Антиагрегантная терапия

Механизм действия

Ишемическая болезнь сердца сопровождается образованием на стенках артерий атеросклеротических бляшек. Если поверхность такой бляшки повреждается, на ней оседают клетки крови – тромбоциты, закрывающие образовавшийся дефект. При этом из тромбоцитов выделяются биологически активные вещества, стимулирующие дальнейшее оседание этих клеток на бляшке и образование их скоплений – тромбоцитарных агрегатов. Агрегаты разносятся по коронарным сосудам, приводя к их закупорке. В результате возникает нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда.
Антиагреганты блокируют биохимические реакции, приводящие к образованию тромбоцитарных агрегатов. Тем самым они предупреждают развитие нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда.

Перечень

В современной кардиологии применяются следующие антиагреганты:

• Ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Тромбо-асс, КардиАск, Плидол, Тромбопол);
• Дипиридамол (Курантил, Парседил, Тромбонил);
• Клопидогрел (Зилт, Плавикс);
• Тиклопидин (Аклотин, Тагрен, Тиклид, Тикло);
• Ламифибан;
• Тирофибан (Агростат);
• Эптифибатид (Интегрилин);
• Абциксимаб (РеоПро).

Существуют и готовые комбинации этих препаратов, например, Агренокс (дипиридамол + ацетилсалициловая кислота).

Ацетилсалициловая кислота

Это вещество подавляет активность циклооксигеназы – фермента, усиливающего реакции синтеза тромбоксана. Последний является значимым фактором агрегации (склеивания) тромбоцитов.
Аспирин назначается для первичной профилактики инфаркта миокарда при стенокардии напряжения II – IV функциональных классов, а также для предупреждения повторного инфаркта после уже перенесенного заболевания. Он используется после операций на сердце и сосудах для профилактики тромбоэмболических осложнений. Эффект после приема возникает в течение 30 минут.
Назначается препарат в виде таблеток по 100 или 325 мг длительно.
Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, боли в животе, иногда – язвенное поражение слизистой желудка. Если у пациента исходно имелась язвенная болезнь желудка, при использовании ацетилсалициловой кислоты вероятно развитие желудочного кровотечения.
ительный прием может сопровождаться головокружением, головной болью или другими нарушениями функции нервной системы. В редких случаях возникает угнетение системы кроветворения, кровоточивость, поражение почек и аллергические реакции.
Ацетилсалициловая кислота противопоказана при эрозиях и язвах желудочно-кишечного тракта, непереносимости нестероидных противовоспалительных средств, почечной или печеночной недостаточности, некоторых болезнях крови, гиповитаминозе К. Противопоказанием является беременность, лактация и возраст младше 15 лет.
С осторожностью необходимо назначать ацетилсалициловую кислоту при бронхиальной астме и других аллергических заболеваниях.
При использовании ацетилсалициловой кислоты в малых дозах побочные эффекты ее выражены незначительно. Еще более безопасно применение препарата в микрокристаллизованных формах («Колфарит»).

Дипиридамол

Дипиридамол подавляет синтез тромбоксана А2, увеличивает содержание в тромбоцитах циклического аденозинмонофосфата, обладающего антиагрегантным эффектом. Одновременно он расширяет коронарные сосуды.
Дипиридамол назначают преимущественно при заболеваниях сосудов головного мозга для профилактики инсульта.

показан также после операций на сосудах. При ишемической болезни сердца препарат обычно не используется, так как при расширении коронарных сосудов развивается «феномен обкрадывания» — ухудшение кровоснабжения пораженных участков миокарда за счет улучшения кровотока в здоровых тканях сердца.
Препарат применяют длительно, натощак, суточную дозу делят на 3 – 4 приема.
Дипиридамол применяют и внутривенно, во время проведения стресс-эхокардиографии.
Побочные эффекты включают диспепсию, покраснение кожи лица, головную боль, аллергические реакции, мышечные боли, снижение артериального давления и учащение сердцебиения. Дипиридамол не вызывает образование язв в желудочно-кишечном тракте.
Препарат не используется при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда.

Тиклопидин

Тиклопидин, в отличие от ацетилсалициловой кислоты, не влияет на активность циклооксигеназы. Он блокирует активность тромбоцитарных рецепторов, отвечающих за связывание тромбоцитов с фибриногеном и фибрином, в результате чего значительно уменьшается интенсивность тромбообразования. Антиагрегантный эффект наступает позднее, чем после приема ацетилсалициловой кислоты, но он более выражен.
Препарат назначается для профилактики тромбозов при атеросклерозе сосудов нижних конечностей. Его применяют для предупреждения инсультов у больных с цереброваскулярными заболеваниями.
оме того, тиклопидин используется после операций на коронарных сосудах, а также при непереносимости или противопоказаниях к применению ацетилсалициловой кислоты.
Препарат назначают внутрь во время еды два раза в день.
Побочные эффекты: диспепсия (нарушение пищеварения), аллергические реакции, головокружение, нарушение функции печени. В редких случаях возможно появление кровоточивости, лейкопении или агранулоцитоза. Во время приема лекарства необходимо регулярно контролировать функцию печени. Тиклопидин нельзя принимать вместе с антикоагулянтами.
Лекарство нельзя принимать во время беременности и лактации, болезнях печени, геморрагическом инсульте, высоком риске кровотечения при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Клопидогрел

Препарат необратимо блокирует агрегацию тромбоцитов, предотвращая осложнения атеросклероза коронарных сосудов. Его назначают после перенесенного инфаркта миокарда, а также после операций на коронарных сосудах. Клопидогрел более эффективно, чем ацетилсалициловая кислота, предупреждает инфаркт миокарда, инсульт и внезапную коронарную смерть у больных с ишемической болезнью сердца.
Препарат назначается внутрь один раз в день независимо от приема пищи.
Противопоказания и побочные эффекты препарата те же, что у тиклопидина. Однако клопидогрел реже оказывает неблагоприятное воздействие на костный мозг с развитием лейкопении или агранулоцитоза. Препарат не назначают детям до 18 лет.

Блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов

В настоящее время ведется поиск препаратов, эффективно и избирательно подавляющих агрегацию тромбоцитов. В клинике уже применяется ряд современных средств, блокирующих тромбоцитарные рецепторы – ламифибан, тирофибан, эптифибатид.
Эти препараты вводятся внутривенно при остром коронарном синдроме, а также во время чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики.
Побочные эффекты включают развитие кровоточивости и тромбоцитопению.
Противопоказания: кровотечения, аневризмы сосудов и сердца, значительная артериальная гипертензия, тромбоцитопения, печеночная или почечная недостаточность, беременность и лактация.

Абциксимаб

Это современный антиагрегант, являющийся синтетическим антителом к тромбоцитарным IIb/IIIa рецепторам, отвечающим за их связывание с фибриногеном и другими адгезивными молекулами. Препарат вызывает выраженный антитромботический эффект.
Действие препарата при внутривенном введении наступает очень быстро, но длится недолго. Его используют в виде инфузии совместно с гепарином и ацетилсалициловой кислотой при остром коронарном синдроме и операциях на коронарных сосудах.
Противопоказания и побочные эффекты препарата те же, что и у блокаторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Источник: doctor-cardiologist.ru

Опубликовано в журнале
«Эффективная фармакотерапия, кардиология и ангиология 3-2011»

XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Материал подготовила А. Лозовская

Вопрос соотношения доступности и эффективности лекарственных препаратов является весьма значимым в кардиологии, так как терапия хронических сердечно-сосудистых заболеваний предполагает, что пациент будет принимать лекарства длительное время, а значит, подбор экономически выгодного препарата в определенной степени станет гарантией того, что пациент не откажется от лечения из-за финансовых проблем. В то же время, когда речь идет о заболеваниях сердца и сосудов, и врач, и пациент понимают, что эффективность терапии является в буквальном смысле слова вопросом жизни и смерти: сократив расходы на лекарства, к сожалению, можно заодно сократить и продолжительность жизни. Возможен ли разумный компромисс? Какие препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний являются одновременно качественными и доступными? Ответы на эти и многие другие вопросы получили участники симпозиума «Антиагрегантная терапия — настоящее и будущее», организованного при поддержке компании Actavis 13 апреля 2011 года в рамках научной программы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».

Антиагрегантная терапия относится к важным компонентам первичной и в особенности вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Безусловно оправдано назначение антиагрегантов, например, при остром коронарном синдроме (ОКС), так как в основе ОКС лежит нарушение целостности атеросклеротической бляшки, и у пациентов, страдающих данным заболеванием, всегда наблюдается тромбоцитоз той или иной степени выраженности. Очевидно, что без применения препаратов-антиагрегантов невозможно эффективное лечение таких больных. А как быть с пациентами, у которых отсутствуют клинические проявления ишемической болезни сердца? Следует ли назначать таким больным антиагреганты в качестве средства первичной профилактики ИБС? Обратимся к данным, полученным в ходе выполнения мета-анализа, которые свидетельствуют о том, что применение аспирина у мужчин существенно снижало риск развития инфаркта миокарда, но одновременно повышало вероятность возникновения инсульта (рис. 1).

У женщин, напротив, риск развития инфаркта миокарда не изменялся за счет приема аспирина, но статистически значимо снижался риск развития инсульта. С чем связано различие в эффектах применения аспирина с целью первичной профилактики у мужчин и женщин? Возможно, по крайней мере отчасти, это обусловлено тем, что у мужчин в патогенезе инфаркта миокарда основную роль играет разрыв атеросклеротической бляшки, у женщин, особенно относительно молодого возраста, развитие инфаркта миокарда обусловлено эрозией эндотелия с постепенным нарастанием тромбоза.
от факт подтверждается еще одним исследованием состояния коронарных сосудов у мужчин и женщин, умерших от инфаркта миокарда. Ученые установили, что почти у 40% женщин, причиной смерти которых стал инфаркт миокарда, не выявлялось стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, в то время как у большинства мужчин смерть от инфаркта миокарда наступала на фоне гемодинамически значимого стеноза одной, двух или трех коронарных артерий.

Имеются также данные исследований, подтверждающие тот факт, что назначение небольших доз аспирина мужчинам, страдающим сахарным диабетом, приводило к снижению риска развития инфаркта миокарда на 61%. В целом аспирин считается эффективным средством первичной профилактики тяжелых осложнений сердечнососудистых заболеваний, но только в том случае, если риск развития осложнения сердечно-сосудистого заболевания выше, чем риск развития кровотечения, связанного с применением аспирина. В течение многих лет считалось, что высокая эффективность приема аспирина для первичной профилактики уравновешивает риск развития кровотечений, обусловленных приемом аспирина, но в ходе выполнения исследования POPADAD не подтвердилась эффективность применения аспирина по сравнению с плацебо у больных сахарным диабетом и бессимптомным атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
ло в том, что одновременно с аспирином в обеих группах применяли антигипертензивные препараты, статины и другие лекарственные средства, прием которых снижает риск развития осложнений. Сработал так называемый эффект насыщения — добавление аспирина к оптимальной базовой терапии уже не влияло на риск развития неблагоприятных исходов. В настоящее время прием аспирина с целью первичной профилактики считается обоснованным при высоком риске развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, в частности при риске развития инфаркта миокарда более 10-20% в течение 10 лет.

Узнать «в лицо» такого пациента достаточно просто: это курящий мужчина 45 лет с АД 140/80, липидный профиль его выглядит следующим образом — ХС ЛПНП 3,5 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,0 ммоль/л. Если такой мужчина откажется от курения и начнет принимать статины, риск развития инфаркта миокарда у него будет менее 10%. Трудно сказать, надо ли в таком случае применять аспирин. В любом случае вопрос о назначении антиагрегантной терапии с целью первичной профилактики должен решаться каждый раз индивидуально в зависимости от рассчитанного риска развития инфаркта миокарда и других осложнений сосудистого заболевания. Применение другого антиагреганта — клопидогрела — по сравнению с аспирином было изучено только в ходе исследования по оценке эффективности его использования с целью вторичной профилактики.
ходе этого исследования частота развития кровотечений из желудочно-кишечного тракта была меньше при приеме клопидогрела по сравнению с аспирином. Однако насколько эффективен прием клопидогрела с целью первичной профилактики, остается неизвестным. В течение длительного периода времени выбор между аспирином и клопидогрелом врач делал, основываясь прежде всего на фармакоэкономических соображениях: клопидогрел был намного дороже аспирина. Ситуация изменилась с появлением и распространением генериков. На сегодняшний день широко распространено мнение, что использование генерических препаратов — удел стран с низким доходом и неразвитой экономикой; в действительности же доля препаратов на рынке США за период, например, с 2005 по 2008 год существенно увеличилась. Эксперты связывают такой феномен с увеличением объема лекарственной терапии, и лечение исключительно оригинальными препаратами в некоторых случаях оказывается неоправданно дорогостоящим. Широкий ассортимент генериков расширяет возможности как первичной, так и вторичной профилактики, делая раннее начало лечения не только эффективным, но и экономически выгодным.

Прошло уже несколько десятилетий с того момента, когда кардиологи всего мира пришли к единому мнению относительно целесообразности назначения аспирина пациентам, страдающим хронической ИБС. Согласно всем действующим рекомендациям — отечественным, американским, европейским — применение аспирина в качестве средства вторичной профилактики существенно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Но не следует забывать, что мы живем в 2011 году, и, возможно, уже пришло время найти адекватную замену аспирину. Сможет ли клопидогрел стать альтернативой препарату, проверенному десятилетиями практики? Поискам ответа на этот вопрос было посвящено выступление старшего научного сотрудника НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, д.м.н. М.В. Ежова. Еще в 1996 году были опубликованы результаты исследования CAPRIE, наглядно продемонстрировавшие преимущества клопидогрела перед аспирином в лечении больных с доказанным атеросклерозом. В этом исследовании была доказана эффективность и безопасность клопидогрела по сравнению с препаратами ацетилсалициловой кислоты. В группе пациентов, принимавших клопидогрел, риск развития сердечно-сосудистых осложнений оказался на 9% меньше, чем у больных, которым была назначена монотерапия аспирином. Данный эффект оказался статистически достоверным, и с 1998 года клопидогрел начал использоваться в клинической практике. Чуть позже, в 2001-2002 гг., была доказана эффективность применения клопидогрела в сочетании с аспирином для профилактики осложнений у пациентов с ОКС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства: комбинированная терапия клопидогрелом и аспирином приводила к снижению риска развития инфаркта миокарда и других тромботических осложнений (включая тромбоз стента). Эффективность применения клопидогрела не вызывает сомнений у кардиологов как в нашей стране, так и за рубежом, например, в США данное средство устойчиво занимает — в своей фармакологической группе -второе место по продажам. Что касается клинических рекомендаций, которыми должны руководствоваться в своей работе практикующие врачи, то клопидогел в них упоминается в качестве альтернативы аспирину, являющемуся препаратом первого выбора для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Клопидогрел может назначаться при всех формах ИБС как в период стабильного течения заболевания, так и при обострениях. В прошлом году были опубликованы данные широкомасштабного регистра REACH, в ходе которого ученые в течение четырех лет наблюдали за 65 тысячами различных категорий пациентов, у которых была проанализирована частота возникновения таких сердечно-сосудистых осложнений, как ин фаркт миокарда, инсульт и кардиальная смерть. Согласно данным регистра REACH, риск повторения ишемического события в течение 1 года составляет 21%, затем он снижается до 17%. У пациентов со спокойным течением ИБС риск развития сердечно-сосудистых осложнений — около 12%, а у пациентов, обладающих большим количеством факторов риска, нуждающихся в первичной профилактике, он составляет 9%. В принципе эти данные не являются чем-то новым для кардиологов, они лишь подтверждают достоверность уже имеющейся информации.

Существуют также данные исследования CAPRIE, демонстрирующие частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов, получающих аспирин, по сравнению с больными, принимающими клопидогрел. Добавив к этим сведениям результаты метаанализа ATC, мы получим следующую картину: у каждого пятого пациента с высоким сердечно-сосудистым риском, не получающего антитромбоцитарной терапии, в течение трех лет разовьется либо инфаркт миокарда, либо инсульт, либо кардиальная смерть (рис. 2).

Применение аспирина снижало риск развития осложнений до 5,8 случаев в год, а клопидогрела — до 5,3. Также в рамках исследования CAPRIE был проведен анализ эффективности приема клопидогрела в зависимости от особенностей течения заболевания. Выяснилось, что значимую пользу от монотерапии клопидогрелом получают больные, страдающие периферическим атеросклерозом, а также пациенты с сахарным диабетом. Но наиболее эффективным оказалось применение клопидогрела у больных, имеющих в анамнезе аортокоронарное шунтирование. Это неудивительно, ведь данный препарат существенно снижает риск развития тромбоза, а у пациентов, перенесших коронарное вмешательство, шунты являются еще более уязвимым с точки зрения тромбообразования местом, нежели коронарные артерии. Частота сердечно-сосудистой смерти у таких больных на фоне приема клопидогрела снижалась на 43%. Еще одним важным аспектом применения клопидогрела в клинической практике, на котором остановился в своем выступлении М.В. Ежов, стала безопасность данного препарата. По данным того же исследования CAPRIE, прием клопидогрела в два раза реже сопровождался развитием таких осложнений, как гастрит, язвенное поражение ЖКТ или желудочно-кишечное кровотечение. Итак, существуют научные данные, подтверждающие, что при длительном применении клопидогрел не уступает аспирину ни в безопасности, ни в эффективности и даже превосходит его по этим показателям. В применении же к реалиям повседневной клинической практики это означает как минимум, что клопидогрел является единственной альтернативой для больных с непереносимостью аспирина. Пациентам, которые были выделены в рамках исследования CAPRIE в отдельные группы (например, больным сахарным диабетом или лицам, перенесшим аортокоронарное шунтирование), определенно предпочтительно назначать клопидогрел. Не следует забывать и о такой проблеме, как резистентность к аспирину. По данным различных авторов, она составляет от 10 до 45%, в то время как для клопидогрела данный показатель не превышает 8-10%. Кроме того, клопидогрел в меньшей степени, нежели аспирин, взаимодействует с другими препаратами, а также с алкоголем. И наконец, в отличие от аспирина, клопидогрел не оказывает прямого раздражающего воздействия на слизистую желудка и на функцию тромбоцитов. При наличии неблагоприятного в отношении риска развития желудочно-кишечных кровотечений анамнеза пациентам, принимающим клопидогрел, могут быть назначены любые ингибиторы протонной помпы, за исключением омепразола — данный препарат снижает эффективность клопидогрела. Итак, существует лекарственное средство, сравнимое по эффективности с аспирином (который, в свою очередь, является препаратом первого выбора для профилактики сердечно-сосудистых осложнений) и даже в некоторой степени превосходящее его по эффективности и в значительной мере — по безопасности. Что же мешает кардиологам перевести всех или почти всех своих пациентов, нуждающихся в антиагрегантной терапии, с аспирина на клопидогрел? К сожалению, в случае с клопидогрелом, как и со всеми препаратами, предназначенными для постоянного приема, вопрос стоимости препарата зачастую оказывается ключевым моментом, определяющим приверженность пациента к терапии. При этом не следует забывать, что клопидогрел защищает пациента от серьезнейших сердечно-сосудистых осложнений. Имеются данные исследования, проведенного в США, согласно которым у пациентов с установленными стентами, по каким-либо причинам прерывавших прием клопидогрела, на 31% чаще отмечали повторные инфаркты и кардиальную смерть.

Очевидно, что в стране с такой неоднозначной экономической ситуацией, как Россия, вопрос комплаенса при приеме дорогостоящих лекарственных средств напрямую зависит от той суммы, в которую обходится пациенту каждый месяц лечения. Возможно, единственным выходом в этом случае является замена оригинальных препаратов генерическими. К сожалению, далеко не все воспроизведенные лекарственные средства могут похвастаться химической, биологической и терапевтической эквивалентностью оригинальному препарату. Так, согласно утвержденным FDA весьма лояльным требованиям к генерикам, наличие биоэквивалентности избавляет производителей воспроизведенного препарата от необходимости проводить клинические испытания. С одной стороны, это позволяет фармкомпаниям держать низкую отпускную цену, с другой — приводит к тому, что значительная часть имеющихся на рынке генерических препаратов не соответствует действующим международным стандартам. Однако существуют и качественные генерики клопидогрела, например, средство Лопирел производства компании «Актавис». Пациент, остановивший свой выбор именно на этом средстве, получает европейское (Лопирел производится на Мальте) качество по вполне приемлемой цене — упаковка данного генерика в московских аптеках стоит около 600 рублей. При этом очень важно, что Лопирел соответствует оригинальному препарату на трех уровнях: он обладает фармацевтической, биологической и терапевтической эквивалентностью. В состав препарата Лопирел входит преимущественно левовращающий изомер, что соответствует требованиям американской фармакопеи, кроме того, немаловажно, что этот генерик полностью эквивалентен оригинальному препарату — не только активные действующие вещества, но и наполнители Лопирела полностью совпадают с составом оригинального препарата (таблица).

Таблица. Фармацевтическая эквивалентность генерического препарата Лопирел и оригинального клопидогрела

Источник: medi.ru

В патогенезе ишемических болезней органов и систем человеческого организма (ишемической болезни сердца (острый коронарный синдром (ОКС), инфаркт миокарда (ИМ)); ишемического мозгового инсульта; гангрены конечностей и других регионов артериального русла) ключевым звеном являются воспалительные и атеросклеротические повреждения эндотелия сосудов, которые сопровождаются нарушением целостности интимы, замедлением кровотока, дисбалансом свертывающей и противосвертывающей системы крови, нарушением ее реологических параметров. При повреждении эндотелия сосудов различной этиологии происходит активация агрегации тромбоцитов и эритроцитов с формированием тромба и, вследствие этого, критическое сужение просвета сосудов или его полное закрытие (частичная или полная окклюзия) [1,5,6,9,10,14].
Современное лечение и профилактика сердеч­но–сосудистых осложнений (ССО), в частности ОКС, ИМ, невозможны без четкого представления механизмов тромбообразования, материальным субстратом которого являются тромбоциты, эритроциты, фибрин [2,4,10].
В процессе тромбообразования тромбоцит проходит четыре стадии: 1–ю – стадию активации, 2–ю – стадию секреции активных биологических веществ (АДФ, тромбоксаны, лабилизация гликопротеидных рецепторов – GPIIIaIIb), 3–ю – стадию агрегации, 4–ю – стадию адгезии (рис. 1). Эти процессы (макро– и микротромбообразование) особенно бурно проявляются при дестабилизации коронарного кровотока – ОКС и ИМ. В основе макро– и микротромбообразования лежат механизмы, стимулирующие агрегационную активность тромбоцитов и эритроцитов, Ускоренный, турбулентный ток крови в суженном атеросклеротической бляшкой участке сосуда способствует повреждению эндотелия с развитием эндотелиальной дисфункции, обнажению коллагена – одного из главных факторов, активизирующих агрегацию и адгезию тромбоцитов. Тромбоциты вступают в контакт с субэндотелиальным слоем, в частности, с главным стимулятором адгезии – коллагеном, образуют отростки с формированием тромбоцитарных конгломератов (агрегация) и приклеиваются (адгезия) на этих участках, образуя белый тромб (рис. 1).
Активация тромбоцитов осуществляется катехоламинами, АДФ, тромбином, серотонином, коллагеном, тромбаксаном 2 (ТАх2) – продуктом метаболизма арахидоновой кислоты.
В результате активации тромбоцитов происходят высвобождение (секреция) из последних биологически активных веществ (АДФ, ТАх2, серотонина) и под действием АДФ и ТАх2 лабилизация гликопротеидных комплексов–рецепторов GPIIIaIIb.
Агрегация тромбоцитов – формирование тромбоцитарных конгломератов в плазме крови, происходящее при активации и взаимодействии GPIIIaIIb путем образования из фибриногена фибриновых мостиков между тромбоцитами.
Адгезия – прилипание тромбоцитарных конгломератов к поврежденной интиме сосудов при непосредственном участии фактора Виллибранда (FWb) (рис. 1).
Таким образом, агрессивная активация тромбоцитов – ключевой момент патогенеза сердечно–сосудистых осложнений, во многом определяющий выраженность нарушений кровоснабжения органов и тканей (сердце, головной мозг, периферические сосуды), поэтому терапия и профилактика ССО антиагрегационными препаратами являются патогенетически обоснованными.
В настоящее время для клинического применения выделяют три группы антитромбоцитарных препаратов, в основе разделения которых лежат принципы доказательной медицины, использующие понятие эффективности и наличие побочных эффектов. Первая группа вышеуказанных препаратов, составляющая основу современной антитромбоцитарной терапии, – ингибиторы циклооксигеназы 1 (ацетилсалициловая кислота (АСК)). Вторая группа – тиенопиридины (тиклопидин – тиклин, клопидогрел – Агрегаль) и третья группа – блокаторы GPIIIaIIb рецепторов для внутривенного применения (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, фрамон) [3,4,12].
АСК и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (индометацин) действуют на уровне метаболизма арахидоновой кислоты – блокируют циклооксигеназу 1 (ЦОГ–1) тромбоцитов, которая участвует в синтезе ТАх2, необратимо подавляя агрегацию тромбоцитов, индуцированную АДФ, коллагеном и тромбином. В то же время АСК в больших дозах (от 300 до 500 мг) одновременно блокирует синтез простациклинов, что может опосредованно поддерживать агрегационное состояние тромбоцитов в результате количественного уменьшения простациклинов и их дезагрегационного эффекта. Имеются указания на то, что некоторые ингибиторы ЦОГ–1 повышают риск развития коронарных осложнений у больных с различным сердеч­но–сосудистым риском (SCORE), способствуя развитию сердечной недостаточности и АГ [1,4,5,12].
Тиенопиридины – оральные лекарственные дез­агреганты, подавляющие АДФ–индуцированную агрегацию тромбоцитов, необратимо связываясь с GP2Y12 рецепторами мембраны тромбоцитов. Эксперимен­таль­ные исследования механизмов действия тиенопиридинов показали, что препараты высокоэффективны только in vivo. В отличие от АСК, которая ингибирует только вторую фазу агрегации тромбоцитов, индуцированную АДФ, тиенопиридины ингибируют обе фазы – агрегацию и адгезию. Тиенопиридины также тормозят активацию тромбоцитов, вызванную коллагеном, адреналином, тромбином и серотонином. При этом (в отличие от АСК) они не затрагивают метаболизм арахидоновой кислоты и, таким образом, не влияют на синтез простациклина (эндогенный, внутрисосудистый дезагрегант) эндотелием сосудов [2,3,11].
Кроме вышеперечисленного, тиенопиридины повышают пластичность (деформируемость) эритроцитов, способствуя улучшению реологических параметров крови и микроциркуляции. В настоящее время накоплен значительный клинический опыт применения тиенопиридинов при различных сердечно–сосудистых патологиях, таких как ОКС, инсульт головного мозга, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и диабетические ангиопатии [3,4,7,13].
По данным исследования TASS (Ticlopidine Aspirine Stroke Stady), которое было выполнено с целью сравнения профилактической активности тиклопидина (500 мг/сут.) и АСК (1300 мг/сут.) у больных с ИБС, эффективность тиклопидина была значительно выше при меньшем количестве побочных эффектов: риск развития инсультов и ИМ в группе тиклопидина был на 24% меньше в первый год наблюдения по сравнению с группой пациентов, принимавших только АСК в указанной дозе. Однако тиклопидин – эффективное лекарственное средство, имеющее ряд нежелательных побочных эффектов: при его применении возможно развитие гиперхолестеринемии, нейтропении, тромбоцитопении, анемии и тромботической тромбоцитопенической пурпуры [3,5–7].
В 2002 г. были представлены результаты мета–анализа сравнительных исследований, в которых был документирован профиль безопасности клопидогрела, оказавшийся в 2 раза лучше, чем у тиклопидина. Это позволило практически полностью заменить тиклопидин на клопидогрел в большинстве клинических ситуаций и в рекомендациях по лечению ССЗ [3,8].
Клопидогрел препятствует агрегации тромбоцитов за счет селективной блокады связывания АДФ с его рецептором на тромбоцитах и активации комплекса GPIIb/IIIа. При наличии атеросклеротического поражения сосуда клопидогрел препятствует развитию атеро­тромбоза независимо от локализации сосудистого процесса (цереброваскулярные, кардиоваскулярные или периферические поражения) (рис. 2).
Изменения АДФ–рецепторов тромбоцитов, вызванные клопидогрелом, необратимы: тромбоциты остаются нефункциональными на протяжении всего периода жизни, антиагрегантный эффект сохраняется все это время. Восстановление нормальной функции происходит по мере обновления тромбоцитов (приблизительно через 7–10 дней), а восстановление нормального коагуляционного потенциала крови – по мере появления новых тромбоцитов [2,11–14].
После приема внутрь в дозе 75 мг клопидогрел быстро абсорбируется из ЖКТ и биотрансформируется в печени под действием изоферментов цитохромной системы Р450 (в частности, под действием ферментов CYP3A4, CYP3A5) до двух основных метаболитов: неактивного (SR26334) и активного (рис. 3). Последний быстро связывается с тромбоцитами, и поэтому концентрации активного метаболита и клопидогрела в плазме крови практически не определяются. Неактивный карбоксильный метаболит клопидогрела обратимо связывается с белками крови, составляет около 85% циркулирующего в плазме соединения, и его концентрация находится в линейной зависимости от дозы препарата: через 2 ч после приема начальной дозы 75 мг не достигает предела измерения (0,025 мкг/л), после повторных приемов той же дозы составляет около 3 мг/л и наблюдается приблизительно через 1 ч после приема. Клопи­догрел и основной метаболит необратимо связываются с белками плазмы крови in vitro (98% и 94% соответственно). После приема внутрь 14С–меченого клопидогрела около 50% принятой дозы выделяется с мочой и приблизительно 46% с калом в течение 12 ч после приема (T1/2 основного метаболита составляет 8 ч) [2–4,11].
Концентрация основного метаболита в плазме значительно выше у пожилых (старше 75 лет) по сравнению со здоровыми добровольцами молодого возраста. Однако более высокие концентрации в плазме не сопровождались изменением агрегации тромбоцитов и времени кровотечения. Концентрация основного метаболита в плазме крови при приеме 75 мг/сут. оказалась более низкой у пациентов с тяжелыми заболеваниями почек (КК 5–15 мл/мин.) по сравнению с тем же показателем у больных, имеющих заболевания почек средней тяжести (КК 30–60 мл/мин.), и у здоровых добровольцев. Хотя ингибирующий эффект на АДФ–индуцированную агрегацию тромбоцитов оказался сниженным (25%) по сравнению с таким же эффектом у здоровых добровольцев, время кровотечения было увеличено в той же мере, что и у здоровых добровольцев, получавших клопидогрел в дозе 75 мг/сут.
Статистически значимое и зависящее от дозы торможение агрегации тромбоцитов наблюдается через 2 ч после приема внутрь разовой дозы клопидогрела – 75 мг. Повторный прием той же дозы приводит к значительному торможению агрегации тромбоцитов. Эффект усиливается прогрессивно, и стабильное состояние достигается через 3–7 дней. При этом средний уровень торможения агрегации под действием дозы 75 мг составляет 40–60%.
Клинические области применения клопидогрела:
• профилактика атеротромботических нарушений:
1) у больных с окклюзирующим атеросклерозом магистральных сосудов;
2) у больных, перенесших ИМ;
3) у больных, перенесших ишемический инсульт;
4) у больных с диагностированными заболеваниями периферических артерий;
• у больных с ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или ИМ без зубца Q), в комбинации с АСК;
• интервенционная кардиология (баллонная дилатация, стентирование).
При стабильной стенокардии стартовое лечение клопидогрелом – от 75 до 150 мг (при резистентности к препарату) 1 раз/сут. независимо от приема пищи. У больных с ОКС без подъема сегмента ST лечение клопидогрелом должно быть начато приемом однократной дозы 300 мг, а затем продолжено дозой 75 мг/сут. в сочетании с АСК в дозе 75–325 мг/сут. В случаях ОКС у больных с планируемыми пластическими вмешательствами на коронарных артериях (баллонная ангиопластика, стентирование, АКШ) за 2–4 ч до процедуры назначают нагрузочную дозу клопидогрела – от 600 до 900 мг 1 раз/сут. При разовом приеме препарата в дозе 600 мг (количество, эквивалентное 8 стандартным таблеткам по 75 мг) здоровыми добровольцами побочные явления не отмечены, при этом время кровотечения было удлинено в 1,7 раза, что соответствует величине, зарегистрированной после приема терапевтической дозы (75 мг/сут.) [6,7,9,13].
По данным проспективного исследования CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the American College of CardiologyAmerican Heart), среди 93 045 пациентов с ИМ без подъема сегмента ST применение клопидогрела в ранние сроки после начала заболевания приводит к значительному снижению госпитальной летальности без существенного увеличения времени кровотечений. По данным Европейского регистра, при ИМ с подъемом сегмента ST длительное применение клопидогрела в сочетании с АСК (по сравнению с монотерапией АСК) сопровождалось снижением риска внезапной смерти как в группе пациентов, получавших тромболитическую терапию, так и у больных, которым не проводилась артифициальная реперфузионная терапия [2,5,6].
Клопидогрел, так же как и тиклопидин, предотвращает развитие осложнений после проведения ангиопластики коронарных артерий со стентированием. Однако переносимость клопидогрела лучше по сравнению с тиклопидином – при его применении побочных эффектов развивается в 2 раза меньше [5,8].
Доктор Eric J. Topol с коллегами из клиники Клив­ленда (США) провели мета–анализ результатов трех рандомизированных исследований и семи исследований, осуществленных медицинскими центрами. В основе этих исследований – сравнение результатов использования тиклопидина и клопидогрела у больных после ангиопластики со стентированием. Общее количество пациентов составило 13 955 человек. При применении клопидогрела количество осложнений достигло 2,1%, при применении тиклопидина – 4,04% (р<0,001), смерт­ность составила 1,09% в группе тиклопидина и 0,48% – в группе клопидогрела (р<0,003). «Лучшие результаты при использовании клопидогрела могут объясняться более ранним началом его действия (влияние на тромбоцитарное звено) и лучшей переносимостью», – считают авторы. «Это исследование продемонстрировало, что комбинация клопидогрел + АСК должна стать стандартной при лечении пациентов после ангиопластики», – заявил доктор Eric J. Topol. Ин­тер­венционная кардиология является приоритетной сферой применения клопидогрела [3,5,6,8].
В настоящее время интенсивно изучаются клинические результаты применения клопидогрела при различных вариантах коронарной ангиопластики у больных с ИБС как в виде монотерапии, так и в сочетании с АСК. Накопленный опыт наблюдения (от 28 дней до 18 мес.) за 91 744 пациентами с ОКС, которым проводилось стентирование, позволил в 2007 г. в рекомендациях Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества постулировать применение клопидогрела в виде нагрузочной дозы – 300 мг за 24 ч до ангиопластики. После инвазивной процедуры экспертами рекомендовано продолжить прием клопидогрела и АСК в течение месяца (при имплантации металлического стента) или 12 мес. (в случаях имплантации стента с лекарственным покрытием) [2,3,5,13].
В большинстве случаев клопидогрел в обсуждаемых дозировках и при краткосрочном приеме хорошо переносится. Тромбоциты являются источником ростковых факторов, стимулирующих ангиогенез в стенке желудка, поэтому клопидогрел, не оказывая прямого воздействия на слизистую желудка, опосредованно (через ингибицию тромбоцитов) может препятствовать заживлению эрозий и язв желудочно–кишечного тракта (ЖКТ). Соответственно, у пациентов с заболеваниями ЖКТ и высоким риском кровотечения целесообразно избегать длительного использования клопидогрела, при этом эффективной профилактикой осложнений считалось назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП). В рекомендациях Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца, опубликованных в октябре 2008 г. (что отражено в Российских рекомендациях ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии), признается целесообразным применение ИПП в качестве гастропротектора у больных, получающих двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТ) – клопидогрел и АСК [1,6,7].
Однако недавно появились сообщения о неблагоприятном взаимодействии ИПП с клопидогрелом, которое увеличивает риск атеротромботических событий.
На ежегодной научной сессии Американского общества сердечно–сосудистой ангиографии и интервенции (SCAI) 6 мая 2009 г. были доложены результаты исследования Clopidogrel Medco Outcomes Study, в котором оценивалась клиническая эффективность комбинации различных ИПП с ДАТ в сравнении с только одной ДАТ у больных, подвергнутых коронарному стентированию [13]. В исследование было включено 16 690 пациентов, которые получали клопидогрел после имплантации стентов в коронарные артерии. В группе ИПП больные принимали пантопразол, эзомепразол, омепразол или лансопразол в среднем в течение 9 мес. Основные клинические исходы включали госпитализации по поводу сердечных приступов (heart attack), нестабильной стенокардии, инсультов и повторной реваскуляризации миокарда.
Общий риск неблагоприятных исходов в группе контроля (только ДАТ) составил 17,9% за один год. У больных, принимавших ИПП с клопидогрелом, в сравнении с больными, не принимавшими ИПП, риск коронарных событий был выше на 50%, в том числе сердечных приступов и нестабильной стенокардии – на 70%, инсульта и событий, подозрительных на инсульт, – на 48%, повторных коронарных процедур – на 35%. При анализе подгрупп пациентов, принимавших ИПП, оказалось, что увеличение риска нежелательных явлений при комбинации различных ИПП и клопидогрела было примерно одинаковым: при терапии лансопразолом – на 24,3%, эзомепразолом – на 24,9%, омепразолом – на 25,1%, пантопразолом – на 29,2% (все различия с контролем статистически значимы). С учетом полученных данных эксперты SCAI рекомендуют практическим врачам, ведущим больных с имплантированными коронарными стентами и получающих ДАТ, использовать для гастропротекции вместо ИПП антациды или блокатор Н2–рецепторов гистамина – ранитидин. Последние препараты, в отличие от ИПП, не метаболизируются ферментной системой CYP450, ответственной за превращение пролекарства клопидогрела в активное вещество [10–14].
Одно из наиболее тяжелых осложнений приема клопидогрела (хотя и достаточно редкое) – развитие тромботической тромбоцитопенической пурпуры в результате формирования антител к металлопротеазе, проявляемое тромбоцитопенией, повреждением эритроцитов, почечной недостаточностью и неврологическими расстройствами, лечение которого предусматривает пе­ре­ливание плазмы крови [2,10]. Со стороны свертывающей системы крови отмечаются желудочно–кишечные кровотечения (1,99%), геморрагический инсульт (0,35%), нейтропения; со стороны пищеварительной системы – боли в животе, диспепсия, гастрит, запор, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (0,68%), диарея (4,46%); развиваются дерматологические реакции – кожная сыпь (4,2%) [2,4,8].
Противопоказаниями для применения клопидогрела являются:
• повышенная чувствительность к компонентам препарата;
• острое кровотечение (например, при пептической язве или внутричерепном кровоизлиянии).
Клопидогрел следует назначать с осторожностью при повышенном риске кровотечений вследствие травмы, оперативных вмешательств, нарушений системы гемостаза. При планируемых хирургических вмешательствах (если антиагрегантное действие нежелательно) курс лечения следует прекратить за 7 дней до операции. С осторожностью назначают клопидогрел больным с тяжелыми нарушениями функции печени, при которых возможно возникновение геморрагического диатеза, поскольку опыт применения препарата у таких пациентов ограничен. Больных следует предупредить о том, что они должны сообщать врачу о каждом случае необычного кровотечения. Больные также должны информировать врача и стоматолога о приеме препарата, если им предстоят оперативные вмешательства или если врач назначает новое для пациента лекарственное средство.
При появлении симптомов чрезмерной кровоточивости (кровоточивость десен, меноррагии, гематурия) показано исследование системы гемостаза (время кровотечения, количество тромбоцитов, тесты функциональной активности тромбоцитов). Рекомендуется регулярный контроль лабораторных показателей функции печени.
Несмотря на то, что статины (ингибиторы ГМГ–КоФ– ре­дуктазы) в большинстве случаев метаболизируются теми же цитохромами печени, не установлено отрицательного влияния статинов на содержание активного метаболита клопидогрела и его антиагрегантное действие. Фармакодинамическая активность клопидогрела осталась практически неизменной при одновременном применении с фенобарбиталом, циметидином или эстрогенами [11].
Также не выявлены клинически манифестируемые взаимодействия клопидогрела с иАПФ (рамиприл), β–блокаторами (атенолол), блокаторами кальциевых каналов (нифедипин), рекомбинантным эритропоэтином. Фармакокинетические свойства дигоксина или теофиллина не изменяются при совместном применении с клопидогрелом [14].
При одновременном применении с гепарином, по данным клинического испытания, проведенного на здоровых добровольцах, клопидогрел не изменял общей потребности в гепарине. И наоборот, одновременное длительное применение гепарина не изменяло ингибирующего действия клопидогрела на агрегацию тромбоцитов. Однако безопасность такой комбинации до настоящего времени не установлена, и одновременное применение этих препаратов требует осторожности.
Безопасность совместного применения клопидогрела и варфарина до настоящего времени не установлена, одновременное применение вышеуказанных препаратов не рекомендуется, поскольку такая комбинация может усилить кровотечение [10].
При одновременном применении с рекомбинантным активатором тканевого плазминогена (rt–PA) безопасность совместного применения клопидогрела, rt–PA и гепарина была исследована у больных, недавно перенесших ИМ; при этом частота клинически значимого кровотечения была аналогична той, что наблюдалась в случае совместного применения rt–PA и гепарина. Безопасность совместного применения клопидогрела с другими тромболитиками еще не установлена, и одновременно применять эти препараты необходимо с осторожностью [5,10].
В настоящее время на отечественном фармакологическом рынке представлен препарат клопидогрела с доказанными фармакологическими и фармакодинамическими свойствами – Агрегаль.
Агрегаль – антиагрегантное средство, содержит 75 мг клопидогрела. Агрегаль, так же как и клопидогрел, избирательно уменьшает связывание АДФ с рецепторами на тромбоцитах и активацию рецепторов гликопротеина GPIIb/IIIa под действием АДФ, блокируя агрегацию тромбоцитов. Торможение агрегации тромбоцитов наблюдается через 2 ч после приема (40% ингибирования) начальной дозы 400 мг. Максимальный эффект (60% подавление агрегации) развивается через 4–7 дней постоянного приема дозы 50–100 мг/сут. Антиагрегантный эффект сохраняется в течение всего периода жизни тромбоцитов.
Используя градацию частоты нежелательных эффектов (очень часто – более 1/10, часто – более 1/100 и менее 1/10, нечасто – более 1/1000 и менее 1/100, редко – более 1/10 000 и менее 1/1000, очень редко – менее 1/10 000, включая единичные случаи), можно отметить, в каких случаях при применении Агрегаля в клинической практике наблюдались побочные эффекты:
• со стороны органов кроветворения (тромбоцитопения, лейкопения, эозинофилия): редко – нейтропения;
• со стороны нервной системы: нечасто – головная боль, головокружение, парестезии; очень редко – спутанность сознания, галлюцинации, нарушение вкуса;
• со стороны ССС: часто – гематома; очень редко – тяжелые кровотечения, кровотечение из операционной раны, васкулит, снижение АД;
• со стороны дыхательной системы: очень часто – носовое кровотечение;
• со стороны пищеварительной системы: часто – диарея, боль в животе, диспепсия, кровотечение из ЖКТ; нечасто – язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, рвота, тошнота, запор, метеоризм; редко – забрюшинное кровотечение;
• со стороны кожных покровов: часто – подкожные кровоизлияния; нечасто – кожная сыпь, зуд, пурпура;
• местные реакции: часто – кровотечения в месте инъекции;
• лабораторные показатели: нечасто – увеличение времени кровотечения.
Способ применения и дозы Агрегаля: внутрь, независимо от приема пищи, для профилактики тромботических осложнений у пациентов с ИМ, ишемическим инсультом или окклюзией периферических артерий – по 75 мг 1 раз/сут. У больных с ИМ лечение можно начинать с первых дней по 35–й день болезни, а у больных с ишемическим инсультом – в сроки от 7 дней до 6 мес. после начала заболевания. Для профилактики тромботических осложнений при ОКС без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, ИМ без зубца Q) начинают с однократного приема нагрузочной дозы в 300 мг, а затем принимают по 75 мг/сут. (в сочетании с АСК в дозах 75–325 мг/сут., рекомендуемая доза – 100 мг/сут.). Комбини­ро­ван­ную терапию начинают после появления симптомов как можно раньше и продолжают в течение 4 нед. У пациентов старше 75 лет лечение клопидогрелом должно начинаться без приема его нагрузочной дозы. У пациентов с генетически обусловленным снижением функции изофермента CYP2C19 возможно уменьшение эффекта клопидогрела, оптимальный режим дозирования препарата у таких пациентов не установлен [11,12].
Таким образом, профилактика тромбозов и тромбоэмболий, являющихся ключевым моментом в развитии сердечно–сосудистых патологий (ОКС, острый ИМ, ишемические инсульты, тромбоэмболии легочной артерии, поражение почек, периферические ангиопатии), с помощью антиагрегантных препаратов является определяющим направлением лечения больных в терапевтической, хирургической и интервенционной кардиологической практике. Тиенопиридины, в частности Агрегаль (клопидогрел), АСК способствуют активной профилактике тромбоэмболизма, а их сочетание позволяет уменьшить количество принимаемого препарата с повышением терапевтической активности и снижением побочных эффектов.

Литература
1. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (2–й пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов ВНОК. – М., 2008. – С. 25–26.
2. Добровольский А.В. Клопидогрел в лечении заболеваний сердечно– сосудистой системы. // РМЖ. – 2009. – Т. 17. – № 8 (347). – С. 558–569.
3. Лупанов В.П. Клопидогрел в профилактике тромботических осложнений у пациентов с коронарным атеросклерозом после чрескожных коронарных вмешательств. // РМЖ. – 2010. – Т. 18. – № 10. – С. 675–681.
4. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно–сосудистых средств. 2–е изд.. – М.: Бином, 2002. – С. 625–655.
5. Шилов А.М. Инфаркт миокарда. – М.: Миклош, 2008. – С. 85–90.
6. 2007 focused update of the ACCAHASCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Practice guidelines. King. S.B. 3rd, Smith S.C.Jr., Hirshfeld J.W.Jr. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. – 2008. – Jan. 15, 51(2). – Р. 172–209.
7. The ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the atrial fibrillation clopidogrel trial with irbesartan for prevention of vascular events (ACTIVE–W): a randomised controlled trial. // Lancet. – 2006. – Vol. 367. – Р. 1903–1912.
8. Bhatt D.L., Bertrand M.E., Berger P.V. and al. Meta–analysis of randomized and registry comparisons of ticlopidine with clopidogrel after stending. // JACC. – 2002. – Vol. 39. – Р. 9–14.
9. Husted S. New developments in oral antiplatelet therapy. // Eur. Heart J. Supplements. – 2007. – Vol. 9. – Р. 20–26.
10. Jarvis B., Simpson K. Clopidogrel: a review of its use in the prevention of atherothrombosis . // Drugs. – 2000. – Vol. 60. – Р. 347–77.
11. Mega J.L., Close S.L., Wiviott S.D. et al. Cytochrome P–450 polymorphisms and response to Clopidogrel. N. Engl. J. Med. 2009. DOI: 10.1056/NEJMoa0809171. Available at: http://www.nejm.org.;
12. Storey R. Clopidogrel in acute coronary syndrome: to genotype or not? Lancet. 2008. Vol. 6736(08).61846–61852. Available at: http://www.the lancet.com.
13. SCAI Statement on “A National Study of the Effect of Individual Proton Pump Inhibitors on Cardiovascular Outcomes in Patients Treated with Clopidogrel Following Coronary Stenting: The Clopidogrel Medco Outcomes Study”. // J. Am, Coll. Cardiol. – 2009. – Jul, 25 – 950. – Р. 187–195.
14. Van Hout B.A., Tangelder M.J.D., Bervoets P., Gabriel S. Cost. effectiveness analysis of antithrombotic treatment with clopidogrel in patients with myocardial infarction, stroke and peripheral arterial disease in The Netherlands. ISPOR Congress Barcelona, November 2003.

Источник: www.rmj.ru

Механизм действия

Препараты блокируют образование тромбов в сосудах и разжижают кровь. Каждое лекарство обладает определенным действием:

1. Ацетилсалициловая кислота, Трифлузал – лучшие средства в борьбе с агрегацией тромбоцитов и образованием сгустков. Содержат активные вещества, которые блокируют производство простагландинов. Клетки принимают участие в запуске свертывающей системы крови.
2. Трифлузал, Дипиридамол оказывают антиагрегатный эффект, увеличивая содержание циклической формы аденозинмонофосфата в тромбоцитах. Нарушается процесс агрегации между кровяными клетками.
3. Клопидогрел содержит активное вещество, способное блокировать рецепторы к аденозиндифосфату, что находятся на поверхности тромбоцитов. Сгустки образуются медленнее за счет деактивации кровяных клеток.
4. Ламифибан, Фрамон – лекарства, которые блокируют деятельность гликопротеиновых рецепторов, находящихся на мембране кровяных клеток. За счет активного влияния действующих веществ снижается вероятность слипания тромбоцитов.

Существует большой список препаратов, используемых для лечения и профилактики тромбоза. В каждом индивидуальном случае врач подбирает максимально эффективное, учитывая особенности пациента, состояние его организма.

Антиагреганты – это препараты, которые влияют на систему свертываемости крови, препятствуя слипанию форменных элементов, тромбоцитарных пластинок. Дезагреганты – другое название лекарственных средств этой группы, поскольку, по сути, природные или синтетические вещества блокируют агрегацию (склеивание) тромбоцитов, подавляя образование тромбов.

Ишемическая болезнь сердца, например, всегда сопровождается формированием атеросклеротических бляшек на эндотелии сосудов разного калибра. Любая микротравма сосудистой стенки – повод для точечного отложения в месте дефекта липидов. Если такая бляшка повреждается, в свою очередь, то на ней оседают тромбоциты, которые пытаются прикрыть собой образовавшийся дефект.

Из тромбоцитарных пластинок начинают выделяться биологически активные вещества, притягивающие к себе все новые и новые тромбоциты. Если такой агрегации не препятствовать, часть скоплений начинает циркулировать по кровотоку, оседая на самых непредсказуемых участках. Сосуды тромбируются, нарушается питание внутренних органов и тканей, провоцируется дебют нестабильной стенокардии.

Антиагреганты (дезагреганты) при назначении блокируют процесс слипания на биохимическом уровне, предупреждая развитие негативных патологических состояний. В конечном итоге препараты способствуют:

• разжижению крови;
• восстановлению реологических свойств тканей;
• нормализации давление крови на стенку сосудов;
• профилактике дегенеративных процессов в эндотелии вен и артерий.

Опасным минусом такого действия является риск развития кровотечений, что способно привести пациента к смерти при неконтролируемом приеме. Именно поэтому прием антиагрегантов возможен только по рекомендации врача, с постоянным контролем свертываемости крови.

Еще одна опасность таится в сочетанном использовании антиагрегантов и антикоагулянтов (Стрептокиназа, например), которые усиливают действие друг друга, вызывая неконтролируемые внутренние кровотечения с летальным исходом.

Принципиальная разница заключается в том, что аспирин и другие антиагреганты купируют агрегацию тромбоцитов. Антикоагулянты же оказывают воздействие на внеклеточные свертывающие факторы крови, работают практически молниеносно, поэтому их используют при неотложных состояниях, связанных с тромбозом или тромбофлебитом.

Что это за лекарства

Когда на теле человека образуется рана, кровяные тельца (тромбоциты) направляются к месту повреждения, чтобы создать тромб. При глубоких порезах это хорошо. Но если травмирован или воспален кровеносный сосуд, присутствует атеросклеротическая бляшка, ситуация может закончиться печально.

Существуют определенные лекарства, которые уменьшают риск образования тромбов. Эти же препараты устраняют агрегацию клеток. К таким средствам относятся антиагреганты.

Врач назначает лекарства, рассказывает больным, что это такое, каким действием обладают лекарства и для чего необходимы.

Классификация антиагрегантов

Основная граница раздела в группе антиагрегантов проходит по точке их влияния на форменные элементы крови. Различают тромбоцитарные (Гепарин, Аспирин, Дипиридамол) и эритроцитарные (Пентоксифиллин (противопоказан пациентам после инфаркта), Реополиглюкин) лекарственные средства.

Есть препараты комбинированного действия: Кардиомагнил, Аспигрель, Агренокс.

Кроме того, тромбоцитарные дезагреганты (антиагреганты) делятся по механизму действия на:

1. Препараты, которые блокируют непосредственно рецепторы тромбоцитов:

• блокаторы рецепторов АДФ;
• блокаторы рецепторов PAR.

2. Средства, которые ингибируют ферменты тромбоцитов:

• ингибиторы ЦОГ;
• ингибиторы ФДЭ.

Надо отметить, что это не окончательная классификация. В ближайшее время список может быть дополнен новыми подгруппами, поскольку фармакологи постоянно работают над усовершенствованием используемых в современной медицине средств.

В медицине выделяют тромбоцитарные и эритроцитарные препараты, используемые для профилактики. Лекарства обладают мягким действием, предупреждают возникновение кровяных сгустков.

Тромбоцитарные антиагреганты:

1. Гепарин. Средство используют против тромбоза глубоких вен, эмболии.
2. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин). Эффективное и недорогое лекарство. В небольших дозах разжижает кровь. Для достижения выраженного эффекта следует принимать препарат длительное время.
3. Дипиридамол. Действующие компоненты расширяют сосуды, понижают артериальное давление. Увеличивается скорость кровотока, клетки больше получают кислорода. Дипиридамол помогает при стенокардии, расширяя коронарные сосуды.

Классификация препаратов основана на действии каждого антиагреганта. Правильно подобранное средство позволяет добиться максимального эффекта в лечении и предупредить возможные осложнения, последствия.

Эритроцитарные антиагреганты:

1. Пентоксифиллин. Биологически активные вещества усиливают реологию крови. Гибкость эритроцитов повышается, они могут проходить через мелкие капилляры. На фоне применения пентоксифиллина кровь становится текучей, снижается вероятность склеивания клеток. Препарат назначается больным при нарушении кровообращения. Противопоказан пациентам после инфаркта миокарда.
2. Реополиглюкин. Лекарственное средство, обладающее похожими характеристиками с Тренталом. Единственное отличие между лекарствами в том, что Реополиглюкин более безопасный для человека.

Медицина предлагает комплексные препараты, которые препятствуют тромбообразованию. Лекарства содержат антиагреганты разных групп соответствующего действия. Наиболее эффективными являются Кардиомагнил, Аспигрель и Агренокс.

• Препараты на основе ацетилсалициловой кислоты (аспирин и его близнецы братья): аспирин кардио, тромбо-асс, кардиомагнил, кардиАСК, ацекардол (самый дешевый), аспикор и другие;
• лекарства из растения Гинкго Билоба: гинос, билобил, гинкио;
• витамин Е – альфатокоферол (формально не относится к данной категории, но проявляет таковые свойства)

Кроме Гинкго Билоба очень многие другие растения обладают антиагрегационными свойствами, их надо особенно осторожно применять в комбинации с лекарственной терапией. Антиагреганты растительного происхождения:

• черника, конского каштана, солодки, ниацин, лук, красный клевер, соя, сусло, пырей и кору ивы, рыбий жир, сельдерей, клюква, чеснок, соя, женьшень, имбирь, зеленый чай, папайя, гранат, лук, куркума, зверобой, пырей

Однако следует помнить, что хаотичное употребление этих растительных веществ может привести к нежелательным побочным эффектам. Все средства следует принимать только под контролем анализов крови и постоянным наблюдением врача.

Сиотрите: официальную инструкцию по применению кардиомагнила

Классификация антитромбоцитарных препаратов определяется по механизму действия. Хотя каждый тип работает по-своему, все эти средства помогают удержать тромбоциты от слипания и формирования сгустков крови.

Аспирин является самым распространенным среди антиагрегантов. Он относится к ингибиторам циклооксигеназы и предотвращает интенсивное образование тромбоксана. Пациенты после сердечного приступа принимают аспирин, чтобы предотвратить дальнейшее образование тромбов в артериях, питающих сердце. Низкие дозировки аспирина (иногда называемый “детский аспирин”) при ежедневном приеме могут помочь в этом.

Противопоказания

Антиагреганты назначаются врачом, поскольку поводов для их использования много, все – разные. Показаниями для приема являются:

• атеросклероз;
• нестабильная стенокардия;
• профилактика ишемии головного мозга или сердца;
• реабилитация после ишемического инсульта или инфаркта;
• высокое артериальное давление;
• облитерация сосудов нижних конечностей;
• терапия ИБС;
• склонность к тромбообразованию, в том числе – наследственная;
• транзиторные нарушения кровотока;
• кардиохирургическое вмешательство;
• укус насекомых (размельчить таблетку, смешать с небольшим количеством воды, нанести смесь на место укуса);
• акне, остатки прыщей, черные точки (применение таблеток местное):
• мозоли, натоптыши, грубая кожа на пятках (тоже местно).

Рассчитать оптимальную дозу препарата, длительность применения, участие средства в схеме комплексной терапии того или иного заболевания может только квалифицированный специалист. Рекомендуют дазагреганты после полного клинико-лабораторного обследования, когда сняты все вопросы по диагнозу, проведена дифференциальная диагностика.

Надо сказать, что перечень показаний достаточно приблизительный. Врачи используют антиагреганты при многочисленных осложнениях ИБС, нарушения кровообращения, системы свертываемости крови. Каждое конкретное назначение средства – зона ответственности врача (с учетом возможных фатальных осложнений). В этом аспекте важно обратить внимание на использование препаратов с антиагрегантными свойствами в сочетании с другими средствами. Усиливают дезагрегантное действие:

• нестероидные противовоспалительные средства (Вольтарен, Нурофен, Диклофенак);
• цитостатики (Адалимумаб, Инфликсимаб, Этанерцепт);
• антикоагулянты (Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатран);
• СИОЗС-препараты (Сертралин, Пароксетин, Эсциталопрам);
• другие антиагреганты.

Кроме того, усиливают эффект антиагрегантов некоторые заболевания:

• ХПН;
• ХСН;
• недостаточность печени;
• болезни крови;
• химиотерапия;
• пурпура.

Снижают антикоагулянтный эффект: Карбамазепин, Эритромицин, Флуконазол, Омепразол.

Антиагреганты относятся к веществам, имеющим множество побочных эффектов, поэтому назначают их всегда с большой осторожностью, тщательно взвешивая все «за» и «против». Но есть несколько патологических состояний, наличие которых у пациента является абсолютным запретом на использование препаратов:

• индивидуальная непереносимость;
• язва желудка, двенадцатиперстной кишки и все эрозивно-язвенные заболевания системы пищеварения;
• функциональная несостоятельность печени или почек;
• геморрагический диатез;
• перенесенный геморрагический инсульт;
• кровоточивость внутренних органов неустановленного генеза;
• выраженная сердечно-сосудистая недостаточность;
• беременность, особенно – третьего триместра;
• лактация;
• возраст до 18.

Основные представители группы

Список, в который включены наиболее популярные и эффективные антиагреганты, дезагреганты существует достаточно широкий. Перечень препаратов группы, которые влияют на тромбоциты и эритроциты с помощью различных механизмов представлен далее.

Ацетилсалициловая кислота обладает способностью к активации тромбоцитов. Поэтому антиагрегационная терапия с помощью средств этой группы является патогенетически обоснованной.

Антиагрегантное действие — ключевой момент в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений, которые определяют выраженность нарушений кровоснабжения органов и тканей (сердце, головной мозг, периферические сосуды). Основными препаратами группы являются ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ). Главной «неприятностью» при назначении дезагрегантов этой группы является развитие неконтролируемого внутреннего кровотечения.

Чаще всего – это популярные таблетки:

• Аспирин – устаревшее, но до сих пор применяемое пациентами средство: опасен неконтролируемым кровотечением при длительном применении. Сегодня используется улучшенная модификация – Аспирин-Кардио, лекарство которое рекомендовано для комплексного лечения заболеваний сердца и сосудов (80 рублей);
• Тромбо-АСС: полный аналог Аспирину-Кардио, но менее агрессивен для желудка, поскольку имеет особую оболочку, которая предотвращает стремительное всасывание кислоты в пищеварительном тракте (40 рублей);
• КардиАск – антиагрегант с жаропонижающими, анальгезирующими и противовоспалительными свойствами (55 рублей);
• Тромбопол – подавляет агрегацию тромбоцитов (46 рублей);
• Аспикор – НПВС со свойствами дезагреганта (47 рублей);
• Кардиомагнил – антиагрегант у которого магния гидроксид, входящий в состав, защищает слизистую оболочку ЖКТ от воздействия ацетилсалициловой кислоты (108 рублей).

Иногда встречаются случаи резистентности патологических процессов, связанных с тромбообразованием к АСК. Это может быть связано с полиморфизмом гена ЦОГ, затрагивающим активный центр фермента. Тогда используют сочетание АСК с тиенопиридинами или блокаторами АДФ.

АДФ-блокаторы

Антитромбоцитарные препараты группы в отличие от АСК действуют на обе фазы агрегации тромбоцитов – агрегацию и адгезию, что позволяет инактивировать особое вещество аденозинфосфат, разрушая его связь с фибриногеном.

Кроме того, тиенопиридины повышают пластичность (деформируемость) эритроцитов, способ­ствуя улучшению реологических свойств крови и микроциркуляции. Поэтому сегодня антиагрегантные средства этой группы используют в качестве основной составляющей комплексной терапии облитерирующего эндартериита и диабетической стопы. Побочные эффекты: экстрасистолы, повышение концентрации креатинина в сыворотке и диспноэ.

К средствам этой группы относятся:

• Тиклопидин (Аклотин, Тагрен, Тиклид, Тикло) – применяется при неотложных состояниях, корректирует реологические свойства крови при хронических заболеваниях (под именем Аклотин – 2 200 рублей);
• Клопидогрел Канон (Клопидогрел, Зилт, Плавикс) – используют перед операциями на сердце для профилактики тромбообразования (153 рубля);
• Эффиент (Прасугрел) – усовершенствованный и более быстро действующий аналог Клопидогреля (3 730 рублей);
• Тикагрелор – меньший риск кровотечений (2790 рублей);
• Прогрел – производное сульфомочевины, есть вариант для в/в введения (218 рублей).

Механизм действия препаратов-антиагрегантов, которые способны ингибировать ГПР (гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов) мягкий. Суть «работы» – команда тромбоцитам, запрещающая слипание. При этом достигается максимальная эффективность с минимальными изменениями реологических свойств крови.

Мишенью препаратов является последний этап агрегации тромбоцитов. Лекарственные средства конкурируют с фактором фон Виллебранда и фибриногеном за связь с гликопротеиновым рецептором IIb/IIIa. Эффект длится недолго, поэтому используются средства либо для экстренной помощи, либо с расчетом четкой дозировки приема по индивидуальной схеме. Побочные эффекты: кровотечения, атриовентрикулярная блокада, гипотония, тошнота, рвота, пневмония, отеки, малокровие, анафилаксия.

Дезагреганты фармгруппы ГПР-блокаторов:

• Эптифибатид (Интегрилин) – инфузионный препарат, синтетический циклический пептид, обратимо блокирует рецепторы IIb/IIIa тромбоцитов, противопоказаны при гиперчувствительности, кровотечении, нарушении мозгового кровообращения (3 500 рублей);
• Тирофибан (Аграстат) – производное тирозина непептидной природы, является препаратом выбора при экстренной помощи (31 742 рубля);
• Абциксимаб (Реопро) – необратимо блокирует гликопротеиновые рецепторы на тромбоцитах (80% через 2 ч после вливания в вену), используется при коронарной ангиопластике у мужчин с острым коронарным синдромом (15 416,85 рублей).

Современные фармакологи из-за минимума побочных явлений в последнее время занимаются активной разработкой новых средств этой группы. Найдено много перспективных комбинаций с антиагрегантными свойствами: Цефрафибан, Орбофиган, Сиброфибан, Ксенилофибан. Препараты проходят стадию клинических испытаний.

Еще одна группа препаратов, демонстрирующих свойства антиагрегантов – это синтетические вещества, влияющие на механизм формирования тромбов через блокировку ферментов крови. Наиболее безопасны из всех вышеперечисленных групп, используются в период восстановления реабилитации после острых состояний, оперативных вмешательств.

Антиагрегантами этой группы являются:

• Дипиридамол (Дипиридамол-ФПО, Саномил-Сановель) – сочетает свойства дезагреганта и вазодилататора. Проявляет активность в качестве ангиопротектора, иммуномодулятора. Лекарство оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию. Средство практически полностью связывается с белками крови. Накопление происходит в миокардиоцитах, эритроцитах (302 рубля);
• Курантил – иммуномодулятор и вазодилататор. «Работает» в системе коронарного кровотока, при приеме в высоких дозах – в других участках системы кровообращения. В отличие от органических нитратов, антагонистов кальция не вызывает расширения более крупных коронарных сосудов (586 рублей);
• Парседил – вазодилататор миотропного действия со свойствами дезагреганта. Расширяет коронарные сосуды (преимущественно артериолы), вызывает значительное увеличение объемной скорости кровотока (290 рублей);
• Пентоксифиллин – структурный аналог теобромина, предотвращает потерю эритроцитами ионов калия, придает устойчивость к гемолизу. При окклюзии периферических артерий (перемежающейся хромоте) приводит к удлинению дистанции ходьбы, устранению ночных судорог икроножных мышц и болей. Выпускается в таблетках и инъекционно (Таблетки – 251 рубль, инъекции – 45 рублей за 10 ампул 2% раствора);
• Цилостазол (Плетал) – оказывает антиагрегантный и вазодилатационный эффект (4 960 рублей);
• Трифлузал (Дисгрен) – ингибитор ЦОГ-1 и ФДЭ, мало изучен, доступен под заказ в интернет-аптеке.

Антиагреганты, снижающие синтез арахидоновой кислоты, обладают антитромботической активностью, но оказывают множество побочных эффектов, требует жесткого контроля, поэтому применяются редко.

По механизму действия – аналоги предыдущей группы, но отличаются специфичностью, связываясь исключительно с рецепторами этой кислоты. Кроме того, препараты группы способны купировать воспаление, стимулировать иммунитет. К побочным эффектам относят индивидуальную непереносимость.

Представители фармакологической группы средств:

• Индобуфен (Ибустрин) – корректор агрегации тромбоцитов с болеутоляющим и противовоспалительным эффектом (1390 рублей);
• Зафирлукаст – антиагрегант противовоспалительным действием (1306,8 рублей).

Представители этой группы антиагрегантов встречаются в составе других классов лекарств подобного типа. Чаще всего в группе Клопидогреля. Суть действия препаратов (например, Ридогрела, Пикотамида, Вапипроса) – снижение синтеза тромбоксанового фактора формирования тромбов. Свое применение медикаменты нашли в составе комплексной терапии патологии сосудов и сердца, ишемии головного мозга, нарушении кровотока в сосудах конечностей, после перенесенных случаев тромбоза, тромбофлебита.

Когда назначаются

Лекарства прописывает врач, назначает средства после тщательного медицинского осмотра на основании установленного диагноза и по результатам исследований.

Основные показания к применению:

1. В профилактических целях или после приступа ишемического инсульта.
2. Для восстановления нарушений, связанных с мозговым кровообращением.
3. При повышенном артериальном давлении.
4. В борьбе с заболеваниями, что поразили сосуды нижних конечностей.
5. Для лечения ишемической патологии сердца.

Самостоятельное лечение препаратами не рекомендуется в силу того, что они обладают многочисленными противопоказаниями и побочными эффектами. Необходимы консультация и назначения доктора.

Для долговременной профилактики и лечения тромбозов, эмболии врачи прописывают пациентам непрямые антиагреганты. Лекарства оказывают непосредственное действие на систему свертывания крови. Функционирование плазменных факторов уменьшается, образование сгустка происходит медленнее.

Кому запрещен прием

Препараты назначает врач. Лекарства предусматривают определенные противопоказания, о которых следует знать. Лечение антиагрегантами запрещено в следующих случаях:

• при язвенной болезни органов пищеварительной системы на стадии обострения;
• если есть проблемы с функционированием печени и почек;
• пациентам с геморрагическим диатезом или патологиями, на фоне которых риск появления кровотечения увеличивается;
• если у больного диагностировали выраженную сердечную недостаточность;
• после приступа геморрагического инсульта.

Беременным в период третьего триместра и молодым мамам, кормящим грудью, нельзя пить антиагреганты. Необходимо консультироваться с доктором или внимательно читать инструкцию применения лекарств.

Список самых доступных, недорогих и эффективных средств

Главное – при первых признаках неприятных ощущений сообщить об этом лечащему врачу. Побочными явлениями считают:

• немотивированная усталость;
• загрудинный дискомфорт жгучего характера;
• сильные головные боли, мигрень;
• диспепсия;
• любые кровотечения;
• болезненность в эпигастрии;
• аллергическая реакция вплоть до анафилаксии;
• крапивниц, геморрагии;
• постоянное подташнивание, периодическая рвота;
• нарушения речи, глотания, дыхания;
• аритмии, тахикардия;
• желтушность кожи и слизистых;
• гипертермия неясного генеза;
• продромальный синдром с нарастающей слабостью;
• артралгии;
• галлюцинации;
• шум в ушах;
• симптомы интоксикации.

Отмена препаратов в таких случаях обязательна.

Применение антиагрегантов может спровоцировать дискомфорт и неприятные ощущения. При возникновении побочных эффектов появляются характерные признаки, о которых следует сообщить доктору:

• усталость;
• чувство жжения в груди;
• головные боли;
• тошнота, пищеварительные расстройства;
• диарея;
• кровотечение;
• желудочные болезненные ощущения.

В редких случаях пациента тревожит аллергическая реакция на теле с отеками, кожные высыпания, рвота, проблемы со стулом.

Действующие компоненты препаратов могут нарушить речевые, дыхательные и глотательные функции. Также учащается сердцебиение, поднимается температура тела, кожа и глаза приобретают желтушность.

Среди побочных эффектов выделяют общую слабость в теле, болевой синдром в суставах, спутанное сознание и появление галлюцинаций.

Современная кардиология предлагает достаточное количество препаратов для лечения и профилактики тромбообразования. Важно, чтобы антиагрегант назначил лечащий доктор. Все антикоагулянты обладают побочными эффектами и противопоказаниями.

Список препаратов:

1. Ацетилсалициловая кислота. Часто назначается пациентам в профилактических целях, чтобы предупредить формирование кровяного сгустка. Действующие компоненты обладают высокой скоростью всасывания. Антиагрегантный эффект наступает через 30 минут после первого приема. Лекарство выпускается в таблетках. В зависимости от установленного диагноза врач назначает от 75 до 325 мг в сутки.
2. Дипиридамол. Антиагрегант, расширяющий коронарные сосуды, увеличивает скорость кровообращения. Действующим веществом является дипиридамол. Антикоагулянт защищает стенки сосудов и понижает способности кровяных клеток склеиваться. Форма выпуска препарата: таблетки и инъекции.
3. Гепарин. Антикоагулянт прямого действия. Активным компонентом является гепарин. Средство, фармакология которого предусматривает противосвертывающее действие. Назначается препарат пациентам, у которых присутствует высокий риск тромбообразования. Дозировка и механизм лечения подбираются индивидуально для каждого больного. Лекарство выпускается в инъекциях.
4. Тиклопидин. Средство, превосходящее по эффективности ацетилсалициловую кислоту. Но для достижения лечебного эффекта понадобится больше времени. Препарат блокирует работу рецепторов и уменьшает агрегацию тромбоцитов. Лекарство в виде таблеток пациенту необходимо принимать 2 раза за сутки по 2 штуки.
5. Илопрост. Препарат уменьшает адгезию, агрегацию и активацию кровяных клеток. Расширяет артериолы и венулы, восстанавливает проницаемость сосудов. Другое название лекарства – Вентавис или Иломедин.

Это неполный список антиагрегантов, применяемых в медицине.

Врачи не рекомендуют заниматься самолечением, важно своевременно обратиться к специалисту и пройти терапию. Антиагреганты назначает кардиолог, невролог, хирург или терапевт.

В большинстве случаев пациенты принимают лекарства на протяжении оставшейся жизни. Все зависит от состояния больного.

Человеку следует находиться под постоянным контролем специалиста, периодически делать анализы и проходить тщательное обследование, чтобы определить параметры свертываемости крови. Реакцию на лечение антиагрегантами строго наблюдают врачи.

Растительные средства

На фармакологическом рынке представлены антиагреганты растительного происхождения на основе гинкго билоба. Есть два представителя этой группы, доступные в свободной продаже:

• Гинкио (Билобил, Билобил форте) – 45 рублей;
• Гинос (Гинкоум) – 149 рублей.

Заявленные производителями свойства (нормализация обмена веществ в клетках, улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции, мозгового кровообращения, снабжение мозга кислородом и глюкозой, препятствие агрегации эритроцитов, торможение фактор активации тромбоцитов) не имеют научного подтверждения при моноиспользовании препаратов.

Препараты

Препаратов –
2321; Торговых названий –
135; Действующих веществ –
22

Активное вещество метилэтилпиридинол:

• Виксипин;
• Метилэтилпиридинол (Метилэтилпиридинол-Эском, Метилэтилпиридинола гидрохлорид);
• Эмокси-оптик (Эмоксибел, Эмоксипин-АКОС, Эмоксипин-Акти, Эмоксипин, Кардиоксипин).

Действующее начало ксантинола никотинат:

• Компламин;
• Ксантинола никотинат, Ксантинола никотинат-УБФ, Ксантинола никотината раствор для инъекций 15%, Ксантинола никотината таблетки 0,15 г

Препараты с другим активным началом:

• Агрилин (Анагрелид);
• Брилинта (Тикагрелор);
• Вентавис (Илопрост);
• Тикагрелор (Тикагрелор);
• Тромборедуктин (Анагрелид);
• Цилостазол (Цилостазол).

Мониторинг антиагрегантной терапии

Основным вопросом безопасности пациентов при назначении антиагрегантов остается мониторинг осложнений. Оценка эффективности терапии должна коррелироваться отсутствием негативных моментов. Методики могут быть разными:

• оптическая – визуальное определение агрегации тромбоцитов;
• прикроватные тесты (экспресс-пробы);
• стабильный мониторинг метаболитов урины;
• фотоспектрометрия;
• мониторинг с помощью агрегометров (дорогостоящая процедура, потому непопулярная).

Остается нерешенным вопрос о тотальном тестирование пациентов, получающих дезагреганты, поскольку их принимают практически все больные, страдающие ИБС, расстройствами системы кровообращения, сосудистыми патологиями. Важность такого решения трудно переоценить, поскольку осложнения от бесконтрольного приема препаратов их передозировки могут быть фатальными.

Источник: nevrolog26.ru