Понятие «талассемия» объединяет ряд генетических заболеваний крови. Чтобы понять, что представляет собой талассемия, необходимо понять, как устроена кровь. Гемоглобин является компонентом, переносящим кислород в эритроциты. Он состоит из двух различных белков — альфа и бета. Если организм человека не производит достаточное количество какого-либо из этих белков, красные кровяные клетки не формируются должным образом и не могут переносить достаточное количество кислорода. В результате у человека развивается анемия, которая может начаться в раннем возрасте и продолжается в течение всей жизни.
- Альфа-талассемия, типы альфа-талассемии
- Бета-талассемия, типы бета-талассемии
- Другие формы талассемии
- Симптомы талассемии
- Гемоглобинопатия
- Наследственное персистирование фетального гемоглобина (НПФГ)
Талассемия — это группа родственных расстройств, которые имеют ряд общих и ряд отличительных признаков. Различия между типами талассемии обусловливают те симптомы, которые испытывает человек при развитии этого заболевания.
Из-за преимущественного распространения заболевания среди средиземноморского контингента, талассемию, а точнее различные её виды, называют средиземноморской анемией.
Альфа-талассемия
Люди, чей гемоглобин не производит в достаточном количестве альфа-белок, страдают от альфа-талассемии.
Существует несколько типов альфа-талассемии:
1. Бессимптомный.
Это состояние, как правило, не вызывает никаких проблем со здоровьем, поскольку уровень отсутствия альфа-белка очень мал. Функция гемоглобина при этом не нарушается. Человек, больной таким заболеванием, называется «молчаливым носителем». У таких людей могут родиться дети с признаками альфа-талассемии.
2. Мутация альфа-гемоглобина.
Наблюдается, в основном, на территории Ямайки, где впервые было обнаружено это состояние крови. Проблем со здоровьем у таких пациентов обычно нет.
3. Мягкая форма альфа-талассемии.
В этом состоянии уровень отсутствия альфа-белка несколько выше. Пациенты с такими симптомами имеют умеренную форму альфа-талассемии, ошибочно принимаемую многими врачами за железодефицитную анемию.
4. Синдром Н-гемоглобина.
В этом состоянии у пациентов наблюдаются серьезные проблемы со здоровьем, например, увеличение селезенки, вирусные инфекции. Эта форма заболевания названа в честь аномального гемоглобина Н, который разрушает красные кровяные клетки.
5. Хронический Н-гемоглобин.
Более опасный для здоровья человека синдром, приводящий к появлению серьезной анемии, проблемам с внутренними органами.
6. Гомозиготный Н-гемоглобин.
Этот симптом наблюдается у детей, чьи родители являются носителями хронической формы Н-гемоглобина.
Еще одна форма альфа-талассемии называется водянкой плода. При этом состоянии у новорожденного отсутствуют в ДНК альфа-гены, которые трансформируют гамма-глобины, произведенные организмом, в гемоглобин Барта.
Большинство детей с таким состоянием умирают до или сразу после рождения. В некоторых, крайне редких случаях, внутриутробное переливание крови позволяют ребенку с водянкой родиться живым, однако таким детям требуется пожизненное переливание крови и медицинская помощь.
Бета-талассемия
Люди, чей гемоглобин не производит достаточное количество бета-белка, болеют бета-талассемией. Заболевание чаще встречается у людей средиземноморского происхождения, например, итальянцев, греков, а также обитателей Аравийского полуострова, Ирана, Африки, Юго-Восточной Азии и южной части Китая.
Существует три типа бета-талассемии, которые варьируются от легкой до тяжелой степени, в зависимости от их воздействия на организм.
Типы бета-талассемии
1. Малая бета-талассемия.
Отсутствие бета-белка недостаточно велико, чтобы вызвать проблемы с нормальной функцией гемоглобина. Человек с этим состоянием просто является генетическим носителем признаков талассемии, и с точки зрения врачей практически здоров. Возможна умеренная степень железодефицитной анемии.
Как и при мягкой форме альфа-талассемии, врачи часто ошибочно принимают небольшие эритроциты с бета-талассемией за проявление железодефицитной анемии и назначают препараты железа.
2. Промежуточная талассемия.
Достаточно большой уровень отсутствия бета-белка в гемоглобине, что вызывает анемию умеренной степени, деформацию костей, увеличение селезенки.
3. Бета-талассемия третьей степени (анемия Кули).
Самая тяжелая форма бета-талассемии, при которой в гемоглобине полностью отсутствует бета-белок. Такая форма заболевания является условием для регулярных переливаний крови. Такие обширные переливания крови приводят к перенасыщению железом. Это является условием для хелатотерапии, целью которой является предотвращение ранней смерти от полиорганной недостаточности.
Другие формы талассемии
1. Дельта-бета-талассемия — еще одна форма бета-талассемии, характеризующаяся полным отсутствием или понижением уровня синтеза дельта и бета-цепей глобина с компенсаторным увеличением экспрессии синтеза гамма-цепей. Распространенность этой формы заболевания неизвестна, однако чаще всего она встречается в Греции и Италии.
Гетерозиготная форма заболевания протекает клинически бессимптомно, с мягким микроцитозом и повышением уровня гемоглобина HbA2. При гетерозиготной наследственной бета-талассемии у больных производится только гамма-глобин с образованием HbF.
2. E-бета-талассемия.
Гемоглобин Е является одним из наиболее распространенных аномальных гемоглобинов. Заболевание проявляется у жителей Юго-Восточной Азии, например, камбоджийцев, вьетнамцев и тайцев. В сочетании с бета-талассемией, гемоглобин Е вызывает умеренно-тяжелую анемию, которая схожа с симптомами промежуточной бета-талассемии.
3. Серповидная-бета-талассемия.
Обусловлена сочетанием бета-талассемии и гемоглобина S, аномального гемоглобина, свойственного людям, больным серповидно-клеточной анемией. Это заболевание характерно для греков, турков, итальянцев. Чем больше бета-глобина производит бета-ген, тем тяжелее заболевание и его симптомы.
Симптомы талассемии
Талассемия в слабой степени обычно не вызывает никаких симптомов. Если всё же симптомы и есть, они напоминают мягкую форму анемии.
Наиболее выражены симптомы анемии Кули. Они проявляются на второй год жизни ребенка. Кроме проявлений железодефицитной анемии, возможны такие симптомы:
- частые вирусные инфекции;
- бледность;
- плохой аппетит;
- желтуха;
- увеличение внутренних органов.
Гемоглобинопатия
Гемоглобин производится генами, которые контролируют экспрессию этого белка. Дефекты в этих генах могут производить аномальные типы гемоглобина и приводят к анемии, которую называют гемоглобинопатия. Аномальные типы белка-гемоглобина появляются в таких случаях:
1. Структурные дефекты в молекуле гемоглобина.
Случается так, что мутации изменяют одну из аминокислот. Чаще всего такое изменение безобидно и не нарушает ни структуру, ни функцию молекул гемоглобина. Однако случается и так, что изменение одной аминокислоты резко нарушает поведение молекулы гемоглобина и приводит к болезням.
2. Уменьшение производства одной из двух субъединиц молекул гемоглобина.
Равные количества гемоглобина альфа- и бета-цепей являются необходимыми для нормальной функции крови. Дисбаланс в цепи гемоглобина повреждает и разрушает эритроциты, тем самым приводя к анемии.
3. Аномальные соединения нормальных субъединиц.
Одна субъединица альфа-цепи и одна субъединица бета-цепи объединяются, чтобы произвести нормальный гемоглобин. В тяжелых случаях субъединицы глобина начинают объединяться в группы по четверо. Они неактивны функционально и не транспортируют кислород. При этом альфа-субъединицы быстро деградируют при отсутствии партнера типа бета.
Источник: www.MedicInform.net
Рубрика МКБ-10: D56.0
МКБ-10 / D50-D89 КЛАСС III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм / D55-D59 Гемолитические анемии / D56 Талассемия
Определение и общие сведения ( в т.ч. эпидемиология)[править]
Талассемии — наследственные заболевания, характеризующиеся нарушением синтеза альфа- или бета-цепей гемоглобина. Тип наследования — аутосомно-рецессивный.
Альфа-талассемия
Альфа-талассемия представляет собой наследственную гемоглобинопатию, характеризующуюся нарушением синтеза альфа-глобиновых цепей, приводящую к развитию разнообразной клинической картины в зависимости от количества пораженных аллелей.
Как и другие нарушения гена глобина, альфа-талассемия широко распространена во всех тропических и субтропических регионах (около 1/10 000), особенно в африканском экваториальном поясе. Промежуточные и тяжелые формы альфа-талассемии очень редки в Северной Америке и Северной Европе (около 1/1 000 000) и преобладают среди иммигрантов из стран Юго-Восточной Азии или Средиземноморья.
Этиология и патогенез[править]
Синтез альфа-глобина регулируется четырьмя генами, по два на каждой копии хромосомы 16 (16p13.3). Альфа-талассемия чаще всего является результатом делеции одного или обоих аллелей (HBA1 и HBA2).
же, точечные мутации в критических областях этих генов могут вызывать неделеционную альфа-талассемию. Также обнаружены исключения регуляторных элементов, расположенных выше генов альфа-глобина. Тяжесть клинической картины коррелирует со степенью дефицита цепи альфа-глобина. Было обнаружено, что взаимодействия, связанные с неделеционными формами, приводят к более тяжелым проявлениям, чем к тем, которые связаны с делеционными формами. Делеция 1 аллеля приводит к бессимптомной форме, 2-х аллелей к малой альфа-талассемии и 3-х аллелей к гемоглобинопатии Н (HbH).
Клинические проявления[править]
Альфа-талассемия подразделяется на несколько клинических подтипов: бессимптомная альфа-талассемия, малая альфа-талассемия (характерная), гемоглобинопатия Н (HbH) и водянка плода Барта (гемоглобинопатия Барта). Также была идентифицирована редкая форма — синдром альфа-талассемия-интеллектуальный дефицит (см. Прочее).
Малая (характерная) альфа-талассемия вызывает микроцитоз и гипохромию с отсутствием или легкой анемией (часто обнаруживается при обычных анализах крови), как правило, без каких-либо других симптомов.
У пациентов с гемоглобинопатией Н развивается умеренная гемолитическая анемия с переменным количеством гемоглобина Н иногда наряду с тяжелой спленомегалией, иногда осложненной гиперспленизмом.
Водянка плода Барта включает тяжелый дефицит альфа-глобина с серьезными последствиями для развития. Водянка плода Барта почти всегда летальна, характеризуется генерализованной водянкой плода, плевральным и перикардиальным выпотом и тяжелой гипохромной анемией.
Альфа-талассемия: Диагностика[править]
Диагноз основан на гематологическом анализе показателей эритроцитов, мазке периферической крови, суправитальной окраске для выявления тел включения, а также количественном и количественном анализе гемоглобина. Подтверждение диагноза основано на молекулярно-генетическом тестировании.
Дифференциальный диагноз[править]
Дифференциальный диагноз должен включать железодефицитную анемию и дефекты синтеза гема. Приобретенная форма, известная как альфа-талассемия-миелодиспластический синдром, была описана главным образом у взрослых мужчин и также должна быть рассмотрена, характеризуется миелодисплазией, спопровождаемой гемоглобинопатией Н.
Альфа-талассемия: Лечение[править]
Пациенты с бессимптомной и малой альфа-талассемией не требуют лечения.
В целом лечение такое же, как и при бета-талассемии. Потребность в переливаниях крови и терапии комплексобразующими средствами зависит от тяжести анемии.
Профилактика[править]
Чтобы предотвратить рождение детей с тяжелыми альфа- и бета-талассемиями, проводят генетическое консультирование и пренатальную диагностику.
Прочее[править]
Х-сцепленная альфа-талассемия со слабоумием
Синонимы: ATR-X синдром
Определение и общие сведения
У мужчин данный синдром течет с глубокой задержкой развития, дисморфизмом лица, аномалиями формирования гениталий и альфа-талассемии. У женщин, как правило, без физических и интеллектуальных нарушений.
К настоящему времени было зарегистрировано 168 случаев.
Х-сцепленная альфа-талассемия со слабоумием имеет X-сцепленное рецессивное наследование.
Этиология и патогенез
Синдром является результатом мутации гена ATRX (16p13.3), который кодирует ATRX белок. Мутации гена ATRX вызывают различные изменения в структуре метилирования ДНК в гетерохроматичных локусах , но пока не известно насколько данные изменений отвественны за клинический фенотип заболевания.
Клинические проявления
Развитие речи, как правило, весьма ограничено. Примерно в одной трети случаев у пациентов наблюдаются судороги. В то время как многие пациенты имеют эмоциональный контакт со своими воспитателями, некоторые проявляют аутистическое поведение. Пациенты имеют гипотонию лица и характерный рот. Нарушения половой сферы наблюдаются у 80% детей и варьируются от неопущения яичек до удвоения гениталий. Альфа-талассемия присутствует не у всех пациентов.
Диагностика
Диагноз может быть установлен при обнаружении альфа-талассемии, идентификации мутации гена ATRX и оценке уровня белка ATRX.
Лечение
Дети младшего возраста должны быть тщательно обследованы на наличие гастро-рефлюкса, который может приводить к смерти без должного купирования.
Прогноз
Ряд лиц с данным синдромом благополучно доживают до 30-40 лет.
Источники (ссылки)[править]
http://www.orpha.net
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Источник: wikimed.pro
Этиология и патогенез
Этиол. фактором при Т. являются мутации регуляторных глобиновых генов, делеции (см.) нек-рых структурных генов, неэффективная их транскрипция (см.), синтез аномально нестабильной, или нефункционирующей, матричной РНК. Доказана значительная гетерогенность мутаций, приводящих к талассемическим синдромам. При Т. тип наследования кодом инантный.
Патогенез Т. различен, однако в основе каждой формы лежит дефицит основной фракции гемоглобина — HbA (Ai). При этом главными повреждающими факторами являются избыток а- или p-цепей гемоглобина и перегрузка клеток эритроидного ростка и внутренних органов железом, что приводит к повреждению мембран эритроидных клеток, неэффективному эритроцитопоэзу (см. Кроветворение) и гемосидерозу (см.). При гомозиготной бета-талассемии вследствие повышенного разрушения аномальных эритроцитов и хрон. гипоксии возникает выраженная эритроидная гиперплазия костного мозга с характерными изменениями скелета, появлением экстра-медуллярных очагов кроветворения (см.). При гетерозиготных формах бета-талассемии эти явления менее выражены.
Причиной анемии, развивающейся при большинстве альфа-талассемий, является дефицит продукции альфа-глобиновых цепей, что приводит к снижению содержания нормального гемоглобина, прежде всего HbA. Нарушаются продукция эритроидных клеток в костном мозге и насыщение их гемоглобином, что проявляется в виде характерных для всех Т. микроцитоза, гииохромии и снижения эритроцитарных индексов, отражающих степень гемоглобинизации.
При дефиците альфа-цепей гемоглобина в крови новорожденных накапливается Hb Bart’s (γα), a позднее (в т. ч. у взрослых) — HbH (β4). Гомозиготная α-талассемия характеризуется полным или частичным отсутствием нормального гемоглобина и наличием 70—100% Hb Bart’s, к-рый не способен переносить кислород. Носители гомозиготной α-талассемии нежизнеспособны — плод гибнет внутриутробно при явлениях водянки. При одной из манифестных форм а-талассемии (гемоглобинопатии H) в эритроцитах при окраске бриллиантовым крезиловым синим обнаруживаются включения HbH, в функциональном отношении неполноценного. Он относится к нестабильным пигментам крови, легко подвергается окислению и осаждается по мере старения клеток. Анемия при гемоглобинопатии Н, помимо гемолиза, может быть обусловлена дефицитом железа или интеркуррентной инфекцией. У значительного числа больных имеется дополнительная фракция гемоглобина — Hb Constant Spring.
Патологическая анатомия
При тяжелых формах Т. (обычно гомозиготных или двойных гетерозиготных состояниях — по гену Т. и гену одного из аномальных гемоглобинов) наблюдаются изменения, характерные для наследственных хрон. гемолитических анемий,— гиперплазия красного костного мозга, расширение костномозговых пространств, истончение компактного вещества кости (иногда встречаются патол. переломы костей), очаги экстрамедуллярного кроветворения, выраженная сплено- и гепатомегалия (см. Гемолитическая анемия).
Клиническая картина
Среди бета-талассемий в зависимости от клин, картины различают большую, промежуточную, малую и минимальную формы.
Большая бета-талассемия (анемия Кули) характеризуется повышенным содержанием HbF (50% и более от общего содержания Hb) или HbA2. В отдельных случаях одновременно увеличены HbA2 и HbF (в связи с этим большую бета-талассемию подразделяют на А2-, F- и A2F-талассемию).
Наиболее часто большая бета-талассемия выявляется в возрасте от 2 до 8 лет. Характерны задержка роста, увеличение живота вследствие гепатоспленомегалии, деформация черепа («башенный» череп, «монголоидное» лицо) в результате изменения во внутриутробном периоде лица и свода черепа, вызванного остеопорозом; отмечаются желтушная окраска кожи и видимых слизистых оболочек; лихорадка. Фактором, осложняющим течение болезни, является развитие вторичного гиперспленизма (см. Селезенка). В выраженных случаях наблюдаются миокардиодистрофия (см.) с сердечной недостаточностью (см.) и перикардит (см.). Со стороны крови выявляются признаки тяжелой гипохромной анемии (цветной показатель ок. 0,5, снижение содержания гемоглобина до 20—50 г/л), к-рая начинает проявляться в конце первого года жизни. Количество эритроцитов уменьшено до 1—2 млн., резко выражены их морфол. изменения (анизо- и пойкилоцитоз, полихроматофилия, гипохромия, фрагментация, шизоцитоз, наличие мишеневидных эритроцитов, базофильная пунктация, нормобластоз). Мишеневидные эритроциты, характерные для всех видов Т., обладают повышенной осмотической резистентностью. Обычно отмечается снижение среднего объема эритроцитов и среднего содержания гемоглобина в одном эритроците. В сканирующем электронном микроскопе наблюдается большое число эритроцитов с измененной конфигурацией — капле- и колоколообразные и др. Для других ростков крови характерны лейкопения с лимфоцитозом, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево при гемолитических кризах, панцитопения при гиперспленизме. Во время гемолитических кризов (см.) и после спленэктомии (см.) количество нормобластов в крови резко возрастает, выявляется высокий ретикулоцитоз, неадекватный степени гемолиза. В плазме крови повышено содержание железа (гиперсидеремия), в моче обнаруживается пигмент дипиррол. Признаками гемолиза являются повышение содержания неконъюгированного билирубина, а также уробилинурия и увеличение содержания стеркобилина в кале.
Большой бета-талассемии присущи осложнения — трофические язвы (см.), цирроз печени (см.), цирроз поджелудочной железы (иногда с симптомами сахарного диабета) вследствие развития во внутренних органах гемосидероза (см.), к-рый становится особенно выраженным в результате повторных трансфузий. Характерны задержка полового созревания, признаки полигландулярной недостаточности (см.) и мочекислого диатеза (см.), патол. переломы костей. Сопротивляемость понижена вследствие неполноценности функции Т- и В-лимфоцитов, возможно развитие пневмонии и сепсиса.
Промежуточная форма бета-талассемии характеризуется более доброкачественным течением, чем большая бета-талассемия. Признаки болезни проявляются в более позднем возрасте и выражены в меньшей степени. Анемия умеренная (гемоглобин 70—100 г/л при количестве эритроцитов 2 500 000—3 000 000). Выражены морфол. изменения эритроцитов. Спленомегалия в ряде случаев сочетается с гепатомегалией. Изменения сердечно-сосудистой системы и задержка роста при этой форме Т. не характерны. Внешний вид больных почти не изменен. Основными осложнениями являются гиперспленизм и поражение костной системы. Генетически эта группа больных разнообразна. К ней относятся, кроме гетерозиготных носителей по бета-талассемии, больные с нек-рыми гомозиготными формами, гемоглобинопатией Н, а также различные компаунды, в т. ч. больные гемоглобинозом SF (см. Серповидно-клеточная анемия).
Малая бета-талассемия характеризуется легкой гипохромной анемией и морфол. изменениями эритроцитов; осмотическая резистентность эритроцитов обычно повышена, уровень сывороточного железа в норме или слегка повышен.
Минимальная бета-талассемия (синдром Сильвестрони — Бьянко) протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при биохимико-генетическом исследовании семей с геном бета-талассемии. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов у таких больных в норме. Иногда отмечается небольшой эритроцитоз на фоне характерных морфол. изменений эритроцитов. Осмотическая резистентность эритроцитов повышена или нормальная; среднее содержание гемоглобина в одном эритроците может быть снижено.
Степень неэффективности эритроцитопоэза при всех гетерозиготных формах бета-талассемии (промежуточная, малая и минимальная) обычно небольшая. При интеркуррентных заболеваниях и беременности течение заболевания может значительно осложниться. Гетерозиготные формы бета-талассемии характеризуются увеличением содержания HbA2 (в среднем 5,1%, но не выше 10%); наряду с этим приблизительно у 20— 50% носителей гена отмечается небольшое (до 10%) увеличение HbF.
δβ-талассемия протекает доброкачественно. У гетерозиготных носителей δβ-талассемия отличается нормальным содержанием HbA2 и повышенным — HbF (до 20%); у гомозиготных носителей HbF может составлять до 100% при полном отсутствии других фракций гемоглобина — HbA и HbA2 (так наз. δβ°-талассемия). В эритроцитах HbF распределен неравномерно.
При так наз. немых вариантах гетерозиготной талассемии изменений со стороны гемоглобиновых фракций не отмечается, хотя клин, признаки болезни и морфол. изменения эритроцитов могут наблюдаться. Таких гетерозиготных носителей выявляют при обследовании семей, в к-рых обнаружены больные Т. различной степени тяжести.
Из альфа-талассемий клин, признаки имеет ее гетерозиготная форма — гемоглобинопатия Н; она представляет собой хрон. гемолитическую анемию средней тяжести. Спленомегалия при ней отмечается в 80% случаев, изменения в костной системе примерно у 1/3 больных, увеличена печень у 70% больных, гемосидероз внутренних органов отсутствует.
Уровень сывороточного железа чаще снижен. Содержание общего гемоглобина варьирует от 50 до 130 г/л. Относительно большое количество эритроцитов сочетается с низким показателем гематокрита вследствие уменьшения среднего объема клеток. Количественные эритроцитарные индексы значительно снижены. Характерны типичные для Т. морфол. изменения эритроцитов. Степень ретикулоцитоза варьирует. В большинстве эритроцитов обнаруживаются характерные включения HbH. При электрофорезе гемоглобина (pH 9,0) выявляется быстродвигающаяся фракция HbH, мигрирующая впереди HbA. Содержание HbH при pH 6,5 составляет от 10 до 30%. Иногда также выявляется Hb Bart’s (в пределах 4—7%). HbH нестабилен и функционально неполноценен. Анемия при этой форме Т. обостряется при интеркуррентных инфекциях и приеме лекарств-окислителей (сульфаниламиды и др.).
Гомозиготная альфа-талассемия (водянка плода с Hb Bart’s) проявляется гибелью плода. В СССР это заболевание не обнаружено.
Диагноз устанавливают на основании клин, картины, рентгенол. исследования (для большой бета-талассемии характерны мелкие участки остеопороза наряду с участками гипертрофии костей черепа — так наз. симптом щетки или ежика, а также поперечная исчерченность как трубчатых, так и плоских костей) и всего комплекса гематол. и биохим. исследований в сочетании с семейно-генетическим анализом — определение общего гемоглобина, количества эритроцитов и ретикулоцитов, показателя гематокрита, вычисление количественных эритроцитарных индексов, определение осмотической резистентности эритроцитов, их морфологии в мазке крови, выявление эритроцитарных включений при их суправитальной окраске, определение щелочеустойчивого гемоглобина биохимическим и цитохимическим методами, электрофорез гемоглобина на ацетат-целлюлозной пленке (pH 9,0 и 6,5) и в других средах с последующим количественным определением гемоглобиновых фракций, исследование биосинтеза полипептидных цепей гемоглобина in vitro с помощью меченых радиоактивных аминокислот.
Дифференциальную диагностику проводят с другими формами наследственных и приобретенных гемолитических анемий (микросфероци-тоз, структурные гемоглобинопатии и др.). Гетерозиготные гипохромные формы Т. чаще всего следует дифференцировать с железодефицитной анемией (см.), т. к. для обоих состояний характерны одинаковые признаки — гипохромия и микроцитоз.
Лечение
При большой бета-талассемии гемотрансфузии (переливание цельной крови или эритромассы) дают лишь временный эффект, кроме того, при них возрастает опасность гемосидероза. Доказана эффективность (продление жизни больного) гипертрансфузионного режима с применением эритромассы или размороженных эритроцитов (с целью поддержания гемоглобина больного на уровне 100—120 г!л) и одновременным длительным введением хелатора железа — десферала. При лечении гемолитических кризов показаны небольшие дозы глюко-кортикоидных гормонов. Больные промежуточной формой Т. лишь изредка нуждаются в гемотрансфузиях. Спленэктомия при большой бета-талассемии, в нек-рых случаях промежуточной Т. и при гемоглобинопатии Н показана детям старше 5 лет при наличии большой селезенки с признаками секвестрации в ней эритроцитов, выраженного гиперспленизма и при повышенной потребности в гемотрансфузиях. При всех манифестных формах Т. (большой, промежуточной и малой) показаны препараты фолиевой кислоты, а также витамины группы В.
Бессимптомные носители генов Т. в лечении не нуждаются.
Прогноз при большой Т. неблагоприятный, т. к. больные погибают в детском возрасте от сердечной недостаточности вследствие гемосидероза миокарда; при остальных формах прогноз благоприятный .
Профилактика. Необходима меди-ко-генетическая консультация для предупреждения браков между гетерозиготными носителями генов талассемии и рекомендации отказа от потомства.
См. также Анемия.
Библиография:
Важнейшие гемоглобинопатии, под ред. О. К. Гаврилова и Ю. Н. Токарева, М., 1979;
Идельсон Л. И. Гипохромные анемии, М., 1981; Наследственные анемии и гемоглобинопатии, под ред. Ю. Н. Токарева и др., М., 1983; Токарев Ю. Н. Проблема гетерогенности гемоглобинопатий, Клин, мед., т. 59, № 11, с. 19, 1981; Anderson W.F. а. о. Fourth Cooley’s anemia symposium, N. Y., 1980; Bunn H. F., Forget B. G. a. Ranneу H. M. Human hemoglobins, Philadelphia, 1977; Weatherall D. J. а. Сlegg J. B. The thalassaemia syndromes, Oxford a. o., 1980.
Ю. H. Токарев.
Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg
Переливания эритроцитов. При тяжелых формах талассемии потребность в переливаниях эритроцитарных препаратов крови возникает уже с первых месяцев жизни и сохраняется, хотя и в разной степени, пожизненно – развивается так называемая трансфузионная зависимость. Это означает, что гемоглобин в крови больных постоянно продолжает снижаться и других реальных способов его повышения, кроме таких переливаний, нет. Желательно, чтобы в крови больного содержание гемоглобина не падало до низких цифр, лучше осуществлять повторное переливание при еще удовлетворительных его уровнях- 95-100г/л. Дело в том, что при выраженном снижении гемоглобина активизируются многие присущие именно талассемии патологические процессы: например, упоминавшееся избыточное патологическое костеобразование, увеличение размеров печени и селезенки; ухудшается функция всех органов, снижается сопротивляемость к инфекциям из-за усилившегося кислородного голодания. При большой b-талассемии кроме замещения недостатка эритроцитов в циркулирующем кровяном русле с помощью переливаний эритроцитарных компонентов крови достигаются подавление собственного избыточного, но малоэффективного кровообразования в костном мозге больного, а также уменьшается всасывание железа в кишечнике. Таким образом, в наблюдении за больным талассемией важным является недопущение развития эпизодов выраженного падения уровня гемоглобина – это, во-первых, непосредственно может угрожать жизни, а во-вторых, способствует прогрессированию патологических проявлений талассемии. В то же время переливание эритроцитарных препаратов крови имеет свои существенные минусы. Как известно, при переливаниях препаратов крови обязательно учитывается совместимость донора и реципиента по группе крови, резус фактору. Но поскольку не существует в природе генетически одинаковых людей, то при повторных переливаниях организм пациента раньше или позже начинает вырабатывать белки-антитела, реагирующие с другими, более сложными частями мембран переливаемых кровяных телец (эритроцитов). Поэтому через некоторое время (обычно 3-4 года) организм больного становится биологически «совместимым» уже не с любым донором, подходящим по группе крови и резус-фактору, а только с определенными донорами, обладающими специфическим набором белков-антигенов на эритроцитах. Поэтому переливания эритроцитарных сред при талассемии желательно проводить по индивидуальному подбору, осуществляемому специальной изосерологической лабораторией станций переливания крови. Кроме того, эритроцитарные среды для больных талассемией должны быть специально очищенными от других биологических компонентов, содержащихся в крови (лейкоциты, многочисленные белки плазмы), поскольку они являются причиной т.н. «пирогенных» реакций, проявляющихся ознобами и повышениями температуры, нередко до высоких цифр. Цельную кровь в настоящее время не переливают, переливания необработанной дополнительными методами эритроцитной массы также не желательны. В качестве высокоочищенных эритроцитарных сред сейчас используются размороженные, отмытые или фильтрованные эритроциты, которые гораздо реже вызывают реакции. Но как бы то ни было, при наличии трансфузионной зависимости переливания неизбежны, поэтому можно лишь принимать меры к уменьшению их побочных действий и предупреждению реакций и осложнений. При более легких формах талассемии, когда у больных либо имеется анемия легкой степени (на уровне 90-110г/л), либо гемоглобин в норме, а главное – что он стабильно сохраняется у больного с течением времени и не продолжает неуклонно снижаться, переливания препаратов крови не проводятся. Десферал. Важной частью лечения является выведение избытка железа из организма с помощью препаратов из группы «хелатов» (т.н. «хелатная терапия»), осуществляемая препаратом «десферал». В настоящее время принято лечение подкожными многочасовыми инъекциями, наиболее удобно применение специальных аппаратов — т.н. помп, которые прикрепляются к одежде. Из фиксированного в помпе шприца десферал за несколько часов постепенно вводится подкожно пациенту. В идеале больные тяжелой формой талассемии должны получать десферал на протяжении всей жизни по 5 дней в неделю, но в реальной жизни это пока труднодостижимо. В странах с большой распространенностью талассемии, особенно высокоразвитых (например, в Италии) существуют специальные государственные программы помощи больным талассемией, которые предусматривают, кроме другого лечения, обеспечение необходимым для них десфералом и помпами для его введений. Из стран бывшего СССР аналогичная программа существует в Азербайджане. Хранить десферал следует в темном месте при +8-15˚С, разводить непосредственно перед началом введения. С осторожностью назначается лечение десфералом у детей младше 2–х лет ввиду относительно большего риска развития побочных эффектов лечения. У таких детей лечение десфералом начинают, если уже проведено около 15-20 переливаний препаратов крови, т.е. потребность в переливаниях уже довольно большая. Для улучшения качества жизни больных предпочтительна инфузия десферала ночью. Следует систематически менять места подкожных инъекций во избежания местного повреждения кожи и подлежащих мягких тканей. Как и любое лечение, терапия десфералом имеет свои возможные побочные эффекты. Чаще встречаются аллергические реакции на препарат, возможна также лихорадочная реакция. В случае появления на фоне лечения десфералом каких-либо новых жалоб следует обратиться к врачу, он решит вопрос о продолжении лечения и о том, каким образом лечить побочные эффекты десферала. Удаление селезенки (спленэктомия) У некоторых больных очень большие размеры селезенки сами по себе начинают негативно сказываться на состоянии гемоглобина и других показателей системы крови. В таких случаях проводят ее хирургическое удаление. От самой талассемии эта операция не излечивает, хотя и может смягчить ее проявления (что, впрочем, может и не произойти). Спленэктомия проводится только при очень больших размерах селезенки, а также когда имеют место явные признаки ее патологического действия на другие показатели крови (так называемый «гиперспленизм»), Операция не целесообразна ранее достижения возраста 5 лет, оптимальным считается возраст 8-10 лет. Первый год обычно наблюдается хороший эффект, но затем возможно рецидивирование проявлений талассемии, может нарасти увеличение печени. Кроме того, возрастает инфекционный риск, особенно относительно присоединения т.н. «пневмококковой» инфекции в виде сепсиса, пневмонии. В связи с этим обязательна вакцинация против пневмококка, проводимая предпочтительно в предоперационный период. Вообще же решение вопроса об удалении селезенки всегда должно приниматься с большой осторожностью. Пересадка (трансплантация) костного мозга В настоящее время все большее распространение получает лечение талассемии с помощью пересадки костного мозга. Это единственный метод радикального лечения талассемии. При выявлении талассемии желательно, чтобы пациенты и члены их семей были «типированы по системе HLA» (т.е. прошли довольно сложное биологическое обследование на совместимость) с целью поиска возможного донора костного мозга. Однако найти подходящего донора обычно сложно, сама процедура поиска совместимого неродственного донора пока остается дорогой и длительной по времени. Очень дорога и сама пересадка костного мозга. Близкие родственники, даже если являются совместимыми по антигенам HLA, сами нередко имеют талассемию. Поэтому реальными кандидатами на лечение пересадкой костного мозга пока еще становятся относительно немногие больные талассемией. Следует отметить, что результаты пересадки костного мозга во многом зависят от качества проводившейся больному ранее терапии. Лучше результаты пересадки костного мозга у детей. Хотя разработка и внедрение новых методов лечения талассемий, включая пересадку костного мозга, продолжается, все же для подавляющего большинства больных реально возможными пока остаются приводившиеся выше «традиционные» методы лечения. В настоящее время также разрабатываются методы лечения талассемии с помощью генной инженерии. Больным талассемией следует соблюдать диету (стол №5). Полезны напитки, содержащие танин: чай, какао, а также орехи, соя – эти продукты уменьшают всасывание железа. Из-за склонности к кариесу рекомендуются фтористые зубные пасты, своевременная санация полости рта. Для улучшения функции печени врач назначает лекарства – т.н. «гепатопротекторы». К ним относится липоевая кислота, вит Е, препараты типа хорошо известного «эссенциале». Улучшает выведение железа из организма аскорбиновая кислота (витамин С) в дозе 50мг/сутки до 10 лет и 100мг/сутки у детей старше 10 лет. Также применяется лечение витаминами группы В, фолиевой кислотой. Увеличение дозы витаминов проводят при стрессе, беременности. Назначаются курсы желчегонных трав — мята, овес, кукурузные рыльца, барбарис, а также тюбажи. Особенности лечения других форм талассемии «Промежуточная» талассемия. Вследствие более мягкого течения заболевание не требует постоянных переливаний — обычно не чаще 1 раза в 2-3нед – 2-3мес. При присоединении интеркуррентных заболеваний, при операциях- проводятся переливания эритроцитарных сред при уровне гемоглобина ниже 70 г/л. Как правило, назначается лечение десфералом, но предпочтительнее после специального исследования обмена железа по уровню его содержания в крови и ответу на разовое введение десферала (т.н. «десфераловый тест»). При больших размерах селезенки с признаками избыточно повышенной функции рассматривается вопрос об ее оперативном удалении «Малая» талассемия. Переливаний эритроцитов не требует. При анемии назначают фолиевую кислоту, также возможно решение вопроса о лечении десфералом по уровню сывороточного железа или десфераловому тесту. При тяжелых формах талассемии, особенно с наличием трансфузионной зависимости, больному оформляется инвалидность.
Источник: www.eurolab.ua
