Антиангииальная терапия подразумевает прием соответствующих лекарственных препаратов и их сочетаний.
К антианшнальным следует относить лекарственные средства, предупреждающие приступы стенокардии (т. е. улучшающие качество жизни) и увеличивающие продолжительность жизни больных с ИБС.
Доказано, что такими свойствами обладает большинство бло-каторов р-адрепорецепторов.
Нитраты и сиднонимины преимущественно влияют на качество жизни, увеличивая толерантность к физической нагрузке.
Препараты, воздействующие главным образом на тонус коронарных артерий (антагонисты кальция), эффективны при их спазме.
При тяжелом поражении коронарных артерий использование лекарственных средств, выраженно снижающих тонус коронарных артерий, может усугубить ишемию за счет расширения непораженных сосудов и перераспределения кровотока в их пользу ("синдром обкрадывания"). Особенно опасно применение препаратов с выраженным вазодилатирующим действием, прежде всего антагонистов кальция группы нифедипина, у больных с острыми коронарными синдромами.
При тяжелом поражении коронарных артерий дистальнее стеноза кровоснабжение поврежденного участка миокарда в основном зависит от перфузионного давления (разницы между диастолическим давлением в аорте и левом желудочке) и продолжительности диастолы. Поэтому в таких случаях показаны нитраты (снижают диастолическое давление в левом желудочке) и блокаторы р-адренорецепторов (удлиняют диастолу).
Перспективно применение средств для миокардиалыюй протекции (триметазидин).
Нитропрепараты более 100 лет остаются в основной группе антиангинальных средств. Главное действие этих препаратов — неспецифическая релаксация гладких мышц независимо от их иннервации. Нитраты снижают тонус вен и в меньшей степени тонус артерий.
Установлено, что эндотелий сосудов выделяет фактор релаксации (endotelium derived relaxing factor — "медиатор релаксации", "эндотелиальпый гормон"), который, как и активный компонент нитратов, является оксидом азота. При повреждении эндотелия (например, атеросклеротическом) выделение фактора релаксации снижается, что вызывает повышение тонуса сосудов
и агрегации тромбоцитов. Таким образом, терапия нитратами высокоэффективна и безопасна, потому что она физиологична и является заместительной. По утверждению W. Bussman (1992), "применяя нитроглицерин, терапевт фактически держит в руках эндотелиальный гормон".
Улучшение коронарного кровотока под действием нитратов происходит в результате нормализации тонуса коронарных артерий, снижения тонуса периферических вен, а значит, и диасто-лического давления в левом желудочке, что увеличивает градиент давления и способствует перераспределению кровотока от эпикарда в пользу наиболее уязвимых субэндокардиальных слоев. Расширение экстрамуральных и субэпикардиальных коронарных артерий повышает кровоток через коллатерали и стено-зированные участки сосуда вследствие уменьшения степени динамического стеноза, спазмолитического действия, увеличения количества функционирующих капилляров.
Снижение потребности миокарда в кислороде происходит за счет уменьшения напряжения стенки и объемов левого желудочка, а также систолического давления.
Наконец, нитраты препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов.
Таким образом, при стенокардии нитраты действуют сразу потрем направлениям: восстанавливают нарушенную регуляцию тонуса коронарных артерий, уменьшают пред- и постнагрузку на сердце, препятствуют тромбообразованию.
Нитраты расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, желч ного пузыря, желчных протоков, пищевода, кишечника, мочеточников, матки.
Показания:
— профилактика и купирование приступов стенокардии;
— острый инфаркт миокарда;
— острая застойная сердечная недостаточность;
— острое повышение артериального давления у пациентов с ангинозной болью или застойной сердечной недостаточностью;
— проведение коронарографии или ангиопластики.
Выявлена эффективность нитроглицерина при почечной колике, печеночной колике, синдроме Рейно.
При оказании экстренной помощи и затруднении с венопунк-цией орошение кожи аэрозолем нитроглицерина может значи-
телыю помочь в выполнении этой манипуляции без риска возникновения системных побочных реакций. Местное применение нитратов улучшает течение флебитов, вызванных внутривенным введением лекарственных средств.
Толерантность к иитропрепаратам. По данным С. Ю. Марцевича (1996), у 15-20% больных со стенокардией толерантность к нитратам не развивается даже при длительном применении препаратов, у 10-15 % — при регулярном приеме нитратов их антиангинальное действие прекращается, в остальных случаях — ослабевает в различной степени. Доказано, что особенно быстро (уже с первых суток применения) толерантность развивается к трансдермальным формам нитроглицерина, а через 1-2 нед их антиангинальная активность может практически полностью прекратиться [Abrams J., 1987]. Быстрое развитие толерантности отмечено и при постоянном внутривенном введении нитроглицерина [Zimrin D. и соавт., 1988]. При назначении обычных непролонгированных форм нитропрепаратов внутрь толерантность развивается медленно и не у всех пациентов. При применении буккальной формы нитроглицерина или его назначении сублингвально толерантность не развивается или развивается крайне редко и медленно.
я предотвращения развития толерантности целесообразно, если позволяет состояние больного, назначать нитраты утром и днем, делая перерыв на вечерние и ночные часы. Безусловно, при тяжелом или нестабильном состоянии больного (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) такие свободные от влияния нитратов временные промежутки недопустимы. Известно, что определенное значение для предотвращения развития и устранения толерантности к нитратам может иметь их совместное назначение с препаратами-донорами сульфгидрильных групп (метионин). Выявили, что аналогичное действие оказывают и ингибиторы АПФ, как содержащие сульфгидрильные группы (каптоприл), так и не содержащие таковых (периндоприл) [Вакуловская М. К., 1995].
Эффект последействия. После окончания действия некоторых нитропрепаратов толерантность к физической нагрузке может оказаться ниже исходной. Это явление получило название "эффект последействия", или "эффект нулевого часа". Эффект последействия сустака описан В. И. Метелицей и соавт. еще в 1978 г., а в дальнейшем был обнаружен и у трансдермальных форм нитратов [Frishman W., 1992].
Побочные эффекты нитропрепаратов чаще всего проявляются давящей, распирающей головной болью, сопровождающейся головокружением, шумом в ушах, снижением артериального давления. Возможно учащение, а у пациентов, принимающих (3-адреноблокаторы,— уменьшение ЧСС.
редких случаях развивается синдром малого выброса (снижение конечного диа-столического давления в левом желудочке и ударного объема сердца, артериальная гипотензия, тахикардия, нарушение сознания), а при применении очень высоких доз — метгемогло-бинемия. При использовании аппликационных форм нитроглицерина может возникнуть жжение в месте наложения препарата. Как исключение наблюдается парадоксальное действие нитратов — развитие коронароспазма [Петросян Ю. С. и соавт., 1986].
Следует остановиться на проблеме появления головной боли при приеме нитратов. Прежде всего надо отметить, что при продолжении лечения нитропрепаратами головная боль обычно проходит. Для предупреждения головной боли рекомендуется начинать лечение с малых доз нитратов, назначать нитраты вместе с ментолом (капли Вотчала) или щшнаризином. В начале терапии можно использовать не нитропрепараты, а сиднонимины. Облегчить головную боль помогает прием аскофена, иногда — вдыхание паров нашатырного спирта.
При развившейся в ответ на прием нитратов гипотензии больного нужно уложить с приподнятыми нижними конечностями, в тяжелых случаях показано внутривенное введение жидкости.
При метгемоглобииемии проводят оксигенотерапию, внутривенно вводят 1 г аскорбиновой кислоты, в тяжелых случаях используют антидот (метиленовый синий).
‘ Противопоказано назначение нитропрепаратов при артериальной гипотензии, инфаркте правого желудочка, гипертрофической кардиомиопатии, констриктивном перикардите, тампонаде сердца, стенозе аорты, гиповолемии, значительном повышении внутричерепного давления. Специальные исследования возможности применения нитратов у больных с повышенным внутриглазным давлением не обнаружили противопоказаний к их использованию при глаукоме. Нитропрепараты относительно противопоказаны только при тяжелой закрыто-уголыюй форме глаукомы [Гольдовская Н. А., 1988].
В клинической практике применяют три основных нитропре-парата:
— нитроглицерин (тринитрат);
— изосорбидади нитрат;
— изосорбида мононитрат.
Все три нитропрепарата выпускают в разных лекарственных формах (таблетки, капсулы, аэрозоль, раствор для сублингваль-ного применения, раствор для внутривенного введения, мазь), а также на полимерной основе, как в обычной, так и в пролонгированной формах (табл. 5.3).
Нитроглицерин. Для приема под язык нитроглицерин производят в таблетках, капсулах и растворе. Доза в 1 таблетке или капсуле (0,5 мг) может быть велика для больных молодого возраста, принимающих нитроглицерин впервые, и недостаточна для пожилых пациентов, длительно пользующихся нитропрепа-ратами. Реже нитроглицерин применяют в каплях (3-4 капли) на сахар или прямо под язык. Так как нитроглицерин действует через 1-2 мин, но не более 20-30 мин, эту лекарственную форму препарата используют* для того, чтобы снять уже развившийся приступ стенокардии. Возможен профилактический прием нитроглицерина непосредственно перед ситуациями, которые могут вызвать приступ: выходом из теплого помещения на холод, подъемом по лестнице и т. п.
Эффективность нитроглицерина уменьшается, если его принимают лежа, и увеличивается, когда больной стоит или сидит. Нитроглицерин очень нестоек при храпении и легко разрушается в тепле, на свету, на воздухе. Таблетки нужно хранить тщательно закупоренными и заменять каждые 2-3 мес, даже если срок хранения, указанный на упаковке, не истек.
Врач и пациент, которые пользуются нитроглицерином в таблетках, должны понимать, что ангинозная боль может затянуться не только потому, что приступ стенокардии тяжелее обычно го, но и потому, что препарат частично утратил свою активность. Стойкость к хранению гораздо выше у аэрозольных форм нитро-препаратов.
Аэрозольные формы нитроглицерина удобны и надежны для снятия приступа стенокардии. Их выпускают во флаконах со специальным клапаном, нажатие на который обеспечивает точную дозировку препарата (1 нажатие на клапан = 1 дозе =
= 0,4 мг нитроглицерина) Аэрозоль вспрыскивают под язык не вдыхая!
Действие нитроглицерина в этой лекарственной форме начинается быстрее, чем при приеме таблетки, и, что важнее, очень стабильно Продолжительность эффекта аэрозольной формы нитроглицерина такая же, как и у таблетированной (20-30 мин)
Нитроглицерина раствор для внутривенного введения. При
нестабильном течении стенокардии, остром инфаркте миокарда, острой застойной сердечной недостаточности нитроглицерин вводят внутривенно.
я этого 10 мг нитроглицерина смешива ют с 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят со скоростью 25 мкг/мин (5 кап/мин), увеличивал ее на 25 мкг/мин каждые 5 мин до снижения исходного систолического давления на 15-20 %. Ю. А. Карпов и соавт. (1986) рекомендуют при отсутствии снижения артериального давления в ответ на использование нитроглицерина постепенно доводить скорость вливания до 200 мкг/мин. Авторы считают, что появление ангинозной боли на фоне инфузии служит основанием для временного увеличения ее скорости или для дополнительного назначения нитроглицерина сублингвально.
При отеке легких можно использовать и медленное струйное внутривенное введение нитроглицерина. В частности, С. Н. Терещенко и соавт. (1994) показали эффективность и безопасность внутривенного струйного (в течение 5 мин) вливания 10 мл 0,1 % раствора (1 мг/мл) перлинганита больным с острым инфарктом миокарда, осложненным отеком легких.
При лечении нитроглицерином необходимо следить за тем, чтобы уровень систолического давления не опускался ниже 90 мм рт. ст., диастолического — 60 мм рт. ст., ЦВД — 70 мм вод. ст., а ЧСС не превышала 120 в 1 мин.
Нитропрепараты продленного действия применяют для предупреждения приступов стенокардии. Как правило, нитропрепараты продленного действия назначают в следующих режимах:
— для лечения на время ухудшения течения стенокардии;
— профилактическими курсами в период сезонных (поздняя осень, весна) обострений;
— профилактически перед нагрузками, превышающими привычные;
— в ряде случаев (например, у больных с сердечной недостаточ-ность1о) постоянно;
— некоторые нитропрепараты продленного действия (тринитролонг, изокет аэрозоль) можно применять не только профилактически, но и для того, чтобы снять ангинозный приступ.
Таблетки нитроглицерина продленного действия представляют собой специальные микрокапсулы, которые постепенно расса-
сываются в желудочно-кишечном тракте. Эту лекарственную форму нитроглицерина принимают только внутрь. Таблетки нельзя разламывать во избежание повреждения капсул. Для снятия развивающегося приступа стенокардии препараты непригодны, так как их действие начинается только через 20-30 мин. Препараты выпускаются в двух дозах: малой (мите) и большой (форте). Дозы мите (2,5-2,9 мг) для подавляющего большинства больных недостаточны. Если препараты в этой дозе все же действуют, то их эффект непродолжителен и обычно не превышает 2 ч. Дозы форте (5-6,5 мг) правильнее было бы называть обычными. Эффект препаратов в этой дозе развивается постепенно и сохраняется 4-8 ч. Возможно возникновение "эффекта последействия" (см. выше). В целом терапевтическая ценность препаратов этой группы меньше, чем других нитро-препаратов.
Мазь с нитроглицерином содержит 2 % нитроглицерина. Мазь распределяют (без втирания!) на участке кожи i руд и, внутренней поверхности предплечий или живота по площади, равной двум ладоням.
и повторном применении мазь наносят на но вое место. Дозируют ее с помощью приложенной линейки (обычно 1-2 деления) либо по количеству надавливаний на клапан флакона (обычно 1-2 раза). Действие начинается через 30-40 мин и продолжается до 5-8 ч в зависимости от состояния кожи. Чем больше площадь, на которую наносится мазь, тем скорее и сильнее проявляется действие нитроглицерина. При необходимости (например, при головной боли) его можно прекратить, сняв остаток мази. К этой лекарственной форме нитроглицерина быстро развивается толерантность.
Трансдермальные (чрескожные) системы с нитроглицерином — специальные пленки, которые наклеиваются на кожу груди, бедра или плеча. При повторном применении пленку приклеивают на новое место. Все пленки (пластыри) многослойные. Чтобы обеспечить точное поступление нитроглицерина вне зависимости от состояния кожи больного, ведущие фармацевтические фирмы выпускают сложные чрескожные системы. Так, чрескожная система с нитроглицерином под названием "депо-нит" состоит из 5 слоев.
К нитроглицериновому пластырю быстро развивается толерантность, поэтому использовать чрескожные системы с нитро глицерином рекомендуют не более 12 ч в сутки [AbramsJ., 1984].
Нитроглицерин для наклеивания на десну — нитроглицерин на специальной полимерной пленке, которую приклеивают на десну у малых коренных зубов. Препарат начинает действовать уже через 2-3 мин (при смачивании пленки языком несколько быстрее), поэтому его можно применять не только для профилактики, но и для купирования приступа стенокардии. Эффект тринитролонга продолжается около 3-5 ч в зависимости от скорости рассасывания пленки.
Изосорбида динитрат — один из самых эффективных табле-тированных нитропрепаратов продленного действия.
Обычные лекарственные формы изосорбида динитрата (нит-росорбид) действуют около 3-4 ч, их назначают внутрь 2-4 раза в сутки, а при ночных приступах стенокардии — и перед отходом ко сну. При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда разовая доза нитросорбида составляет 20 мг, суточная — 120 мг. Эффективность терапии нитросорбидом можно повысить, уменьшая интервалы между приемами препарата с 4 ч до 2-3 ч либо назначая препарат сублингвально или внутривенно.
Изосорбида динитрат длительного действия (кардикет ре-тард, изомак ретард и др.) принимают только внутрь. Продолжительность действия препаратов зависит от дозы. Так, кардикет ретард, содержащий 20 мг изосорбида динитрата, действует около 6 ч, 40-60 мг — 8 ч, 120 мг — 12 ч.
Изосорбида динитрат для внутривенного введения назначают внутривенно капельно, растворяя 10 мг препарата в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы. Инфузию начинают со скоростью 25 мкг/мин (5 кап/мин), постепенно увеличивая ее по тем же критериям (см. нитроглицерин).
Аэрозоль изосорбида динитрата — удобная и надежная лекарственная форма нитропрепарата.
Аэрозоль вспрыскивают под язык не вдыхая! 1 нажатие на клапан соответствует 1 дозе (1,25 мг) изосорбида динитрата. Действие начинается через 1 мин и сохраняется до 60-80 мин, что обеспечивает надежный эффект препарата как для подавления, так и для предупреждения приступов стенокардии.
Терапевтический эффект изосорбида динитрата связан с образованием активных метаболитов, прежде всего изосорбида 5-мононитрата, поэтому последний используют как самостоятельную лекарственную форму.
Таблетки изосорбида мононитрата обладают более высокой биодоступностью и реже вызывают побочные эффекты, чем пролонгированные формы динитратов. Длительность действия зависит от дозы, например у эфокса в дозе 20 мг она составляет около 6-8 ч, а у эфокс лонга, содержащего 50 мг изосорбида мононитрата,— до 12 ч.
Молсидомин — препарат, действующий аналогично нитратам и эндогенному эндотелиалыюму расслабляющему фактору.
Молсидомин восполняет наблюдающийся при стенокардии (а также при сердечной недостаточности и гипертонической болезни) дефицит эндотелиального расслабляющего фактора и регулирует тонус сосудов физиологическим путем.
Препарат действует сразу по трем направлениям: восстанавливает регуляцию тонуса коронарных артерий, уменьшает нагрузку на сердце, препятствует тромбообразованию.
В отличие от нитратов молсидомин (его метаболит SIN-1) прямо стимулирует образование цГМФ без участия тиоловых групп, поэтому развития толерантности к нему не отмечено [Luscher Т. Е., 1989]. Более того, молсидомин может проявлять терапевтическую активность у больных с уже развившейся толерантностью к нитратам. Молсидомин одинаково эффективен как при внутривенном введении, так и при назначении внутрь, даже на фоне тяжелой-застойной сердечной недостаточности [Gross-Heitmeyer W. и соавт., 1993]. При бронхоспастическом синдроме молсидомин может улучшать функцию внешнего дыхания.
Показания и противопоказания к назначению молсидомина те же, что и для нитратов. Вследствие влияния молсидомина на продукцию тромбоксана необходимо соблюдать осторожность при имеющейся склонности к кровоточивости. По сравнению с нитратами молсидомин лучше переносится больными и реже вызывает головную боль. Считают, что молсидомин не повышает внутриглазное давление и может назначаться при глаукоме, в том числе и при закрытоу голь ной форме [Leydhecker W., 1978].
При стенокардии молсидомин назначают внутрь по 4 мг (корватон форте) 2-3 раза в сутки. В случае хорошей переносимости и необходимости усилить терапевтическое действие разовую дозу препарата увеличивают до 8 мг (корватон ретард), применяют эту форму молсидомина 2 (редко 3) раза в сутки.
Блокаторы (3-адренорецепторов, являясь конкурентными антагонистами катехоламинов, снижают симпатические влия-
ния на сердечно-сосудистую систему. В результате уменьшаются ЧСС, сократимость миокарда, артериальное давление, а значит, и потребность миокарда в кислороде. Увеличение продолжительности диастолы и снижение диастолического давления в левом желудочке способствуют улучшению коронарного кро вотока. Кроме того, блокаторы р-адренорецепторов снижают накопление кальция в клетке, тормозят агрегацию тромбоцитов и подавляют липолиз, за счет чего уменьшается образование свободных жирных кислот. Эти и некоторые другие факторы обусловливают выраженную антиангинальную активность препаратов, хотя при их применении могут увеличиваться время изгнания и объем левого желудочка. Особенно высокой антиан-гинальной активностью обладают пропранолол, метопролол и атенолол. Препараты с внутренней симпатомиметической активностью отличает низкая антиангинальная эффективность.
Гипотензивный эффект блокаторов р-адренорецепторов при однократном применении обычно не выражен вследствие рефлекторной вазоконстрикции в ответ на уменьшение сердечного выброса.
Антиаритмическая активность р-адреноблокаторов в основном зависит от снижения влияния катехоламинов на сердце и уменьшения скорости проведения в АВ-узле. Отмечают и повышение порога фибрилляции желудочков при ишемии.
У больных со стенокардией напряжения терапия р-адрено-блокаторами повышает толерантность к физическим нагрузкам. При вариантной стенокардии препараты менее эффективны, а у некоторых пациентов они могут ухудшить течение заболевания.
При определении тактики лечения нужно учитывать, что вы раженные изменения симпатической регуляции сердца происходят уже после первых приемов [3-адреноблокаторов. Поскольку исходный уровень симпатической активности неизвестен, сначала препарат назначают в минимальной терапевтической дозе, постепенно повышая ее до получения клинического эффекта. У больных пожилого и старческого возраста дозу р-адренобло-катора уменьшают в 2-4 раза от среднетерапевтической. Сте пень блокады [3-адренореценторов определяют по уменьшению прироста ЧСС в ответ на нагрузку.
Важно помнить о возможности усугубления течения ИБС при внезапном прекращении лечения Р-адреноблокаторами — синдроме отмены. Поэтому отмена р-адреноблокаторов должна
проводиться постепенно, с уменьшением дозы на 50 % за неделю, чтобы перед окончанием лечения суточное количество препарата в пересчете на пропранолол не превышало 20-30 мг.
Основные сведения о наиболее распространенных блокато-рах р-адрепорецепторов представлены в табл. 5.4.
В настоящее время в клинической практике используют свыше 30 препаратов из группы р-адреноблокаторов, которые подразделяют:
1) по избирательности действия — на препараты, действующие на Ргадренорецепторы, или кардиоселективные (метопролол, атеиолол); и действующие на (V и ргадренорецепторы, или неселективные (пропранолол, окспренолол, пиндолол, надолол);
2) по способности частично стимулировать р-адренорецепто-ры — на препараты с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол, ацебуталол) и без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол, надолол);
3) по наличию мембрапоетабилизирующего эффекта — с мемб-раностабилизирующим эффектом (пропранолол, окспрено лол, пиндолол, талинолол) и без мембрапоетабилизирующего эффекта (надолол);
4) по всасываемости, биодоступности, периоду полувыведения;
5) то наличию дополнительных свойств — влиянию па сс-адрено-рецепторы (каведилол); действию на эндотелий (небиволол).
Указанные свойства препаратов имеют разное клиническое значение. Так, мембраностабилизирующее действие, т. е. способность затруднять транспорт ионов через мембрану, при назначении терапевтических доз препаратов выражено незначительно.
Использование кардиоселективных р-адреноблокаторов, прежде всего для профилактики бронхоспазма, не исключает возможности его возникновения, но может иметь значение для предупреждения нарушений периферического кровообращения, сердечного выброса, углеводного и липидного обменов. Кардиоселективные препараты лучше переносятся и более благоприятно действуют на качество жизни, чем неселективные,
Препараты с внутренней симпатомиметической активностью мало влияют на ЧСС в покое, расширяют периферические арте рии, меньше снижают сердечный выброс и реже вызывают нарушения периферического кровообращения, чем другие р-адре-
ноблокаторы. Цена за эти дополнительные положительные качества достаточна велика. Антиангинальное и антиаритмическое действие у препаратов с внутренней симпатомиметической ак тивностью значительно слабее, что сказывается на эффективности препаратов этой группы в целом. Так, по данным S. Yusuf (1985), блокаторы р-адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности снижают летальность при ИБС на 30 %, а препараты, обладающие этим качеством,— только на 10 %.
Побочные эффекты, развивающиеся при лечении блокатора-ми (3-адренорецепторов, и методы их коррекции подробно описаны в главе 2.
При длительном лечении возможны нежелательные эффекты со стороны ЦНС (депрессия, расстройства сна), нарушения периферического кровообращения, углеводного и липидного обменов.
При возникновении психотропных эффектов и сохраняющейся необходимости лечения блокаторами р-адрепорецепто-ров следует перейти на гидрофильные препараты (атенолол),
а в случаях нарушения периферического кровообращения, углеводного и липидного обменов — на кардиоселективные (атено-лол, метопролол).
Особую опасность представляет внезапная отмена блокато-ров р-адренорецепторов, поэтому дозу препаратов необходимо снижать постепенно.
Противопоказано применение блокаторов р-адренорецепто-ров при склонности к бронхоспазму, синусовой брадикардии, при СА- или АВ-блокадах, СССУ, острой застойной сердечной недостаточности, правожелудочковой недостаточности, тяжелой недостаточности кровообращения, артериальной гипотензии, тяжелых нарушениях функции печени, почек, поджелудочной железы; выраженных расстройствах периферического кровообращения.
Пропранолол (анаприлин, обзидан) — своеобразный эталон лекарственных средств с р-адреноблокирующей активностью. Широко применяется в клинической практике, обладает высокой антиангинальной и антиаритмической эффективностью. При стенокардии напряжения назначают внутрь начиная с 20 мг через 6 ч (80 мг/сут), затем дозу повышают на 40 мг/сут каждые 3-4 дня. Средняя терапевтическая доза пропранолола составляет около 160 мг/сут, с индивидуальными колебаниями от 80 до 320 мг/сут. При тяжелом течении заболевания необходимо как увеличение суточной дозы и уменьшение интервалов между приемами препарата до 4 ч. Важно учитывать, что в результате вариабельности всасывания и метаболизма препарата его концентрация в крови подвержена значительным индивидуальным колебаниям.
В неотложных случаях при продолжающихся ангинозных болях, нарушениях сердечного ритма пропранолол применяют суб-лингвально в дозе 20-40 мг или внутривенно. Внутривенно пре парат вводят капельно в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы в дозе 0,05-ОД мг/кг. Возможно медленное струй ное введение пропранолола по 1 мг повторно через 2—3 мин до достижения клинического эффекта, но суммарная доза не должна превышать 6 мг. При опасности развития брадикардии рекомендуют предварительно внутривенно ввести 1 мг атропина.
Метопролол (спесикор, корвитол) — кардиоселективный р-адреноблокатор с относительно длительным (4 ч) периодом полу выведения. Выпускают в таблетках по 50 мг и 100 мг.
Внутрь назначают но 50 мг через б ч (200 мг/сут).
Внутривенно вводят по 5 мг через 5 мин до эффекта или суммарной дозы 15 мг.
Карведилол (дилатренд) — блокатор (3- и арадренорецепто-ров. Препарат не имеет собственной симпатомиметической активности, оказывает клинически значимое антиоксидактное действие. Эффективен для лечения стенокардии, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности (глава 9). При стенокардии назначают по 25-50 мг 2 раза в сутки.
Небиволол (небилет) — высокоселективный (ЗгЗДреноблока-тор, стимулирует синтез оксида азота клетками эндотелия. Применяют для лечения артериальной гипертензии (глава 10).
Антагонисты кальция селективно ннгибируют его ток через клеточную мембрану. Действие антагонистов кальция на сердечно-сосудистую систему заключается в уменьшении сократимос ти миокарда и его потребности в кислороде, защите от перегрузки кардиомиоцитов ионами кальция, торможении кальцийзависи-мого автоматизма и проведения возбуждения, снижении тонуса гладкой мускулатуры артерий, в том числе коронарных, мозговых, брыжеечных, почечных.
Антиангинальный эффект антагонистов кальция обусловлен уменьшением потребности миокарда в кислороде, расширением коронарных артерий, устранением их спазма, защитой кардиомиоцитов от перегрузки ионами кальция и, возможно, улучшением диастолической функции сердца. Некоторые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) эффективны при вариантной стенокардии и стенокардии напряжения с признаками участия функционального сосудистого компонента (вариабельность в переносимости физических нагрузок, выраженная чувствительность к холоду, синдром "расхаживания"), а также при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией или супра-вептрикулярными аритмиями.
Классификация антагонистов кальция представлена в табл. 5.5.
В качестве антиангинальпых средств наиболее широко используют верапамил и дилтиазем, а в последнее время — амло-дипин. Исрадипин, нисолдипин, фелодипин в основном применяют для лечения артериальной гипертензии.
Верапамил (изоптип, финоптин) влияет преимущественно на проведение возбуждения в АВ-узле и функцию синусового узла, в несколько меньшей степени — на сократимость миокарда и со-
судистый тонус. Обладает антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью.
Внутривенно всрапамил вводят в дозе 5-10 мг для купирования реципрокных АВ-тахикардий и для экстренного снижения ЧСС при других наджелудочковых аритмиях (глава 2).
При стенокардии верапамил назначают внутрь начиная с 80 мг через 6 ч (320 мг/сут). При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 400 мг/сут. В процессе проведения длительной терапии необходимо учитывать, что верапамил обладает кумулятивным эффектом. Пролонгированные формы верапамила в таблетках по 120 мг и 240 мг и в капсулах по 180 мг назначают 1 раз в сутки.
Побочные эффекты встречаются редко, как правило, кратко-временны и заключаются в развитии артериальной гипотензии, брадикардии, атриовентрикуляриых блокад. При длительном применении отмечаются запоры, крапивница, отеки стоп.
Противопоказано назначение верапамила при СССУ и других брадикардиях, нарушении атриовентрикулярного проведения, при тахикардии с антероградным проведением по дополнительным путям при синдроме WPW (особенно при мерцании предсердий!), при сердечной недостаточности.
Нельзя применять верапамил при дигиталисной интоксика ции, вместе с (З-адреиоблокаторами или непосредственно после лечения ими.
Нифедипин (адалат, кордафен, кордипин, коринфар, фениги-дин и др.), в отличие от верапамила, преимущественно влияет на сосудистый тонус, в меньшей степени — на сократимость миокар-
да и практически не действует на автоматизм и проводящую систему сердца. Препарат может быть эффективен при вариантной форме стенокардии, стенокардии напряжения с участием функционального сосудистого компонента, при артериальной гипер-тензии, нарушениях периферического кровообращения. При лечении тяжелых форм стенокардии напряжения (III—IV функциональных классов) возможно учащение ангинозных приступов [Gutman E., 1987]. Применение нифедипина первого по коления при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий может увеличить количество и продолжительность эпизодов бо левой и безболевой ишемии [Egstrup К., Andersen P. L, 1993].
Основное назначение короткодействующих форм нифедипи на — оказание неотложной помощи при остром значительном повышении артериального давления или спазме (при уверенности в диагнозе!) коронарных артерий.
Лекарственные формы нифедипина продленного действия (адалат ретард, кордипин ретард и др. в таблетках или капсулах по 20, 30 или 60 мг) лишены большинства недостатков короткодействующих форм нифедипина.
В отличие от (3-адреноблокаторов, нифедипин можно применять у больных бронхиальной астмой, более того, он эффективен при лечении легочной гипертензии и обладает бронходилатиру-ющим свойством.
Побочные реакции на прием препарата проявляются в виде головных болей, гиперемии лица, сонливости; возможны отеки голеней, не связанные с сердечной недостаточностью. У пациентов с тяжелым стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий возможно появление или усиление ангинозной боли.
Внезапное прекращение лечения нифедипином может привести к возникновению синдрома отмены!
Противопоказано назначение нифедипина при тяжелом течении ИБС, артериальной гипотензии, выраженном аортальном стенозе, тяжелой обструктивной кардиомиопатии, тяжелых формах сахарного диабета, беременности. При длительном лечении возможно развитие толерантности.
Дилтиазем (дилзем, кардил, алтиазем) занимает промежуточное место между верапамилом и нифедипином. По сравнению с ни федипином дилтиазем меньше влияет на тонус коронарных и периферических артерий, по сравнению с верапамилом — оказывает менее выраженное отрицательное ино- и хронотропное действие.
В неотложных случаях (при лечении аритмий) препарат вводят внутривенно в дозе 0,25 мг/кг или применяют внутрь по 60 мг через 6 ч.
Для плановой терапии при стенокардии дилтиазем обычно назначают начиная с 30 мг 4 раза в сутки (120 мг/сут), при необ ходимости постепенно увеличивают дозу до 360 мг/сут. Пролонгированные формы дилтиазема выпускают в таблетках по 90 мг (кардизем ретард), капсулах по 60, 90 и 120 мг (дилтиазем CR), капсулах по 180 мг (алтиазем РР), их назначают 2 раза в сутки. Специальные формы с замедленным высвобождением в капсу лах по 180,240 и 300 мг (дилтиазем CD) назначают 1 раз в сутки.
Побочные реакции при приеме дилтиазема встречаются реже, чем при лечении нифедипигюм или верапамилом, и проявляются артериальной гипотензией, головной болью, отеками голеней, гиперемией кожи.
Противопоказано назначение дилтиазема при брадикардии, СССУ, нарушениях СА~ и АВ-проводимости, синдроме WPW (особенно при мерцании предсердий!), артериальной гипотен-зии, дигиталисной интоксикации, сердечной недостаточности любой (!) степени.
Амлодипин (норваск) выпускают в таблетках по 2,5; 5 и 10 мг. Препарат отличается большой продолжительностью действия, имеются сообщения о возможности его применения у больных с умеренной сердечной недостаточностью.
При стенокардии назначают начиная с 2,5 мг 1 раз в сутки, при необходимости дозу постепенно увеличивают до 10 мг/сут.
Побочные эффекты развиваются редко и могут проявляться головной болью, гиперемией лица, тахикардией, пастозностью голеней.
Противопоказано назначение норваска при повышенной чувствительности к препарату, тяжелой печеночной или сердечной недостаточности, во время беременности и кормления грудью.
Самыми активными антиангинальными препаратами являются блокаторы р-адренорецепторов. Если эффективность терапии недостаточна, следует попытаться увеличить их суточную дозу. Вопреки распространенному мнению, добавление к блока-торам (З-адрепорецепторов антагонистов кальция не приводит к значительному усилению антиангиналыюго действия и чревато увеличением числа побочных реакций [Packer M , 1989] Нитраты усиливают антиангинальную активность р-адреноблокаторов и, в меньшей степени, антагонистов кальция. Поэтому у больных
ИБС антагонисты кальция (дилтпазем или верапамил) обычно следует использовать при противопоказаниях к назначению блокаторов [3-адренорецепторов. В особо тяжелых случаях может оказаться эффективным назначение кардиоселективного (3-адреноблокатора (в максимально возможной у конкретного пациента дозе) с мононитратом и триметазидином (см. ниже).
Читать далее: Миокардиальная цитопротекция
Источник: www.rusmedserver.ru
Форма выпуска и состав
Нитроглицерин выпускают в следующих лекарственных формах:
- Таблетки подъязычные: почти белые или белые, плоскоцилиндрические, с шероховатой поверхностью (по 40 таблеток в полимерной пробирке, плотно укупоренной полимерной пробкой, по 1 пробирке в картонной пачке);
- Спрей подъязычный дозированный: бесцветный, прозрачный (во флаконах или баллонах по 200 доз (10 мл), по 1 флакону или баллону в картонной пачке в комплекте с дозирующим механическим насосом);
- Концентрат для приготовления раствора для инфузий: бесцветный, прозрачный (в ампулах по 2, 5 или 10 мл, по 5 ампул в контурных ячейковых упаковках, по 1, 2 или 10 упаковок в картонной пачке).
В состав 1 таблетки подъязычной входит:
- Активное вещество: нитроглицерин – 0,5 мг (в пересчете на 100 % вещество);
- Вспомогательные компоненты: сахар (сахароза) – 7,9 мг, глюкоза (декстроза) – 9,3 мг, картофельный крахмал – 9,3 мг.
В состав 1 дозы спрея подъязычного входит:
- Активное вещество: нитроглицерин – 0,4 мг;
- Вспомогательные компоненты: 95% этанол (в виде 1% раствора).
В состав 1 мл концентрата для приготовления инфузионного раствора входит:
- Активное вещество: нитроглицерина – 1 мг;
- Вспомогательные компоненты: декстроза, хлорид натрия, дигидрофосфат калия, вода для инъекций.
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Нитроглицерин представляет собой периферический вазодилататор, преимущественно воздействующий на венозные сосуды. Его действие обусловлено в основном снижением потребности миокарда в кислороде по причине уменьшения преднагрузки (уменьшение притока крови к правому предсердию и расширение периферических венозных сосудов) и постнагрузки (снижение общего периферического сосудистого сопротивления).
Нитроглицерин способен высвобождать из своей молекулы оксид азота, представляющий собой естественный эндотелиальный релаксирующий фактор. Соединение повышает концентрацию циклической гуанозинмонофосфатазы внутри клетки, что препятствует проникновению ионов кальция в гладкомышечные клетки и провоцирует их расслабление. Расслабление гладкой мускулатуры сосудистой стенки приводит к расширению сосудов, что уменьшает нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде. Расширение коронарных сосудов способствует улучшению коронарного кровотока и его перераспределению в области, отличающиеся сниженным кровообращением, что стимулирует транспортировку кислорода в миокард.
Снижение венозного возврата становится причиной снижения давления в малом круге кровообращения и давления наполнения, улучшения кровоснабжения субэндокардиальных слоев и регрессии симптомов, характерных для отека легких. Для нитроглицерина характерно центральное ингибирующее воздействие на симпатический тонус сосудов и подавление сосудистого компонента, отвечающего за формирование болевого синдрома. Также он провоцирует расширение менингеальных сосудов, что обуславливает головную боль после его приема, и расслабляет клетки гладкой мускулатуры бронхов, тонкого и толстого кишечника, пищевода, их сфинктеров, желчных протоков, желчного пузыря, мочевыводящих путей.
Использование подъязычных форм обычно позволяет купировать приступ стенокардии через 1,5 минуты после перорального приема, а антиангинальный эффект сохраняется в течение 30–60 минут.
Фармакокинетика
Нитроглицерин быстро и практически полностью всасывается с поверхности слизистых оболочек ротовой полости. При подъязычном приеме он сразу проникает в системный кровоток. Биодоступность препарата составляет 100%, поскольку первичная печеночная деградация вещества исключена. Максимальная концентрация нитроглицерина в плазме крови определяется через 4-5 минут. Метаболизм вещества осуществляется достаточно быстро с участием нитратредуктазы. При этом образуются моно- и динитраты. Фармакологическую активность демонстрирует только изосорбид-5-мононитрат. Конечным метаболитом является глицерин.
Препарат отличается очень большим объемом распределения (1,2‒3,3 л/кг). Степень связывания с белками плазмы крови равна 60%. Нитроглицерин выводится с мочой в виде метаболитов (в неизмененном виде экскретируется менее 1% принятой дозы), общий клиренс составляет 25–30 л/мин (при инфузионном введении – до 78 л/мин). После перорального подъязычного приема лекарственного средства период полувыведения из плазмы крови варьируется от 2,5 до 4,4 мин (при инфузионном введении – от 1 до 3 мин). Циркулирующий нитроглицерин прочно связывается с эритроцитами и кумулируется в стенках сосудов.
Показания к применению
Показаниями к применению Нитроглицерина являются:
- Стенокардия (купирование и непродолжительная профилактика приступов стенокардии перед эмоциональным напряжением или физической нагрузкой);
- Острый инфаркт миокарда, включая осложненный острой левожелудочковой недостаточностью (инфузионный раствор);
- Отек легких (инфузионный раствор);
- Нестабильная стенокардия (инфузионный раствор).
Противопоказания
Абсолютные:
- Коллапс;
- Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения Нитроглицерина для этой возрастной группы больных не установлены);
- Гиперчувствительность к компонентам препарата.
В зависимости от лекарственной формы, дополнительными абсолютными противопоказаниями к применению Нитроглицерина являются следующие заболевания/состояния:
- Глюкозо-галактозная мальабсорбция (таблетки подъязычные);
- Шок (подъязычные спрей и таблетки);
- Кардиогенный шок, кроме случаев проведения мероприятий по поддержанию конечного диастолического давления (спрей подъязычный);
- Тяжелая артериальная гипотензия при систолическом артериальном давлении ниже 90 мм рт. ст. (спрей подъязычный);
- Констриктивный перикардит (спрей подъязычный);
- Стенокардия, связанная с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией (спрей подъязычный);
- Острый инфаркт миокарда и хроническая сердечная недостаточность с низким давлением наполнения левого желудочка (спрей подъязычный);
- Тампонада перикарда (спрей подъязычный);
- Любые состояния, связанные с повышением внутричерепного давления (спрей подъязычный);
- Тяжелый стеноз митрального и/или аортального клапана, первичная легочная гипертензия (спрей подъязычный);
- Одновременное применение с ингибиторами фосфодиэстеразы-5, включая варденафил, силденафил, тадалафил (таблетки и спрей подъязычные).
Согласно инструкции, Нитроглицерин следует применять с осторожностью после оценки соотношения польза/риск:
- Геморрагический инсульт;
- Тяжелая анемия;
- Тиреотоксикоз;
- Тяжелая почечная недостаточность;
- Закрытоугольная глаукома;
- Перенесенные в недавнем времени травмы головы;
- Внутричерепная гипертензия;
- Тампонада сердца (таблетки подъязычные и инфузионный раствор);
- Печеночная недостаточность (таблетки подъязычные и инфузионный раствор), тяжелая печеночная недостаточность (спрей подъязычный);
- Артериальная гипотензия с низким систолическим давлением – меньше 90 мм рт. ст. (таблетки подъязычные и инфузионный раствор);
- Ортостатическая гипотензия и склонность к развитию ортостатической гипотензии (спрей подъязычный);
- Злоупотребление алкоголем (спрей подъязычный);
- Эпилепсия (спрей подъязычный);
- Мигрень (спрей подъязычный);
- Констриктивный перикардит (таблетки подъязычные и инфузионный раствор);
- Изолированный митральный стеноз (таблетки подъязычные и инфузионный раствор);
- Гипертрофическая кардиомиопатия (таблетки подъязычные и инфузионный раствор);
- Токсический отек легких (инфузионный раствор);
- Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (таблетки подъязычные), аортальный стеноз (инфузионный раствор);
- Острый инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность с низким давлением заполнения левого желудочка (таблетки подъязычные и инфузионный раствор);
- Неконтролируемая гиповолемия при нормальном или низком давлении в легочной артерии у больных с сердечной недостаточностью (инфузионный раствор);
- Шок, включая кардиогенный, кроме случаев с достаточно высоким давлением заполнения левого желудочка, в т.ч. обеспеченным лекарственными средствами с положительным инотропным действием или внутриаортальной контрпульсацией (инфузионный раствор);
- Кровоизлияние в мозг (инфузионный раствор);
- Выраженный церебральный атеросклероз (инфузионный раствор);
- Беременность и период лактации (для всех форм препарата);
- Пожилой возраст (инфузионный раствор).
Инструкция по применению Нитроглицерина: способ и дозировка
Таблетки подъязычные
Для предупреждения осложнений Нитроглицерин рекомендуется принимать по назначению врача.
Таблетки Нитроглицерин принимают (сублингвально) под язык, удерживая во рту до полного рассасывания, не проглатывая.
Нитроглицерин нужно принять сразу при появлении первых признаков развития приступа стенокардии либо перед предполагаемой физической нагрузкой или эмоциональным напряжением. Разовая доза – 1 таблетка. При стабильной стенокардии эффект может наступить и от меньшей дозы, в этом случае остаток таблетки, который не успел рассосаться, рекомендуется выплюнуть. В большинстве случаев (у 75% пациентов) улучшение отмечается на протяжении первых 3 минут применения Нитроглицерина.
Если в течение 5 минут приступ стенокардии не купирован, следует принять еще 1 таблетку.
В случаях отсутствия терапевтического эффекта после приема 2 таблеток Нитроглицерин нужно немедленно обратиться к врачу.
Спрей подъязычный
Вводят на или под язык, предпочтительнее – в положении сидя, при задержке дыхания. После вспрыскивания спрей не проглатывают сразу, а удерживают, закрыв рот на несколько секунд.
Во избежание осложнений Нитроглицерин следует применять по назначению врача.
При появлении первых признаков приступа стенокардии вводят 1-2 дозы спрея (в зависимости от тяжести). В случае необходимости возможно введение еще 1 дозы, но не более 3 доз (1,2 мг) в течение 15 минут.
Если после применения 3 доз на протяжении 15 минут состояние не улучшилось, нужно проконсультироваться с врачом.
Максимальная разовая доза – 3 дозы спрея.
Если показанием к применению Нитроглицерина является профилактика приступов стенокардии, препарат применяют по 1 дозе за 5-10 минут до предполагаемой нагрузки или стресса.
Перед применением упаковку со спреем встряхивать не следует. При распылении флакон нужно держать вертикально.
Инфузионный раствор
Скорость внутривенного введения Нитроглицерина подбирают индивидуально, учитывая артериальное давление, частоту сердечных сокращений, центральное венозное давление, ЭКГ и другие показатели. Раствор следует вводить через инфузомат или автоматический дозатор, позволяющие точно его дозировать и контролировать ритм введения.
Введение Нитроглицерина с помощью обычной системы для переливания жидкостей обеспечивает точность дозировки путем подсчетом числа капель переливаемой жидкости. Перед введением предварительно раствор Нитроглицерина разводят в 0,9 % растворе хлорида натрия или 5 % растворе глюкозы (декстрозы) до концентрации 0,01 %. Применять другие растворители не следует.
Целесообразно использовать стеклянные и полиэтиленовые трубки, поскольку активное вещество на стенках трубок из поливинилхлорида абсорбируется (потери могут составлять 40-80%). Раствор Нитроглицерина быстро разрушается на свету, поэтому систему для переливания и флаконы нужно экранировать светонепроницаемым материалом. Хранение раствора во вскрытой ампуле не допускается.
Начальная скорость введения раствора составляет 0,5-1 мг в час, максимальная скорость – 8-10 мг в час.
Рекомендуемые концентрации и скорость введения Нитроглицерина составляют: 1 мг/ч (0,0166 мг/мин) – 24 мг в день через автоматический дозатор (объем раствора 1 мг/мл) или 240 мг в день через систему для внутривенного введения (объем раствора 0,1 мг/мл); скорость введения – 3-4 капли в одну минуту (1 мл соответствует 20 каплям).
Продолжительность терапии определяется клиническими показаниями и может варьироваться от нескольких часов до 2-3 дней.
Побочные действия
- Центральная нервная система: слабость; редко – психотические реакции, тревожность, дезориентация, заторможенность;
- Пищеварительная система: сухость слизистой оболочки полости рта; редко – рвота, тошнота, абдоминальная боль;
- Сердечно-сосудистая система: головная боль, головокружение, жар, тахикардия, понижение артериального давления; редко (в особенности при передозировке) – цианоз, ортостатический коллапс, усиление симптомов стенокардии (парадоксальная реакция на нитраты); иногда – коллапс с потерей сознания и брадиаритмией;
- Местные реакции: жжение под языком, гиперемия кожи;
- Аллергические реакции: редко – зуд, кожная сыпь, эксфолиативный дерматит;
- Прочие: редко – гипотермия, нечеткость зрения, метгемоглобинемия.
Передозировка
Симптомами передозировки Нитроглицерина считаются: тошнота, рвота, повышенная сонливость, выраженная слабость, астения, сильное головокружение, головная боль, судорожные припадки, чувство жара, одышка, рефлекторная тахикардия, снижение артериального давления (ниже 90 мм рт. ст.), сопровождающееся ортостатической дисрегуляцией. Прием препарата в высоких дозах (более 20 мг/кг) может привести к развитию тахипноэ, диспноэ, цианоза, коллапса, метгемоглобинемии.
При возникновении признаков передозировки следует немедленно придать больному горизонтальное положение, приподняв его ноги, а также обратиться за врачебной помощью.
Особые указания
Превышать указанные в инструкции терапевтические дозы не следует.
В 1 таблетке подъязычной Нитроглицерина содержится 2,65Ч10-3 ХЕ (хлебных единицы).
Во время терапии возможно значительное понижение артериального давления и развитие головокружения при резком переходе в вертикальное положение из положения лежа или сидя, а также в жаркую погоду, при выполнении физических упражнений или употреблении алкоголя.
При сохранении или значительной выраженности нечеткости зрения либо сухости слизистой оболочки полости рта лечение нужно прервать.
Согласно инструкции, Нитроглицерин, как и другие органические нитраты, может вызвать привыкание (в этом случае потребуется увеличение дозировки).
Выраженность головной боли во время терапии может быть снижена уменьшением дозы препарата и/или одновременным приемом валидола.
При частых приступах стенокардии рекомендуется применять пролонгированные лекарственные средства нитроглицеринового ряда.
Во время применения Нитроглицерина употребление алкогольных напитков строго запрещено.
В состав спрея подъязычного входит алкоголь, что важно для кормящих и беременных женщин, больных с функциональными нарушениями печени, эпилепсией, черепно-мозговыми травмами и другими болезнями центральной нервной системы, а также при злоупотреблении алкоголем.
В состав инфузионного раствора входит глюкоза (декстроза), что нужно учитывать больным с сахарным диабетом.
При острой сердечной недостаточности или остром инфаркте миокарда Нитроглицерин следует применять только при условии тщательного клинического наблюдения за состоянием больных.
Чтобы не допустить учащения приступов стенокардии рекомендуется избегать резкой отмены препарата.
Для профилактики нежелательного понижения артериального давления скорость введения инфузионного раствора Нитроглицерина нужно подбирать индивидуально. Понижение артериального давления может наблюдаться не только при подборе скорости введения раствора, но и позднее, на фоне первоначально стабилизированного артериального давления (контроль нужно проводить не реже 3-4 раз в час на протяжении всего времени инфузии).
Проходившим ранее лечение органическими нитратами (изосорбидом-5-мононитрата, изосорбидом динитрата) больным может потребоваться более высокая доза для получения желательного гемодинамического эффекта.
Во время применения Нитроглицерина нужно соблюдать осторожность при управлении автотранспортом и выполнении потенциально опасных видов работ, требующих повышенной концентрации внимания и быстрых психомоторных реакций.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении Нитроглицерина с некоторыми лекарственными средствами могут возникать следующие эффекты:
- Вазодилататоры, гипотензивные средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ингибиторы фосфодиэстеразы-5, блокаторы «медленных» кальциевых каналов, трициклические антидепрессанты, этанол, диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы моноаминоксидазы, прокаинамид: усиление гипотензивного эффекта нитроглицерина;
- Дигидроэрготамин: повышение его содержания в крови и увеличение артериального давления;
- Гепарин: снижение его эффективности;
- Ацетилсалициловая кислота: повышение уровня нитроглицерина в крови и усиление его действия.
Аналоги
Аналогами Нитроглицерина являются: Нирмин, Нит-рет, Нитрадиск, Нитроксолин, Нитросорбид, Нитроминт, Нитрокор, Нитронг форте, Нитро, Нитро поль инфуз, Ангиолингвал, Нитроглицерол, Нитроджект, Ангинин, Ангибид, Ангисед, Глицерил тринитрат, Ангорин, Нитрангин, Миоглицерин, Нитрокардиол, Нитроглин, Нитростат, Нитрозелл, Нитроспринт, Нитроспрей, Тринитроглицерол, Тринитрин, Тринитрол, Сустонит, Сустак форте, Перлинганит.
Сроки и условия хранения
Хранить в защищенном от света, недоступном для детей месте.
Срок годности:
- Таблетки подъязычные: 2 года при температуре до 25 °C;
- Спрей подъязычный: 2 года при температуре до 15 °C;
- Концентрат для приготовления раствора для инфузий: 3 года при температуре 5-25 °C.
Условия отпуска из аптек
Отпускается по рецепту.
Отзывы о Нитроглицерине
Согласно отзывам, Нитроглицерин оказывается незаменимым лекарственным средством для пациентов, страдающих стенокардией. Особенно часто его принимают больные преклонного возраста. Препарат отличается быстротой действия и купирует сердечные приступы практически сразу после приема. Однако встречаются сообщения, в которых упоминаются побочные реакции, преимущественно головокружение и интенсивная головная боль.
Цена на Нитроглицерин в аптеках
Приблизительная цена Нитроглицерина в форме таблеток подъязычных составляет 48‒66 рублей (в упаковке содержится 40 шт.). Приобрести спрей подъязычный дозированный можно за 80‒127 рублей (рассчитан на 200 доз). Стоимость концентрата для приготовления раствора для инфузий варьируется от 540 до 624 рублей (в упаковке содержится 10 ампул).
Источник: www.neboleem.net
Дозирование А. с. — определение разовой и суточной (зависимой от частоты приема) дозы — всегда индивидуально. Подбор дозы направлен на достижение максимального терапевтического эффекта при отсутствии нежелательных действий препарата. Начинают лечение с минимальной рекомендуемой дозы, при необходимости ее увеличивают, иногда существенно превышая рекомендуемые. Так, нитраты с низкой биодоступностью (например сустак, нитронг, нитро мак) нередко обеспечивают максимальный терапевтический эффект только в дозах форте (6,4—6,5 мг), а иногда и вдвое больших; разовая доза нифедипина может достигать 30 мг, а верапамила — 120 мг (впечатление о верапамиле как малоэффективном А. с. связывают с применением его в дозе менее 80 мг). Частота приема препарата (интервал между приемами) определяется, с одной стороны, частотой приступов стенокардии, с другой — продолжительностью действия разовой дозы; при использовании нитратов и нифедипина учитывают также развитие к ним толерантности (снижение эффекта) при регулярном приеме. Длительность антиангинального эффекта разовой дозы препаратов средней продолжительности действия индивидуально колеблется (в пределах 3—6 ч), но не превышает 6 ч. К таким препаратам относятся сустак, нитронг, нитро мак, нитроглицериновая мазь, изосорбит динитрат, пропранолол (в дозе до 40 мг), пиндолол, окспренолол, нифедипин. Эффект разовой аппликации тринитролонга длится не более 4 ч. К средствам продолжительного действия (8 ч и более) относятся, в частности, пролонгированные препараты изосорбида динитрата (8—10 ч), β-адреноблокаторы: пропранолол в дозе 80 мг (создана и пролонгированная форма в дозе 160 мг с действием до 24 ч), метопролол (8—10 ч), атенолол (до 12 ч), надолол (до 24 ч). При частых ежедневных приступах стенокардии избирают такой режим применения препарата, чтобы интервалы между его приемами не превышали длительности действия разовой дозы (например, пропранолол по 40 мг 4—6 раз в сутки, а по 80 мг 3—4 раз в сутки; нифедипин — 4—6 раз в сутки). Прием А. с. целесообразно связывать с приемом пищи, назначая нитраты и нифедипин за 30 мин до еды, β-адреноблокаторы — после еды. При редких приступах стенокардии, особенно возникающих в определенное время суток (например, только утром при выходе из дома или только днем на работе и т.д.) А. с. могут использоваться только за 30—60 мин до ситуации, когда ожидается возникновение приступа. Для предупреждения развития толерантности к нитратам целесообразно обеспечивать хотя бы один 10—12-часовой интервал между приемами этих препаратов в сутки (например, ночью) и назначать их не более 4 раз в сутки. Динитросорбилонг желательно назначать один раз в сутки. В случае развития толерантности к нитратам при частых приступах стенокардии следует на 3—5 дней отменить препарат, назначив на это время нифедипин.
Источник: dic.academic.ru
Нитраты и нитратоподобные средства
ЖНВЛП
ОНЛС
Минимальный аптечный ассортимент
C.01.D.A.02 Нитроглицерин
Препарат способствует образованию оксида азота в клетках гладких мышц сосудов, преимущественно действует на венозные сосуды. Оксид азота является вазодилататором, он активирует гуанилатциклазу, что приводит к повышению уровня цГМФ, снижению концентрации Са2+, что в конце концов приводит к расслаблению сосудов.
Механизм антиангинального действия нитроглицерина заключается в одновременном уменьшении потребности миокарда в кислороде и увеличении доставки кислорода к миокарду.
Уменьшение потребности миокарда в кислороде связано со снижением преднагрузки (расширение периферических вен, вследствие чего уменьшается приток крови к правому предсердию) и постнагрузки на миокард.
Повышение доставки кислорода к миокарду происходит за счет нескольких механизмов:
При применении нитроглицерина расширяются крупные коронарные сосуды и коллатерали. Это приводит к перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированного участка.
Снижение венозного возврата приводит к уменьшению диастолического напряжения стенки желудочков и уменьшению экстравазальной компрессии субэндокардиальных слоев миокарда.
Применение нитроглицерина приводит к угнетению центральных звеньев коронаросуживающих рефлексов.
Препарат быстро и полно абсорбируется из желудочно-кишечного тракта при приеме внутрь. Биодоступность всего около 1 %. Проникает через гематоэнцефалический барьер и плаценту. Метаболизируется в печени при помощи фермента нитратредуктазы. Образующиеся динитропроизводные и определяют вазодилататорный эффект препарата. Препарат связывается с белками плазмы на 60 %, период полувыведения составляет 4 ч при приеме внутрь, при сублингвальном применении — 20 минут, при внутривенном введении — 1-4 минуты. Экскретируется преимущественно почками.
Сублингвально и буккально для купирования/профилактики приступов стенокардии, первая помощь при остром инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности.
Внутрь для восстановительного лечения после инфаркта миокарда, для купирования и профилактики приступов стенокардии.
Внутривенно при отеке легких, нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда, осложненной левожелудучковой недостаточности.
Накожное для профилактики приступов стенокардии.
Острый инфаркт с выраженной артериальной гипотензией, тампонада сердца, повышенная чувствительность к нитратам, закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением, токсический отек легких, шок, неконтролируемая гиповолемия, артериальная гипотензия, коллапс, повышенное внутричерепное давление, изолированный митральный стеноз; идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; констриктивный перикардит (состояния, сопровождающиеся снижением давления заполнения левого желудочка), сердечная недостаточность при нормальном или низком давлении в легочной артерии; геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние; недавно перенесенная травма головы; тяжелая анемия; гипертиреоз; возраст до 18 лет (безопасность применения не установлена); нарушение мозгового кровообращения; шок; одновременный прием силденафила (Виагра); беременность; период грудного вскармливания.
Тяжелая почечная недостаточность, возраст старше 60 лет, печеночная недостаточность (риск развития метгемоглобинемии), гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, церебральный атеросклероз, склонность к ортостатической гипертензии, нарушения мозгового кровообращения, анемия, сахарный диабет.
Категория FDA — C, прием препарата во время беременности и кормления грудью возможен лишь в случае, когда предполагаемая польза для здоровья матери превышает потенциальный риск для младенца/плода.
Буккально, сублингвально, внутрь, внутривенно капельно, накожно. Доза и план лечения устанавливаются лечащим врачом индивидуально.
Со стороны кожных покровов: сыпь, зуд, местное покраснение кожи и жжение.
Со стороны пищеварительной системы: рвота и тошнота, сухость слизистой оболочки, боль в животе.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, ортостатический коллапс, цианоз, головокружение, гиперемия кожных покровов, головная боль, артериальная гипотензия, ощущение жара.
Со стороны ЦНС: тревожность, психотические реакции, заторможенность, дезориентация, нечеткость зрения, головная боль (особенно в начале курса лечения, при длительной терапии уменьшается), головокружение и чувство слабости.
Прочее: метгемоглобинемия, гипотермия.
Снижение АД (< 90 мм рт.ст.) с ортостатической дисрегуляцией, рефлекторная тахикардия, головная боль; может развиться астения; головокружение, повышенная сонливость, чувство жара, тошнота, рвота; при применении высоких доз (> 20 мк/кг) — коллапс, цианоз, метгемоглобинемия, диспноэ и тахипноэ.
Лечение — перевести больного в горизонтальное положение, промывание желудка, внутривенное введение плазмозаменителей. Для устранения метгемоглобинемии — кислород под давлением/1 % раствор метиленового синего в дозе 1-2 мг/кг внутривенно.
Усиление гипотензивного эффекта при одновременном приеме с ингибиторами моноаминооксидазы, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, диуретиками, блокаторами кальциевых каналов, этанолом и этанолсодержащими препаратами, бета-адреноблокаторами, антидепрессантами.
Усиление антиангинального эффекта при одновременном приеме с бета-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов, симпатомиметиками.
Уменьшение прессорного эффекта симпатомиметиков при одновременном приеме с нитроглицерином.
Развитие сухости во рту, гипосаливации при одновременном приеме с препаратами, обладающими антихолинергической активностью.
Снижение вазодилататорного эффекта, усиление гипотензивного эффекта, головные боли на фоне длительной терапии ацетилсалициловой кислотой.
Препарат может снижать антикоагулянтный эффект гепарина и усиливать антиагрегантное действие ацетилсалициловой кислоты.
Усиление гипотензивного действия, развитие коллапса на фоне приема новокаинамида.
Препарат повышает биодоступность дигидроэрготамина, который, в свою очередь, снижает антиангинальный эффект нитроглицерина.
Повышение спазма коронарных артерий при одновременном приеме с суматриптаном или ризатриптаном.
Риск развития инфаркта миокарда и тяжелой артериальной гипотензии при одновременном приеме с силденафилом.
Слабость и головокружение при одновременном приеме с хинидином.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами.
Препарат может снижать скорость реакции, в связи с чем следует отказаться от вождения автотранспорта и управления механизмами на время приема препарата.
При длительном приеме препарата может развиться толерантность, в связи с чем следует выдерживать 10-12-часовой интервал при применении препарата в течение каждого суточного цикла.
Источник: www.lsgeotar.ru
