В обзоре приведены основные сведения по проблеме атеросклероза брахиоцефальных сосудов как состояния с высоким сосудистым риском развития церебральных катастроф, прогрессирования хронической недостаточности мозгового кровообращения (дисциркуляторной энцефалопатии) и определяющего медико-социальную значимость инсульта и его последствий.
С позиций принятых Национальных рекомендаций по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий (2013) дан обстоятельный анализ современных подходов к диагностике атеросклероза артерий брахиоцефального бассейна с применением метода ультразвукового дуплексного сканирования сосудов. Приведены клиникоэпидемиологические аспекты и принятые классификации стенотического поражения сонных артерий, даны критерии выбора способов хирургического лечения каротидной эндартериэктомии и анлиопластики со стентированием сонных артерий.
Атеросклероз (АС) – заболевание с поражением артерий эластического типа (аорты, подвздошных сосудов), а также крупных и средних артерий мышечного типа (коронарных, сонных, внутримозговых, артерий нижних конечностей), проявляющееся уплотнением сосудистой стенки и образованием атеросклеротических бляшек.
АС брахиоцефальных сосудов (БЦС) – состояние с высоким сосудистым риском развития церебральных катастроф, прогрессирования хронической недостаточности мозгового кровообращения (дисциркуляторной энцефалопатии) и определяющее медико-социальную значимость инсульта и его последствий, оказываемых существенное влияние на демографические показатели и качество жизни пациентов.
АС БЦС выявляют с помощью ультразвукового исследования (УЗ), прежде всего, в виде локального утолщения внутренней (интима) и средней (медиа) оболочек артерий в сочетании с эхогенными образованиями, выступающими в просвет сосуда. Установлено, что в норме по мере старения утолщение внутренней и средней оболочек общей сонной артерии (ОСА) в соответствии с их измерениями в участках, свободных от бляшек, линейно увеличивается от 0,48 см в возрасте 40 лет до 1,02 см к 100 годам. Измерения внутренней и средней оболочек СА производят раздельно, как по ходу ОСА, так и в бульбарной части, а также в проксимальном отрезке внутренней СА (ВСА). Считают, что отношение толщины интима-медиа (ТИМ), равное или превышающее 0,9 см, может свидетельствовать об отклонении от нормы и с большой вероятностью указывает на наличие бляшки.
По данным Международного консенсуса по ТИМ 2006-2010 годов АС бляшкой признают локальное утолщение стенки, имеющее следующие характеристики:
- Величину ТИМ 1,5 мм и выступающее в просвет артерии;
- Высоту на 0,5 мм больше величины ТИМ прилегающих участков артерий;
- Высоту на 50 % больше величины ТИМ прилегающих участков артерий.
По данным Методических рекомендаций по исследованию артериального русла у пациентов с АГ верхняя граница ТИМ у здоровых людей составляет: у женщин до 40 лет 0,7 мм; 40-50 лет 0,8 мм; старше 50 лет 0,9 мм; у мужчин до 45 лет 0,7 мм; 45-60 лет 0,8 мм; старше 60 лет 0,9 мм.
Наиболее распространенной является УЗ-классификация АС бляшек, предложенная G. Geroulakos, et al. и нашедшая применение в международном многоцентровом исследовании по протоколу «Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke» (ACSRS). Данная классификация выделяет 5 типов АС бляшек каротидной локализации:
- Тип 1. Однородные эхонегативные (мягкие) бляшки с наличием (или без) эхопозитивной (плотной) покрышки;
- Тип 2. Преимущественно эхонегативные бляшки с более чем 50 % эхопозитивными включениями;
- Тип 3. Преимущественно эхопозитивные бляшки с более чем 50 % эхонегативными включениями;
- Тип 4. Однородные эхопозитивные (плотные) бляшки;
- Тип 5. Бляшки, которые невозможно классифицировать в связи с тем, что обширная кальцификация создает интенсивную акустическую тень.
Классификация бляшек по УЗ-критериям эхогенности способ объективный, но не популярный среди клиницистов. Для сосудистых хирургов, прежде всего, важна информация об эмболоопасности атеромы, осложненности бляшки, ее морфологии.
В этой связи все более популярными являются неультразвуковые термины в УЗ-заключениях. Исходя из этого предлагают УЗ-классификацию атером, объединяющую их привычные УЗ-характеристики и данные о клинической значимости:
- Стабильная (гомогенная, гиперэхогенная) бляшка;
- Нестабильная (гомогенная, гипоэхогенная) бляшка;
- Осложненная (гетерогенная, преимущественно гипер- или гипоэхогенная) бляшка;
- Кальцинированная бляшка.
УЗ допплерография (УЗДГ) метод исследования кровотока в просветах сосудов, предусматривающий получение допплеровского спектра и позволяющий количественно оценить линейную скорость кровотока и направление потока. Дуплексное сканирование (ДС), помимо обозначенного, представляет ценные сведения о состоянии стенки и просвета сосуда в В-режиме и кровотока в режимах цветового допплеровского кодирования и в спектральном допплеровском режиме.
Кроме того, ДС, являясь методом «реального времени», может использоваться для анализа динамики потоков при позиционировании в пространстве и других пробах. Интегральные высокоинформативные определения могут быть реализованы только при сочетании использования различных приемов. На практике очевидна мотивация более широкого применения УЗ-методик и сочетание УЗ ДС с томографическими методами (спиральная компьютерная томографическая и магниторезонансная ангиография).
Среди методов определения степени (в %) сужения просвета сосуда известны метод, разработанный European Carotid Surgery Trial (ECST, 1991), при котором степень стеноза рассчитывают по формуле: (1А/В)х100% и метод, предложенный North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET, 1991), при котором сравнивают резидуальный диаметр с диаметром артерии дистальнее стеноза по формуле: (1 А/С)х100% (где А — внутренний диаметр артерии в месте максимального стеноза; В — внешний диаметр артерии в месте максимального стеноза; С — диаметр артерии дистальнее стеноза).
Показаниями для УЗ-обследования БЦС являются:
- Возраст старше 45 лет (у мужчин), женщины старше 50 лет или с ранней менопаузой;
- Наличие общемозговых или очаговых признаков нарушения мозгового кровообращения;
- Поражение артерий нижних конечностей, коронарных и почечных артерий;
- Артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет (СД);
- Ослабление или исчезновение пульсации любой артерии;
- Усиление пульсации в какой-либо области;
- Градиент АД между руками более 5 мм рт. ст.;
- Систолический шум при аускультации;
- Любые жалобы на состояние верхних конечностей.
Принципы исследования асимптомных пациентов, имеющих риск наличия патологии экстракраниального отдела СА, состоят в следующем:
- ДС должно быть выполнено как первичный диагностический тест для определения гемодинамической значимости стеноза;
- ДС рекомендовано асимптомным пациентам с шумами в проекции артерий шеи;
- Рекомендовано выполнение ежегодного ДС для выявления прогресса/регресса на фоне терапии со стенозом более 50%. При стабилизации атеросклероза интервал между осмотрами может быть увеличен;
- ДС может быть выполнено пациентам с симптомами ИБС, АС артерий нижних конечностей и аневризмы брюшного отдела аорты;
- ДС может быть выполнена пациентам, имеющим два и более ФР развития АС из нижеперечисленных: АГ, ГХС, курение, семейный анамнез манифестации АС ранее 60 лет у ближайших родственников или семейный анамнез ишемического инсульта.
Согласно принятым Рекомендациям по проведению УЗДС у бессимптомных пациентов с диагностированным или подозреваемым стенозом СА:
- У бессимптомных больных с подозрением на наличие стеноза СА рекомендуется выполнение УЗДС в качестве начального диагностического теста для выявления гемодинамически значимого стеноза СА.
- Выполнение УЗДС для выявления гемодинамически значимого стеноза СА целесообразно у неврологически бессимптомных пациентов с облитерирующим АС артерий нижних конечностей, ИБС или аневризмой аорты.
- Целесообразно проведение УЗДС для выявления гемодинамически значимого стеноза СА у бессимптомных пациентов с шумом, аускультативно выслушиваемым над СА.
- Целесообразно ежегодно повторять УЗДС для оценки прогрессирования или регресса заболевания у пациентов с АС, у которых ранее был выявлен стеноз более 50 %.
- Выполнение УЗДС целесообразно у неврологически бессимптомных пациентов, старше 50 лет у которых имеются два или более из следующих факторов риска: АГ, ГЛП, курение, семейный анамнез среди ближайших родственников со случаями проявления АС в возрасте до 60 лет, или случаев ишемического инсульта в семейном анамнезе.
- УЗДС СА не рекомендуется для рутинного скрининга неврологически бессимптомных пациентов, у которых нет клинических проявлений или факторов риска развития АС.
- УЗДС СА не рекомендуется для рутинного обследования пациентов с психическими расстройствами, опухолями головного мозга, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями, инфекционными заболеваниями головного мозга и эпилепсией.
К методам хирургического лечения каротидных стенозов (КС) при АС БЦС относят каротидную эндартерэктомию (КЭАЭ) классическую и эверсионную и каротидную ангиопластику со стентированием (КАПС).
Показания к инвазивному лечению КС устанавливают на основании анализа пяти различных аспектов:
- Неврологическая симптоматика;
- Степень стеноза СА;
- Процент осложнений и интраоперационная летальность в медицинском учреждении;
- Особенности сосудистой и местной анатомии;
- Морфология бляшки СА.
В повседневной клинической практике показания к лечению с использованием инвазивных технологий обычно основываются на первом и втором аспекте, в то время как выбор между КЭА и КАС обычно основывается на третьем, четвертом и пятом пунктах.
При выборе тактики лечения в зависимости от неврологической симптоматики и степени стеноза СА исходят из следующих рекомендаций.
- Оперативное лечение стенозов СА абсолютно показано у симптомных пациентов со КС более 60 % (NAsCET) если частота периоперационного показателя «инсульт+летальность от инсульта» составляет в учреждении менее 3 % для больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и менее 5 % для больных, перенесших инсульт (А). Общая летальность в учреждении не должна превышать 2 %.
- КЭА противопоказана симптомным пациентам со стенозами менее 50 % (А).
- Возможно выполнение КЭА у пациентов со стенозом ВСА от 50 до 60 % с учетом морфологической нестабильности АС бляшки (изъязвление, кровоизлияние в бляшку, флотация интимы, пристеночный тромб) с учетом неврологической симптоматики ТИА или инсульт в течение последних 6 месяцев.
- Целесообразно выполнение КЭА в течение двух недель от начала последнего эпизода острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) при малых инсультах (не более 3 баллов по шкале исходов инсультов по модифицированной шкале Рэнкин), через 6-8 недель после полных инсультов. КЭА может быть выполнена в течение ближайших дней после ТИА (В).
- КЭА может быть рекомендована бессимптомным пациентам со стенозами от 70 до 99 %, если операционный риск составляет менее 3 % (А).
При применении КАПС у симптомных пациентов руководствуются следующими рекомендациями:
- КЭА для симптомных пациентов со стенозами СА в настоящее время является методом выбора.
- КАПС может быть выполнена у симптомных пациентов, если они имеют высокий хирургический риск КЭА, в центрах с высокой хирургической активностью, с частотой периоперационных инсультов и уровнем летальности, соответствующими «стандартам качества» выполнения КЭА.
Выполнение КАПС у бессимптомных пациентов в настоящее время возможно рекомендовать только в центрах с высокой хирургической активностью, с частотой периоперационных инсультов и уровнем летальности, соответствующими «стандартам качества» выполнения КЭА.
Рекомендации по выбору метода лечения в зависимости от сопутствующей патологии следующие:
- КЭА может быть выполнена у пациентов высокого риска с частотой инсульта, смерти и сердечных осложнений в пределах допустимых стандартов.
- Для асимтомных больных с «исключительно» высоким риском (несколько сопутствующих заболеваний одновременно) наилучшая медикаментозная терапия может быть оптимальным выбором вместо инвазивных процедур.
- КАС связана с высоким риском эмболизации у пожилых больных старческого возраста. КЭА может быть выполнена у пожилых пациентов без увеличения риска эмболизации и с приемлемой частотой неврологических и кардиальных осложнений.
- КАС не должна предлагаться бессимптомным пациентам высокого риска, если вероятность периоперационных инсультов и уровня летальности превышает 3 %.
Рекомендации по выбору метода лечения в зависимости от особенностей сосудистой и местной анатомии и структуры атеросклеротической бляшки:
- КАПС показана в случаях: рестеноза после ранее выполненной КЭА; контрлатерального пареза черепно-мозговых нервов, предыдущего хирургического вмешательства на органах шеи; лучевой терапии органов шеи, распространения АС поражения на внутричерепные отделы ВСА.
- КАПС может быть рекомендована в случае высокого расположения бифуркации ОСА.
- КАПС должна выполняться с особой осторожностью при стенозе ВСА более 90 % и морфологически нестабильной атеросклеротической бляшке ВСА. В этих ситуациях целесообразно использование проксимальной защиты.
- КАПС не рекомендуется: у пациентов с кальцинированными атеросклеротическими бляшками; при сочетании стеноза с патологической извитостью ВСА; с распространенным атеросклеротическом поражением дуги аорты и ее ветвей (это возможно только в центрах с высокой хирургической активностью и документированным низким периоперационным риском инсульта и смерти).
Безусловно своевременная и правильная диагностика ФР АС и ДЛП согласно принятым рекомендациям остается необходимым компонентом рациональной профилактики и терапии АС БЦС. Только комплексный подход по профилактике и хирургическому лечению АС БЦС может обеспечить ожидаемые результаты по эффективному предупреждению тяжелых осложнений данного состояния.
М.А. Ловрикова, К.В. Жмеренецкий, С.С. Рудь
Источник: www.ambu03.ru
Причины появления стенозирующего атеросклероза
Несмотря на то, что роль многих факторов в развитии атеросклероза считается окончательно доказанной, это заболевание не до конца изучено. До сих пор не удалось установить причину, по которой стенозирующий атеросклероз у одних пациентов поражает сердце, а у других сосуды конечностей или головного мозга. Также нет единства в определении провоцирующего воздействия, после которого начинается стремительное прогрессирование признаков болезни.
Общее мнение у ученых отмечается при выделении состояний, при которых многократно возрастает риск поражения артериальной стенки. К ним относятся:
- алкогольная и никотиновая зависимость;
- пожилой возраст;
- отягощенная наследственность;
- климактерический период;
- сахарный диабет;
- артериальная гипертензия;
- избыток холестерина в пище;
- нарушение соотношения фракций холестерина;
- ожирение;
- гипотиреоз;
- стрессовые ситуации;
- недостаток движения;
- хронические инфекции.
При сочетании у одного пациента нескольких факторов процесс закупорки артерий начинается в более молодом возрасте, тяжелее протекает и сопровождается осложнениями – инфаркт, инсульт, гангрена конечностей.
Симптомы развития заболевания
Клинические проявления стенозирующего атеросклероза возникают при сужении просвета крупных и средних артерий более чем наполовину. Непосредственной причиной такого процесса является отложение липопротеиновых комплексов низкой и очень низкой плотности во внутренней оболочке сосуда. Однажды появившись, холестериновые конгломераты растут, развиваются от жирового пятна до атерокальциноза, постепенно уменьшая приток крови к тканям.
Церебральный атеросклероз (БЦА, сонные артерии)
Питание клеток головного мозга осуществляется через систему брахиоцефальных артерий (БЦА). К ним относятся плечеголовной ствол (правая общая сонная и подключичная) и одноименные левые ветви. Если в какой-либо из них происходит формирование бляшек (чаще всего в месте ветвления общей сонной), то у пациента диагностируют атеросклероз БЦА.
Он может быть нестенозирующим только на раннем этапе развития, когда холестериновое пятно имеет вид полосы и не достигает половины диаметра сосуда. Практически все подобные процессы переходят в стенозирующие с течением времени.
Ранними признаками хронической недостаточности поступления крови в головной мозг бывают:
- постоянная слабость;
- быстрое утомление при обычных нагрузках;
- трудность концентрации внимания;
- эмоциональная нестабильность;
- сонливость днем и бессонница ночью;
- ослабление памяти;
- замедленное мышление;
- головная боль;
- шум в ушах.
По мере прогрессирования ишемии головного мозга нарушается запоминание и анализ информации, изменяется эмоциональный фон – пациенты становятся раздражительными, мнительными, склонными к депрессивным реакциям. Постоянный шум в ушах, ослабление зрения и слуха, шаткость походки, дрожание рук отражают дальнейшее снижение притока крови.
На этой стадии отмечается потеря интереса к любому виду активности, утрата способность к эффективной работе. Наступление деменции характеризуют следующие отклонения:
- низкий интеллект;
- провалы в памяти;
- неразборчивая речь;
- исчезновение интереса к окружающим;
- потеря способности к самообслуживанию и личной гигиене.
Общемозговая симптоматика в таких случаях следующая:
- головная боль с тошнотой или рвотой;
- прогрессирующее нарушение сознания – от состояния оглушенности до комы;
- потеря способности к самостоятельным движениям в конечностях;
- перекос лица;
- изменения речи;
- затруднение глотания.
Нижние конечности
При хроническом течении стенозирующего атеросклероза на ранних стадиях у пациента появляется боль в мышцах голени при ходьбе, периодическое онемение и повышенная чувствительность ног к холоду. По мере сужения просвета артерии боль беспокоит при меньшей нагрузке, кожные покровы приобретают бледный, а затем багрово-синюшный цвет.
Синдром перемежающейся хромоты нарастает при подъеме по лестнице, вначале он возникает только при ходьбе на длинные дистанции, а потом пациент не может без остановки пройти даже 25 метров.
Тяжелая форма атеросклероза и острая закупорка могут привести к гангрене ноги и необходимости ампутации. Об угрозе такого тяжелого осложнения свидетельствуют долго незаживающие язвы на голени, прекращение пульсации артерии на стопе.
Коронарные артерии
Снижение кровотока в венечных артериях вызывает приступ боли в сердце – стенокардию. Она характеризуется появлением неприятных ощущений за грудиной в виде сжимания, жжения. Интенсивность болевого синдрома варьирует от умеренной до нестерпимой, боль может распространиться на область лопаток, левую руку, шею. Преходящие нарушения коронарного кровотока отмечаются после интенсивной физической нагрузки, стресса, по ночам.
В момент приступа возникает нехватка воздуха, холод в руках и онемение, пульс становится неритмичным, возможны колебания артериального давления. Длительная боль может означать развитие инфаркта. К числу осложнений стенокардии относится замещение функционирующей сердечной ткани соединительной (кардиосклероз) и нарастание сердечной недостаточности.
Смотрите на видео о стенозирующем атеросклерозе, его симптомах и лечении:
Эхопризнаки и другие показатели наличия заболевания
Одним из методов диагностики, который помогает исследовать проходимость артериальных сосудов, оценить степень их стеноза (сужения) является эхокардиография – УЗИ в режиме дуплексного сканирования. Она помогает обнаружить наличие атеросклеротической бляшки, ее размеры и соотношение с диаметром артерии, нарушения кровообращения в анатомической области. Признаками нестенозирующего процесса являются:
- обнаружение отложений холестерина, занимающих менее 50% просвета артерии;
- бляшка при этом находится в ранних стадиях формирования;
- магистральный кровоток незначительно ослаблен.
Важную информацию при атеросклерозе коронарных артерий можно получить при помощи ЭКГ – на высоте приступа понижается сегмент ST, а Т становится отрицательным, появляются нарушения ритма и проводимости.
Ускоренный пульс на фоне приступа свидетельствует о стенокардии напряжения, а нормальный – о спонтанной форме. Детальная диагностика состояния коронарного кровообращения проводится при помощи нагрузочных проб и суточного мониторирования ЭКГ.
Коронарография, ангиография церебральных или периферических артерий помогает с высокой достоверностью выявить нарушения кровотока, место закупорки и, что особенно важно, состояние обходных (коллатеральных путей) и микроциркуляции в капиллярах. Ее в обязательном порядке назначают перед проведением операции для выбора правильной техники. Помимо классического рентгеновского контроля используют МРТ-ангиографию.
Лабораторная диагностика при атеросклерозе предусматривает следующие исследования:
- биохимический анализ крови;
- липидограмма;
- коагулограмма;
- определение креатинфосфокиназы, тропонина, АЛТ и АСТ при подозрении на инфаркт миокарда.
Лечение стенозирующего атеросклероза
Вне зависимости от локализации атеросклероза пациентам с нарушениями содержания холестерина в крови назначается специальная диета. В ней ограничивают животный жир, консервы, колбасу, соусы промышленного изготовления, маргарин, сливочное масло, субпродукты, полуфабрикаты. В меню должно быть достаточное количество сырых и отварных овощей, каш из цельного зерна, фруктов.
Для нормализации состава крови применяют препараты, действующие на липидный обмен – Симгал, Ловастатин, Зокор, никотиновую кислоту.
Для профилактики образования тромбов рекомендуют Аспирин и Тиклид. Обязательным условием является поддержание нормальных показателей артериального давления и содержания сахара в крови.
При церебральном атеросклерозе используют также сосудорасширяющие средства (Кавинтон, Нимотоп), препараты для улучшения микроциркуляции (Агапурин, Курантил), стимуляторы обмена (Глицин, Билобил), ноотропы для улучшения памяти (Сермион, Луцетам, Сомазина).
При поражении нижних конечностей показаны спазмолитики (Ксантинола никотинат, Галидор), витамины группы В, ангиопротекторы (Вазапростан, Кальция добезилат), проводят новокаиновые блокады для обезболивания, при закупорке тромбом вводят Стрептокиназу.
Для купирования приступа стенокардии применяют Нитроглицерин, для постоянного лечения – нитраты продленного действия (Изокет, Моносан), Сиднофарм, бета-блокаторы (Конкор, Анаприлин), антагонисты кальция (Изоптин, Коринфар ретард), Предуктал.
В том случае, если медикаменты не дали ожидаемого эффекта, решается вопрос о проведении оперативного лечения. Бляшка с частью внутренней оболочки удаляется при эндартерэктомии, просвет артерии расширяется баллоном и имплантируется стент, взамен пораженной части вшивается вена или протез, прокладываются обходные пути (шунтирование).
Профилактика
Успех любого метода лечения атеросклероза зависит от того, насколько удалось избавиться от основных факторов риска – курения, алкоголя, гиподинамии, ожирения, стрессов. Рациональное питание и физические нагрузки являются важными условиями для предотвращения развития тяжелых осложнений атеросклероза.
Требуется контролировать и компенсировать медикаментами повышенное артериальное давление, высокие показатели холестерина и глюкозы, свертывающей способности крови.
Стенозирующий атеросклероз протекает с сужением диаметра артерии более чем на 50%. Он возникает при нарушении липидного обмена у пациентов из группы риска болезней сосудов. При поражении коронарных артерий появляются приступы стенокардии, если бляшки формируются в сосудах нижних конечностей, то развивается перемежающаяся хромота.
Церебральный атеросклероз характеризуется закупоркой брахиоцефальных путей кровотока, клинические проявления его – дисциркуляторная энцефалопатия. Для лечения назначают медикаменты, оперативные методы, обязательным условием является диета, физическая активность и избавление от вредных привычек, коррекция гипертонии, ожирения, диабета.
Источник: CardioBook.ru
Причины появления стенозирующего атеросклероза
Несмотря на то, что роль многих факторов в развитии атеросклероза считается окончательно доказанной, это заболевание не до конца изучено. До сих пор не удалось установить причину, по которой стенозирующий атеросклероз у одних пациентов поражает сердце, а у других сосуды конечностей или головного мозга. Также нет единства в определении провоцирующего воздействия, после которого начинается стремительное прогрессирование признаков болезни.
Общее мнение у ученых отмечается при выделении состояний, при которых многократно возрастает риск поражения артериальной стенки. К ним относятся:
- алкогольная и никотиновая зависимость;
- пожилой возраст;
- отягощенная наследственность;
- климактерический период;
- сахарный диабет;
- артериальная гипертензия;
- избыток холестерина в пище;
- нарушение соотношения фракций холестерина;
- ожирение;
- гипотиреоз;
- стрессовые ситуации;
- недостаток движения;
- хронические инфекции.
При сочетании у одного пациента нескольких факторов процесс закупорки артерий начинается в более молодом возрасте, тяжелее протекает и сопровождается осложнениями – инфаркт, инсульт, гангрена конечностей.
Симптомы развития заболевания
Клинические проявления стенозирующего атеросклероза возникают при сужении просвета крупных и средних артерий более чем наполовину. Непосредственной причиной такого процесса является отложение липопротеиновых комплексов низкой и очень низкой плотности во внутренней оболочке сосуда. Однажды появившись, холестериновые конгломераты растут, развиваются от жирового пятна до атерокальциноза, постепенно уменьшая приток крови к тканям.
Церебральный атеросклероз (БЦА, сонные артерии)
Питание клеток головного мозга осуществляется через систему брахиоцефальных артерий (БЦА). К ним относятся плечеголовной ствол (правая общая сонная и подключичная) и одноименные левые ветви. Если в какой-либо из них происходит формирование бляшек (чаще всего в месте ветвления общей сонной), то у пациента диагностируют атеросклероз БЦА.
Он может быть нестенозирующим только на раннем этапе развития, когда холестериновое пятно имеет вид полосы и не достигает половины диаметра сосуда. Практически все подобные процессы переходят в стенозирующие с течением времени.
Ранними признаками хронической недостаточности поступления крови в головной мозг бывают:
- постоянная слабость;
- быстрое утомление при обычных нагрузках;
- трудность концентрации внимания;
- эмоциональная нестабильность;
- сонливость днем и бессонница ночью;
- ослабление памяти;
- замедленное мышление;
- головная боль;
- шум в ушах.
По мере прогрессирования ишемии головного мозга нарушается запоминание и анализ информации, изменяется эмоциональный фон – пациенты становятся раздражительными, мнительными, склонными к депрессивным реакциям. Постоянный шум в ушах, ослабление зрения и слуха, шаткость походки, дрожание рук отражают дальнейшее снижение притока крови.
На этой стадии отмечается потеря интереса к любому виду активности, утрата способность к эффективной работе. Наступление деменции характеризуют следующие отклонения:
- низкий интеллект;
- провалы в памяти;
- неразборчивая речь;
- исчезновение интереса к окружающим;
- потеря способности к самообслуживанию и личной гигиене.
Общемозговая симптоматика в таких случаях следующая:
- головная боль с тошнотой или рвотой;
- прогрессирующее нарушение сознания – от состояния оглушенности до комы;
- потеря способности к самостоятельным движениям в конечностях;
- перекос лица;
- изменения речи;
- затруднение глотания.
Нижние конечности
При хроническом течении стенозирующего атеросклероза на ранних стадиях у пациента появляется боль в мышцах голени при ходьбе, периодическое онемение и повышенная чувствительность ног к холоду. По мере сужения просвета артерии боль беспокоит при меньшей нагрузке, кожные покровы приобретают бледный, а затем багрово-синюшный цвет.
Синдром перемежающейся хромоты нарастает при подъеме по лестнице, вначале он возникает только при ходьбе на длинные дистанции, а потом пациент не может без остановки пройти даже 25 метров.
Тяжелая форма атеросклероза и острая закупорка могут привести к гангрене ноги и необходимости ампутации. Об угрозе такого тяжелого осложнения свидетельствуют долго незаживающие язвы на голени, прекращение пульсации артерии на стопе.
Коронарные артерии
Снижение кровотока в венечных артериях вызывает приступ боли в сердце – стенокардию. Она характеризуется появлением неприятных ощущений за грудиной в виде сжимания, жжения. Интенсивность болевого синдрома варьирует от умеренной до нестерпимой, боль может распространиться на область лопаток, левую руку, шею. Преходящие нарушения коронарного кровотока отмечаются после интенсивной физической нагрузки, стресса, по ночам.
В момент приступа возникает нехватка воздуха, холод в руках и онемение, пульс становится неритмичным, возможны колебания артериального давления. Длительная боль может означать развитие инфаркта. К числу осложнений стенокардии относится замещение функционирующей сердечной ткани соединительной (кардиосклероз) и нарастание сердечной недостаточности.
Смотрите на видео о стенозирующем атеросклерозе, его симптомах и лечении:
Эхопризнаки и другие показатели наличия заболевания
Одним из методов диагностики, который помогает исследовать проходимость артериальных сосудов, оценить степень их стеноза (сужения) является эхокардиография – УЗИ в режиме дуплексного сканирования. Она помогает обнаружить наличие атеросклеротической бляшки, ее размеры и соотношение с диаметром артерии, нарушения кровообращения в анатомической области. Признаками нестенозирующего процесса являются:
- обнаружение отложений холестерина, занимающих менее 50% просвета артерии;
- бляшка при этом находится в ранних стадиях формирования;
- магистральный кровоток незначительно ослаблен.
Важную информацию при атеросклерозе коронарных артерий можно получить при помощи ЭКГ – на высоте приступа понижается сегмент ST, а Т становится отрицательным, появляются нарушения ритма и проводимости.
Ускоренный пульс на фоне приступа свидетельствует о стенокардии напряжения, а нормальный – о спонтанной форме. Детальная диагностика состояния коронарного кровообращения проводится при помощи нагрузочных проб и суточного мониторирования ЭКГ.
Коронарография, ангиография церебральных или периферических артерий помогает с высокой достоверностью выявить нарушения кровотока, место закупорки и, что особенно важно, состояние обходных (коллатеральных путей) и микроциркуляции в капиллярах. Ее в обязательном порядке назначают перед проведением операции для выбора правильной техники. Помимо классического рентгеновского контроля используют МРТ-ангиографию.
Лабораторная диагностика при атеросклерозе предусматривает следующие исследования:
- биохимический анализ крови;
- липидограмма;
- коагулограмма;
- определение креатинфосфокиназы, тропонина, АЛТ и АСТ при подозрении на инфаркт миокарда.
Лечение стенозирующего атеросклероза
Вне зависимости от локализации атеросклероза пациентам с нарушениями содержания холестерина в крови назначается специальная диета. В ней ограничивают животный жир, консервы, колбасу, соусы промышленного изготовления, маргарин, сливочное масло, субпродукты, полуфабрикаты. В меню должно быть достаточное количество сырых и отварных овощей, каш из цельного зерна, фруктов.
Для нормализации состава крови применяют препараты, действующие на липидный обмен – Симгал, Ловастатин, Зокор, никотиновую кислоту.
Для профилактики образования тромбов рекомендуют Аспирин и Тиклид. Обязательным условием является поддержание нормальных показателей артериального давления и содержания сахара в крови.
При церебральном атеросклерозе используют также сосудорасширяющие средства (Кавинтон, Нимотоп), препараты для улучшения микроциркуляции (Агапурин, Курантил), стимуляторы обмена (Глицин, Билобил), ноотропы для улучшения памяти (Сермион, Луцетам, Сомазина).
При поражении нижних конечностей показаны спазмолитики (Ксантинола никотинат, Галидор), витамины группы В, ангиопротекторы (Вазапростан, Кальция добезилат), проводят новокаиновые блокады для обезболивания, при закупорке тромбом вводят Стрептокиназу.
Для купирования приступа стенокардии применяют Нитроглицерин, для постоянного лечения – нитраты продленного действия (Изокет, Моносан), Сиднофарм, бета-блокаторы (Конкор, Анаприлин), антагонисты кальция (Изоптин, Коринфар ретард), Предуктал.
В том случае, если медикаменты не дали ожидаемого эффекта, решается вопрос о проведении оперативного лечения. Бляшка с частью внутренней оболочки удаляется при эндартерэктомии, просвет артерии расширяется баллоном и имплантируется стент, взамен пораженной части вшивается вена или протез, прокладываются обходные пути (шунтирование).
Профилактика
Успех любого метода лечения атеросклероза зависит от того, насколько удалось избавиться от основных факторов риска – курения, алкоголя, гиподинамии, ожирения, стрессов. Рациональное питание и физические нагрузки являются важными условиями для предотвращения развития тяжелых осложнений атеросклероза.
Требуется контролировать и компенсировать медикаментами повышенное артериальное давление, высокие показатели холестерина и глюкозы, свертывающей способности крови.
Стенозирующий атеросклероз протекает с сужением диаметра артерии более чем на 50%. Он возникает при нарушении липидного обмена у пациентов из группы риска болезней сосудов. При поражении коронарных артерий появляются приступы стенокардии, если бляшки формируются в сосудах нижних конечностей, то развивается перемежающаяся хромота.
Церебральный атеросклероз характеризуется закупоркой брахиоцефальных путей кровотока, клинические проявления его – дисциркуляторная энцефалопатия. Для лечения назначают медикаменты, оперативные методы, обязательным условием является диета, физическая активность и избавление от вредных привычек, коррекция гипертонии, ожирения, диабета.
Источник: CardioBook.ru
Факторы риска возникновения инсульта
– Атеросклероз
– Сахарный диабет
– Повышенное артериальное давление
– Курение
– Употребление жирной пищи
– Лишний вес
– Повышенное тромбообразование
|
Молодые женщины под ударом инсульта |
Диагностика стенозов сонных артерий, питающих мозг
Для того чтобы определить, есть ли у пациента стенотические поражения артерий или нет, врач осмотрит его. Даже при отсутствии субъективных признаков болезни врач может выслушать шум над артериями, вызванный током крови через стенозированный участок сосуда. В случае необходимости пациенту будет назначена ультразвуковая доплерография магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), или ангиография. Каждый из этих методов исследования имеет свои показания.
УЗДГ во всем мире является «золотым стандартом» скрининга атеросклероза, т.е. врачи используют этот метод при массовом обследовании людей для выявления лиц с этой болезнью. Он является доступным, менее затратным, чем другие методы исследования. УЗДГ выявляет изменение объема кровотока в сосуде, степень сужения данного сосуда, по определенным признакам может указать, что причиной сужения сосуда является атеросклеротическая бляшка в его стенке (рис. 2). Если артерия сужена на 50 процентов и более, для более детальной оценки состояния сосуда врач может порекомендовать пациенту ангиографию – рентгеноконтрастное исследование кровеносных сосудов.
Рис. 2. УЗДГ сонных артерий. Стенозы (вверху) и извитости (кинкинг) сонных артерий (внизу).
МРТ – это компьютерное исследование, тоже скрининговый метод, он дороже УЗДГ почти в 4 раза. Показанием для проведения этого метода исследования служат подозрения на патологические изменения в структурах мозга, в том числе и в сосудистом русле, находящемся внутри черепной коробки (рис. 3).
Рис. 3. МРТ-реконструкция брахиоцефальных артерий.
(Магнитно-резонансная ангиография артерий. Белыми стрелками показаны: сужение (стеноз) правой внутренней сонной артерии (А); стеноз левой сонной артерии и закупорка (окклюзия) правой (В); окклюзия левой внутренней сонной артерии (В); стеноз правой позвоночной артерии (Г); извитость правой и левой сонных артерий (Д)).
Ангиография – это наиболее точный метод, позволяющий увидеть на экране рентгеновской установки то, что происходит внутри сосуда (рис. 4). С него начинают, если пациент уже перенес инсульт и по данным УЗДГ МАГ выявлены значимо ограничивающие кровоток сужения сосуда, то есть высок риск повторения инсульта. Исследование проводится в специальной операционной, оснащенной ангиографической установкой.
Рис. 4. Критические стенозы внутренней сонной артерии (ангиография).
Во время ангиографии очень тонкий катетер вводится в артерию на ноге и продвигается к сосудам шеи. Место введения катетера будет обработано антисептиком и обезболено. После этого через катетер вводится контрастное вещество, делающее видимыми артерии, питающие мозг, под рентгеновскими лучами. Врач произведет съемку артерии. Если есть стенозы или окклюзии артерий – они будут обнаружены.
В зависимости от полученных результатов врач выберет и предложит пациенту оптимальный для него способ лечения. Либо это будет операция на открытых сосудах, которую будут делать сосудистые хирурги, либо внутрисосудистая операция, выполняемая рентген-хирургами.
Хирургическое лечение стенозов артерий
На сегодняшний день во всем мире самым передовым и малотравматичным способом лечения стенозов любых периферических артерий является их стентирование. Как профилактика инсульта головного мозга стентирование выполняется на сонных, позвоночных, подключичных артериях, то есть тех, которые кровоснабжают головной мозг.
Стентированием называется установка в суженную часть артерии стента, который представляет собой металлическую трубочку, состоящую из ячеек. Cтент – это эндопротез. Он, как каркас, поддерживает артерию в расправленном состоянии, не позволяя ей спадаться. Благодаря этому восстанавливается внутренний просвет артерии и тем самым улучшается кровоснабжение головного мозга.
Стентирование артерий, питающих головной мозг, обязательно выполняется со специальным защитным устройством – фильтром (рис. 5). Он представляет собой металлический каркас с мембраной и служит защитой от микроэмболии сосудов головного мозга во время операции. Стент с фильтром представляют единый комплекс.
Рис. 5. Защитное устройство (фильтр) при стентировании сонных артерий.
Первые этапы операции стентирования артерий, питающих головной мозг, осуществляются так же, как и ее ангиография: пункция бедренной артерии, проведение катетера к сосудам шеи и введение контрастного вещества.
Установив проводниковый катетер в пораженную атеросклерозом артерию, врач проводит проводник с фильтром выше места сужения артерии. Затем по проводнику в область стеноза устанавливается стент, который, расправляясь, вдавливает бляшку в стенку сосуда, тем самым восстанавливая просвет сосуда. На мониторе врач может увидеть и оценить полученный результат. В конце вмешательства удаляется фильтр и проводниковый катетер. Стент остается в артерии постоянно, поддерживая ее в раскрытом состоянии. После стентирования пациент какое-то время, назначенное врачом, проводит в больнице.
Послеоперационный период
После выписки из стационара ему необходимо строго соблюдать все рекомендации лечащего врача и регулярно принимать назначенные ему лекарства. От этого зависит успех выполненной операции. Придется приготовиться к длительному приему лекарственных препаратов. И избавиться от боязни привыкания к лекарству. Альтернатива тут проста: либо вы постоянно принимается лекарство, либо – инсульт повторится снова.
Речь идет, прежде всего, о дезагрегантах – лекарствах, препятствующих образованию тромбов и сгущению крови. Это так называемые «защищенные» аспирины, то есть те, что не вредят слизистой желудка, а также очень мощный дезагрегант клопидогрель (Плавикс).
Стентирование не излечивает от атеросклероза. С целью снижения возможности образования новых атеросклеротических бляшек в стенках артерий необходим длительный прием статинов (препаратов, препятствующих прогрессированию атеросклероза сосудов и нормализующих уровень холестерина в крови). И обязательно строгая коррекция АД. Не только постоянно измерять АД, но и контролировать, чтобы оно не повышалось выше 140/90 мм рт. ст., с помощью индивидуально подобранных гипотензивных препаратов. Следует регулярно посещать невропатолога, при появлении новых жалоб следует сразу обратиться к врачу.
Пациенты, перенесшие операцию стентирования, не становятся инвалидами, наоборот, стенирование улучшает качество жизни на многие годы. К инвалидности приводит инсульт и его осложнения. Когда стентирование проводится как мера спасения жизни при уже случившемся инсульте, тогда человек получает инвалидность на основании последствий инсульта, а не факта проведения стентирования.
В случаях, когда стентирование провести невозможно, пациенту предлагают хирургическую операцию на открытых сосудах – каротидную эндартерэктомию (рис. 6). При данной операции сосуд вскрывают и бляшку удаляют хирургическими инструментами.
Рис. 6. Каротидная эндартерэктомия.
Если у вас бывают симптомы преходящего нарушения кровоснабжения головного мозга (транзиторные ишемические атаки) – обратитесь к вашему врачу. Помните –инсульт можно предотвратить!
Другие статьи автора
Консультация специалиста
Источник: www.sibmedport.ru