Ангиотензинпревращающий фермент

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) применяются в кардиологии в течение почти 30 лет. За это время благодаря большому количеству крупных исследований была доказана эффективность этой группы препаратов при лечении артериальной гипертонии (АГ), сердечной недостаточности (СН), дисфункции левого желудочка (ЛЖ), гипертонической и диабетической нефропатии.

В настоящее время к ингибиторам АПФ относятся большое количество лекарственных средств, различающихся по физико-химическим и фармакокинетическим свойствам. В зависимости от характера группы, которая непосредственно связывается с активным центром АПФ, все ингибиторы АПФ делятся на три категории: сульфгидрильную (беназеприл, каптоприл), карбоксильную (цилазаприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл) и фосфонильную (фозиноприл). Большинство ингибиторов АПФ, кроме каптоприла и лизиноприла, являются пролекарствами и превращаются в активные метаболиты в печени или желудочно-кишечном тракте. Пролекарства более липофильны и после превращения в активные метаболиты лучше проникают в органы-мишени, однако у пациентов с заболеваниями и нарушениями функции печени наблюдается торможение активации ингибиторов АПФ при первом прохождении через нее, что необходимо учитывать при выборе препарата.

В основном ингибиторы АПФ и их метаболиты выводятся почками, а такие из них, как фозиноприл, трандолаприл и спираприл, — как с мочой, так и с желчью.

Капотен обладает небольшой продолжительностью действия, в связи с чем его необходимо назначать 3–4 раза в сутки, остальные ингибиторы АПФ характеризуются пролонгированным действием и их можно назначать 2 или 1 раз в сутки.

Все ингибиторы АПФ обладают одинаковым механизмом действия — ингибированием АПФ что приводит к уменьшению образования ангиотензина II из ангиотензина I благодаря снижению его уровня в крови и тканях. При этом снижаются как секреция альдостерона и вазопрессина, так и активность симпатической нервной системы. Ингибиторы АПФ подавляют кининазу II, вследствие чего происходит торможение распада брадикини-

на — мощного стимулятора высвобождения эндотелийзависимых факторов релаксации: оксида азота, эндотелийзависимого фактора гиперполяризации и простациклина.

Основные терапевтические эффекты ингибиторов АПФ следующие:

снижение общего периферического сосудистого сопротивления;
уменьшение пред- и постнагрузки ЛЖ;
усиление натрийуреза;
уменьшение гипертрофии стенки сосудов и миокарда;
улучшение функции эндотелия;
уменьшение агрегации тромбоцитов. <

Побочные эффекты при применении ингибиторов АПФ возникают сравнительно редко. К таким воздействиям относятся:

артериальная гипотония;
аллергические реакции, включая ангионевротический отек;
гиперкалиемия, связанная со снижением секреции альдостерона (может наблюдаться у пациентов с застойной СН, у пожилых людей, у больных почечной недостаточностью и сахарным диабетом);
острая почечная недостаточность, чаще развивающаяся на фоне лечения диуретиками в высоких дозах, у пожилых больных СН, при наличии гипонатриемии, двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки. При этих состояниях ингибиторы АПФ снижают клубочковую фильтрацию, что приводит к увеличению уровня креатинина;
протеинурия.

Наиболее часто встречающимся побочным действием ингибиторов АПФ является сухой кашель, который развивается у 5–10% больных. Причина этого эффекта не установлена, однако существует предположение, что он может быть вызван увеличением уровня брадикинина в легочной ткани. По способности вызывать кашель ингибиторы АПФ не различаются.

Аллергия и двусторонний стеноз почечных артерий являются абсолютными противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ. Их не следует назначать также больным с гипертрофической кардиомиопатией. Терапию ингибиторами АПФ необходимо прекратить при уровне калия более 6,0 ммоль/л, повышении уровня креатинина более чем на 50%, или более 3 мг/дл (256 ммоль/л).

Ингибиторы АПФ при АГ

Согласно российским рекомендациям по АГ, разработанным на основании последних Европейских рекомендаций по контролю АГ, основной целью лечения больных АГ является снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них [1]. При этом одним из важнейших условий является достижение целевого уровня артериального давления (АД), за который принимают АД < 140/90 мм рт. ст. При сочетании АГ с сахарным диабетом или поражением почек рекомендуется снижение АД до уровня < 130/80 мм рт. ст. На сегодняшний день ни один из классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития ССО. В том, что касается их применения, то тут каждый класс препаратов занимает свою нишу, определяемую с учетом показаний и противопоказаний (табл. 1).

Как видно из таблицы 1, ингибиторы АПФ, прочно занимают место в списке антигипертензивных препаратов первого ряда и имеют множество ниш для применения. Основываясь на результатах многоцентровых рандомизированных исследований, можно сделать вывод, что ингибиторы АПФ являются препаратами первого выбора у больных с СН, систолической дисфункцией ЛЖ или сахарным диабетом, у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда или инсультом, а также у больных с высоким риском коронарной болезни сердца [2, 3].

Первым рандомизированным крупномасштабным исследованием, продемонстрировавшим эффективность ингибиторов АПФ в плане снижения ССО вслед за диуретиками и b-адреноблокаторами было исследование CAPPP (The Captopril Prevention Project), в ходе которого сравнивались влияние ингибиторов АПФ (каптоприл 50 мг) и стандартной терапии (диуретики, β-блокаторы) на показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с АГ. Результаты 6-летнего наблюдения позволили продемонстрировать, что риск развития ССО был одинаковым в обеих группах. В то же время частота диабета снизилась при лечении каптоприлом. Также у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом на фоне ингибиторов АПФ имело место снижение частоты ССО [6].

В исследовании PROGRESS пациенты, перенесшие инсульт или транзиторную ишемическую атаку как на фоне АГ, так и без нее получали активное лечение периндоприлом, 4 мг, при необходимости в схему терапии включали индапамид, 2,5 мг. В результате 4-летнего наблюдения было установлено, что комбинированная терапия привела к более выраженному снижению риска повторного инсульта и риска любых сосудистых осложнений, однако и монотерапия периндоприлом позволяла добиться клинически значимого снижения риска инсульта [4].

В ходе исследования ABCD (Appropriate Blood pressure Control Diabetes) сравнивалась эффективность длительного лечения эналаприлом и нисолдипином у пациентов с АГ и сопутствующим сахарным диабетом. Через 5 лет наблюдения было установлено, что при одинаковом снижении АД в обеих группах частота фатального и нефатального инфаркта миокарда была в 5 раз меньше среди пациентов, принимавших эналаприл [5].

Ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности

Ингибиторы АПФ показаны всем больным с систолической дисфункцией (фракция выброса 40–45%), независимо от того, сочетается ли она с клиническими признаками СН — при отсутствии противопоказаний.

Отметим, что не всегда прием ингибиторов АПФ приводит к улучшению функционального класса и толерантности к физической нагрузке. У пациентов с недостаточностью кровообращения основной целью терапии ингибиторами АПФ является снижение смертности, частоты повторных госпитализаций и прогрессирования СН. Не все препараты этого класса изучались в ходе различных исследований, и адекватные дозировки установлены не во всех случаях, поэтому следует начинать с минимальных дозировок, постепенно доводя их до целевых значений, эффективность которых была доказана в крупных контролируемых исследованиях (табл. 2), или до максимально переносимой дозы. Подобная тактика лечения оправдана тем, что низкие дозы ингибиторов АПФ не позволяют достичь основной цели терапии — увеличения выживаемости. Терапию ингибиторами АПФ нужно проводить под контролем АД, уровня креатинина и калия.

Рекомендуемые дозы ингибиторов АПФ при СН

Исследования CONSENSUS и SOLVD продемонстрировали, что назначение эналаприла приводит к достоверному уменьшению смертности у пациентов с хронической СН, независимо от функционального класса. В исследовании CONSENSUS принимали участие пациенты с IV функциональным классом. Включение в стандартную схему терапии дигоксином и диуретиками эналаприла через 6 мес привело к значительному уменьшению смертности [7]. Результаты исследования SOLVD подтвердили благоприятное влияние эналаприла на выживаемость при хронической недостаточности кровообращения у больных II–III функционального класса [8]. В рамках исследования SOLVD также было доказано снижение смертности и прогрессирования СН у пациентов, перенесших инфаркт миокарда с дисфункцией ЛЖ без клинических признаков СН. Улучшение выживаемости в ранние сроки после инфаркта миокарда (на 3–15-й день заболевания) было продемонстрировано в ходе исследования AIRE (терапия рамиприлом), в которое были включены пациенты с клиническими признаками СН, а также исследований SAVE (терапия капотеном) и TRACE (терапия трандолаприлом), проводившихся у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ.

Применение ингибиторов АПФ в группе больных высокого риска

Долгое время обсуждалась проблема целесообразности назначения ингибиторов АПФ пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями без СН. Окончательный ответ на этот вопрос дали исследования HOPE (терапия рамиприлом) и EUROPA (терапия периндоприлом), которые убедительно доказали пользу применения ингибиторов АПФ у пациентов с коронарной болезнью сердца и другими формами атеросклероза.

В исследовании HOPE [9] принимали участие пациенты старше 55 лет с различными формами атеросклероза (коронарная болезнь сердца, поражение периферических артерий, инсульт) или сахарным диабетом, имевшие, по крайней мере, еще один фактор риска. При этом клинические признаки СН или снижения фракции выброса ЛЖ отсутствовали. В течение 5 лет больным назначались рамиприл или плацебо. Лечение рамиприлом достоверно уменьшило риск развития смерти от сердечно-сосудистых причин, инфаркта миокарда и инсульта. Снижение АД в группе рамиприла было сравнительно небольшим, поэтому улучшение отдаленного исхода у пациентов с высоким риском развития ССО, по результатам этого исследования, нельзя объяснить только гипотензивным действием препарата.

Доказательства эффективности ингибиторов АПФ у больных стабильной ишемической болезнью сердца удалось получить в ходе исследования EUROPA, в которое были включены пациенты, страдавшие стабильной коронарной болезнью сердца без СН. В течение 4 лет им проводилось лечение периндоприлом или плацебо, которые добавлялись к стандартной схеме терапии. На фоне приема периндоприла снизились показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и число внезапных смертей [10].

Полученные результаты, возможно, связаны с наличием каких-то дополнительных эффектов, например с улучшением эндотелиальной функции, так как в настоящее время дисфункция эндотелия рассматривается в качестве раннего фактора риска развития атеросклероза и атеротромбоза [10].

Таким образом, суммируя все вышесказанное, можно отметить, что ингибиторы АПФ представляют собой класс препаратов, которые хорошо переносятся пациентами, вызывают наименьшее количество побочных эффектов, метаболически нейтральны. Кроме того, их эффективность убедительно доказана благодаря огромному количеству крупных исследований, проводившихся среди больных с сердечно-сосудистой патологией.

Литература

Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. Второй пересмотр//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. № 6.
Wood D., De Backer G., Faergeman O., Graham I., Mancia G. and Pyorala K. et al. For the Second Joint Task Force of European and other Societies-ton Coronary Prevention: European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society, European Society of Hypertension, International Society of Behavioral Medicine, European Society of General Practice/ Family Medicine, European Network. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Eur Hear J. 1998; 19: 1434–1503.

Chobanian A.V., Bakris G. L., Black H. R. et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. JAMA. 2003; 289: 2560–2572.
PROGRESS Collaborative group. Effects of a perindopril-based blood pressure lowering regimen on cardiac outcomes among patients with cerebrovascular disease. Eur Heart J. 2003; 24: 475–484.
Estasio R. O., Jeffers B. W., Hiatt W. et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. ABCD Study //N Eng J Med. 1998; 338: 645–652.
CAPPP Hansson L., Lindholm L. H., Niskanen L. et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the captopril prevention project (CAPPP) randomized trial // Lancet. 1999; 353: 611.
Consensus Trial Study group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. N Engl J Med. 1987; 316: 1429–1435.
The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Ensi J Med. 1991; 325: 293–302.
The HOPE Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular causes, myocardial infarction, and stroke in high-risk patients. N Engl J Med. 2000; 342: 145–153.
Taddei S., Virdis A., Chiadoni L., Salvetti A. The pivotal role of endothelium in hypertension / Medicographia. Issue 59. 1999; 21:1: 22–29.

Д. В. Небиеридзе, доктор медицинских наук, профессор
Ф. С. Папова, кандидат медицинских наук
ГНИЦПМ, Москва

Источник: www.lvrach.ru

Общие сведения об АПФ

Ангиотензинпревращающий фермент активно участвует в обмене веществ. Делает он это через влияние на так называемую ренин-ангиотензивную систему, которая также отвечает за регулирование кровяного давления.

Механизм действия фермента достаточно сложен. Если описывать его в двух словах, то он заключается во влиянии на процесс превращения ангиотензин-I в ангиотензин-II, который обладает биологически-активными свойствами. В частности, он напрямую влияет на уровень артериального давления и способствует его повышению, сужая сосуды. Именно из-за своей основной функции по превращению одного ангиотензина в другой и получил свое название рассматриваемый в статье фермент.

Если говорить о том, где вырабатывается ангиотензинпревращающий фермент, то основных мест его синтеза в организме два: легочная ткань (основное место появления) и почечные канальцы (в небольшом количестве). После синтеза вещество равномерно распределяется почти во всех тканях организма.

Показания для диагностики активности

По уровню активности ангиотензинпревращающего фермента специалисты делают вывод о наличии или отсутствии некоторых заболеваний, далеко не все из которых связаны с артериальным давлением. Речь может идти о таких недугах:

Саркоидоз.
Заболевания дыхательных путей, такие как бронхиты и легочный фиброз.
Ревматоидный артрит.
Хронические болезни печени или почек.
Амилоидоз.
Сахарный диабет и др.

В отдельных случаях анализ назначается для контроля действенности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Это бывает достаточно редко, однако для пациента, чье здоровье может зависеть от лекарств этой группы, анализ становится очень важной диагностической процедурой.

Влияющие на ангиотензинпревращающий фермент препараты

Ингибиторы АПФ — это наиболее популярная группа лекарственных средств, которые используются для контроля давления людьми по всему миру. Они являются как лекарствами для экстренной терапии («Каптоприл»), так и препаратами для лечения курсами («Эналаприл», «Лизиноприл»). Суть их действия в том, что они замедляют выработку и воздействие АПФ на ангиотензин-I, не позволяя ему превратиться в активную форму и, соответственно, не допускают повышения АД.

Подготовка к исследованию

Анализ на ангиотензинпревращающий фермент не требует каких-либо серьезных шагов по подготовке. Фермент определяется в венозной крови, поэтому подготовка к забору крови ведется по стандартным рекомендациям для любого подобного исследования:

Пациент должен сдавать кровь только натощак, в связи с чем ему рекомендуется воздерживаться от приема пищи 12 часов перед поездкой в лабораторию для проведения процедуры по забору крови.
Необходимо исключить курение и прием алкоголя за сутки до забора крови, так как эти вещества могут повлиять на уровень фермента.
Требуется избегать стрессов, так как реакция на нервное напряжение может сказываться на самых разных функциях организма, например, повышая влияние АПФ на давление.

В каких случаях повышен уровень АПФ

При появлении у пациента заболеваний, описанных выше (саркоидоз, болезни дыхательных путей), количество ангиотензинпревращающего фермента в крови значительно возрастает. Однако саркоидоз на данный момент является основной причиной, из-за которой могут назначить анализ.

Точная этиология заболевания пока неясна, но известно, что при возникновении саркоидоза в лимфоузлах начинают появляться гранулемы, вырабатывающие АПФ. Значительное повышение уровня фермента можно зафиксировать и использовать в качестве диагностического признака при выявлении болезни.

При значительных отклонениях уровня АПФ в большую сторону врач назначает дополнительные диагностические процедуры, чтобы подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. Поэтому на основании лишь одного анализа нельзя с точностью сказать о наличии у пациента такого серьезного заболевания, как саркоидоз.

Норма ангиотензинпревращающего фермента

Чтобы интерпретировать результаты анализа, необходимо знать нормальные значения для фермента. Анализ должен показать результаты, отображаемые в единицах ед/л.

Нормы фермента у пациентов разных возрастных категорий отличаются. Значение для детей младше 12 лет составляет от 9,4 до 37ед/л. Подростки 13-16 лет имеют уже чуть меньше активного АПФ в крови. Для них норма от 9,0 до 33,4 ед/л. Для взрослых людей хорошими показателями считаются значения от 6,1 до 26,6 ед/л.

Всегда ли высокий уровень АПФ является маркером серьезной болезни

Ответ на этот вопрос зависит от того, насколько именно повышена норма. В случае саркоидоза АПФ повышен значительно, так как в организме его активно вырабатывают гранулемы. Небольшое повышение может означать наличие в организме заболеваний дыхательных путей (включая бронхиты), ревматоидного артрита, сахарного диабета и многих других болезней. Важно знать, что уровень АПФ — это не единственный фактор, по которому врач делает вывод о присутствии того или иного заболевания.

Любой пациент, у которого значения данного показателя слишком высокие, должен пройти дополнительную специфичную диагностику. С помощью этих исследований врачи и ставят окончательный диагноз.

Почему уровень активности фермента может быть повышен

Долгое время медики не могли точно назвать причины, из-за которых у одних людей бывает чрезмерно повышен уровень АПФ, а у других не наблюдается никаких проблем с этим ферментом.

Однако последние исследования генетиков в этом направлении выявили ген ангиотензинпревращающего фермента. Это, так называемый, ген АСЕ, который появляется из-за небольшой мутации и обуславливает повышенный синтез АПФ в организме.

Этот ген способствует появлению у человека не только повышенного давления, но и многих других сердечно-сосудистых патологий. Проявиться данная патология может в любом возрасте. Однако исследователи с большой осторожностью делают какие-либо выводы из своего открытия, так как повторные эксперименты дали весьма противоречивую информацию.

В частности, одни ученые обнаружили зависимость уровня АПФ от половой или расовой принадлежности, а другие подобной зависимости не выявили. Поэтому ученые предполагают, что для более точных результатов исследований может потребоваться дополнительный критерий, позволяющий отсеять факторы, влияющие на ход эксперимента.

Но сложности с точными результатами не снижают надежды на то, что вскоре причины повышения ангиотензинпревращающего фермента в организме человека будут выяснены. Возможно, в будущем генная терапия поможет людям при лечении таких болезней, как артериальная гипертензия и стенокардия. На современном этапе эти заболевания лечатся исключительно симптоматической терапией. Если причины повышения уровня АПФ в крови будут установлены, пациенты могут избавиться от своих проблем, пройдя один короткий курс лечения.

Источник: FB.ru

Историческая справка
История открытия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) начинается с 60-х годов XX века, когда было замечено, что укус змеи бразильской Bothrops jararaka приводит к резкому снижению уровня артериального давления (АД). Пептиды, которые обнаружили в яде, потенцируют гипотензивный эффект брадики- нина, подавляя кининазу-2. Выделенное вещество назвали «брадикининпотенцирую- щий фактор». После ряда дополнительных исследований, Yang и соавт. показали, что оно идентично ИАПФ. Так был создан первый ИАПФ — тепротид.
Клиническое применение ИАПФ насчитывает более 30 лет и берет свое начало с 1975 г., когда D. Cushman и M. Ondetti синтезировали первый не пептидный представитель этой группы препаратов, получивший название «каптоприл». Вскоре, в середине 70-х годов прошлого века были синтезированы еще два ИАПФ — эналаприл и лизиноприл, в восьмидесятые годы появилось несколько десятков химических соединений, способных тормозить активность превращения ангиотензина I в биологически активный ангиотензин II.
За период, в котором доказательная медицина заняла лидирующие позиции, ИАПФ вошли в перечни основных средств лечения артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности (ХСН), бессимптомной дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и ишемической болезни сердца (ИБС).
Классификации ИАПФ
АТС классификация
C: СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ С09 Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему С09А Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)
С09АА Ингибиторы АПФ С09АА01 Каптоприл С09АА02 Эналаприл C09AA03 Лизиноприл C09AA04 Периндоприл C09AA05 Рамиприл C09AA07 Беназеприл C09AA09 Фозиноприл C09AA10 Трандолаприл
C09AA13 Моэксиприл C09AA14 Эналаприлат
Химическая классификация ИАПФ
В клинической практике единой классификации не существует. Наиболее распространенной является химическая классификация ИАПФ, согласно которой препараты подразделяют на четыре основные поколения, в зависимости от химической группы в их молекуле, ответственной за взаимодействие с активным центром АПФ:

ИАПФ I поколения, содержащие сульфгидрильные группы (каптоприл, пива- лоприл, зофеноприл).
ИАПФ II поколения, содержащие карбоксиалкильную группу (эналаприл, лизиноприл, цилазаприл, рамиприл, периндоприл, беназеприл, моексиприл).
Ингибиторы АПФ III поколения, содержащие фосфинильну группу (фозино- прил, церонаприл).
Ингибиторы АПФ IV поколения, содержащие гидроксамову группу (идраприл).

Классификация по активности ИАПФ

Активные лекарственные формы — непосредственно имеют биологическую активность (каптоприл, альцеприл, альтиоприл, фентиаприл, либензаприл, лизиноприл, церонаприл).
Пролекарство — после всасывания в ЖКТ в результате гидролиза они превращаются в активные диацидные метаболиты (например, эналаприл — в эналаприлат, фозиноприл — в фозиноприлат и т. д.).

Фармакокинетическая классификация ИАПФ
С учетом путей выведения препарата из организма, Л. Опай (1994) предложил фармакокинетическую классификацию ИАПФ:
Класс I — липофильные лекарства (элиминация преимущественно печенью) — каптоприл алацеприл, альтиоприл, фентиаприл.
Класс II — липофильные пролекарства.
Подкласс IIA — препараты с преимущественно почечной элиминацией (более 60 %): беназеприл, делаприл, квинаприл, периндоприл, цилазаприл, эналаприл.
Подкласс IIB — препараты с двумя основными путями элиминации: моексиприл, рамиприл, спираприл, фозиноприл.
Подкласс IIC — препараты с преимущественно печеночной элиминацией: темока- прил, трандолаприл.
Класс III- гидрофильные препараты (элиминация преимущественно почками): лизиноприл, либензаприл, церонаприл.
Классификация ИАПФ по тропности к тканевому АПФ
Наибольшей тропностью к тканевому АПФ, большая часть которого сосредоточена в клетках эндотелия, имеет квинаприл. Его способность к взаимодействию с АПФ эндотелиоцитов в 25 раз больше, чем у каптоприла, в 19 — чем у фозиноприла, в 16 — чем у эналаприла и в 5 — чем у рамиприла.
Фармакокинетика
Ингибиторы АПФ чаще назначаются перорально, иногда парентерально (энала- прил). Большинство из них хорошо всасывается из ЖКТ. Поступая в кровоток, молекулы активного вещества связываются с белками, после чего проявляют свою фармакологическую активность. Пролекарства становятся активными только после метаболической трансформации (гидролиза) в органах и тканях.
С целью улучшения всасывания в ЖКТ большинство современных ИАПФ выпускаются в виде пролекарств. Они отличаются от неэстерифицированных препаратов более отсроченным началом действия и увеличением продолжительности эффекта.
Фармакокинетика активных ИАПФ неодинакова. Липофильные препараты (например, каптоприл) частично метаболизируются в печени с образованием метаболитов, некоторые из которых имеют биологическую активность, в то время как гидрофильные ИАПФ (лизиноприл, либензаприл и церонаприл) не метаболизируются в организме и выводятся почками в неизмененном виде. Системная биодоступность липофильных ИАПФ, как правило, выше, чем у гидрофильных препаратов.
В биотрансформации неактивных ИАПФ (пролекарств) в активные метаболиты, кроме печени, определенную роль играют гидролазы слизистой оболочки ЖКТ, крови и внесосудистых тканей. Почечная экскреция — главный путь элиминации всех известных активных ИАПФ и активных диацидних метаболитов большинства неактивных препаратов. Поэтому у больных с ХПН обычно рекомендуется начинать терапию с назначения более низких доз ИАПФ, чем у больных с нормальной функцией почек.
Среди ИАПФ также выделяют препараты, активные диацидные метаболиты которых выводятся не только через почки, но и с желчью и калом. К ним относятся моэксиприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл и фозиноприл. Эти ИАПФ более безопасны при длительном применении, чем препараты с преимущественно почечной элиминацией. Основные фармакокинетические свойства ИАПФ представлены в табл. 1.
Фармакодинамика
Фармакологическое действие ИАПФ заключается в их способности подавлять активность ангиотензин I-превращающего фермента (или кининазы II) и, таким образом, влиянием на функциональную активность ренин-ангиотензиновой (РАС) и калликреин-кининовой систем. Тормозя активность ангиотензин I-превращающего фермента, ИАПФ уменьшают образование ангиотензина II и, как результат, ослабляют основные сердечно-сосудистые эффекты РАС, включая артериальную вазо- констрикцию и секрецию альдостерона.
Таблица 1
Основные фармакокинетические параметры ингибиторов АПФ

Препарат	Биодоступность (%)	Связывание с белками плазмы (%)	Период полужизни (ч.)	Основной путь элиминации
Беназеприл	17-28	95-97	21-22	Почки
Каптоприл	75-90	30	2-6	Почки
Квинаприл	30-50	95-97	1-3	Почки
Лизиноприл	6-60	5-10	7-13	Почки
Моексиприл	22	70-72	10	Почки + Печень (50 %)
Периндоприл	65-95	20	27-33 (120*)	Почки
Рамиприл	55-65	56	23-48 (113*)	Почки + Печень (40 %)
Спираприл	28-69	89	40	Печень (85 %)
Трандолаприл	40-60	80-94	16-24 (gt; 100*)	Печень + Почки (33 %)
Фозиноприл	32	95	12-15	Почки + Печень (50 %)
Эналаприл	40	50	2-11 (35*)	Печень

Примечание:
— Период полувыведения для конечной фазы элиминации.
Тормозя активность кининазы II, ИАПФ уменьшают инактивацию брадикинина и других кининов и способствуют накоплению этих веществ в тканях и крови. Ки- нины самостоятельно или через высвобождение простагландинов Е2 и I2 приводят к сосудорасширяющему и натрийуретическому действию. ИАПФ также, уменьшая превращение ангиотензина I в ангиотензин II, приводят к повышению содержания ангиотензина I в крови и тканях. Как следствие, накопление ангиотензина I способствует повышенному его превращению в ангиотензин-(1-7), имеющего вазодилати- рующее и натрийуретическое действие.
Кроме указанных эффектов, ИАПФ снижают образование других вазоконстрик- торных и антинатрийуретических веществ, таких, как норадреналин, аргинин-вазо- прессин, эндотелин-1. Доказано также протективное влияние ИАПФ на эндотелий сосудов, заключающийся в восстановлении его функции в результате повышенного высвобождения оксида азота (NO) сосудистого эндотелия, как важного фактора расслабления.
В целом действие ИАПФ связывают с двумя ключевыми механизмами: уменьшением образования вазоконстрикторных веществ (ангиотензина II, норадреналина, аргинин-вазопрессин, эндотелина-1) и увеличением образования или уменьшение распада вазодилатующих веществ (брадикинина, ангиотензина-(1-7), NO, простагландинов Е2 и I2).
Эффекты ИАПФ

Гемодинамические

Снижение общего периферического сопротивления.
Уменьшение наполнения левого желудочка.
Сохранение МОК кровообращения.
Минимальное влияние на ЧСС.
Уменьшение эндотелиальной дисфункции.

Нейрогуморальные

Снижение уровня ангиотензина II и альдостерона.
Снижение уровня адреналина, норадреналина и вазопрессина в плазме в результате блокирования ангиотензина II, стимулирующего секрецию катехоламинов в мозговом слое надпочечников.
Увеличение уровня кининов, простациклина и оксида азота.

Антипролиферативные

Один из основных эффектов ИАПФ — регресс гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). По данным анализа более чем 100 исследований, ИАПФ уменьшают ГЛЖ в среднем на 45 г (16,3 %). Отношение регрессии гипертрофии миокарда к снижению АД максимальное по сравнению с другими группами гипотензивных препаратов — 2,3 г/мм рт. ст.
Механизм регрессии ГЛЖ под влиянием ИАПФ:

механическая причина (снижение АД — уменьшение постнагрузки);
специфический эффект на ангиотензин II — изменение способности стимуляции роста;
уменьшение симпатической активности;
уменьшение образования коллагена за счет подавления ангиотензина II, который действует как непосредственно на фибробласты, так и через стимуляцию секреции альдостерона;
угнетение гидролиза N-ацетил-сериал-аспартил-лизил-пролина, что приводит к уменьшению пролиферации фибробластов, воспалительных клеток инфильтрации, активации трансформирующего фактора роста b и отложения коллагена.

Ренопротективные

Доказано, что ИАПФ расширяют преимущественно эфферентные артериолы почек и меньше влияют на афферентные. Таким образом, внутриклубочковое давление снижается, уменьшается протеинурия, увеличивается почечный плазмоток с незначительным изменением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). СКФ остается неизменной или увеличивается с фильтрационной фракцией. Кроме того, ИАПФ уменьшают почечное сосудистое сопротивление. Дилатация артериол почек может быть связана с увеличением внутрипочечной концентрации кининов, распад которых снижается. Таким образом осуществляется ренопротективный эффект всех ИАПФ.

Антифибринолитические

Ангиотензин II стимулирует синтез ингибитора активатора плазминогена-1 (РАН) и агрегацию тромбоцитов. Брадикинин стимулирует активатор тканевого плазминогена. ИАПФ имеют подавляющий эффект в отношении этих веществ, следовательно приводит к обратным эффектам.

Гиполипидемические

Ряд исследований и клиническая практика показывают замедление развития атеросклероза при назначении ИАПФ. Эта активность связана с тканевым АПФ, что на 90% находится в эндотелии. Поэтому ИАПФ улучшают функцию эндотелия, снижают чувствительность к окислительным механизмам и сосудистому воспалению. Блокируя ангиотензин II и повышая уровень брадикинина и оксида азота, которые улучшают эндотелиальную функцию, ИАПФ препятствуют прогрессированию процесса атерогенеза.

Гипогликемические

ИАПФ положительно влияют на метаболизм углеводов и чувствительность периферических тканей к инсулину, что, вероятно, связано с прямым действием ИАПФ — снижением концентрации ангиотензина II и повышением уровня кининов в крови. Ангиотензин II является конкурентным антагонистом инсулина, кинины повышают стимулированный инсулином периферический захват глюкозы клетками, ускоряют ее окисление и снижают продукцию эндогенной глюкозы. ИАПФ способны восстанавливать ранний пик секреции инсулина. Ангиотензин II непосредственно влияет на функцию эндотелия путем стимуляции образования супероксидного аниона, вызывающего деградацию NO. При наличии инсулинорезистентности, когда образование NO-синтазы снижено, это может приводить к выраженной дисфункции эндотелия, повышение сосудистого тонуса и развития пролиферативных процессов в стенке сосудов. ИАПФ способны улучшать состояние эндотелиальной функции.

Антиаритмические

Нарушения ритма, чаще фибрилляция предсердий, имеют в своей основе структурно-электрофизиологические изменения, возникающие в результате ремоделирования миокарда, и являющиеся пусковым механизмом для манифестации нарушений ритма. Поэтому, наряду с использованием антиаритмических средств, необходимо применение препаратов, стимулирующих регресс ремоделирования миокардиальной ткани и восстановливающих нормальную электрическую активность сердца, к которым относятся ИАПФ.
Показания и принципы использования в терапевтической клинике
— Артериальная гипертензия:
п Неосложненная АГ (монотерапия, комбинированная терапия). п Осложненная АГ (моно- и комбинированная терапия):

АГ + диабетическая нефропатия;
АГ + ренопаренхиматозная нефропатия;
АГ + гипертрофия левого желудочка;
АГ + атеросклероз;
АГ + протеинурия или микроальбуминурия;
АГ + фибрилляция предсердий;
АГ + метаболический синдром.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и бессимптомная дисфункция ЛЖ (комбинированная терапия).
Ишемическая болезнь сердца (комбинированная терапия): п Острый коронарный синдром.

п ИБС при наличии сопутствующих состояний:

1. ИБС + сахарный диабет;
2. ИБС + АГ;
3. ИБС + заболевания почек;
4. ИБС + дислипидемии.

Акцентом терапии ИАПФ при АГ является достижение целевого уровня и контроль АД.
В зависимости от химического состава и фармакокинетических свойств, препараты действуют по-разному. Терапевтические дозы, кратность приема в сутки для основных групп препаратов ИАПФ указанные в табл. 2.
Таблица 2
Суточные дозы и кратность приема ингибиторов АПФ при АГ

Препарат	Начальная доза (мг/сут.)	Диапазон суточной дозы (мг/сут.)	Кратность приема в сутки
Беназеприл	2,5	10-40	1-2
Каптоприл	12,5	25-100	2-3
Квинаприл	5	10-40	1-2
Лизиноприл	5	5-40	1
Моэксиприл	3,75	7,5-15	1-2
Периндоприл	1	1-8	1
Рамиприл	1,25	1,25-10	1-2
Спираприл	3	6-12	1
Трандолаприл	0,5	1-4	1
Фозиноприл	5	10-20	1-2
Эналаприл	2,5	5-40	1-2

При назначении ИАПФ впервые при АГ в условиях стационара необходимо проводить острый фармакологический тест с измерением АД и ЧСС каждый час в течение суток с целью не пропустить «эффект первой дозы», а также ориентировочно делать прогноз о наличии эффекта при длительном применении препарата. При назначении ИАПФ впервые в амбулаторных условиях также необходимо проводить острый фармакологический тест, но продолжительность наблюдения можно сокра — тить до 3 часов.
ИАПФ относятся к «препаратам выбора» при лечении ХСН и бессимптомной дисфункции левого желудочка. Клиническими преимуществами их применения является снижение смертности, необходимости повторных госпитализаций и предотвращение прогрессирования ХСН, что доказано большим количеством исследований.
Терапию ИАПФ необходимо начинать в возможно ранние сроки после верификации диагноза и исключения противопоказаний с минимальных доз. Каждые 2 недели дозу удваивают до достижения целевой или высшей переносимой дозы. Дозы препаратов, которые детально изучались в крупных плацебо исследованиях, приведены в табл. 3 и 4.
Таблица 3
Дозировка и режим применения некоторых ИАПФ при сердечной недостаточности

Препараты	Д		оза, мг		Кратность / время приема
	ВРД	Стартовая разовая	Целевая суточная
	ВРД	Стартовая разовая	ХПН отсутствует	ХПН очевидна
Каптоприл	150	6,25	50-100	37,5-75	3 / за 1 час до еды
Еналаприл	40	2,5	10-20	10	2 / любое
Лизиноприл	80	2,5-5	10-20	2,5-5	1 / любое
Рамиприл	10	2,5	10	2,5-5	1 / любое
Трандолаприл	4	1	4	1	1 / любое

Примечание:
ВРД — высшая разовая доза;
ХПН — хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина lt; 30 мл/мин.).
Таблица 4
Особенности применения отдельных ингибиторов АПФ

Препараты	Доза, мг			Кратность / время приема
Препараты	ВРД	СТД	ХПН	Кратность / время приема
Беназеприл	80	2,5-20	2,5-10	2 / любое
Периндоприл	8	4-8	2	1-2 / любое
Квинаприл	40	10-40	2,5-5	1 / любое
Цилазаприл	10	1,25	0,5	1-2 / до еды
Спираприл	6	3-6	3-6	1 / любое
Моэксиприл	30	7,5-15	7,5	1-2 / до еды
Фозиноприл	40	10-40	10	1-2 / любое

Примечание:
ВРД — высшая разовая доза;
СТД — средняя терапевтическая доза;
ХПН — хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина lt; 30 мл/мин.). Наиболее полная информация по лечению ХСН ингибиторами АПФ полученная в серии классических исследований по эналаприлу (CONSENSUS, SOLVD treatment,
SOLVD prevention, V-HeFT II) у пациентов с различными стадиями декомпенсации. По объединенным данным крупных исследований, включивших более 7 000 пациентов с ХСН, длительное лечение этими препаратами приводит к снижению риска смерти на 23 %, причем наиболее выраженный эффект в начале терапии: за первые 90 дней приема препарата (снижение риска 44 %).
Успех лечения больных с ХСН ингибиторами АПФ во многом зависит от назначения правильной схемы препарата, рационального дозирования, учета характера лекарственных взаимодействий и противопоказаний.
Важным является соблюдение рекомендаций начинать терапию с минимальных доз и в дальнейшем титровать их до целевых значений. Целевыми считаются дозы, на которых при больших исследованиях доказана безопасность лечения и способность ИАПФ улучшать прогноз жизни пациентов. Максимальная степень доказательности в лечении ХСН всех стадий имеют только «классические» ИАПФ, которые абсолютно не утратили своего значения — эналаприл и каптоприл.
В некоторых случаях ингибиторы могут не приводить к уменьшению клинических проявлений ХСН, но это не должно быть поводом для отмены терапии, так как при длительном приеме они влияют на механизмы, непосредственно не связанные с симптоматикой.
Применение ИАПФ у больных ИБС связано с их способностью вызывать ангиодилатацию, а также через влияние на эндотелиальную функцию (подавлять пролиферативные процессы в эндотелии сосудов и миокарда). Применение ИАПФ имеет двухуровневый эффект — немедленный, обусловлен блокадой циркулирующих нейрогормонов, и отсроченный, который связан с постепенной блокадой локальных тканевых нейрогормонов. Для обеспечения непрерывности эффекта используются препараты длительного, желательно суточного действия.
Что касается острых коронарных синдромов, наилучшие результаты получены в исследованиях по отсроченному (не ранее 3 дней от начала) назначению ИАПФ у пациентов с явной или бессимптомной дисфункцией ЛЖ (SAVE, TRACE и AIRE). Назначение ИАПФ в период острого ИМ с последующим приемом в течение нескольких лет позволяет снизить общую смертность в среднем на 23-25 %, риск развития повторного ИМ — на 16 % и госпитализацию в связи с ХСН — на 27 %.
Тактика назначения ингибиторов АПФ в первые сутки ИМ всем больным с отсутствием противопоказаний (действие на начальном этапе ремоделирования миокарда) привела к более низкому снижению риска смерти на 6,7 % (р lt; 0,006), что выражается в спасении 5 жизней на 1000 пролеченных пациентов. В одном из таких исследований (CONSENSUS-2) внутривенное введение эналаприлата ассоциировалось с недостоверным повышение смертности (в среднем на 9 %), вероятно, в связи с частым развитием гипотонии, что явилось основанием для запрета применения внутривенных форм ИАПФ в первые 24 часа ИМ с элевацией сегмента ST, за исключением случаев неуправляемой артериальной гипертензии. Успех лечения ИАПФ много в чем зависит от соблюдения правил безопасности их назначения. У больных с ИМ начинать лечение этими препаратами рекомендуется при уровне систолического АД не менее 100 мм рт. ст., титрованием с дальнейшим достижением полной дозы в пределах 24-48 часов. Но в реальной клинической практике темпы достижения целевых доз должны диктоваться, прежде всего, ответной реакцией АД.
Противопоказания
Абсолютные противопоказания:

Повышенная чувствительность к препарату.
Беременность и лактация.
Ангионевротический отек в анамнезе на любой ингибитор АПФ.
Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной почки.

Относительные противопоказания:

Тяжелая ХПН (сывороточный креатинин выше 300 ммоль/л) или выраженная гиперкалиемия (выше 5,5 ммоль/л).
ГКМП с обструкцией выходного тракта ЛЖ, гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапанов, субаортальный стеноз, констриктивного перикардит.
Лейкопения (число нейтрофилов менее 1 000 в 1 мм3), тяжелая анемия (гемоглобин менее 70 г/л).

Применение ингибиторов АПФ в таких ситуациях возможно при тщательной оценке соотношения пользы и риска, когда к нему есть жизненные показания, а другая терапия не эффективна.
С осторожностью следует применять ингибиторы АПФ у больных с признаками поражения печени и почек (непредсказуемая степень эффекта препарата), гиперкалиемия (возможно ее усиление, особенно на фоне почечной недостаточности), при потере натрия и обезвоживании организма (массивная рвота, понос, потоотделение) — возможна резкая гипотензия, несмотря на стимуляцию активности РААС.
Выходная гипотония не является абсолютным противопоказанием и при необходимости назначаются ИАПФ под постоянным контролем АД, с обязательным выполнением острого фармакологического теста и проведением лечения малыми дозами (6,25 мг каптоприла, 2,5 мг эналаприла и т. д.). Как правило, степень снижения АД при действии ИАПФ тем больше, чем больше его начальный уровень.
Побочные действия и симптомы передозировки
Возможные побочные эффекты и симптомы передозировки при использовании
ингибиторов АПФ представлены в табл. 5.
Таблица 5
Побочные эффекты и симптомы передозировки ингибиторов АПФ

Класс, подкласс	Возможное побочное действие	Симптомы передозировки
I	Кашель, импотенция, с-м Стивенса-Джонсона	Гипотония, острый ИМ, ГКМП, ТЭЛА
ПА	Кашель, импотенция, с-м Стивенса-Джонсона, фотосенсибилизация, налет на языке и глотке, обострение панкреатита	Гипотония, острый ИМ, ГКМП, тЭлА, смерть
ПВ	Кашель, импотенция, с-м Стивенса-Джонсона, фотосенсибилизация, гинекомастия, отеки	Гипотония, острый ИМ, ГКМП, тЭлА, смерть
IIC	Кашель, импотенция, повышение креатинина, с-м Стивенса-Джонсона, фотосенсибилизация	Гипотония, острый ИМ, ГКМП, ТЭЛА
III	Кашель, импотенция, с-м Стивенса-Джонсона	Гипотония, острый ИМ, ГКМП, ТЭЛА

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
Метаболизм ингибиторов АПФ происходит в основном без участия цитохрома Р450, поэтому клинически значимых фармакокинетических лекарственных взаимодействий в них относительно немного. Однако следует учитывать возможное негативное сочетание ИАПФ с другими препаратами (табл. 6).
Таблица 6
Лекарственные взаимодействия ингибиторов АПФ

Препараты	Механизм лекарственного взаимодействия	Результат лекарственного взаимодействия
Диуретики: тиазидные; петлевые; калийсберегающие	Дефицит натрия и жидкости Снижение образования альдостерона	Резкая гипотония, риск почечной недостаточности. Гиперкалийемия
Антигипертензивные средства	Повышение активности ренина или симпатической активности	Усиление гипотензивного действия
НПВС (особенно индометацин)	Угнетение синтеза простагландинов в почках и задержка жидкости	Снижение гипотензивного действия
Препараты калия, пищевые добавки, которые содержат калий	Суммация действия (задержка калия)	Гиперкалиемия

Средства, которые угнетают кроветворение	Фармакодинамическое взаимодействие	Риск нейтропении и агранулоцитоза
Эстроген	Задержка жидкости	Снижение гипотензивного действия
С импатомиметики	Фармакодинамическое взаимодействие (антагонизм)	Снижение гипотензивного действия

Источник: www.med24info.com

Листать назад

Оглавление

Листать вперед

Давление крови в сосудах на пути от сердца (артериальное давление) является важным показателем здоровья человека. Природа снабдила наш организм совершенной системой регуляции кровяного давления, в которой участвуют сердце, работающее как насос, почки, влияющие на объем циркулирующей крови, и кровеносные сосуды, оказывающие определенное сопротивление току крови.

Механизм регуляции артериального давления сложный и многоступенчатый, но в любом случае результатом является изменение величины общего периферического сосудистого сопротивления или сердечного выброса (или того и другого). Именно эти показатели и определяют уровень артериального давления.

Одним из медиаторов системы регуляции артериального давления является ангиотензин (от «ангио» — сосудистый и «тензио» — напряжение), который образуется в ответ на понижение давления и оказывает сильное сосудосуживающее действие. В результате сопротивление току крови увеличивается, и артериальное давление повышается. Противоположное ему, сосудорасширяющее действие оказывает еще один посредник — брадикинин, который помимо этого стимулирует также выработку других сосудорасширяющих веществ — простагландинов.

Ангиотензин существует в двух формах — неактивной (ангиотензин I) и активной (ангиотензин II), в которую он переходит под влиянием специфического ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Ангиотензин II оказывает самое сильное сосудосуживающее или прессорное (то есть сжимающее) действие из всех образующихся в организме (эндогенных) биологически активных веществ. Другими биологическими функциями ангиотензина II в организме являются стимулирование секреции альдостерона и норадреналина, усиливающих его эффект, направленный на повышение артериального давления (гипертензивный эффект), а также инактивация брадикинина, оказывающего, как мы уже отмечали, сосудорасширяющее действие.

Кровяное давление варьирует в зависимости от периода человеческой жизни, активности человека и даже времени суток. У новорожденных и детей оно существенно ниже, чем у взрослых, и с возрастом наблюдается тенденция к его повышению. В период интенсивной деятельности давление выше, чем в моменты отдыха. В течение суток самое высокое давление отмечается утром, а самое низкое — ночью, когда человек спит. В норме все колебания, возникающие в результате эмоционального, физического напряжения или других факторов, нивелируются и гасятся системой регуляции. Однако при длительном воздействии факторов риска и при определенных заболеваниях механизм регуляции артериального давления нарушается и в результате сужения просвета сосудов (вазоконстрикции) или увеличения частоты сердечных сокращений возникает стойкое повышение артериального давления, требующее применения лекарств.

Повышенное артериальное давление называют гипертензией, или гипертонией. Высокое кровяное давление уменьшает продолжительность жизни. Повреждение сосудов под действием высокого давления ведет к ухудшению кровоснабжения многих органов. Наиболее опасными осложнениями, которые могут возникнуть при тяжелых формах гипертонии, являются инсульт, гипертонический криз, острая сердечная недостаточность, ухудшение зрения и развитие слепоты, почечная недостаточность.

Поскольку ангиотензин II является одной из причин возникновения повышенного артериального давления, а синтезом его из ангиотензина I управляет АПФ, то создатели лекарств предположили, что вещества, тормозящие или подавляющие активность этого фермента (ингибиторы) могут эффективно понижать артериальное давление. Это предположение себя полностью оправдало, и в настоящее время имеется целая группа ингибиторов АПФ, различающихся по силе и продолжительности действия. Все они уменьшают выработку ангиотензина II и, следовательно, снижают артериальное давление.

Положительные эффекты ингибиторов АПФ не ограничиваются только антигипертензивным действием. Они улучшают кровоток в почках и активируют системы организма, ответственные за снижение артериального давления (депрессорные системы). Снижение артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления ведет к снижению нагрузки на сердце и способствует увеличению сердечного выброса. Ингибиторы АПФ снижают также содержание альдостерона, что приводит к выведению из организма ионов натрия и задержке ионов калия. Расширяются и венозные сосуды, вследствие чего уменьшается возврат крови к сердцу (преднагрузка) и давление в легочном круге кровообращения. Уменьшая образование ангиотензина II не только в плазме крови, но и в сердце, ингибиторы АПФ препятствуют расширению (дилатации) левого желудочка сердца и увеличению его размеров (гипертрофии). Эти лекарства благоприятно влияют на коронарный кровоток, увеличивая его скорость и уменьшая нагрузку на стенки желудочков, предотвращают отрицательное влияние мочегонных средств (диуретиков) на электролитный баланс. Прекращение приема ингибиторов АПФ не приводит к синдрому отмены, то есть не вызывает повышения артериального давления и увеличения нагрузки на сердце.

Такой спектр фармакологических свойств ингибиторов АПФ обусловливает основные показания к их применению — артериальная гипертензия и сердечная недостаточность. Кроме этого, они могут использоваться и при ишемической болезни сердца, особенно когда стенокардия сочетается с повышенным кровяным давлением.

Ингибиторы АПФ при гипертонической болезни применяют как в виде монотерапии, так и в комбинации с диуретиками или бета-адреноблокаторами. Диуретики практически всегда усиливают антигипертензивное действие ингибиторов АПФ, и их применение позволяет проводить лечение при меньших дозах. Однако совместное использование с калийсберегающими диуретиками может вызвать повышенное содержание калия в организме (гиперкалиемию). Подобный эффект возникает и при потреблении пищевых добавок с калием или приеме препаратов калия. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота и другие), как правило, уменьшают гипотензивное действие ингибиторов АПФ, что связано с их способностью угнетать синтез простагландинов, участвующих в процессах расширения сосудов.

Ингибиторы АПФ относят к числу наиболее эффективных средств для лечения сердечной недостаточности. Они уменьшают ее выраженность и увеличивают среднюю продолжительность жизни у этой категории больных. Их можно также принимать с целью профилактики развития и прогрессирования сердечной недостаточности, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда.

Лечение ингибиторами АПФ можно проводить длительно. Дозу и время приема врач подбирает индивидуально. Многие препараты можно принимать лишь 1 раз в сутки.

Как правило, ингибиторы АПФ отличаются от других антигипертензивных средств хорошей переносимостью, частота побочных действий у них незначительна. Наиболее типичными побочными эффектами являются реакции повышенной чувствительности (сыпь, лекарственная лихорадка, ангионевротический отек), сухой раздражающий кашель, гиперкалиемия, нарушения вкуса. При определенных условиях, особенно при применении высоких доз у больных с почечной недостаточностью, может появиться белок в моче (протеинурия) и уменьшиться число лейкоцитов в крови (лейкопения). После приема начальных доз у некоторых больных с высокой активностью ренина — фермента, катализирующего образование ангиотензина I, или получающих диуретики, может существенно понизиться артериальное давление (развиться гипотензия).

Всегда следует помнить, что, несмотря на наличие общих свойств у ингибиторов АПФ, каждый препарат (то есть представленное в определенной лекарственной форме и дозировке конкретное действующее вещество) может иметь свои особенности действия и связанные с этим показания, противопоказания, побочные эффекты, режимы дозирования и другие характеристики. Поэтому, прежде чем начать прием лекарства, необходимо детально изучить вложенную в упаковку инструкцию и получить консультацию врача.

Таблица 2.5.3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Эднит