболевания: [1] классическая спинномозговая форма БАС с признаками поражения центрального (ЦМН) и периферического мотонейрона (ПМН) на руках или ногах (шейно-грудная или пояснично-крестцовая локализация); [2] бульбарная форма БАС, манифестирующая нарушением речи и глотания, с последующим присоединением расстройств движения в конечностях; [3] первичный латеральный склероз, проявляющийся признаками поражения исключительно ЦМН, и [4] прогрессирующая мышечная атрофия, когда наблюдаются симптомы поражения только ПМН.

Основным клиническим критерием постановки диагноза БАС является наличие признаков поражения ЦМН и ПНМ на бульбарном и спинальном уровнях. Возможен дебют заболевания с развития стволовых расстройств (около 25%), нарушений функции движения в конечностях (около 70%) или же с первичного поражения мышц туловища (в том числе дыхательных) — 5%, с последующим распространением патологического процесса на другие уровни.

Бас неврология

Поражение ЦМН проявляется спастичностью и слабостью в конечностях, оживлением глубоких рефлексов и появлением патологических знаков. Патологический процесс, вовлекающий ПНМ, манифестирует фасцикуляциями, мышечной атрофией и слабостью. К признакам псевдобульбарного паралича, наблюдающегося при БАС, относится спастическая дизартрия, характеризующаяся медленной, затрудненной речью, часто с оттенком гнусавости, повышение подбородочного и глоточного рефлексов, появление симптомов орального автоматизма. Бульбарный паралич проявляется атрофией и фасцикуляциями на языке, дисфагией. Дизартрия в этом случае сопровождается выраженной назолалией, дисфонией и ослаблением кашлевого рефлекса.

Типичным клиническим признаком БАС являются фасцикуляции — видимые непроизвольные сокращения отдельных мышечных групп. Они возникают вследствие спонтанной биоэлектрической активности сохранных двигательных единиц (т.е. мотонейронов). Обнаружение фасцикуляций языка служит высокоспецифичным признаком БАС. Мышечные атрофии и снижение двигательной активности также являются наиболее частыми симптомами БАС. На определенном этапе заболевания степень выраженности этих нарушений требует посторонней помощи в повседневной жизни. Дисфагия развивается у большинства пациентов с БАС и сопровождается потерей массы тела, что ассоциировано с плохим прогнозом заболевания. Дыхательные расстройства формируются у большинства пациентов с БАС, что приводит к одышке при физической нагрузке, ортопное, гиповентиляции, гиперкапнии, утренним головным болям. Появление одышки в покое служит признаком неизбежного летального исхода.

Бас неврология Атипичный паттерн инициальных признаков БАС включает [1] потерю веса (прогностически неблагоприятный признак), наличие [2] крампи, [3] фасцикуляций при отсутствии мышечной слабости, [4] эмоциональные расстройства, а также [5] когнитивные расстройства лобного типа.

У большинства пациентов сенсорные нервы и вегетативная нервная система, контролирующая функции внутренних органов (в т.ч. тазовых), как правило, не повреждаются, однако единичные случаи нарушений все же встречаются. Заболевание также не влияет на способность человека видеть, чувствовать запах, вкус, слышать или ощущать прикосновение. Возможность контролировать глазные мышцы почти всегда сохраняется, кроме исключительных случаев, что бывает очень редко.

Бас неврология Пожилой возраст, раннее развитие нарушения дыхания и дебют заболевания с бульбарных расстройств достоверно ассоциированы с низкой выживаемостью пациентов, в то время как классическая спинномозговая форма БАС, молодой возраст и длительный период диагностического поиска при данной патологии являются независимыми предикторами более высокой выживаемости больных. Причем клиническая форма БАС с «разболтанными суставами» и прогрессирующая мышечная атрофия характеризуются более медленным нарастанием симптоматики, чем другие клинические варианты болезни. При бульбарной форме БАС, чаще всего наблюдающейся у женщин старше 65 лет, в случаях, когда происходит поражение орофарингеальной мускулатуры с клинической картиной преимущественно псевдобульбарного паралича, прогноз жизни составляет 2 — 4 года. Кроме того, прогрессирование заболевания у пациентов первичным латеральным склерозом происходит медленнее, чем у больных с классической формой БАС.

Существование некоторых заболеваний, имеющих сходный клинический паттерн с БАС, требует тщательной диагностики всех пациентов с подозрением на эту патологию. Стандартом в диагностике являются нейро-физиологическое, нейро-визуализационое обследование, а также ряд лабораторных тестов. В случаях изолированного поражения ПМН необходимо выполнение генетического исследования на болезнь Кеннеди, Х- сцепленную бульбоспинальную атрофию и спинальную мышечную атрофию. Кроме того, возможно проведение биопсии мышц для исключения некоторых миопатий, например, заболевания полиглюкозановых телец. В то же время выявление при биопсии мышц волокон смешанного типа атрофии является патогномоничным признаком БАС.

о клинике БАС и дифференциальной диагностике БАС читайте также в статье: Клиника и дифференциальная диагностика бокового амиотрофического склероза (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

В настоящее время единственной целью проведения нейровизуализационных исследований (как правило, МРТ) у пациентов с БАС является исключение (дифференциальная диагностика альтернативного патологического процесса). При МРТ головного и спинного мозга у больных БАС примерно в половине случаев выявляют признаки дегенерации пирамидных трактов, что более характерно для классического и пирамидного вариантов БАС. К другим признакам относят атрофию моторной коры головного мозга. У больных с клинически достоверным БАС и наличием бульбарного и/или псевдобульбарного синдромов роль нейровизуализации не существенна.

Стандартное нейрофизиологическое обследование пациентов с подозрением на БАС включает исследование скорости проведение импульса по нервным волокнам, электромиографию (ЭМГ), а иногда и транскраниальную магнитную стимуляцию (которая может выявить снижение времени центрального моторного проведения по кортиколюмбальным и/или кортикоцервикальным пирамидным трактам, а также снижение возбудимости моторной коры). Исследование периферических нервов крайне важно, поскольку позволяет исключить некоторые болезни, схожие с БАС, в особенности демиелинизирующие моторные невропатии.

Бас неврология «Золотым стандартом» диагностики поражения ПМН является игольчатая электромиография (ЭМГ), которая проводится на трех уровнях (голова или шея, рука, нога). Признаками поражения ПМН при этом являются: спонтанная активность в виде потенциалов фасцикуляций, фибрилляций и положительных острых волн, а также тенденция к увеличению длительности, амплитуды и количества фаз потенциалов двигательных единиц (признаки нейрональной денервации).

Единственный лабораторный метод, позволяющий подтвердить диагноз БАС, молекулярно- генетический анализ гена SOD1. Наличие мутации этого гена у больного с подозрением на БАС позволяет отнести его в высокодостоверную диагностическую категорию «клинически достоверного лабораторно подтвержденного БАС».

Бас неврология Биопсия [1] скелетной мышцы, [2] периферического нерва и [3] других тканей не обязательна при диагностике болезни двигательного нейрона, [!!!] за исключением тех случаев, когда имеются клинические, нейро-физиологические и нейро-рентгенологические данные, не характерные для заболевания.

Бас неврология Обратите внимание! Респираторный статус должен оцениваться у пациентов с БАС с момента постановки диагноза каждые 3 — 6 месяца (Lechtzin N. et al., 2002). Согласно американским и европейским рекомендациям, все пациенты с БАС должны регулярно проходить спирометрию. Другие рекомендации включают ночную пульсоксиметрию, определение газового состава артериальной крови, полисомнографию, максимальное давление на вдохе (MIP) и выдохе (MEP) и их соотношение, транс- диафрагмальное давление, носовое давление (SNP) (при наличии слабости круговой мышцы рта). Включение данных исследований в оценку дыхательных нарушений в сочетании с определением форсированной жизненной емкости легких (FVC) может помочь в раннем выявлении изменений функции дыхания и проведении неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) на начальных этапах респираторной недостаточности (подробнее в статье №12 — см. ниже).

Проблема лечения БАС состоит в том, что 80% мотонейронов погибает до клинических проявлений болезни. На сегодняшний день в мире отсутствует эффективный способ лечения БАС. Золотым стандартом лечения БАС является препарат рилузол (также препарат выпускают под названием Рилутек). Данный препарат (который не зарегистрирован в России) обладает патогенетическим действием, поскольку уменьшает глутаматную эксайтотоксичность. Но в связи с тем, что он замедляет прогрессирование болезни лишь на 2 — 3 месяца, по сути, его действие можно отнести к паллиативному. Препарат рекомендуется принимать, пока больной БАС участвует в самообслуживании по 50 мг 2 раза в день до еды, при этом сохранность речи и глотания при тетрапарезе тоже считается участием в самообслуживании. Препарат отменяют или не назначают: [1] при выраженном тетрапарезе и бульбарных нарушениях, [2] больным БАС, которым диагноз был поставлен более чем через 5 лет после начала БАС, [3] при крайне быстром прогрессировании, [4] при наличии трахеостомии и ИВЛ, [5] при печеночной и почечной недостаточности. Еще одним золотым стандартом паллиативной терапии БАС является неинвазивная вентиляция легких (НВЛ). НВЛ уменьшает утомление дыхательных мышц и напряжение дыхательных нейронов, которые являются самыми устойчивыми к БАС. Это приводит к продлению жизни больных БАС на год и более при условии, что пациент регулярно консультируется с врачом, делает спирографию, повышает давления вдоха и выдоха с разницей 6 см. водн. столба в приборе. Обратите внимание: патогенетического лечения БАС нет — рилузол и НВЛ позволяют продлить жизнь пациента на несколько месяцев.

Бас неврология

Подробнее о БАС в следующих источниках:

Бас неврология 1. глава «Боковой амиотрофический склероз» В.И. Скворцова, Г.Н. Левицкий. М.Н. Захарова; Неврология. Национальное руководство; ГЭОТАР-Медицина, 2009 [читать];

2. статья «Боковой амиотрофический склероз (современные представления, прогнозирование исходов, эволюция медицинской стратегии)» Живолупов С.А., Рашидов Н.А., Самарцев И.Н., Галицкий С.А., Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург (журнал «Вестник Российской военно-медицинской академии» № 3, 2011) [читать];

3. статья «Боковой амиотрофический склероз: клиника, современные методы диагностики и фармакотерапии (литературный обзор)» Склярова Е. А., Шевченко П.П., Карпов С.М., Ставропольский государственный медицинский университет, Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, г. Ставрополь [читать];

4. лекция «К патогенезу и диагностике болезни двигательного нейрона (лекция)» В.Я. Латышева, Ю.В. Табанькова, Гомельский государственный медицинский университет (журнал «Проблемы здоровья и экологии» №1, 2014) [перейти];

5. статья «Рекомендации по оказанию паллиативной помощи при боковом амиотрофическом склерозе» М.Н. Захарова, И.А. Авдюнина, Е.В. Лысогорская, А.А. Воробьева, М.В. Иванова, А.В. Червяков, А.В. Васильев, ФГБНУ «Научный центр невроло-гии»; Россия, Москва (журнал «Нервно-мышечные болезни» №4, 2014) [читать];

6. статья «Боковой амиотрофический склероз: клиническая гетерогенность и подходы к классификации» И.С. Бакулин, И.В. Закройщикова, Н.А. Супонева, М.Н. Захарова; ФГБНУ «Научный центр неврологии»; Москва (журнал «Нервно-мышечные болезни» №3, 2017) [читать];

7. статья «Клинический полиморфизм бокового амиотрофического склероза» Е.А. Ковражкина, О.Д. Разинская, Л.В. Губский; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №8, 2017) [читать];

8. статья «Деонтологические аспекты бокового амиотрофического склероза» Т.М. Алексеева, В.С. Демешонок, С.Н. Жулев; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, Санкт-Петербург (журнал «Нервно-мышечные болезни» №4, 2017) [читать];

9. статья «Доклиническое медико-генетическое консультирование при боковом амиотрофическом склерозе» Ю.А. Шпилюкова, А.А. Рослякова, М.Н. Захарова, С.Н. Иллариошкин; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Нервно-мышечные болезни» №4, 2017) [читать];

10. статья «Клинический случай позднего дебюта спинальной амиотрофии у взрослого пациента — этап в развитии бокового амиотрофического склероза?» Т.Б. Бурнашева; Центр Израильской Медицины, г. Алматы, Казахстан (журнал «Medicine» №12, 2014) [читать];

11. статья «Боковой амиотрофический склероз с расширением центрального канала спинного мозга по данным магнитно-резонансной томографии» Менделевич Е.Г., Мухамеджанова Г.Р., Богданов Э.И.; ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Казань (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №3, 2016) [читать];

12. статья «Методы диагностики и коррекции респираторных нарушений при боковом амиотрофическом склерозе» А.В. Васильев, Д.Д. Елисеева, М.В. Иванова, И.А. Кочергин, И.В. Закройщикова, Л.В. Брылев, В.А. Штабницкий, М.Н. Захарова; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва; ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.М. Буянова», Москв; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №4, 2018) [читать];

13. статья «Боковой амиотрофический склероз: механизмы патогенеза и новые подходы к фармакотерапии (обзор литера-туры)» Т.М. Алексеева, Т.Р. Стучевская, В.С. Демешонок; ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург; СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2» Санкт-Петербург; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, Санкт-Петербург (журнал «Нервно-мышечные болезни» №4, 2018) [читать];

статья «Синдром верхнего вялого парапареза при БАС и БАС-подобных синдромах: вопросы дифференциальной диагностики» М.Н. Захарова, И.В. Закройщикова, И.С. Бакулин, И.А. Кочергин; ФГБНУ Научный центр неврологии, Москва (журнал «Medica Mente» №1, 2016) [читать]

Источник: laesus-de-liro.livejournal.com