Сердечные гликозиды при сердечной недостаточности

Эти препараты повышают сократимость миокарда, замедляют предсердно желудочковую проводимость, снижают частоту сердечных сокращении, увели

чивают возбудимость сердечной мышцы. Повышение силы и скорости сокращений сердца происходит под их действием без увеличения потребности миокарда в кислороде.

Одна из особенностей этих препаратов в том, что они вызывают сужение артериол и венул. В ряде случаев это их действие сопровождается повышени ем АД, что необходимо учитывать при парентеральном введении, например, в случаях острого инфаркта миокарда, когда транзиторное повышение общего периферического сосудистого сопротивления и АД может оказаться нежела тельным. Такого эффекта удается избежать медленным (в течение 15 минут) в/в введением.

При сердечной недостаточности вместо вазоконстрикции сердечные гликозиды способны также вызывать генерализованное расширение сосудов в результате рефлекторного ослабления симпатической активности.

Только 20-25% дигоксина находится в плазме в связанном с белком состоянии. Период полувыведения — 36-4S часов. В среднем ежедневно выводится 1 /3 принятой дозы. 80% препарата выводится с мочой в неизмененном виде.

ДИГОКСИН при приеме внутрь всасывается в основном в тон кой кишке (60-85%).

Действие после в/в введения начи нается через 15-30 минут, после при ема внутрь — через 2-3 часа. Максимум

эффекта после в/в введения — через 2-5 часов и через 4-6 часов — после при ема внутрь. Терапевтическая концентрация дигоксина в плазме крови — 0,8-1,8 нг/мл, токсическая — более 2-2,4 нг/мл. Стабильная концентрация при медленной дигитализации достигается в течение 7 дней.

Для создания насыщающей концентрации препарата в условиях стационара больным с нормокалиемией назначают 0,25-0,5 мг внутрь или в/в и далее по 0,25 мг каждые 6 часов до достижения общей дозы 1,0-1,5 мг/сут. Необхо димо тщательно следить за ЭКГ, выявлять клинические предвестники инток сикации. Поддерживающая доза при нормальной функции почек — 0,125-0,375 мг в день. Безопаснее использовать медленный темп насыщения — 0,25 мг/сут.

У пациентов старческого возраста в 2 раза удлиняется Т 1/2 и падает клиренс. В этой связи насыщающая доза должна составлять 0,5-1,0 мг в течение суток в два приема, а поддерживающая — 0,125-0,25 мг/сут.

При почечной недостаточности необходимо либо корректировать дозы, либо отказаться от применения дигоксина, заменив его дигитоксином или ингибиторами АПФ. При клиренсе креатинина 10-50 мл/мин назначают обычные поддерживающие дозы каждые 36 часов или 25-75% обычной дозы в сутки.

Если клиренс креатинина менее 10 мл/мин, поддерживающую дозу дают через двое суток или используют 10-25% обычной дозы в сутки. У пациентов старческого возраста чаще выявляются побочные эффекты, прежде всего гипокалиемия и гипомагнезиемия, а также изменения со стороны ЦНС.

ДИГИТОКСИН из желудочно-кишечного тракта всасывается практически полностью (90-100%), поэтому концентрация его в плазме в 15-20 раз выше, чем после приема аналогичной дозы дигоксина. Это наиболее длительно действующий препарат группы сердечных гликозидов.

Дигитоксин на 97% связывается с белком плазмы, что определяет длительную циркуляцию его в крови и высокую способность к куммуляции. Биотрансформация препарата происходит в основном в печени. 75% дигитоксина выводится с желчью, 25% — с мочой. Его действие после в/в введения начинается через 30 минут — 2 часа и через 4-5 часов — после приема внутрь. Максимальный эффект после в/в введения — через 4-8 часов, после приема внутрь — через 7—10 часов. Терапевтическая концентрация в плазме — 14-26 нг/мл, токсическая — более 34 нг/мл. Период полувыведения препарата — от 4 до 7 дней и не зависит от функции почек. При постепенной дигитализа-ции стабильный уровень концентрации препарата наступает через 3-4 недели.

Дигитоксин показан больным с ХПН, когда использование дигоксина неце лесообразно. При быстром темпе насыщения назначают 0,6-1,2 мг в день в 4 приема, причем первая доза составляет 1 /3 суточной, поддерживающая 0,1 мг в день.

СТРОФАНТИН К хорошо растворим в воде. Применяется только парентерально.

Быстро выводится почками и не накапливается в организме. Мало влияет на предсердно-желудочковую проводимость и частоту сердечных сокращений. Препарат назначают при неотложных состояниях в дозе 0,5 мг 2 раза в день в 10-20 мл 5-20%-ного раствора глюкозы или физиологического раствора. Дей ствие начинается через 2-10 минут, достигая максимума через 30 минут — 2 часа.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Сердечные гликозиды назначают при сердечной недо статочности, обусловленной нарушением сократимости миокарда (дилатационная кардиомиопатия, атероскле ротический кардиосклероз и др.), а также для урежения сердечного ритма при мерцании предсердий, пароксиз мальной наджелудочковой тахикардии, для перевода трепетания предсердий в мерцание предсердий или синусовый ритм.

Эти препараты малоэффективны или неэффективны, если сердечная недо статочность протекает с высоким минутным объемом сердца (гипертиреоз, анемия) или обусловлена нарушением диастолической функции желудочков (амилоидоз сердца, вьшотной и констриктивный перикардит).

В начальных стадиях сердечной недостаточности шире используют пери ферические вазодилататоры или ингибиторы АПФ.

Противопоказания: выраженная брадикардия, предсердно-желудочковая блокада различной степени, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда.

Взаимодействие с другими препаратами. Уменьшение всасыва ния сердечных гликозидов вызывают антациды и холестирамин. Повышают всасывание антихолинергические средства, ослабляющие перистальтику кишечника (атропин). Брадикардия нарастает при одновременном приеме бета-адреноблокаторов, резерпина, хинидина, верапамила. Предсердно-желу дочковая проводимость в большей мере замедляется под действием бета-адре ноблокаторов, хинидина и других антиаритмических препаратов I группы. Уси ление аритмогенных свойств возможно при взаимодействии с диуретиками, бе та-адреномиметиками, резерпином, клонидином, антагонистами кальция.

Токсические эффекты. Интоксикация сердечными гликозидами проявляется изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта (боль в животе, анорексия, тошнота, рвота), ЦНС (головная боль, утомляемость, беспокойство, бессонница, апатия), зрительных функций (выпадение полей зрения, фотофобия, нарушение цветового восприятия, движущиеся точки, светящиеся ободки перед глазами), сердечного ритма и проводимости, ЭКГ (корытообразная депрессия сегмента ST). Риск интоксикации повышается при гипокалиемии.

У 30% больных первое и единственное проявление дигиталисной интоксика ции — нарушения ритма и проводимости. Сердечные гликозиды вызывают прак тически любые аритмии, в том числе желудочковую экстрасистолию, наджелу дочковую и желудочковую тахикардию, мерцание предсердий, фибрилляцию желудочков. Нередко развивается несколько видов аритмий одновременно.

При появлении первых признаков дигиталисной интоксикации (брадикардия, изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, тошнота) сердеч ные гликозиды следует отменить или на время уменьшить их дозу (в условиях стационара). В случае предсердно-желудочковой блокады I степени или бради систолической формы мерцания предсердий дополнительного лечения не требу ется. При частой желудочковой экстрасистолии и пароксизмах тахиаритмий на значают препараты калия (панангин или в/в хлорид калия). Их применяют и при отсутствии гипокалиемии, поскольку уровень калия в крови не всегда отражает его содержание внутри клеток. Противопоказаны они и при нарушении пред сердно-желудочковой проводимости и хронической почечной недостаточности.

Наиболее эффективным и безопасным для лечения желудочковых аритмий при дигиталисной интоксикации считается дифенилгидантоин (100 мг в/в мед ленно, затем по 100 мг 4-6 раз в сутки внутрь) и лидокаин (100 мг в/в болюс-но). При наджелудочковых аритмиях применяют бета-адреноблокаторы, при предсердно-желудочковой блокаде II-III степени — атропин (0,5-1 мг в/в).

Электроимпульсная терапия малоэффективна.

Используют также унитиол, а в последние годы — антитела к сердечным гликозидам (Fab-фрагменты антител к дигоксину).

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

Фармакокинетика и фармакодинамика сердечных гликозидов изменяют ся при некоторых состояниях. Снижение клубочковои фильтрации вызыва ет замедление выведения дигоксина, в результате его концентрация в плаз ме превышает терапевтическую. Почечная недостаточность не отражается на экскреции дигитоксина. В случае хронической почечной недостаточности дозу дигоксина следует снизить. Перитонеальный диализ и гемодиализ суще ственно не влияют на выведение сердечных гликозидов, но могут снижать уровень калия в организме, способствуя проявлению их аритмогенного действия.

При гипертиреозе концентрация сердечных гликозидов в крови снижается, при гипотиреозе повышается.

У пожилых людей чувствительность к этим препаратам повышена. Увели чению их концентрации в крови способствуют снижение клубочковои фильт рации и уменьшение мышечной массы (основное депо сердечных гликозидов). Чувствительность к сердечным гликозидам повышается также при гипоксии на фоне заболеваний легких.

Возврат на главную страницу.

Возврат в КУНСТКАМЕРУ.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды — вещества, избирательно усиливающие сокращения сердца. Сердечные гликозиды — вещества растительного происхождения. К ним относятся гликозиды различных видов наперстянки (см.), строфанта (см. Строфантин ), горицвета (см.), ландыша (см.), желтушника, кендыря (см. Цимарин ), джута (см. Олиторизид, Корхорозид), обвойника (см. Периплоцин ), олеандра (см. Нериолин), морозника, морского лука и др.

Сердечные гликозиды увеличивают силу сердечных сокращений благодаря прямому влиянию на миокард. Указанный эффект определяет терапевтическую ценность сердечных гликозидов. При сердечной недостаточности эти средства восстанавливают   силу   сокращений   миокарда и тем самым возвращают ему способность поддерживать необходимый минутный объем кровообращения без явлений застоя.

Сердечные гликозиды  замедляют ритм сердцебиений. Этот эффект связан с рефлекторным повышением тонуса блуждающего нерва. У больных сердечной недостаточностью, сопровождающейся тахикардией. замедление ритма сердечных сокращений после приема сердечных гликозидов особенно выражено. Урежение сердцебиений приводит к увеличению диастолической паузы, что является дополнительным фактором, обеспечивающим лечебное действие сердечных гликозидов при сердечной недостаточности.

Сердечные гликозиды оказывают существенное влияние на процессы обеспечения мышцы сердца энергией. Под влиянием сердечных гликозидов недостаточно работающее сердце начинает производить большую работу при относительно меньшем потреблении кислорода.

Наряду с действием на сердце отдельные сердечные гликозиды могут оказывать влияние и на ЦНС. Успокаивающий эффект ряда сердечных гликозидов (ландыш, горицвет) широко используют в медицинской практике.

По степени всасывания из желудочно-кишечного тракта, скорости наступления эффекта и длительности действия различные сердечные гликозиды существенно отличаются друг от друга. Хорошо всасываются при приеме внутрь препараты наперстянки, олеандра, морского лука, морозника. Напротив, препараты строфанта, ландыша, горицвета, желтушника всасываются из желудочно-кишечного тракта плохо. В связи с этим их целесообразно вводить внутривенно.

Эффект наперстянки и олеандра развивается медленно. В этом отношении особенно характерен препарат наперстянки дигитоксин. Он начинает действовать лишь через 30 минут — 2 часа после внутривенного введения, а максимум эффекта наступает через 4—12 час. Быстрый эффект вызывает строфантин. Его действие проявляется уже через 5— 10 мин. после внутривенного введения и достигает максимума через 1—1,5 часа. Приблизительно так же действуют препараты ландыша (конваллятоксин, коргликон), желтушника (эризимин), кендыря (цимарин). Поэтому их используют для экстренной помощи при острой сердечной недостаточности.

Многие сердечные гликозиды (препараты наперстянки,   кендыря,   олеандра,   морского лука) длительно задерживаются в организме. Это определяет большую продолжительность их действия и способность к кумуляции (см.). Например, дигитоксин сохраняется в организме в течение 2—3 недель после однократного введения. Применение таких препаратов требует большой осторожности, так как всегда существует опасность передозировки. Выбор препарата и способа введения зависит от показаний. При острой сердечно-сосудистой недостаточности и в других случаях, когда необходима немедленная помощь, применяют внутривенно препараты, оказывающие быстрое, сильное, хотя и непродолжительное действие (строфантин, конваллятоксин). При хронической сердечно-сосудистой недостаточности применяют обычно сердечные гликозиды, вызывающие полный эффект при приеме внутрь (дигитоксин, гитоксин, дигоксин, нериолин и др.).

Сердечные гликозиды с выраженной кумуляцией (препараты наперстянки, олеандра, морского лука) применяют по определенным схемам. Вначале, в течение 2—4 дней, в организм вводят такую дозу препарата, которая обеспечивает полный лечебный эффект. После этого больному назначают поддерживающие дозы, возмещающие то количество лекарства, которое инактивируется и выводится из организма в течение суток.

При передозировке сердечные гликозиды могут вызвать урежение сердцебиений, экстрасистолию, тошноту. рвоту. При смертельном отравлении наступает трепетание желудочков и остановка сердца. При отравлениях сердечными гликозидами применяют хлорид калия. Назначают внутривенно (3 г на 500 мл 5% раствора глюкозы капельно) или внутрь (сразу 4 г хлорида калия в виде 10% раствора, в последующем по 1 г 3 раза в день).

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды — лекарственные средства гликозидной структуры, обладающие избирательным кардиотоническим действием. В природе сердечные гликозиды содержатся в 45 видах лекарственных растений, относящихся к 9 семействам (кутровых, лилейных, лютиковых, бобовых и др.), а также в кожном яде некоторых амфибий. Отдельные препараты сердечных гликозидов (ацетилдигитоксин, метилазид) получают полусинтетическим путем.

К используемым в современной медицинской практике сердечные гликозиды относятся препараты наперстянки дигитоксин, дигоксин, ацетилдигитоксин, целанид, лантозид и др. строфанта Комбе — строфантин К. ландыша — коргликон, настойка ландыша, а также препараты горицвета — настой травы горицвета, экстракт горицвета сухой и адонизид.

Химическое строение сердечных гликозидов . Молекулы сердечных гликозидов состоят из генинов (агликонов) и гликонов. В химическом отношении генины представляют собой стероидные спирты циклопенитанперигидрофенантреновой структуры, у которых в положении С₁₇ имеется ненасыщенное лактонное кольцо. В зависимости от структуры лактонного кольца генины С. г. подразделяют на карденолиды (с пятичленным ненасыщенным кольцом) и буфадиенолиды (с шестичленным дважды ненасыщенным кольцом). Структурой агликонов, и в частности строением их лактонных колец, обусловлены механизмы действия и другие особенности фармакодинамики сердечных гликозидов. Кроме того, структурой агликонов определяется степень полярности и связанные с этим особенности фармакокинетики (всасывание в желудочно-кишечном тракте, связывание с белками плазмы крови и др.) этих препаратов. Полярность сердечных гликозидов зависит от количества полярных (кетоновых и спиртовых) групп в их агликонах. Так, наиболее высокой полярностью отличаются С. г строфанта и ландыша, в агликонах которых содержится по 4—5 полярных групп. Менее полярны дигоксин и целанид, содержащие по 2—3 полярные группы. Дигитоксин, в агликоне которого имеется лишь одна полярная группа, характеризуется наименьшей среди С. г. полярностью.

Под гликонами в молекуле сердечных гликозидов подразумевают остатки циклических сахаров, связанные через кислородный мостик с агликонами в положении С₃. Применяемые в медицине С. г. содержат от одного до четырех остатков сахара, среди которых могут быть как моносахариды (например, О-дигитоксоза, О-цимароза и др.), обнаруживаемые только в составе сердечных гликозидов. так и широко распространенные в природе сахара (D-глюкоза, D-фруктоза, L-рамноза и др.). От строения гликона зависит растворимость сердечных гликозидов. их устойчивость в кислой и щелочной среде, активность, токсичность, а также некоторые особенности фармакокинетики (проницаемость через клеточные мембраны, всасываемость в желудочно-кишечном тракте, прочность связывания с белками плазмы крови и др.).

Фармакологические эффекты и механизмы действия сердечных гликозидов . С. г. оказывают прямое избирательное действие на миокард и вызывают положительный инотропный эффект (усиление сердечных сокращений, отрицательный хронотропный эффект (урежение частоты сердцебиений) и отрицательный дромотропный эффект (уменьшение проводимости). В высоких дозах они вызывают также положительный батмотропный эффект, т.е. повышают возбудимость всех элементов проводящей системы сердца, за исключением синусного узла. Положительное инотропное действие сердечных гликозидов клинически выражено лишь в условиях сердечной недостаточности, когда удельный объем ограничен вследствие снижения сократимости миокарда. У здоровых лиц признаки положительного инотропного эффекта С. г. можно выявить только с помощью специальных гемодинамических исследований. На ЭКГ при действии сердечных гликозидов происходит увеличение зубца К, сужение комплекса QRS, увеличение интервалов R—R и Р—Р, укорочение интервала Q—Т, снижение сегмента SТ ниже изоэлектрической линии, уменьшение, сглаживание или инверсия зубца Т. При сердечной недостаточности С. г. увеличивают ударный и минут; объем, снижают венозное давление и объем циркулирующей крови, повышают или нормализуют АД, улучшают кровоснабжение миокарда. Увеличение силы сердечных сокращений под влиянием сердечных гликозидов при сердечной недостаточности не сопровождается повышенным потребления кислорода миокардом, т.к. уменьшая объем сердца и развиваемое им напряжение, сердечные гликозиды переводят его на энергетически более выгодный уровень работы.

Механизм положительного инотропного действия С. г. связывают с их способностью повышать содержание ионов кальция в кардиомиоцитах и образовывать комплексы кальция с тропонином, в результате чего облегчается взаимодействие актина и миозина и увеличивается сократимость миофибрилл. Кроме того, сердечные гликозиды повышают активность АТФ-азы миозина, участвующей в энергетическом обеспечении данного процесса.

Увеличение содержания ионов кальция в кардиомиоцитах под влиянием С. г. происходит по следующим причинам. Взаимодействуя с сульфгидрильными группами Nа, К + -зависимой АТФ-азы мембран кардиомиоцитов, сердечные гликозиды угнетают активность этого фермента, что приводит к увеличению внутриклеточного содержа ионов натрия. При этом увеличивается ток внеклеточного кальция в кардиомиоциты, возможно, за счет стимуляции механизма трансмембранного обмена ионов натрия на ионы кальция, а также усиливается освобождение кальция из саркоплазматического ретикула. Предполагают также, что проницаемость кальция через мембраны кардиомиоцитов и саркоплазматического ретикулума повышается в результате образования комплексов сердечных гликозидов с фоффолипидными, белковыми и углеводными компонентами этих мембран. Кроме того, облегчению транспорта кальция через мебраны кардиомиоцитов и саркоплазматического ретикулума может способствовать образование хелаптов С. г. с кальцием. Возможно, что в механизмах инотропного эффекта сердечных гликозидов имеет значение стимуляция зависимых от циклического АМФ процессов трансмембранного транспорта ионов кальция, а также усиление выделения эндогенных аналогов сердечных гликозидов (так называемых эндодигинов).

Механизм отрицательного хронотропного эффекта С. г. обусловлен преимущественной активацией влияний блуждающего нерва на миокард. Этот эффект устраняется атропотином. Активация блуждающего нерва под влиянием сердечных гликозидов осуществляется рефлекторно с барорецепторов синокаротидной и аортальной зон (синокардиальный рефлекс) и с рецепторов растяжения миокарда (так называемый эффект Бецольда, или кардиокардиальный рефлекс Бецольда — Яриша). Одновременно снижается интенсивность рефлекса Бейнбриджа вследствие уменьшения растяжения рецепторов устьев полых вен.

Отрицательное дромотропное действие С. г. проявляется уменьшением скорости атриовентрикулярной проводимости и соответствующим укорочением интервала РQ. Этот эффект обусловлен как прямым действием сердечных гликозидов на миокард, так и активацией блуждающего нерва. Отрицательный дромотропный эффект С. г. является причиной развития вначале неполной, а затем и полной атриовентрикулярной блокады. Вместе с тем замедление атриовентрикулярной проводимости обеспечивает терапевтический эффект сердечных гликозидов при суправентрикулярных тахикардиях и мерцательной аритмии.

На коронарное кровообращение выраженного влияния сердечных гликозидов не оказывают. Однако у некоторых больных ишемической болезнью сердца С. г. могут провоцировать возникновение приступов стенокардии.

Вызываемое сердечными гликозидами увеличение диуреза особенно отчетливо проявляется при сердечной недостаточности. При этом диуретический эффект С. г. обусловлен преимущественно улучшением гемодинамики и частично угнетающим влиянием сердечных гликозидов на реабсорбцию ионов натрия и хлора в почечных канальцах. Предполагают также, что в механизмах диуретического действия С. г. может иметь значение влияние препаратов данной группы на скорость метаболизма альдостерона и образование предсердного натрийуретического пептида.

На гладкую мускулатуру внутренних органов сердечные гликозиды оказывают умеренно выраженное стимулирующее влияние и несколько повышают моторику кишечника, а также тонус желчного пузыря, матки и бронхов.

В терапевтических дозах С. г. (особенно препараты ландыша и горицвета) оказывают успокаивающее влияние на ц.н.с. Однако при интоксикации сердечные гликозиды возможно появление признаков возбуждения ц.н.с. (бессонница, галлюцинации и др.).

Фармакокинетика сердечных гликозидов . Основные особенности фармакокинетики С. г. (биодоступность, связывание с белками плазмы крови, биотрансформация и др.) во многом зависят от степени полярности препаратов данной группы. Высокополярные препараты сердечных гликозидов (строфантин К, коргликон) плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте (не более 2—5% от принятой дозы), практически не связываются с альбуминами плазмы крови, незначительно метаболизируются в печени и выводятся через почки преимущественно в неизмененном виде.

Менее полярные С. г. (дигоксин) лучше всасываются из желудочно-кишечного тракта (до 60—85% от принятой дозы) и на 20—25% связываются с альбуминами плазмы крови. Около 20% таких препаратов подвергается биотрансформации в печени с образованием неактивных метаболитов, а около 30% выводится с мочой в неизмененном виде. Наименее полярный С. г. дигитоксин характеризуется высокой биодоступностью при приеме внутрь (90—100% от принятой дозы) и в значительной степени связывается с альбуминами плазмы крови (90% и более). До 20—30% от принятой дозы дигитоксина экскретируется с желчью в неизмененном виде и затем вновь реабсорбируется из кишечника в кровь. В печени дигитоксин метаболизируется в значительных количествах и выделяется в основном с мочой и частично (около 25%) с калом в виде неактивных метаболитов.

Всасывание сердечных гликозидов в желудочно-кишечном тракте происходит преимущественно путем пассивной диффузии. Скорость всасывания С. г. снижается при повышении кислотности среды, усилении перистальтики кишечника, нарушении микроциркуляции и отеке его стенки. Кроме того, всасыванию сердечных гликозидов препятствуют адсорбирующие, антацидные, вяжущие и слабительные средства, холиномиметики и некоторые антибиотики (например, аминогликозиды, тетрациклины, рифампицин). Усилению всасывания С. г. способствуют спирт этиловый, хинидин, фуросемид, цитостатики и спазмолитические средства.

Распределение сердечных гликозидов в организме происходит относительно равномерно, хотя в надпочечниках, поджелудочной железе, кишечной стенке, печени и почках С. г. накапливаются в несколько больших количествах, чем в других органах. В миокарде обнаруживается не более 1% от принятой дозы препаратов этой группы. При систематическом применении препараты сердечных гликозидов склонны к материальной кумуляции. Эта способность в наибольшей степени выражена у дигитоксина, в наименьшей — у строфантина К и коргликона.

Применение сердечных гликозидов . Основным показанием к применению С. г. является сердечная недостаточность. Особенно эффективны сердечные гликозиды при сердечной недостаточности, обусловленной перегрузками сердца (например, при артериальной гипертензии, клапанных пороках сердца, атеросклеротическом кардиосклерозе). Относительно мало эффективны С. г. при кардиомиопатиях, миокардитах, аортальной недостаточности (особенно сифилитической этиологии), тиреотоксикозе и легочном сердце. Однако сердечные гликозиды не противопоказаны при этих заболеваниях и патологических состояниях, т.к. оказывают при них определенный лечебный эффект, ослабляя признаки сердечной декомпенсации.

С лечебной и профилактической целью сердечные гликозиды применяют при пароксизмальной предсердной и узловой атриовентрикулярной тахикардии. Однако необходимо учитывать, что пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия с частичной атриовентрикулярной блокадой может развиваться в результате интонсикации С. г. (чаще всего препаратами наперстянки). Высокоэффективны сердечные гликозиды при тахисистолической форме мерцания или трепетания предсердий. При мерцательной аритмии С. г. уменьшают частоту сокращений желудочков и устраняют дефицит пульса. При этой патологии сердечные гликозиды назначают в дозах, поддерживающих частоту пульса около 60—80 ударов в 1 мин в покое и не более 100 ударов в 1 мин при физической нагрузке. При трепетании предсердий С. г. используют в целях перевода трепетания в мерцательную аритмию для усиления атриовентрикулярной блокады, урежения сокращений желудочков и восстановления нормального синусового ритма.

Сердечные гликозиды умеренно эффективны при острой левожелудочковой недостаточности разной степени, обусловленной острым инфарктом миокарда, но противопоказаны при кардиогенном шоке. При остром инфаркте миокарда сердечные гликозиды применяют в сниженных дозах, поскольку ишемизированные области миокарда аритмогенны.

При стенокардии . возникшей на фоне сердечной недостаточности и кардиомегалии, С. г. оказывают положительный эффект. Однако при отсутствии сердечной недостаточности они могут усугублять клинические проявления стенокардии и в ряде случаев провоцируют появление ее приступов.

Выбор препаратов сердечных гликозидов в каждом конкретном случае производят с учетом их фармакокинетики. Так, при оказании неотложной помощи (например, при острой сердечной недостаточности ) используют препараты (строфантин, коргликон и др.) с малым латентным периодом действия, которые вводят внутривенно. Детям младшего и лицам преклонного возраста назначают мало кумулирующие препараты С. г. (дигоксин, целанид, строфантин).

Абсолютным противопоказанием к применению сердечных гликозидов является интоксикация препаратами данной группы. Кроме того, С. г. противопоказаны при идиопатическом субаортальном стенозе, т.к. вызываемое ими усиление сердечных сокращений увеличивает степень нарушения оттока крови из левого желудочка. При атриовентрикулярной блокаде второй степени сердечные гликозиды противопоказаны вследствие опасности развития полной поперечной блокады, особенно на фоне приступов Морганьи — Адамса — Стокса. Не следует применять С. г. при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта, нестабильной стенокардии и остром инфекционном миокардите.

Во время беременности и кормления грудью сердечные гликозиды необходимо назначать с осторожностью, т.к. они относительно легко проникают через плацентарный барьер и выделяются с материнским молоком.

Побочное и токсическое действие сердечных гликозидов . Различают сердечные и внесердечные проявления токсического действия С. г. Сердечные проявления интоксикации обусловлены особенностями механизма действия сердечных гликозидов на миокард. Так, вызываемое С. г. уменьшение амплитуды потенциала покоя, сопровождающееся укорочением рефракторного периода, может явиться одной из причин фибрилляции желудочков, желудочковых и предсердных экстрасистол, часто протекающих по типу аллоритмий (вплоть до бигеминии). В связи с отрицательным дромотропным действием сердечные гликозиды могут вызывать атриовентрикулярную блокаду различной степени. Для интоксикации С. г. характерны также непароксизмальные суправентрикулярные тахикардии с атриовентрикулярной блокадой. Возможны синусовая аритмия, синоатриальная блокада, тахикардия из атриовентрикулярного соединения и политопная желудочковая тахикардия. Электрокардиографическими признаками интоксикации являются синусовая брадикардия, атриовентрикулярная диссоциация, желудочковые аритмии и суправентрикулярные аритмии с атриовентрикулярной блокадой.

К внесердечным признакам интоксикации сердечных гликозидов относятся желудочно-кишечные неврологические и некоторые другие расстройства. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (анорексия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе) обычно отмечаются при пероральном приеме С. г. хотя отдельные из этих расстройств (тошнота, рвота) могут возникать и при внутривенном введении препаратов. Из неврологических расстройств при применении сердечных гликозидов возможны признаки ретробульбарного неврита зрительного нерва (ухудшение остроты зрения, изменения цветоощущения, скотома), невралгии, головные боли, бессонница, галлюцинации, делириозный синдром. Относительно редко при длительном применении сердечных гликозидов развиваются гинекомастия, кожные аллергические реакции и иммунная тромбоцитопения.

Интоксикация С. г. наблюдается, как правило, в результате передозировки препаратов. Развитию интоксикации способствуют различные факторы, и в т.ч. изменения фармакокинетики С. г. при гипотиреозе, гипоальбуминемии, почечной или печеночной недостаточности в старческом возрасте и т.д. Чувствительность к сердечным гликозидам повышается при кардиомиопатиях, гипоксии миокарда, алкалозе, гипокалиемии, гипомагниемии и гиперкальциемии. Кроме того, токсичность сердечных гликозидов может повышаться при их совместном применении с некоторыми лекарственными препаратами (см. Несовместимость лекарственных средств ).

В случае развития интоксикации С. г. отменяют. Для купирования возникших в результате интоксикации тахиаритмий используют препараты калия, дифенин, лидокаин, динатрия эдетат унитиол, b -адреноблокаторы (анаприлин). Препараты калия эффективны только в тех случаях, когда интоксикация С. г. развивается на фоне гипокалиемии. Из препаратов калия с этой целью используют главным образом калия хлорид, который вводят внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы в течение 1—3 ч. или панангин. Если интоксикация С. г. развивается на фоне гиперкалиемии или атриовентрикулярной блокады, препараты калия применять нецелесообразно. В таких случаях препаратом выбора является дифенин. Лидокаин эффективно купирует вызываемые сердечными гликозидами желудочковые тахиаритмии, но его можно использовать только при отсутствии атриовентрикулярной блокады. С той же целью можно применять анаприлин, который вводят внутривенно в дозах 1—5 мг. При атриовентрикулярной блокаде, обусловленной интоксикацией С. г. не сопровождающейся желудочковыми аритмиями, наиболее выраженный эффект вызывает внутривенное введение динатрия эдетата (2—4 г в 500 мл 5% раствора глюкозы) совместно с атропином (1 мл 0,1% раствора) При отсутствии эффекта показана эндокардиальная стимуляция сердца. При возникновении фибрилляции желудочков вследствие интоксикации С. г. прибегают к электрической дефибрилляции сердца и вводят внутривенно дифенин и препараты калия. Перспективным методом терапии интоксикации С. г. является использование специфических антител к этим препаратам.

Основные сердечные гликозиды. их способы применения, дозы, формы выпуска и условия хранения приводятся ниже.

Адонизид (Adonisidum) применяют внутрь взрослые по 20—40 капель 2—3 раза в день. Высшие дозы внутрь для взрослых: разовая 40 капель, суточная 120 капель. Формы выпуска, флаконы по 15 мл. Хранение: список Б; в хорошо укупоренной таре, в защищенном от света месте.

Дигитоксин (Digitoxinum) назначают внутрь и ректально в среднем соответственно по 0,0001 и 0,00015 г на прием. Высшие дозы внутрь для взрослых: разовая 0,0005 г. суточная 0,001 г. Формы выпуска: таблетки по 0,0001 г. суппозитории ректальные (свечи) по 0,00015 г. Хранение: список Б; в прохладном, защищенном от света месте.

Дигоксин (Digoxinum) применяют внутрь взрослым в среднем по 0,00025 г на прием. Высшая суточная доза внутрь для взрослых 1,0015 г. Внутривенно (медленно!) вводят 1—2 мл 0,025% раствора в 10 мл 5%, 20% или 40% раствора глюкозы Формы выпуска: таблетки по 0,00025 ампулы по 1 мл 0,025% раствора. Хранение: список А; в защищенном от света месте.

Кардиовален (Cardiovalenum) применяют внутрь по 15—20 капель 1—2 раза в день. Формы выпуска: флаконы по 15, 20 и 25 мл. Хранение: список Б; в прохладном, защищенном от света месте.

Коргликон (Corglyconum) вводят внутривенно (медленно в течение 5—6 мин ) по 0,5—1 мл 0,06% раствора в 10—20 мл 20% или 40% раствора глюкозы. Высшие дозы внутривенно для взрослых: разовая 1 мл. суточная 2 мл 0,06% раствоа. Формы выпуска: ампулы по 1 мл 0,06% раствора Хранение: список Б, в прохладном, защищенном от света месте.

Строфантин К (Strophanthinim К) вводят внутривенно (медленно в течение 5—6 мин ) по 0,5 мл 0,05% раствора в 10—20 мл 5%, 20% или 40% раствора глюкозы. Высшие дозы внутривенно для взрослых: разовая 0,0005 г. суточная 0,001 г соответственно 1 мл и 2 мл 0,05% раствора). Формы выпуска: ампулы по 1 мл 0,05% и 025% раствора. Хранение: список А.

Целанид (Celanidum, синоним: изоланид, тантозид С и др.) назначают внутрь взрослым в среднем по 0,00025 г в таблетках или в каплях по 10—25 капель на прием. Внутривенно (медленно!) вводят по 0,0002 г (1 мл 0,02% раствора) в 10 мл 5%, 20% или 40% раствора глюкозы. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,0005 г. суточная 0,001 г ; внутривенно: разовая 0,0004 г. суточная 0,0008 г (соответственно 2 и 4 мл 0,02% раствора). Формы выпуска: таблетки по 0,00025 г ; флаконы по 10 мл 0,05% раствора (для приема внутрь); ампулы по 1 мл 0,02% раствора. Хранение: список А; в защищенном от света месте.

Библиогр.: Бударин Л.И. Сахарчук И.И. и Чекман И.С. Физическая химия и клиническая фармакология сердечных гликозидов, Киев, 1985; Гацура В.В. и Кудрин А.Н. Сердечные гликозиды в комплексной фармакотерапии недостаточности сердца, М. 1983, библиогр; Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии, под ред. И.С. Чекмана и др. с. 319, Киев, 1986.

Сокращения: С. г. — Сердечные гликозиды

Внимание! Статья ‘Сердечные гликозиды ‘ приведена исключительно в ознакомительных целях и не должна применяться для самолечения

Источник: heal-cardio.ru

37. Сердечные гликозиды. Интоксикация сердечными гликозидами. Меры помощи.

Классификация сердечных гликозидов по длительности действия.

а) быстрого и кратковременного действия (строфантин)

б) средней продолжительности действия  (дигоксин)

в) длительного действия (дигитоксин)

Основные структурные детерминанты фармакологической активности СГ.

Все используемые сердечные гликозиды (карденолиды) состоят из:

1) агликона — стероидного ядра с ненасыщенным пятичленным лактонным кольцов в семнадцатом положении

2) гликона — сахаров, связанных с агликоном через углерод в третьем положении.

Для проявления активности в равной мере необходимы лактонное кольцо и стероидное ядро. Другие заместители, особенно сахара в третьем положении, влияют на фармакокинетические показатели (всасывание, период полувыведения, метаболизм).

Механизм положительного инотропного действия сердечных гликозидов.

Ингибирование SH-групп Na⁺/K⁺-АТФазы мембраны кардиомиоцитов → снижение уровня ионов калия внутри кардиомиоцита → увеличение внутриклеточного уровня натрия → повышение в клетке кальция из внешней среды за счет Na⁺/Ca²⁺-обмена → освобождение дополнительных ионов кальция из саркоплазматического ретикулума → взаимодействие кальция с тропонининовым комплексом и устранение тормозящего влияния тропонинового комплекса на сократительные белки миокарда → взаимодействие актина с миозином → быстрое и сильное сокращение миокарда.

кардиальные эффекты сердечных гликозидов.

1) положительный инотропный эффект (усиление сокращений сердца)

2) укорочение систолы

3) удлинение диастолы

4) размеры сердца приближаются к норме (т.е. уменьшаются)

5) ударный объем (УО) и минутный обьем (МОК) увеличивается

6) отрицательный хронотропный эффект (уменьшение ЧСС).

7) отрицательный дромотропный эффект (замедление проведения импульсов по проводящей системе).

8) положительный батмотропный эффект (увеличение возбудимости миокарда).

9) повышение автоматизма сердца

10) противоаритмический эффект (увеличение рефрактерности АВ узла препятствует возникновению re-entry аритмий)

11) улучшают кровоснабжение сердца (увеличивая МОК без влияния на коронарные сосуды)

12) снижение преднагрузки на сердца (вследствие снижения ЦВД)

13) энергетический обмен миокарда нормализуется (повышение уровня гликогена и снижение уровня молочной кислоты, понижение потребления глюкозы, повышение мобилизации жирных кислот, обмен макроэргов дозозависимо сначала повышается, затем снижается)

14) понижает потребление кислорода, повышает содержание нуклеиновых кислот

экстракардиальные эффекты сердечных гликозидов.

1) изменение кровообращения:

а) ЦВД снижается т.к. улучшается функция сердца как насоса (т.е. снижается преднагрузка на сердца)

б) артериальное давление приближается к норме у больных (у здоровых снижается)

в) кровоснабжение сердца приближается к норме (т.е. улучшается)

г) объем циркулирующей крови снижается (за счет увеличения диуреза)

д) повышение тонуса сосудодвигательного центра

е) дозозависимое снижение свертывания крови

2) изменения функции органов и тканей, связанные с состоянием кровообращения:

а) исчезновение отеков за счет ухода экстрацеллюлярной жидкости из тканей

б) мочеотделение приближается к норме (повышается за счет повышения фильтрации в почках)

в) функции ряда других органов (ЖКТ, печень и др.) приближается к норме.

г) понижение активности ренина

д) седативный эффект (за счет центрального действия)

изменения ЭКГ под влиянием сердечных гликозидов.

1) укорочение интервала Q-T (иногда может быть удлинение)

2) корытообразная депрессия сегмента S-T ниже изолинии

3) уменьшение, сглаживание или инверсия зубца Т

4) увеличение интервала R-R

5) увеличение интервала P-Q

6) желудочковые экстрасистолы по типу би- и тригемении, политопная экстрасистолия

NB! Степень изменений на ЭКГ не отражает степень интоксикации сердечными гликозидами.

сущность терапевтического действия сердечных гликозидов при декомпенсации сердца

Способствуют уменьшению симптомов сердечной недостаточности путем:

1) усиления сократимости миокарда

2) уменьшения дилатации левого желудочка

3) увеличения сердечного возврата

4) уменьшения постнагрузки на левый желудке (повышение чувствительности барорецепторов → рефлекторное снижение симпатического тонуса в ответ на повышение МОК)

5) противоаритмического действия.

Терапия сердечными гликозидами ослабляет симптомы сердечной недостаточности, но не способствует увеличению продолжительности жизни больных этой категории.

Действие сердечных гликозидов на нервную систему (ЦНС, периферическую).

1) стимуляция вагуса

2) стимуляция хеморецепторной зоны

3) дезориентация и галлюцинации

4) нарушения зрения (аберрация цветового восприятия)

5) ажитации и конвульсии

Показания к назначению сердечных гликозидов.

1) острая и хроническая сердечная недостаточность

2) мерцательная аритмия предсердий

3) пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Противопоказания к назначению сердечных гликозидов.

1) неполная предсердно-желудочковая блокада

2) выраженная брадикардия

3) резкие органические изменения сердца и сосудов (острый инфекционный миокардит, эндокардит, выраженный кардиосклероз).

4) тиреотоксикоз и предсердная экстрасистолия (относительное противопоказание: возможно развитие мерцания предсердий).

5) с осторожностью вводят при гипокалиемии и гиперкальциемии (чрезмерно усиленный ответ).

Критерии выбора сердечных гликозидов при острой и хронической сердечной недостаточности.

• время начала действия

• продолжительность действия

• способность к всасыванию и кумуляции в организме

• сопутствующие заболевания сердца, печени и почек

• совместное применение с другими ЛС (особенно с ПАС)

Факторы, способствующие развитию симптомов гликозидной интоксикации (в порядке значимости):

• гипокалиемия

• нарушение функции почек

• пожилой и старческий возраст больного

• обширный постинфарктный кардиосклероз

• воспаление сердечной мышцы

• сопутствующее применение хинидина, верапамила или амиодарона (кордарона)

• способность к кумуляции

симптомы интоксикации сердечными гликозидами требующие их отмены

а) возникновение аритмий (брадикардии, желудочковая экстрасистолия по типу би- и тригемении, наджелудочковая и желудочковая тахикардии, мерцание предсердий, фибрилляция желудочков)

б) изменения функции ЦНС:

• повышение тонуса блуждающего нерва

• поражение глазных нервов (ксантопсия – нарушение цветового зрения, фотофобия, нарушение полей зрения)

• радикулиты

• психические расстройства (бессоница, апатия, утомляемость)

в) изменения функции ЖКТ (тошнота, рвота, анорексия, боли в животе)

Влияние СГ на ритм сердца в терапевтических и токсических дозах.

а) в терапевтических дозах: отрицательный дромотропный эффект (уменьшается скорость проведения импульса по проводящей системе сердца) → уменьшение скорости передачи предсердных импульсов к желудочкам при наджелудочковых тахиаритмиях.

б) в токсических дозах

1) синусовая брадикардия

2) синоатриальная блокада

3) предсердные экстрасистолы

4) наджелудочковые тахикардии, обусловленные и не обусловленные механизмом re-entry.

5) блокада АВ-узла (I, II или III степени)

6) ускоренный узловой ритм

7) желудочковые экстрасистолы и тахикардия.

проявления интоксикации сердечными гликозидами со стороны ЦНС и периферической нервной системы

а) неврологические симптомы:

• заторможенность

• апатия

• психотическое состояние вплоть до делирия (развивается редко)

б) глазные симптомы:

• двоение

• появление ободка вокруг светящихся предметов

• прокрашивание изображений в желто-зеленые оттенки

в) влияние на ЖКТ (опосредуется через продолговатый мозг):

• отсутствие аппетита

• тошнота и рвота

• анорексия

• боли в животе

• диарея

ПАС используемые для лечения гликозидных аритмий

а) желудочковые аритмии: дифенин, лидокаин, препараты калия (панангин, калия хлорид – особенно при частых желудочковых экстрасистол, пароксизм тахиаритмий)

б) наджелудочковые аритмии: β-адреноблокаторы, амиодарон

в) АВ блокада II и III степени: атропин, глюкагон

противоаритмические средства, которые нельзя использовать для лечения гликозидных аритмий

А) Хинидиноподобные противоаритмические средства (Iа группа ПАС), амиодарон (III класс ПАС), т.к. прием этих препаратов совместно с сердечными гликозидами приводит к:

1) увеличению концентрации сердечных гликозидов в крови за счет снижения их экскреции

2) уменьшению объема распределения сердечных гликозидов.

Б) Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, IV группа ПАС) – повышают концентрацию кальция в крови, усиливая действие сердечных гликозидов и способствуя возникновению гликозидных аритмий.

фармакологические средства, используемые для коррекции электролитного баланса при интоксикации СГ

1) ЭДТА, трилон Б – связывают ионы кальция, уменьшая их уровень в сыворотке крови

2) блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил) – препятствуют входу кальция в кардиомиоциты

3) донаторы сульфгидрильных групп (унитиол) – восстанавливают активность Na⁺/K⁺-АТФазы

4) антитела к сердечным гликозидам (дигибид) – инактивируют сердечные гликозиды

5) ЛС, нейтрализующие сердечные гликозиды (дигитоксоза)

6) препараты калия (панангин, калия хлорид)

7) активированный уголь (при отравлении дигоксином), холестирамин (при отравлении дигитоксином)

Механизм противоаритмического действия сердечных гликозидов.

Блокада Na⁺/K⁺-АТФазы → смещение потенциала покоя в область менее отрицательных значений → частичная потенциалзависимая инактивация быстрых натриевых каналов → более медленный подъем фазы 0 деполяризации →

а) снижение скорости проведения импульса → уменьшения скорости передачи предсердных импульсов к желудочкам при наджелудочковых тахиаритмиях

б) увеличение эффективного рефрактерного периода → прерывание re-entry тока, проходящего через АВ узел

Строфантин, дигоксин, дигитоксин. Калия хлорид, унитиол, атропин, лидокаин, Na₂ ЭДТА.

СТРОФАНТИДИНА АЦЕТАТ (Strophanthidini асеtas).

Строфантидин входит как составная часть в молекулу строфантина, в отличие от которого строфантидина ацетат не содержит сахарного остатка, а этерифицирован остатком уксусной кислоты.

По действию строфантидина ацетат близок к строфантину.

Применяют внутривенно для получения быстрого кардиотонического эффек та при острой сердечно-сосудистой недостаточности IIА — IIБ степени.

Вводят 0, 5 — 1 мл О, О5 % раствора, разведенного в 10 или 20 мл 40 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Вводят медленно (в течение 4 — 5 мин).

Меры предосторожности и противопоказания такие же, как при примене нии строфантина.

ДИГОКСИН (Digoxinum).

Гликозид, содержащийся в листьях наперстянки шерстистой (Digitalis lanata Ehrh.)

Cинонимы: C edoxin, Cordioxyl, Digolan, Digoxin, Dilanacin, Dixina, Lanacordin, Lanacrist, Lanicor, Lanoral, Lanoxin, Natidigoxine, Oxydigi toxin и др.

По действию на кровообращение близок к другим сердечным гликозидам.

Обладает высокой кардиотоническай активностью. Оказывает сильное систоли ческое действие, относительно сильно замедляет сердечный ритм. Оказывает также относительно выраженный диуретический эффект. По сравнению с диги токсином быстрее выводится из организма и менее способен к кумуляции в организме. Дигоксин меньше, чем дигитоксин и другие гликозиды напер стянки, связывается с белками сыворотки крови и приближается в этом отно шении к строфантину.

Дигоксин хорошо всасывается при приеме внутрь. Кардиотонический эф фект наступает обычно через 1 — 2 ч и достигает максимума в течение 8 ч.

При введении в вену действие наблюдается через 20 — 30 мин и достигает максимума через 3 ч.

Применяют при хронической недостаточности кровообращения I — IIА и

IIБ степени, а также при тахиаритмической форме мерцания предсердий, пароксизмальной мерцательной аритмии, пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.

Назначают дигоксин внутрь или внутривенно (струйно или капельно).

Быстрое всасывание и высокая активность дают возможность получить необходимый терапевтический эффект при приеме препарата внутрь. К внутри венным инъекциям прибегают при тяжелых нарушениях кровообращения.

ЭКГ, дыхания, диуреза. В зависимости от эффекта повторяют прежнюю дозу или ее постепенно уменьшают. Больной должен находиться под тщательным врачебным наблюдением.

После достижения необходимого терапевтического эффекта переходят на лечение поддерживающими дозами дигоксина.

Дозы для детей подбирают строго индивидуально.

При передозировке возможны замедление проводимости сердца, бигеминия, тошнота, рвота, потеря аппетита и другие побочные явления, наблюдаю щиеся при передозировке других сердечных гликозидов.

Применение дигоксина требует осторожности при острой коронарной не достаточности, особенно при остром инфаркте миокарда с желудочковой экстрасистолией, а также при активном миокардите и выраженной брадикардии.

Дигоксин противопоказан при блокадах сердца и интоксикации ранее при менявшимися препаратами наперстянки.

У больных с почечной недостаточностью дозу уменьшают (примерно в 2 раза).

Введение строфантина допускается при необходимости не ранее чем через 24 ч после отмены дигоксина.

ДИГИТОКСИН (Digitoxinum).

Гликозид, получаемый из разных видов наперстянки (Digitalis purpurea, L., Digitalis lanata Ehrh. и др.).

Cинонимы: Cardigin, Carditoxin, Cordalen, Cristapurat, Cristodigin, Digimerck, Digitin, Digitoxin, Digitoxinol, Digitoxosidum, Digotin, Purodigin и др.

Является наиболее активным гликозидом наперстянки пурпуровой; содер жится также в наперстянке шерстистой и в других видах наперстянки. Относительно быстро и почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Дей ствие начинает проявляться через 2 — 4 ч после приема, максимальный эффект отмечается через 8 — 12 ч. Обладает сильно выраженным кумулятивным эффектом.

Назначают главным образом при хронической сердечной недостаточности, требующей длительного лечения, особенно при наклонности к тахикардии.

Доза и продолжительность лечения должны быть строго индивидуальными; в связи с кумулятивными свойствами относительно легко могут развиться побочные явления, характерные для передозировки.

У больных с явлениями диспепсии или застоя в системе воротной вены дигитоксин можно применять в виде свечей. В этих случаях дозу следует подбирать также строго индивидуально.

При правильном подборе дозы побочных явлений обычно не наблюдается.

При развитии побочных явлений дозу уменьшают, а при необходимости пре кращают дальнейший прием препарата.

До назначения дигитоксина необходимо выяснить, не получал ли больной непосредственно до этого (последние 10 — 14 дней) другие препараты сердеч ных гликозидов. В этих случаях следует проявлять осторожность во избежание явлений кумуляции. В связи с этим необходим перерыв (10 — 14 дней), если после дигитоксина назначают другие сердечные гликозиды.

Противопоказания — см. общие противопоказания для применения сердеч ных гликозидов.

КАЛИЯ ХЛОРИД (Каlii chloridum).

Синонимы: Калий хлористый, Кalium chloratum, Роtassium Chloride.

Калий является основным внутриклеточным ионом, подобно тому, как главным внеклеточным ионом является натрий. Взаимодействие этих ионов имеет важное значение в поддержании изотоничности клеток. Содержание калия в сыворотке крови человека составляет около 5, 11 ммоль/л. Ионы калия играют существенную роль в регулировании функций организма.

Сердечная мышца реагирует на повышение содержания калия уменьшением возбудимости и проводимости. Большие дозы угнетают автоматизм и сократительную способность миокарда. Увеличение концентрации калия в крови в 4 раза (что практически возможно только при внутривенном введении) приводит к остановке сердца. Снижение содержания калия в сыворотке крови повышает опасность развития аритмий при применении больших доз наперстянки; рост концентрации калия уменьшает опасность токсического действия сердечных гликозидов на сердце. Являясь антагонистом сердечных гликозидов в отношении влияния на ритм сердца, калий в то же время не противодействует их положительному инотропному действию.

Калий участвует в процессе проведения нервных импульсов и передачи их на иннервируемые органы. Введение в организм калия сопровождается повышением содержания ацетилхолина и возбуждением симпатического отдела нервной системы; при внутривенном введении отмечается увеличение выделения надпочечниками адреналина.

Калий необходим также для осуществления сокращений скелетных мышц. Он улучшает сокращение мышц при мышечной дистрофии, миастении.

В последнее время выявлена способность некоторых лекарственных средств влиять на прохождение ионов калия через мембранные калиевые каналы и изменять внутриклеточное содержание этих ионов (см. Гипотензивные средства, Миноксидил, Пероральные противодиабетические препараты).

Соли калия легко всасываются при приеме внутрь и относительно быстро выводятся почками.

Подобно другим солям калия (см. Калия ацетат), калия хлорид оказывает умеренное диуретическое действие.

Показаниями к применению калия хлорида являются гипокалиемия (в том числе связанная с применением гидрохлортиазида и других салуретиков, с неукротимой рвотой, профузным поносом и др.), интоксикация препаратами наперстянки, аритмии различного происхождения (связанные в основном с электролитными нарушениями и абсолютной или относительной гипокалиемией), гипокалиемическая форма пароксизмальной миоплегии [Калия хлорид входит в состав ряда препаратов для регидратационной терапии (см. Растворы «Дисоль», …, «Квартасоль»). Для уменьшения побочного действия гидрохлортиазида, калия хлорид введен в состав некоторых комбинированных антигипертензивных препаратов: таблеток «Адельфан-Эзидрекс К» и др.)].

Назначают калия хлорид внутрь (после еды) по 1 г 4 — 5 — 7 раз в день с уменьшением суточной дозы по мере развития терапевтического эффекта. При резко выраженных проявлениях интоксикации препаратами наперстянки назначают сразу на первый прием 5 — 6 г. Принимают в виде 10 % водного раствора или растворяют порошок либо таблетки калия хлорида в половине стакана воды или фруктового сока. Принимают после еды. Прием препарата натощак может сопровождаться раздражением (и даже изъязвлением) слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Рекомендуется запивать препарат киселем.

При тяжелых интоксикациях, требующих быстрого устранения патологических явлений, а также при упорной рвоте, калия хлорид вводят внутривенно.

Применять калия хлорид (особенно внутривенно) необходимо с осторожностью. Ранним признаком интоксикации калием являются парестезии. В редких случаях может наблюдаться парадоксальная реакция — увеличение числа экстрасистол. При приеме внутрь могут появиться тошнота, рвота, диарея. После прекращения приема препарата побочные явления проходят. При нарушениях атриовентрикулярной проводимости, калия хлорид следует применять с осторожностью; при полной блокаде сердца препарат противопоказан.

Применение калия хлорида противопоказано также при нарушении выделительной функции почек; в этих случаях калий накапливается в плазме крови, что может привести к интоксикации.

Токсичность хлорида калия повышается при недостаточности надпочечников.

При применении калия хлорида в виде таблеток их следует предварительно размельчить и растворить в воде [Имеются данные о тяжелых осложнениях, имевших место при применении таблеток, имеющих специальное покрытие, обеспечивающее растворение в кишечнике, а не в желудке; в том числе комбинированных таблеток, содержащих калия хлорид с тиазидными диуретиками (гидрохлортиазидом). Наблюдались стеноз, изъязвления и перфорация тонкой кишки. Описаны также аналогичные осложнения после приема плохо растворимых лекарственных форм калия хлорида. В России «кишечнорастворимые» таблетки с калия хлоридом не выпускаются, однако во избежание возможных осложнений, не следует применять калия хлорид в виде обычных таблеток; их следует предварительно растворить в воде.

Под названием » Калий-нормин » (Каlium-Normin) в Венгрии выпускаются таблетки, содержащие по 1 г калия хлорида.].

УНИТИОЛ (Unithiolum). 2, 3-Димеркаптопропансульфонат натрия.

Синонимы: Dimaval, Unitiol.

По строению и фармакологическим свойствам, унитиол близок к дитиоглицерину или 2, 3-димеркаптопропанолу, выпускаемому за рубежом под названиями: БАЛ (Британский антилюизит, ВАL), Аntoxol, Dicaptol, Dimercaprol, Dimerсарrolum, Dithioglycerin.

Применяют унитиол для лечения острых и хронических отравлений соединениями мышьяка, ртути, хрома, висмута и других металлов, относящихся к так называемым тиоловым ядам, т. е. веществам, способным вступать во взаимодействие с сульфгидрильными (тиоловыми) группами ферментных белков и инактивировать их. Менее активен унитиол при отравлениях свинцом.

Унитиол, так же как БАЛ, содержит две сульфгидрильные группы. По механизму действия эти препараты приближаются к комплексонам. Их активные сульфгидрильные группы вступают в реакцию с тиоловыми ядами, находящимися в крови и тканях, и образуют с ними нетоксичные комплексы, которые выводятся с мочой. Связывание ядов приводит к восстановлению функции ферментных систем организма, пораженных ядом.

Этот же механизм действия послужил основанием для применения унитиола и БАЛ при лечении гепатоцеребральной дистрофии (болезнь Вильсона — Вестфаля — Коновалова), в патогенезе которой определенную роль играю нарушения обмена меди в организме и накопление металла в подкорковых ядрах.

Применяют унитиол при отравлениях сердечными гликозидами, а также в комплексной терапии при хроническом алкоголизме.

Сравнительно с БАЛ, унитиол менее токсичен; хорошая растворимость в воде создает большие удобства для применения и обеспечивает более быстрое всасывание препарата (БАЛ мало растворим в воде и применяется внутримышечно в виде масляных растворов).

Для лечения острых и хронических отравлений соединениями мышьяка и ртути, вводят унитиол внутримышечно или под кожу. Лечение следует начинать возможно раньше. При отравлениях соединениями мышьяка инъекции делают в первые сутки каждые 6 — 8 ч (3 — 4 инъекции в сутки, в зависимости от состояния больного), во вторые сутки 2 — 3 инъекции через каждые 8 — 12 ч, в последующие — по 1 — 2 инъекции в сутки. При отравлениях соединениями ртути, инъекции делают по той же схеме в течение 6 -7 сут. Детям препарат назначает в меньших дозах в соответствии с возрастом.

Продолжительность применения зависит от скорости выведения токсичных соединений из организма. Лечение проводят до исчезновения признаков интоксикации. При отравлениях солями ртути вводят в течение не менее 6 сут.

При отравлениях сердечными гликозидами вводят в первые 2 дня в указанных выше дозах 3 — 4 раза в сутки, затем 1 — 2 раза в сутки до прекращения кардиотоксического действия.

Введение унитиола при острых отравлениях не исключает применения других лечебных мероприятий (промывание желудка, вдыхание кислорода, введение глюкозы и др.).

При гепатоцеребральной дистрофии вводят внутримышечно.

При хроническом алкоголизме применяют унитиол в комплексной терапии.

Имеются данные о благоприятном действии унитиола при лечении диабетических полиневропатий (уменьшение ирритативного болевого синдрома, улучшение состояния периферической нервной системы и нормализация проницаемости капилляров). Назначают 5 мл 5 % раствора внутримышечно (10 инъекций). Полагают, что у больных сахарным диабетом понижено содержание сульфгидрильных групп в крови. Имеются также данные об улучшении под влиянием унитиола состояния больных вторичным амилоидозом.

Унитиол обычно хорошо переносится. В отдельных случаях возникает тошнота, тахикардия, побледнение лица, головокружение. Все эти явления проходят самостоятельно.

Препарат противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, стойком повышении АД, при гипертонической болезни.

ЛИДОКАИНА ГИДРОХЛОРИД (Lidocaini hydrochloridum).

2-Диэтиламино-2′, 6′-ацетоксилидида гидрохлорид, или a -диэтиламино-2, 6-диметилацетанилида гидрохлорид, моногидрат.

Синонимы: Ксикаин, Ксилокаин, Лидестин, Acetoxyline, Alocaine, Anestacon, Anestecain, Astracaine, Dolicaine, Dulcicaine, Esracaine, Fastocaine, Leostesin, Lidestin, Lidocaine, Lidocard, Lidocaton, Lignocain, Maricain, Nulicaine, Octocaine, Remicaine, Solcain, Stericaine, Xycain, Xylesin, Xylocain, Xylocard, Xylocitin, Xyloton, Xylotox и др.

По химической структуре ксилокаин относится к производным ацетанилида. В отличие от новокаина он не является сложным эфиром, медленнее метаболизируется в организме и действует более продолжительно, чем новокаин. В связи с тем что при его метаболизме в организме не происходит образования пара-аминобензойной кислоты, он не оказывает антисульфаниламидного действия и может применяться у больных, получающих сульфаниламидные препараты. К этой же группе местных анестетиков относится тримекаин. Близок к ним по структуре пиромекаин.

Наряду с местноанестезирующей активностью лидокаин обладает выраженными антиаритмическими свойствами.

Лидокаин — сильное местноанестезирующее средство, вызывающее все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую. По сравнению с новокаином он действует быстрее, сильнее и продолжительнее. Относительная токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора. В малых концентрациях (0, 5%) он существенно не отличается по токсичности от новокаина; с увеличением концентрации (1 % и 2 %) токсичность повышается (на 40 — 50 %).

Для инфильтрационной анестезии применяют 0, 125 %, 0, 25 % и 0, 5 % растворы; для анестезии периферических нервов — 1 % и 2 % растворы; для эпидуральной анестезии — 1 % — 2 % растворы; для спинальной анестезии 2 % растворы.

Количество раствора и общая доза лидокаина зависят от вида анестезии и характера оперативного вмешательства. С увеличением концентрации общую дозу лидокаина снижают.

Для смазывания слизистых оболочек (при интубации трахеи, бронхоэзофагоскопии, удалении полипов, проколах гайморовой пазухи и др.) применяют 1 — 2 % растворы, реже — 5 % раствор в объеме не свыше 20 мл.

Растворы лидокаина совместимы с адреналином; прибавляют ех tempore 1 % раствора адреналина гидрохлорила по 1 капле на 10 мл раствора ксикаина, но не более 5 капель на все количество раствора.

Применение лидокаина в качестве антиаритмического средства обусловлено главным образом его стабилизирующим влиянием на клеточные мембраны миокарда (действие, свойственное некоторым другим местным анестетикам, адреноблокаторам и другим препаратам, оказывающим антиаритмический эффект). Он блокирует медленный ток ионов натрия в клетках миокарда и способен в связи с этим подавлять автоматизм эктопических очагов импульсообразования. При этом функция проводимости не угнетается. Как и другие местные анестетики, он способствует выходу ионов калия из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран, укорачивает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода. По механизму действия лидокаин (как и другие местные анестетики) отличается от хинидиноподобных антиаритмических веществ (см. Антиаритмические препараты).

Показаниями к применению лидокаина в качестве антиаритмического средства являются желудочковая экстрасистолия и желудочковая тахикардия, особенно в острой фазе инфаркта миокарда; профилактика фибрилляций желудочков при остром инфаркте миокарда.

При суправентрикулярных аритмиях лидокаин не назначают (из-за неэффективности и риска учащении желудочковых сокращений — при трепетании и мерцании предсердий).

Вводят лидокаин в качестве антиаритмического средства внутривенно вначале струйно (в течение 3 — 4 мин) после чего продолжают вводить капельно. Продолжительность инфузии зависит от состояния больного и результатов применения препарата.

Имеются данные о эпидуральном применении лидокаина для купирования болей и уменьшения аритмий в остром периоде инфаркта миокарда.

Лидокаин обычно хорошо переносится, местного раздражения не вызывает. При быстром поступлении препарата в ток крови, могут наблюдаться понижение АД и коллапс; уменьшение гипотензивного эффекта достигается введением эфедрина или других сосудосуживающих средств.

Лидокаин противопоказан при слабости синусового узла у больных пожилого возраста, атриовентрикулярной блокаде II — III степени (за исключением случаев, когда введен зонд для стимуляции желудочков), резкой брадикардии, кардиогенном шоке, тяжелых расстройствах функций печени, повышенной индивидуальной чувствительности к лидокаину.

ТЕТАЦИН-КАЛЬЦИЙ (Теtacinum-саlcium).

Кальций-динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты.

Синонимы: Саlcium disodium, Chelaton, Edatacal, Edathamil calcium disodium, ЕDТА, Mosatil, Natrii calcii edetas, Sodium calcium edetate, Tetraceminum, Versenate calcium disodium и др.

Тетанин-кальций (СaNa 2 ЭДТА) относится к комплексообразующим соединениям. Это циклическое комплексное соединение, где кальций способен замещаться ионами металлов с образованием малотоксичных водорастворимых соединений, быстро выводимых из организма. Кальций способен при этом замещаться только ионами тех металлов, которые более устойчивы, чем он сам; к их числу относятся свинец, торий и др. С ионами бария, стронция и др., константа устойчивости которых меньше, чем у кальция, тетацин-кальций во взаимодействие не вступает.

Применяют при острых и хронических отравлениях тяжелыми и редкоземельными элементами и их соединениями (свинцом, кадмием, кобальтом, ртутью, ураном, иттрием, церием и др.).

Назначают внутрь и внутривенно.

Внутривенно вводят капельным методом в изотоническом растворе натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы.

Для приема внутрь (при хронической интоксикации свинцом и другими тяжелыми металлами) могут применяться таблетки. По сравнению с внутривенным введением, лечение таблетками дает более медленный терапевтический эффект (ликвидация свинцовой колики наступает на 7 — 10-й день лечения).

Если после проведения курса лечения продолжается контакт со свинцом и снова появляются симптомы интоксикации, то возможно повторение курса лечения таблетками тетацин-кальция, но не ранее чем через 1 год.

Тетацин-кальций противопоказан при нефритах, нефрозах, заболеваниях печени с нарушением ее функции. Имеются указания, что применение больших количеств препарата (50 — 60 г) может вызывать нарушения в деятельности желудочно-кишечного тракта и почек (токсический нефроз). Во время лечения может уменьшаться содержание в крови гемоглобина, железа и витамина В 12 .

При острых пищевых отравлениях металлами введение препарата допускается только после тщательной очистки желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, сифонные клизмы.). Следует учитывать, что образующиеся при введении тетацин-кальция комплексы с металлами легко растворимы и могут всасываться из желудочно-кишечного тракта, усиливая явления интоксикации.

В процессе лечения рекомендуется назначать препараты железа внутрь и витамин В 12 (5 — 6 инъекций по 100 мкг через день).

Источник: StudFiles.net