Антиаритмические лекарства

Из статьи вы узнаете, как действуют антиаритмические препараты, показания и противопоказания к назначению, побочные эффекты, список лекарств от аритмии – основных представителей каждой группы.

Механизм действия антиаритмических средств

Антиаритмические препараты – это лекарства, которые назначают для нормализации ритма сердечных сокращений. Эти химические соединения относятся к разным фармакологическим группам, используются для лечения и профилактики тахиаритмий. Цель назначения лекарств от аритмии сердца – контроль клинических проявлений того или иного патологического состояния.

Аритмия ухудшает качество жизни пациентов, является поводом для развития серьезных осложнений, поэтому своевременное назначение препаратов антиаритмического действия помогает пациентам не просто сохранить привычный образ жизни, но и гарантировать стабилизацию патологического процесса, предотвратить нежелательные последствия.

Назначаются антиаритмики по результатам ЭКГ, на длительный срок, требуют наблюдения кардиолога.

Суть механизма действия антиаритмических средств – нормализация проводимости электролитов по ионным каналам миокарда. Каждый кардиоцит пронизан большим количеством проток разной направленности, по которым курсируют ионы калия, натрия, хлора. Это движение формирует потенциал действия каждой клетки, способствует правильному проведению нервных импульсов по миокарду.

При аномальном ионном векторе возникает аритмия. Обычно провоцирует нарушение сердечного ритма эктопический (возникший не в положенном месте, за пределами синусового узла) водитель импульсов. Чтобы восстановить правильное движение ионов нужно снизить его активность, прекратить циркуляцию импульса. Этим и занимаются антиаритмические препараты, которые закрывают поврежденные ионные каналы, уменьшая негативное воздействие на сердце и симпатические рецепторы миокарда.

Выбор антиаритмика зависит от вида нарушения ритма сердца. Если синусовый ритм восстановить не удается, используют электрическую кардиостимуляцию (амбулаторно или в стационаре).

Классификация препаратов антиаритмиков

Международная классификация антиаритмических препаратов была введена в кардиологическую практику в середине прошлого столетия, но используется до сих пор. Основа градации лекарств от аритмии – разное действие химических веществ на клеточную мембрану. Препараты, корректирующие ритм, способны менять вектор потока заряженных частиц, проходящих через оболочку клетки, прекращая образование патологических сигналов, вызывающих аритмии.

Антиаритмические средства делятся на 4 класса в зависимости от того, какой именно канал транспортировки ионов они перекрывают. Каждой группе соответствует определенный вид аритмии. Угадать самостоятельно нужный препарат невозможно, поэтому антиаритмики назначаются только врачом под контролем ЭКГ-обследования.

Классификация антиаритмиков:

Мембраностабилизирующие блокаторы натриевых каналов, которые влияют непосредственно на функциональные способности миокарда – это I класс, который делится на: IА – Новокаинамид; IВ – Лидокаин; IС – Этацизин.
Бета-адреноблокаторы действуют за счет снижения возбудимости сердечной мышцы – это II класс (Пропранолол).
Блокаторы калиевых каналов – это III класс: противоаритмические препараты нового поколения, которые замедляют поток ионов калия, удлиняя время возбуждения кардиомиоцитов, что стабилизирует электрическую активность сердца (Амиодарон).
Блокаторы медленных кальциевых каналов способствуют удлинению времени нечувствительности сердца к патологическому импульсу – это IV класс, устраняющий аномальное сокращение: блокаторы кальциевых каналов (Верапамил); активаторы калиевых каналов (АТФ).

Другие антиаритмические препараты: сюда включены транквилизаторы, антидепрессанты, сердечные гликозиды, седативные препараты, нейротропные средства. Лекарства оказывают комплексное влияние на миокард и его иннервацию (Натрия аденозинтрифосфат, Калия хлорид, Магния сульфат, сердечные гликозиды).

Заболевания, при которых назначаются антиаритмики

Препараты от аритмии останавливают циркуляцию патологического импульса по каналам миокарда, восстанавливая синусовый ритм. Поэтому назначают такие лекарства при заболеваниях, одним из основных симптомов которых является нарушение нормального ритма сердца:

любые формы ишемии сердца: от стенокардии до предынфарктного состояния;
патологические расстройства ЦНС: травмы, воспаления, интоксикация;
стрессовые ситуации;
гормональные сдвиги в организме: пубертат, патологические месячные, беременность, лактация, климакс, некорректная доза гормонозаместительной терапии, контрацептивы;
воспаление сердечных оболочек любого генеза: эндокардит, миокардит, перикардит, панкардит;
гиперкальциемия или гипокалиемия;
эндокринные патологии: заболевания щитовидки, сахарный диабет любого типа;
ВСД.

Список основных препаратов

Кардиологи при лечении аритмий используют антиаритмические средства разных групп, эффект которых обусловлен их специфическим влиянием на:

транспортировку натрия, калия, кальция внутри клетки;
балансировку электрического потенциала клетки;
стабилизацию клеточных оболочек;
нормализацию электролитного обмена в организме в целом.

При этом критерием выбора препарата становится:

состояние нервной системы пациента;
наличие сопутствующей патологии;
вид нарушения ритма сердца;
электролитный состав крови;
гормональный фон.

Мембраностабилизирующие препараты

Суть действия антиаритмических препаратов этой группы – блокировка транспорта в клетку ионов натрия. За счет этого корректируется замедление или активация волны возбуждения, которая проходит через миокард: аритмия исчезает.

В зависимости от влияния лекарств на время реполяризации различают: подкласс IА (удлиняет время), IВ (укорачивает), IС (не меняет время реполяризации). Сегодня препараты этого класса практически сняты с производства из-за низкой эффективности и множества побочных эффектов.

IА: Новокаинамид, Хинидин, Дизопирамид, Гилуритмал, Аймалин

На практике редко, но используются Новокаинамид и Хинидин в виде таблеток от аритмии и инъекционно. Обладают кардиопрессивным действием. Новокаинамид показан для купирования пароксизмов, трепетаний предсердий, мерцательной аритмии. Запрещен при атриовентрикулярном блоке, кардиогенном шоке, ХПН. Стоимость 120 рублей. Хинидин понижает тонус артерий и вен, обладает раздражающим, обезболивающим и жаропонижающим действием, угнетает деятельность головного мозга. Приобрести можно в интернет-аптеке за 1 600 рублей.

IВ: Лидокаин, Пиромекаин, Тримекаин, Токаинид, Мексилетин, Дифенин, Априндин

Препараты от аритмии этой подгруппы не эффективны при мерцательной аритмии, поскольку слабо влияют на синусовый узел, степень проводимости и сократимости миокарда. Назначаются при экстрасистолах, пароксизмах, аритмиях от передозировки сердечными гликозидами. Наиболее известен – Лидокаин, который увеличивает проницаемость мембран для ионов калия и одновременно блокирует натриевые каналы. Цена – 30 рублей.

IС: Этацизин, Этмозин, Боннекор, Ритмонорм, Пропафенон (Ритмонорм), Флекаинид, Лоркаинид, Аллапинин, Индекаинид, Пропанорм

Блокаторы натриевых каналов из этой группы замедляют приток крови в кардиомиоциты, уменьшая тем самым их возбудимость. Назначаются только стационарно (способны провоцировать аритмии другого типа), при состояниях, угрожающих жизни: пароксизмах и фибрилляции. Применяют: Этацизин – 1420 рублей, Пропанорм – 130 рублей, Ритмонорм – 500 рублей, Пропафенон – 240 рублей.

Бета-адреноблокаторы

Аритмии, которые лечатся препаратами этой группы, вызваны повышением тонуса вегетативной нервной системы на фоне стрессовых ситуаций с исходом в ишемию сердца из-за спазмов сосудов. В кровотоке запускается цепочка биохимических процессов: катехоламины – адреналин – бета-рецепторы миокарда.

Бета-блокаторы прерывают этот порочный путь, спасая сердце от чрезмерной активации. Наиболее популярен Пропранолол, который расширяет просвет артерий, снижает давление, повышает тонус бронхов. Такое действие нормализует ритм сердца (даже при резистентности к сердечным гликозидам), тахиаритмия трансформируется в брадиаритмию, перебои пропадают, сердце получает отдых для восстановления. Препарат способен накапливаться в тканях, поэтому для пожилых необходим контроль за назначаемыми дозами (25 рублей).

Читайте также: бета адреноблокаторы список – препаратов нового поколения

Другие таблетки от аритмии группы представлены в таблице:

Название препарата	Стоимость в рублях
Бисопролол	100
Метопролол	40
Беталок Зок	270
Эгилок	150
Метокард	70
Конкор	190
Коронал	190
Бипрол	190
Нипертен	150
Арител	120
Бисогамма	130
Кординорм	150
Атенолол	50

Блокаторы калиевых каналов (активаторы медленных натриевых каналов)

Аритмия, которая купируется лекарствами этого класса, возникает на фоне укорочения процессов реполяризации миокарда. Средства этой группы удлиняют рефрактерный период, блокируют каналы кальция и натрия, снижают восприимчивость адренорецепторов к гормонам стресса, замедляют электрические процессы в кардиоцитах.

Дозировка для приема подбирается только врачом в индивидуальном порядке, поскольку препарат токсичен и требует постоянного контроля давления, лабораторных анализов (150 рублей).

Другие препараты представлены в таблице:

Названия	Цена в рублях
Бретилия (Бретилат)	40
Тозилат (Периндоприл-тева)	306
Соталол	77
Кордарон	300
Сотагексал	90

Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Таблетки и инъекции от аритмии этой группы перекрывают медленные каналы кальция, открывая путь каналам калия, который улучшает проводимость миокарда. При применении лекарств снижается автоматизм синусового узла, расширяются сосуды, падает давление.

Препарат расширяет коронары, повышает устойчивость миокарда к гипоксии, нормализует вязкость крови. Верапамил кумулируется в организме, а затем выводится почками. Выпускается в виде таблеток, драже и в/в инъекций. Лекарство хорошо переносится пациентами. Цена — 60 рублей.

Читайте также: антагонисты кальция – список препаратов

Среди других лекарственных можно отметить:

Название препарата	Стоимость в рублях
Дилтиазем	100
Изоптин СР	450
АТФ	281

Другие антиаритмические средства

В эту группу противоаритмических препаратов включены средства, которые назначаются как самостоятельно, так и в составе комплексной терапии. Их действие Разновекторное, точки приложения – разные, но эффект – одинаковый: нормализация пульса.

Например, при сердечных блокадах разрешено использование лекарств следующих фармакологических групп:

адреномиметики – Сальбутамол – 124 рубля, Беротек – 347 рублей;
м-холиноблокаторы – Атропин (14 рублей);
симпатомиметики – Эфедрин (930 рублей).

Название лекарства	Стоимость, рублей
Дигоксин – сердечный гликозид, купирующий экстрасистолы	50
Кораксан – препарат последнего поколения, блокирует возникновение внезапной деполяризации во время диастолы, повышает выносливость миокарда (применим при СД)	1150
Строфантин- сердечный гликозид, уменьшает ЧСС, атриовентрикулярную проводимость	59
Атропин – холинолитик, увеличивает ЧСС при брадикардии	14
Сульфат магния – снимает желудочковую тахикардию из-за электролитного дисбаланса	11
Бравадин – дженерик, аналог Кораксана	500
Раеном	600
Панангин	150
Оротат калия	50
Аспаркам	50

Противопоказания

Антиаритмические средства напрямую влияют на сердце, сосуды, другие внутренние органы, поэтому есть патологические состояния, при которых эти лекарства противопоказаны.

Для средств I Класса ограничениями служат:

атриовентрикулярная блокада;
гипотония;
ХСН;
ишемический шок сердца;
беременность.

Средства II Класса противопоказаны при:

слабости синусового узла:
сердечных блокадах разного типа;
артериальной гипертензии;
брадикардии;
сердечной декомпенсации;
ХПН;
беременности.

Препараты III Класса не назначают при:

патологической атриовентрикулярной проводимости;
бронхиальной астме;
тяжелых легочных патологиях.

Средства IV Класса противопоказаны при:

артериальной гипотензии;
кардиогенном шоке;
патологии щитовидной железы;
ХПН;
энцефалопатии;
прединсульте.

Побочные эффекты

Использование антиаритмических препаратов имеет свои негативные последствия. До недавнего времени их было очень много. Из-за этого ряд препаратов сняты с производства, процесс не закончен до сих пор.

Появляются средства против аритмии нового поколения, которые хорошо переносятся пациентами. Несмотря на это, провокация нарушений частоты сердечных сокращений антиаритмиками составляет до 40% случаев. Опасные для жизни аритмогенные состояния существенно повышают общую смертность. Побочные отрицательные последствия противоаритмической терапии сохраняются в виде:

сухости во рту;
спазма аккомодации;
задержки мочеиспускания;
бронхоспазма;
диспепсии;
дисфункции печени.

Со стороны нервной системы побочные эффекты приема препаратов включают:

вертиго;
мигрень;
миопию;
сонливость, апатию;
судороги;
снижение слуха;
тремор рук;
обмороки;
одышку;
остановку дыхания.

Некоторые антиаритмические средства могут вызвать аллергию, анафилаксию, агранулоцитоз, лейкопению, тромбоцитопению, лихорадку.

Растительные лекарственные препараты

Бесспорным плюсом является их доступность, отпуск в аптеках без рецепта, удобство использования в домашних условиях. Перечень современных препаратов такого типа широко известен:

«Экстракт валерианы» – таблетки, настойка, растительное сырье: проявляет успокоительный, анальгезирующий, антиаритмический эффект, является отличным антидепрессантом, средством от бессонницы.
«Пустырник» – спиртовая настойка, которую принимают по 30 капель трижды/день. В домашних условиях настойку готовят просто: столовую ложку травы заваривают кипятком, настаивают час, фильтруют, принимают по столовой ложке в процессе каждого чаепития.
«Новопассит» – растительное антиаритмическое средство, в составе которого 7 растительных компонентов, обеспечивающих седативный и нормализующий сердечный ритм эффект, и один противотревожный компонент. Принимают по одной маленькой ложечке 3 раза за сутки.
«Персен» демонстрирует успокаивающий, снимающий спазм гладкой мускулатуры противоаритмический результат от приема. В составе: корень валерианы, вытяжка из экстракта мяты и мелиссы, которые гарантируют седативные свойства, нормализуют частоту сердечных сокращений. Препарат купирует раздражительность, возбуждение, эмоциональную напряженность, психическое перенапряжение, нормализует сон, стимулирует аппетит, снимает чувство беспокойства.

Литература

Машковский М. Д. Лекарственные средства. В двух частях. 14-е издание, перераб. И доп. — М.: ООО «Новая Волна», 2002.
Справочник Видаль, Лекарственные препараты в России, 9-ое издание, ЗАО «АстраФармСервис», 2003.
Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии, с. 243, М., 1988.
Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической кардиологии, с. 97, 120, М., 1987.
Янушкевичус З.И. и др. Нарушение ритма и проводимости сердца, с. 210, М., 1987.
Мубаракшина О.А. Антиаритмические препараты: сравнительная характеристика и аспекты клинического использования // Медицинский вестник, 2013. — № 34. 2. Ткач С.М. Эффективность и безопасность гепатопротекторов с точки зрения доказательной медицины // Здоровье, 2009. — №6 — С. 7-10.
Никитин И.Г.Антиаритмические препараты: мифы и реальные возможности // Фарматека, 2013. — №13 (147) — С. 14-18.
Буеверов А.О. Место Антиаритмические препараты в лечении заболеваний сердца//. 2011. № 1. С. 16-18.
Козлова Н.М. Тюрюмин Я.Л. и соавт. Эффективность применения атенолола // Клинические перспективы кардиологии№ 5. 2004.
Оковитый С.В. Клиническая фармакология антиаритмических препаратов// Практик, 2012. — №3.

Источник: sosudy.info

Препараты для лечения аритмии

Большинство антиаритмических препаратов сгруппированы в 4 класса согласно классификации Vaughan Williams и их доминирующего клеточного электрофизиологического воздействия.

I класс

Препараты этого класса дополнительно подразделяются на подклассы a, b и c, что основано на их влиянии на длину потенциала действия.

Ia — удлиняют потенциал действия (правый сдвиг): хинидин, аймалин, прокаинамид, дизопирамид;
Ib — сокращают потенциал действия (сдвиг влево): лидокаин, фенитоин, мексилетин, токаинид;
Ic — существенно не влияют на потенциал действия (без сдвига): морацизин, флекаинид, энкаинид, пропафенон.

Препараты I класса еще называются стабилизаторами клеточной мембраны. Слово “стабилизирующие” используется для описания снижения экситогенности плазматической мембраны, вызванной этими медикаментами.

В эту группу лекарств относятся блокаторы натриевых каналов (препараты, стабилизирующие мембрану), которые блокируют быстрые натриевые каналы, замедляя проводимость в миокарде предсердий и желудочков, а также по системе Гиса-Пуркинье.

II класс — бета-адреноблокаторы

Препараты этого класса являются бета-адреноблокаторами. Их действие основано на блокировании катехоламинов на β1-адренергических рецепторах, что позволяет уменьшить влияние симпатической нервной системы на сердце. Эти средства особенно полезны при лечении суправентрикулярных аритмий, поскольку они уменьшают проводимость через AV-узел.

Препараты II класса включают: карведилол, тимолол, бисопролол, небиволол, атенолол, эсмолол, пропранолол и метопролол.

Побочные эффекты бета-блокаторов могут включать:

Чувство усталости
Холодные руки и ноги
Слабость и головокружение
Сухость во рту, глазах и кожи

У всех пациентов, длительно принимающих бета-блокаторы, наблюдается снижение либидо, в большей или меньшей степени, в зависимости от самого препарата. Подобное побочное действие более выражено у мужчин, хотя наблюдается и у женщин.

Меры предосторожности. Бета-блокаторы не назначают всем подряд.

Их не следует принимать, если имеется бронхиальная астма. Они могут вызывать сильные приступы нехватки воздуха.
Если диагностирован диабет, нужно иметь в виду, что препараты могут не позволять проявиться признакам гипогликемии (например, быстрому сердцебиению). Если все-таки нужно их принимать, то следует часто проверять уровень сахара в крови.
Средства могут поднять уровень триглицеридов и снизить показатель хорошего холестерина в крови, но это краткосрочные изменения.

Несмотря на побочные действия и меры предостережения, не нужно переставать принимать бета-блокаторы, поскольку препараты повышают шансы избежать сердечный приступ или другие проблемы.

III класс — блокаторы калиевых каналов

Препараты этого класса преимущественно блокируют калиевые каналы, тем самым продлевая реполяризацию. Поскольку эти средства не влияют на натриевый канал, скорость проводимости не уменьшается. Пролонгация потенциала действия и рефрактерного периода в сочетании с поддержанием нормальной скорости проводимости предотвращает развитие аритмий, возникающих по принципу ре-ентри.

Представители III класса проявляют обратную зависимость (их эффективность возрастает при более низких частотах сердечных сокращений, что улучшает поддержание синусового ритма). Ингибирование калиевых каналов, замедление реполяризации приводит к торможению реполяризации предсердно-желудочковых миоцитов. Препараты класса III могут продлить интервал QT на ЭКГ и оказывать проаритмическое действие.

Некоторые из возможных побочных эффектов блокаторов кальциевых каналов:

Чувство усталости
Покраснение кожи
Отек на животе, лодыжках или ногах
Изжога

Меры предосторожности. Не стоит употреблять грейпфруты и грейпфрутовый сок, если для лечения аритмии назначены блокаторы кальциевых каналов. Они могут изменить эффективность терапии этих препаратов.

К препаратам III класса относится: бретилий, амиодарон, ибутилид, соталол, дофетилид, вернакалант и дронедарон.

IV класс — блокаторы натриевых каналов

Препараты этого класса представляют собой медленные недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. Они уменьшают проводимость через атриовентрикулярный узел и сокращают вторую фазу (плато) потенциала сердечного действия. Таким образом, они замедляют частоту сокращений сердца, поэтому не всегда используются при сердечной недостаточности. Однако, в отличие от бета-блокаторов, они позволяют организму сохранять адренергический контроль частоты сердечных сокращений и сократимости.

К препаратам IV класса относятся: верапамил и дилтиазем.

V класс

С момента разработки оригинальной системы классификации Вогана-Уильямса начали использоваться дополнительные средства, которые не вписываются в классы I-IV. К таким препаратам относятся:

Дигоксин (Дигокс, Ланоксин), уменьшает проводимость электрических импульсов через АВ-узел и увеличивает вагусную активность через его прямое воздействие на центральную нервную систему. Косвенно увеличивает продуцирование ацетилхолина, стимулируя рецепторы M2 в АВ-узле, что приводит к общему снижению скорости проводимости.

Побочные эффекты дигоксина:

Тошнота и рвота

Понос

Боль в животе

Потеря аппетита

Медленное или быстрое сердцебиение

Путаница в голове

Аденозин — используется внутривенно для остановки суправентрикулярной тахикардии.

Сульфат магния — антиаритмический препарат, применяющийся при специфических аритмиях.

Тримагния дицитрат (безводный раствор) — продается в виде порошка в чистом виде, обладает хорошей биодоступностью.

Таблица 1. Сравнительные данные между основными препаратами от аритмии по данным drugs.com

Препараты	Торговое название	Класс антиаритмических препаратов	Дозировка	Рейтинг эффективности по 10-бальной шкале	Беременность	Алкоголь
Амиодарон	Cordarone, Pacerone, Nexterone	3 класс	50 мг / мл; 200 мг; 300 мг; 100 мг; 400 мг; 150 мг / 100 мл; 900 мг / 500 мл; 450 мг / 250 мл; 360 мг / 200 мл	5,0	Есть данные риска	—
Верапамил	Calan, Calan SR, Covera-HS, Verelan, Isoptin SR, Verelan PM	4 класс, блокаторы кальциевых каналов	180 мг / 24 часа; 120 мг / 24 часа; 240 мг / 24 часа; 360 мг / 24 часа; 2,5 мг / мл; 40 мг; 80 мг; 120 мг; 240 мг / 12 часов; 120 мг / 12 часов; 180 мг / 12 часов; 100 мг / 24 часа; 200 мг / 24 часа; 300 мг / 24 часа	6,0	Риск не исключается	Взаимодействует с алкоголем
Пропранолол	Inderal, Inderal LA, Hemangeol, Inderal XL, InnoPran XL	2 класс, неселекстивный бета-блокатор	60 мг; 10 мг; 20 мг; 40 мг; 80 мг; 120 мг; 160 мг; 1 мг / мл; 20 мг / 5 мл; 80 мг / мл; 40 мг / 5 мл; 4,28 мг / мл	7,0	Риск не исключается	Взаимодействует с алкоголем
Дофетилид	Tikosyn	3 класс	125 мкг; 250 мкг; 500 мкг	7,0	Риск не исключается	—
Лидокаин	Anestacaine, DentiPatch, Dilocaine, L-Caine, Lidoject 1, Nervocaine, Truxacaine, UAD Caine, Xylocaine HCl	1 класс, местные инъекционные анестетики,	2%; 1%; 1,5%; 1% без консервантов; 0,5%; 4%; 7,5% -5%; 20%; 10%; 5% -0,2%; 5% -0,4%; 5% -0,8%; 2% без консервантов; 1,5% без консервантов; 0,5% без консервантов; 4% без консервантов; 5%; гидрохлорид; 1% -NaCl 0,9%	—	Нет данных о рисках для плода	—
Мексилетин	Mexitil	1 класс	150 мг; 200 мг; 250 мг	6,0	Риск не исключается	—
Дизопирамид	Norpace, Norpace CR	1 класс	100 мг; 150 мг	8,0	Риск не исключается	Взаимодействует с алкоголем
Хинидин	Cardioquin, Quinidex Extentabs, Quin-G	1 класс	80 мг / мл; 200 мг; 300 мг; 275 мг; 324 мг	9,0	Риск не исключается	—
Фенитоин	—	1 класс, гидантоиновые противосудорожные средства	50 мг / мл; 50 мг; 100 мг; 30 мг; 25 мг / мл; 200 мг; 300 мг; натрий	8,0	Положительные доказательства риска	Взаимодействует с алкоголем
Прокаинамид	Pronestyl-SR, Pronestyl, Procanbid	1 класс	500 мг; 250 мг; 375 мг; 100 мг / мл; 500 мг / мл; 750 мг; 1000 мг; 500 мг / 12 часов; 1000 мг / 12 часов	—	Риск не исключается	Взаимодействует с алкоголем

Препараты при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Правильно подобранная терапия при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) позволяет:

Предотвратить образование сгустков крови, что уменьшает шансы на развитие инсульта.
Замедлить сердечный ритм, в результате чего предоставляется достаточно времени, чтобы камеры сердца наполнились кровью, прежде чем протолкнуть ее дальше по системе кровообращения.
Контролировать сердечный ритм, что позволяет предсердиям и желудочкам работать слаженно, чтобы лучше перекачивать кровь по организму.

Для контроля сердечного ритма используют препараты из различных фармакологических групп.

Бета-блокаторы

Надолол
Атенолол (Tenormin)
Бисопролол (Zebeta, Ziac)
Карведилол (Coreg)
Метопролол (Lopressor, Toprol)
Пропранолол (Inderal, Innopran)
Тимолол (Betimol, Istalol))

Блокаторы кальциевых каналов. Используются для замедления сердечного ритма у пациентов с мерцательной аритмией и для снижения силы сокращения сердечных клеток.

Дильтиазем (Кардизем, Дилакор)
Верапамил (Calan, Calan SR, Covera-HS, Isoptin SR, Verelan)

Дигоксин. Это лекарство замедляет скорость, с которой электрические токи проводятся от предсердий к желудочкам.

После восстановления сердечного ритма больному подбираются лекарства, которые помогают нормализовать работу сердца при последующих приступах аритмии (так называемая химическая / фармакологическая кардиоверсия). При их использовании могут возникнуть значительные побочные эффекты, поэтому лечащий врач, скорее всего, захочет внимательно следить за процессом лечения.

Блокаторы натриевых каналов, замедляющие способность кардиомиоцитов проводить электрические импульсы.

Флекаинид (Тамбокор)
Пропафенон (Ритмол)
Хинидин.

Блокаторы калиевых каналов помогают восстановить ритм сердца посредством замедления электрических сигналов, которые вызывают мерцательную аритмию. Чаще всего используют:

Амиодарон (Кордарон, Некстерон или Пацерин)
Соталол (Бета Пасе, Sorine, Sotylize)
Дофетилид (Tikosyn)

Антикоагулянты и антиагреганты — способствуют разжижению крови, что необходимо для профилактики тромбоэмболии. В основном применяются таблетированные препараты:

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин)
Клопидогрель и его аналоги (Плавикс, Зилт, Тромбонет, Лопирел, Энтерокард)
Антикоагулянты непрямого действия (Варфарин, Кумадин, Джантовен) и аналоги (Прадакса, Ксарелто, Риварокшабан)
Апиксабан (Эликис)
Дабигатран (Прадакса)
Эноксапарин (Ловенокс)
Гепарин

Антикоагулянты могут снизить шансы на возникновение инсульта на 50% до 70%.

Эти лекарства повышают риск кровотечения, поэтому принимать их нужно очень осторожно, особенно во время игр, спортивных состязаний или других действий, которые могут причинить травму и кровотечение.

Меры предосторожности: Разбавители крови могут повысить склонность человека к образованию синяков или кровотечений. Например, если для приема назначен варфарин, тогда больной должен каждый месяц посещать своего врача для сдачи анализа крови. Это позволяет убедиться, что препарат работает, и подобрана правильная доза. Дополнительно следует помнить:

Пока ведется лечение антикоагулянтами нужно следить за кровотечениями и кровоподтеками. Необходимо следить за кровотечением из десен или носа, за кровью в моче и в испражнениях. Во время купания нужно использовать мягкую мочалку, а для чистки зубов подбирать мягкую зубную щетку. В противном случае может возникнуть кровотечение из повреждений на коже и десен. Для бритья лучше использовать электробритву.
Важно сказать лечащему стоматологу и врачебным специалистам, что проводится прием антикоагулянтов. Можно даже надеть браслет или значок, на котором указано, что человек принимает такое-то лекарство.
Не следует начинать принимать или прекращать использовать лекарство, если об этом не сообщил лечащий врач. Также многие средства нельзя использовать с оральными разбавителями крови (например НПВП в сочетании с варфарином повышают риск кровотечения, подобное действие наблюдается при совместном приеме антикоагулянта и ингибитора цитохрома Р450). Ослабляют действие того же варфарина витамин К, барбитураты, рифампицин, карбамазепин и др.
Нужно немедленно сообщить своему врачу, если удалось пропустить прием лекарства, или была превышена назначенная доза.

Варфарин — один из часто принимаемых антикоагулянтов, который может понадобиться во время лечения трепетания предсердий или мерцательной аритмии. Ниже перечислены рекомендации, о которых следует помнить, если приходится принимать варфарин.

Продукты и лекарства могут влиять на количество варфарина в крови. Не нужно делать серьезные изменения в своей диете, пока принимается варфарин.
Препарат лучше всего работает, когда с едой поступает примерно столько же витамина К каждый день, как и раньше или даже больше. Витамин К содержится в зеленых листовых овощах и некоторых других продуктах. Стоит попросить больше информации о том, что есть, когда проводится лечение варфарином.
Нужно будет регулярно посещать своего врача, когда проводится терапия варфарином. В частности, понадобятся регулярные анализы крови. Эти тесты используются для определения точной дозы медикамента.

Препараты при трепетании предсердий

При трепетании предсердий (ТП) терапия во многом сходна с лечением мерцательной аритмии. ТП является более опасным заболеванием, поскольку есть больший риск развития тяжелых осложнений. В связи с этим врачи чаще всего рекомендуют:

Сердечные препараты, которые помогают контролировать ритм сердца.
Антикоагулянты, помогающие предотвратить образование сгустков крови (тромбов). Основные примеры разбавителей крови — гепарин и варфарин. Тромбы могут вызывать инсульты, сердечные приступы и быструю смерть. Выше были приведены общие правила безопасности, которые следует соблюдать при использовании разбавителей крови.

Если препараты при трепетании предсердий не помогают, тогда задействуют другие способы лечения. Чаще всего используется:

Кардиоверсия — это процедура, с помощью которой нормализуется сердечный ритм. Для этого в области сердца используют электрический ток определенной мощности.
Катетерная абляция — это процедура, которая основана на применении тепловой энергии для исправления нерегулярного сердечного ритма.
Хирургическое вмешательство может потребоваться для имплантации кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора. Это поможет контролировать сердечный ритм и сердечную деятельности.

Дополнительно контролировать трепетание предсердий могут помочь следующие рекомендации:

Важно знать целевой показатель частоты сердечных сокращений. Для этого нужно знать, как определять пульс и ЧСС.
Нужно контролировать свое артериальное давление с помощью лекарства, указанного врачом.
Нельзя курить. Никотин и другие химические вещества в сигаретах и сигарах могут вызывать повреждение сердца и легких. Нужно попросить своего врача предоставить информацию о том как отказаться от курения, если в этом есть необходимость. При этом важно знать, что электронные сигареты или бездымный табак по-прежнему содержат никотин. Перед использованием этих методов отказа от курения нужно обратиться к врачу.
Необходимо ограничить прием алкоголя. Женщинам следует употреблять алкоголь до 1 напитка в день, мужчинам — до 2-х напитков в день.
Полезно есть здоровую пищу. К ней относятся фрукты, овощи, хлеб из цельного зерна, обезжиренные молочные продукты, бобы, постное мясо и рыба. Нужно заменить масло и маргарин оливковым маслом и маслом канолы.
Важно поддерживать здоровый вес. Если он избыточный, нужно попросите своего врача составить план по снижению веса.

Вызывать неотложную медицинскую помощь нужно при определении хотя бы одного симптома из следующих:

При сердечном приступе:

Ощущение сжатия, давления или боли в груди
Дискомфорт или боль в спине, шее, челюсти, желудке или руке
Прерывистое дыхание
Тошнота или рвота
Легкое головокружение
Внезапный холодный пот

При развитии инсульта:

Онемение или опускание с одной стороны уголка рта
Слабость в руке или ноге
Спутанная или невнятная речь
Головокружение, сильная головная боль или потеря зрения

При тромбообразовании:

Головокружение, не хватает воздуха и боль в груди
Кашель с кровью
Опухание, покраснение, боль, жар в руке или ноге

При возникновении любых вопросов, связанных с приемом препаратов или состоянием здоровья, нужно также безотлагательно обращаться к лечащему врачу.

Препараты при синусовой аритмии

При дыхательной синусовой аритмии специфические препараты не назначаются, поскольку такой ритм сердца считается вариантом нормы. Чаще всего дети, которым ставят диагноз дыхательной или синусовой аритмии, подобное состояние со временем перерастают.

Выраженная аритмия синуса может сопровождать различные острые состояния по типу инфаркта миокарда, лихорадки, анемии и пр. В таких случаях состояние больного на фоне нарушения ритма сердца может заметно ухудшиться, поэтому используются:

Бета-блокаторы, которые замедляют сердцебиение, но большинство пациентов обычно уже принимают препараты из этой группы в качестве основной терапии ОИМ.

Видео: Адреноблокаторы. Анаприлин, Бисопролол, Метопролол, Небиволол, Сермион, Фентоламин

Препараты при фибрилляции желудочков

При острой фибрилляции желудочков и желудочковой аритмии препараты (например, вазопрессин, адреналин, амиодарон) используются после трех попыток дефибрилляции по восстановлению нормального ритма. Амиодарон также может назначаться на длительный период лечения. Особенно он подходит тем больным, которые отказываются от имплантации кардиовертера-дефибриллятора или не соответствуют критериям по хирургическому вмешательству. Однако в качестве первичной профилактики фибрилляции желудочков у больных с депрессией левого желудочка амиодарон чаще всего не используется.

Дополнительно могут назначаться следующие препараты:

Лидокаин — внутривенно струйно
Норадреналин — внутривенно при снижении давления

Если после неоднократного введения лидокаина нарушенный ритм не восстановился, используют аймалин, новокаинамид, бета-адреноблокаторы.

Фибрилляция желудочков, как и желудочковая аритмия, может быть спровоцирована неправильным приемом сердечных гликозидов. При появлении признаков нарушения ритма должен быть не только промыт желудок после неправильного использования лекарств, но и внутривенно вводят лидокаин вместе с хлоридом натрия или обзиданом.

Нужно немедленно позвонить своему врачу, если:

Есть необычные кровотечения или кровоподтеки.
Случился несчастный случай.
Часто определяются синяки или пузыри крови.
Беспокоит чувство болезни, слабости, головокружения.
Есть вероятность беременности.
Нередко замечается красный, темно-коричневый, черный кал или моча.
Стало плохо и тяжело.
Десна сильно кровоточат.
Сильно болит голова или ощущается боль в животе, которая не исчезает.

Если получилось так, что забылась дозировка, не нужно угадывать, а лучше спросить своего врача, что делать. Также если приходится переключаться с одного препарата на другой, нужно у врача узнать о различиях между препаратами.

При необходимости следует рассказать другим врачам и стоматологу, что принимаются антикоагулянты, особенно если должна проводиться процедура, которая может вызвать кровотечение.

Во время терапии варфарином важно сообщить об этом любому другому врачу, который хочет назначить новый препарат. Некоторые лекарства и витамины меняют способ его действия в организме.

Препараты при экстрасистолии

Больные с низкой вероятностью развития осложнений при экстрасистолии и при отсутствии других сердечно-сосудистых заболеваний и симптомов (или при наличии незначительных симптомов) могут не проходить специфического лечения. В таких случаях достаточно вести здоровый образ и правильно питаться, не подвергаться стрессу и не вести чрезмерно активный образ жизни.

Наличие у больного сердечной патологии, риска развития болезни сердца или симптомов крайней выраженности является показанием к проведению дальнейшей оценки его состояния, а также к лечению или последующему наблюдению.

Варианты лечения:

Препараты — бета-блокаторы (например, атенолол, метопролол).
Радиочастотная катетерная абляция очага эктопического возбуждения (в подходящих для этого случаях).
Пациентам с высоким потреблением кофеина или других стимуляторов может быть рекомендовано попытаться уменьшить их использование, что позволит выяснить, улучшает ли это их состояние или выраженность экстрасистолы.

Препараты при экстрасистолах предсердий

Если симптомы являются неприятными или сильно выраженными, врачи, как правило, назначают бета-блокаторы (атенолол или метопролол).

Катетерная абляция может являться возможным вариантом лечения некоторых видов эктопического поражения предсердий, для чего используются подходящие методы физического воздействия (холодом, электрическим током или высокой температурой).

Препараты при желудочковой экстрасистолии

Тактика лечения заболевания зависит от:

Сопутствующей сердечной патологии.
Частоты экстрасистол
Присутствия желудочковой тахикардии.в анамнезе
Выраженности и тяжести симптомов.

Представляемая стратегия лечения желудочковых экстрасистол была рассмотрена в кардиологическом обзоре 2006 года: [1 — Treating patients with ventricular ectopic beats. Heart. 2006 Nov92(11):1707-12.]

Больным может не проводится медикаментозное лечение, если:

Нет симптомов или имеются незначительные проявления
Нет другой сердечной болезни (включая нормальную функцию ЛЖ)
Желудочковые экстрасистолы возникают редко
Желудочковые экстрасистолы уменьшают частоту сердечных сокращений при выполнении физических упражнений
В анамнезе отсутствует желудочковая тахикардия:

Сокращением потребления кофеина (или любого другого стимулирующего вещества) можно попытаться выяснить, уменьшает ли это выраженность симптомов. Если же лечение все-таки должно проводиться, рассматривают моно- или комбинированную терапию бета-блокаторами.

Больные без сердечной патологии

Лечение не требуется, но эти пациенты должны находиться под долгосрочным наблюдением, с периодической переоценкой функции ЛЖ, особенно при наличии очень высокочастотных экстрасистол.

Пациенты без сердечной патологии, но с частыми унифокальными желудочковыми экстрасистолами и особенно при желудочковой тахикардии обязательно проходят курс медикаментозной терапии с последующей оценкой состояния сердца.

Больные с сердечными заболеваниями:

Желудочковые экстрасистолы могут указывать либо на риск аритмии, либо на тяжесть основного заболевания, дополнительно должен быть рассмотрен уровень риска внезапной сердечной смерти.
Бета-блокаторы могут быть назначены либо для основной сердечной болезни, либо потому, что они способны уменьшить частоту или симптомы желудочковых экстрасистол.
Имплантация сердечных дефибрилляторов проводится в том случае, если больной подвержен высокому риску возникновения тяжелой желудочковой аритмии.
Катетерная аблация рассматривается в качестве дополнительного лечения.

Также должно проводится лечение любого основного сердечного заболевания (гипертонии, электролитного дисбаланса, ишемии или сердечной недостаточности) и устранение факторов, способствующих его прогрессированию.

Препараты при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта

Это заболевание в основном корректируется методом катетерной абляции, но в некоторых случаях (по показаниям или предпочтениям самого больного) назначается долгосрочная медикаментозная терапия.

К препаратам, которые в первую очередь влияют на проводимость через атриовентрикулярный узел, в первую очередь относятся:

Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов
Бета-блокаторы
Аденозин

Антиаритмические препараты 1 класса, которые способны изменять проводимость через дополнительный путь передачи (ДПП) импульсов, включают:

Прокаинамид
Пропафенон
Флекаинид

Также сюда относятся антиаритмические препараты класса 3:

Соталол
Амиодарон

Согласно последним исследованиям, хотя и не рандомизированным, комбинация препаратов из пропафенона и любого бета-блокатора позволяет большинству пациентов избежать рецидива болезни, при этом отсутствуют серьезные побочные эффекты.

Другие небольшие исследования оценили эффективность пропафенона в лечении синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей. Согласно полученным результатам, у 20 детей из 26 возрастом до 10 лет был достигнут полный контроль аритмией, а у одного — частичный.

В ряде исследований была рассмотрена острая и долгосрочная эффективность перорального и внутривенного использования флекаинида в лечении пациентов с атриовентрикулярной ре-ентри тахикардией (АВРТ), принцип развития которой такой же, как и синдрома ВПВ. Согласно полученным данным, оральное использование флекаинида приводило к неспособности индуцировать устойчивую тахикардию у семнадцати из двадцати пациентов. В течение 15 ± 7 месяцев после лечения оральным флекаинидом у трех пациентов развился рецидив аритмии. Добавление бета-блокатора привело к большей эффективности лечения, поскольку более чем у 90% пациентов отсутствовала симптоматика заболевания.

Амиодарон был оценен в нескольких исследованиях по его эффективности при лечении пациентов с дополнительным путем проведения импульсов. Однако эти исследования не продемонстрировали превосходства амиодарона над антиаритмическими препаратами класса 1С или соталолом. Активные исследования также показали, что амиодарон не последовательно продлевает рефрактерный период ДПП и, как результат, не может считаться эффективным для профилактики внезапной смерти у всех пациентов с синдромом WPW.

Таким образом, в сочетании с хорошо известной токсичностью на внутренние органы, свойственной амиодарону, и высокой скоростью прекращения приема этого препарата из-за некардиальных побочных эффектов — амиодарон обычно не играет важной роли в лечении пациентов с ДПП.

Верапамил, хотя и менее изученный, может быть умеренно эффективным в профилактике синдрома ВПВ. Пока не проводились никакие исследования по определению долгосрочной эффективности прокаинамида или хинидина в лечении заболеваний с ДПП.

Видео: АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ФАРМАКОЛОГИЯ

Источник: arrhythmia.center

Классификация

В основе стандартной классификации противоаритмических средств лежит их способность воздействовать на выработку электрических сигналов в кардиомиоцитах и их проведение. Их подразделяют на четыре основных класса, каждый из которых имеет свой путь воздействия. Эффективность лекарств при разных видах аритмии будет отличаться.

Мембраностабилизирующие блокаторы натриевых каналов – «Хинидин», «Лидокаин», «Флекаинид». Мембраностабилизаторы воздействуют на функциональность миокарда.
Бета-блокаторы – «Пропранолол», «Метапролол», «Бисопролол». Они снижают смертность от острой коронарной недостаточности и предупреждают рецидивы тахиаритмий. Лекарства данной группы координируют иннервацию сердечной мышцы.
Блокаторы калиевых каналов – «Амиодарон», «Соталол», «Ибутилид».
Антагонисты кальция – «Верапамил», «Дилтиазем».
Прочие: сердечные гликозиды, седативные препараты, транквилизаторы, нейротропные средства оказывают комбинированное влияние на функции миокарда и его иннервацию.

Таблица: деление антиаритмиков на классы

Представители основных групп и их действие

1А класс

Наиболее распространенным препаратом из группы антиаритмиков 1А класса является «Хинидин», который изготавливают из коры хинного дерева.

Это медикаментозное средство блокирует проникновение ионов натрия в кардиомиоциты, понижает тонус артерий и вен, обладает раздражающим, обезболивающим и жаропонижающим действием, угнетает деятельность головного мозга. «Хинидин» обладает выраженной антиаритмической активностью. Он эффективен при различных видах аритмий, но вызывает побочные эффекты при неправильном дозировании и применении. «Хинидин» оказывает влияние на ЦНС, сосуды и гладкую мускулатуру.

Принимая препарат, его не следует разжевывать, чтобы не получить раздражения слизистой ЖКТ. Для лучшего защитного эффекта рекомендуют принимать «Хинидин» во время еды.

1B класс

Антиаритмик 1В класса – «Лидокаин». Он обладает антиаритмической активностью благодаря способности увеличивать проницаемость мембран для калия и блокировать натриевые каналы. Только значительные дозы препарата могут повлиять на сократимость и проводимость сердца. Лекарство купирует приступы желудочковой тахикардии в постинфарктном и раннем послеоперационном периоде.

Чтобы остановить аритмический приступ, необходимо ввести внутримышечно 200 мг «Лидокаина». При отсутствии положительного терапевтического эффекта инъекцию повторяют спустя три часа. В тяжелых случаях лекарство вводят внутривенно струйно, а затем переходят к внутримышечным уколам.

1C класс

Антиаритмики 1С класса удлиняют внутрисердечную проводимость, но обладают выраженным аритмогенным эффектом, что ограничивает в настоящее время их применение.

Наиболее распространенным средством данной подгруппы является «Ритмонорм» или «Пропафенон». Это лекарство предназначено для лечения экстрасистолии — особой формы аритмии, обусловленной преждевременным сокращением сердечной мышцы. «Пропафенон» – антиаритмический препарат с прямым мембраностабилизирующим действием на миокард и местноанестезирующим эффектом. Он замедляет приток ионов натрия в кардиомиоциты и снижает их возбудимость. «Пропафенон» назначают лицам, страдающим предсердными и желудочковыми аритмиями.

2 класс

Антиаритмики 2 класса — бета-адреноблокаторы. Под влиянием «Пропранолола» расширяются сосуды, снижается артериальное давление, тонус бронхов повышается. У больных нормализуется сердечный ритм, даже при наличии устойчивости к сердечным гликозидам. При этом тахиаритмическая форма мерцательной аритмии трансформируется в брадиаритмическую, сердцебиение и перебои в работе сердца исчезают. Препарат способен накапливаться в тканях, то есть присутствует эффект кумуляции. Из-за этого при использовании его в пожилом возрасте, дозы необходимо снижать.

3 класс

Антиаритмики 3 класса – блокаторы калиевых каналов, замедляющие электрические процессы в кардиомиоцитах. Самый яркий представитель данной группы – «Амиодарон». Он расширяет коронарные сосуды, блокирует адренорецепторы, понижает артериальное давление. Препарат препятствует развитию гипоксии миокарда, снижает тонусвенечных артерий, уменьшает ЧСС. Дозировка для приема подбирается только врачом в индивидуальном порядке. Из-за токсического действия препарата, его прием необходимо постоянно сопровождать контролем давления и других клинических и лабораторных показателей.

4 класс

Антиаритмик 4 класса – «Верапамил». Это высокоэффективное средство, улучшающее состояние больных с тяжелыми формами стенокардии, гипертонии и аритмии. Под воздействием препарата расширяются коронарные сосуды, увеличивается коронарный кровоток, повышается устойчивость миокарда к гипоксии, нормализуются реологические свойства крови. «Верапамил» накапливается в организме, а затем выводится почками. Выпускают его в виде таблеток, драже и инъекции для внутривенного введения. Лекарство имеет достаточно мало противопоказаний и хорошо переносится пациентами.

Другие препараты с антиаритмическим действием

В настоящее время существует множество препаратов, которые оказывают антиаритмическое действие, но не входят в данную фармацевтическую группу. К ним относятся:

Холинолитики, которые используют для увеличения частоты сердечных сокращений при брадикардии – «Атропин».
Сердечные гликозиды, предназначенные для урежения сердечного ритма – «Дигоксин», «Строфантин».
«Сульфат магния» применяется для купирования приступа особой желудочковой тахикардии, называемой «пируэт». Она возникает при выраженных электролитных нарушениях, в результате длительного приема некоторых антиаритмических препаратов, после жидкой белковой диеты.

Антиаритмические средства растительного происхождения

Антиаритмическим действием обладают лекарства растительного происхождения. Список современных и наиболее распространенных препаратов:

«Экстракт валерианы» выпускают в виде таблеток, настойки и растительного сырья. Это растение обладает седативным, болеутоляющим, антиаритмическим действием. Валериана является отличным антидепрессантом и превосходным средством от бессонницы.
Пустырник – растение, из которого готовят спиртовую настойку. Принимать ее следует по тридцать капель три раза на день. Настой из пустырника можно приготовить самостоятельно в домашних условиях. Столовую ложечку травы заливают кипятком, настаивают час, процеживают и принимают по 50 мл трижды в день.
«Новопассит» – средство, широко применяемое в терапии аритмии. В его состав входят: гвайфенезин, валериана, мелисса, зверобой, боярышник, страстоцвет, хмель, бузина. Принимать его следует по одной чайной ложке 3 раза в день.
«Персен» оказывает седативное, спазмолитическое и противоаритмическое действие. Входящие в его состав экстракты валерианы, мяты и мелиссы обуславливают его успокоительное действие и антиаритмический эффект. Он снимает раздражение, напряженность, психическое переутомление, восстанавливает нормальный сон и повышает аппетит. «Персен» снимает чувство беспокойства, воздействует успокаивающе на людей в состоянии возбуждения и психоэмоционального напряжения.

Побочные эффекты

Негативные последствия антиаритмической терапии представлены следующими эффектами:

Аритмогенные эффекты антиаритмических препаратов проявляются в 40% случаев в виде опасных для жизни состояний, которые заметно повышают общую смертность. Аритмогенный эффект антиаритмических препаратов — способность провоцировать развитие аритмии.
Антихолинергическое действие препаратов 1 группы у пожилых людей и ослабленных лиц проявляется сухостью во рту, спазмом аккомодации, затруднением мочеиспускания.
Лечение антиаритмическими препаратами может сопровождаться бронхоспазмом, диспепсическими явлениями, дисфункцией печени.
Со стороны ЦНС неблагоприятные последствия приема препаратов включают: головокружение, головную боль, двоение в глазах, сонливость, судороги, нарушения слуха, тремор, судороги, обмороки, остановку дыхания.
Отдельные препараты могут вызвать аллергические реакции, агранулоцитоз, лейкопению, тромбоцитопению, лекарственную лихорадку.

Заболевания сердечно-сосудистой — частая причина смерти, особенно сред лиц зрелого и пожилого возраста. Болезни сердца провоцируют развитие других опасных для жизни состояний, таких как аритмия. Это достаточно серьезное для здоровья состояние, не допускающее самостоятельного лечения. При малейшем подозрении на развитие данного недуга необходимо обратиться за медицинской помощью, пройти полноценное обследование и полный курс антиаритмического лечения под наблюдением специалиста.

Видео: лекция по антиаритмическим препаратам

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru

Классификация[править | править код]

По локализации действия

Средства, влияющие непосредственно на миокард
- Мембраностабилизирующие препараты
- Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия
- Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция)
- Препараты калия
- Сульфат магния
Средства, влияющие на иннервацию сердца
- β-адреноблокаторы
- β-адреномиметики
- Симпатомиметики (в настоящее время практически не применяются)
- М-холиноблокаторы
Средства, влияющие и на миокард, и на иннервацию сердца
- Сердечные гликозиды

По применению в клинической практике

Средства, применяющиеся при тахиаритмиях и экстрасистолиях
- I класс. Мембраностабилизирующие препараты
- II класс. β-адреноблокаторы
- III Класс. Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия
- IV Класс. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты ионов кальция)
- V Класс. Прочие средства
  - Препараты калия
  - Сердечные гликозиды
  - Аденозин
  - Сульфат магния
Средства применяющиеся при блокадах сердца.
- β-адреномиметики
- Симпатомиметики (в настоящее время практически не применяются)
- М-холиноблокаторы

Препараты, применяющиеся при тахиаритмиях и экстрасистолиях[править | править код]

Таблица 1. Сравнительные характеристики препаратов применяющихся при тахиаритмиях и экстрасистолиях (по Воген-Вильямсу)
Класс	Наименование	Пример	Механизм действия	Клиническое применение^[1]
Ia	Блокаторы натриевых каналов	Хинидин Новокаинамид Дизопирамид Аймалин	Умеренная блокада натриевых каналов	Желудочковые аритмии Профилактика приступов мерцательной аритмии, вызываемой повышенным тонусом блуждающего нерва Новокаинамид применяется для предупреждения пароксизмов тахикардии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта
Ib	Активаторы калиевых каналов	Лидокаин Дифенин Мексилетин	Активация калиевых каналов. Незначительная блокада натриевых каналов	Лечение и профилактика аритмий, сопровождающих инфаркт миокарда. Однако применение ограничивается риском возникновения асистолии желудочков Желудочковая тахикардия Мерцательная аритмия
Ic	Блокаторы натриевых каналов	Флекаинид Пропафенон Этацизин Этмозин (морицизин)	Выраженная блокада натриевых каналов	Профилактика пароксизмов мерцательной аритмии Лечение пароксизмов аритмий при наличии добавочных пучков проведения: Кента и Джеймса. Противопоказания: постинфарктный период.
II	β-блокаторы	Пропранолол Тимолол Окспренолол Пиндолол Альпренолол Метопролол Талинолол Атенолол Бетаксолол Бисопролол Ацебутолол Целипролол Практолол	Ингибирование влияния симпатической нервной системы на миокард У пропранолола имеется мембраностабилизирующее действие (I класс)	Снижение смертности от инфаркта миокарда Профилактика рецидивов тахиаритмий
III	Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия	Амиодарон Соталол Ибутилид Дофетилид Дронедарон E-4031	Блокада калиевых каналов Соталол обладает также β-блокирующей активностью^[2]	Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта Соталол: желудочковые тахикардии, мерцательная аритмия Ибутилид: трепетание и мерцание предсердий
IV	Блокаторы кальциевых каналов	Верапамил Дилтиазем	Блокада медленных потенциалзависимых кальциевых каналов	Профилактика пароксизмов наджелудочковых пароксизмальных тахикардий Снижение частоты сокращений желудочков при мерцательной аритмии за счёт затруднения атриовентрикулярной проводимости
V	Прочие средства	Сердечные гликозиды Аденозин Сульфат магния Препараты калия	Сердечные гликозиды и аденозин вызывают угнетение атриовентрикулярного узла. Сердечные гликозиды за счет повышения тонуса блуждающего нерва, аденозин — за счет связывания с А1-аденозиновыми рецепторами.	Сердечные гликозиды и аденозин Используются при наджелудочковых аритмиях, особенно при мерцательной аритмии и сопутствующей сердечной недостаточности. Сульфат магния применяется при пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (Torsade de Pointe)

Краткий очерк по электрофизиологии сердца[править | править код]

Миокард относится к активно возбудимым средам.^[3] Он способен как генерировать, так и проводить электрические импульсы. Зародившись в синоатриальном узле, импульс по миокарду предсердий и межпредсердным путям быстрого проведения (пучки Бахмана, Венкебаха и Тореля) устремляется к атриовентрикулярному узлу, где скорость проведения самая низкая в проводящей системе сердца. В результате возникает так называемая атриовентрикулярная задержка. Это способствует тому, что предсердия успевают сократиться раньше желудочков. Далее импульс проходит в ствол пучка Гиса, затем через ножки пучка Гиса и проводящие волокна Пуркинье попадает в рабочий миокард желудочков, приводя к их сокращению (Рис. 1).^[4] При некоторых формах врожденной патологии отмечается дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения: пучки Кента при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта^[5] и пучок Джеймса при синдроме Клерка-Леви-Кристеско^[6]. Пучки Кента обычно расположены с латеральных сторон фиброзных колец и связывают миокард предсердий с базальными отделами миокарда желудочков. Пучок Джеймса начинается в миокарде, чаще всего, левого предсердия и, огибая с медиальной стороны фиброзное кольцо, проникает в межжелудочковую перегородку, где напрямую контактирует со стволом пучка Гиса. Наличие этих пучков в некоторых случаях может приводить к пароксизмам тахикардии.
Способность к зарождению импульсов в норме имеется только у клеток проводящей системы сердца. Выделяют несколько фаз их потенциалов действия (Рис. 2).^[4]

Фаза 0 — быстрая деполяризация. Генерируется входящим кальциевым током в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах и входящим натриевым током в стволе и ножках пучка Гиса, а также проводящих волокнах Пуркинье.
Фаза 1 — начальная реполяризация. Генерируется исходящим калиевым током.
Фаза 2 — плато. Возникает благодаря входящему кальциевому току.
Фаза 3 — конечная реполяризация. Как и фаза 1, генерируется исходящим калиевым током.
Фаза 4 — медленная диастолическая деполяризация. Возникает благодаря входящему кальциевому току в узлах и входящему натриевому току в остальных отделах проводящей системы сердца.

Потенциал действия узлов значительно отличается от потенциала действия других областей сердца. В нем практически отсутствуют фаза 1 и фаза 2.
Потенциал действия рабочего миокарда желудочков очень похож на потенциал действия конечного волокна Пуркинье. Основное отличие — фаза 4. У волокон Пуркинье это медленная диастолическая деполяризация а у рабочего кардиомиоцита — потенциал покоя.
Потенциал действия патологических путей атриовентрикулярного проведения: Кента и Джеймса очень похож на таковой у ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье. Эти пути также возбуждаются входящим натриевым током.

Этиология и патогенез аритмий. Основные эффекты антиаритмических препаратов[править | править код]

Аритмии бывают функциональными и органическими.

Функциональные аритмии могут встречаться у здоровых людей при чрезмерной физической нагрузке, психоэмоциональном возбуждении, лихорадке и др. Выделяющиеся при этих состояниях адреналин и норадреналин повышают вход ионов натрия и кальция внутрь проводящих кардиомиоцитов. Это приводит к снижению мембранного потенциала клеток, повышению их возбудимости и возникновению эктопических очагов автоматизма. Реже причина возникновения функциональных аритмий — так называемый повторный вход возбуждения (англ. re-entry).

Аритмии, связанные с органическими заболеваниями сердца (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, миокардиты и др.) чаще возникают именно по механизму повторного входа возбуждения. При этом в одном из конечных волокон Пуркинье возникает неполный однонаправленный блок проведения возбуждения к миофибрилле рабочего миокарда предсердий или желудочков (рис. 3). Но в этом же месте сохраняется способность антидромного проведения импульса. Если импульс зацикливается один-два раза — возникает экстрасистолия, если три и более — пароксизмальная тахикардия. Это micro re-entry.^[7]

При синдромах Вольфа-Паркинсона-Уайта и Клерка-Леви-Кристеско при замедлении узловой атриовентрикулярной проводимости импульс быстрее достигает желудочков по патологическим быстрым путям предсердно-желудочкового проведения: Кента и Джеймса соответственно. При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта импульс напрямую по Пучку Кента устремляется в миокард желудочков, затем ретроградно попадает в волокна Пуркинье, далее — в пучок Гиса и атриовентрикулярный узел. Затем — в миокард предсердий и опять через пучок Кента — в желудочки (Рис 4.).^[5] При синдроме Клерка-Леви-Кристеско электрический стимул по быстрому пучку Джеймса, минуя атриовентрикулярный узел, напрямую попадает в ствол пучка Гиса. А оттуда антидромно в атриовентрикулярный узел, миокард предсердий и вновь в пучок Джеймса и желудочки. Это так называемое macro re-entry. Пароксизмальная тахикардия, возникшая подобным образом, называется реципрокной.
Антиаритмические препараты имеют различные механизмы действия. Но в целом, все они оказывают:

Отрицательное батмотропное действие — уменьшение возбудимости и автоматизма миокарда. Является положительным, так как устраняет эктопические очаги автоматизма
Отрицательное дромотропное действие — замедление проводимости в различных отделах сердца. С одной стороны является положительным, так как при аритмиях типа re-entry устраняет повторный антидромный вход возбуждения. Вместе с тем, в местах замедленной проводимости может вызвать неполный однонаправленный блок и аритмию re-entry. Опасно при затруднении атриовентрикулярной проводимости.
Отрицательное хронотропное действие — замедление частоты сердечных сокращений за счет снижения возбудимости и автоматизма синоатриального узла или других водителей ритма, а также за счет отрицательного дромотропного эффекта на атриовентрикулярную проводимость при мерцательной аритмии. Положительно при тахикардии. Нежелательно при эукардии и опасно при брадикардии.
Отрицательное инотропное действие — снижение силы сердечных сокращений. Присуще препаратам, блокирующим кальциевые каналы: группы Ia, III и IV, либо опосредованно уменьшающим содержание внутриклеточного кальция (группа II: β-блокаторы). Всегда нежелательно, так как снижает сердечный выброс.

Таблица 2. Основные электрофизиологические эффекты антиаритмических препаратов
Показатель	Средства, оказывающие стимулирующее действие	Средства, оказывающие угнетающее действие
Частота сердечных сокращений	β-адреномиметики, М-холиноблокаторы, хинидин, новокаинамид, дизопирамид	β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, представители групп Ic и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилалкиламины и бензотиазепины)
Сократимость Миокарда	β-адреномиметики, сердечные гликозиды	β-адреноблокаторы, все представители групп I и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилклакиламины и бензотиазепины)
Атриовентрикуляоная проводимость	β-адреномиметики, М-холиноблокаторы, хинидин, новокаинамид	β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, все представители групп Ic и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилклакиламины и бензотиазепины)
Автоматизм сердца	β-адреномиметики, сердечные гликозиды	β-адреноблокаторы, все представители групп I и III, блокаторы кальциевых каналов (фенилклакиламины и бензотиазепины)

Средства, применяющиеся при тахиаритмиях и экстрасистолиях[править | править код]

Группа I. Мембраностабилизирующие препараты[править | править код]

В зависимости от влияния на продолжительность потенциала действия подразделяются на подгруппы Ia, Ib и Ic.^[8]^[9]

Группа Ia. Блокаторы натриевых каналов[править | править код]

Эти препараты тормозят фазу 0 (быструю деполяризацию) потенциала действия в клетках рабочего миокарда предсердий, желудочков, а также желудочковой части проводящей системы сердца: общий ствол и ножки пучка Гиса, проводящие волокна Пуркинье. Электрофизиологическая особенность этих отделов сердца состоит в том, что фаза 0 потенциала действия в них происходит за счет входящего тока ионов натрия внутрь кардиомиоцитов. Частичная блокада потенциалзависимых натриевых каналов приводит к замедлению фазы 0 потенциала действия, что сопровождается некоторым замедлением проводимости в этих отделах сердца, а незначительная блокада калиевых каналов сопровождается небольшим увеличением эффективного рефрактерного периода (рис 5). Благодаря этому, препараты группы Ia переводят неполный однонаправленный блок в конечном волокне Пуркинье в полный двунаправленный (рис. 6). Антидромное распространение электрических имульсов из волокна рабочего миокарда в конечное волокно Пуркинье прерывается, что приводит к блокаде повторного входа возбуждения. На синоатриальный узел препараты группы Ia оказывают слабое влияние, на атриовентрикулярный узел его действие выражено чуть сильнее. Это связано с тем, что фаза 0 и фаза 4 (медленная диастолическая деполяризация) обеспечиваются в синоатриальном узле входящим кальциевым током через медленные кальциевые каналы. В атриовентрикулярном узле за эти фазы отвечает и входящий натриевый ток, хотя доля его невелика. Тем не менее, препараты группы Ia несколько затрудняют атриовентрикулярную проводимость, главным образом, за счёт блокады натриевых каналов в стволе и ножках пучка Гиса, а также в волокнах Пуркинье. Синоатриальный узел препараты этого класса возбуждают за счет М-холиноблокирующего действия. В наименьшей степени это выражено у новокаинамида, достаточно — у хинидина и очень выраженно — у дизопирамида. Поскольку точкой приложения блокаторов натриевых каналов является практически весь рабочий миокард и проводящая система сердца, кроме узлов, они нашли применение при разнообразных нарушениях сердечного ритма: желудочковые аритмии, профилактика и лечение пароксизмов мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. В последнем случае, препараты группы Ia блокируют проводимость в пучке Кента и прерывают повторный вход возбуждения. Блокаторы натриевых каналов являются эффективными средствами, однако широкое применение этих средств ограничивается побочными эффектами, в первую очередь, аритмогенностью, о чем будет сказано ниже. Помимо этого, например, новокаинамид может вызывать лекарственную красную волчанку. В общем и целом можно сказать, что препараты группы Ia обладают умеренным отрицательным батмо-, дромо- и инотропным эффектами. И за счет атропиноподобного действия — положительным хронотропным эффектом.

Группа Ib. Активаторы калиевых каналов[править | править код]

Препараты этой группы незначительно блокируют натриевые каналы и активируют калиевые. Фаза 0 несколько наклоняется, фаза 3 (реполяризация) сокращается. Это приводит к укорочению потенциала действия и эффективного рефрактерного периода (рис. 7). Однако степень укорочения реполяризации больше, чем степень уменьшения рефрактерности то есть фактически происходит относительное увеличение рефрактерного периода. Блокада потенциалзависимых натриевых каналов, а также связанная с активацией калиевых каналов гиперполяризация, удлинняют медленную диастолическую деполяризацию (кроме узлов), что приводит к ослаблению эктопического автоматизма, то есть, эти препараты оказывают выраженное отрицательное батмотропное действие на рабочий миокард желудочков и предсердий, а также на проводящую систему сердца ниже атриовентрикулярного узла. Активаторы калиевых каналов не влияют на узлы, поэтому не вызывают брадикардии и не замедляют атриовентрикулярной проводимости. Лидокаин применяется при желудочковых аритмиях, связанных с острым инфарктом миокарда. Тем не менее, лидокаин противопоказан при полной атриовентрикулярной блокаде, так как при его применении есть риск снижения частоты желудочкового водителя ритма. Благодаря короткому периоду полувыведения, лидокаин назначается внутривенно струйно. Мексилетин применяется при тех же показаниях. Однако, помимо внутривенного введения, он может применяться внутрь. Противопоказан он при атриовентрикулярной блокаде II—III степени. Дифенин, помимо влияния на ионные каналы, влияет на активный транспорт ионов натрия и кальция через клеточные и субклеточные мембраны. Уменьшает уровень натрия в клетке, снижает его поступление, стимулируя Na⁺/K⁺-АТФазу, облегчая активный транспорт натрия из клетки. Активаторы калиевых каналов оказывают очень слабые ино-, хроно- и дромотропное действия. Благодаря последнему, они обладают значительно меньшей аритмогенностью по сравнению с группой Ia.

Группа Ic. Блокаторы натриевых каналов[править | править код]

Препараты этой группы блокируют потенциалзависимые натриевые каналы значительно сильнее, чем представители группы Iа, что приводит к большему замедлению фазы 0 потенциала действия. Но, в отличие от препаратов группы Iа практически не влияют на калиевые каналы и длительность потенциала действия (Рис. 8). Также замедляют фазу 4 и угнетают эктопический автоматизм рабочего миокарда, пучка Гиса и проводящих волокон Пуркинье. Применяются в основном при желудочковых аритмиях. Среди мембраностабилизирующих препаратов группа Iс обладает наибольшей аритмогенностью.

Причины аритмогенности антиаритмических препаратов[править | править код]

В волокнах Пуркинье есть участки, находящиеся в состоянии дистрофии, в которых электрический импульс, пусть и замедленно, но распространяется к миофибрилле рабочего миокарда. Антиаритмические препараты группы I блокируют натриевые каналы и способствуют возникновению в таких участках неполного однонаправленного блока и возникновению аритмий повторного входа возбуждения (re-entry; Рис. 9). Чем более у препарата выражено блокирующее действие на натриевые каналы, тем сильнее его аритмогенное действие. Именно поэтому препараты группы Ic имеют наибольшую аритмогенность , группы Ia — умеренную, группы Ib — незначительную. Способность провоцировать аритмии является основным лимитирующим фактором длительного применения препаратов группы I.

Сравнительные характеристики препаратов группы I[править | править код]

Таблица 3. Сравнительные характеристики препаратов группы I по влиянию на компоненты потенциала действия кардиомиоцитов
Подгруппа	Скорость фазы 0	ЭРП	Автоматизм	Соотношение ЭРП/Длительность ПД	Аритмогенность
Ia	Умеренно замедляется	Незначительно удлиняется	Умеренно снижается	Повышается	Умеренная
Ib	Незначительно замедляется	Незначительно сокращается	Умеренно снижается	Уменьшается	Низкая
Ic	Значительно замедляется	Не изменяется	Умеренно снижается	Повышается	Высокая

Группа II. β-блокаторы[править | править код]

Эти препараты блокируют β₁-адренергические рецепторы, имеющиеся в во всех отделах сердца. Их блокада приводит к снижению активности ГТФ-связывающего белка Gs. Распад Gs-белка на субъединицы замедляется. Дефицит α-субъединицы приводит к снижению активности фермента аденилатциклазы и превращения АТФ в циклический АМФ (цАМФ). цАМФ, будучи вторичным посредником, активирует протеинкиназу А (цАМФ- зависимую А-киназу). Для активации этого фермента необходимы две молекулы цАМФ, которые связывается с каждой из двух регуляторных субъединиц этого белка. В результате регуляторные единицы отсоединяются от каталитических субъединиц (а те отделяются друг от друга). Активированные каталитические субъединицы А-киназы фосфорилируют различные белки, которые являются её субстратами. При этом происходит перенос фосфатной группы от АТФ на специфический аминокислотный остаток (серин или треонин). В миокарде активация β₁-адренергических рецепторов повышает активность натриевых и кальциевых каналов, оказывая положительное хроноторпное, батмотропное, дромотропное и инторопное действие. β-блокаторы оказывают отрицательное батмотропное действие: снижают автоматизм сердечной мышцы, замедляя медленную диастолическую деполяризацию, а также отрицательное дромотропное действие: затрудняют атриовентрикулярную проводимость. Несмотря на то, что β-блокаторы снижают сократимость миокарда, при длительном их применении уменьшается общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), поэтому снижения сердечного выброса не происходит. β-блокаторы не обладают аритмогенным эффектом. Более того, при их длительном применении снижается сердечно-сосудистая смертность, в том числе и за счет снижения риска возникновения фатальных аритмий. Подробней см. статью β-блокаторы

Группа III. Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия[править | править код]

Все препараты этой группы блокируют калиевые каналы. Благодаря этому увеличивается процесс реполяризации (фаза 3) и эффективный рефрактерный период.^[10] Одним из наиболее популярных и изученных препаратов этой группы является амиодарон. Помимо угнетения калиевых каналов, амиодарон блокирует натриевые и кальциевые каналы. Амиодарон влияет на все отделы рабочего миокарда и проводящей системы сердца. Он оказывает отрицательные батмо-, ино-, хроно- и дромотропный эффекты. Благодаря значительному увеличению ЭРП (рис. 10), амиодарон обладает выраженным антиаритмическим действием, подкрепляющимся также блокадой натриевых каналов. В отличие от препаратов группы I, амиодарон обладает незначительной аритмогенностью. Это связано с тем, что при одновременной блокаде натриевых и калиевых каналов возникает и замедление проводимости, и увеличение ЭРП, что блокирует и повторный вход возбуждения, и переводит участки с замедленным проведением в полный двунаправленный блок (Рис. 11). Амиодарон также неконкурентно блокирует α-адренорецепторы, понижая ОПСС и снижая нагрузку на сердце и β-адренорецепторы, оказывая дополнительное антиаритмическое действие подобно β-блокаторам. За счет частичной блокады кальциевых каналов, амиодарон угнетает синоатриальный узел, вызывая брадикардию и атриовентрикулярный узел, угнетая проводимость в нём. Во время инфаркта миокарда в ишемизированных участках возникает стойкая деполяризация кардиомиоцитов. При этом закрываются натриевые каналы, поскольку они «работают» при потенциале покоя минус 90 мВ. Если потенциал покоя в волокнах Пуркинье повышается до минус 70 мВ, активируются медленные кальциевые каналы. Их потенциал действия становится похожим на узловой. Блокаторы натриевых каналов в этом случае не работают. При аритмиях связанных с «медленным патологическим кальциевым потенциалом» эффективен амиодарон и блокаторы кальциевых каналов. Однако применение амиодарона ограничивается как множественными сердечными (декомпенсация сердечной недостаточности, атриовентрикулярная блокада) так и внесердечными побочными эффектами: нарушение функции щитовидной железы (содержит йод), развитие фиброзирующего альвеолита, отложение препарата в роговице, парестезии, тремор, фотосенсибилизация (окрашивание кожи в голубой цвет под влиянием солнечных лучей).

Группа IV. Блокаторы кальциевых каналов[править | править код]

Роль ионов кальция в организме разнообразна. Они принимают участие в экзо- и эндокринной секреции, агрегации тромбоцитов, сокращении гладкой и поперечнополосатой мускулатуре, в том числе и сердечной. В норме, проводящей системе сердца кальций принимает участие в генерации потенциала действия узлов: синоатриального и атриовентрикулярного. Он ответственен за медленную диастолическую деполяризацию и фазу быстрой деполяризации. Частота сердечных сокращений и скорость атриовентрикулярной проводимости зависят от степени активности кальциевых каналов в узлах. В цитозоле клетки концентрация Ca⁺, как и Na⁺ невелика. Основное его депо — саркоплазматический ретикулум (СПР). Когда ионы Ca⁺ входят в клетку, они, как уже упоминалось, вызывают деполяризацию цитоплазматической мембраны (ЦПМ) кардиомиоцитов. Инвагинации ЦПМ контактируют с мебраной СПР, вызывая её деполяризацию и выход ионов Ca⁺ в цитозоль. Кальций активирует актино-миозиновый комплекс, приводя к сокращению кардиомиоцитов. При ишемии миокарда и падении мембранного потенциала в кардиомиоцитах желудочков и волокон Пуркинье менее 60 мВ, в них начинает генерироваться медленный патологический кальциевый потенциал, сопровождающийся кальций-зависимыми желудочковыми аритмиями.

Кальциевые каналы делятся на 2 типа:

Рецепторзависимые (например,α₁-адренорецепторы)
Потенциалзависимые:
- P-тип
- N-тип
- T-тип
- L-тип

Блокаторы кальциевых каналов (БКК), применяющиеся для лечения аритмий, влияют на L-тип каналов. Он имеется не только в клетках сердца, но и сосудов. Поэтому практически все БКК в той или иной степени снижают артериальное давление.

Таблица 4. Классификация блокаторов кальциевых каналов
Характеристика	Фенилалкиламины (верапамил,^[11] галлопамил)	Бензотиазепины (дилтиазем)	Дигидропиридины (нифедипин, исрадипин, амлодипин)	Дифенилпиперазины (циннаризин, флуннаризин)
Влияние на сердце	↑↑↑	↑↑	0	0
Влияние на сосуды	↑ (в том числе на коронарные)	↑↑ (в том числе на коронарные)	↑↑↑	↑↑↑ (преимущественно на мозговые)
Антиаритмический эффект	↑↑↑	↑↑	0	0
Показания	Наджелудочковые аритмии, ИБС	Наджелудочковые аритмии, ИБС	ИБС, артериальная гипертония, нарушения мозгового кровообращения, лёгочная гипертония	Нарушения мозгового кровообращения

При аритмиях используются представители только первых двух групп: фенилалкиламины (верапамил, галлопамил) и бензотиазепины (дилтиазем). БКК используется для лечения наджелудочковых аритмий: синусовой тахикардии (оказывает отрицательное хронотропное действие), наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии и др. Эта группа снижает возбудимость узлов и межпредсердных путей быстрого проведения, тормозя фазу 0 и фазу 3 (Рис. 12). На атриовентрикулярный узел БКК оказывают отрицательное дромотропное и батмотропное действие. Увеличивая ЭРП узла, они частично блокируют проведение импульсов из предсердий в желудочки и переводят тахисистолическую форму в эусистолическую. Но кальциевые антагонисты противопоказаны при синдромах Вольфа-Паркинсона-Уайта и Клерка-Леви-Кристеско, так как замедляя узловую проводимость, они могут провоцировать развитие реципроктной пароксизмальной тахикардии: импульс быстрее достигает атриовентрикулярного узла антидромно. На рабочий миокард БКК оказывают отрицательное инотропное действие, которое компенсируется снижением ОПСС, поэтому сердечный выброс меняется назначительно. В целом, БКК хорошо переносятся и обладают низкой аритмогенностью.

Сравнительная характеристика блокаторов кальциевых каналов
Подгруппа	Автоматизм синоатриального узла	Автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла	Эффективный рефрактерный период узлов	Эффективный рефрактерный период волокон Пуркинье
Фенилалкиламины	↓↓	↓↓	↑↑	0
Бензотиазепины	↓	↓	↑	0
Дигидропиридины	0	0	0	0

Группа V. Прочие средства[править | править код]

Это препараты, имеющие механизм действия, отличный от лекарств из групп I—IV, поэтому некоторые авторы объединяют их в V группе .^[12] Эта группа является собирательной и включает в себя вещества, оказывающие на миокард самое разнообразное воздействие.

Препараты калия[править | править код]

Препараты калия обладают слабо выраженным антиаритмическим действием. Применяются в основном при аритмиях, вызванных гипокалиемией при различных состояниях (например, при гиперальдостеронизме), а также при передозировке сердечных гликозидов. Ионы калия, поступающие в кровь с помощью Na⁺/K⁺-АТФ-азы активно транспортируются а клетки, в том числе, кардиомиоциты. Поскольку Na⁺/K⁺-АТФ-аза является магний-зависимой, оральные препараты калия сочетают с магнием (напр., панангин и аспаркам). Препараты калия способствуют повышению мембранного потенциала и снижают возбудимость и автоматизм миокарда. Внутривенно K⁺ и Mg²⁺ вводятся нередко в составе так называемых поляризующих смесей (инсулин+глюкоза+калий+магний). Инсулин способствует переходу глюкозы из плазмы в клетку вместе с ионами K⁺. Название эти смеси получили благодаря восстановлению мембранного потенциала, то есть, повышению поляризации кардиомиоцитов.

Аденозин[править | править код]

Аденозин является эндогенным антиаритмиком.^[13] Воздействуя на в А₁ аденозиновый рецептор, он угнетает аденилатциклазу и снижает концентрацию циклического АМФ, то есть, оказывает эффект, противоположный β-адреномиметикам и метилксантинам. Он открывает калиевые каналы и вызывает гиперполяризацию клеток, что приводит к снижению их автоматизма и проводимости. Однако сокращение эффективного рефрактерного периода может привести к повышению возбудимости и аритмиям.
Применяют аденозин в основном пр наджелудочковых и узловых тахиаритмиях, включая аритмии re-entry. В некоторых случаях аденозином может быть купирована предсердная тахикардия.
Благодаря рецепторзависимой активации калиевых каналов, аденозин вызывает укорочение рефракторного периода миокарда предсердий. Это является нежелательным эффектом, поскольку может вызвать фибрилляцию предсердий, особенно при внутривенном введении. У людей с дополнительными проводящими каналами фибрилляция предсердий может привести к фибрилляции желудочков.
Тахикардия в предсердиях или желудочках, не затрагивающая атриовентрикулярный узел, обычно не прекращается после введения аденозина, однако, благодаря замедлению атриовентрикулярной проводимости, он может вызвать временное снижение скорости ответа желудочков. При внутривенном введении аденозин вызывает временную полную атриовентрикулярную блокаду.
При использовании аденозина в качестве средства для купирования аритмии нормальным эффектом считается желудочковая асистолия в течение нескольких секунд. Такой эффект может дезориентировать пациента, находящегося в сознании, и связан с неприятными ощущениями в груди.

Сульфат магния[править | править код]

Механизм действия сульфата магния, предположительно, связан активацией фермента Na⁺/K⁺-АТФ-азы и калиевых каналов. Сульфат магния считается препаратом выбора для купирования приступа особой желудочковой тахикардии, называемой «пируэт» (torsade de pointes).^[14]^[15]^[16] Её еще именуют веретенообразно двунаправленной желудочковой тахикардией. Она нередко возникает на фоне удлинения интервала QT. При этой форме комплексы QRS непрерывно меняются по форме, направлению, амплитуде и длительности: как бы «пляшут» вокруг изолинии. Удлинение интервала QT может быть вызвано электролитными нарушениями (прежде всего гипокалиемией и гипомагниемией), приемом антиаритмических препаратов класса Ia и Ic, а также некоторых препаратов, удлинняющих интервал QT: терфенадина, астемизола, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов. Тахикардия «пируэт» может также возникать при питании жидкой белковой диетой. Нередко такие заболевания, как инсульт, брадиаритмии (особенно АВ-блокадой с проведением 2:1) могут осложняться веретенообразно двунаправленной желудочковой тахикардией. Также эта тахикардия может быть идиопатической.

Сердечные гликозиды[править | править код]

Сердечные гликозиды, оказывая выраженное положительное инотропное действие, усиливают систолический выброс. В результате активируются барорецепторы сердца (кардио-кардиальный рефлекс), дуги аорты и сонного клубочка (барорецептроный депрессорный рефлекс). По афферентным ветвям блуждающего нерва импульсы достигают ядра одиночного пути (солитарный тракт, солитарный пучок), возбуждая его. Далее по афферентным волокнам блуждающего нерва импульсы устремляются к заднему ядру блуждающего нерва (nucleus dorsalis nervi vagi). В результате возбуждаются эфферентные парасимпатические волокна блуждающего нерва, иннервирующие сердце. Следствием этого являются снижение частоты сердечных сокращений и затруднение атриовентрикулярной проводимости. Последнее свойство нередко используется для лечения сердечной недостаточности, осложнённой мерцательной аритмией: восстановление сократительной способности миокарда сопровождается нормализацией частоты сердечных сокращений. Однако пульс остаётся аритмичным. Сердечные гликозиды устраняют тахикардию также за счет снижения давления в устьях полых вен, устраняя рефлекс Бейнбриджа, связанный с активацией симпатической нервной системой

Средства, применяющиеся при блокадах сердца[править | править код]

Из блокад наиболее часто наблюдаются внутрижелудочковые. Блокада одной из ножек пучка Гиса лечения не требуют. Блокада двух ветвей с замедлением атриоветрикулярной проводимости требует установки кардиостимулятора. При нарушениях внутрипредсердной проводимости лечения также обычно не требуется: поскольку импульс распространяется в них как по трем пучкам, так и диффузно по рабочему миокарду предсердий, полная блокада здесь встречается редко. В клинической практике наиболее опасно нарушение атриовентрикулярной проводимости. Атриовентрикулярное соединение — самое узкое место в проводящей системе. При его поражениях возможно как замедление атриовентрикулярной проводимости, так и полное прекращение проведения с развитием полной поперечной блокады сердца. При последней единственным способом лечения является установка кардиостимулятора. В случае же неполной блокады в качестве паллиативной терапии могут назначаться следующие средства:

β-адреномиметики (изадрин, орципреналин)
М-холиноблокаторы (атропин, скополамин, платифиллин)
Симпатомиметики (эфедрин) из-за меньшей эффективности и большого количества побочных эффектов (гипертонический криз, бессонница, лекарственная зависимость) В настоящее время не применяются

Эти средства, повышая возбудимость проводящей системы сердца, способствуют ускорению проведения в ней импульса.

М-холиноблокаторы устраняют эффекты блуждающего нерва, тонус которого значительно повышается при нижнем инфаркте миокарда, а также при операциях на органах желудочно-кишечного тракта. Ацетилхолин, выделяющийся из эфферентных окончаний блуждающего нерва, открывает рецепторзависимые калиевые каналы и вызывает гиперполяризацию клеток синоатриального и атриовентрикулярного узлов. Следствием этого являются отрицательный хроно-, батмо- и дромотропный эффекты. Атропин и скопаламин устраняют эти эффекты. Атропин обладает небольшой терапевтической широтой и при передозировке может вызвать тахикардию, сухость слизистых, задержку мочи, особенно у лиц с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, а также психические нарушения. Побочные эффекты значительно меньше выражены у скополамина и практически отсутствуют у платифиллина.

β-адреномиметики оказывают действие, полностью противоположное М-холиноблокаторам. Они, взаимодействуя с β₁-адренорецепторами, активируют аденилатциклазу и повышают внутриклеточную концентрацию цАМФ. Это сопровождается активацией кальциевых каналов клеток узлов и проявляется положительным хроно-, дромо- и батмотропным эффектами. β-адреномиметики повышают автоматизм и облегчают атриовентрикулярную проводимость. Наиболее опасные побочные эффекты — это аритмии. Также β-адреномиметики повышают уровень глюкозы и жиров в крови, вызывают тремор скелетных мышц. В этой связи их можно применять в очень ограниченный промежуток времени.

Источник: ru.wikipedia.org

Механизм действия антиаритмических средств

Классификация препаратов антиаритмиков

Заболевания, при которых назначаются антиаритмики

Список основных препаратов

Мембраностабилизирующие препараты

IА: Новокаинамид, Хинидин, Дизопирамид, Гилуритмал, Аймалин

IВ: Лидокаин, Пиромекаин, Тримекаин, Токаинид, Мексилетин, Дифенин, Априндин

IС: Этацизин, Этмозин, Боннекор, Ритмонорм, Пропафенон (Ритмонорм), Флекаинид, Лоркаинид, Аллапинин, Индекаинид, Пропанорм

Бета-адреноблокаторы

Блокаторы калиевых каналов (активаторы медленных натриевых каналов)

Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Другие антиаритмические средства

Противопоказания

Побочные эффекты

Растительные лекарственные препараты

Литература

Препараты для лечения аритмии

Препараты при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Препараты при трепетании предсердий

Препараты при синусовой аритмии

Препараты при фибрилляции желудочков

Препараты при экстрасистолии

Препараты при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта

Классификация

Таблица: деление антиаритмиков на классы

Представители основных групп и их действие

1А класс

1B класс

1C класс

2 класс

3 класс

4 класс

Другие препараты с антиаритмическим действием

Антиаритмические средства растительного происхождения

Побочные эффекты

Видео: лекция по антиаритмическим препаратам

Классификация[править | править код]

Препараты, применяющиеся при тахиаритмиях и экстрасистолиях[править | править код]

Краткий очерк по электрофизиологии сердца[править | править код]

Этиология и патогенез аритмий. Основные эффекты антиаритмических препаратов[править | править код]

Средства, применяющиеся при тахиаритмиях и экстрасистолиях[править | править код]

Группа I. Мембраностабилизирующие препараты[править | править код]

Группа Ia. Блокаторы натриевых каналов[править | править код]

Группа Ib. Активаторы калиевых каналов[править | править код]

Группа Ic. Блокаторы натриевых каналов[править | править код]

Причины аритмогенности антиаритмических препаратов[править | править код]

Сравнительные характеристики препаратов группы I[править | править код]

Группа II. β-блокаторы[править | править код]

Группа III. Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия[править | править код]

Группа IV. Блокаторы кальциевых каналов[править | править код]

Группа V. Прочие средства[править | править код]

Препараты калия[править | править код]

Аденозин[править | править код]

Сульфат магния[править | править код]

Сердечные гликозиды[править | править код]

Средства, применяющиеся при блокадах сердца[править | править код]

Все статьи про заболевание и лечение сосудов :

Leave a Comment Cancel Reply