Одним из наиболее успешных приемов фармакопрофилактики образования в сосудах тромбов является применение специальных препаратов — антиагрегантов. Механизм свертывания крови представляет собой сложный комплекс физиологических и биохимических процессов и вкратце описан на нашем сайте в статье «Антикоагулянты прямого действия». Одним из этапов свертывания крови является агрегация (склеивание) тромбоцитов друг с другом с образованием первичного тромба. Антиагреганты оказывают свое действие именно на этом этапе. Путем воздействия на биосинтез определенных веществ они угнетают (ингибируют) процессы склеивания тромбоцитов, первичный тромб не образуется, и стадия ферментативного свертывания не наступает.
Механизмы осуществления антиагрегантного эффекта, особенности фармакокинетики и фармакодинамики у разных препаратов различны, поэтому будут описаны ниже.
Показания к применению антиагрегантов
Как правило, лекарственные средства группы антиагрегантов применяют в следующих клинических ситуациях:
- для профилактики или после перенесенного ишемического инсульта, а также в случае преходящих нарушений мозгового кровообращения;
- при ишемической болезни сердца;
- при гипертонической болезни;
- при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей;
- после операций на сердце и сосудах.
Противопоказания к применению антиагрегантов
Общими противопоказаниями к применению препаратов этой группы являются:
- обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
- геморрагический диатез и другие заболевания, связанные с повышенным риском кровотечений;
- выраженные нарушения функций печени;
- выраженные нарушения функции почек;
- выраженная сердечная недостаточность;
- геморрагический инсульт;
- беременность (особенно 3-й триместр), период кормления грудью.
У отдельных представителей антиагрегантов имеются отличные от других лекарственных средств этой группы показания и противопоказания.
К группе антиагрегантов относятся следующие лекарственные средства:
- ацетилсалициловая кислота;
- тиклопидин;
- клопидогрел;
- дипиридамол;
- эптифибатид;
- илопрост;
- трифлусар;
- комбинированные препараты.
Рассмотрим каждый из них подробнее.
Ацетилсалициловая кислота (Ацекор кардио, Годасал, Лоспирин, Полокард, Аспекард, Аспирин кардио и другие)
Это вещество хоть и относится к нестероидным противовоспалительным лекарственным средствам, но также влияет и на свертываемость крови. Так, подавляя биосинтез в тромбоцитах тромбоксана А2, оно нарушает процессы их агрегации: процесс свертывания замедляется. Применяемая в больших дозах, ацетилсалициловая кислота воздействует и на другие факторы свертывания (угнетает биосинтез антитромботических простагландинов, а также высвобождение и активацию тромбоцитарных факторов III и IV), что обусловливает развитие более выраженного антиагрегантного эффекта.
Наиболее часто используется в целях профилактики тромбообразования.
При приеме внутрь достаточно хорошо всасывается в желудке. По мере продвижения по кишечнику и повышения рН среды всасывание ее постепенно снижается. Всосавшись в кровь, транспортируется в печень, где изменяет химическую структуру под воздействием биологически активных веществ организма. Проникает через гематоэнцефалический барьер, в грудное молоко и спинномозговую жидкость. Выводится из организма преимущественно почками.
Эффект ацетилсалициловой кислоты развивается через 20-30 минут после разового приема. Период полувыведения зависит от возраста больного и принятой дозы препарата и варьируется в пределах 2-20 часов.
Форма выпуска – таблетки.
Рекомендованные дозы в качестве антиагрегантного средства – 75-100-325 мг в зависимости от клинической ситуации. Обладает ульцерогенным эффектом (способна спровоцировать развитие язвы желудка), поэтому принимать препарат следует обязательно после еды, запивая достаточным количеством жидкости: воды, молока или щелочной минеральной воды.
Противопоказания к применению ацетилсалициловой кислоты описаны в общей части статьи, стоит только добавить к ним еще и бронхиальную астму (у некоторых людей прием аспирина может спровоцировать приступ бронхоспазма, это так называемая аспириновая астма).
На фоне лечения этим препаратом могут развиться нежелательные эффекты, такие, как:
- тошнота;
- ухудшение аппетита;
- боли в области желудка;
- язвенные поражения пищеварительного тракта;
- нарушения функции почек и печени;
- аллергические реакции;
- головная боль и головокружение;
- шум в ушах;
- нарушения зрения (обратимые);
- нарушение процессов свертывания крови.
Особые указания:
- лечение ацетилсалициловой кислотой следует проводить под контролем показателей свертывания крови и в зависимости от них корректировать ежедневную дозу;
- применяя этот препарат одновременно с антикоагулянтами, стоит помнить о повышенном риске кровотечений;
- применяя лекарственное средство с другими нестероидными противовоспалительными препаратами, следует учитывать риск развития гастропатии (усиления негативного воздействия их на желудок).
Тиклопидин (Ипатон)
Это лекарственное средство по антитромботической активности в несколько раз превосходит ацетилсалициловую кислоту, однако для него характерно более позднее развитие желаемого эффекта: пик его приходится на 3-10-й день приема препарата.
Тиклопидин блокирует активность рецепторов IIb-IIIа тромбоцитов, чем уменьшает агрегацию. Увеличивает продолжительность кровотечения и эластичность эритроцитов, уменьшает вязкость крови.
Всасывается в пищеварительном тракте быстро и практически полностью. Максимальная концентрация действующего вещества в крови отмечается через 2 часа, период полувыведения его составляет от 13 часов до 4-5 дней. Антиагрегационный эффект развивается через 1-2 суток, достигает максимума через 3-10 суток регулярного приема, сохраняется еще 8-10 суток после отмены тиклопидина. Выводится из организма с мочой.
Выпускается в форме таблеток по 250 мг.
Рекомендовано принимать внутрь, во время еды по 1 таблетке дважды в день. Принимают в течение длительного времени. Пожилым пациентам и лицам с повышенным риском кровотечений назначают в половинной дозе.
На фоне приема препарата иногда развиваются побочные эффекты, такие, как аллергические реакции, желудочно-кишечные расстройства, головокружение, желтуха.
Препарат не назначают параллельно с антикоагулянтами.
Противопоказания стандартные.
Клопидогрель (Атерокард, Зилт, Лопигрол, Лопирел, Медогрель, Платогрил, Артрогрел, Клопилет и другие)
По своей структуре и механизму действия сходен с тиклопидином: угнетает процесс агрегации тромбоцитов, необратимо блокируя связывание аденозинтрифосфата с их рецепторами. В отличие от тиклопидина, реже вызывает развитие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и системы крови, а также аллергических реакций.
При приеме внутрь быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация вещества в крови определяется через 1 час. Период полувыведения составляет 8 часов. В печени видоизменяется с образованием активного метаболита (продукта обмена веществ). Выводится из организма с мочой и каловыми массами. Максимальный антиагрегационный эффект отмечается через 4-7 дней после начала лечения и продолжается в течение 4-10 дней.
Превосходит ацетилсалициловую кислоту в предупреждении тромбообразования при сердечно-сосудистой патологии.
Выпускается в форме таблеток по 75 мг.
Рекомендованная доза — одна таблетка, независимо от приема пищи, один раз в сутки. Лечение длительное.
Побочные эффекты и противопоказания аналогичны таковым тиклопидина, однако риск развития каких-либо осложнений и нежелательных реакций при применении клопидогреля значительно меньше.
Дипиридамол (Курантил)
Подавляет активность специфических ферментов тромбоцитов, вследствие чего в них увеличивается содержание цАМФ, который оказывает антиагрегантное действие. Также стимулирует высвобождение из эндотелия (внутренней оболочки сосудов) вещества (простациклина) и последующую блокаду образования тромбоксана А2.
По антиагрегантному эффекту близок к ацетилсалициловой кислоте. Помимо него обладает еще и коронарорасширяющими свойствами (расширяет венечные сосуды сердца при приступе стенокардии).
Быстро и достаточно хорошо (на 37-66%) всасывается в желудочном тракте при приеме внутрь. Максимальная концентрация отмечается через 60-75 минут. Период полувыведения равен 20-40 минутам. Выводится с желчью.
Выпускается в форме драже или таблеток по 25 мг.
В качестве антитромботического средства рекомендовано принимать по 1 таблетке трижды в день, за 1 час до приема пищи.
При лечении данным препаратом возможно развитие следующих побочных эффектов:
- тошнота;
- головокружение и головная боль;
- боли в мышцах;
- покраснение кожи лица;
- снижение артериального давления;
- обострение симптомов ишемической болезни сердца;
- кожные аллергические реакции.
Ульцерогенного действия дипиридамол не оказывает.
Противопоказаниями к применению этого препарата являются нестабильная стенокардия и острая стадия инфаркта миокарда.
Эптифибатид (Интегрилин)
Ингибирует агрегацию тромбоцитов путем предупреждения связывания фибриногена и некоторых плазменных факторов свертывания с рецепторами тромбоцитов. Действует обратимо: через 4 часа после прекращения инфузии функция тромбоцитов наполовину восстанавливается. На протромбиновое время и АЧТВ не влияет.
Применяется в комплексной терапии (в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и гепарином) острого коронарного синдрома и при проведении коронарной ангиопластики.
Форма выпуска – раствор для инъекций.
Вводят по схеме.
Противопоказан эптифибатид при геморрагических диатезах, внутренних кровотечениях, выраженной артериальной гипертензии, аневризме, тромбоцитопении, тяжелых нарушениях функции почек и печени, в период беременности и кормления грудью.
Из возможных побочных эффектов следует отметить кровотечения, брадикардию (замедление сокращений сердца), снижение артериального давления и уровня тромбоцитов в крови, аллергические реакции.
Применяется только в условиях стационара.
Илопрост (Вентавис, Иломедин)
Нарушает процессы агрегации, адгезии и активации тромбоцитов, способствует расширению артериол и венул, нормализует повышенную проницаемость сосудов, активизирует процессы фибринолиза (растворения уже образовавшегося тромба).
Применяется только в условиях стационара при лечении тяжелых заболеваний: облитерирующего атромбангиита в стадии критической ишемии, облитерирующего эндартериита в далеко зашедшей стадии, тяжелой формы синдрома Рейно.
Выпускается в форме раствора для инъекций и инфузий.
Вводится внутривенно по схеме. Дозировки варьируются в зависимости от патологического процесса и степени тяжести состояния больного.
Противопоказан при индивидуальной гиперчувствительности к компонентам препарата, заболеваниях, сопровождающихся повышенным риском кровотечения, тяжелой форме ишемической болезни сердца, тяжелой аритмии, острой и хронической сердечной недостаточности, в период беременности и кормления грудью.
Побочными эффектами являются головная боль, головокружение, нарушения чувствительности, заторможенность, тремор, апатия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе, снижение артериального давления, приступы бронхоспазма, боли в мышцах и суставах, боли в пояснице, расстройства мочеиспускания, боль, флебит в месте введения.
Это очень серьезный препарат, применяться он должен исключительно в условиях тщательного отслеживания состояния больного. Следует исключить попадание лекарственного вещества на кожу или приема его внутрь.
Усиливает гипотензивное действие некоторых групп антигипертензивных препаратов, сосудорасширяющих средств.
Трифлусал (Дисгрен)
Угнетает тромбоцитарную циклооксигеназу, чем снижает биосинтез тромбоксана.
Форма выпуска – капсулы по 300 мг.
Рекомендованная доза составляет 2 капсулы 1 раз в сутки или 3 капсулы 3 раза в сутки. Принимая, следует запивать достаточным количеством жидкости.
Побочные эффекты и противопоказания аналогичны таковым ацетилсалициловой кислоты.
С осторожностью используют трифлусал у пациентов с выраженной печеночной или почечной недостаточностью.
В период беременности и кормления грудью препарат принимать не рекомендуется.
Комбинированные препараты
Существуют препараты, содержащие в своем составе сразу несколько антиагрегантов, усиливающих или поддерживающих эффекты друг друга.
Наибольшее распространение получили следующие из них:
- Агренокс (содержит 200 мг дипиридамола и 25 мг ацетилсалициловой кислоты);
- Аспигрель (включает в себя по 75 мг клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты);
- Коплавикс (состав его аналогичен Аспигрелю);
- Кардиомагнил (в его состав входят ацетилсалициловая кислота и магний в дозах 75/12.5 мг или 150/30.39 мг);
- Магникор (состав его аналогичен составу Кардиомагнила);
- Комби-аск 75 (состав его также аналогичен составу Кардиомагнила – 75 мг ацетилсалициловой кислоты и 15.2 мг магния).
Выше перечислены наиболее часто применяемые в медицинской практике антиагреганты. Обращаем ваше внимание на то, что данные, размещенные в статье, предоставлены вам исключительно с целью ознакомления, а не руководства к действию. Пожалуйста, в случае появления у вас каких-либо жалоб, не занимайтесь самолечением, а доверьте свое здоровье профессионалам.
К какому врачу обратиться
Для назначения антиагрегантов необходимо проконсультироваться у соответствующего специалиста: при болезнях сердца — у кардиолога, заболеваниях мозговых сосудов — у невролога, при поражении артерий нижних конечностей — у сосудистого хирурга или терапевта.
Источник: myfamilydoctor.ru
Механизм действия
Препараты дезагреганты (другое название этой фармакологической группы) имеют сложный путь влияния на организм.
В первую очередь воздействие оказывается на свертываемость крови. Основу составляет регулирование биохимических особенностей гемостаза.
Не вдаваясь в сложные черты процесса, можно сказать, что в конечном итоге достигается группа эффектов:
- Снижение агрегации тромбоцитов. Проще говоря, их слипания в результате неадекватного состояния. Основное клиническое действие и дало название препаратам данной разновидности.
- Разжижение крови. Достигается косвенным образом. Реологические свойства ткани восстанавливаются. Благодаря этому происходит изменение вязкости, нормализация давления на стенки сосудов. Дополнительно предотвращается дегенерация эндотелия артерий, вен.
Однако продолжительное применение антиагрегантов невозможно. Потому как велик риск развития опасных кровотечений, что может спровоцировать все вплоть до летального исхода.
Тем более недопустимо применять средства этой фармацевтической группы при параллельном приеме тромболитиков (Уро-, стрептокиназа и прочие медикаменты).
Есть и иная разновидность препаратов, которая по свойствам и клиническому эффекту весьма похожа на описанную. Это так называемые антикоагулянты. Часто даже врачи используют оба термина как синонимы, однако, это разные типа средств.
Вторые среди названных имеют активное действие, работают быстрее, эффект кратковременный, но куда более выраженный.
Наблюдается стремительное разжижение крови, что делает препараты группы антикоагулянтов идеальными для предотвращения образования тромбов особенно при неотложных состояниях. Имеет смысл, однако, подойти к назначению и применению с большой осмотрительностью.
Опасность таких медикаментов также выше в разы, что может поставить крест на здоровье или даже жизни при неграмотном использовании.
Тем самым, в основе дезагрегантов лежит способность влиять на биохимические процессы в организме и состав крови, предотвращая слипание ее форменных клеток и образование тромбов.
Классификация
Классификация антиагрегантов проводится по действующему веществу или группе таковых, которые составляют основу фармацевтического эффекта. Согласно этому основанию, можно выделить следующие типы медикаментов.
Ацетилсалициловая кислота
И ее производные. Наиболее распространенная в медицинской практике группа фармацевтических средств с высокой доказанной эффективностью.
Если сравнивать с прочими типами, описанными ниже, эти препараты будут чем-то средним по безопасности и эффективности.
Классический и давно устаревший Аспирин в данный момент все еще активно используется, несмотря на высокие риски.
Он неплохо справляется с задачей срочного восстановления текучести крови, но категорически не подходит для длительного использования. В рамках современной практики назначают его более безопасные аналоги.
Аспирин-Кардио
Едва ли не самая популярная модификация препарата на основе ацетилсалициловой кислоты. Имеет иную дозировку, нежели предшественник, позиционируется как средство для системного, комплексного лечения заболеваний сердечнососудистого характера.
Так это или нет — врачи к единому мнению не пришли. Главная особенность Аспирина-Кардио заключается в возможности продолжительного приема с меньшими рисками для здоровья и жизни.
Антиагрегантный эффект достигается спустя несколько суток применения, потому средство можно считать сравнительно безопасным.
В то же время, помимо восстановления реологических свойств жидкой соединительной ткани, Аспирин-Кардио снимает воспаление, болевой синдром, нормализует температуру тела.
Такая неселективность может сыграть злую шутку, нужно проявить осторожность при применении и внимательно следить за собственными ощущениями.
Концентрация ацетилсалициловой кислоты в данном препараты втрое выше, чем в классической вариации Аспирина, что также налагает массу ограничений. Все вопросы решаются на усмотрение лечащего специалиста.
Тромбо-АСС
По сути большой разницы между старыми аналогами на основе ацетилсалициловой кислоты и данным наименованием нет. И в том, и в ином случаях концентрация действующего вещества идентична.
Различие заключается в форме выпуска. Оболочка препарата Тромбо-АСС предотвращает стремительное всасывание кислоты в пищеварительном тракте, снижает разрушительный эффект от этого явления.
Потому медикамент считается не таким агрессивным по отношению к органам желудочно-кишечного тракта. Преимущество довольно спорное, с учетом массы аналогов других групп, а также более высокой стоимости Тромбо-АСС.
В любом случае, вопрос выбора и назначения решается докторами. Самовольный прием невозможен, если есть желание сберечь здоровье.
Аспикор
Имеет в минимальную дозировку ацетилсалициловой кислоты, кроме того, считается более безопасным, чем аспириносодержащие аналоги, не таким агрессивным и «чистым», потому может применяться неопределенно долгое время в качестве поддерживающего лечения. Но не в «роли» единственного медикамента, а в системе.
Стоимость Аспикора также делает препарат простым и доступным, потому как цена не сильно отличается от таковой на обычный морально устаревший аналог.
Во всех случаях медикаменты на основе ацетилсалициловой кислоты имеют существенный минус. Они не избирательны.
Антиагрегантное действие дополняется противовоспалительным, жаропонижающим, логично, что препарат влияет на множество функций и органов, в том числе на пищеварительный тракт, сердце.
При неумеренном использовании может спровоцировать кровотечения, повышает ломкость и проницаемость сосудов.
АДФ-блокаторы
Средства, снижающие эффект, который производится особым веществом — аденозинфосфатом. Это соединение провоцирует слипание тромбоцитов через сложную связь с фибриногеном, потому препараты указанного типа влияют на фундаментальные процессы тромбообразования.
При этом в отличие от предыдущих, они более селективны, используются с меньшей предосторожностью, хотя и могут навредить при неграмотном применении.
Тиклопидин
Сравнительно старое, хорошо изученное наименование. Впервые средство синтезировано в конце 70-х годов прошлого века. Активно используется до сих пор, представлено списком торговых названий: Тиклид, Тикло, Аклотин, Тагрен.
Средство применяется как в рамках срочной помощи при неотложных состояниях, так для терапии хронических заболеваний, сопряженных с нарушением реологических свойств крови.
В основном медикамент назначается с целью лечения длительно текущих состояний, профилактики опасных осложнений, тромбоза. Вопрос открытый, остается на усмотрение врача.
Клопидогрел
Единого мнения что эффективнее, это наименование или Тиклопидин в медицинском сообществе нет. Авторы придерживаются различных точек зрения.
Однако практики сходятся на позиции, что перед оперативными вмешательствами, после таковых, особенно по поводу кардиологических заболеваний, предпочтение стоит отдавать все-таки Клопидогрелу, как оптимальному по сочетанию эффективности и безопасности.
Не запрещено применять фармацевтическое средство и в рамках неотложных состояний или длительно, зависит от показаний.
В любом случае, как то, так и другое наименование, обладают значительным потенциалом и могут быть опасны при неправильном использовании.
Медикаменты для снижения влияния АДФ принимают и изолированно, как основные в терапии. Особенно в легких случаях, но чаще назначаются в системе с другими. Зависит от ситуации.
Ингибиторы фосфодиэстеразы
Влияют на еще один механизм формирования тромбов. Имеют меньше противопоказаний и считаются более безопасными, если сравнивать с предыдущими двумя фармацевтическими группами.
Их имеет смысл применять после неотложных состояний, операционных вмешательств в реабилитационный период или же как медикаменты для профилактики инфаркта, инсульта, острых гемодинамических нарушений связанных с изменением свойств крови.
Среди распространенных названий — Дипиридамол, Трифлузал. Оба сравнительно старые. Имеют несколько торговых названий, отличных от основных, например Курантил.
Часто провоцируют аллергические реакции, потому требуют аккуратного назначения и наблюдения за состоянием больного.
Блокаторы ГПР
Средства, снижающие чувствительность гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов действуют мягко и переносятся сравнительно редко.
Основу влияния медикаментов подобного типа составляет способность, говоря условно, давать команду тромбоцитам не взаимодействовать с факторами, провоцирующими агрегацию, то есть их слипание.
Реологические свойства крови изменяются незначительно, эффект от блокаторов ГПР при этом высокий, но непродолжительный. Потому имеет смысл применять средство или в рамках остры состояний или подбирать четкую схему и дозировку.
Среди наименований — Эптифибатид (Интергрилин), Тирофибан, прочие.
Наиболее широкое использование медикаменты названного типа получили при применении в у пациентов с острыми состояниями в стационаре. Например, при коронарной недостаточности.
Имеет смысл также использовать их в системе с классическими медикаментами на основе Аспирина.
Ингибиторы выработки арахидоновой кислоты
Снижают скорость синтеза названного вещества. В целом, похожи на предыдущую группу медикаментов с антитромботическим эффектом. Разница заключается в селективности.
Рассматриваемая категория препаратов влияет на множество факторов «слипания» тромбоцитов, потому несет гораздо большую опасность для здоровья и жизни пациента, чем прочие.
При использовании нужно постоянно наблюдать за состоянием человека, в динамике. Чтобы быстро скорректировать дозу или отменить препарат.
Среди названий: Индобуфен, Ибустрин и прочие.
Тромбоксановые блокаторы
Снижает синтез данного фактора развития тромбоза. Основное наименование — Ридогрел.
Применение — в рамках комплексного лечения заболеваний сердечнососудистой системы, головного мозга, в основе которых лежит нарушение питания, кровообращение. Также после перенесенных эпизодов тромбоза.
Растительные средства
Фармакологическая эффективность таковых не доказана. Это лекарства на основе Гинкго Билоба.
Большого смысла от приобретения и использования по назначению такие «медикаменты» не имеют.
Сюда же относятся и условно «народные» рецепты на основе имбиря, зверобоя и прочих. Это не лечение, всего лишь самодеятельность.
Травы можно использовать как подспорье и то, если на это даст согласие врач. Терапия не терпит творчества, требуется здравый смысл, точный расчет и аналитическая работа.
Прочие препараты
К таковым можно отнести те, что используются для длительной терапии отклонений: Пентоксифиллин (самый популярный в клинической практике), Реополиглюкин (идентичен предыдущему, но более безопасный и применяется в широком перечне случаев).
Другой тип составляют комплексные медикаменты, которые имеют в составе несколько компонентов.
Например, Кардиомагнил (соответственно, Аспирин и магний), Аспигрель, Коплавикс, Агренокс и прочие. Стоит ли назначать такие «гремучие смеси» решает врач.
В большинстве случаев требуется точное дозирование, потому предпочтение лучше отдать двум отдельным наименованиям.
Это безопаснее, эффективнее и предоставляет возможность врачу инструментарий чтобы полностью контролировать процесс.
Тем более что и цена на такие «гибриды» довольно высокая, что полностью нивелирует какие-либо возражения на этот счет со стороны производителей. Вопрос решается на усмотрение лечащего специалиста-кардиолога.
Показания
Сказать точно, когда нужно принимать препараты рассматриваемого типа невозможно. Список дезагрегантов широк, различаются и действующие вещества. Стоит взглянуть на инструкцию.
Теоретические измышления не имеют смысла вообще, потому как вопрос в любом случае ложится на плечи доктора.
Если представить список усреднено, выйдет такая картина:
- Транзиторные ишемические атаки. Временные эпизоды нарушения кровообращения. Локализация большой роли не играет.
- Перенесенные в недавнем прошлом неотложные состояния. Инфаркт, инсульт. В первом случае не все так очевидно, многие медикаменты в этой ситуации не разрешены. Во втором тоже.
Речь идет только об ишемическом типе нарушения. Никак не геморрагическом, когда имело место кровоизлияние.
- Стабильное повышенное артериальное давление. Гипертония.
- Проведенная операция кардиохирургического профиля.
- Облитерирующие нарушения трофики в нижних конечностях. Например, атеросклероз.
- Профилактика инсульта (подробнее о первичных и вторичных мерах читайте в этой статье).
- Ишемическая болезнь сердца, кроме некоторых случаев, когда препарат может навредить.
Перечень очень приблизительный.
Противопоказания
То же самое касается и этих оснований. Список препаратов антиагрегантов широкий, дать полный перечень невозможно без учета специфики фармацевтического средства. Потому берется аннотация.
Если же опять говорить о чем-то примерном:
- Грудное вскармливание. Действующие вещества передаются с молоком, потому применение категорически воспрещается.
- Беременность в любой фазе. Скажется на состоянии матери или плода.
- Возраст до 18 лет. Противопоказание для преимущественного числа антиагрегантов. Использование недопустимо
- Геморрагический инсульт, при котором развивается кровотечение в структуры головного мозга.
- Сердечная недостаточность, на любой стадии. Абсолютное противопоказание.
- Печеночная или почечная дисфункция в активной фазе, до компенсации состояния. Затем — с большой осторожностью и осмотрительностью.
- Язва желудка, 12-и перстной кишки, слизистой оболочки других отделов пищеварительного тракта. Потому как возможно развитие кровотечений, вплоть до летальных.
Даже в отсутствии явных оснований для отказа от применения, нужно тщательно подумать о целесообразности использования медикамента.
Побочные эффекты
Таковых сравнительно много. Отталкиваться стоит от наименования и группы средства. Но вопрос более прозрачный.
Особенно часто встречающиеся нарушения среди возможных:
- Длительные кровотечения, которые не останавливаются даже после минимальных повреждений: порезов, ссадин. Этого почти невозможно избежать.
- Падение уровня артериального давления.
- Головокружение, нарушение ориентации в пространстве.
- Тошнота, редко переходит в рвоту.
- Аллергические реакции. Едва ли не основной побочный эффект от применения препаратов для восстановления реологических свойств крови.
Интенсивность различна. Он минимальной, когда на коже образуется сыпь до отека Квинке или даже анафилактического шока. Благо, последний вариант встречается в качестве исключения.
При развитии негативных явлений имеет смысл пересмотреть курс и схему лечения или полностью отказаться от препаратов этого типа, что также скорее досадный редкий случай, чем правило.
Пациентам рекомендуется внимательно следить за самочувствием. При развитии нежелательных явлений обращаться к врачу повторно.
В заключение
Дезагрегантная терапия — основа лечения пациентов с нарушениями свертываемости, при чрезмерной вязкости крови.
Однако проводиться она должна с большой осторожностью. Медикаменты для изменения свойств крови — это не безобидные витамины в капсулах, а мощные препараты.
Потому ни о каком самолечении речи не идет, только врач может сориентировать в правильном направлении. Даже в этом случае нужно следить за собственным состоянием.
Источник: CardioGid.com
При нарушениях реологических параметров крови агрегационное состояние тромбоцитов и эритроцитов играет ведущую роль. При повреждении эндотелия сосудов различной этиологии происходит формирование тромба и вследствие этого – критическое сужение просвета сосуда или его полное закрытие (частичная или полная окклюзия) [1,6,8,10,17].
Современное лечение и профилактика ССО, в частности ИМ, невозможны без четкого представления о механизмах тромбообразования, материальным субстратом которого являются тромбоциты, эритроциты и фибриноген. ИМ – ишемический некроз сердечной мышцы, в 95% случаев он развивается в результате формирования тромба в коронарной артерии, что подтверждается данными аутопсии среди умерших в первые три часа от начала развития болевого синдрома и результатами коронарографического исследования у больных, поступивших в стационар в первые часы развития миокардиальной катастрофы [10].
В процессе тромбообразования тромбоцит проходит четыре стадии: стадия активации, стадия секреции – высвобождение активных биологических веществ (тромбоксаны, АДФ, серотонин, гликопротеидные рецепторы – IIIa/IIb), стадия агрегации, стадия адгезии. Эти процессы (макро– и микротромбообразование) особенно бурно проявляются при дестабилизации коронарного кровотока – ОКС, ИМ. В основе этих процессов лежат механизмы, стимулирующие агрегационную активность тромбоцитов и эритроцитов – наличие ускоренного, турбулентного тока крови в суженном атеросклеротической бляшкой участке сосуда, что способствует повреждению эндотелия с развитием эндотелиальной дисфункции и «обнажению» коллагена – одного из главных факторов агрегации и адгезии тромбоцитов. Тромбоциты вступают в контакт с субэндотелиальным слоем, в частности с главным стимулятором адгезии – коллагеном, создают отростки с образованием тромбоцитарных конгломератов (агрегация) и приклеиваются (адгезия) на этих участках, образуя белый тромб.
Активация тромбоцитов осуществляется катехоламинами, тромбином, АДФ, серотонином, коллагеном, тромбоксаном 2 (ТАх2) – продуктом метаболизма арахидоновой кислоты.
В результате активации тромбоцитов происходят высвобождение из последних биологически активных веществ (АДФ, ТАх2, серотонина) и лабилизация мембраны тромбоцита с образованием гликопротеидных (ГП) рецепторов IIIa/IIb под действием АДФ и ТАх2.
Агрегация тромбоцитов – образование тромбоцитарных конгломератов в плазме крови, происходит при активации и взаимодействии ГП–рецепторов IIIa/IIb через образование фибриновых «мостиков» между тромбоцитами.
Адгезия – прилипание тромбоцитарных конгломератов к поврежденной интиме сосуда, контролируется фактором Виллебранда (fWb) (рис.1).
Таким образом, активация тромбоцитов – ключевой момент в патогенезе ССО, во многом определяющий выраженность нарушений кровоснабжения органов и тканей (сердце, головной мозг, периферические сосуды), поэтому антиагрегационная терапия является патогенетически обоснованной.
В настоящее время выделяют четыре группы антитромбоцитарных препаратов, в основе разделения на которые лежат принципы доказательной медицины, использующие понятия «эффективность» и «безопасность».
Первая группа антитромбоцитарных препаратов, применение которых не рекомендуется для кардиологии вследствие отсутствия преимуществ перед ацетилсалициловой кислотой (АСК), неэффективности в кардиологических ситуациях и потенциальной опасности: дипиридамол, простациклин, блокаторы синтетазы тромбоксана А2, антагонисты рецепторов тромбоксана А2, ингибиторы IIIa/IIb–рецепторов тромбоцитов для приема внутрь. Данная группа является «нишевой» и применяется по ограниченным показаниям в гематологии, хирургии и других областях.
Вторая группа, составляющая основу современной антитромбоцитарной терапии, – ингибиторы циклооксигеназы обратимые и необратимые, к последним относится АСК (Аспирин).
Третья группа – тиенопиридины (клопидогрел, тиклопидин) и четвертая группа – блокаторы ГП–рецепторов IIIa/IIb для внутривенного применения при ОКС (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, фрамон) [1,3,8,9,11,12].
АСК уже более 100 лет используется в медицинской практике, она является одним из популярнейших лекарственных препаратов для профилактики и лечения различных заболеваний. В 1897 г. сотрудник компании «Байер» – Феликс Хофман разработал метод промышленного синтеза АСК, которая с 1899 г. по инициативе доктора Г. Дрейзера была внедрена в клиническую практику под названием «Аспирин» для лечения ревматических болезней.
Начиная с 80–х годов XX века, Аспирин активно вошел в клиническую практику при лечении ОКС с целью предупреждения развития ИМ. Клинические исследования – VA, RISC, ISIS–2 убедительно продемонстрировали способность АСК снижать риск развития ОИМ и острой коронарной смерти в 41–70% случаев.
В 1989 г. в исследовании Physicians’ Health Study (США), в которое были включены 22 000 врачей–мужчин в возрасте 40 – 84 года, в группе здоровых лиц, принимавших АСК (325 мг/сут.), в среднем через 5 лет отмечено уменьшение риска развития ИМ на 44% по сравнению с аналогичной группой обследуемых без приема АСК.
В 2002 г. в журнале «Antithrombotic Trialists’ Collaboration» были опубликованы результаты мета–анализа 287 рандомизированных клинических исследований у 135 000 пациентов, в которых было показано, что при назначении АСК как антиагреганта отмечено снижение на 25% риска развития ССО, таких как нефатальный ИМ и нефатальный мозговой инсульт.
В мета–анализе убедительно показано, что применение высоких доз АСК (500–1500 мг) не имеет преимуществ в терапевтической эффективности перед средними (160 – 325 мг) и низкими (75–150 мг) дозами и довольно часто сопровождается гастротоксическими осложнениями. Подобные результаты легли в основу постулата – оптимальная доза АСК для длительной профилактики ССО у пациентов с высоким риском находится в пределах 75–150 мг в сутки [1,4,8,11,13,17].
Американская диабетологическая ассоциация рекомендует АСК в дозе от 81 до 325 мг для вторичной профилактики поражений крупных сосудов у больных диабетом старше 30 лет в сочетании с компонентами метаболического синдрома: избыточная масса тела (>120% от идеальной массы тела, ИМТ > 28 кг/м2 для женщин и > 27,3 кг/м2 для мужчин), атерогенная дислипидемия, высокое артериальное давление, отягощенный анамнез по ИБС, курение [1,5,12].
Кроме того, в вышеупомянутом мета–анализе установлена целесообразность назначения Аспирина у больных с фибрилляцией предсердий (в качестве альтернативы варфарину), заболеваниями периферических артерий (стеноз сонных артерий) и терминальной хронической почечной недостаточностью (требующих проведения гемодиализа).
В ряде исследований было установлено, что у больных с ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ (ESSENCE, PRISM PLUS) ближайший прогноз зависит от предшествующего приема АСК до развития обострения ИБС. Так, в исследовании PRISM PLUS при применении АСК при ОКС частота развития ИМ, рефрактерной стенокардии и внезапной смерти к 7–му дню наблюдения составила 12,1% среди больных, не принимавших ранее АСК, и 23,5% – среди лиц, принимавших Аспирин до развития обострения. Этот факт получил название «аспириновый парадокс», генез которого требует изучения (D.L. Bhatt и E.J. Topol, 2004 г.) [12].
Механизм действия АСК представлен на рисунке 2. Аспирин в первую очередь необратимо ингибирует циклооксигеназу–2 тромбоцитов и эндотелия сосудов, подавляя образование тромбоксана А2 (мощного индуктора агрегации тромбоцитов и вазоконстрикции) – продукта метаболизма арахидоновой кислоты, а в больших дозах – обратимо ингибирует циклооксигеназу–1 – предшественника простациклина (дезагрегант и вазодилататор). АСК и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (индометацин) действуют на уровне метаболизма арахидоновой кислоты, в больших дозах (АСК от 300 до 500 мг) одновременно блокируют синтез простациклинов, что косвенно может поддерживать агрегационное состояние тромбоцитов в результате количественного уменьшения простациклинов и их дезагрегационного эффекта.
Существуют и иные механизмы действия АСК, которые отличают ее от других антиагрегантных препаратов и обусловливают ее уникальность. АСК оказывает ингибирующее влияние на образование фибрина через подавление образования тромбина (FII > FIIa) и функционального состояния фибриногена – FI (блокирует лизин в молекулах фибриногена). Одновременно АСК способна активировать фибринолиз через высвобождение активаторов плазминогена и «разрыхления» волокон фибрина [3].
В последние годы активно обсуждается проблема резистентности к терапии АСК, под которой понимают неспособность АСК у некоторых больных в должной мере подавлять функцию тромбоцитов, снижать синтез тромбоксана А2 и/или удлинять время кровотечения. Распространенность резистентности к терапии АСК, по данным различных исследований, составляет от 10 до 45% [2,7,17]. Среди возможных причин этого феномена выделяют следующие:
1. Фармакодинамические взаимодействия АСК с НПВП.
2. Наличие нетромбоцитарных источников синтеза тромбоксанов А2 (эндотелий, моноцитарная/макрофагальная циклооксигеназа–2 – ЦОГ–2).
3. Экспрессия ЦОГ–2 во вновь образующихся тромбоцитах.
4. Гидролиз АСК эстеразами слизистой оболочки ЖКТ.
5. Повышенный синтез тромбоксана А2.
6. Гиперлипидемия.
7. Генетические особенности.
Есть основания полагать, что резистентность к терапии АСК может быть связана с полиморфизмом гена циклооксигеназы, затрагивающим активный центр фермента (Ser529), полиморфизмом генов, кодирующих другие ферменты, участвующие в мобилизации и метаболизме арахидоновой кислоты (фосфолипазы, тромбоксансинтетазы) и полиморфизмом генов, кодирующих другие ГП–рецепторы тромбоцитов [7]. Однако истинная резистентность встречается редко, и, как правило, неэффективность лечения АСК связана с низкой комплаентностью.
В настоящее время в клинической практике с целью профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений используют 4 класса препаратов, влияющих на систему гемостаза:
1 – антиагреганты (препараты, воздействующие на адгезию и агрегацию тромбоцитов – НПВП – АСК, клопидогрел);
2 – непрямые антикоагулянты (ингибиторы тромбина, воздействующие на витамин К–зависимые факторы свертывания);
3 – прямые антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины);
4 – тромболитические препараты (средства, активирующие фибринолитическую систему через преобразование плазминогена в плазмин).
В настоящее время накоплен значительный клинический опыт применения тиенопиридинов при различных сердечно–сосудистых патологиях: ОКС, инсульт, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и диабетическая ангиопатия.
Наилучшие результаты получены при комбинированном лечении тиенопиридинами в сочетании с АСК, что позволило уменьшить терапевтические дозы указанных препаратов, снизить количество побочных эффектов и удешевить лечение [3,12].
В исследованиях CATS (Canadian–American Ticlopidin Study), куда были включены результаты лечения 1053 пациентов, перенесших недавно (в последние 4 мес.) эпизоды ишемических приступов, было продемонстрировано уменьшение риска развития ИМ, повторного инсульта и сосудистой смерти на 30,2% [12].
Сходные результаты представлены французскими исследователями Y.C. Aican и соавт. (1989) и в шведском многоцентровом исследовании STIM. Французские исследователи наблюдали за 169 пациентами, в исследование STIM было включено 687 пациентов с перемежающейся хромотой. Назначение тиклопидина проводилось по стандартной методике 250 мг в сутки с добавлением 75–100 мг АСК в сутки. В обеих группах наблюдения количество сосудистых осложнений снизилось на 38–40% с одновременным улучшением периферического кровотока [12,16].
По данным исследования TASS (Ticlopidine Aspirine Stroke Study), которое было выполнено с целью сравнения профилактической активности тиклопидина (500 мг/ сут.) и АСК (1300 мг/сут.) у больных с ИБС, эффективность тиклопидина была значительно выше при меньшем количестве побочных эффектов: риск развития инсультов в группе тиклопидина был на 24% меньше в первый год наблюдения по сравнению с группой пациентов, принимавших АСК в указанной дозе [3,5,9].
Таким образом, в настоящее время наиболее предпочтительным с точки зрения критерия «эффект/стоимость» является использование АСК (100 мг/сут.) в виде монотерапии или в сочетании с тиенопиридинами (в дозе не более 150 мг), так как они являются мощными ингибиторами агрегации и адгезии тромбоцитов и эритроцитов, а следовательно, эффективными антитромботическими средствами, применяющимися в кардиологической практике.
Основной клинической проблемой применения АСК, помимо риска кровотечений (особенно у пожилых пациентов), являются осложнения со стороны желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) в виде развития диспептических расстройств и нестероидной гастропатии. Эрозивно–язвенные изменения слизистой желудочно–кишечного тракта на фоне приема АСК в стандартизированных дозах, применяемых в кардиологической практике, – общеизвестный факт [12–14].
В настоящее время оптимальным решением этой проблемы считается применение кишечнорастворимых форм АСК, например, препарата Аспирин Кардио.
Согласно результатам исследований, нестероидная гастропатия может быть даже при применении АСК, покрытой кишечнорастворимой оболочкой, т.к. этот эффект является одним из основных фармакологических свойств НПВП [1,3]. Однако, т.к. растворение слабой кислоты АСК происходит в щелочной среде тонкого кишечника, возможно избежать острого химического повреждения слизистой желудка и связанной с этим диспепсии.
Исследование различных форм АСК показало, что именно на фоне приема Аспирина Кардио отмечалась наименьшая частота диспепсии и НПВП–гастропатий (рис. 3, 4).
Показания для применения препарата Аспирин Кардио 100 мг (Bayer):
1. Первичная профилактика острого ИМ при наличии факторов риска (например сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертония, ожирение, курение, пожилой возраст) и повторного ИМ.
2. Нестабильная стенокардия (включая подозрение на развитие острого ИМ) и стабильная стенокардия.
3. Профилактика инсульта (в т.ч. у пациентов с преходящим нарушением мозгового кровообращения).
4. Профилактика преходящего нарушения мозгового кровообращения.
5. Профилактика тромбоэмболии после операций и инвазивных вмешательств на сосудах (например, аортокоронарное шунтирование, эндартерэктомия сонных артерий, артериовенозное шунтирование, ангиопластика и стентирование коронарных артерий, ангиопластика сонных артерий).
6. Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей (в т.ч. при длительной иммобилизации в результате обширного хирургического вмешательства) при невозможности использовать антикоагулянты.
На рисунке 5 представлен алгоритм применения препарата Аспирин Кардио в группе пациентов с высоким риском сердечно–сосудистых заболеваний.
Таким образом, профилактика тромбозов, являющихся ключевым моментом в развитии сердечно–сосудистых заболеваний (ОКС и стабильные формы ИБС, ишемический инсульт, поражение периферических артерий), с помощью антиагрегантных препаратов является определяющим направлением в лечении больных в терапевтической и хирургической практике. АСК, тиенопиридины способствуют активной профилактике тромбоэмболизма, а их сочетание позволяет уменьшить количество принимаемого препарата с повышением терапевтической активности и снижением побочных эффектов.
Аспирин Кардио – первая комбинация в России АСК в кишечнорастворимой оболочке (антиагрегант) как протектора диспептического действия АСК, что позволяет рекомендовать его в широкую практику лечения и профилактики сердечно–сосудистых катастроф.
Литература
1. Айнетдинова Д.Х., Удовиченко А.Е., Сулимов В.А. Роль антитромбоцитарной терапии в первичной и вторичной профилактике сердечно–сосудистых заболеваний // Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. – 2007. – №2. – С. 36–41.
2. Кудряшова О.Ю., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Генетические основы индивидуальной чувствительности к антитромбоцитарным препаратам // Кардиология.– 2005. – № 9. – Т.45. – С. 85–89.
3. Кукес В.Г., Остроумова О.Д. Кардиомагнил. Новый взгляд на ацетилсалициловую кислоту: Пособие для врачей, 2004.
4. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ.– М., 2006. Всероссийское научное общество кардиологов. Российские рекомендации.
5. Остроумова О.Д. Возможности применения кардиомагнила у пациентов с сахарным диабетом // Рус. Мед. Журнал. – 2004. – Т.12, № 5. – С. 350–354.
6. Панченко Е.П. Антитромботическая терапия острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST // Consilium Medicum. – 2001.– Т 3, №10.– С. 472–475.
7. Ушкалова Е.А. Аспиринорезистентность: механизмы развития, методы определения и клиническое значение // Фарматека. – 2006. – № 13 (128).– С. 35 – 41.
8. Шалаев С.В. Антитромбоцитарные средства в лечение острых коронарных синдромов // Фарматека.– 2003.– № 312.– С. 94–97.
9. Шилов А.М., Мельник М.В. Тиклин в профилактике и лечении сердечно–сосудистых заболеваний // Ж. Рос. Мед. Вести. – 2003.– №4.– С. 42–45.
10. Шилов А.М., Святов И.С., Санодзе И.Д. Антиагреганты – современное состояние вопроса // Рус. Мед. Журнал.– 2003. – Т11, №9.– С. 552–556.
11. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta–analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high–risk patients // BMJ.– 2002.–Vol. 324.– P. 71–86.
12. Bhatt D.L., Topol E.J. Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidence Executive Committee. Clopidogrel added to aspirin versus aspirin alone in secondary prevention and hugh–risk primary prevention: rational and design of the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidence (CHARISMA) trial // Am. Heart J.– 2004.– Vol. 148.– P. 263–268.
13. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE) investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST–segment elevation // N. Engl. J. Med.– 2001.–Vol.345.– P. 494–498.
14. Cole F.T., Hudson N., Liew L.C. et al. Protection of Human gastric mucosa against aspirin–enteric coating or dose reduction? // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1999. – Vol.13 (2).– P. 187–193.
15. Dommann H.G., Burhardt F., Wolf N. Enteric coating of aspirin significantly decreases gastroduodenal mucosal lesions // Aliment. Pharmacol. Ther.– 1999. – Vol.13 (8).– P. 1109–1114.
16. Kelly J.P., Kaufman D.W., Jugelon J.M. et al. Risk of aspirin–associated major upper– gastrointestinal bleeding with enteric–coated or buffered product // Lancet. – 1996.– Vol. 348.– P.1413–1417.
17. Mehta S., Ysuf S., Peters R et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin fallowed by long–term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI–CURE study // Lancet. – 2001. – Vol. 358.– P. 527–531.
Источник: www.rmj.ru