Все материалы публикуются под авторством, либо редакцией профессиональных медиков ( об авторах ), но не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!
При использовании материалов ссылка или указание названия источника обязательны.
Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог
Зачастую определить, есть ли у пациента та или иная патология сердечной мышцы, можно основываясь на способности врача улавливать с помощью рук звуковые колебания, создаваемые сердечными сокращениями и проводимые на переднюю грудную стенку. Данная методика называется пальпацией, или прощупыванием сердца.
Для того, чтобы определить наличие той или иной патологии у пациента, следует выделить несколько аспектов, исследуемых при пальпации сердца. К ним относятся верхушечный толчок, сердечный толчок, а также определение пульсации и дрожания сердца.
Для чего нужна пальпация сердца?
Четких показаний для проведения данного физикального обследования нет, потому что осмотр грудной клетки и пальпацию сердца желательно выполнять каждому пациенту наряду с аускультацией сердца и легких при первичной консультации терапевта или кардиолога.
Данные методы позволяют предположить гипертрофию левого или правого желудочков, так как увеличение в размерах сердечных камер приводит к расширению сердца, вследствие чего расширяется и его проекция на переднюю поверхность грудной клетки, определяемая при помощи рук. Кроме этого, возможно заподозрить легочную гипертензию и аневризму восходящего отдела аорты.
После получения данных, отличающихся от нормы, необходимо уточнить заболевание, послужившее причиной для гипертрофии или легочной гипертензии, при помощи дальнейшего проведения инструментальных методов – ЭКГ, УЗИ сердца, коронароангиография (КАГ) и др.
Методика проведения и характеристики пальпации сердца в норме
Рисунок: последовательность проведения пальпации сердца
Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом. Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском. Женщина в этот момент должна придерживать свою левую молочную железу рукой.
Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка – сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см. Под пальцами толчок ощущается как ритмичные колебания, вызванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.
Сердечный толчок образован границами абсолютной тупости сердца. Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке. В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком. Таким образом, сердечный толчок дает представление в основном о наличии или отсутствии гипертрофии правого желудочка. Поиск сердечного толчка ведут в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева от грудины, но в норме он определяться не должен.
Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины. В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты. В норме пульсация сердца справа не определяется, если нет патологии грудного отдела аорты. Слева пульсация также не определяется в том случае, если нет патологии легочной артерии.
Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.
Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.
Пальпация сердца у детей
У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста – на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см – до семи лет, на 0.5 см – после семи лет. Отклонения от нормы характеристик, полученных при пальпации сердца, могут быть обусловлены теми же заболеваниями, что и у взрослых.
Противопоказания?
В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.
Какие заболевания можно предположить при помощи пальпации сердца?
Прощупывание верхушечного и сердечного толчка, отличающегося по характеристикам от нормы, а также определение патологического дрожания и пульсации сердца, могут быть обусловлены следующими заболеваниями:
- Врожденные и приобретенные пороки сердца, которые вызывают нарушение нормальной архитектоники сердца и рано или поздно приводят к формированию гипертрофии миокарда,
Длительно существующая артериальная гипертония, особенно плохо поддающаяся терапии и достигающая высоких цифр артериального давления (180-200 мм рт ст), - Аневризма грудного отдела аорты,
- Перикардит, особенно со скоплением большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки,
- Заболевания бронхолегочной системы, спайки в плевральной полости, слипчивый (адгезивный) перикардит,
- Заболевания брюшной полости с увеличением ее объема – асцит (скопление жидкости в полости живота), опухолевые образования, беременность на поздних сроках, выраженное вздутие живота.
Например, если у исследуемого человека обнаружен отрицательный верхушечный толчок, который выглядит как западение межреберного промежутка в области толчка, врач непременно должен подумать о слипчивом перикардите, при котором листки перикарда “спаиваются” с внутренней поверхностью грудной клетки. При каждом сокращении сердца межреберные мышцы втягиваются внутрь грудной полости за счет образовавшихся спаек.
Интерпретация результатов
О чем может рассказать проведение пальпации верхушечного толчка? Для опытного врача, обладающего навыками физикального обследования пациента и обнаружившего, например, ослабленный верхушечный толчок, не составит труда связать этот признак с наличием у пациента выпотного перикардита, характеризующегося скоплением жидкости в полости сердечной сумки, или перикарда. В этом случае колебания, вызванные сердечными ударами, просто не способны пройти сквозь слой жидкости и ощущаются как толчок слабой силы.
В том случае, когда врач диагностирует разлитой верхушечный толчок, он может думать о наличии гипертрофии левого или правого желудочков. Тем более увеличение массы миокарда вероятно, если наблюдается смещение толчка вправо или влево. Так, при гипертрофии левого желудочка толчок смещается в левую сторону. Это обусловлено тем, что сердце, увеличиваясь в массе, должно себе найти место в грудной полости и оно будет смещаться в левую сторону. Соответственно, верхушка сердца, создавая толчок, будет определяться слева.
Таким образом, пальпация сердца при выполнении опытным врачом, может принести несомненную пользу пациенту, так как при плановом осмотре врач способен заподозрить какое-либо заболевание и своевременно направить пациента на дообследование с помощью инструментальных методов диагностики.
Пальпация сердца – советский обучающий фильм
Пальпация сердца – фрагмент лекции
Причина: при аневризме восходящей части дуги аорты или недостаточности клапана аорты.
Пульсация ствола легочной артерии во II-III межреберье слева от грудины.
Причина: выявляется у больных с митральным стенозом с высокой гипертонией малого круга кровообращения, открытом артериальном протоке с большим сбросом крови из аорты в легочный ствол.
Пульсация аневризмы сердца
Причина: перенесенный инфаркт миокарда.
Локализация: в III-IV межреберье слева от грудины
«Пляска каротид» — выраженная пульсация сонных артерий, синхронная с верхушечным толчком, определяется при недостаточности клапана аорты.
Набухание шейных вен – выявляется при снижении сократительной способности правого желудочка, при повышении внутригрудного давления, затрудняющего отток венозной крови через полые вены.
Венный пульс – пульсация яремных вен. В норме венный пульс отрицательный, так как во время выброса крови в большой круг кровообращения из левого желудочка в систолу артерии расширяются, а вены при этом спадаются. Положительный венный пульс определяется при недостаточности 3-хстворчатого клапана.
Осмотр эпигастральной области
Эпигастральная пульсация может быть обусловлена: а) сокращениями правого желудочка при его гипертрофии и дилатации, б) пульсацией брюшного отдела аорты при ее расширении или при пониженном питании больного, в) пульсацией печени.
Характеристика пульсации в зависимости от причины:
Пульсация правого желудочка видна непосредственно под мечевидным отростком грудины и более отчетлива при глубоком вдохе.
Пульсация аорты определяется немного ниже мечевидного отростка и лучше видна на выдохе.
Пульсация печени может быть истинная и ложная. Ложная пульсация возникает синхронно с сокращением сердца. Движение вверх соответствует систоле правого желудочка, не совпадает с верхушечным толчком. Причиной этого является присасывание печени при отхождении сократившегося правого желудочка от грудной стенки. Настоящей пульсации нет, а имеется лишь движение всей массы печени в целом. Истинная пульсация – это чередующиеся набухание и уменьшение печени в объеме, выявляются при недостаточности 3-хстворчатого клапана и недостаточности клапана аорты.
1. Пальпация сердца
1. пальпация верхушечного толчка
2. пальпация сердечного толчка
3. определение «кошачьего мурлыканья»
4. другие пульсации
Верхушечный толчок
Локализация: в норме определяется в V межреберье 1-1,5см внутрь от среднеключичной линии.
Свойства: умеренной высоты и силы, не резистентный, площадь = 2см.
Причины изменения локализации и свойств: при увеличении объема левого желудочка (гипертрофия, дилатация) верхушечный толчок смещается влево и вниз. Площадь верхушечного толчка также увеличивается при гипертрофии и дилатации левого желудочка. Но это может быть и при тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, сморщивании нижнего края легкого слева, смещения сердца опухолью средостения. Уменьшение площади верхушечного толчка наблюдается при ожирении, отеке подкожной клетчатки, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.
Высота верхушечного толчка – амплитуда колебаний грудной стеки в области верхушки сердца зависит от силы сокращений левого желудочка, а также от толщины грудной стенки, близости расположения верхушки сердца к пальцам исследующего. Высота верхушечного толчка увеличивается при волнении, тиреотоксикозе, лихорадке, физической нагрузке.
Резистентность верхушечного толчка отражает степень плотности сердечной мышцы, которая увеличивается при гипертрофии левого желудочка.
Сердечный толчок
Место пальпации: пальпируется в III-IV межреберье слева от грудины.
Причина возникновения связана с сокращением правого желудочка при его увеличении. В норме не пальпируется.
«Кошачье мурлыканье».
Дрожание грудной клетки, напоминающее получаемые при поглаживании мурлыкающей кошки.
Причина возникновения: возникает при прохождении крови через суженное отверстие при стенозах клапанных отверстий. «Кошачье мурлыканье» на верхушке во время диастолы характерно для митрального стеноза, над аортой во время систолы возникает при аортальном стенозе.
Другие пульсации.
Место пульсации в зависимости от причины:
— Во II межреберье справа от грудины пульсация аорты при ее расширении.
— Во II межреберье слева от грудины пульсация ствола легочной артерии при его увеличении.
— В III-IV межреберье справа от грудины может определяться пульсация аневризмы сердца, возникающая после перенесенного инфаркта миокарда.
Контрольные вопросы
1. Классификация жалоб при патологии сердечно-сосудистой системы.
2. Жалобы, обусловленные нарушением метаболизма миокарда, причины, механизм возникновения.
3. Жалобы при снижении сократительной способности левого желудочка, механизм возникновения.
4. Жалобы при снижении сократительной способности правого желудочка, механизм возникновения.
5. Как выявить скрытые отеки?
6. Изменение положения больного при разных видах патологии сердечно-сосудистой системы.
7. Изменение цвета кожи при патологии сердечно-сосудистой системы, диагностическое значение.
8. Особенности отеков при патологии сердечно-сосудистой системы.
9. Что такое верхушечный толчок, каковы его свойства в норме, методика пальпации.
10. С чем связано изменение свойств верхушечного толчка?
11. Сердечный толчок, причины возникновения, методика пальпации.
12. Чем обусловлена эпигастральная пульсация, ее клиническое значение, характеристика в зависимости от причины возникновения.
13. Симптом «кошачьего мурлыканья», механизм возникновения, методика пальпации.
Ситуационные задачи
Задача 1. Больной К., 42 года, инженер. Поступил в стационар с жалобами на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку, возникающие при быстрой ходьбе, купирующиеся в покое и после приема нитроглицерина, на слабость, раздражительность, бессонницу.
Анамнез: считает себя больным в течение 2-х лет, когда появились боли за грудиной при быстрой ходьбе. Обращался к врачу, который порекомендовал принимать нитроглицерин при болях. Ухудшение состояния в течение 2-х недель после психоэмоционального перенапряжения. Усилились и участились боли за грудиной, стали возникать при меньших нагрузках, появилась слабость, раздражительность, плохой сон.
1.Какой наиболее вероятный характер заболевания?
1) Коронарная недостаточность
2) Поражение сердца воспалительного генеза
2.Есть ли признаки левожелудочной сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
Задача 2. Больная 20 лет, учащаяся техникума. Жалобы на боли в области сердца, тупые, неинтенсивные, постоянные, приемом глицерина не купируются, на перебои в работе сердца, на боли в лучезапястных суставах, усиливающиеся при движениях, их припухлость и покраснение, на повышение температуры до 38°.
Анамнез: с детства частые ангины, последний раз переболела ангиной 25 недель назад. 2 недели спустя появилась припухлость, покраснение и боли при движениях в коленных суставах, повышение температуры до 37,2-37,8°. К врачу не обращалась. Через 7 дней боли в коленных суставах уменьшились, но появились боли в лучезапястных суставах с их покраснением и припухлостью, присоединились постоянные тупые боли в сердце, перебои в работе сердца.
Осмотр: положение активное. Отмечается покраснение кожи и припухлость в области лучезапястных суставах, объем движений в них ограничен.
1. Какой наиболее вероятный характер заболевания?
1) Коронарная недостаточность
2) Воспалительное поражение миокарда
2. Есть ли признаки левожелудочной сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
Задача 3. Больной П., 62 года, пенсионер. Жалобы на частые загрудинные боли с иррадиацией в левую лопатку, давящего характера, возникающие при обычной ходьбе на расстояние более 10м., в ночное время, купирующиеся нитроглицерином, на одышку в покое, усиливающуюся при малейших нагрузках, кашель со скудной мокротой слизистого характера, приступы удушья по ночам.
Анамнез: болеет 3 года, когда впервые появились боли за грудиной, иррадиирующие под левую лопатку при ходьбе, купирующиеся нитроглицерином, через год появилась одышка при ходьбе, 2 недели назад стали возникать приступы удушья по ночам, одышка беспокоила в покое, усиливалась при малейших нагрузках, появился кашель.
Осмотр: положение полусидя в постели, диффузный цианоз, отеков нет, печень не увеличена.
1. Какой наиболее вероятный характер заболевания?
1) Коронарная недостаточность
2) Поражение сердца воспалительного генеза
2. Есть ли признаки левожелудочной сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
Задача 4. Больная Б., 36 лет, инвалид II гр. Жалобы на одышку при ходьбе, приступы удушья смешанного характера сопровождающиеся кашлем с обильной пенистой мокротой в ночное время, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах.
Анамнез: в детстве часто болела ангинами, в возрасте 10 лет перенесла ревматизм, после которого стали выявлять порок сердца. Плохо справляется с физическими нагрузками (появляется одышка), освобождалась от занятий физкультурой. 3 года назад после перенесенной ангины одышка усилилась, стала отмечать тяжесть в правом подреберье, а затем стали беспокоить отеки на ногах, которые купировались приемом мочегонных средств. 2 недели назад вновь перенесла ангину, после которой стали возникать приступы удушья по ночам с кашлем и выделением объемной пенистой мокроты.
Осмотр: состояние тяжелое, положение вынужденное – сидя в постели. Выражен акроцианоз, цианотический румянец на щеках, кожа с желтушным оттенком, отеки на ногах до колен. Выраженная эпигастральная пульсация под мечевидным отростком, верхушечный толчок слабо выражен.
1. Какой наиболее вероятный характер заболевания?
1) Коронарная недостаточность
2) Поражение сердца воспалительного характера
2. Есть ли признаки левожелудочной сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
4. Как можно обозначить лицо больного?
3) Лицо Корвизора
Задача 5. Больной Р., 58 лет, инвалид II гр. Жалобы на отеки ног, тупые ноющие боли в правом подреберье, увеличение живота в объеме, на общую слабость, кашель с отделением гнойной мокроты с прожилками крови и неприятным запахом (до 200мл за сутки), на одышку смешанного характера.
Анамнез: 17 лет страдает хроническим бронхитом, бронхоэктазами. Несколько раз перенес воспаление легких. 5 лет назад стали возникать одышка и отеки на ногах. Лечился амбулаторно и в стационаре. 2 недели назад после переохлаждения состояние ухудшилось: усилилась одышка, отеки ног, увеличился в размерах живот. Усилился кашель с мокротой, появилось кровохарканье.
Осмотр: состояние тяжелое. Диффузный цианоз, акроцианоз, отеки стоп и голеней, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени. Выявлен правосторонний гидроторакс. Положительные симптомы «барабанных пальцев» и «часовых стекол».
1. Есть ли признаки левожелудочной сердечной недостаточности?
2. Есть ли признаки правожелудочковой сердечной недостаточности?
3. Есть ли признаки тотальной сердечной недостаточности?
4. Есть ли признаки коронарной недостаточности?
5. Есть ли признаки поражения сердца ревматической этиологии?
Задача 6. При осмотре больного выявлено «митральное лицо», виден и хорошо пальпируется сердечный толчок и эпигастральная пульсация, на верхушке «кошачье мурлыканье». Отеков и увеличения печени не обнаружено.
Признаки какого синдрома имеются у больного?
1) Гипертрофия левого желудочка
2) Гипертрофия правого желудочка
Задача 7. При осмотре больного отмечается бледность кожных покровов, «аортальное лицо», выраженная пульсация периферических артерий. Верхушечный толчок хорошо виден на глаз, при пальпации усилен, высокий, резистентный, смещен влево и вниз. Видна эпигастральная пульсация.
Признаки какого синдрома имеются у больного?
1) Гипертрофия и дилатация левого желудочка
2) Гипертрофия и дилатация правого желудочка
Задача 8. Осмотр сердца: верхушечный толчок хорошо виден на глаз в V межреберье по среднеключичной линии. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье по левой среднеключичной линии, усилен, локализован. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не выявляются.
Признаки какого синдрома имеются у больного?
1) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации
2) Значительная дилатация левого желудочка
3) Гипертрофия и дилатация левого желудочка
4) Гипертрофия и дилатация правого желудочка
Задача 9. Осмотр сердца: на глаз хорошо виден сердечный толчок и эпигастральная пульсация. Верхушечный толчок не виден. Пальпация: верхушечный толчок расположен в V межреберье 0,5см внутрь от среднеключичной линии. Пальпируется сильный сердечный толчок и сильная эпигастральная пульсация под мечевидным отростком, усиливающаяся при вдохе.
Признаки какого синдрома имеются у больного?
1) Гипертрофия левого желудочка без его дилатации
2) Гипертрофия и дилатация левого желудочка
3) Гипертрофия правого желудочка
4) Гипертрофия и дилатация правого желудочка
Основные источники информации:
1. «Пропедевтика внутренних болезней» под редакцией В.Х. Василенко, М.-1983.
2. Шкляр Б.С. «Диагностика внутренних болезней», Киев – 1987.
3. «Пропедевтика внутренних болезней» под ред. Гребенева А.Л., М. – «Медицина», 2001.
4. Лекции по пропедевтики внутренних болезней.
1.Энциклопедия клинического обследования больного: пер. с англ.//М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.
Тема 8. Перкуссия сердца
Цель занятия. Научится правильно проводить перкуссию сердца, оценивать полученные данные, понимать причины изменения границ сердца и его конфигурации.
К занятию студент должен знать:
1. Анатомо-топографические взаимоотношения сердца и соседних органов.
2. Методику и последовательность перкуторного исследования сердца.
3. Границы относительной и абсолютной тупости в норме, анатомические отделы, образующие границы относительной и абсолютной тупости сердца и сосудистого пучка, нормальную конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка.
4. Патологические конфигурации сердца и причины их возникновения.
В итоге занятия студент должен уметь:
1. Правильно определять истинные размеры сердца – границы относительной тупости по трем точкам.
2. Определять величину правого желудочка – границы абсолютной тупости сердца.
3. Определять ширину сосудистого пучка и поперечный размер сердца.
4. Определять конфигурацию сердца.
5. Оценивать полученные данные.
Мотивация. Перкуссия сердца – один из наиболее важных методов исследования, позволяющий составить представление о положении, размерах сердца и его отделов и конфигурации сердца, знание которых необходимо для правильной диагностики патологии сердца. Поэтому каждый врач должен уметь определять границы относительной и абсолютной тупости, знать их показатели, которые должны быть в норме, выявлять изменения в величине, конфигурации и уметь интерпретировать полученные данные.
Исходные данные
| Предмет | Тема |
| Нормальная анатомия | Анатомия сердца |
| Патологическая физиология | Патология кровообращения, нарушение кровообращения при поражении клапанов сердца |
| Пропедевтика внутренних болезней | Общие правила и техника перкуссии |
УЧЕБНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; Нарушение авторского права страницы
Эпигастральную пульсацию лучше определить на высоте глубокого вдоха, когда сердце расположенное на диафрагме, несколько опускается вниз. У здорового человека здесь нередко можно выявить небольшую передаточную пульсацию с брюшной аорты, которая уменьшается на высоте глубокого вдоха. У пациентов с эксцентрической гипертрофией правого желудочка в эпигастральной области определяется усиленная разлитая пульсация, которая еще больше усиливается при вдохе больного.
1) Эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилятацией правого желудочка, определяется преимущественно под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе.
2) Пульсация в надчревной области, вызванная пульсацией брюшной аорты располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха, имеет направление снизу вверх.
3) Пульсация в надчревной области, обусловленная пульсацией печени, имеет направление снаружи кнутри.
Методика определения границ относительной тупости
Сердца.
1. Определение нижней границы правого легкого по срединно-ключичной линии,которая в норме расположена на уровне У1 ребра, положение нижней границы легкого дает представление об уровне стояния диафрагмы. Затем палец – плессиметр переносят на одно межреберье выше нижней границы правого легкого и ставят его параллельно определяемой правой границы сердца ( в норме в четвертом межреберье ). Перкутируют( тихая перкуссия), постепенно перемещая палец – плессиметр по межреберному промежутку, по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу относительной тупости сердца. В норме она расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины и образована правым предсердием.
2. Левая граница относительной тупости сердцаопределяют в 5-ом межреберье. Вначале находят верхушечный толчок, затем палец – плессиметр располагают кнаружи от него параллельно искомой границы и перкутируют по межреберью по направлению к грудине. Если верхушечный толчок определить не удается, перкуссию следует проводить в пятом межреберье от передней подмышечной линии по направлению к грудине. Левая граница относительной тупости сердца расположена на 0, 5 – 2 см кнутри от левой срединно –ключичной линии и образована левым желудочком.
3. Верхняя граница относительной тупости сердцаопределяют, отступя на 1 см кнаружи от левой грудинной линии. Для этого палец – плессиметр помещают в 1-е межреберье параллельно искомой границе и перемещают его книзу до появления притупленного перкуторного звука. В норме верхняя граница относительной тупости сердца расположена на 111 ребре и образована левым предсердием.
4. Сантиметровой лентой измеряют поперечниксердца,для чего определяют расстояние от крайних точек границ относительной тупости до передней срединной линии. В норме расстояние от правой границы относительной тупости (в четвертом межреберье) до передней срединной линии 3 – 4 см, а расстояние от левой границы относительной тупости сердца ( в пятом межреберье), до этой же линии 8 – 9 см. Эти величины в сумме образуют пеперечник относительной тупости сердца, в норме он равен 11 – 13- см.
5. Определение границ сосудистого пучка. Перкутируют перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр по 11 межреберью справа и слева. В норме он равен 5- 6 см.
6. Определение конфигурации сердца. Дополнительно выявляют границы правого и левого контура относительной тупости, перкутируя справа в 111 межреберье, а слева – в 111 и 1У межреберьях. Соединив все точки, соответствующие границам относительной тупости, получают представление о конфигурации сердца.
Определение границ абсолютной тупости сердца
Для определения границ абсолютной тупости сердца дающей абсолютно тупой перкуторный звук, применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости сердца. Правую, леву. И верхнюю границу отмечают по краю пальца – плессиметра, обращенному к более громкому притупленному ( но не тупому) перкуторному звуку. Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая на 1 – 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя на уровне 1У ребра, определяемая по окологрудинной линии.
Увеличение размеров относительной тупости сердца происходит преимущественно за счет дилатации отдельных полостей сердца. Одна гипертрофия миокарда (без дилатации), как правило, не изменяет перкуторных размеров сердца.
При перкуссии выявляется : 1) смещение правой границы относительной тупости кнаружи ( за счет дилатации ПЖ, ПП). 2) смещение вверх верхней границы ( за счет дилатации ЛП), смещение левой границы кнаружи (за счет дилатации ЛЖ). Расширение абсолютной тупости сердца ( дилатация ПЖ).
Митральный стеноз: дилатация ЛП, ПЖ. Митральная недостаточность:дилатация ЛЖ, ЛП, затем и ПЖ. Аортальный стеноз, аортальная недостаточность: дилатация ЛЖ. Стеноз 3-х створчатого клапана: дилатация ПП. Недостаточность 3—х створчатого клапана: дилатация ПЖ, ПП.
Митральная конфигурация : увеличение прежде всего ЛП (сглаживание сердечной талии), ЛЖ, ПЖ.
Аортальная конфигурация: увеличение ЛЖ, сердечная талия подчеркнута
Места выслушивания и истинная проекция клапанов на грудную клетку.
Места проекции клапанов на переднюю грудную клетку находятся очень близко друг от друга. Проекция левого предсердно- желудочкового (митрального) клапана находится во втором межреберье слева от грудины в области прикрепления 111 ребра, правого предсердно-желудочкового ( трехстворчатого_ клапана – на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща 11 ребра слева и хряща У ребра справа. Клапан легочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины, клапан аорты – посреди грудины на уровне хрящей 111 ребер. Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов при таком их близком расположении друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен.
Правила и техника аускультации сердца. Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать в различных положениях: лежа, стоя,после физической нагрузки (например, после повторных приседаний). Поскольку проекции всех клапанов располагаются близко друг от друга, звуковые явления, возникающие в области этих клапанов, принято выслушивать в пяти так называемых точках аускультации, удаленных от проекции клапанов.
Точки на грудной клетке, где наиболее хорошо выслушиваются звуковые явления, связанные с деятельностью каждого клапана.
1. Для митрального клапана – область верхушечного толчка (поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка, и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке). Дополнительно, верхушка выслушивается в положении больного на левом боку в фазу выдоха после глубокого вдоха. В этом случае, увеличивается объем и скорость тока крови через клапан, что значительно усиливает звуковые явления ( тоны, шумы).
2. Клапан аорты лучше выслушивается во втором межреберье справа от грудины,где аорта ближе всего подходит к передней грудной стенке. Кроме того, звуковые явления, обусловленные деятельностью аортального клапана или возникающие при некоторых его поражениях, выявляются при аускультации слева от грудины в месте прикрепления 111- У ребер ( в У точке аускультации — точке Боткина-Эрба.). Дополнительно, эти точки выслушиваются в положении больного на правом боку, сидя, стоя с наклоном вперед в фазу выдоха.
3. Для клапана легочного ствола место наилучшего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т.е. располагается во втором межреберье слева от грудины.
4. Для трехстворчатого клапан – нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины ( область правого желудочка). Лучше выслушивается на высоте вдоха, в положении больного на спине или правом боку. На вдохе увеличивается приток крови из вен через трехстворчатый клапан, что усиливает звуковые явления.
Дата добавления: 2018-02-18 ; просмотров: 212 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ
Источник: urokrisunka.ru
Пульсация аорты . В норме пульсация аорты не наблюдается. Появление пульсации аорты в яремной ямке наблюдается при выраженном расширении дуги аорты, ее аневризме. Эта пульсация носит название загрудинной. Кроме этого при аневризме восходящего отдела аорты пульсация может появиться во 2 межреберьи справа у края грудины.
Дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье») отмечается над верхушкой сердца во время диастолы при митральном стенозе и над аортой – во время систолы при стенозе устья аорты. Механизм этого феномена можно объяснить образованием вихревых токов крови при прохождении через суженое отверстие митрального или аортального клапанов.
Эпигастральная пульсация определяется при гипертрофии и дилатации правого желудочка, аневризме брюшного отдела аорты, недостаточности аортального клапана. В норме она видна незначительно. Пульсация печени может быть истинной – при недостаточности трехстворчатого клапана или передаточной – при увеличении правого желудочка. Чтобы отличить истинную пульсацию от ложной, можно воспользоваться простым приемом: на область печени поставить сомкнутые указательный и средний пальцы кисти. При ложной пульсации они остаются сомкнутыми, при истинной – периодически (в фазу систолы правого желудочка) расходятся.
При осмотре и пальпации нижних конечностей у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью выявляются и визуально и пальпаторно симметричные отеки. Они плотные, появляются к концу дня, кожа над ними цианотичная. При варикозном расширении вен нижних конечностей, особенно при тромбофлебите, выявляются местные отеки на пораженной конечности (асимметричные).
При поражении артерий нижних конечностей (облитерирующий эндартериит, атеросклероз) кожа бледная, иногда шелушится. Конечности холодные на ощупь. Пульсация на a.dorsalis pedis и a. tibialis posterior уменьшается или полностью исчезает.
Перкуссия сердца
Приступая к перкуссии сердца, необходимо четко представлять, куда конкретно проецируются его отделы на грудную клетку. В частности, правый контур сердца в верхней своей части от II до III ребра образован верхней полой веной. Нижняя часть правой границы сердца соответствует краю правого предсердия, который проецируется от III до V ребер в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1‑2 см. На уровне V ребра правая граница сердца переходит в нижнюю.
Левая граница сердца на уровне I межреберья образована дугой аорты, на уровне II ребра – II межреберья – дугой легочной артерии, в проекции III ребра – ушком левого предсердия, а от нижнего края III ребра и до V межреберья – дугой левого желудочка.
Перкуссия сердца определяет величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка. Выделяют правую, левую и верхнюю границы сердца (рис. 33,34,35). При перкуссии участка сердца, прикрытого легкими, образуется притупленный перкуторный звук – это область относительной сердечной тупости. Она соответствует истинным границам сердца.
Рис. 33. Определение правой границы относительной сердечной тупости
Начинают определение ее с нахождения правой границы. Для этого вначале находят нижнюю границу легкого справа (см. перкуссию легких). Затем от найденной границы легкого поднимаются на одно межреберье выше с той целью, чтобы проводить перкуссию искомой правой границы сердца от ясного легочного звука до притупления над зоной относительной сердечной тупости.
Рис.34. Определение левой границы относительной и абсолютной сердечной тупости
Рис. 35. Определение верхней границы относительной и абсолютной тупости
У здорового человека, как известно, нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии находится на VI ребре, поэтому, пропустив V межреберье, правую границу относительной сердечной тупости определяют в IV межреберье справа. При этом палец‑плессиметр располагают параллельно предполагаемой правой границе сердца, но перпендикулярно ребрам и межреберьям. Перкутируют тихой перкуссией от правой среднеключичной линии к грудине. Удары пальцем‑молоточком наносят по кожной складке ногтевой фаланги пальца‑плессиметра. Отметка границы производится по краю пальца, обращенному к ясному звуку (т.е. по наружному). В норме эта граница находится в 4 межреберьи на 1 – 1,5 см, кнаружи от правого края грудины или по правому краю. Она образована правым предсердием.
Перед определением левой границы относительной сердечной тупости находят верхушечный толчок. Если он находится в 5 межреберьи, то определение границы начинают с 5 межреберья, если в 6 межреберьи, то – с 6 межреберья. Палец ставят на 2 см кнаружи от верхушечного толчка и перкутируют по направлению к грудине. Если верхушечный толчок не пальпируется, то палец‑плессиметр ставят в 5 межреберьи по передней подмышечной линии и тихой перкуссией выстукивают кнутри до притупленного звука. Здесь граница образована левым желудочком, находится на 1‑2 см кнутри от левой срединно‑ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. В 4 межреберьи граница образована так же левым желудочком и находится на 0,5‑1см кнутри от границы, выявленной в V межреберье. В 3 межреберьи граница находится на 2‑2,5 см кнаружи от левого края грудины. Она образована ушком левого предсердия. На этом уровне находится так называемая «талия сердца» – условная граница между сосудистым пучком и дугой левого желудочка слева.
Для определенияверхней границы относительной сердечной тупости проводят перкуссию сверху вниз по левой грудинной линии или отступив 1 см от левого края грудины. В норме она находится на 3‑м ребре и образована ушком левого предсердия.
Установив границы относительной сердечной тупости, измеряют поперечный размер сердца . Для этого из крайних точек правой и левой границ относительной сердечной тупости опускают перпендикуляры на переднюю срединную линию и измеряют их сантиметровой лентой. В норме правый перпендикуляр равен 3‑4 см, левый ‑8‑9см. Таким образом, суммарный поперечный размер относительной сердечной тупости в норме составляет 11‑13см.
Источник: helpiks.org
У некоторых здоровых людей можно увидеть пульсацию в эпигастральной области, синхронную с верхушечным толчком, особенно она заметна в вертикальном положении пациента и при вдохе. Эпигастральная пульсация чаще отмечается у молодых людей астенического телосложения и у худых субъектов с вялыми мышцами живота. Она бывает нескольких видов: истинная эпигастральная пульсация (отрицательная и положительная), ложная (отрицательная) и передаточная.
Истинная эпигастральная пульсация обусловлена изменением положения сердца во время систолы и, в частности, — правою
желудочка, лежащего за грудиной на диафрагме. В период систолы правый желудочек поворачивается вокруг сагитальной оси по часовой стрелке, смещаясь назад и уменьшаясь в объеме, втягивает переднюю брюшную стенку у мечевидного отростка. Таким образом, возникает отрицательная эпигастральная пульсация. Возможен другой вариант эпигастральной пульсации — положительная пульсация. Она наблюдается у лиц с вертикальным положением сердца (висячее сердце), при низком уровне диафрагмы, у исхудавших. Сокращение несколько опущенного правого желудочка дает систолическое выбухание в эпигастрии.
Отрицательная и положительная эпигастральная пульсация у здоровых выражена незначительно.
Диагностическое значение имеет выраженная эпигастральная пульсация, которая наблюдается при гипертрофии и дилатации правого желудочка. В этих случаях пульсация сочетается с сотрясением нижней трети грудины и прилегающих к ней областей.
Ложная эпигастральная пульсация — это отрицательная, внесер- дечная пульсация, проявляющаяся небольшим втяжением передней брюшной стенки в момент систолы желудочков. Возникает она в результате смещения печени вверх в момен г систолы правого желудочка. Сократившийся и уменьшившийся в объеме правый желудок, лежащий на печени, присасывает печень кверху. Сместившаяся вверх печень втягивает переднюю брюшную стенку. Характерным признаком ложной эпигастральной пульсации является смещение края печени вверх во время систолы. Этот вид пульсации встречается редко, диагностического значения не имеет.
Передаточная эпигастральная пульсация. Она часто встречается у молодых и среднего возраста людей, особенно легко возбудимых, у имеющих слабую брюшную стенку. Лучше всего эта пульсация видна в горизонтальном положении пациента, а также после физической нагрузки. Локализуется она в основном в средней трети эпи- гастрия и чуть слева от срединной линии. Ее возникновение связано с прохождением пульсовой волны по аорте. В этом можно убедиться, положив руку на эпигастральную область или проведя глубокую пальпацию брюшной полости. На вдохе передаточная пульсация исчезает, так как брюшная стенка поднимается, а на выдохе усиливается, так как брюшная стенка опускается и приближается к аорте.
Патологической эпигастральной пульсацией лишь считается резко выраженная пульсация. Она может быть обусловлена значительной
гипертрофией и дилатацией правого желудочка (митральные, трикус- пидальные пороки, эмфизема легких), а также пульсацией печени при недостаточности трехстворчатого клапана (венозная пульсация) и недостаточности клапанов аорты (артериальная пульсация). Убедиться в пульсации печени можно пальпаторно, захватив между большим и другими пальцами край печени. Выраженная пульсация эпигасгрия наблюдается при аневризме аорты и при передаче нормальной пульсации аорты через плотную опухоль, лежащую между аортой и передней брюшной стенкой (передаточная пульсация).
Осматривая нрекардиальную область, необходимо обратить внимание на сосудистый рисунок передней грудной стенки. В норме он выражен слабо и не у всех, чаще в виде подкожных венозных разветвлений в средней и верхней части грудной стенки, идущих от грудины латерально. У отдельных людей венозный рисунок может быть выражен достаточно сильно Каждый подобный случай заслуживает особого внимания, такие пациенты подлежат допол- н и тел ыюму обсл едова i и ю
Резкое усиление сосудистого рисунка, извилистость и утолщение вен наблюдается при затруднении оттока в системе верхней полой вены, а также при выраженной дилатации правого желудочка и слипчивом перикардите
Источник: www.med24info.com