Абберантные предсердные экстрасистолы

Наджелудочковая экстрасистолия

Определение и классификация

Наджелудочковой экстрасистолией (син.: экстрасистола наджелудочковая, экстрасистола суправентрикулярная, экстрасистола предсердная) называется преждевременная (по отношению к нормальному, синусовому ритму) электрическая активация сердца, вызванная импульсами, источник которых располагается в предсердиях, в лёгочных или полых венах (в местах их впадений в предсердия), а также в АВ-соединении. 
НЖЭ может быть одиночной или парной (две подряд экстрасистолы), а также иметь характер аллоритмии (би-, три-, квадригемении). Случаи, когда НЖЭ возникает после каждого синусового комплекса, именуют наджелудочковой бигеменией; если она возникает после каждого второго синусового комплекса – тригеменией, если после каждого третьего – квадригеменией и т.п. 
Возникновение НЖЭ до полного окончания реполяризации сердца после предшествующего синусового комплекса (т.е. окончания зубца Т), именуется т.н. «ранней» НЖЭ, частным вариантом которой является НЖЭ по типу «Р на Т». В зависимости от локализации аритмогенного источника НЖЭ выделяют:

Эпидемиология, этиология, факторы риска

Наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭ) является одной из наиболее частых аритмий в клинической практике и наблюдается у здоровых людей любого возраста. Возникновению НЖЭ могут способствовать различные заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, клапанные пороки сердца, миокардит, перикардит и др.), эндокринные заболевания, а также болезни любых других органов и систем организма, сопровождающиеся сердечными проявлениями. У практически здоровых лиц НЖЭ может быть спровоцирована эмоциональным стрессом, интенсивной физической нагрузкой, интоксикацией, употреблением кофеина, возбуждающих средств, алкоголя, курением, приёмом различных лекарственных препаратов, нарушениями электролитного и кислотно-основного баланса крови.

Патогенез

В основе возникновения НЖЭ могут лежать различные структурные и функциональные нарушения клеток предсердного миокарда, полых/лёгочных вен и АВ-соединения, сопровождающиеся изменением их потенциалов действия (ПД). В зависимости от характера электрофизиологических нарушений в соответствующих отделах сердца могут возникать НЖЭ по механизму триггерной активности (нарушение процессов реполяризации клеток в 3-ю или 4-ю фазы ПД), аномального автоматизма (ускорение медленной деполяризации клеток в 4-ю фазу ПД) или повторного входа волны возбуждения (re-entry).

Диагностика, дифференциальная диагностика

Диагноз НЖЭ ставится на основании анализа стандартной ЭКГ. В случае предсердной экстрасистолии по ЭКГ регистрируются зубцы Р, преждевременные по отношению к ожидаемым зубцам Р синусового происхождения, которые отличаются от последних по своей морфологии (рис. 1). Рис. 1. Предсердная экстрасистола.
Обозначения: ИС – интервал сцепления предсердной экстрасистолы (ПЭ), ПЭП – постэкстрасистолическая пауза, ЧПЭГ – чреспищеводная электрограмма, A – осцилляции предсердий, V – осцилляции желудочков, индексом 1 обозначены электрические сигналы синусового происхождения, индексом 2 – электрические сигналы ПЭ.
При этом интервал между экстрасистолическим зубцом Р и предшествующим им зубцом Р синусового ритма обычно имеет строго фиксированное значение и именуется «интервалом сцепления» предсердной экстрасистолы. Наличие нескольких морфологических вариантов зубцов Р предсердной экстрасистолии с разными интервалами сцепления указывает на множественность аритмогенных источников в миокарде предсердий и именуется политопной предсердной экстрасистолией. Ещё одной важной диагностической особенностью является возникновение после предсердной экстрасистолии так называемой «неполной» компенсаторной паузы. В этом случае суммарная продолжительность интервала сцепления предсердной экстрасистолы и постэкстрасистолической паузы (интервал между зубцом Р экстрасистолы и первым последующим зубцом Р синусового сокращения) должна быть меньше двух спонтанных сердечных циклов синусового ритма (рис.

. Преждевременные зубцы Р иногда могут накладываться на зубец Т (так называемая экстрасистолия «P на T»), реже — на комплекс QRS предшествующего сокращения, что затрудняет их выявление на ЭКГ. В этих случаях записи чреспищеводных или эндокардиальных электрокардиограмм позволяют дифференцировать сигналы электрической активности предсердий и желудочков.
Отличительной особенностью экстрасистол из АВ-соединения является регистрация преждевременных комплексов QRST без предшествующих им зубцов Р. Предсердия при данных вариантах экстрасистолии активируются ретроградно, в связи с чем зубцы Р чаще всего накладываются на комплексы QRS, которые, как правило, имеют не изменённую конфигурацию. Изредка зубцы Р при экстрасистолах из АВ-соединения регистрируются в непосредственной близости от комплекса QRS, им свойственна отрицательная полярность в отведениях II и aVF.
Проведение дифференциального диагноза между экстрасистолией из АВ-узла и общего ствола пучка Гиса, а также между предсердной экстрасистолией и экстрасистолией из устьев полых или лёгочных вен возможно только по результатам внутрисердечного электрофизиологического исследования.
В большинстве случаев электрические импульсы от НЖЭ проводятся на желудочки через АВ-соединение и систему Гиса-Пуркинье, что проявляется на электрокардиограмме нормальной (не изменённой) конфигурацией комплекса QRST.
зависимости от исходного функционального состояния проводящей системы сердца и степени преждевременности предсердных экстрасистол, последние могут сопровождаться теми или иными проявлениями нарушений процессов проведения. Если импульс от НЖЭ, попадая в рефрактерный период АВ-соединения, блокируется и не проводится на желудочки, говорят о т.н. «блокированной» суправентрикулярной экстрасистолии (рис. 2-А). Частая блокированная НЖЭ (например, по типу бигемении) может проявляться на ЭКГ картиной, схожей с синусовой брадикардией и может быть ошибочно расценена как показание к электрокардиостимуляции. Преждевременный предсердный импульс, достигающий одну из ножек пучка Гиса в состоянии рефрактерности, приводит к формированию электрокардиографической картины аберрантного проведения с соответствующей деформацией и расширением комплекса QRS (рис. 2-Б).Рис.2. Предсердные экстрасистолы: А. блокированная предсердная экстрасистола (ПЭ), Б. ПЭ с аберрантным проведением на желудочки (блокада правой ножки пучка Гиса).
НЖЭ, сопровождающуюся ЭКГ картиной аберрантного проведения на желудочки, необходимо дифференцировать с желудочковой экстрасистолией. В этом случае на наджелудочковый генез аритмии указывают следующие признаки

Источник: MedSpecial.ru

1. Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии сердца. Москва: Медпрактика-М; 2005, стр. 24-105.

2. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. С.Петербург: Фолиант, 2007, стр. 241-331.

3. Недоступ А.В., Благова О.В. Как лечить аритмии. Диагностика и терапия нарушений ритма и проводимости в клинической практике. Москва: МЕДпресс-информ; 2007, стр. 108-140.

4. Blomstrom-Lindqvist C., Scheinman M., Aliot E.M.et al. ACC/AHA/HRS guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. JACC; 2016; 67: e27-115.

5. Brockmeier K, Ulmer HE, Hessling G. Termination of atrial reentrant tachycardias by using transesophageal atrial pacing. J Electrocardiol. 2002;35 Suppl:159-163.

6. Camm AJ., Savelieva I, Ho SJ, et al. Atrial fibrillation. In Saksen| S, Camm AJ (ed.) Electrophysiological disorders of the heart. Elsevier Saunders; 2012: 559-625.

7. Chahadi FK, Singleton CB, McGavigan AD. Incessant atrial tachycardia: cause or consequence of heart failure, and the role of radiofrequency ablation. Int J Cardiol. 2013; 166: e77-79.

8. Josephson M.E. Clinical cardiac electrophysiology. Techniques and interpretation. Lippincott Williams and Wilkins, 2008, Chapter 8 – Supraventricular Tachycardias – pp: 175-285; Chapter 10 — Preexcitation Syndromes pp: 339-446.




9. Glatter K.A., Cheng J., Dorostkar P. et al. Electrophysiologic effects of adenosine in patients with supraventricular tachycardia. Circulation 1999;99:1034–1040.

10. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS Eur Heart J 2016; 10: 2-60.

11. Kistler PM, Roberts-Thomson KC, Haqqani HM, et al. P-wave morphology in focal atrial tachycardia: development of an algorithm to predict the anatomic site of origin. JACC 2006 ;48:1010-1017.

12. Lockwood D, Nakagawa H, Jackman WM. Electrophysiologic characteristics of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: implications for the reentrant circuits. In Zipes DP, Jalife J. (ed.) «Cardiac electrophysiology. From cell to bedside”. Philadelphia: Saunders; 2009:615-646.

13. Olgin JE, Zipes DP. Specific arrhythmias: diagnosis and treatment. In Bonoow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, Braunwald E. (ed.) Braunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011: 771-825.

14. Olshansky B, Sullivan RM. Inappropriate sinus tachycardia. JACC, 2013; 61: 793-801.

15. Saoudi N, Cosio F, Waldo A, et al. Classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiologic mechanism and anatomic bases: a statement from a joint expert group from the Working Group of Arrhythmias of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001; 12: 852-866.




16. Saxena S, Bharati S, Lindsay BD, Levy S. Paroxysmal supraventricular tachycardia and pre-excitation syndromes. In Saksena S, Camm AJ (ed.) Electrophysiological disorders of the heart. Elsevier Saunders; 2012: 531-559.

17. Sternick EB. Mahaim fibre tachycardia: recognition and management. Indian Pacing Electrophysiol J. 2003;3:47-59.

18. Svendsen JH, Dagres N, Dobreanu D, et al. Current strategy for treatment of patients with Wolff-Parkinson-White syndrome and asymptomatic preexcitation in Europe: European Heart Rhythm Association survey. Europace. 2013;15:750-753.

19. Weinberger BM, Marinchak R, Kowey PR. Наджелудочковые аритмии. В: «Кроуфорд М.Х. (ред.) Диагностика и лечение в кардиологии. Москва: Медпресс-информ; 2007.

20. Wharton M, Shenasa H, Barold H, et al. Ablation of atrial tachycardia in adults. In Huang SK, Wilber DJ. (ed.) “Radiofrequency catheter ablation of cardiac arrhythmias. Basic concepts and clinical implications.” New York: Futura Publishing, 2001:139-163. ]

Источник: library.mededtech.ru

1. Форма QRS сходна с формой при блокаде правой ножки. Физиологи­чески рефрактерный период правой ножки длиннее, чем левой.
иду этого комплексы QRS в 75—85% случаев аберрантной проводимости желудочков имеют форму, сходную с формой при блокаде правой ножки с rSR’ -конфигура­цией в отведении V1, и qRS -форму при R/S>1 в отведении V6. Желудочковый комплекс может быть сильно отклоненным влево ввиду аберрантной проводи­мости передней ветви левой ножки. В редких случаях аберрантная проводи­мость желудочков может иметь комплексы QRS, форма которых подобна фор­ме блокады левой ножки

2. Начальная часть комплекса QRS (начальные QRS -векторы) при желу­дочковой аберрации направлена в ту же сторону, что и при нормальной про­водимости

3. Нередко наблюдаются изменения в степени аберрации, при которых вид­ны переходы от почти нормальных, слегка деформированных желудочковых комплексов до сильно уширенных и патологических

4. Наличие предсердной активности, при которой предсердная волна пред­шествует каждому аберрантному сокращению и находится с ним в закономер­ной связи. Таким соотношением между предсердной и желудочковой активно­стью доказывается наджелудочковый генез деформированного комплекса QRS

5. Отсутствует фиксированная связь с предшествующим сокращением. Про­должительность интервала между аберрантным сокращением и предшеству­ющим сокращением непостоянна и чаще всего он бывает короче интервала меж­ду неаберрантными сокращениями в данном случае

6. Последовательность предшествующих желудочковых циклов. Аберрантное сокращение часто наступает после короткого интервала R—R, которому пред­шествует длинный интервал R—R. Такая последовательность чередования длинных—коротких предшествующих интервалов R—R называется феноменом Ашмана и часто наблюдается при мерцательной аритмии

7. Послеаберрантная пауза. За аберрантными сокращениями обычно на­ступает некомпенсаторная пауза. При мерцательной аритмии, как правило, нет значительной паузы после сокращений с желудочковой аберрацией

8. При наличии групп, состоящих из двух следущих одно за другим абер­рантных сокращений, интервалы R—R между ними различны в отдельных па­рах аберрантных сокращений

Предсердная экстрасистола с аберрантным желудочковым комплексом, сходная с формой при блокаде правой ножки, имеет следующие особенности:

комплекс rSR’ в отведении v1 и небольшой зубец q c R/S> 1 в отведении V6. Начальная часть аберрантного комплекса QRS такая же, как и остальных желудочковых комплексов

Наджелудочковая экстрасистола с аберрантным желудочковым ком­плексом, с формой левой передней гемиблокады. Электрическая ось (aqrs) аберрантного сокращения сильно смещена влево на —39°

Абсолютная аритмия при мерцании трепетании предсердий с аберрантными комплексами QRS

По форме аберрантный комплекс QRS напоминает типичную форму блокады правой ножки с полифаз­ным комплексом rSR’ в отведении V1 и наличием небольшого зубца q c R/S>l в отведении V6. Направле­ние начальной части аберрантного комплекса QRS такое же, как и остальных неаберрантных желудоч­ковых комплексов. Кроме того, на­лицо последовательность чередова­ния длинных и коротких интервалов R—R перед аберрантным сокраще­нием

Аберрантная проводимость желудочков может наступить при урежений сердечной деятельности, узловых замещающих сокращениях и узловом ритме. Существует несколь­ко возможностей объяснения брадикардических форм желудочковой аберрации:

1. Наджелудочковый импульс может проводиться в желудочки быстрее по дополнительному проводящему пути, описанному Mahaim и известному под названием паранодальных волокон Махайма. Это вызывает активизацию части желудочков и изменение формы комплекса QRS

2. Импульсы, возникающие в нижней части атриовентрикулярного узла, могут проводиться вниз только через одну часть пучка Гиса, и таким образом часть желудочков активируется раньше остального миокарда желудочков

3. Латентные клетки водителя ритма в ножках могут претерпевать спон­танную диастолическую деполяризацию (фаза 4) незадолго до поступления в них наджелудочкового импульса. Это вызывает замедление проводимости в соответствующем участке проводниковой системы, и, в результате этого, насту­пает аберрантная проводимость желудочков

Дифференциальный диагноз между сокращениями с аберрантной проводимостью желудочков и эктопическими желудочковыми сокращениями приведен в следующей таб­лице:

Вероятная аберрантная проводимость желудочков	Вероятное эктопическое сокращение желудочков
Комплекс QRS с формой блокады пра­вой ножки ;	Комплекс QRS с формой блокады левой ножки
Блокада правой ножки с трехфазной (rsR") конфигурацией желудочкового ! комплекса в Vi !	Блокада правой ножки с моно- или бифазной (R, qR) конфигурацией желудочкового комплекса в Vi
Направления начальной части желудоч­кового комплекса и остальных (основ­ных) желудочковых комплексов одина­ковы	Направление начальной части же­лудочкового комплекса различно от направления остальных (основ­ных) желудочковых комплексов
Переменная форма и ширина комплекса QRS при отдельных аберрантных со­кращениях является выражением раз­личной степени блокады правой ножки	Форма комплекса QRS не изме­няется при отдельных эктопичес­ких сокращениях
Ширина комплекса QRS менее 0,12 се­кунды	Ширина комплекса QRS более 0,14 секунды и сильно повышенная ампли­туда QRS
Наличие сегмента S—Т и отрицательной волны Т в V1, V2, V3 отведениях как при блокаде правой ножки	Отсутствие сегмента S—Т; комплекс QRS переходит непосредственно в волну Т
Наличие предсердной активности и зако­номерной связи предсердно-желудоч­ковых комплексов. Постоянный интер­вал R—R отдельных аберрантных сок­ращений	Отсутствие закономерной связи пред­сердно-желудочковых комплексов Налицо атриовентрикулярная дис­социация
Отсутствует фиксированная связь с пред­шествующим сокращением	Наличие фиксированной связи с пред­шествующим сокращением
Последовательность предшествующих ин­тервалов R—R — длинный—короткий — при мерцательной аритмии	Последовательность предшествую­щих интервалов R—R короткий — длинный при мерцательной аритмии
Отсутствие продолжительной паузы после аберрантного сокращения	После эктопического сокращения сле­дует продолжительная пауза, которая может быть полной или неполной
Учащенная сердечная деятельность	Замедленная сердечная деятельность
Нормальная QRS конфигурация первых нескольких сокращений приступа та­хикардии	Первые сокращения имеют патоло­гические комплексы QRS. одинаковые с остальными комплексами приступа тахикардии
Отсутствуют комбинированные систолы и сокращения с желудочковым захватом	Наличие комбинированных систол и сокращений с желудочковым захва­том во время приступа тахикардии
Критерии парасистолии отрицательны	Положительные критерии желудоч­ковых парасистол
Аберрация в виде бигеминии наблюдается как исключение	Проявление в виде бигеминии
Аберрантные комплексы, появляющиеся парами, имеют различные интервалы R—R	Групповые желудочковые экстрасис­толы, появляющиеся парами, имеют одинаковый интервал R—R

Источник: studopedia.ru