Мы продолжаем серию публикаций, посвященных заболеваниям нейрохирургического профиля. Проект подготовлен совместно с МБОО помощи детям с нейрохирургическими заболеваниями «Ты ему нужен». Мы хотим, чтобы эти «страшные» диагнозы не давили на родителей и не отнимали у них надежду. В наших публикациях лучшие специалисты и опытные родители расскажут о путях излечения и преодоления, дадут рекомендации и покажут, что жизнь может продолжаться при любых, даже таких сложных, заболеваниях.
Частота хирургических вмешательств по таким показаниям, как «киста головного мозга», увеличилась не потому, что увеличилась заболеваемость. Увеличилось количество рентгенологических снимков, обнаруживших – часто совершенно случайно – кисты в головном мозге. Или другие патологии, описанные специалистами как кисты, но ими не являющиеся. А риск, сведенный к минимуму при таких операциях, и хорошее их финансирование привели к тому, что кисты оперируют тогда, когда нужно и тогда, когда мягко говоря, это нецелесообразно.
Итак, разберемся, что такое киста, как ее отличить от ненастоящей кисты и какая именно киста требует хирургического лечения, вместе с Дмитрием Юрьевичем Зиненко, доктором медицинских наук, зав.отделением нейрохирургии Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени Ю.Е.Вельтищева.
«Страшные» названия
Что такое киста? Киста (другое ее название «ликворная киста») – полость, заполненная жидкостью, имеющая капсулу изолирующую ее от других ликворосодержащих пространств.
Чаще всего за консультацией к нейрохирургу обращаются родители детей, у которых была обнаружена ретроцеребеллярная киста. И хотя это словосочетание пугает и даже доводит до паники родителей, надо сказать, что этими словами рентгенологи описывают вариант нормы. Чаще всего это вообще не киста (то есть не изолированная полость, заполненная жидкостью), и хирургического лечения она не требует.
Детей до двух лет с диагнозом ретроцеребеллярная киста надо показать нейрохирургу, чтобы избежать развития гидроцефалии.
Другой вариант нормы – киста шишковидной железы. Едва ли не самая частая случайная находка на МРТ. Хирургического лечения не требует.
Эпидермоидная или дермоидная киста – это не настоящая киста. Она заполнена не жидкостью, а придатками кожи – фолликулами, сальными железами, волосами, хрящевой тканью и пр. По своей структуре она больше похожа на опухоль и требует такого же лечения, как при опухоли, – удаления.
Порэнцефалическая киста возникает обычно в том месте, где в результате гипоксии или кровоизлияния погибла часть мозга, это место заполняется жидкостью. Сама по себе такая киста не мешает развитию и не требует обязательного хирургического лечения.
Псевдокиста – выглядит как киста, но не киста, полость, которая ничем не ограничена, у нее есть сообщение с другими отделами в черепе. Не требует хирургического лечения.
Киста прозрачной перегородки в подавляющем большинстве случаев является вариантом нормы, но, при больших размерах, может привести к нарушению ликвороциркуляции, что требует хирургического лечения.
Детям, у которых ликворная киста быстро увеличивается, вызывает повышение внутричерепного давления, неврологическую симптоматику или эпиприступы, показано хирургическое лечение.
Если ребенку сделали снимок и обнаружили кисту, не впадайте в панику! Получив описание рентгенологического снимка, прежде всего, обратите внимание на заключение. Если в заключении написано: «Патологических отклонений нет», скорее всего, никакого хирургического вмешательства вам не потребуется. Даже если где-то вам встречается слово «киста», скорее всего, оно понадобилось рентгенологу для описания нормального состояния. На всякий случай уточните у него, нужна ли консультация нейрохирурга.
Когда нужна консультация нейрохирурга
Новорожденные сегодня практически поголовно обследуются с помощью нейросонографии (УЗИ-исследования головного мозга). Во время этого исследования у младенцев часто находится та или иная киста. Если киста большая, специалисты, скорее всего, порекомендуют сделать МРТ. Если нет – будут наблюдать. Консультации у нейрохирурга требует быстро увеличивающаяся киста, или киста вызывающая эпиприступы или иную неврологическую симптоматику.
Если в возрасте нескольких месяцев у ранее здорового ребенка появляются признаки повышенного внутричерепного давления и на обследовании обнаруживается киста – необходимо хирургическое лечение.
Когда ребенка старшего возраста обследовали по поводу черепно-мозговой травмы и случайно нашли кисту – речь НЕ идет о хирургическом лечении.
Если обследование назначено в связи с задержкой речи, задержкой развития, то найденная киста – повод проконсультироваться с хирургом, чтобы понять связана ли эта киста с данной симптоматикой.
Когда ребенок школьного возраста обследуется в связи с появлением у него сильных головных болей, то найденную кисту необходимо обсудить с нейрохирургом. Возможно, операция поможет устранить причину этих болей.
Если ребенок, который занимается единоборствами или боксом проходит обязательное МРТ (юным спортсменам положено проходить обследование перед соревнованиями), в ходе которого у него случайно обнаруживается киста, необходимо получить у нейрохирурга консультацию о возможности занятий этими видами спорта. Киста без дополнительной симптоматики у детей старшего возраста обычно не опасна для жизни. Но имеет противопоказания для занятий контактными травмоопасными видами спорта, в первую очередь единоборствами и боксом, в меньшей степени футболом и хоккеем. Хирургического лечения такая киста не требует.
Методы лечения ликворной кисты
Самые частые показания к хирургическому лечению кисты: слишком быстро растет, является причиной эпиприступов, вызывает неврологический дефицит, киста мешает ребенку развиваться.
Основной, самый безопасный и эффективный на сегодня метод лечения ликворной кисты – фенестрация. То есть рассечение стенок кисты для сообщения между кистой и другими ликворными пространствами, где в норме эта скопившаяся жидкость находится.
Возможна установка стента (катетера), соединяющего полость кисты и желудочков. Бывает, что операция оказывается неэффективной и вынуждает применить другой способ лечения – шунтирование.
Шунтирующая операция (сегодня практически не используется как первичный метод лечения), хотя и позволяет быстро уменьшить размеры кисты, но создает пожизненную зависимость от шунтирующей системы. Если можно избежать этого метода, нейрохирурги стараются его избежать.
Однако при лечении детей раннего возраста (до двух лет), а также при лечении кист, которые были осложнены кровоизлиянием, шунтирующие операции бывают неизбежны.
В целом, операции по лечению кисты имеют невысокий риск осложнений в руках опытных врачей. Такая операция предполагает госпитализацию всего на три-четыре дня и несколько последующих консультаций у хирурга. Отклонения от этого правила случаются лишь в 10% случаев.
Чаще всего в такой ситуации применяется эндоскопическая операция, но в части случаев правильнее является открытый микрохирургический доступ. Непосвященный человек разницы после операции не увидит, размер доступа в полость мозга будет одинаковый. В данном случае для пациента не так важно, каким именно инструментом делается эта операция. Важно сделать так, чтобы пациенту стало лучше.
Киста, которая мешала учиться
У Анастасии Клыковой из Ленинградской области трое детей. Когда родному Настиному сыну Федору было шесть лет, в их семье с разницей в полгода появилось двое приемных детей. Так вышло. Сначала Настя вовлеклась в переписку по поводу одного отказного мальчика с таким же врожденным заболеванием, как у ее Федора (порок развития кишечника). И… не смогла не забрать его домой.
«Подумаешь», – подумала Настя. «Шесть лет живем с одним таким мальчиком, проживем и с двумя». А через полгода дома появилась еще и девочка Вика, удивительно похожая на саму Настю.
А потом Федор пошел в школу, и стало происходить что-то странное. Было видно, что учиться ему тяжело. Он отсиживался под партой или рисовал, сидя на подоконнике, а вот писать и читать у него не получалось.
После очередного родительского собрания Настя подумала: «Мẏка для всех» и забрала Федора из школы. Решила его обследовать, чтобы понять, в нем самом ли дело. Да и грамотный психиатр посоветовала: исключите сначала органические причины.
Органические причины нашлись: МРТ подтвердила кисту в головном мозге. Сама по себе киста может не причинять беспокойств. А может – причинять. Может быть причиной школьных трудностей Федора, а может и не быть. На Настю лег сложнейший выбор: делать операцию или не делать.
Переписка, консультации… Врачи высказывали диаметрально противоположные мнения.
«Поэтому я ходила к нескольким, чтобы понять, где наш врач, довериться ему и перестать дергаться». Настя согласилась на операцию в НИИ им. А.Л.Поленова в Санкт-Петербурге.
Во время операции в кисте нашли доброкачественную опухоль, которую было не видно на снимке. Спустя время многие врачи говорили, что ждать было нельзя: опухоль – это прямое показание к операции.
В тот год, после операции, Федор увлекся римскими цифрами. И вместо обычного для второклассника сложения-вычитания арабских цифр, проделывал то же самое с римскими. «Просто ему нравилось видеть растерянное мамино лицо, которая не могла его проверить», – смеется Настя.
Мальчик и сейчас живет полноценной жизнью, разводит муравьев и головастиков. Гостит летом у бабушки. Что делает? Читает «Гарри Поттера» в неправильном переводе и ищет ошибки. А Настя признается, что в тот момент ей сильно помогли именно ее приемные дети.
«Мысль была четкая: не было бы младших, я бы сошла с ума. А так мое внимание рассредоточивалось: садик, утренник, гольфы, платья, банты. Это помогало не зацикливаться».
Если вам нужна медицинская помощь или консультация, заявку на дистанционную консультацию и госпитализацию в профильные больницы можно подать здесь
Скачайте памятку, в ней много полезной информации: контактов врачей, информации по лечению, уходу и реабилитации.
Иллюстрации Оксаны Романовой
Источник: www.miloserdie.ru
Симптомы
Симптомы арахноидальной кисты, а также степень их выраженности зависят от места расположения и размеров новообразования. Как правило, симптоматика заболевания проявляется в возрасте до двадцати лет, также подобного рода опухоли могут существовать без проявления каких-либо симптомов.
К основным симптомам образования арахноидальной кисты относятся боли в голове, чувство тошноты, рвотные реакции, нарушение координации движений, частичный паралич половины тела, галлюцинации, приступы судорог, расстройства психики.
Ретроцеребеллярная киста
Существует несколько типов кист, способных формироваться в головном мозге. К основным из них относятся ретроцеребеллярная, арахноидальная киста. При образовании подобного рода опухоли жидкость накапливается между слоями мозговых оболочек, в то время как при развитии ретроцеребеллярной кисты она образуется внутри головного мозга.
Арахноидальная киста локализуется на поверхности головного мозга, ретроцеребеллярная – в его пространстве. Как правило, арахноидальная киста возникает как результат воспалительных процессов в мозговых оболочках, кровоизлияний и травмирования мозга.
Ретроцеребеллярная киста локализуется на уже поражённом участке головного мозга. Для предотвращения поражения всего головного мозга крайне важно вовремя выявить причины, приведшие к отмиранию его участка. В основном это недостаточность мозгового кровоснабжения, воспалительные процессы головного мозга, а также внутричерепные оперативные вмешательства.
Арахноидальная киста височной доли
Арахноидальная киста височной доли слева может протекать бессимптомно или проявляться в виде таких признаков как:
- головная боль
- ощущение пульсирования и сдавливания в голове
- возникновение шумов в левом ухе, не сопровождающееся нарушениями слуха
- ухудшение слуха
- тошнота
- рвотные реакции
- возникновение судорог
- проблемы с координацией движений
- частичный паралич
- онемение различных участков тела
- галлюцинации
- нарушения психики
- обмороки
[10], [11], [12], [13], [14], [15]
Арахноидальная киста позвоночника
Арахноидальная киста позвоночника представляет собой шаровидную полость с жидким содержимым, стенки которой выстилают паутинные клетки. Арахноидальная киста позвоночника относится к доброкачественным образованиям, способным приводить к возникновению болевых ощущений внизу спины.
На этапе формирования заболевание протекает бессимптомно. Первые признаки возникают, как правило, в возрасте до двадцати лет. Так как арахноидальные кисты позвоночника отличаются по размерам и месту расположения, зачастую необходимо проведение дифференциальной диагностики, чтобы полностью убедиться в наличии кисты. В некоторых случаях опухоли имеют сходство с симптомами грыжи межпозвонкового диска.
[16], [17], [18], [19]
Арахноидальная киста задней черепной ямки
Арахноидальная киста задней черепной ямки по результатам эхографии схожа с кистой, образующейся при аномалии развития мозжечка и находящихся вокруг него ликворных пространств. Мозжечок занимает почти всю заднюю черепную ямку. При проведении дифференциальной диагностики анализируется строение мозжечка и при дефекте его червя арахноидальная киста задней черепной ямки исключается.
[20], [21], [22], [23], [24], [25]
Киста арахноидальная и киста мозжечка
Киста арахноидальная и киста мозжечка различаются между собой структурой и местом локализации.
Киста мозжечка относится к опухолям, образующимся внутри головного мозга и представляет собой скопление жидкости на месте поражённого участка мозга. Для предупреждения дальнейшего поражения мозга обязательно должны быть выявлены причины такой патологии. Наиболее часто внутримозговые кисты возникают в результате нарушений кровообращения мозга, инсультов, травм, воспалительных процессов, а также оперативных вмешательств внутри черепа.
В отличие от внутримозговой кистозной опухоли, арахноидальная киста всегда локализуется на поверхности мозга, в районе его оболочек.
[26], [27], [28], [29], [30]
Периневральная арахноидальная киста
Периневральная арахноидальная киста локализуется в спинномозговом канале и характеризуется скоплением жидкости в районе корешка спинного мозга.
Чаще всего периневральная киста размещается в области поясницы и крестца. К основным причинам появления таких образований относятся воспалительные процессы, а также травмы. Отмечаются также случаи спонтанного возникновения периневральных кист.
Кистозное образование размером до полутора сантиметров может не сопровождаться никакими симптомами и её обнаружение возможно только при проведении профилактического обследования. При увеличении объёмов опухоли оказывает давление на корешок спинного мозга, в районе которого она локализована. При этом возникают такие симптомы, как болевые ощущения в области поясницы и крестца, нижних конечностях, чувство ползания мурашек, а также нарушения в работе органов таза и мочевой системы.
Дифференциальная диагностика при подозрении на образование периневральной кисты может быть проведена с такими заболеваниями, как кишечная колика, аппендицит, воспаление придатков матки, остеохондроз.
Наиболее точно диагностировать периневральную кисту позволяют такие методы исследования, как компьютерная и магнитно-резонансная томография. При проведении рентгенологического обследования такие опухоли не определяются.
Лечение периневральной кисты небольших размеров может быть консервативным (не требующим хирургического вмешательства). Операция показана при тяжёлом течении заболевания, оказывающем негативное влияние на функционирование каких-либо органов. Однако следует отметить, что при проведении оперативного вмешательства существуют такие риски, как травмирование спинного мозга, образование спаек, развитие постоперационного менингита и повторное возникновение опухоли. Целесообразность проведения операции определяется лечащим врачом на основании общего обследования и сопутствующих симптомов.
Арахноидальная киста сильвиевой щели
Арахноидальная киста сильвиевой щели классифицируется по ряду характерных признаков и может быть нескольких типов:
- небольших размеров, как правило, двухсторонние, сообщающиеся с субарахноидальным пространством
- прямоугольной формы, сообщающиеся с субарахноидальным пространством частично
- поражающие всю сильвиеву щель, не сообщающиеся с субарахноидальным пространством
Симптомы кисты сильвиевой щели включают в себя повышение внутричерепного давления, выпирание черепных костей, эпилептические припадки, гидроцефалию вследствие сжатия желудочков мозга, зрительные нарушения.
[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]
Арахноидальная ликворная киста
Арахноидальная ликворная киста образуется в оболочке головного мозга и представляет собой округлую полость, наполненную жидким содержимым (ликвором). По статистике, такие новообразования чаще обнаруживают у лиц мужского пола. Диагностируют заболевание, как правило, во взрослом возрасте, так как в более ранний период симптоматика недостаточно выражена.
Арахноидальная ликворная киста может быть врождённой или приобретённой. Врождённая форма данной нозологии формируется в результате нарушений в период эмбриогении (зародышевого развития). Предположительной причиной возникновения такого образования является травмирование плода в процессе развития мозговых оболочек. Такое образование может быть обнаружено при проведении ультразвукового исследования.
Приобретённая арахноидальная ликворная киста является результатом воспалительного процесса в оболочках мозга, травмирования или кровоизлияния в мозг.
[40]
Арахноидальная киста теменной области
Арахноидальная киста теменной области представляет собой доброкачественное объемное новообразование, имеющее полость, заполненную жидкостью наподобие цереброспинальной. Подобного рода опухоли может быть следствием развития воспалительных процессов головного мозга, а также травм. Последствием такого новообразования при несвоевременном лечении могут стать серьёзные нарушения умственных функций, памяти, речи, а также органов слуха и зрения.
В зависимости от показаний арахноидальная киста теменной области может быть удалена эндоскопическим методом или хирургическим путём. Как правило, показаниями к удалению такого образования является стремительный рост и увеличение размеров опухоли, развитие выраженной симптоматики, давление новообразования на мозговые участки.
Диагностирование арахноидальной кисты теменной области проводится при помощи методов компьютерной или МР-томографии.
[41], [42], [43], [44], [45], [46]
Конвекситальная арахноидальная киста
Конвекситальная арахноидальная киста образуется на поверхности больших полушарий мозга и представляет собой полое округлое образование с жидким содержимым, стенки которого состоят из клеток арахноидальной оболочки.
При маленьких размерах кисты и отсутствии выраженной симптоматики лечение в большинстве случаев не проводят. Однако при увеличении количества внутриполостной жидкости опухоль может оказывать давление на мозговые участки, вызывая тем самым ряд характерных симптомов, таких как: головные боли и головокружения, рвота и тошнота, галлюцинации, шум или звон в ушах, нарушений различных функций организма и др.
В таких случаях опухоль может быть удалена хирургическим или эндоскопическим способом, а также методом шунтирования.
[47], [48], [49]
Арахноидальная киста турецкого седла
Турецкое седло расположено в проекции клиновидной черепной кости и представляет собой небольшое углубление, по виду напоминающее седло.
Арахноидальная киста турецкого седла представляет собой опухолевидное образование, имеющее полость, состоящую из клеток арахноидальной оболочки, и жидкое содержимое. Диагностировать такую патологию можно при помощи методов компьютерной или МР-томографии. Лечение назначается исходя из размеров и прогрессирования новообразования и может быть проведено при помощи эндоскопических или хирургических способов, а также методом шунтирования.
[50], [51], [52], [53], [54], [55]
Арахноидальная киста поясничного отдела
Арахноидальная киста поясничного отдела образуется в просвете позвоночного канала и может оказывать давление на нервные окончания спинного мозга, провоцируя тем самым развитие болевого синдрома. В большинстве случаев такие образования обнаруживаются случайно при проведении обследования поясничного отдела позвоночника.
Привести к развитию арахноидальной кисты поясничного отдела может остеохондроз, воспалительные процессы поясничного отдела позвоночника, в результате которых происходит расширение корешка нервных окончаний спинного мозга и его наполнение ликворным веществом.
Спровоцировать подобного рода опухоли может также травмирование этой области. В некоторых случаях возникновение таких образований не имеет чётко определяемых причин.
[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]
Арахноидальная киста крестцового отдела
Арахноидальная киста крестцового отдела наполнена спинномозговой жидкостью, а её стенки выстланы клетками паутинно й оболочки.
Подобного рода опухоль может являться врождённым образованием. При небольших размерах опухоли симптоматика, как правило, не выражена. При увеличении размеров опухоли может оказывать давление на нервные окончания, выходящие из спинного мозга, и вызывать умеренные или сильно выраженные болевые ощущения.
При этом боль может ощущаться как в процессе двигательной активности, так и в состоянии покоя, например, во время пребывания в положении сидя. Боль может иррадиировать в ягодицы, поясничный отдел, ощущаться в животе и сопровождаться нарушениями стула и мочеиспускания. В нижних конечностях может возникать чувство ползания мурашек, ослабление мышц.
[63], [64], [65], [66]
Врождённая арахноидальная киста
Врождённая арахноидальная киста (истинная, или первичная) возникает в период зародышевого развития и может быть спровоцирована травмами или какими-либо аномалиями развития. Предположительно, возникновение первичных арахноидальных кист связано с нарушением процесса формирования паутинной оболочки или подпаутинного пространства в эмбриогенезе. Точные причины развития врождённых арахноидальных кист до конца не исследованы. Врождённая арахноидальная киста может сочетаться с более тяжёлой патологией ЦНС. Её обнаружение может быть случайным при проведении диагностики других заболеваний, так как такие кисты могут существовать бессимптомно. Однако с прогрессированием опухоли симптоматика становится достаточно выраженной, возникают головные боли, шум или звон в ушах, судороги, могут отмечаться нарушения слуха и зрения, а также другие серьёзные симптомы, требующие безотлагательного вмешательства врача.
[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [75]
Арахноидальная киста у детей
Арахноидальная киста у детей может быть образована вследствие воспалительных процессов, перенесённых ещё во внутриутробный период. Также причиной появления такого новообразования может быть травмирование в процессе родов, нарушения в развитии плода в период формирования зародыша, заболевание менингитом.
Опухоль требует постоянного наблюдения врача. При стремительном прогрессировании и выраженной симптоматике заболевания может быть принято решение об удалении опухоли. Диагностировать арахноидальную кисту позволяет метод ультразвукового исследования.
[76], [77]
Источник: ilive.com.ua
Арахноидальная киста — ликворная киста, стенки которой сформированы клетками паутинной оболочки или рубцовым коллагеном. Арахноидальные кисты располагаются между поверхностью мозга и паутинной (арахноидальной) оболочкой.
Первичные (истинные) арахноидальные кисты — врожденные образования, вторичные возникают после перенесенного менингита, оперативного вмешательства, при синдроме Марфана, агенезии мозолистого тела и т.д.; при вторичных арахноидальных кистах стенкой является арахноидальный рубец. Арахноидальные кисты в четыре раза чаще встречаются у мужчин, чем у женщин; обычно локализуются в пределах богатых арахноидальными оболочками ликворных цистерн, расширяя их.
Арахноидальные кисты могут сопровождаться головными болями, тошнотой и рвотой, атаксией и гемипарезами, галлюцинациями, судорожным синдромом, психическими расстройствами и др. (чаще преобладает общемозговая симптоматика, связанная с вторичнойгидроцефалией, реже — очаговая симптоматика, в т.ч. При травматическом разрыве кисты с формированием гигромы).
В нашем отделении проводится хирургическое лечения симптомных арахноидальных кист с использованием эндоскопических методик.
Все вмешательства осуществляются через трефинационное отверстие, диаметром 8 мм c установкой эндоскопического порта диаметром 6 мм.
Снимки пациента до и после хирургического вмешательства
Источник: www.neurology.ru
Арахноидальная киста: характер патологии
Арахноидальная киста — это поражение головного мозга в виде новообразования в его оболочках, наполненного цереброспинальной жидкостью (медицинское определение – ликвор). Локализация в одноименной оболочке дала название заболеванию. Арахноидальная оболочка в очаге патологии раздваивается и между ее стенками происходит скопление ликвора. В основном, это кисты небольшого объема, однако есть вероятность увеличения цереброспинальной жидкости, что чревато компрессией (давлением) на участок подлежащей коры и появлению клинических симптомов.
Образование может располагаться в разных зонах арахноидальной оболочки:
- мозжечковый угол;
- сильвиева борозда;
- супрасселярно (поверх) турецкого седла.
По медицинским прогнозам примерно 4 % человечества — носители арахноидальных кист и основная масса из них мужчины.
Классификация по этиологии
По причинам возникновения поражение может быть:
- Первичным (врожденным) — в результате мозговых аномалий при формировании и развитии.
- Вторичным (приобретенным) — на фоне травм, воспалений, кровотечений мозговой оболочки.
По морфологии арахноидальные кисты делятся на две категории:
- простые — клетки мембраны мозга выстилают внутреннюю полость кисты и продуцируют ликвор;
- сложные — структурная ткань кисты содержит клетки других элементов (например, глиальных).
Для практической неврологии морфологический тип патологии неважен, тогда как этиологическое происхождение требует обязательного учета в процессе диагностики.
По клиническому проявлению арахноидальные кисты классифицируются на два вида:
- прогрессирующая — с нарастанием объема образования и выраженности симптоматики;
- замершая — с сохранением латентного состояния и размера кисты.
Точное определение вида кисты согласно классификационным признакам имеет важнейшее значение при назначении терапевтической тактики.
Причины образования кистозных поражений мозга
Причины возникновения врожденной патологии обуславливает нарушение внутриутробного мозгового формирования, которое вызывается:
- инфекционными заболеваниями (герпес, токсоплазмоз и т. д.);
- интоксикационным внутриутробным воздействием (на фоне особенностей профессионального плана, курения, приема наркотиков, спиртного, препаратов-тератогенов, радиации);
- термическим воздействием (злоупотребление баней, сауной, солярием, горячими ваннами и т. д.);
- наличием синдрома Морфана, гипогенезии.
Причины возникновения приобретенной кисты арахноидальной внутричерепной оболочки:
- ЧМТ (сотрясения, ушибы);
- последствие нейрохирургического вмешательства;
- инфекции (менингококковая, менингоэнцефалитная, арахноидит и т. д.);
- кровоизлияния, гематомы мозговых оболочек.
Арахноидальная киста способна стать также последствием гиперобразования спинномозгового вещества и его скопления в оболочке.
Симптомы арахноидальных кистозных образований
Чаще всего киста незначительна по объему и клинических признаков не проявляет. Врожденную патологию могут обнаружить совершенно случайно при проведении диагностических манипуляций (МРТ, нейросонографии) по поводу других интракраниальных отклонений. Начальные симптомы могут появиться в связи с нарушениями со стороны сосудов головного мозга, его травмирования или инфекций.
Растущий ликвор провоцирует рост размера кисты, и симптоматика становится выраженной:
- повышение давления внутри черепной коробки;
- цефалгия (головная боль);
- ощущение «тяжелой» головы (головокружения, шум и стук (пульсация) в ушах и черепе).
Растущий объем кистозного образования провоцирует увеличение интенсивности постоянных симптомов:
- тошноту и рвоту;
- повышение давления глазного дна;
- раздвоение и пятна полей зрения;
- гемипарез (слабость мышц);
- дизартию;
- онемение рук и/или ног;
- судороги;
- обмороки.
Иногда у пациента появляются галлюцинации. В детей наблюдается ЗПР (задержка психического развития).
Последствием растущей арахноидальной кисты может стать дегенерация мозга, разрыв образования, летальный исход.
Диагностика
Арахноидальная киста не имеет специфической картины, ее клиника присуща многим патологиям, связанным с мозговыми образованиями разной этиологии. К методам диагностики относятся:
- прием невролога;
- неврологическое диагностирование (рео-, эхо-, электроэнцефалограмма);
- магнитно-резонансная томография;
- СКТ (КТ — компьютерное сканирование).
МРТ на контрасте дает наиболее полную картину и помогает отличить кисту от опухолевидных патологий.
Лечение
Терапевтическое лечение замерших кист с отсутствием клиники не проводится. Пациент стоит на учете у невролога и ежегодно проходит МРТ для контроля динамики. При прогрессирующем течении, осложненном эпилептическими припадками, арахноидальную кисту лечат хирургическим методом:
- полное иссечение — при кровоизлияниях в зоне кисты. Лечение с высоким риском травмирования и продолжительной реабилитацией;
- эндоскопия — фенестрация образования с извлечением жидкости;
- шунтирование кистоперитониальное — установка шунта для оттока жидкости в брюшную полость.
Выбор способа оперативного вмешательства решают невролог с нейрохирургом.
Последствия, прогноз, профилактика
Пациент может всю жизнь прожить с арахноидальной кистой без всякой симптоматики. Опасное состояние возникает при прогрессирующих кистозных очагах. Запоздалое выявление патологии может стать причиной неврологической инвалидности человека и даже его смерти.
Своевременная диагностика и правильно проведенная операция дают благоприятный прогноз на будущее и выздоровление пациента. Иногда возможен рецидив и образование новых кист.
Если вы обнаружили у себя вышеописанные симптомы, то обратитесь в медицинский центр «Интегра мед». Наши специалисты назначат необходимые диагностические и лечебные процедуры.
Нажмите кнопку «ЗАПИСАТЬСЯ» и приходите к нам.
Источник: ndc-mrt.ru
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ АРАХНОИДАЛЬНЫХ КИСТАХ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ
К.А. Самочерных, В.А. Хачатрян, А.В. Ким, И.В. Иванов
ФГУ Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова, г. Санкт-Петербург
Самочерных Константин Александрович,
зав. отделением нейрохирургии детского возраста
ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, канд. мед. наук,
191014, Россия, г.Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д.12, тел. 8-921-961-43-54, e-mail: [email protected]
В работе коллектив авторов освещает новый способ выбора метода лечения кист головного мозга больших, размеров, основывающийся на результатах, обследования 49 детей с данной патологией. На основании полученных, данных, комплексного обследования и инфузионно-нагрузочного теста проводились минимально-инвазивные вмешательства, позволяющие избежать таких, осложнений как гипердренажное состояние, гиподренажное состояние, деформация мозга, формирование гематом, смешанной гидроцефалии при кистах, больших, размеров головного мозга.
Ключевые слова: эндоскопическое лечение, арахноидальные кисты больших, размеров, инфузионно-нагрузочный тест, биомеханические свойства краниоспи-нальной системы.
SPECIFICS OF THE SURGICAL PRACTICE IN CHILDREN WITH LARGE ARACHNOIDAL CYSTS
K.A. Samochernich, V.A. Khachatryan, A.V. Kim, I.V. Ivanov Polenov State Russian Neurosurgical Institute, Saint-Petersburg
In the current work is described a new approach in the selection of medical treatment of large brain cysts by a group of authors. The research is based on the results of 49 medical examinations performed on children with the same pathology. On the basis of received results from complex medical examinations and infusion loading test patients underwent minimally invasive interventions which let avoid medical complications such as hyper drainage condition, brain deformation, hematomas formation, mixed hydrocephaly at large brain cysts.
The key words: endoscopic treatment, large arachnoidal cysts, infusion loading test, biomechanical settings of craniospinal system.
Введение
Последние годы одной из наиболее обсуждаемых проблем является возможность использования нейроэндоскопа в лечении кист головного мозга больших размеров. Обусловлено это, прежде всего, высокой частотой встречаемости внутричерепных полостных образований, возникновением нарушения ликворообращения [7,8,10,11,12].
Оперативные вмешательства с использованием современной эндоскопической техники в ряде случаев могут стать альтернативой традиционным методам. Возможности способа сводятся к интраопера-ционной визуализации и последующей коррекции патологических процессов, которые малодоступны для прямого визуального контроля [3,4,5].
Среди описываемых авторами арахноидальных кист: малые (до 30 мл), оказывающие локальное воздействие (раздражение, выпадение) и средние (до 70 мл), вызывающие местные и отдалённые признаки выпадения, как правило, успешно лечатся существующими методами с удовлетворительными результатами. Однако лечение кист размерами более 70 мл, вызывающих не только ограничение резервных пространств, но деформацию и дислокацию мозга, по-прежнему проблематично.
На современном этапе наиболее часто используется способ лечения арахноидальной кисты больших размеров путем кистоперитонеостомии. Пункцион-но устанавливают интракраниальную часть шунтирующей системы в полость кисты, дистальную же часть шунтирующей системы погружают в брюшную полость. К недостаткам способа сами авторы относят имплантацию шунтирующей системы без предварительной оценки эластических свойств крани-оспинальной системы, что приводит к неадекватной коррекции ликворообращения (гиподренаж, гипердренаж) с последующим возможным развитием деформации мозга, формированием внутричерепных гематом в результате отрыва переходных вен, внут-рижелудочковых кровоизлияний [9,12,16].
Известен также способ лечения арахноидальных кист головного мозга путем эндоскопической кистоцистерностомии. При этом авторы осущест-
вляют кистоцистерностомию, как правило, с меж-ножковой цистерной либо хиазмальной цистерной, либо желудочками мозга посредством рассечения мембраны, разделяющей кисту и полость цистерны или желудочка. Однако авторы столкнулись с проблемой малой эффективности при арезорбтивных процессах, риском возникновения деформации мозга с формированием ликворных гидром, необходимостью проведения повторных вмешательств (ликворошунтирующих операций, дренирование гидром и др.) [2,9,12].
Таким образом, в настоящее время выбор тактики лечения больных с кистами больших размеров осуществляется до операции, носит эмпирический характер. При этом отмечается высокий процент осложнений (гипердренажное состояние, гиподренажное состояние, деформация мозга, формирование гематом, смешанная гидроцефалия), большинство которых вызвано проведением вмешательства, не учитывающего индивидуальные особенности пациента (эластические свойства мозга, резорбцию ликвора, биомеханические свойства краниоспинальной системы) [6,7,12,13,15].
Нами разработан и предлагается дифференциальный подход в лечении кист больших размеров с использованием комплексной оценки особенностей краниоспинальной системы, позволяющий не только проводить малоинвазивное вмешательство, но и избежать ряда осложнений.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 49 больных с кистами больших размеров (от 70 до 130 см3, в среднем 75±15 смз), сочетавшихся с гидроцефалией, находившихся в клинике с 2005 по 2010г. Возраст больных — от 4 мес. до 15 лет.
Наряду с классическими методами обследования больных для определения функционального состояния мозга, были использованы: электроэнце-фалографический метод, позитронно-эмиссионная томография, транскраниальная допплерография и инфузионно-нагрузочные тесты.
Основным концептуальным направлением было:
• достижение равномерного распределения давления в разных отделах краниоспинальной системы;
• устранение деформации и дислокации мозга.
Целью проводимых вмешательств было этиопа-
тогенетическое лечение:
1. Опорожнение кисты, иссечение стенок.
2. Включение кистозной полости в систему ликворообращения с целью стабильной редукции кистозной полости, достижение равномерного распределения давления в краниоспинальной системе и устранение деформации и дислокации мозга.
В работу вошли три группы больных, идентичных по полу и возрасту, которым проводились:
A. Широкая краниотомия, рассечение кисты (14 наблюдений);
B. Эндоскопическая кистовентрикулостомия или кистоцистерностомия (27 наблюдений);
С Кистоперитонеостомия, кистовентрикулопе-ритонеостомия (8 наблюдений).
Результаты и обсуждение
Ретроспективный анализ проведенных операций с использованием инфузионно-нагрузочного теста для оценки параметров краниоспинальной системы показал, что именно в группе больных с нормальными показателями резорбции ликвора (83,3% и 13,3%) чаще вмешательство заканчивалось кисто-цистерностомией или кистовентрикулостомией, в то
время как ликворошунтирующие операции проводились у больных с низкими параметрами резорбции СМЖ (спинномозговой жидкости) (таблица 1).
При кистах латеральной щели мозга или средней линии производилась эндоскопическая визуализация с последующей фенестрацией стенок базальных цистерн, являющихся стенками кист.
Способ осуществляется следующим образом: пункционно в полость кисты после рассечения и иссечения стенок кисты устанавливают вентрикулярный катетер, который соединяют с системой для проведения инфузионно-нагрузочных тестов. По формуле Marmarou измеряют сопротивление резорбции спинномозговой жидкости (СМЖ), проводится оценка параметров краниоспинальной системы [1,14]:
1. Если величина сопротивления резорбции СМЖ в пределах возрастной нормы, кривая инфу-зионного теста нормотензивная, а кривая «давление-объем» соотношение имеет форму гиперболы, то на этом операцию считают завершенной.
2. Если констатируют гипорезорбтивный процесс, т.е. сопротивление резорбции больше возрастной нормы на 20%, при этом констатируют гипертензивную или декомпенсированную кривую инфузионно-нагрузочного теста, кривая «давление-объем» соотношение имеет «Б»-образную форму, на вершине Б-образной кривой отмечается появление «плато-волн», в таких случаях осуществляют кистоперитонеальное шунтирование.
Таблица 1
Показатели методов хирургического лечения кист головного мозга с резорбцией СМЖ
Состояние ликворорезорбции Параметры Кистоцистерносто- мия Кистовентрикулос- томия Ликворошунтирую-щие операции Итого
Нормальное N №ж 25 20 4 6 1 5 30 30
P Pож 0,5 0,4 0,1 0,1 0,0 0,1 0,6 0,6
Хи2 % стр 1,5 83,3 0,4 13,3 3,1 3,3 5,0 100
% ст % 78,1 51,0 44,4 8,2 12,5 2,0 61,2 61,2
Высокое N №ж 2 5 4 1 1 1 7 7
P Pож 0,0 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,1
Хи2 % стр 1,4 28,6 5,7 57,1 0,0 14,3 7,2 100
% ст % 6,3 4,1 44,4 8,2 12,5 2,0 14,3 14,3
Низкое N №ж 0 3 0 1 4 1 4 4
P Pож 0,0 0,1 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,1
Хи2 % стр 2,6 0,0 0,7 0,0 17,2 100,0 20,5 100
% ст % 0,0 0,0 0,0 0,0 50,0 8,2 8,2 8,2
Не исследовано N №ж 5 5 1 1 2 1 8 8
P Pож 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,2
Хи2 % стр 0,0 62,5 0,1 12,5 0,4 25,0 0,5 100
% ст % 15,6 10,2 11,1 2,0 25,0 4,1 16,3 16,3
Всего N №ж 32 32 9 9 8 8 49 49
P Pож 0,7 0,7 0,2 0,2 0,2 0,2 1 1
Хи2 % стр 5,6 65,3 7,0 18,4 20,6 16,3 33,2 100
% ст % 100 65,3 100 18,4 100 16,3 100 100
Это подтверждают клинические примеры.
Пример 1. Больной А., 11 лет, поступил в клинику с жалобами на периодические головные боли, снижение остроты зрения, вялость, слабость, быструю утомляемость, с рвотой на высоте головных болей. Объективно: клиническая картина представлена головными болями гипертензионного характера. На глазном дне сосуды зрительных нервов розовые с сероватым оттенком по левому краю, смытость границ, вены умеренно расширены. В двигательной сфере наблюдается нарушение в виде тремора рук, импульсивности, напряженности в реципрокной координации. Симптомы нарушения эмоциональной регуляции в виде высокого уровня нервно-психического напряжения, высокой реактивности, ве-гето-сосудистых реакций на испуг, нарушений сна. ЭЭГ: в височных отведениях левого полушария эпизодически регистрируются единичные медленные волны.
СКТ головного мозга: арахноидальная киста левой латеральной щели мозга размерами 46х57х60 мм, левый боковой желудочек компримирован, конвекситальные арахноидальные пространства слева компримированы. Восходящая цистерногра-фия: поступления контрастного вещества в полость кисты не отмечено. Согласно заявляемому способу интраоперационно была выбрана тактика лечения. Выполнена операция: кистоцистерностомия с проведением инфузионно-нагрузочных тестов. В ходе операции пункционно в полость кисты имплантирован вентрикулярный катетер и соединён с системой для проведения инфузионно-нагрузочных тестов. Определено исходное ликворное давление в полости кисты — 140-150 мм вод.ст. Произведена кистоцистерностомия. Проведен инфузионно-на-грузочный тест, который показал нормальную резорбцию ликвора и неизменённые параметры биомеханических свойств краниоспинальной системы. По формуле Магтагои сопротивление резорбции СМЖ в пределах возрастной нормы — 2,15 мм. рт.ст./ мл/мин., кривая инфузионного теста нормотензив-ная (рис. 1).
время мнн.
Рис. 1. Нормотензивная кривая инфузионного теста больного А., 11 лет
Необходимости в постановке кистоперитонеальной шунтирующей системы не было. В послеоперационном периоде гипертензионный синдром регрессировал, улучшились показатели в сфере
праксиса: исчезли проявления тремора рук, значительно снизилась напряженность. На контрольной компьютерной томографии головного мозга через 12 месяцев: значительное уменьшение размеров полости (рис. 2).
Рис. 2. МРТ больного А.,11 лет, до операции (а) и после кистоцистерностомии (б) через 12 месяцев (стрелками указаны положение кисты и послеоперационные изменения в структурах полушария мозга)
Таким образом, интраоперационно был решен вопрос адекватного выбора способа лечения — проведена кистоцистерностомия.
Пример 2. Больной В., возраст 4 года, поступил в клинику с жалобами на наличие приступов головных болей, общую слабость. Объективно при поступлении: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Неврологический статус на момент поступления представлен гипертензионно-гидроце-фальным синдромом. Глазные щели OD<OS, парез взора вверх. Сглаженность левой носогубной складки. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм в крайних наружных отведениях. Мышечный тонус диффузно снижен, больше в левых конечностях. Глубокие и поверхностные рефлексы D<S, оживлены. Симптом Бабинского с левой ноги. В позе Ромберга отмечается пошатывание в стороны, больше назад. СКТ головного мозга: арахноидальная киста левой латеральной щели мозга размером 77 х 56 х 60 мм, объемом 250 см3, смещение срединных структур слева направо на 4 мм.
Согласно предложенному способу интраопера-ционно была выбрана тактика лечения. Выполнена операция: кистоперитонеостомия с проведением инфузионно-нагрузочных тестов. Произведена кистоцистерностомия. Проведен инфузионно-нагру-зочный тест, который показал нарушение резорбции ликвора. По формуле Магтагои сопротивление резорбции СМЖ — 4,6 мм рт.ст./мл/мин. (при норме 2,77 ±0,78 мм рт.ст./мл/мин.), кривая инфузионного теста декомпенсированная (рис. 3).
Выполнена постановка кистоперитонеальной шунтирующей системы. В послеоперационном периоде у больного наступило клиническое улучшение состояния — головные боли регрессировали в
2:0
20
-70^- -рг^ п1пгг гт- ят -чип- ■‘рлл—
^РС-^Л'^'-ПЫ'
Рис. 3. Гипертензивная кривая инфузионного теста больного В., 4 лет
первые сутки после операции. После снятия швов пациент был выписан из отделения в удовлетворительном состоянии. При контрольном СКТ-иссле-довании головного мозга через 6 месяцев размеры кистозной полости значительно уменьшились, срединные структуры не смещены. Динамическое наблюдение за пациентом на протяжении года в послеоперационном периоде показало стойкий регресс гипертензивного синдрома.
Заключение
Использование предлагаемого способа обеспечивает адекватный выбор способа лечения арахно-идальных кист головного мозга у детей: постановка кистоперитонеальной шунтирующей системы либо проведение эндоскопической кистоцистерносто-мии, что позволяет избежать осложнений, связанных с необоснованной имплантацией шунтирующей системы (при сохранной резорбции ликвора, хороших эластических свойствах краниоспинальной системы) и избежать необходимости проведения повторных вмешательств при нарушении резорбции ликвора.
Таким образом, при состоявшемся эндоскопическом вмешательстве, но сохраняющейся водянке по-прежнему методом выбора остаётся ликворо-шунтирующая операция. При прочих равных условиях предпочтение должно быть отдано патогенетическим методам лечения, т.е. эндоскопической кистоцистерностомии.
Преимущества данного подхода очевидны, поскольку эти направления в нейрохирургии позволят достигнуть минимальной травматизации тканей, снижают продолжительность послеоперационного койко-дня, позволяют на ранних сроках активизировать пациента после операции.
Список литературы
1. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия: руководство для врачей. — СПб.: Гиппократ, 2002.
— 648 с.
2. Гаспарян С.С. Методы количественной оценки параметров ликвородинамики // Вопросы нейрохирургии. — 1982. — Т.5. — С. 51- 56.
3. Данчин А.А. Хирургическое лечение арахнои-дальных кист средней черепной ямки — эндоскопическая кистоцистерностомия в селлярной области // Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии. — 2009 — Vol. 13. -№ 1. — С. 3-18.
4. Кариев Г.М., Тухтаев Н.Х. Эндоскопическая хирургия арахноидальных кист головного мозга // Материалы 3-го съезда нейрохирургов Украины. -Киев, 2003. — С. 104.
5. Меликян А.Г. , Озерова В.И. , Брагина Н.Н., Колычева М. В. Эндоскопическая фенестрация срединных супратенториальных ликворных кист // Вопр. Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 1999. -№ 4. — С. 7-13.
6. Меликян А.Г., Голанов А.В., Щербакова Е.Я. Эндоскопическая вентрикулостомия в лечении об-структивных форм гидроцефалии // Вопр.нейро-хир. — 1997. — №3. — С. 22-27.
7. Орлов Ю. А. , Михалюк В. С. Применение эндоскопических методов в лечении гидроцефалии, обусловленной ликворосодержащими объемными образованиями // Материалы 2-ой всероссийской конференции «Детская нейрохирургия». — Екатеринбург, 2007 — С. 17.
8. Орлов Ю.А., Михалюк В.С. Эндоскопические операции в детской нейрохирургии // Материалы 3-го съезда нейрохирургов Украины. — Киев, 2003.
— С. 206.
9. Пурин В.Р., Жукова Т.П. Врожденная гидроцефалия. — М., 1976.
10. Смеянович В.А. Эндоскопическая хирургия арахноидальных кист // Материалы 3-го съезда нейрохирургов России. — СПб., 2002. — С. 623.
11. Auer L.M.,Holzer P.,Ascher P.W.,Heppner F. Endoscopic Neurosurgery // Acta Neurochir. — 1988.
— Vol. 90. — P. 1-14.
12. Anthony Marmarou, Kenneth Shulman, James LaMorgese: Compartmental analysis of compliance and outflow resistance of the cerebrospinal fluid system //J. Neurosurg. — 1975. — Vol. 43. — Р. 523-534.
13. Sainte-Rose C. Third Ventriculostomy // Neuroendoscopy / Eds: Manwaring K.H., Crone K.R. — New York: Mary Ann Liebert, 1992, — Vol. 1. — P. 47-62.
14. Wester K. Arachnoid cysts in adults: experience with internal shunts to the subdural compartment // Surg Neurol. — 1996. — Vol. 45. — P. 15-23.
Источник: cyberleninka.ru