Артефакты на экг


Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

В предыдущих разделах обсуждалось применение холтеровского мониторинга при обследовании и лечении больных с сердечно-сосудистым заболеванием. Однако необходимо, чтобы и оператор, и врач осознавали все те многочисленные артефакты, которые могут возникнуть как в ходе 24-часовой регистрации, так и при воспроизведении записи . Для больного очень важно, чтобы неадекватная интерпретация искаженных данных не оказала нежелательного влияния на его лечение. Хотя применение холтеровского мониторинга при выборе клинического подхода к лечению многих больных имеет исключительную ценность, ошибки в интерпретации его данных могут стоить не менее дорого. В этом разделе будет описан ряд технических проблем, своевременное распознавание которых необходимо для коррекции процесса выбора адекватного клинического лечения.


Технические проблемы с регистрирующими устройствами, воспроизводящим устройством или самописцем могут проявляться самым различным образом, что обусловит неверную интерпретацию электрокардиографических событий. Чрезмерная фильтрация сигнала, неправильная калибровка, насыщение усилителя и плохо отрегулированный самописец — это лишь некоторые из множества потенциальных проблем, которые могут сделать бессмысленной интерпретацию окончательных результатов (рис. 1.37 и 1.38).

Морфологические изменения комплекса QRS или зубца Т часто отмечаются в связи с изменением дыхания или положения тела. Распознавание этих часто наблюдаемых вариаций весьма важно для правильной интерпретации мониторной записи, особенно у больных с подозрением на ишемическую болезнь сердца (рис. 1.39).

Несоответствующий вывод изображения или неправильная установка ленты при воспроизведении, если их вовремя не распознать, могут привести к ошибочному диагнозу и неправильному назначению терапии. На рис. 1.40 показана запись, во время которой ЭКГ-сигнал при воспроизведении был инвертирован, что обусловило получение электрокардиограммы с инверсией зубца Р, увеличением зубца Q и инверсией зубца Т. Ввиду такой инверсии легко поставить неправильный диагноз эктопического предсердного или узлового ритма с аномалиями реполяризации.

Первое впечатление от записи на рис. 1.41 таково: зарегистрирована АВ-блокада I степени с укороченным интервалом QT (см.
с. 1.41), повышением сегмента ST и появлением преждевременного желудочкового комплекса при тахикардии, вероятно, наджелудочкового происхождения. Более тщательный анализ кривой показал, что запись воспроизводилась в обратном направлении, в результате чего на ЭКГ наблюдаются указанные изменения T , QRS и Р; повышение сегмента ST в действительности является угнетением. Необходимость использования двухканальной регистрации уже подчеркивалась ранее (см. рис. 1.22) в связи с определением возможного происхождения преждевременных комплексов. Такая регистрация не менее важна для выявления артефактов, которые в случае доступности только одноканальной регистрации способны привести к ошибочным клиническим решениям. На рис. 1.42 в отведении V 5 определяется внезапная пауза, продолжительность которой кратна длительности синусового цикла, что позволяет предположить синоатриальную блокаду в отношении 2:1. Однако в отведении V 1 отсутствующий синусовый комплекс четко регистрируется; это означает, что синоатриальная блокада в действительности является артефактом отведения.

Артефакты на экг

Рис. 1.37. Запись, показывающая влияние частичного истощения батарей на качество холтеровского мониторирования. Обратите внимание на преимущественное снижение вольтажа зубцов .

Артефакты на экг

Рис. 1.38. Пример псевдоритма АВ-соединения, который может наблюдаться при холтеровском мониторировании, если нижний предел частоты пропускания усилителя установлен неправильно, вследствие чего активность предсердий и процесс реполяризации не регистрируются .


Артефакты на экг

Рис. 1.39. Запись (А, Б), показывающая влияние изменения положения тела на форму сегмента ST —Т и комплекса QRS, которое часто отмечается при холтеровском мониторировании у больных без серьезного заболевания сердца .

Артефакты на экг

Рис. 1.40. Запись, при получении которой допущена ошибка в полярности сигнала с инверсией Р, QRS и Т вследствие неправильного подключения электродов .

Артефакты на экг

Рис. 1.41. Фрагменты записи, показывающей увеличение интервала PR , уменьшение интервала QT и повышение сегмента ST . На самом же деле эта запись представляет собой зеркальное отражение реальной последовательности, так как при воспроизведении лента была пущена в обратную сторону .

Артефакты на экг

Рис. 1.42. Запись, полученная одновременно с регистрацией в отведениях V1 и V 5, наглядно показывает преимущество двухканальной системы регистрации. В отведении V5 участок, предполагающий наличие синоатриального блока 2:1, в действительности связан с потерей сигнала от лектрода V5 в момент нормального синусового ритма.


Артефакты на экг

Рис. 1.43. Более сложный случай, аналогичный показанному на рис. 1.42. На двухканальной записи определяется многократное исчезновение сигнала на верхнем фрагменте и однократное — на нижнем фрагменте. Эти данные, предполагающие выраженное нарушение функции синусового узла, в действительности являются лишь артефактом, обусловленным потерей сигнала .

Более тонкие технические артефакты могут обусловить клиническое решение о срочной имплантации водителя ритма даже при отсутствии у больного симптоматических проявлений. Рис. 1.43 иллюстрирует подобный случай, когда, несмотря на использование двухканального монитора, кратковременное повреждение системы регистрации привело к появлению сначала короткой, а затем длинной паузы ( MV 1). Ключом к пониманию артефактной природы этой регистрации служит отсутствие паузы в первой части записи в отведении MV 5, а также неопределенная длительность второй паузы и большая продолжительность паузы в MV 1 ив MV 5.

На рис. 1.42 и 1.43 такие внезапные паузы по своей продолжительности явно кратны длительности синусового цикла. Эти технические артефакты связаны либо с повреждением проводов, отходящих от электродов, либо с неполадками в электронике.
нако существуют и другие артефакты, приводящие к резким изменениям ритма, которые могут быть ошибочно интерпретированы как остановка синусового узла, в результате чего будет принято решение о немедленной имплантации пейсмекера. Такой артефакт хорошо показан на рис. 1.44. На этой записи отмечаются выраженное замедление синусового ритма и остановка синусового узла. Более тщательное изучение записи показало, что перед паузами, во время пауз и после них может определяться вариабельное увеличение длительности PR , QRS и QT . Данную запись следует правильно интерпретировать как артефакт, обусловленный перерастяжением ленты с результирующим искажением формы сигнала и соответствующим изменением интервала PP .

Вследствие технических артефактов могут наблюдаться и аритмии. При однократном возникновении таких нарушений ритма их неправильная интерпретация не приведет к ошибкам в терапии, однако рекуррентная аритмия может обусловить серьезные клинические ошибки. На рис. 1.45, А показан пример псевдопредсердного преждевременного комплекса. Подобные комплексы появляются вследствие внезапного кратковременного изменения скорости протяжки ленты. На рис. 1.45, Б показан узловой ритм с наджелудочковыми преждевременными комплексами; это тоже артефакт, возникший в результате комбинации неполадок в усилителе (см. рис. 1.38) и колебаний скорости протяжки ленты.

Артефакты на экг


Рис. 1.44. Появление эпизодов псевдоостановки синусового узла на самом деле обусловлено существенными колебаниями скорости ленты и (или) ее перерастяжением. У больного не было каких-либо аномалий функции синусового узла. Обратите внимание на значительное увеличение интервала PR и длительности комплекса QRS, особенно выраженное на фрагментах Б и Г .

Ошибочная диагностика возможна и при возникновении артефактов в системе запись — воспроизведение. На рис. 1.46, А наблюдается явный приступ трепетания предсердий при стабильном ритме желудочков. При более тщательном изучении записи в начальной части кривой на рис. 1.46. Б обнаруживается исчезновение трепетания предсердий при смещении нулевой линии_На самом деле это пример синусового ритма с шумом на поверхностном электроде, который имитирует пароксизм трепетания предсердии.

Артефакты на экг

Рис. 1.45. Появление ложных экстрасистол связано с застреванием ленты в лентопротяжном механизме (А, Б). Подобные технические неполадки вызывают возникновение преждевременных комплексов с чрезвычайно коротким интервалом PR очень узким комплексом QRS .

Артефакты на экг

Рис. 1.46. Псевдомерцание/трепетание предсердий (А). Отсутствие нарушений ритма было установлено ретроспективно при анализе фрагмента Б, где наблюдается постепенное исчезновение колебаний нулевой линии, которые были вызваны шумом электрода и не имели никакого отношения к мышечному тремору или трепетанию предсердий .


Артефакты на экг

Рис. 1.47. Ложная пароксизмальная синусовая тахикардия (А, Б). На фрагменте Б определяется повышение частоты сердечного ритма, предположительно обусловленное синусовой тахикардии. Отмечается укорочение интервалов PR , QRS и QT , что, скорее всего, связано с преждевременным истощением батарей .

Артефакты на экг

Рис. 1.48. .Типичные фрагменты записи, полученной при холтеровском мониторировании, во время которого наблюдалось временное нарушение подачи питания от батареи.

А — кажущееся ускорение частоты сердечного ритма при кратковременном, снижении мощности батареи. Б — более значительное снижение мощности батареи провоцирует появление ложной наджелудочковой тахикардии с частотой ритма около 300 уд/мин.

 

Эпизоды пароксизмальной тахикардии также могут быть проявлением технического артефакта. Изменения выраженности артефакта могут приводить к едва заметному или, наоборот, открытому Проявлению данного события. На рис. 1,47. А показан синусовый ритм с узкими интервалами PR , QRS и QT . Запись на рис. 1,47, Б которая была получена в момент почти полного истощения батареи, создает впечатление синусовой тахикардии.
и более тщательном изучении записи обнаруживается не только повышение частоты сердечного ритма, но и дальнейшее уменьшение интервалов PR QRS и QT что указывает на значительное изменение скорости протяжки ленты. Более яркий пример такого явления показан на рис 1 48 На верхнем фрагменте записи — внезапное кратковременное снижение мощности батареи вызывает резкое ускорение сердечного ритма; на нижнем фрагменте показан более продолжительный эпизод ускорения сердечного ритма. Ритм сердца около 300 уд/мин (на нижней записи) имитирует трепетание предсердии с проведением 1:1, но по указанным выше причинам это явный артефакт.

Артефакты способны также имитировать желудочковые нарушения ритма; неверная интерпретация таких артефактов врачом может иметь серьезные клинические последствия. Это хорошо показывает запись, полученная при холтеровском мониторинге и представленная на рис. 1.49. На верхнем фрагменте (см. рис. L 49, А) наблюдается синусовый ритм с нормальными интервалами PR , QRS и QT . несколько мгновений спустя (см. рис. 1.49, Б) регистрируется выраженное повышение частоты сердечного ритма, которое сопровождается расширением комплекса QRS . При более внимательном рассмотрении кривой среди QRS необычной формы можно обнаружить нормальные комплексы QRS при частоте ритма примерно 120 уд/мин. Эта запись представляет электродный артефакт во время физической активности больного с синусовой тахикардией.


Артефакты способны также имитировать нарушения проведения. Подобные дефекты проведения могут быть практически безопасными с клинической точки зрения, но иногда они приводят к принятию неадекватного решения об имплантации водителя ритма. Типичный пример такого случая с существенными клиническими осложнениями показан на рис. 1.50. На верхнем фрагменте записи (А) наблюдается эпизодическая блокада АВ-проведения II степени (Мобитц II ), которая переходит в блокаду более высокой степени (фрагмент Б). Более тщательное изучение записи показывает, что нераспространяющиеся волны Р в действительности являются комплексами QRS , искаженными вследствие неполадок в усилителе. Следует избегать принятия решения относительно имплантации пейсмекера при получении неадекватных данных или на основании ошибочной интерпретации записи. Однако иногда при холтеровском мониторировании можно обнаружить нормальную активность пейсмекера в отсутствие какого-либо искусственного водителя ритма (временного иди постоянного), что иллюстрирует запись на рис. 1.51. На нижней кривой определяется быстрый артефакт, напоминающий импульс пейсмекера. В действительности же это артефакт движения электрода у больного, не имеющего ни временного, ни постоянного водителя ритма.

Артефакты на экг

Рис. 1.49. Ложная желудочковая тахикардия (запись получена у больного без какого-либо учащения сердцебиения). А — наблюдается синусовый ритм. Б—в отведениях V1 и V 5 отмечается необычная регулярная активность. Более тщательное исследование записи выявляет синусовую тахикардию с узкими комплексами QRS, выделяющимися на фоне волн неправильной формы. Налицо существенный артефакт, связанный с неполадками в отводящих электродах.


На рис. 1.52 показано чисто артефактное нарушение ритма. В данном случае две различные формы QRS предполагают наличие двух независимых наджелудочковых мест возникновения ритма (например, синусовая и АВ-узловая парасистола). Истинное объяснение этого наиболее необычного ритма заключается в том, что регистрация производилась на ленте, ранее использованной при холтеровском мониторировании у другого больного. В результате ЭКГ-элементы, зарегистрированные у данного больного (низкоамплитудные QRS ), накладывались на электрокардиограмму предыдущего больного (высокоамплитудные QRS ). Это было описано как эффект сиамских близнецов.

Артефакты на экг

Рис. 1.50. Ложная АВ-блокада у больного без обморочных приступов в анамнезе, но с дефектом внутрижелудочкового проведения типа блокады левой ножки пучка Гиса.

А и Б — наблюдаются ложные эпизоды АВ-блокады II степени с нераспространяющимися синусовыми возбуждениями. Низкоамплитудные комплексы, первоначально интерпретируемые как активность предсердий, на самом деле являются нормальными комплексами QRS, угнетение которых обусловлено неполадками в усилителе .

Артефакты на экг

Рис. 1.51. Непрерывная одноканальная запись, показывающая псевдопейсмекерную активность. Существенные неполадки в усилителе и электродах имитируют- присутствие искусственного водителя ритма.

Артефакты на экг

Рис. 1.52. Ложная альтерация электрической активности сердца обусловлена наличием эффекта сиамских близнецов.

Запись, полученная при холтеровском мониторировании, показывает безусловно сложные нарушения ритма. Наблюдаемая здесь странная аритмия является результатом регистрации ЭКГ-данных двух больных на одну и ту же ленту .

Источник: www.cardioportal.ru

Артефакты на электрокардиограмме могут быть результатом множества внутренних и внешних причин: от паркинсонического мышечного тремора до сухого электродного геля.
В большинстве случаев будет очевидно, что вы имеете дело с артефактом, и устранение неполадок будет достаточно простым. Однако, бывают случаи, когда артефакт имитирует аномалии ЭКГ, которые могут вызвать проблемы в ведении пациентов.
Однажды, когда я следил за кардиомонитором, раздался звук тревоги, а на экране была видна реальная желудочковая тахикардия. Когда мы примчались в палату, оказалось, что пациентка чистила зубы!
При определенном навыке вы можете научиться достаточно легко определять основной ритм, «идущий» через такие артефакты. В других случаях это не так просто:

Рис. 1. Псевдо Торсада (Torsade de Pointes) на фоне синусового ритма: полоса ритма с артефактами, имитирующими полиморфную ЖТ. Комплексы QRS можно различить (указаны стрелками). Все осложняется наличием миграции наджелудочкового водителя ритма (нерегулярные RR и PP, зубцы P — разной морфолоuии, разные интервалы PR — фрагмент ритма, заключенный в скобку). Данный феномен зарегистрирован у 73-летнего пациента с паркинсонизмом во время мочеиспускания. На синусовый ритм наслоился дистонический мышечный тремор при Паркинсонизме.

В общем случае, артефакты могут существенно осложнить интерпретацию ЭКГ, хотя в ряде случаев из такой ЭКГ можно извлечь бесценную информацию.

Рис. 2. ЭКГ 78-летней женщины с анамнезом ИБС и АГ.

  • Синусовый ритм с ЧСС 60 уд/мин.
  • Нормальная ЭОС
  • Интервалы:
  • PR ~ 0,2 с; QRS 0,12 с;
  • Морфология блокады правой ножки, отчетливые волнны U.
  • Значительное количество высокочастотных артефактов, «ретуширующих» большинство деталей в прекардиальных отведениях.

Основные типы артефактов на ЭКГ

Существует множество факторов, которые могут генерировать артефакты во время процесса записи/печати ЭКГ, включая:
Факторы пациента

  • Имплантируемые устройства
  • Спайки ЭКС
  • Нейростимуляторы
  • Движения, например. Паркинсонический тремор
  • Озноб/лихорадка
  • Мышечный тремор/активность может быть связаны с болью, гипотермией и т. д.
  • Сердечно-легочная реанимация
  • Хабитус — очень худые или страдающие ожирением пациенты, дети
  • Плохой контакт электродов
  • Плохой контакт контакта из-за влажнности кожи — потоотделение, погружение и т. д.

Факторы, связанные с электродами

  • Плохой контакт площадок электродов
  • Неправильное размещение электродов
  • Поврежденное соединение провода и электрода

ЭКГ-факторы

  • Неправильные настройки режимов усиления или фильтрации
  • Электрический артефакты от источника питания

Факторы печати

  • Заканчивающиеся чернила
  • Закатывание пачатающей головки
  • Смещение бумаги

Внешние факторы

  • Помехи от окружающих электронных устройств.

Далее, я привел некоторые типы артефактов, с которыми вы можете столкнуться, а также некоторые советы, которые помогут вам добиться отличного качества записи ваших ЭКГ.

Артефакт потери контакта

Вы часто сталкиваетесь с артефактами потери контакта электрода в каком-либо отведении когда имеете дело с пациентами с повышенной потливостью, так как клеющиеся электроды электроды просто не будут прилипать к телу пациента. Вы также можете увидеть такой тип артефакта при размещении электрода на волосы.
Чтобы устранить эту проблему, обязательно тщательно подготовьте кожу!
Рассмотрим настойку бензоина. Она отлично работает у пациентов с выраженной потливостю. Однако настойка бензоина легко воспламеняется! Вы не будете использовать ее для дефибрилляции!
В этом примере в отведениях I и II можно увидеть артефакты, связанные с плохим контактом электрода.

Рис. 3. Артефакты плохого контакта.
Какой электрод является общим для I и II отведения?

      • Отведение I является двухполюсным с отрицательным электродом на правой руке и положительным электродом на левой руке.
      • Отведение II также является двухполюсным с отрицательным электродом на правой руке и положительным электродом на левой ноге.
      • Отведение I и отведения II объединяют электроды с правой руки! Это электрод, который вызывает эту проблему.

Артефакт блуждающий изолинии

Артефакт блуждающей изолинии представляет собой медленное, волнообразное смещение изолинии на электрокардиограмме. Такой артефакт может быть вызван движением пациента, включая дыхание.

Рис. 4. «Блуждающая» изолиния.
Я также заметил, что остановка или ускорение машины скорой помощи может вызвать артефакт «блуждающей» изолинии. Некоторые литературные ссылки указывают на то, что смещение изолинии может быть вызвано болтающимися или сухими электродами.
Некоторые медицинские сестры просят пациентов задержать дыхание, пока они записывают стандартную ЭКГ 12 отведений. Я не делаю этого, потому что задержка дыхания может изменить сердечный ритм пациента.
Бывают случаи, когда у вашего пациента одышка и просто невозможно записать стандартную ЭКГ с отличным качеством.

Мышечные артефакты

Мышечный тремор (или сокращения мышц) — это тип артефактов движения. Обычно, они появляются если вашему пациенту холодно и он дрожит, однако это может случиться и тогда, когда пациенты опираются на руки.
Причинами мышечной дрожи и ее проявлениями на ЭКГ могут быть:

      • Доброкачественный эссенциальный тремор (физиологический тремор);
      • Болезнь Паркинсона (тремор покоя);
      • Заболевания мозжечка (тремор намерений);
      • Алкогольная абстиненция/ абстиненция при злоупотреблении бензодиазепинами;
      • Тревожность;
      • Тиреотоксикоз;
      • Рассеянный склероз;
      • Наркотики: амфетамины, кокаин, бета-агонисты (адреналин, сальбутамол), теофиллин, кофеин, литий;
      • Гипотермия (переохлаждение);
      • Лихорадка (озноб);
      • Гиперподвижность (особенно у детей).

Обычный мышечный тремор

ЭКГ, показанная ниже, была записана у молодого здорового мужчины во время рутинного обследования. В помещении было холодно, и он дрожал.

Рис. 5. Артефакты мышечной дрожи.

Рис. 6. Следующая ЭКГ была записана после того, как пациента накрыли простыней. Это помогло?

Гипотермия

Артефакты мышечной дрожи являются характерным проявлением гипотермии:

Рис. 7. Классические проявления гипотермии: брадикардия, зубцы Осборна, мышечные артефакты.

Рис. 8. Почти аналогичная картина у пациента с гипотермией: брадикардия, зубцы Осборна, мышечные артефакты.

Паркинсонизм

Рис. 9. Паркинсонический тремор:

  • Нарушение изолинии на этой ЭКГ имитирует фибрилляцию предсердий;
  • Медленный регулярный ритм даже предполагает возможность фибрилляции предсердий с полной АВ-блокадой и выскальзывающим ритмом.
  • Однако при ближайшем рассмотрении в V3 видны волны P (обведено кружком).
  • У этого пациента была синусовая брадикардия и тремор покоя из-за болезни Паркинсона.

Рис. 10. Типичный паркинсонический тремор. Ритм — синусовая тахикардия, хотя признать это — довольно непросто.

Рис. 11. А это — крупноволновая фибрилляция предсердий. Правда похоже?

Рис. 12. Еще один пример типичного паркинсонического тремора, имитирующего пароксизм фибрилляции предсердий. Ключ — в I отведении.

Электромагнитные помехи

Артефакты вследствие электромагнитных помех обычно появляются вблизи электропроводки, электрооборудования и мобильных телефонов. Иногда такие артефакты называют «сетевой наводкой» или «наводкой 50 гц».

Рис. 13. Электромагнитные наводки.
Чтобы свести к минимуму такую «сетевую наводку,» вы можете включить сетевой фильтр (или фильтр 50/60 гЦ) вашего ЭКГ-аппарата. Помните, что включенные фильтры влияют на амплитуду ЭКГ-сигнала и иногда, на положение сегмента PR и сегмента ST.

Артефакты компрессии грудной клетки при сердечно-легочной реанимации

Эта ЭКГ была автоматически записана во время остановки сердца.

Рис. 14. До дефибрилляции и после.
Волнистая линия после дефибрилляции — это артефакт компрессий грудной клетки. Используя определения частоты по измерению расстояния между импульсами для скорости записи 25 мм/с (1500/13 = 115), мы можем определить, что скорость компрессий составляла около 115 в мин, что идеально!
Могут быть моменты, когда артефакты компрессий затрудняют выявление основного ритма. Однако, если вы выполняете компрессии при соотношении числа нажатий и вдохов 30: 2, вы можете увидеть основной ритм во время искусственной вентиляции!

Рис. 15. Компрессии грудной клетки во время СЛР:

  • Осцилляции с высокой амплитудой в начале полосы ритма являются артефактом движения из-за компрессии грудной клетки во время сердечно-легочной реанимации.
  • Вторая половина полосы ритма демонстрирует фибрилляцию желудочков — по-видимому, в этот момент реанимационная команда прекратила СЛР, чтобы оценить ритм!

Артефакты нейростимуляции

Такой тип артефактов выявляется чаще в связи с распространением имплантируемых нейростимуляторов.
Эти устройства используются для лечения различных неврологических симптомов, включая тремор, судороги, хронические боли, тошноту и рвоту, связанные с гастропарезами, проблемами с контролем мочевого пузыря или кишечника, ухудшением зрения и гипертонией.

Рис. 16. Картина артефактов нейростимуляции.
Если вы видите артефакты, которые выглядит подобным образом, вы должны спросить у пациента, есть ли у него имплантируемые медицинские устройства. Некоторые устройства могут быть временно отключены магнитом, но вы должны проконсультироваться с врачом который назначил соответствующее устройство.

Сосудистые артефакты

Этот необычный артефакт приводит к появлению больших причудливых зубцов T на ЭКГ. Это явление впервые было описано в 2005 году Özhan et al. как «странная электрокардиограмма», которая, как считалось, была связана с аномальными движениями левого желудочка.
Последующая работа Aslanger решила проблему, объяснив, что этот артефакт связан с сосудистым пульсом (что объясняет, почему этот артефакт возникает синхронно с сердечным циклом ЭКГ).
Рассмотрим две ЭКГ, которые были зарегистрированы у одного и того же пациента с интервалом менее чем 1 минута. На первой ЭКГ видны простые артефакты движения в отведениях I, III и aVL.

Рис. 17. Артефакты движения. Предоставлено Frank Intessimoni.

Рис. 18. Вторая ЭКГ демонстрирует большие, причудливые волны Т из-за которых был вызван врач. Предоставлено Frank Intessimoni.

Вы заметили, что артефакт наиболее выражен в  отведениях  I, II и aVR. Отведение III выглядит совершенно нормальным. Это говорит о том, что электроды на правом предплечье располагались над лучевой артерией.
Но если это верно, почему в грудных отведениях также имеется артефакт?
Аслангер объясняет:
«…можно ожидать, что отведения, не подключенные к электроду, на который воздействует источник нарушения, не будут иметь искажений; Но это не так. Когда на один из электродов на конечностях воздействует источник нарушения, он искажает не только соответствующее вотведение, но и [другие], которые все связаны математическими уравнениями … »
«… прекардиальные отведения [также затронуты], потому что объединенный электрод Вильсона, составляющий отрицательный полюс однополюсных отведений, создается путем объединения трех отведений от конечностей через простую резистивную сеть, чтобы составить средний потенциал всего тела».

Рис. 19. ЭКГ пациента с почечной недостаточностью. Единственное отведение от конечностей, выглядящее нормально это отведение II. Где проблема? Правильно, на левой руке.

Рис. 20. Взгляните на его руки. На левом предплечье установлен постоянный катетер для диализа.

Рис. 21. Перемещение электрода на  левой руке проксимальнее артериовенозной фистулы. Нормальная ЭКГ.

Рис. 22. Еще один подобный артефакт. Подумайте сами ,какой электрод виновен.

Эхо-артефакт

Этот тип артефактов связан с чрескожной стимуляцией (ЧКС). Эхо артефакт выглядит как псевдо-комплекс QRS, следующий за спайком стимуляции, иногда этот феномен называют «ложным захватом».

Рис. 23.Эхо-артефакт.
Спайк стимуляции графически отражает распространение электрического тока между пластинами стимулятора. После него следует короткий «период гашения», длительностью около 40 мс (один маленький квадратик при 25 мм/с), когда ЭКГ-регистратор фактически «закрывает глаза» на электрические сигналы. Если этого не происходит, то этот сигнал будет записан на ЭКГ!
После периода гашения ЭКГ-аппарат «открывает глаза», чтобы зарегистрировать комплекс QRS, который вызывается спайком стимуляции. Тем не менее, иногда регистратор улавливает ток стимуляции, когда он возвращается к изолинии, вызывая псевдо-комплекс QRS на ЭКГ.
Давайте рассмотрим проблему поближе

Чрескожная стимуляция: проблема ложного захвата

Чрескожная стимуляция является, пожалуй, самым недоиспользуемым и непонятным вмешательством в кардиологии. Почему? Все просто. Потому что невозможно стимулировать во время обучения.
«Для медицинских работников разумно инициировать чрескожную стимуляцию у нестабильных пациентов, которые не реагируют на атропин (класс IIa, уровеннь B). Немедленная стимуляция может быть рассмотрена у нестабильных пациентов с AV-блокадой высокой степени, когда недоступна в/в стимуляция (класс IIb, уроовень C). Если пациент не реагирует на лекарства или чрескожнную стимуляцию, вероятно, показана трансвенозная стимуляция (класс IIa, уровень C).»
Будем честными. Во время учебы, когда вы изучали ​​брадикардии, возможно, вам дали клинический случай с пациентом, у которого была гемодинамически нестабильная брадикардия. Что обычно происходит, когда вы скажете преподавателю, что вы хотели немедленно начать чрескожную стимуляцию?
Если вы такие же, как сотни других студентов по всей стране (и, насколько мне известно, во всем мире), вам скажут, что «стимулятор сломан». Единственный возможный ваш ответ звучит следующим образом: «Хорошо, тогда я бы дал 0,5 мг атропина в/в болюсом».
Неудивительно, что так много медиков (и врачей, и фельдшеров) плохо владеют этим умением или вообще не владеют?
Давайте посмотрим на типичный случай.
Пожилой мужчина, который был обнаружен лежащим на полу без сознания сознания. Пульс на лучевой артерии присутствует, но медленный и нерегулярный. Кардиомонитор показал следующую ЭКГ:

 Рис. 24. Первая ЭКГ пациента.
Я не помню других подробностей анамнеза или клиники, но это не имеет отношения к главной теме нашего обсуждения.
Врач решил провести немедленную чрескожную стимуляцию. Были размещены электроды и включен стимулятор.
Как вы можете видеть на полосе ЭКГ ниже, компьютер начал отслеживать комплексы QRS, а стимулятор был установлен на частоту 60 в мин.

Рис. 25. В данном случае, стимулятор имеет настройку по умолчанию «non-demand mode» (НЕ ждущий режим). Это несколько необычно, но, оказывается, это ключ к решению в этой ситуации.
Врач увеличил ток до 40 мА:

Рис. 26. Ток 40 мА.

Рис. 27. Затем 60 мА.

Рис. 28. А теперь и 90 мА.

Рис. 29. В этот момент врач отметил наличие периферического пульса, которые соответствовали импульсам стимулятора и улучшение сознания. Частота стимуляции была изменена с 60 до 70 в мин.
К сожалению нет. Захвата нет.
Тогда, что это за комплексы QRS после спайков стимулятора?
Ответ заключается в том, что монитор показывает фантом! Эхо-артефакт, псевдокомплексы QRS или ложный захват.
Не верите? Давайте обсудим.

Рис. 30. Вот эта же полоса ритма. Основной ритм, по-видимому, узловой с частотой примерно 40 ударов в минуту. Длинными стрелками помечен основной ритм.

Рис. 31. Здесь я выделил комплекс основного ритма, возникающий в абсолютном рефрактерном периоде (предположительно после комплекса QRS стимулируемого ритма). Это невозможно с научной точки зрения!

Рис. 32. На этом рисунке я отметил предположительно стимуляционный комплекс QRS в абсолютном рефрактерном периоде комплекса QRS основного ритма. Это также невозможно!

Рис. 33. И наконец, заметьте, что монитор SpO2 подсчитывает частоту пульса как 42 в мин, а не 70 в мин.
Какими бы ни были эти комплексы, которые следуют за спайками стимулятора, они не представляют собой деполяризацию желудочков.
Так что это?
Артефакт.
Что за артефакт?
Электрический артефакт.
Давайте параллельно сравним фантомные  комплексы QRS при увеличении электрического тока:

Рис. 34. Как вы можете заметить, комплексы QRS выглядят по существу одинаково (в виде комплекса QS с почти вертикальным нисходящим сегментом и слегка изогнутым восходящим к изоэлектрической линии, с нечетким сегментом ST и практически отсутствующим зубцом T). Единственное различие — размер. Когда ток был увеличивается, комплексы стали большей амплитуды.

Рис. 35. Как показано на графике, имеется почти линейная зависимость между силой тока и амплитудой (или глубиной) фантомных комплексов QRS.
Почему же возникает этот электрический артефакт? Почему никто не сказал нам, что он будет возникать?
Хорошие вопросы!
Я подробно обсудил этот случай с нашими клиническими физиологами. Они сказали мне, некоторые стмуляторы, по существу «закрывают глаза» (т.е. прекращают регистрацию) примерно на 40 мс после каждого спайка (спайк — графическое отражение электрического импульса или его начало, но не весь импульс!).
Чтобы понять, почему стимулятор «закрывает глаза», когда он подает электрический импульс, вам нужно задать только один простой вопрос. Что регистрирует кардиомонитор?
Электрическую активность!
Если бы он не «закрывал глаза», так сказать, запись ЭКГ шла бы прямо на бумагу! Поэтому идея заключается в том, что монитор не регистрирует ничего, пока электрический ток достигает сердца, а затем «открывает глаза» (включается) через некоторое  время, чтобы увидеть комплекс QRS, который он стимулировал. Все дело в том, что электрические процессы в тканях длятся ДОЛЬШЕ, чем импульс электростимулятора (это называется поляризация) и именно поляризацию регистрирует ЭКГ-регистратор. Длительность же самого импульса стимулятора составляет 0,5-8 мс (т.е. ширина самого импульса в лучшем случае 0,2 мм!)
Вы видите, где это происходит?
Если монитор «откроет глаза» слишком рано, когда электрический сигнал еще не вернулся к исходному уровню? Результат — фантомный комплекс QRS на ЭКГ.
Давайте посмотрим учебник.

Рис. 36. Первая полоска показывает синусовую брадикардию. Вторая полоска показывает синусовую брадикардию и спайки стимулятора без захвата. Третья полоска показывает прекрасный ритм ЭКС!
Если бы в реальном мире все было так просто!
Я знаю, о чем вы думаете. «Почему врач отметил пульс, соответствующий стимулятору?«
Я думал об этом! У пациента имелся основной ритм, поэтому некоторые пульсовые волны ощущались. Кроме того, не стоит недооценивать сочетание подергивания скелетных мышц и принятия желаемого за действительное! Вы визуально стимулируетесь с каждым новым спайком, и это впечатляет!
Вы когда-нибудь слышали о кашле? Я убежден, что сокращение грудной мускулатуры, внутрисосудистых мышечных волокон и других внутригрудных структур вызывает в некотором роде артериальную пульсовую волну.
Но вы сказали, что фельдшер также сообщил об улучшении сознания!
Это правда, но что-то говорит мне, что ты будешь реагировать, если кто-то начнет бить тебя током раз в секунду на протяжении нескольких минут! Даже АД может подняться.
Вот несколько клинических жемчужин, которые помогут вам оценить наличие электрического захвата:

      • Наиболее распространенной причиной отсутствия захвата при чрескожной стимуляции является плохой контакт электродов в сочетании с недостаточной силой тока! Помните, что ЭКС может выдать до 200 мА! Если вы растеряетесь на уровне 70-90 мА, есть хороший шанс, что вы не сможете добиться захвата. Рассмотрите передне-заднее расположение электродов в виде «сэндвича», где левый желудочек будет между электродами и снизит трансторакальное сопротивление.
      • Ищите высокий и широкий Т, который является признаком истинного электрического захвата.
      • Выполните, но не полагайтесь только на ручную проверку захвата. Рассмотрите возможность использования инструмента, такого как монитор SpO2, допплер или УЗИ для проверки механического захвата.
      • Запустите непрерывную полосу ритма, которая покажет переход от ложного захват к истинному электрическому захвату. Умейте верифицировать точные миллиамперы, которые приводят к захвату и его потере. Одной из причуд человеческого сердца заключается в том, что, как только вы получаете захват, его легко потерять (проявление эффекта Введенского). Многие протоколы рекомендуют добавить 10 мА в качестве запаса прочности после фиксации захвата.
      • Наконец, вы можете рассмотреть вопрос о переключении стимулятора в постоянный режим и исследовать абсолютные рефрактерные периоды основного ритма и предполагаемого ритма. Если ритм стимулятора и основной ритм встречаются в абсолютном рефрактерном периоде друг друга, то у вас нет истинного электрического захвата.

Источник: andrejcepov.blogspot.com

Усилительная система в электрокардиографе способствует резкому усилению не только полезных сигналов, но и тех незначительных помех, которые не всегда устранимы. Некоторые морфологические изменения зубцов неизбежны, но не имеют диагностического значения. Однако очень часто эти изменения ошибочно считают признаками поражения миокарда.

Причиной помех могут быть электрическая активность тканей, через которые проводится импульс (например, скелетные мышцы), сопротивление тканей, особенно кожи, а также сопротивление на входе усилителя. Примером помех такого рода является электрическая активность скелетных мышц, поэтому при регистрации электрокардиограммы необходимо рекомендовать пациенту максимально расслабить мышцы. Мышечные токи накладываются на электрокардиограмму у больных с дрожательным параличом, хореей, тетанией, паркинсонизмом, тиреотоксикозом. Колебания, вызываемые мышечными токами, иногда трудно отличить от трепетания предсердий. Артефакты, возникающие на кривой при случайном толчке аппарата или кушетки, могут имитировать желудочковые экстрасистолы. Однако, при внимательном рассмотрении артефакты легко распознаются. Неравномерная работа отметчика времени или лентопротяжного механизма может симулировать аритмию.

При сопоставлении динамических изменений нельзя придавать диагностическое значение изменениям амплитуды зубцов, если серийные электрокардиограммы у одного и того же пациента зарегистрированы при разной чувствительности электрокардиографа.

Большое значение имеет постоянство нулевой (или основной) линии, от которой производится отсчет амплитуды зубцов. Стабильность нулевой линии зависит от наличия достаточно высокого входного сопротивления усилительной системы и минимального кожного сопротивления.

Нередко основная линия электрокардиограммы колеблется вместе с элементами кривой. Подобную электрокардиограмму не следует считать патологической, так как причиной могут быть нарушения режима питания аппарата, форсированное дыхание пациента, кашель, икота, чиханье, перистальтика кишечника. В грудных отведениях подобные изменения нередко проявляются при трении электрода о выступающие ребра.

Низкий вольтаж зубцов иногда обусловливается плохим контактом электродов с кожей.

Значительные помехи вызывают наводные токи («фон»), распознаваемые по правильности колебаний 50 Гц (от осветительной сети). Подобные помехи могут появиться при плохом контакте электродов с кожей, особенно при ее волосатости. Нетрудно распознать локализацию возникновения помех. Например, если «наводка» вида во II и III отведении, а в I отведении ее нет, то провод от левой ноги имеет плохой контакт с электродом, или последний неплотно прилегает к коже. Если «наводка» видна в I и II отведении, то плохой контакт на правой руке. Если контакты достаточные, а «наводка» наблюдается во всех отведениях, то рекомендуется заземлить правую ногу, присоединив ее специальным кабелем к отопительным и водопроводным трубам. Иногда полезно изменить положение койки пациента, поскольку тело человека иногда можно уподобить антенне, которая в одних положениях подвержена влиянию атмосферных токов, а в других — свободна от них. Кроме того, нельзя укладывать пациента так, чтобы осветительная сеть была параллельна оси отведения. Для устранения «наводки» часто прибегают к различным фильтрам. Такого способа устранения помех следует избегать, так как при этом наряду с освобождением кривой от наводных токов нередко выбрасываются и частоты сигнала сердца. Наилучший способ, помогающий освобождению от помех, заключаются в использовании клетки Фарадея.

При записи электрокардиограмм можно встретиться с различными видами помех: размытостью записи, соматической дрожью, блуждающей нулевой линией.

Размытость записи из-за влияния помех сети переменного тока характеризуется зубцеобразной нулевой линией с периодическим повторением зубцов (один пик на каждый миллиметр при скорости протяжки 50 мм/с).

Причины: плохое заземление электрокардиографа или неправильное расположение пациента.

Методы устранения:

1. необходимо проверить качество заземления электрокардиографа. Размытость нулевой линии не должна наблюдаться при установке переключателя отведений в положение «1mV»;

2. проверить качество контакта каждого электрода с кожей пациента;

3. проверить состояние электродов и наконечников кабеля отведений (они должны быть чистые и блестящие);

4. проверить качество контактов наконечников кабеля отведений с электродами;

5. проверить расположение проводов кабеля отведений (они должны быть сгруппированы вместе).

Если помеха переменного тока присутствует на всех отведениях, возможно, пациент находится в сильном поле переменного тока. Для устранения помехи целесообразно:

6. отключить телевизоры, лампы, расположенные рядом с пациентом, путем извлечения вилок из розеток сети;

7. переместить пациента на другое место в комнате;

8. проверить, не касаются ли конечности пациента каких-либо металлических частей стола, кровати, стула. Переместить конечности или положить подушку между конечностями и металлическими частями;

9. если конечности расположены близко от стены, отодвинуть пациента, так как в стене может находиться скрытая проводка;

10. проверить, не работает ли рентгеновская или высокочастотная аппаратура в соседней комнате.

Если помеха переменного тока присутствует только на грудном отведении, прежде всего, необходимо проверить плотность наложения грудного электрода.

Соматическая дрожь, обусловленная напряжением мышц или неудобным положением пациента, характеризуется следующим признаком: колеблющаяся нестабильная нулевая линия (часто похожа на помеху от сети переменного тока, но не имеет точно 10 пиков на каждые 10 мм при скорости 50 мм/с).

Методы устранения:

1. проверить, удобно ли пациенту, стол для осмотра должен поддерживать руки пациента;

2. успокоить пациента, предупредить его о необходимости хранить молчание во время записи электрокардиограммы и расслабиться;

3. иногда с целью уменьшения дрожи, связанной с нервным состоянием или преклонным возрастом пациента, предложить пациенту отдохнуть в течение 10-15 минут и повторно произвести запись.

Блуждающая нулевая линия характеризуется движением всей записи вверх и вниз.

Причина обычно обусловлена нарушением спокойного состояния пациента, движением его во время записи электрокардиограммы.

Методы устранения:

1. проверить, находится ли пациент в удобном положении;

2. успокоить пациента, избегать разговоров во время записи;

3. проверить плотность наложения электродов, следя за тем, чтобы они не причиняли неудобства пациенту;

4. расположить кабель отведений так, чтобы он не натягивал электроды.

В силу физической особенности тепловой записи, по сравнению с чернильной, видимость фронтов регистрируемых импульсов менее четкая, чем изолинии, что не является дефектом прибора.

АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

При анализе ЭКГ, прежде всего, необходимо проверить техническую правильность ее регистрации, в частности амплитуду контрольного милливольта (соответствует ли она 1 см). Неправильная калибровка аппарата может существенно изменить амплитуду зубцов и привести к диагностическим ошибкам. Значительные затруднения для анализа ЭКГ могут представлять помехи, вызванные плохим контактом электродов с кожей, некачественным заземлением аппарата, мышечным тремором, наводными токами и т. д. При указанных дефектах записи ЭКГ следует переснять.

Артефакты на экг

Рис.4 Структура ЭК – сигнала

 

Зубец – это отклонение ЭКГ-кривой от изолинии, отклонение вверх положительный зубец, вниз – отрицательный.

Сегмент – это временной промежуток от конца одного зубца до начала следующего (т.е. он находиться на изолинии).

Интервал – временной промежуток, включающий в себя сегменты и зубцы.

Артефакты на экг

Рис.5

1. зубец Р

Отражает процесс распространения возбуждения по предсердию. Первая полуволна зубца отражает проведение возбуждения по правому предсердию. Вторая полуволна отражает проведение возбуждения по левому предсердию. Нормальные показатели зубца: амплитуда=0,2мВ; длительность=0,1с.

2. интервал PQ(PR)

время от начала зубца Р до начала зубца Q, до комплекса QRS. Отражает время прохождения возбуждения от синусного узла по предсердиям, по атриовентрикулярному соединению, по пучку Гисса, по перегородке (рис.5); длительность=0,12-0,2с

3. Сегмент PQ

Время от конца Р до начала Q. Отражает время проведения импульса через атриовентрикулярный узел и пучок Гисса.. В норме длительность 0,4-0,1с

4. Зубец Q

Отражает начало возбуждения желудочков, а именно межжелудочковой перегородки.

Амплитуда=0,1мВ. Длительность=0,02с

5. Зубец R

Отражает процесс распространения возбуждения по миокарде левого и правого желудочка Амплитуда не более 1,5мВ. Длительность=0,04с

6. Зубец S

Отражает возбуждение оснований желудочков. Амплитуда=0,2мВ; длительность=0,04с.

7. Комплекс QRS

Отражает процесс возбуждения желудочков. В норме амплитуда RII>RI>RIII

где I, II, III – стандартные отведения.

Артефакты на экг

Рис.6 Положение электрической оси сердца

1. Интервал QRS

Отражает время возбуждения желудочков. Длительность=0,1с. До начала этого интервала предсердие реполяризуется. Однако из-за малой амплитуды волны реполяризации предсердия оно не может быть зарегистрировано.

 

2. Сегмент ST (RT)

Время от конца зубца S (от комплекса QRS до начала зубца Т). Отражает медленную реполяризацию желудочков, может иметь слегка восходящее направление.

Длительность=0,12-0,16 с.

3. Зубец Т

Отражает процесс быстрой реполяризации желудочков. Амплитуда не более 1,2мВ. Длительность в среднем 0,1с

4. Интервал ST

Время от конца S до конца зубца T. Отражает время реполяризации желудочков.

Длительность=0,18-0,3с.

5. Интервал QT

6. Время от начала Q до конца T. Отражает время систолы желудочков. Интервал QT отражает рефрактерный период. При этом время от начала Q до начала Т – абсолютно рефрактерный период. А время от начала Т до конца Т – относительно рефрактерный период. Длительность=0,3-0,4с.

7. Сегмент TP

От конца Т до начала Р. отражает время общей диастолы. Длительность=0,4с.

8. Интервал R-R

Время от вершины одного зубца R до вершины следующего. Отражает длительность сердечного цикла. Длительность=0,8-0,1с.

 

СХЕМА РАСШИФРОВКИ ЭКГ

1. Анализ сердечного ритма и проводимости.

Частота сердечных сокращений =60/(интервал R-R)=частота сердечных сокращений и проводимости PQ.

2. Определение положения электрической оси сердца. (RII>RI>RIII)

3. Анализ зубца Р.

4. Анализ желудочкового комплекса QRS.

Нарушение сердечного ритма проводимости аритмия.

В норме синусный узел-пейсмейкер — “водитель ритма”.

а) Аритмия без смещения пейсмейкера

1. Синусовая тахикардия.

Причины: физическая нагрузка, лихорадка, повышение температуры на 10 учащение пульса на 10, эндокринные заболевания.

2. Синусовая брадикардия.

Причины: депрессия, синдром слабости синусного узла.

3. Синусовая аритмия.

б) Аритмия со смещением

1. Экстрасистолы.

2. Мерцательная аритмия. Частое сокращение предсердия.

3. Пароксизмальная. Учащение до 150-200 ударов.

4. Трепетание предсердий. Сокращение до 200-400 ударов.

5. Фибрилляция желудочков. Частое сокращение отдельных участков миокарды 150-300.

6. Нарушение проводимости или блокады.

 

ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ РАБОТЫ

 

1. Ознакомиться с материалом, представленным в методическом пособии.

2. Зарисовать схемы подключения кардиографа для всех 12 отведений, соблюдая цветовую кодировку электродов. Для грудных отведений указать на рисунке точки приложения активного электрода.

3. Ознакомиться с органами управления представленного для выполнения лабораторной работы электрокардиографа Зарисовать лицевую панель и описать назначение органов управления и индикации.

4. Записать кардиограмму для отведений, указанных преподавателем.

5. В соответствии с представленной методикой осуществить анализ кардиограммы.

6. Сделать выводы по результатам анализа кардиограммы.

Источник: cyberpedia.su


Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.