Виды трансплантации костного мозга

В настоящее время такого рода процедура, как трансплантация костного мозга (ТКМ) является довольно распространенной в Израиле. Ее суть заключается в замене пораженного костного мозга – здоровым биологическим материалом, забор которого производится у донора. Если проведение операции было успешным, донорский биоматериал начинает процесс продуцирования полноценных кровяных клеток, что в свою очередь свидетельствует о начале выздоровления больного.

На данный момент процедура пересадки костного мозга, и последующая иммунотерапия в клинике «Хадасса» проводится для наиболее действенного и эффективного лечения ряда патологических заболеваний, связанных с кроветворной системой человека, в том числе и онкологических.

агодаря последним результатам научных исследований стало известно, что использование гемопоэтических клеток также является эффективным лечением и для других заболеваний ранее считавшихся неизлечимыми (рассеянный склероз, болезни, имеющие нейродегенеративный и аутоиммунный характер, значительные нарушения обменных процессов, саркома Юинга).

Обязательной процедурой перед ТКМ является полное обследование пациента, главная задача которого – оценка состояния здоровья больного перед операцией и совместимость биологических показателей реципиента и донора.

Помимо стандартных лабораторных исследований, обязательными перед пересадкой костного мозга являются  такие диагностические процедуры как: компьютерная и магнитно-резонансная томографии, ЭКГ, рентген-обследование, взятие пункции образцов костного мозга и биопсия кости.

Особое внимание уделяется общему состоянию пациента. Как правило, в большинстве случаев, до проведения непосредственно самой процедуры ТКМ больной проходит курс химиотерапии, который для большей эффективности сочетают с комплексом иммунотерапии.  Обращаем внимание на то, что выбор того, какой тип химиотерапии будет использоваться напрямую зависит от того как специалистами оценивается состояние больного, выбранного вида ТКМ и показателей совместимости с донорским биологическим материалом.

Существует несколько видов ТКМ, которые проводятся у нас в клинике «Хадасса»:

• Аллогенная трансплантация (неполная совместимость с родственным донором). Показатели гистосовместимости: не более 50 %. Забор материала: из периферийной крови последующей очисткой и изоляцией.
• Аллогенная пересадка (неполная совместимость с неродственным донором). Показатели гистосовместимости: максимально высокий уровень показателей совместимости. Забор материала: костный мозг, периферийная, пуповинная кровь.
• Аутологическая пересадка – забор нужного биоматериала непосредственно у больного (периферическая кровь).

Благодаря современным техническим разработкам, а также высочайшему уровню подготовки медперсонала, такая процедура как ТКМ может проводиться пациентам любой возрастной группы от доноров с разным уровнем совместимости (частичной или полной).

Источник: hadassah-med.ru

Значение костного мозга и необходимость пересадки костного мозга

Трансплантация костного мозга представляет собой один из методов инструментального лечения, который используется онкологами при лечении тяжелых форм раковых заболеваний. Необходимость в проведении пересадки спинного мозга возникает с целью исключения риска возникновения у пациента рецидива злокачественного новообразования или при отсутствии должного результата в процессе лечения пациентов другими, традиционными способами лечения.

К данной методике лечения онкологи прибегают при наличии у пациентов следующих форм онкологических заболеваний:

• лейкемия;
• лимфомы, включая лимфому Ходжкина;
• саркомы, включая саркому Юинга и рабдомиосаркому;
• нейробластома;
• миелодисплазия;
• медулобластома.

Особенность перечисленных онкологических заболеваний заключается в их высокой злокачественности. Лечение подобных заболеваний традиционными методами, включая хирургический способ, сеансы лучевой терапии и лечение химиотерапевтическими препаратами, могут не решить всего комплекса проблем, возникших у пациента с тяжелыми формами патологии. Трансплантация костного мозга поможет кардинально решить проблему восстановления кровеносной системы организма. Обновленные в процессе пересадки стволовые клетки способствуют восстановлению иммунитета у пациента, обеспечивают нормальное функционирование кровеобразующих процессов в организме, снижается риск возникновения метастаз и последующего рецидива заболевания.

Костный мозг представляет собой мягкую ткань, занимающую все внутреннее пространство костных тканей, и отвечающую за процесс кроветворения.
воловые клетки являются основным, кровеобразующим компонентом костного мозга. Основная функция стволовых клеток заключается в образовании новых клеток разных видов, являющиеся не только составной частью человеческой крови, но и участвующие в формировании различных органов человеческого организма. В процессе жизнедеятельности клеточная структура человеческого организма постоянно меняется. Старые клетки отмирают и на их место приходят новые, которые появляются благодаря стволовым клеткам.

Стволовые клетки помимо костного мозга присутствуют в крови человека, называясь периферическими стволовыми клетками. У новорожденных местом образования и расположения стволовых клеток является пуповина.

Значение пересадки костного мозга становится решающим фактором при лечении множества раковых заболеваний, в особенности на поздних стадиях развития патологии. Традиционные способы лечения, такие как хирургические операции, курсы радиотерапии и лечение химиотерапевтическими препаратами направлены на уничтожение раковых клеток, причем, вместе с патогенными клетками уничтожаются здоровые ткани, в первую очередь кровеобразующие стволовые клетки в спинном мозге. Использование точеной, снайперской терапии на данном этапе позволило снизить негативный эффект, получаемый от применения данных методик, добившись непосредственного воздействия на патогенные клетки. Однако трансплантация костного мозга является вынужденной мерой при лечении тяжелых форм раковых заболеваний, основная задача, которой является восстановление основных функций костного мозга пациента.
ресадка стволовых клеток предполагает введение путем несложной манипуляции в организм пациента стволовых клеток нового костного мозга, взятых или у донора, или у самого пациента, прошедшего успешной период ремиссии. Инородные стволовые клетки, попавшие в организм, приживаются и начинают свою основную работу по формированию новых и здоровых клеток.

Виды трансплантации костного мозга

На сегодняшний день, способы лечения раковых заболеваний в Индии предполагает использование различных американских протоколов пересадки пациентам стволовых клеток, строго в соответствии с имеющимися показателями предыдущего лечения и физиологического состояния пациента. Специалисты на практике освоили несколько видов пересадки костного мозга, каждый из которых имеет свои отличные характеристики. Существует следующая классификация, определяющая виды пересадки костного мозга:

• аутологическая трансплантация костного мозга;
• аллогенная трансплантация.

Аутологическая трансплантация предполагает использование для последующего лечения биоматериал, взятый непосредственно у самого пациента. Подобная методика используется в тех случаях, когда заболевание не имеет масштабного распространения, когда большая часть здоровых тканей и внутренних органов пациента остаются не пораженными злокачественными новообразованиями. Наличие у пациента здорового, незатронутого раковой опухолью костного мозга, позволяет использовать их в качестве рабочего биоматериала для последующей пересадки пациенту. Основная цель подобной методики заключается в восстановлении основных функций костного мозга, в нормализации процесса кроветворения.

Пациенты, прошедшие комплексное лечение традиционными способами, оперативное вмешательство, лучевую и химиотерапию нередко в дальнейшем сталкиваются с рецидивом ракового заболевания. Трансплантация костного мозга с использованием биоматериала, взятого непосредственно у пациента в стадии ремиссии, позволяет медикам иметь на будущее под рукой эффективный инструмент для эффективного лечения рецидива заболевания. У пациента берется пункция костного мозга, после чего последует заморозка стволовых клеток на случай вынужденной трансплантации в будущем при возникновении рецидива. Аутологическая трансплантация приемлема для использования при онкологических заболеваниях с низкой степенью злокачественности. Отсутствие обширного распространение опухоли на здоровые ткани и внутренние органы, позднее начало метастазирования позволяет применить к пациенту пересадку костного мозга.

Аллогенная трансплантация костного мозга построена на использование для пересадки пациенту стволовых клеток взятых у родственников или биоматериала, взятого у донора, не имеющего родственных связей с пациентом, однако имеющим совместимость по всем биологическим параметрам с пациентом.
ществующий у каждого пациента генотип, может повторяться и иметь схожие параметры по родственной линии. Идеальным вариантом для проведения пересадки является сингенная трансплантация костного мозга, предполагающая заимствование у донора близнеца пациента необходимого биологического материала. У близнецов существует практически идентичный генотип, обеспечивающий полную биологическую совместимость двух организмов.

Основная задача в подготовке последующей трансплантации костного мозга заключается в поиске донора, имеющего гистосовместимый с пациентом биологический материал. Проще решается проблема, когда у пациента есть братья или сестры – близнецы. В данном случае вопрос с донором считается решенным. При отсутствии близнеца, для пациента стараются использовать биоматериал, полученный от близких родственников, у которых в результате анализа крови установлена совместимость с показателями крови пациента. Вероятность удачного поиска донора среди братьев и сестер составляет 20-25%%. В соответствии со статическими данными, только 15-20% пациентов с онкологическими заболеваниями для последующей трансплантации костного мозга, могут рассчитывать на наличие донора с родственными связями.

В остальных случаях медиками используется неродственная трансплантация костного мозга. Совпадение специфических антигенов, находящихся в лейкоцитах и тканях человеческого организма, обеспечивает совместимость неродственного донора с реципиентом. Таким донором может стать любой человек в возрасте от 18 лет и старше, при отсутствии противопоказаний. Препятствие для донорства могут стать перенесенные донором ранее заболевания, такие как туберкулез, вирусный гепатит В или С типа, малярия и иммунодефицит человек. Приоритетным считается поиск доноров среди одной и той же этнической группы и национальности.

На сегодняшний день, программа пересадки костного мозга позволила создать межгосударственную электронную базу данных потенциальных доноров. Банк тканевого типирования предоставляет информацию о 20 млн. человек, потенциальных доноров по всему миру. Особенность работы программы пересадки костного мозга заключается в компьютеризированной обработке запроса на поиск донора. Наличие донорского регистра, куда включены все потенциальные доноры, активирует данные о доноре и устанавливает связь донора с лечащим лечебным учреждением, нуждающимся в его услугах. Система продолжает поиск пока не будет установлена соответствие данным запроса и до тех пор, пока не будет получено согласие донора.

Одним из видов неродственной пересадки стволовых клеток считается пересадка пуповинных клеток. К подобному методу онкологи прибегают при отсутствии необходимого донора в базе данных. На помощь в таком случае приходит банк пуповинной крови, в которой так же храниться биоматериал, содержащий необходимые для пересадки стволовые клетки.

Помимо традиционных видов пересадки стволовых клеток костного мозга, существует и другие виды. Одним из эффективных способов является пересадка стволовых клеток, имеющихся в крови. Подобная процедура — это та же трансплантация костного мозга, отличающаяся только способом забора донорского биоматериала.

Механизм трансплантации костного мозга – этапы и особенности методики

Решение о проведении трансплантации костного мозга принимается на основе данных предыдущего лечения онкологического заболевания и при возникновении рецидива заболевания. Трансплантация костного мозга требует не только решения медиков о необходимости проведения данной процедуры, но и согласие самого пациента. Достигнутый консенсус позволяет лечащим специалистам начать поиск необходимого донора и установление с ним соответствующих контактов.

Наличие у пациента брата или сестры близнеца, других родственников, имеющих совместимый по всем показателям костный мозг, значительно упрощают процесс поиска и ускоряют проведение последующей пересадки. В отсутствие необходимого биоматериала, специалисты обращаются к международному банку доноров, делая запрос на поиск соответствующего донора. Найденный донор подвергается целой серии подробных анализов, в результате которых устанавливается его совместимость с тканями реципиента.

Трансплантация костного мозга начинается с проведения интенсивного курса лучевой и химиотерапии, посредством которых организм пациента подвергается массированной обработке.
новная задача курса заключается в максимально возможном уничтожении патогенных клеток и в разрушении тела опухоли. Пациент во время курса лечения помещается в специальный бокс, обеспечивающий защиту ослабленного организма от различных инфекций. Все манипуляции в процессе пересадки костного мозга осуществляются при минимальном контакте пациента с окружающей средой до тех пор, пока пересажанный костный мозг не приживется и восстановит прежние основные функции.

Забор биоматериала у донора осуществляется таким же способом, как и биопсия. Единственное различие заключается в продолжительности процедуры, за время которой необходимо взять большее количество биоматериала. Введение нового костного мозга осуществляется через катетер.

Вся процедура больше напоминает переливание крови. Однако особенность стволовых клеток заключается в их способности найти свое место в костном мозге пациента. Последующий период, занимающий по времени 10-12 дней, связан с приживлением новых клеток и восстановлением основных функций кроветворения костного мозга пациента. Пересадка непосредственно стволовых клеток и последующее приживление происходят немного быстрее. На протяжении всего после операционного периода медики тщательно контролируют состояние пациента на случай возникновения осложнений.

Трансплантация костного мозга может иметь несколько вариантов осложнений, вызванных данной процедурой. Наиболее частым явлением при пересадке костного мозга становится инфицирование пациента. Попадание в ослабленный и беззащитный организм различного рода инфекций может вызвать целый ряд физиологических нарушений. В подобных случаях медиками назначается курс лечения антибиотиками. Гораздо реже наблюдается отторжение организмом нового костного мозга. Подобные случаи во врачебной практике сегодня достаточно редки и в больше степени вызваны наличием у пациента отклонений в иммунной системе или связаны с нарушением гормонального фона организма.

В ряде случаев у пациентов с пересаженным чужим костным мозгом наблюдаются кожные реакции, возникает диарея или желтуха. Подобные проявления возникают из-за конфликта нового костного мозга с иммунитетом пациента.

Отсутствие побочных эффектов, успешная приживаемость нового костного мозга позволит пациенту значительно улучшить качество жизни, однако в дальнейшем пациент вынужден находиться под постоянным контролем медиков, контролирующих состояние пациента и фиксирующих любые отклонения в работе костного мозга.

Источник: www.americanoncologycenter.com

Принцип действия метода

Вкратце суть метода такова. Костный мозг содержит большое количество стволовых клеток – то есть клеток-предшественниц, из которых впоследствии развиваются остальные клетки организма, в частности, крови. Пораженный злокачественным процессом, костный мозг производит бластные формы клеток, то есть незрелые и неспособные к созреванию. Когда больше нет надежды на восстановление костномозговой функции, прибегают к пересадке стволовых клеток. Перед этим собственные костномозговые клетки уничтожаются массированными дозами радиации или химиотерапии. Такая процедура дает надежду, что новые стволовые клетки приживутся на новом месте и включатся в производство здоровых клеток крови, и надежда эта зачастую оправдывается.

При трансплантации костного мозга, как и при трансплантации других органов, есть подводные камни, основным из которых является отторжение чужеродных клеток организмом, или же агрессивное поведение этих самых чужеродных клеток по отношению к организму. Эти два типа реакций в трансплантологии известны как реакция отторжения (graft rejection, GR) и реакция трансплантат против хозяина (graft-versus-host disease, GVHD). Они представляют серьезную угрозу для жизни, и для того, чтобы свести эти нежелательные иммунные реакции к минимуму, пересаженные клетки должны быть как можно более совместимы с клетками хозяина.

Виды трансплантаций костного мозга

Полная совместимость возможна лишь в одном случае, если пересаживаются свои собственные клетки. Такой вид трансплантации называется аутологической. В этом случае у пациента берут его собственные костномозговые клетки, очищают их от примеси больных клеток, и затем снова возвращают в кровеносную систему.

Пересадка от чужого донора называется аллогенной трансплантацией. В этом случае подбирают максимально совместимого с пациентом донора, пользуясь базой данных специальных донорских банков.

Особым видом аллогенной пересадки является синергенная трансплантация, или пересадка клеток, взятых от однояйцевого близнеца. В этом случае донором хотя и является другой человек, но совместимость клеток весьма высока, хотя и не стопроцентна.

В случае аллогенной трансплантации пациент всю последующую жизнь будет вынужден принимать иммунодепрессанты – препараты, подавляющие иммунный ответ на присутствие чужеродного белка в организме. Однако это приемлемая цена за сохраненную жизнь.

Подготовка к пересадке костного мозга

Трансплантацию костного мозга можно разделить на три этапа.

Первый этап подготовительный. Пациента готовят к пересадке, подвергая его костный мозг повышенным дозам облучения, или же применяя цитостатические препараты, то есть те препараты, которые обычно используются для химиотерапии, в более высоких дозировках. Начиная с этого времени и на всем протяжении лечения данным методом, пациент находится в строгой изоляции от всех, кроме медицинского персонала, мало того, в его палате поддерживаются условия полной стерильности, как в операционной. Эти меры необходимы, чтобы уберечь его от инфекции, так как иммунная система, с утратой костным мозгом своих функций, фактически отключена.

Подготовительный процесс включает в себя забор донорских костномозговых клеток, разумеется, после прохождения диагностики, в частности целого ряда тестов, подтверждающих совместимость. Процедура проводится под общим наркозом. Большое количество костного мозга содержится в большой берцовой и подвздошной костях, поэтому берут его оттуда. Кость прокалывают толстой иглой и аспирируют от 950мл до 2000мл смеси костного мозга и крови. Это количество не подвергает никакой угрозе здоровье донора. Объем его костного мозга полностью восстановится через некоторое время. После выхода из наркоза могут быть неприятные ощущения в кости, схожие с ноющей болью от ушиба, впрочем, боль не интенсивна. Через 1-2 дня донор может продолжать вести привычный образ жизни.

Извлеченный костный мозг замораживают при сверхнизких температурах и так хранят до трансплантации. Собственный костный мозг подвергают очистке от раковых клеток, а костный мозг постороннего донора иногда очищают от иммунных клеток, чтобы уменьшить риск отторжения.

Процедура пересадки костного мозга

Многие ошибочно полагают, что трансплантация костного мозга это хирургическая операция. На самом деле это не операция, а процедура, притом не требующая наркоза. Она схожа с обычным переливанием крови: в крупный сосуд на шее вводят катетер через который медленно вливают костномозговой субстрат в кровеносную систему пациента, откуда он проникнет в костномозговую ткань. В ходе процедуры врачи контролируют состояние пациента. Из всех этапов пересадки этот самый несложный по сравнению с остальными.

Заключительный этап трансплантации

Пожалуй, самый тяжелый период, особенно в эмоциональном плане. Если охарактеризовать его одним словом, то это слово будет «ожидание». Напряженное ожидание и постоянный контроль состояния организма, и надежда, огромная надежда на то, что труд и муки не окажутся напрасными, и что костный мозг приживется.

Процедура пересадки костного мозга требует большого мужества от пациента и от его близких. Все время трансплантации, начиная с подготовительного этапа, человека сопровождают тошнота, крайняя слабость, дурное самочувствие и прочие неприятные симптомы, а ведь они могут длиться месяцами. Больничная обстановка и изоляция тоже не добавляют позитивного настроения, и тем не менее, требуется именно оно. Требуется желание жить, желание победить болезнь, мужество и сила духа, и это не пустые громкие слова – по свидетельству врачей, наибольшее число удачных пересадок выполнено именно тем пациентам, которые обладают этими качествами, и способны бороться, несмотря ни на что.

В настоящее время в мире живут десятки тысяч человек с трансплантированным костным мозгом.

Источник: www.neboleem.net

Краткая физиология кроветворения

Система крови человека, как и других теплокровных млекопитающих, представляет собой сложную морфологическую, взаимозависимую структуру, определяющую не только функциональные задачи питания и иммунной защиты всего организма. Она играет и жизнеопределяющую роль в целом.

Кровь является основной биологической жидкостью организма, состоящей из жидкой ее части, плазмы, и клеток крови, разделенных по своим морфологическим и функциональным характеристикам. Несмотря на ее физически жидкое состояние, кровь относят к разновидности тканей, которая, в отличие от «твердых» аналогов, содержит свои клетки в динамическом состоянии. Кровь человеческого организма определяет определенный клеточный состав форменных элементов.

Эритроциты или красные кровяные тельца — самая многочисленная структура среди всех форменных элементов крови. Они представляют собой округлые клетки двояковыпуклой формы и в своем составе (в преобладающих количествах) содержат железофильный белок гемоглобин, который и определяет красный цвет крови. Основная роль эритроцитов в транспортировке газообразных химических веществ, т. е. кислорода к клеткам организма и углекислого газа — от них, тем самым обеспечивая дыхательные функции живых клеток.

Лейкоциты — это большая группа белых клеток крови, обеспечивающих иммунные (защитные) свойства организма против чужеродных агентов, т. е. инфекционных телец, аллергических компонентов и других. Это единственные представители форменных элементов крови, способные покидать русло кровеносных сосудов и организовывать иммунную защиту в межклеточном пространстве.

В зависимости от морфологических особенностей и выполняемых задач, лейкоциты разделяют на:

• гранулоциты — нейтрофилы, эозинофилы и базофилы;
• агранулоциты — лимфоциты и моноциты, которые характеризуются крупными размерами своих представителей.

Каждый вид лейкоцита выполняет задачи, возложенные на него природой.

• Блокирование продуктов жизнедеятельности патогенного агента.
• Выработка веществ, способных вызвать его деструкцию.
• Физический захват и поглощение, данный процесс называется фагоцитозом.

Количество лейкоцитов в общем кровяном русле всегда неоднозначно. У физиологически здорового организма с нормально развитым состоянием иммунитета концентрация белых клеток крови увеличивается в период болезни и под воздействием аллергенов различной природы. Однако стоит учесть, что во время отсутствия сложных патологических состояний общее количество лейкоцитов должно оставаться в нормологических пределах. Для исследования концентрации и видового наполнения белых клеток крови, проводится лабораторное исследование крови — лейкоцитарная формула.

Тромбоциты или кровяные пластинки, чаще плоской формы клетки, способные к обеспечению свертываемости крови в местах повреждений наружных кожных покровов или других поражениях кровеносных сосудов, различной сложности. Благодаря тромбоцитам, происходит кровоостанавливающий эффект,путем образования тромба в местах повреждений сосудов, что обуславливает защиту от потери крови.

При поступлении сигнала о том, что в определенном месте произошло нарушение целостности кровеносного сосуда, к нему устремляется огромное количество тромбоцитов, которые совместно с белками плазмы крови организуют процесс ее свертывания.

Их этого следует, что система крови должна поддерживать свой баланс соотношения и количественных характеристик всех видов крови. Таким образом, на протяжении всей жизни человека происходит регулярное и последовательное замещение отслуживших клеток крови на новые, готовые в полной мере выполнять свои задачи. Процесс обновления клеток крови называется гемопоэзом или кроветворением.

В гемопоэзе участвуют отдельные органы и ткани, способные к зарождению и последующему формированию различных клеток крови. Такими органами являются красный костный мозг, селезенка и печень. Стоит отметить, что кроветворные функции печени имеют место лишь от рождения и в период раннего детского возраста. С каждым годом взросления эти функции печени идут на спад и полностью исчезают.

Также не постоянны кроветворные функции красного костного мозга, анатомически заключенного в просвете крупных трубчатых костей нижних конечностей и тазового пояса — основных скелетных формирований, содержащих продуктивный красный костный мозг. По достижению 20-летнего возраста постепенно снижаются гемопоэтические функции красного костного мозга, это случается по причине его перерождения в жировую ткань — желтый костный мозг.

Селезенка — единственный орган кроветворения, который практически не теряет своих продуктивных качеств в отношении производства кровяных телец. Анатомически орган представлен двумя областями — красной пульпой, где образуются эритроциты, и белой, где зарождаются другие форменные элементы крови.

Уникальной особенностью кроветворения является тот факт, что любой вид клеток крови, независимо от их анатомических характеристик и физиологической функциональности, преобразуется из одного единственного вида — стволовой кроветворной (гемопоэтической) клетки. В результате множественного деления и морфологических трансформаций, из стволовой клетки образуются два вида клеток второго ряда — лимфоидные клетки-предшественницы лимфоцитов и миелоидные клетки, из которых в дальнейшем образуются остальные форменные элементы крови.

Процесс кроветворения является очень сложной, генетически обусловленной и зависимой от большого числа внешних и внутренних факторов, системой. Такие обстоятельства зачастую создают условия, нарушающие нормальное кроветворение. Однако при достаточном уровне физиологически здоровой обеспеченности компенсаторные системы организма, особенно в молодом возрасте, способны быстро изменять ситуацию в положительном направлении. По достижении среднего и зрелого возраста, в силу снижения продуктивности органов кроветворения и общего старения органов и тканей, качество и скорость гемопоэза значительно снижаются, тем самым, обуславливая риск кроветворных осложнений.

Клетки крови, достигшие предела своей функциональности, обезвреживаются и уничтожаются в печени.

Что такое костный мозг и показания для его трансплантации

Как уже отмечалось, одним из основных органов кроветворения является костный мозг, а именно красная его часть. Учитывая, что красный костный мозг является местом зарождения всех видов форменных элементов крови, принято говорить не только о его функции гемопоэза, но и иммунопоэтических характеристиках.

Большая часть кроветворно способной ткани красного костного мозга находится:

• внутри полостей тазового отдела костной основы скелета;
• несколько меньше его в эпифизах длинных трубчатых костей;
• еще меньше его внутри позвонков.

Биологически красный костный мозг защищен от воздействия собственных иммунных клеток так называемым барьером иммунологической толерантности, который препятствует проникновению в паренхиму мозга собственных белых клеток крови.

Первичные стволовые кроветворные клетки способны к неограниченному делению, тем самым обуславливая множественное образование разных форменных элементов из одной первичной стволовой клетки. Такая уникальная особенность создает некоторые условия слабой устойчивости стволовых клеток к воздействию агрессивных воздействий, в частности, химического и лучевого. Поэтому во время лечения онкологических патологий в первую очередь нарушаются процессы в системе кроветворения и иммунной защите.

Пересадка или трансплантация костного мозга -это относительно молодой способ терапии патологических состояний, вызванных недостаточностью кроветворения, которые в ранней хирургии считались неизлечимыми. Годом рождения ТКМ считается 1968-ой, когда впервые было проведена пересадка костного мозга у человека.

На сегодняшний день ТКМ проводится при большинстве онкологических и гемопоэтических патологий, а также при нарушениях иммунного ответа организма.

Показаниями для трансплантации костного мозга могут явиться разные заболевания

• Лейкоз, или рак крови.
• Апластическая анемия.
• Лимфомы различного генеза.
• Множественные миеломы.
• Осложненные состояния иммунитета.
• Злокачественные новообразования различных органов и тканей.

Все патологии, требующие ТКМ, как правило, объединены одной характеристикой. Во время разрушения или нарушения функциональности костного мозга происходит активная выработка им большого количества незрелых и дефективных форменных элементов крови, как правило, белого ряда. Данные нефункциональные клетки заполняют собой кровеносное русло, все больше вытесняя концентрации здоровых аналогов. Чаще всего дефицит затрагивает именно белые кровяные тельца, которые, как известно, отвечают за иммунные защитные характеристики. Таким образом, общее качество иммунитета понижается, что способствует развитию вторичных патологий, как правило, инфекционного ряда. Без применения ТКМ такие процессы носят прогрессирующий характер и быстро приводят к скоропостижному летальному исходу.

Индивидуальные показания для ТКМ определяются только группой лечащих специалистов.

Необходимо отметить, что пересадка непосредственно костномозговой ткани использовалась на ранних этапах применения этой медицинской процедуры. В арсенале современной хирургии существует несколько разновидностей ТКМ, когда вмешательство в анатомическую и физиологическую целостность красного костного мозга не производится. Однако, в силу исторического обоснования, все процессы по перемещению из организма в организм стволовых гемопоэтических клеток носят общее называние — «трансплантация красного костного мозга».

Виды пересадки костного мозга

Как уже упоминалось, трансплантация костного мозга может быть представлена несколькими возможными хирургическими методами.

• Трансплантация непосредственно костного мозга, когда у донора забирают не более 5% костного мозга из костей тазовой области.
• Трансплантация стволовых клеток периферической крови (ТПСК) — забор стволовых клеток представляет классическое взятие крови из вены.
• Трансплантация пуповинной крови (ТПК) — в момент рождения ребенка собирают кровь из перерезанной пуповины. Такая кровь наиболее богата стволовыми клетками первого и второго ряда.

 

Красный костный мозг, используемый для последующей трансплантации, может быть получен у самого пациента или других людей.

Учитывая ее первичную неоднородность и способность к множественной трансформации, пересадка гемопоэтических клеток представляет собой достаточно сложный процесс. Ведь донорский материал должен подходить не только на уровне группы крови и резус-фактора, но и максимально соответствовать генетическому сходству с клетками реципиента. Поэтому этап подбора донора является самым сложным и долговременным во всем процессе лечения.

Особенно ситуация ухудшается с отсутствием у пациента близких, кровных родственников, в этом случае приходится прибегать к аллогенному типу трансплантации. С этой целью многие страны мира предоставляют свои базы доноров, где указаны необходимые данные для пересадки. Самой большой базой владеет США, на втором месте — Германия. К сожалению, в нашей стране подобная донорская база носит рассеянный, очаговый характер и включает в себя достаточно малое количество доноров.

Этапы подготовки пациента и донора костного мозга

Процедура трансплантации костного мозга требует длительной и усиленной подготовки. Как уже говорилось выше, необходимо соответствие не только морфологических характеристик крови между донором и пациентом (группа крови), но и их генетическая структура должна быть максимально сходной.

Донором костного мозга может стать абсолютно любой человек.

• В возрасте от 18 до 55 лет
• В анамнезе потенциального донора не должно быть гепатитов В и С, туберкулеза, малярии, онкологических заболеваний, психопатологических состояний и расстройств.
• Донор не может быть носителем ВИЧ-инфекции и других серьезных диагнозов, заранее оговоренных в договоре о сдаче донорского материала.

После исследования физиологического здоровья потенциального донора проводится исследование на систему генов тканевой совместимости или человеческого лейкоцитарного антигена (англ. HLA, Human Leucocyte Antigens) — HLA-типирование. Суть метода заключается в определении генетических характеристик, которые позволят в последующем сравнить их с аналогичными данными у реципиента. Для типирования требуется не более 10 мл крови, взятой из вены.

Перед непосредственной трансплантацией пациента подвергают так называемому кондиционированию, тяжелой медицинской процедуре, направленной на:

• практически полное уничтожение красного костного мозга, не способного в полной мере реализовывать свои гемопоэтические функции;
• подавление иммунных сил организма путем уничтожения остаточных белых кровяных телец в периферической крови, печени и селезенке. Проводятся эти манипуляции с целью предупреждения атаки родных иммунных клеток на чужие донорские материалы.

Стоить отметить, что процесс кондиционирования является необратимым и, в случае неудачной трансплантации, пациента ждет летальный исход в любом случае.

Этап кондиционирования проводится в асептических условиях интенсивной терапии с помощью активного воздействия на организм методов химиотерапии или облучения. Зачастую используются оба этих способа с целью максимально быстрого подавления иммунитета и деструкции костного мозга. В процессе кондиционирования пациенту вводятся артериальные и венозные катетеры, предназначенные для регулярного забора крови на предмет мониторинга состояния клеточного состава и введения химических веществ. Стоит отметить, что дозировки химиотерапевтических препаратов существенно превышают таковые в онкологической практике. Поэтому пациенты, как правило, находятся в стабильно тяжелом состоянии, осложненном нарушениями нервной, пищеварительной и мочеполовой системы.

Общая продолжительность этапа кондиционирования длится от 2 до 5 дней, в зависимости от общего состояния пациента и изменения его видового состава крови.

Техника проведения операции по трансплантации костного мозга

Для донора механизм проведения операции по трансплантации костного мозга не представляет сложности и не особенно болезненный. Современная трансплантология крайне редко прибегает к забору материалов непосредственно из мест расположения костного мозга, благодаря наличию медикаментозных средств, стимулирующих массовый выход стволовых гемопоэтических клеток в периферическую кровь.

Сама процедура получения материала напоминает процесс переливания крови. К кровеносной системе донора подключают специальную аппаратуру забора, которая постепенно получает необходимые порции крови, параллельно проводя отделение стволовых клеток от общего количества иных форменных элементов крови — аферез. После чего обработанная кровь вновь возвращается в организм.

Если при определенных показаниях требуется непосредственный забор донорского материала из просветов трубчатых костей, донора необходимо госпитализировать на день. Процесс получения стволовых клеток крови проводится вместе с остальными клетками красного костного мозга под общей анестезией, ведь он довольно болезненный.

Забор производят из нескольких мест в районе тазовых костей специально предназначенными для этого шприцами, оборудованными длинными иглами с широким просветом. Время процедуры занимает не более двух часов. Общее количество полученной массы костного мозга составляет не более 2 л. Несмотря на довольно значительные объемы, после фильтрования остается не более 1 % полезного объема суспензии, содержащей гемопоэтические стволовые клетки. Как правило, физиологические объемы костного мозга восстанавливаются в течение 1-2 месяцев.

В качестве материала может быть использована суспензия, только что полученная от донора, либо взятая некоторое время назад и замороженная с целью длительного хранения. В замороженном виде чаще хранят трансплантаты, взятые в местах географического удаления, либо при использовании пуповинной крови.

Восстановление после операции и РТПХ после пересадки костного мозга

Безусловно, риску осложнений в процессе трансплантации доноры подвержены в гораздо меньшей степени. Характерными последствиями забора костного мозга, независимо от его методов, являются:

• боли в костях;
• общая слабость;
• возможны проявления аллергических реакций.

Такая симптоматика связана, прежде всего, с применением препаратов, способствующих активной выгонке стволовых клеток в периферическую кровь. Статистические исследования указывают на 0,6 % от общего числа доноров, которым потребовалась длительная госпитализация, связанная с нарушением восстановления системы крови. Летальных исходов, как и повышения онкологического риска, среди этого количества не отмечено.

Что касается пациента, то риск осложнений достаточно велик в силу генной разнородности донорского материала и собственного организма. Широко известен феномен так называемой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), возникающий у 97 % пациентов из общего числа реципиентов стволовых клеток крови. Такое осложнение связано с восприятием пересаженными белыми клетками крови окружающих тканей как чужеродных патологических агентов, против которых они начинают вести усиленную борьбу.

РТПХ проявляется разной степенью тяжести, что зависит от величины разности генетического несоответствия. Но, в любом случае, такое явление имеет место быть. Подобрать 100 % генного соответствия невозможно. Клинически симптоматика РТПХ проявляется в виде поражения:

• кожных покровов;
• слизистых оболочек;
• пищеварительной системы.

В этот период практически полностью отсутствуют защитные силы организма, что способствует быстрому заражению пациента любой инфекцией, в том числе и латентно скрытой до того момента, когда возникла необходимость в трансплантации.

Поддержка организма в период РТПХ проводится с помощью препаратов, подавляющих иммунитет, деятельность белых кровяных телец.

Кроме тяжелого физического состояния, пациент испытывает серьезный эмоциональный дискомфорт, вызванный осознанием возможной смерти вследствие возможно неизлечимой болезни. Ситуацию усугубляют перемежающиеся ощущения общего состояния, ведь для восстановительного периода характерны частые перепады улучшений и ухудшений. На восьмой день после операции пациент может себя физически хуже чувствовать, нежели чем на последующий после трансплантации день.

После выписки, которая, как правило, происходит на 2-4 месяц после трансплантации, пациент должен регулярно посещать лечебное учреждение около полугода с целью продолжения амбулаторной терапии и переливаний крови, если того потребует его состояние реабилитации. За это время белый состав его крови еще не достигает необходимой концентрации, что обуславливает достаточно низкий уровень его иммунитета. По причине высокой восприимчивости к инфекционному заражению больным запрещено посещать места массового скопления людей и совершать иные действия, которые могут вызывать общее переохлаждение организма.

Полное восстановление системы крови происходит, как правило, через 2-3 года после выписки.

Прогноз после операции ТКМ

Уровень летальности с момента установления диагноза, требующего пересадки костного мозга, до завершения периода РТПХ равнозначен и составляет около 50 % при условии удачной трансплантации. Если операция по пересадке стволовых клеток крови не была проведена, пациенту отводится достаточно малый срок жизни. Поэтому при появлении такой возможности ТКМ нужно проводить в любом случае.

Прогноз успешности ТКМ зависит от многих факторов.

• Степень генной однородности по системе HLA-типирования — чем выше ДНК-сходство донора и реципиента, тем лучше.
• Стабильность пациента до пересадки — если его первичное заболевание находилось в статичном состоянии или стадии ремиссии, то прогноз будет более благоприятным.
• Возраст пациента напрямую характеризует качество приживаемости донорских стволовых клеток — в молодые годы этот показатель заметно выше.
• Во время или после трансплантации у пациента не должно появиться сложных вирусных инфекций, особенно вызванных родом цитомегаловирусов.
• Повышенная концентрация нативных стволовых клеток в донорском материале повышает шансы на благоприятный исход, однако способствует высокому риску осложнений при РТПХ.
• Соотношение выживаемости находится на уровне 90 %, если поводом для пересадки послужили патологии неонкологического спектра, при условии введения донорского материала, взятого у самого пациента или его родственника, и до 65 % — у других людей.

В заключение хотелось бы отметить, что, несмотря на долгий подбор донорского материала, тяжесть реабилитационного периода и достаточно низкий процент благоприятного исхода, все пациенты, пережившие свои смертельные болезни, не сожалеют ни на минуту о тяжестях, связанных с процессом пересадки.

Источник: www.operabelno.ru