Средства, препятствующие агрегации тромбоцитов[править | править код]
Коллаген, тромбин, АДФ и тромбоксан А2 являются важнейшими медиаторами, осуществляющими активацию и агрегацию тромбоцитов. Первый важный этап активации тромбоцитов происходит через прямой контакт с коллагеном, который может связываться с различными белками на мембранах тромбоцитов. Гликопротеин GP IV является важнейшим «коллагеновым рецептором» в мембране тромбоцитов. Активация вызывает изменение формы тромбоцитов и влияет на секрецию веществ, накапливаемых во внутриклеточных гранулах (например, АДФ, серотонин). Кроме того, GP IV стимулирует циклооксигеназу (ЦОГ-1), в результате из арахидоновой кислоты образуется и высвобождается тромбоксан А2.
Способность тромбоцитов к агрегации можно уменьшить при помощи различных фармакологических средств: ацетилсалициловая кислота (АСК) блокирует опосредованный ЦОГ-1 синтез тромбоксана. Низкие суточные дозы АСК (75-100 мг) достаточны для развития данного эффекта. Показаниями к применению являются: профилактика повторного инфаркта миокарда и ишемия мозга. Побочные эффекты: нельзя исключить повреждения слизистой желудка или провокации приступов бронхиальной астмы.
Альтернативой аспирина являются антагонисты АДФ-рецептора тиклопидин или клопидогрел, применяемые также перорально. Подобно АСК эти препараты тормозят тромбообразование. Под действием цитохрома Р450 оба препарата из неактивной формы превращаются в печени в активные метаболиты, которые ковалентно связываются с субъединицей P2Y12 АДФ-рецептора тромбоцита. Вызванная АДФ агрегация тромбоцитов сокращает продолжительность жизни тромбоцитов (примерно 7-10 суг). Тиклопидин вызывает тяжелые побочные явления: нейтропению, тромбоцитолению. Клопидогрел переносится лучше.
Антагонисты интегрина GP НЬ/Ша. Эти препараты применяются только парентерально в стационаре, в том числе для перкуторной баллонной дилатации коронарных сосудов при стенокардии. Они блокируют фибриноген-связывающий белок и препятствуют образованию тромбоцитарно-фибриновой сети. Поскольку абциксимаб долго удерживается на GP НЬ/Ша, его действие длится 24-28 ч после приема, пока снова не будет возможна агрегация тромбоцитов. Эффект эптифибатида и тирофибана длится в течение более короткого времени. Так как GPIIb/llla-антагонисты тормозят активацию тромбоцитов, при терапии возникает опасность кровотечения.
Пресистемное действие ацетилсалициловой кислоты (АСК)[править | править код]
АСК препятствует агрегации тромбоцитов посредством ацетилирования и ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ) (Б). Эта реакция очень специфична: необратимое ацетилирвоание фермента в крови происходит в зоне чревного нерва, т. е. до попадания в печень. Поскольку АСК подвергается пресистемному деацетилированию, то она не воздействует на ЦОГ, локализованную на участках после прохождения печени (например, в эндотелии). Кроме того, тромбоциты не могут синтезировать ЦОГ самостоятельно, так как не имеют ядра. Поэтому воздействие АСК на них особенно сильное.
Антиагреганты[править | править код]
Помимо образования тромбоцитарного тромба в местах повреждения сосудов тромбоциты участвуют и в патологическом тромбообразовании при инфаркте миокарда, инсультах и тромбозах периферических сосудов. В последние годы разработаны мощные ингибиторы функции тромбоцитов. Благодаря тому что механизм действия многих веществ неодинаков, при использовании комбинации препаратов происходит суммирование или взаимное усиление их действия. Появление этих препаратов произвело революцию в кардиологии, существенно снизив риск тромбозов и повторных стенозов при проведении ангиопластики и установлении стентов.
Аспирин[править | править код]
Окисленные метаболиты арахидоновой и сходных с ней полиненасышенных жирных кислот — так называемые эйкозаноиды — оказывают большое влияние на процессы воспаления, заживления ран, на аллергические реакции и гемостаз. Блокада синтеза эйказоноидов лежит в основе действия многих анальгетиков, противовоспалительных средств и антиагрегантов.
Основной эйкозаноид, синтезируемый тромбоцитами, — тромбоксан А2, нестойкое вещество, стимулятор агрегации тромбоцитов и мощный вазоконстриктор. Аспирин блокирует его образование, ковалентно ацетилируя остаток серина вблизи активного центра циклооксигеназы, синтезирующей циклический эндопероксидный предшественник тромбоксана А2. Так как новые молекулы белков в тромбоцитах не синтезируются, это действие необратимо и сохраняется до конца жизни тромбоцитов (7—10 сут). Таким образом, повторный прием аспирина приводит к кумуляции его антиагрегантного действия. Полная инактивация циклооксигеназы тромбоцитов достигается ежедневным приемом 160 мг аспирина; при этой дозе другие эффекты препарата не проявляются. Многочисленные испытания установили, что оптимальная доза аспирина в качестве антиагреганта составляет 160—320 мг/сут (Antiplatelet Trialists’ Collaboration, 1994а; Patrono et al., 1998). Большие дозы не только не усиливают действие препарата, но могут даже его ослабить из-за ингибирования продукции простациклина, которая при меньших дозах почти не страдает. Кроме того, при этом возрастает риск осложнений, особенно кровотечений.
В качестве антиагрегантов испытывались и другие ингибиторы синтеза простагландинов, особенно ингибиторы тромбоксансинтетазы. Теоретически эти препараты лучше, так как не подавляют образование простациклина — эйкозаноида, который синтезируется эндотелием и препятствует тромбозам. Однако при этом накапливаются циклические эндопероксиды, которые сами стимулируют агрегацию тромбоцитов, снижая эффективность лечения. В целом эти средства уступают аспирину по цене, безопасности и силе действия.
Дипиридамол[править | править код]
Это сосудорасширяющее средство в сочетании с варфарином препятствует развитию эмболии при протезировании клапанов сердца, а в сочетании с аспирином снижает риск тромбозов при склонности к тромбообразованию. В виде монотерапии препарат малоэффективен; в ряде клинических испытаний добавление дипиридамола к аспирину не давало дополнительных преимуществ (Antiplatelet Trialists’ Collaboration, 1994а, b, с). Однако недавние исследования показали, что это сочетание снижает риск инсультов у больных с ишемическим инсультом или преходящей ишемией мозга в анамнезе (Diener et al., 1996). Недавно был выпущен комбинированный препарат, содержащий 200 мг дипиридамола длительного действия и 25 мг аспирина. Антиагрегантное действие дипиридамола основано на ингибировании фосфодиэстеразы и блокаде обратного захвата аденозина (последний, стимулируя пуриновые А2-ре-цепторы, активирует аденилатциклазу). Оба эффекта приводят к повышению внутриклеточной концентрации цАМФ в тромбоцитах. Сегодня это средство (в сочетании с варфарином) рекомендовано лишь для первичной профилактики эмболий при протезировании клапанов сердца.
Тиклопидин[править | править код]
Стимуляторами пуриновых рецепторов служат внеклеточные нуклеотиды. Пуриновые Р2У-рецепторы тромбоцитов относятся к суперсемейству рецепторов, сопряженных с G-белками и содержащих семь трансмембранных доменов. Р2У1-рецептор сопряжен с Gq-белком. Связывание АДФ этим рецептором вызывает расщепление ФИФ2, изменение формы и агрегацию тромбоцитов. Связывание АДФ с Р2У12-рецептором, сопряженным с Gi-белком, ингибирует аденилатциклазу, снижая содержание цАМФ. Судя по фармакологическим исследованиям, для активации тромбоцитов нужна стимуляция обоих рецепторов (Daniel et al., 1998; Jin and Kunapuli, 1998), поэтому блокада любого из них нарушает функцию тромбоцитов. Представитель тиенопиридинов тиклопидин (рис. 55.5) блокирует Р2У12-рецепторы, сопряженные с Gj-белком. По-видимому, препарат представляет собой предшественник, превращаемый микросомальными ферментами печени в еще не установленный активный метаболит. Тиклопидин обладает высокой биодоступностью и быстро всасывается. Антиагрегантное действие достигает максимума не ранее чем через 8— 11 сут после начала лечения. Поэтому в некоторых исследованиях для ускорения действия препарата использовали насыщающую дозу в 500 мг (обычная доза — по 250 мг 2 раза в сутки). Антиагрегантное действие сохраняется в течение нескольких суток после отмены препарата.
Побочные эффекты. Самые частые их них — тошнота, рвота и понос, а самый опасный — агранулоцитоз (примерно у 1 % больных); описана также тромбоцитопения. Поэтому в первые месяцы лечения нужно регулярно проводить анализы крови. Изредка встречается тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, обычно проходящая после отмены тиклопидина (Quinn and Fitzgerald, 1999).
Показания. Тиклопидин применяют для вторичной профилактики ишемического инсульта, причем по эффективности он по меньшей мере не уступает аспирину (Patrono et al., 1998). Тиклопидин облегчает также течение нестабильной стенокардии. Так как по механизму действия он отличается от аспирина, в сочетании их действие должно суммироваться или даже усиливаться. Об этом свидетельствует очень низкий (менее 1%) риск тромбозов стента на фоне этих препаратов в первый месяц после баллонной коронарной ангиопластики с установкой стента (Leon etal., 1998).
Клопидогрель[править | править код]
Этот тиенопиридин близок по строению к тиклопидину, но менее токсичен. Лейкопению и тромбоцитопению он вызывает реже, хотя недавно был описан случай тромботической тромбоцитопенической пурпуры (Bennett et al., 2000). Так как этот препарат менее популярен, чем тиклопидин, а побочные эффекты редки, оценить их истинный риск сложно. Подобно тиклопидину, клопидогрель нуждается в превращении в активное вещество и начинает действовать не сразу. Средняя доза клопидогреля составляет 75 мг/сут; можно использовать насыщающую дозу в 300 мг. При вторичной профилактике инсульта препарат не уступает по эффективности аспирину, а их сочетание оказывает такое же действие, как и сочетание аспирина с тиклопидином (Quinn and Fitzgerald, 1999).
Блокаторы гликопротеида Ilb/IIIa[править | править код]
Гликопротеид Ilb/Illa (другое название — аIIbβ3-интегрин) — интегральный белок клеточной мембраны тромбоцитов. Этот димер служит рецептором для фибриногена и фактора фон Виллебранда и необходим для связывания тромбоцитов с чужеродными поверхностями и друг с другом. На неактивированных тромбоцитах участки связывания для фибриногена и фактора фон Виллебранда отсутствуют, но они формируются под действием тромбина, коллагена и тромбоксана А2. Подавление связывания с гликопротеидом IIb/IIIа препятствует агрегации тромбоцитов, вызываемой любыми факторами. Таким образом, блокаторы гликопротеида IIb/IIIа обладают сильным антиагрегант-ным действием, отличным по механизму от действия аспирина и тиенопиридинов. Из разрабатываемых препаратов пока применяются следующие три.
Абциксимаб[править | править код]
Этот препарат представляет собой Fab-фрагменты гуманизированных моноклональных антител к гликопротеиду IIb/IIIа. Он связывается также с рецептором витронектина (аvβ3-интегрином) на тромбоцитах, эндотелиальных и гладкомышечных клетках.
епарат с успехом применяют в сочетании с баллонной коронарной ангиопластикой при коронарном тромбозе. По данным нескольких крупных испытаний (Scarborough et al.,1999), в сочетании с аспирином и гепарином он уменьшает частоту повторных стенозов, инфаркта миокарда и летальность примерно на 50%. Т1/2 свободных Fab-фрагментов составляет примерно 30 мин, но антиагрегантное действие Fab-фрагментов, связанных с гликопротеидом IIb/IIIа, сохраняется еще в течение 18—24 ч после окончания инфузии (при измерении in vitro). Препарат вводят в дозе 0,25 мг/кг в/в струйно с последующей инфузией со скоростью 0,125 мкг/кг/мин в течение 12 ч и более. Проводятся испытания эффективности абциксимаба и при других состояниях, в частности во время тромболизиса.
Побочные эффекты. Основной побочный эффект абциксимаба — кровоточивость, а противопоказания к его применению те же, что и у тромболитиков (табл. 55.1). Риск тяжелых геморрагических осложнений, поданным разных авторов, составляет 1 — 10%, в зависимости от одновременно вводимой дозы гепарина. Примерно у 2% больных число тромбоцитов падает ниже 50 000 мкл1 (предположительно из-за появления при связывании препарата новых антигенных детерминант, к которым в организме имеются антитела). Из-за длительного последействия абциксимаба при тяжелой кровоточивости или необходимости в проведении экстренной операции больным переливают тромбоциты, что восстанавливает способность тромбоцитов к нормальной агрегации, поскольку концентрация свободного препарата в крови после окончания введения быстро падает. Некоторым больным проводился повторный курс лечения, причем снижения эффективности и аллергических реакций не наблюдалось. Использование препарата ограничивается его высокой стоимостью (одна доза — 1500 долларов).
Эптифибатид[править | править код]
Это циклический пептид, который блокирует на гликопротеиде IIb/IIIа участки связывания с последовательностью Apr—Гли—Асп (RGD-связывающие участки), что нарушает агрегацию тромбоцитов. Эптифибатид вводят в дозе 135—180 мкг/кг в/в струйно с последующей инфузией со скоростью 0,5—2 мкг/кг/мин в течение до 72 ч. Препарат применяют при нестабильной стенокардии и коронарной ангиопластике. В последнем случае он уменьшает риск инфаркта миокарда и летальность на 20%. Хотя прямых сравнений препаратов не проводилось, представляется, что абциксимаб действует сильнее, чем эптифибатид. Возможная причина заключается в том, что эптифибатид специфичен по отношению к гликопротеиду Ilb/IIIa и не связывается с рецептором витронектина. Действие препарата непродолжительно, агрегация тромбоцитов восстанавливается спустя 6—12 ч после окончания инфузии.
Побочные эффекты. Как и в случае с абциксимабом, основной побочный эффект — кровоточивость. В клинических испытаниях частота тяжелых кровотечений была около 10% (при назначении плацебо с гепарином — 9%). Тромбоцитопения отучалась лишь в 0,5—1% случаев.
Тирофибан[править | править код]
Это непептидный низко молекулярный ингибитор гликопротеида IIb/IIIа, сходный с эптифибатидом. Тирофибан обладает непродолжительным действием, и его применяют при нестабильной стенокардии к инфаркте миокарда без патологических зубцов Q. Как и эптифибатид, тирофибан по сравнению с плацебо снижает риск инфаркта миокарда и летальность на 20%. Побочные эффекты обоих препаратов сходны. Тирофибан также специфичен по отношению к гликопротеиду IIb/IIIа и не связывается с рецептором витронектина.
Разрабатываемые препараты[править | править код]
В настоящее время разрабатываются еще несколько блокаторов гликопротеида IIb/IIIа lля парентерального применения, а также несколько препаратов для приема внутрь. Результаты испытаний последних пока разочаровывают. Возможно, это связано с недостаточно отработанными дозами и показаниями к назначению. Видимо, для достижения сопоставимых с абциксимабом результатов низкомолекулярные блокаторы гликопротеидаIIb/IIIа нужно комбинировать с блокаторами рецепторов витронектина. Однако применять более мощные средства нужно осторожно, так как усиление лечебного действия одновременно повышает и риск основного побочного действия — кровоточивости.
Источник: sportwiki.to
Когда назначают антиагреганты?
Антиагреганты назначают по следующим показаниям:
-
Ишемические нарушения в организме.
-
Наличие предрасположенности к формированию тромбов.
-
Атеросклеротическое поражение сосудов.
-
Стенокардия.
-
Ишемическая болезнь сердца.
-
Стабильное повышение артериального давления.
-
Облитерирующий эндартериит.
-
Плацентарная недостаточность.
-
Тромбоз артерий.
-
Дисциркуляторная энцефалопатия, церебральная ишемия.
-
Перенесенное шунтирование сердца, перенесенная гемотрансфузия.
Противопоказания к применению антиагрегантов
Антиагреганты не назначают женщинам, которые находятся в положении, то есть вынашивают ребенка. Также не следует принимать их людям, страдающим от язвенной болезни желудка и в возрасте младше 18 лет.
К иным противопоказаниям к применению антиагрегантов относят:
-
Эрозивно-язвенные поражения органов пищеварительного тракта.
-
Нарушения в работе почек и печени.
-
Наличие крови в моче.
-
Некоторые заболевания сердца.
-
Аспириновая триада.
-
Спазм бронхов.
-
Кровотечение.
-
Тромбоцитопения.
-
Нехватка в организме витамина С и витамина К.
-
Аневризма сердца.
-
Анемия.
Побочные эффекты
Антиагреганты способны вызывать следующие побочные эффекты:
-
Аллергические реакции.
-
Интоксикацию организма.
-
Кровотечение и кровоизлияние, васкулиты, снижение артериального давления.
-
Нарушения в работе органов пищеварительной системы.
-
Боли в сердце, в мышцах, в суставах.
-
Аритмия, одышка.
-
Дизурические расстройства, появление крови в моче, гепатоспленомегалия.
-
Проблемы со сном, тремор и парез конечностей, расстройства эмоциональной сферы.
Список препаратов
Список антиагрегантов достаточно обширен. Большинство лекарственных средств из этой группы назначают не только с целью лечения, но и с целью профилактики различных осложнений, которые могут возникнуть у людей, страдающих от сердечно-сосудистых заболеваний, либо после перенесенной операции.
-
Аспирин или Ацетилсалициловая кислота. Аспирин является препаратом, относящимся к группе НПВС. Это средство обладает выраженным антиагрегантным эффектом. После его приема происходит простагландиновая регуляция гемостаза тромбоцитов. Поэтому Аспирин назначают для профилактики формирования тромбов. Этот препарат имеет весьма широкое распространение. Он способствует снижению температуры тела, избавляет от болезненных ощущений.
Принимают Аспирин после еды, так как препарат способен раздражать стенку желудка и вызвать обострение язвенной болезни. Для достижения устойчивого антиагрегантного эффекта нужно принимать препарат на протяжении долгого времени в небольших количествах. Чтобы не допустить слипания тромбоцитов в тромб и улучшить реологические свойства крови, потребуется дозировка в 1/2 таблетки 1 раз в день.
-
Тиклопидин . Этот препарат обладает выраженным антитромботическим эффектом, который во много раз превосходит действие Аспирина. Поэтому его назначают пациентам с диагностированными ишемическими поражениями, когда требуется уменьшить приток крови к головному мозгу. Также его рекомендуют принимать людям, страдающим от ишемической болезни сердца, от ишемии нижних конечностей, от ретинопатии на фоне сахарного диабета. Если больной уже перенес шунтирование сосудов, то Тиклопидин назначают ему на продолжительное время.
Тиклопидин продлевает любое кровотечение, тормозит процесс сворачивания крови, ингибирует агрегацию тромбоцитов. Не следует принимать Тиклопидин совместно с иными антиагрегантами и антикоагулянтами. Полный курс лечения приравнивается к 3 месяцам. В это время человек должен регулярно наблюдаться у врача и сдавать кровь на анализ.
После приема Тиклопидина, он быстро всасывается в кровь, что является его основной особенностью. Лечебное воздействие сохраняется на протяжении нескольких дней после того, как прием препарата был завершен.
Тиклопидин в качестве основного действующего вещества, присутствует в следующих лекарственных средствах: Тикло, Тиклид, Тиклопидин-Ратиофарм.
-
Пентоксифиллин . Этот препарат не только обладает эффектом антиагрегантов, но и снимает спазмы, расширяет сосуды и улучшает кровоснабжение внутренних органов. Благодаря его приему улучшаются реологические показатели крови, а частота сердечных сокращений при этом остается в норме.
Пентоксифиллин относят к препаратам-ангиопротекторам, которые способствуют повышению эластичности кровеносных клеток и усилению фибринолизиса. Его назначают при перемежающейся хромоте, при ангиопатии, при посттромботическом синдроме, обморожениях, варикозном расширении вен, ишемической болезни сердца.
-
Клопидогрель . Эффект от приема Клопидогреля аналогичен эффекту от приема Тиклопидина. Препарат препятствует склеиванию тромбоцитов, ликвидирует их повышенную активность. Побочные эффекты Клопидогрель дает редко, так как обладает низкой токсичностью. Поэтому при необходимости проведения длительной антиагрегантной терапии, большинство специалистов назначают именно это лекарственное средство своим пациентам.
-
Дипиридамол . Это препарат-антиагрегант, который способствует расширению просвета кровеносных сосудов, несущих кровь к сердечной мышце. Его прием усиливает коллатеральный кровоток, нормализует сократимость миокарда, улучшает венозный отток.
Дипиридамол обладает вазодилатирующим эффектом, но если сочетать его прием с иными лекарственными средствами, то можно добиться антиагрегантного эффекта. Его рекомендуют к приему пациентам, которые имеют высокий риск формирования тромбов, а также больным, находящимся на восстановлении после операции по поводу установления сердечного протеза.
-
Курантил . Курантил является препаратом, в основе которого находится действующее вещество дипиридамол. Курантил назначают широкому кругу лиц, так как он не противопоказан беременным и кормящим женщинам. Благодаря его приему кровеносные сосуды расширяются, риск формирования тромбов снижается, сердце получает достаточное количество питательных веществ.
Препарат рекомендован к приему женщинам в положении, если они перенесли фетоплацентарную недостаточность, либо у них имеются заболевания сердца и сосудов. Его назначение позволяет не допустить кислородного голодания плода, который будет получать максимум питательных веществ.
Еще один эффект Курантила – это повышение иммунитета. Во время его приема происходит активная выработка интерферона, что позволяет уменьшить риски развития вирусной инфекции у беременной женщины.
-
Эптифибатид. Это лекарственное средство назначают больным, которые перенесли чрезкожное коронарное шунтирование, а также тем пациентам, у которых имеются сердечные заболевания. Препарат назначают в комплексной лечебной схеме с Аспирином, Гепарином и Клопидогрелем. Перед проведением терапии пациент подлежит тщательному обследованию, что особенно актуально для людей старше 60 лет и для женщин.
Препарат вводят внутривенно в условиях стационара. После возвращения домой больной должен будет принимать его форме таблеток на протяжении нескольких месяцев. Возможен пожизненный прием антиагрегантов, что позволяет предупредить риски развития тромбоэмболитических осложнений.
Если больному требуется экстренная операция, то препарат отменяют. Когда операция планируется, от его приема следует отказаться за несколько дней до ее проведения.
-
Илопрост . Этот препарат подлежит использованию только в условиях больничной палаты. Перед его назначением, больной должен быть тщательно обследован. Раствор, который будут вводить в форме инъекций, готовят заранее. Если человек получает Илопрост, ему следует отказаться от курения. При условии прохождения лечения по поводу гипотонии, нужно перед введением лекарственного средства замерить уровень артериального давления. Это позволит не допустить его резкого падения.
В препарате Вентавис, Илопрост выступает в качестве искусственной замены простагландина, его используют в форме раствора для ингаляций. Назначают Илопрост при легочной гипертензии, независимо от ее природы. Это позволяет расширить сосуды, которые питают ткань легких и повысить реологическое свойства крови.
Комбинированные лекарственные средства с антиагрегантным эффектом
Современная фармакология предлагает пациентам, нуждающимся в проведении антиагрегантного лечения, препараты, обладающие комбинированным эффектом. В таких лекарственных средствах содержится сразу несколько антиагрегантов, которые взаимно усиливают действие друг друга.
Среди таких препаратов:
-
Агренокс в составе которого присутствует Аспирин и Дипиридамол.
-
Аспигрель с Аспирином и Клопидогрелем в составе.
-
Коплавикс. Его состав аналогичен составу Аспигреля.
-
Кардиомагнил в составе которого присутствует Аспирин и магний.
Антиагреганты – препараты, которые широко используются в лечении различных патологий. Своим пациентам их назначают кардиологи, неврологи, сосудистые хирурги.
Профессор Обрезан А.Г. Антиагреганты при сердечно-сосудистой патологии:
Галявич А.С. — антиагрегантная терапия при ОКС: проблемы и решения:
Источник: www.ayzdorov.ru
Механизм действия
Ишемическая болезнь сердца сопровождается образованием на стенках артерий атеросклеротических бляшек. Если поверхность такой бляшки повреждается, на ней оседают клетки крови – тромбоциты, закрывающие образовавшийся дефект. При этом из тромбоцитов выделяются биологически активные вещества, стимулирующие дальнейшее оседание этих клеток на бляшке и образование их скоплений – тромбоцитарных агрегатов. Агрегаты разносятся по коронарным сосудам, приводя к их закупорке. В результате возникает нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда.
Антиагреганты блокируют биохимические реакции, приводящие к образованию тромбоцитарных агрегатов. Тем самым они предупреждают развитие нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда.
Перечень
В современной кардиологии применяются следующие антиагреганты:
- Ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Тромбо-асс, КардиАск, Плидол, Тромбопол);
- Дипиридамол (Курантил, Парседил, Тромбонил);
- Клопидогрел (Зилт, Плавикс);
- Тиклопидин (Аклотин, Тагрен, Тиклид, Тикло);
- Ламифибан;
- Тирофибан (Агростат);
- Эптифибатид (Интегрилин);
- Абциксимаб (РеоПро).
Существуют и готовые комбинации этих препаратов, например, Агренокс (дипиридамол + ацетилсалициловая кислота).
Ацетилсалициловая кислота
Это вещество подавляет активность циклооксигеназы – фермента, усиливающего реакции синтеза тромбоксана. Последний является значимым фактором агрегации (склеивания) тромбоцитов.
Аспирин назначается для первичной профилактики инфаркта миокарда при стенокардии напряжения II – IV функциональных классов, а также для предупреждения повторного инфаркта после уже перенесенного заболевания. Он используется после операций на сердце и сосудах для профилактики тромбоэмболических осложнений. Эффект после приема возникает в течение 30 минут.
Назначается препарат в виде таблеток по 100 или 325 мг длительно.
Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, боли в животе, иногда – язвенное поражение слизистой желудка. Если у пациента исходно имелась язвенная болезнь желудка, при использовании ацетилсалициловой кислоты вероятно развитие желудочного кровотечения. Длительный прием может сопровождаться головокружением, головной болью или другими нарушениями функции нервной системы. В редких случаях возникает угнетение системы кроветворения, кровоточивость, поражение почек и аллергические реакции.
Ацетилсалициловая кислота противопоказана при эрозиях и язвах желудочно-кишечного тракта, непереносимости нестероидных противовоспалительных средств, почечной или печеночной недостаточности, некоторых болезнях крови, гиповитаминозе К. Противопоказанием является беременность, лактация и возраст младше 15 лет.
С осторожностью необходимо назначать ацетилсалициловую кислоту при бронхиальной астме и других аллергических заболеваниях.
При использовании ацетилсалициловой кислоты в малых дозах побочные эффекты ее выражены незначительно. Еще более безопасно применение препарата в микрокристаллизованных формах («Колфарит»).
Дипиридамол
Дипиридамол подавляет синтез тромбоксана А2, увеличивает содержание в тромбоцитах циклического аденозинмонофосфата, обладающего антиагрегантным эффектом. Одновременно он расширяет коронарные сосуды.
Дипиридамол назначают преимущественно при заболеваниях сосудов головного мозга для профилактики инсульта. Он показан также после операций на сосудах. При ишемической болезни сердца препарат обычно не используется, так как при расширении коронарных сосудов развивается «феномен обкрадывания» — ухудшение кровоснабжения пораженных участков миокарда за счет улучшения кровотока в здоровых тканях сердца.
Препарат применяют длительно, натощак, суточную дозу делят на 3 – 4 приема.
Дипиридамол применяют и внутривенно, во время проведения стресс-эхокардиографии.
Побочные эффекты включают диспепсию, покраснение кожи лица, головную боль, аллергические реакции, мышечные боли, снижение артериального давления и учащение сердцебиения. Дипиридамол не вызывает образование язв в желудочно-кишечном тракте.
Препарат не используется при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда.
Тиклопидин
Тиклопидин, в отличие от ацетилсалициловой кислоты, не влияет на активность циклооксигеназы. Он блокирует активность тромбоцитарных рецепторов, отвечающих за связывание тромбоцитов с фибриногеном и фибрином, в результате чего значительно уменьшается интенсивность тромбообразования. Антиагрегантный эффект наступает позднее, чем после приема ацетилсалициловой кислоты, но он более выражен.
Препарат назначается для профилактики тромбозов при атеросклерозе сосудов нижних конечностей. Его применяют для предупреждения инсультов у больных с цереброваскулярными заболеваниями. Кроме того, тиклопидин используется после операций на коронарных сосудах, а также при непереносимости или противопоказаниях к применению ацетилсалициловой кислоты.
Препарат назначают внутрь во время еды два раза в день.
Побочные эффекты: диспепсия (нарушение пищеварения), аллергические реакции, головокружение, нарушение функции печени. В редких случаях возможно появление кровоточивости, лейкопении или агранулоцитоза. Во время приема лекарства необходимо регулярно контролировать функцию печени. Тиклопидин нельзя принимать вместе с антикоагулянтами.
Лекарство нельзя принимать во время беременности и лактации, болезнях печени, геморрагическом инсульте, высоком риске кровотечения при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Клопидогрел
Препарат необратимо блокирует агрегацию тромбоцитов, предотвращая осложнения атеросклероза коронарных сосудов. Его назначают после перенесенного инфаркта миокарда, а также после операций на коронарных сосудах. Клопидогрел более эффективно, чем ацетилсалициловая кислота, предупреждает инфаркт миокарда, инсульт и внезапную коронарную смерть у больных с ишемической болезнью сердца.
Препарат назначается внутрь один раз в день независимо от приема пищи.
Противопоказания и побочные эффекты препарата те же, что у тиклопидина. Однако клопидогрел реже оказывает неблагоприятное воздействие на костный мозг с развитием лейкопении или агранулоцитоза. Препарат не назначают детям до 18 лет.
Блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
В настоящее время ведется поиск препаратов, эффективно и избирательно подавляющих агрегацию тромбоцитов. В клинике уже применяется ряд современных средств, блокирующих тромбоцитарные рецепторы – ламифибан, тирофибан, эптифибатид.
Эти препараты вводятся внутривенно при остром коронарном синдроме, а также во время чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики.
Побочные эффекты включают развитие кровоточивости и тромбоцитопению.
Противопоказания: кровотечения, аневризмы сосудов и сердца, значительная артериальная гипертензия, тромбоцитопения, печеночная или почечная недостаточность, беременность и лактация.
Абциксимаб
Это современный антиагрегант, являющийся синтетическим антителом к тромбоцитарным IIb/IIIa рецепторам, отвечающим за их связывание с фибриногеном и другими адгезивными молекулами. Препарат вызывает выраженный антитромботический эффект.
Действие препарата при внутривенном введении наступает очень быстро, но длится недолго. Его используют в виде инфузии совместно с гепарином и ацетилсалициловой кислотой при остром коронарном синдроме и операциях на коронарных сосудах.
Противопоказания и побочные эффекты препарата те же, что и у блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.
Источник: doctor-cardiologist.ru
Показания к применению антиагрегантов
Как правило, лекарственные средства группы антиагрегантов применяют в следующих клинических ситуациях:
- для профилактики или после перенесенного ишемического инсульта, а также в случае преходящих нарушений мозгового кровообращения;
- при ишемической болезни сердца;
- при гипертонической болезни;
- при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей;
- после операций на сердце и сосудах.
Противопоказания к применению антиагрегантов
Общими противопоказаниями к применению препаратов этой группы являются:
- обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
- геморрагический диатез и другие заболевания, связанные с повышенным риском кровотечений;
- выраженные нарушения функций печени;
- выраженные нарушения функции почек;
- выраженная сердечная недостаточность;
- геморрагический инсульт;
- беременность (особенно 3-й триместр), период кормления грудью.
У отдельных представителей антиагрегантов имеются отличные от других лекарственных средств этой группы показания и противопоказания.
К группе антиагрегантов относятся следующие лекарственные средства:
- ацетилсалициловая кислота;
- тиклопидин;
- клопидогрел;
- дипиридамол;
- эптифибатид;
- илопрост;
- трифлусар;
- комбинированные препараты.
Рассмотрим каждый из них подробнее.
Ацетилсалициловая кислота (Ацекор кардио, Годасал, Лоспирин, Полокард, Аспекард, Аспирин кардио и другие)
Это вещество хоть и относится к нестероидным противовоспалительным лекарственным средствам, но также влияет и на свертываемость крови. Так, подавляя биосинтез в тромбоцитах тромбоксана А2, оно нарушает процессы их агрегации: процесс свертывания замедляется. Применяемая в больших дозах, ацетилсалициловая кислота воздействует и на другие факторы свертывания (угнетает биосинтез антитромботических простагландинов, а также высвобождение и активацию тромбоцитарных факторов III и IV), что обусловливает развитие более выраженного антиагрегантного эффекта.
Наиболее часто используется в целях профилактики тромбообразования.
При приеме внутрь достаточно хорошо всасывается в желудке. По мере продвижения по кишечнику и повышения рН среды всасывание ее постепенно снижается. Всосавшись в кровь, транспортируется в печень, где изменяет химическую структуру под воздействием биологически активных веществ организма. Проникает через гематоэнцефалический барьер, в грудное молоко и спинномозговую жидкость. Выводится из организма преимущественно почками.
Эффект ацетилсалициловой кислоты развивается через 20-30 минут после разового приема. Период полувыведения зависит от возраста больного и принятой дозы препарата и варьируется в пределах 2-20 часов.
Форма выпуска – таблетки.
Рекомендованные дозы в качестве антиагрегантного средства – 75-100-325 мг в зависимости от клинической ситуации. Обладает ульцерогенным эффектом (способна спровоцировать развитие язвы желудка), поэтому принимать препарат следует обязательно после еды, запивая достаточным количеством жидкости: воды, молока или щелочной минеральной воды.
Противопоказания к применению ацетилсалициловой кислоты описаны в общей части статьи, стоит только добавить к ним еще и бронхиальную астму (у некоторых людей прием аспирина может спровоцировать приступ бронхоспазма, это так называемая аспириновая астма).
На фоне лечения этим препаратом могут развиться нежелательные эффекты, такие, как:
- тошнота;
- ухудшение аппетита;
- боли в области желудка;
- язвенные поражения пищеварительного тракта;
- нарушения функции почек и печени;
- аллергические реакции;
- головная боль и головокружение;
- шум в ушах;
- нарушения зрения (обратимые);
- нарушение процессов свертывания крови.
Особые указания:
- лечение ацетилсалициловой кислотой следует проводить под контролем показателей свертывания крови и в зависимости от них корректировать ежедневную дозу;
- применяя этот препарат одновременно с антикоагулянтами, стоит помнить о повышенном риске кровотечений;
- применяя лекарственное средство с другими нестероидными противовоспалительными препаратами, следует учитывать риск развития гастропатии (усиления негативного воздействия их на желудок).
Тиклопидин (Ипатон)
Это лекарственное средство по антитромботической активности в несколько раз превосходит ацетилсалициловую кислоту, однако для него характерно более позднее развитие желаемого эффекта: пик его приходится на 3-10-й день приема препарата.
Тиклопидин блокирует активность рецепторов IIb-IIIа тромбоцитов, чем уменьшает агрегацию. Увеличивает продолжительность кровотечения и эластичность эритроцитов, уменьшает вязкость крови.
Всасывается в пищеварительном тракте быстро и практически полностью. Максимальная концентрация действующего вещества в крови отмечается через 2 часа, период полувыведения его составляет от 13 часов до 4-5 дней. Антиагрегационный эффект развивается через 1-2 суток, достигает максимума через 3-10 суток регулярного приема, сохраняется еще 8-10 суток после отмены тиклопидина. Выводится из организма с мочой.
Выпускается в форме таблеток по 250 мг.
Рекомендовано принимать внутрь, во время еды по 1 таблетке дважды в день. Принимают в течение длительного времени. Пожилым пациентам и лицам с повышенным риском кровотечений назначают в половинной дозе.
На фоне приема препарата иногда развиваются побочные эффекты, такие, как аллергические реакции, желудочно-кишечные расстройства, головокружение, желтуха.
Препарат не назначают параллельно с антикоагулянтами.
Противопоказания стандартные.
Клопидогрель (Атерокард, Зилт, Лопигрол, Лопирел, Медогрель, Платогрил, Артрогрел, Клопилет и другие)
По своей структуре и механизму действия сходен с тиклопидином: угнетает процесс агрегации тромбоцитов, необратимо блокируя связывание аденозинтрифосфата с их рецепторами. В отличие от тиклопидина, реже вызывает развитие побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и системы крови, а также аллергических реакций.
При приеме внутрь быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация вещества в крови определяется через 1 час. Период полувыведения составляет 8 часов. В печени видоизменяется с образованием активного метаболита (продукта обмена веществ). Выводится из организма с мочой и каловыми массами. Максимальный антиагрегационный эффект отмечается через 4-7 дней после начала лечения и продолжается в течение 4-10 дней.
Превосходит ацетилсалициловую кислоту в предупреждении тромбообразования при сердечно-сосудистой патологии.
Выпускается в форме таблеток по 75 мг.
Рекомендованная доза — одна таблетка, независимо от приема пищи, один раз в сутки. Лечение длительное.
Побочные эффекты и противопоказания аналогичны таковым тиклопидина, однако риск развития каких-либо осложнений и нежелательных реакций при применении клопидогреля значительно меньше.
Дипиридамол (Курантил)
Подавляет активность специфических ферментов тромбоцитов, вследствие чего в них увеличивается содержание цАМФ, который оказывает антиагрегантное действие. Также стимулирует высвобождение из эндотелия (внутренней оболочки сосудов) вещества (простациклина) и последующую блокаду образования тромбоксана А2.
По антиагрегантному эффекту близок к ацетилсалициловой кислоте. Помимо него обладает еще и коронарорасширяющими свойствами (расширяет венечные сосуды сердца при приступе стенокардии).
Быстро и достаточно хорошо (на 37-66%) всасывается в желудочном тракте при приеме внутрь. Максимальная концентрация отмечается через 60-75 минут. Период полувыведения равен 20-40 минутам. Выводится с желчью.
Выпускается в форме драже или таблеток по 25 мг.
В качестве антитромботического средства рекомендовано принимать по 1 таблетке трижды в день, за 1 час до приема пищи.
При лечении данным препаратом возможно развитие следующих побочных эффектов:
- тошнота;
- головокружение и головная боль;
- боли в мышцах;
- покраснение кожи лица;
- снижение артериального давления;
- обострение симптомов ишемической болезни сердца;
- кожные аллергические реакции.
Ульцерогенного действия дипиридамол не оказывает.
Противопоказаниями к применению этого препарата являются нестабильная стенокардия и острая стадия инфаркта миокарда.
Эптифибатид (Интегрилин)
Ингибирует агрегацию тромбоцитов путем предупреждения связывания фибриногена и некоторых плазменных факторов свертывания с рецепторами тромбоцитов. Действует обратимо: через 4 часа после прекращения инфузии функция тромбоцитов наполовину восстанавливается. На протромбиновое время и АЧТВ не влияет.
Применяется в комплексной терапии (в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и гепарином) острого коронарного синдрома и при проведении коронарной ангиопластики.
Форма выпуска – раствор для инъекций.
Вводят по схеме.
Противопоказан эптифибатид при геморрагических диатезах, внутренних кровотечениях, выраженной артериальной гипертензии, аневризме, тромбоцитопении, тяжелых нарушениях функции почек и печени, в период беременности и кормления грудью.
Из возможных побочных эффектов следует отметить кровотечения, брадикардию (замедление сокращений сердца), снижение артериального давления и уровня тромбоцитов в крови, аллергические реакции.
Применяется только в условиях стационара.
Илопрост (Вентавис, Иломедин)
Нарушает процессы агрегации, адгезии и активации тромбоцитов, способствует расширению артериол и венул, нормализует повышенную проницаемость сосудов, активизирует процессы фибринолиза (растворения уже образовавшегося тромба).
Применяется только в условиях стационара при лечении тяжелых заболеваний: облитерирующего атромбангиита в стадии критической ишемии, облитерирующего эндартериита в далеко зашедшей стадии, тяжелой формы синдрома Рейно.
Выпускается в форме раствора для инъекций и инфузий.
Вводится внутривенно по схеме. Дозировки варьируются в зависимости от патологического процесса и степени тяжести состояния больного.
Противопоказан при индивидуальной гиперчувствительности к компонентам препарата, заболеваниях, сопровождающихся повышенным риском кровотечения, тяжелой форме ишемической болезни сердца, тяжелой аритмии, острой и хронической сердечной недостаточности, в период беременности и кормления грудью.
Побочными эффектами являются головная боль, головокружение, нарушения чувствительности, заторможенность, тремор, апатия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе, снижение артериального давления, приступы бронхоспазма, боли в мышцах и суставах, боли в пояснице, расстройства мочеиспускания, боль, флебит в месте введения.
Это очень серьезный препарат, применяться он должен исключительно в условиях тщательного отслеживания состояния больного. Следует исключить попадание лекарственного вещества на кожу или приема его внутрь.
Усиливает гипотензивное действие некоторых групп антигипертензивных препаратов, сосудорасширяющих средств.
Трифлусал (Дисгрен)
Угнетает тромбоцитарную циклооксигеназу, чем снижает биосинтез тромбоксана.
Форма выпуска – капсулы по 300 мг.
Рекомендованная доза составляет 2 капсулы 1 раз в сутки или 3 капсулы 3 раза в сутки. Принимая, следует запивать достаточным количеством жидкости.
Побочные эффекты и противопоказания аналогичны таковым ацетилсалициловой кислоты.
С осторожностью используют трифлусал у пациентов с выраженной печеночной или почечной недостаточностью.
В период беременности и кормления грудью препарат принимать не рекомендуется.
Комбинированные препараты
Существуют препараты, содержащие в своем составе сразу несколько антиагрегантов, усиливающих или поддерживающих эффекты друг друга.
Наибольшее распространение получили следующие из них:
- Агренокс (содержит 200 мг дипиридамола и 25 мг ацетилсалициловой кислоты);
- Аспигрель (включает в себя по 75 мг клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты);
- Коплавикс (состав его аналогичен Аспигрелю);
- Кардиомагнил (в его состав входят ацетилсалициловая кислота и магний в дозах 75/12.5 мг или 150/30.39 мг);
- Магникор (состав его аналогичен составу Кардиомагнила);
- Комби-аск 75 (состав его также аналогичен составу Кардиомагнила – 75 мг ацетилсалициловой кислоты и 15.2 мг магния).
Выше перечислены наиболее часто применяемые в медицинской практике антиагреганты. Обращаем ваше внимание на то, что данные, размещенные в статье, предоставлены вам исключительно с целью ознакомления, а не руководства к действию. Пожалуйста, в случае появления у вас каких-либо жалоб, не занимайтесь самолечением, а доверьте свое здоровье профессионалам.
К какому врачу обратиться
Для назначения антиагрегантов необходимо проконсультироваться у соответствующего специалиста: при болезнях сердца — у кардиолога, заболеваниях мозговых сосудов — у невролога, при поражении артерий нижних конечностей — у сосудистого хирурга или терапевта.
Источник: myfamilydoctor.ru