Степени ушиба головного мозга

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Утверждены начальником ГВМУ МО РФ

Москва

2000

Методические рекомендации подготовили: главный судебно-медицинский эксперт МО РФ, доктор медицинских наук полковник медицинской службы В.В. Колкутин; главный нейрохирург МО РФ профессор полковник медицинской службы Б.В.Гайдар; главный невропатолог профессор полковник медицинской службы М.М. Одинак; кандидат медицинских наук полковник медицинской службы П.А.Коваленко; профессор В.Д. Исаков; профессор А.Н.Белых; доктор медицинских наук Ю.И. Соседко; кандидат медицинских наук полковник медицинской службы Л.В.Беляев; Е.В. Шепелев

ВВЕДЕНИЕ

Методические рекомендации, предназначенные для военных судебно-медицинских экспертов, должны обеспечить единый подход к производству судебно-медицинских экспертиз по поводу черепно-мозговой травмы (ЧМТ), особенно при определении тяжести вреда здоровью, обусловленного ее легкими формами. Именно при этих экспертизах отмечается наибольшее количество методических ошибок.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Рабочая классификация ЧМТ была принята на III Всесоюзном съезде нейрохирургов (1982).

Выделяют три основные формы ЧМТ:

1. Сотрясение головного мозга.
2. Ушиб головного мозга:
   • а) легкой степени;
   • б) средней степени;
   • в) тяжелой степени.
3. 3. Сдавление головного мозга.

Закрытой черепно-мозговой травмой считаются травмы черепа и головного мозга при сохраненной целости кожи. Переломы свода черепа, не сопровождающиеся ранением кожи, относятся к закрытым повреждениям.

Открытой называется ЧМТ, при которой имеется рана, т.е. повреждение всех слоев кожи в зоне мозгового черепа, поскольку только кожа является естественным барьером, отделяющим внешнюю и внутреннюю среды организма.

При целости твердой мозговой оболочки ЧМТ считается непроникающей, а при нарушении – проникающей. Таким образом, переломы основания черепа, где твердая мозговая оболочка выполняет роль надкостницы и повреждается в зоне даже линейного перелома, следует рассматривать как проникающие повреждения. Несомненными клиническими критериями проникающего повреждения являются назо- или отоликворея (истечения ликвора из носа или уха).

При открытой и, тем более при проникающей ЧМТ, имеется опасность первичного или вторичного инфицирования внутричерепного содержимого.

2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

2.1. Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга – наиболее легкая форма черепно-мозговой травмы. Оно характеризуется непродолжительными обратимыми функциональными нарушениями (при отсутствии макроскопических структурных нарушений): кратковременным расстройством сознания (вплоть до утраты от нескольких секунд до 5-8 минут); ретро-, кон- и антероградной амнезией; однократной рвотой (не всегда); общемозговыми, вегетососудистыми и отдельными очаговыми проявлениями.

Субъективные признаки

Головная боль; головокружение; шум в ушах; тошнота; слабость; симптом Манна (боль в области глазных яблок при движении открытых глаз). Вопросы констатации потери сознания, рвоты весьма сложны. Эти признаки оцениваются как достоверные симптомы ЧМТ, когда они наблюдались медицинским работником или свидетелями, и это было зафиксировано в медицинских документах надлежащим образом.

Объективные проявления

Симптомы поражения соматической и вегетативной нервной системы – скудны и непостоянны. Чаще всего это: бледность или гиперемия лица; потливость; положительная ор- токлиностатическая проба Шеллонга (превышение частоты пульса более чей на 12 ударов в минуту при переходе из горизонтального в вертикальное положение); асимметрия артериального давления, поверхностное, но быстро нормализующееся дыхание; слегка учащенный (реже замедленный) пульс при нормальном или учащенном дыхании; стойкий красный разлитой дермографизм; мелкий тремор языка; возможен субфебрилитет в вечернее время.

Реже (не всегда) наблюдаются: затухающий мелкоразмашистый горизонтальный нистагм; изменение интенсивности фотореакции зрачков; оживление глубоких и снижение поверхностных рефлексами (в первые дни) или их асимметрия. Кровь и ликвор при сотрясении головного мозга без патологии. В первые сутки после травмы у большинства пострадавших отмечаются нормальные показатели ликворного давления (не свыше 250 мл водного столба). В 25-30% случаев оно повышено, в 15-20% – понижено. Ликворное давление обычно нормализуется на 5-7 сутки. Артериальное давление и температура тела чаще без изменений. У пожилых людей артериальное давление может повышаться (преимущественно у гипертоников) или понижаться (преимущественно у гипотоников). При соблюдении постельного или полупостельного режима лечения первыми исчезают общемозговые симптомы: тошнота, головная боль, головокружение и др. (через 4-7 дней). Объективная симптоматика обычно держится не более 7 суток. Вегетативные нарушения могут длиться несколько дольше (до 11 суток и более). При наличии алкогольной интоксикации (в момент получения травмы) клиническая картина более длительна и нормализуется иногда только на третьей неделе.
более тяжелой форме протекает сотрясение головного мозга у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. По мере регресса неврологических нарушений и улучшения самочувствия пострадавшего на первый план выступают проявления астеновегетативного синдрома: неустойчивость эмоциональных реакций; нарушения сна; гипергидроз кистей и стоп. Эти симптомы регрессируют, как правило, в течение 2-4 недель (хотя в отдельных случаях отмечается сохранение астеновегетативного синдрома на протяжении и большего периода). Электроэнцефалограмма, как правило, не изменена. Могут наблюдаться ирритативные изменения в виде неравномерности амплитуды и снижения частоты альфаритма, усиления бета- и дельта-активности. Такие изменения могут сохраняться до 1,5 месяцев с момента травмы. Реоэнцефалография позволяет выявить негрубое снижение пульсового кровенаполнения мозговых сосудов при нормальном сосудистом тонусе. При ЭХО-энцефалографии может наблюдаться увеличение амплитуды эхопульсаций (при отсутствии смещения М-эхо), что в комплексе проявлений легкой черепно-мозговой травмы может также подтверждать травматизацию мозга. Таким образом, при судебно-медицинской оценке степени вреда здоровью, обусловленного сотрясением головного мозга, основным критерием является длительность расстройства здоровья. Врач имеет право поставить диагноз «Сотрясение головного мозга» на основании комплекса клинических объективных признаков, имеющихся у пострадавшего, в том числе инструментального и лабораторного обследовании («Указания по военной неврологии и психиатрии», 1992). При отсутствии в медицинских документах данных о выявлении у пострадавшего объективных клинических признаков диагноз «Сотрясение головного мозга» следует считать неподтвержденным (дальнейшая экспертная оценка не проводится).

2.2. Ушибы головного мозга

В отличие от сотрясений, при ушибах головного мозга в обязательном порядке имеется очаговая симптоматика, субарахноидальное кровоизлияние, или перелом костей в зоне мозгового черепа. Наличие этих симптомов, как в совокупности, так и каждого в отдельности, рассматриваются как неоспоримые признаки ушиба головного мозга, тяжесть которого зависит от степени выраженности и длительности манифестации клинических проявлений.

2.2.1. Ушибы головного мозга лёгкой степени

Характеризуются умеренными общемозговыми и незначительными очаговыми симптомами (без признаков нарушения жизненно важных функций). Общемозговые проявления сохраняются дольше, чем при сотрясении головного мозга. Они не исчезают в первые несколько суток. Потеря сознания продолжается от нескольких минут до десятков минут (реже до.1-2 часов). Наблюдается антеро-, либо ретроградная амнезия, иногда повторная рвотой. Общее состояние пострадавшего в первые сутки удовлетворительное или средней тяжести.

Субъективные признаки

Головная боль; шум в голове; тошнота; повышенная чувствительность к свету и звуку; раздражительность.

Объективные признаки

В первые дни после травмы симптомы органического поражения нервной системы: нарушение конвергенции; ограничение крайних отведений глазных яблок; нистагм; легкая (преходящая) анизокория; асимметрия носогубных складок; отклонения языка; асимметрия глубоких рефлексов; менингеальные симптомы; гипергидроз; побледнение кожных покровов; тахикардия (редко брадикардия); асимметрия артериального давления и изменение его уровня; субфебрилитет. Очаговая симптоматика имеет явную тенденцию к регрессу уже на протяжении первых суток посттравматического периода. Общемозговые симптомы сохраняются несколько дольше, но также регрессируют в динамике. Симптомов поражения ствола мозга нет. В крови – повышенная СОЭ и лейкоцитоз. Результаты лабораторных исследований спинно-мозговой жидкости нормальные, реже – небольшое повышение количества белка и нередко примесь крови. Давление ликвора понижено или повышено. На 3-4 сутки общее состояние удовлетворительное, но некоторые субъективные и объективные признаки могут быть выражены. К 9-10 суткам наблюдается значительное уменьшение симптомов и улучшение общего состояния. Наряду с этим сохраняются некоторые неврологические микро-симптомы в виде горизонтального нистагмоида, асимметрии носогубных складок, анизорефлексии и менингеальных симптомов. Изменения биоэлектрической активности головного мозга имеют такую же характеристику как и при сотрясении головного мозга, но регистрируются более часто.
огда выявляются фокальные (в зоне очага ушиба) изменения в форме снижения и замедления альфа-колебаний в сочетании с острыми волнами. На реоэнцефалограмме в зоне контузии увеличивается амплитуда реоволны, углубляется выемка, возрастает угол наклона восходящей части волны как результат снижения тонуса и расширения сосудов в области ушиба. При латеральных (боковых) ушибах мозга легкой степени, сопровождающихся перифокальным отеком, иногда можно обнаружить незначительную девиацию срединного эха в пределах Г4 мм. Максимум смещения обычно регистрируется на вторые-четвертые сутки, постепенно регрессируя на протяжении 1-2-х недель. При ушибе легкой степени компьютерно-томографическое исследование может не проявляться очевидными изменениями головного мозга, но в ряде случаев возможно выявление зоны пониженной плотности мозговой ткани (+8 – +28 ед.). Отек мозга при его ушибе данной степени может быть локальным, долевым, полушарным, диффузным или проявляться сужением ликвороносных пространств. Эти изменения обнаруживаются уже в первые часы после травмы, максимума обычно достигают на третьи сутки и исчезают через две недели, не оставляя заметных следов. К концу третьей недели, как правило, объективные неврологические симптомы исчезают и состояние нормализуется. Наряду с этим могут сохраняться некоторые неврологические «микросимптомы» в виде горизонтального нистагмоида, асимметрии носогубных складок и анизорефлексии. Обычно к 20 дню неврологическая картина может полностью нормализоваться. Данная форма черепно-мозговой травмы, как правило, оценивается по критерию длительности расстройства здоровья. В редких случаях ушиб головного мозга с выраженными очаговыми симптомами и наличием крови в спинно-мозговой жидкости может привести к более длительному расстройству здоровья (свыше 20-30 дней) и повлечь за собой стойкую утрату трудоспособ ности.

2.2.2. Ушибы головного мозга средней тяжести

Проявляются более отчетливо выраженными и стойкими общемозговыми и очаговыми полушарными симптомами (по сравнению с ушибом головного мозга лёгкой степени), и у части больных быстро преходящими стволовыми нарушениями. У пострадавших наблюдается длительное нарушение созидания (от нескольких десятков минут до нескольких часов) в виде оглушения, сопора или комы. После выхода из бессознательного состояния отмечается длительный период заторможенности, дезориентации, психомоторного возбуждения и иллюзорных восприятий. В период восстановления сознания проявляются все виды амнестических расстройств, в т.ч. ретроградная и (или) антероградная амнезия. Общее состояние пострадавшего обычно классифицируется как средней тяжести или тяжелое.

Субъективные признаки

Жалобы на тошноту, сохраняющуюся длительное время. Пострадавших беспокоят характерные продолжительнье головные боли, головокружение, шум в ушах, тяжесть в голове, нечеткость зрения и т.д. Могут наблюдаться изменение поведенческих реакций в виде психомоторного возбуждения, иногда бредоподобные состояния.

Объективные признаки

В большинстве случаев наблюдается многократная рвота. С первых дней после травмы обнаруживаются менингиалыные симптомы различной выраженности, стволовые расстройства, которые проявляются в виде диссоциации менингеальных симптомов; повышения мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические рефлексы, нистагм и др. Может быть утрачен контроль за функцией тазовых органов. Отчетливо проявляются локальная симптоматика (определяемая локализацией ушиба мозга), парезы конечностей, расстройства речи, кожной чувствительности и т.д. Отчетливо проявляются: анизокория; вялая реакция зрачков на свет; слабость конвергенции; недостаточность отводящих нервов; спонтанный нистагм; снижение корнеальцых рефлексов; центральный парез лицевого и подъязычного нервов; асимметрия мышечного тонуса; понижение силы в конечностях; анизорефлексия (нередко в сочетании с диэнцефальными или мезэнцефальными синдромами, патологическими рефлексами и, возможно, джексоновскими припадками). Очаговые симптомы постепенно (в течение 3-5 недель) исчезают, но могут и длительно сохраняться. При рентгенографии часто выявляются переломы костей черепа. Помимо неврологической симптоматики наблюдаются: тахипноэ (без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева); нарушения сердечной деятельности (брадикардия или тахикардия); неустойчивость артериального давления с тенденцией к гипотонии; нарушение ритма и частоты дыхания.
зможны гипертермия и значительные вегето-сосудистые расстройства, небольшое повышение температуры тела. Со стороны периферической крови – лейкоцитоз, реже лейкопения, ускоренная СОЭ. В ряде случаев отмечаются изменения глазного дна в виде застойных сосков зрительных нервов с третьих суток. При люмбальной пункции наблюдаются гипо- или гипертензия, примесь крови в спинно-мозговой жидкости. Электроэнцефалографическая картина в обобщенном виде представлена изменениями альфа- ритма в варианте его неравномерности, снижении амплитуды, замедлении частоты колебаний. Прослеживается умеренно выраженная дельта- и тета-активность. В течение 3-4 суток после травмы общемозговые явления нарастают, состояние больных в этот период, как правило, средней тяжести. Через 2 недели состояние, как правило, улучшается, общемозговые и менингеальные симптомы снижаются. Остаются выраженными вегетативные расстройства; субъективные и объективные признаки без существенных изменений. К четвертой неделе из субьективных признаков остаются умеренная головная боль, головокружение, шум в ушах, двоение предметов, явления астении и вегето-, сосудистой неустойчивости. Из очаговых симптомов выявляются: глазодвигательные нарушения, горизонтальный нистагм, парез VII и XII пар черепно-мозговых нервов, нередко с патологическими знаками, парезами конечностей, расстройством чувствительности, координации движений, высших корковых функций (афазия, апраксия и др.).

2.2.3. Ушибы головного мозга тяжелой степени

Отличаются развитием тяжелого или крайне тяжелого состояния сразу после травмы, длительным периодом (от нескольких часов до нескольких суток и недель) расстройства сознания до комы, нарушением жизненно важных функций на фоне клинических проявлений стволового поражения (вне зависимости от локализации повреждений), что и определяет тяжесть состояния пострадавшего. Часто отмечается преимущественное поражение верхнего, среднего или нижнего отделов ствола с нарушением жизненно важных функций. Отмечаются плавающие движения глазных яблок, птоз век, спонтанный, тонический нистагм, нарушения глотания, двустороннее расширение или сужение зрачков, изменение их формы, отсутствие реакции зрачков на свет, корнеальных и бульбарных рефлексов, дивергенция глаз по горизонтальной или вертикальной оси, меняющийся мышечный тонус вплоть до децеребрационной ригидности, угнетение (или возбуждение) рефлексов с сухожилий, с кожи, со слизистых оболочек, двусторонние патологические рефлексы, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, отсутствие брюшных рефлексов, параличи, афазия, менингеальные симптомы. Среди очаговых полушарных симптомов преобладают парезы конечностей. Часто наблюдаются подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и др. Иногда отмечаются генерализованные или фокальные судорожные припадки. Обратное развитие общемозговых, и в особенности очаговых, симптомов происходит медленно: часто сохраняются грубые остаточные явления со стороны психической и двигательной сферы. После появления сознания у больных длительное время остаются дезориентированность, оглушенность, патологическая сонливость, которые периодически сменяются двигательным и речевым возбуждением. У всех пострадавших отмечаются амнестические расстройства – ретро- и (или) антероградная амнезия. В ряде случаев возникает нарушение психики. Наблюдается выраженный нейровегетативный синдром, с нарушениями дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, терморегуляции и метаболизма. Отмечаются брадикардия или тахикардия, нередко с аритмией, артериальная гипертензия, расстройство дыхания и частоты его ритма, возможно нарушение проходимости верхних дыхательных путей, гипертермия. В спинно-мозговой жидкости – кровь. Со стороны периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенная СОЭ. При ЭЭГ — исследовании выявляются нарушения регулярностью альфа-ритм, сочетание его с дельта- и тетра-активностью в форме «стволовых» вспышек. Довольно часто у этой категории больных альфа-ритм не регистрируется. Доминируют медленные формы активности. На реоэнцефалограммах при ушибе мозга тяжелой степени обычно выявляются атония церебральных сосудов. На ЭЭГ выявляется патологическая активность в дельта- и тета-диапазонах, характерная для нарушения функций стволового отдела мозга. Преобладают медленные полиморфные волны, почти не меняющиеся при внешних раздражениях. Альфа-ритм и реакция активации восстанавливаются, локальные нарушения заметно сглаживаются, но, как правило, полностью не исчезают. Нередко выявляются признаки посттравматической эпилептической активности коры (острые волны, пики, комплексы пик – медленная волна). При эхоэнцефалографии могут выявляться признаки значительного стойкого смещения срединных структур мозга, дополнительные импульсы. Кроме того, возможно исчезновение или резкое ослабление пульсации эхо-сигналов, постепенно восстанавливающейся у выживших больных. На ангиограммах область ушиба мозга выглядит в виде бессосудистой зоны с отжатыми от неё ветвями прилежащих кровеносных сосудов. Компьютерная томография выявляет очаговые поражения мозга в виде зоны неоднородного повышения плотности. При локальной томоденситометрии в них определяется чередование участков, имеющих повышенную (от +54 до +76 ед. вод. ст.) и пониженную плотность (от +16 до +28 ед. вод. ст.), что соответствует морфоструктуре зоны ушиба (объём мозгового детрита значительно превышает количество излившейся крови). К 30-40 суткам после травмы на месте зоны ушиба развиваются атрофия или (и) кистозные полости. При диффузном аксональном повреждении при компьютерной томографии может быть выявлено множество ограниченных кровоизлияний в семиовальном центре обоих полушарий, в стволовых и перивентрикулярных структурах, мозолистом теле на фоне диффузного увеличения объема мозга вследствие набухания или генерализованного отека. Как правило, ушиб головного мозга тяжелой степени сопровождается переломами костей свода и основания черепа, а также массивными субарахноидальными кровоизлияниями. При благоприятном исходе длительное время сохраняется как общемозговая, так и очаговая симптоматика, зачастую обусловливающая инвалидность в последующем. Ушибы головного мозга со сдавлением (внутричерепная гематома, отек и набухание) являются тяжелым проявлением черепно-мозговой травмы.

2.3. Сдавление головного мозга (костными отломками, внутричеренными и внутримозговыми гематомами, субдуральной гигромой, пневмоцефалией, отеком – набуханием ткани мозга)

Сдавление головного мозга характеризуется опасным для жизни нарастанием через различные промежутки времени после травмы или непосредственно после нее общемозговых (углубление нарушения сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (углубление моно – или гемипареза, одностороннего мидриаза, локальных эпилептических припадков, нарушений чувствительности, и др.) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повышение артериального давления, ограничение поля зрения вверх, тонический спонтанный нистагм, двусторонние патологические рефлексы и др.) симптомов. В зависимости от «ведущего» проявления черепно-мозговой травмы (сотрясение, ушиб мозга, внутричерепные или внутримозговые гематомы, субдуральная гигрома) латентный период травматического сдавления мозга может быть выраженным, стертым или отсутствовать. При сдавлении ствола головного мозга за счет его дислокации могут наблюдаться брадикардия, нарастающая гипертермия, расстройства дыхания. При несвоевременном оказании медицинской помощи развивается терминальное состояние.

3. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ

3.1. Общие рекомендации

Оценка тяжести вреда здоровью, обусловленного черепно-мозговой травмой, должна носить комиссионный и комплексный характер. В состав экспертной комиссии необходимо привлекать нейрохирурга (особенно в первые недели после травмы) и невропатолога (по минованию острого периода травмы). В случаях с психопатологическими проявлениями травмы освидетельствование должно осуществляться при обязательном участии в составе экспертной комиссии психиатра. Особая уязвимость нейропсихологических функций при черепно-мозговой травме связана с наиболее частым повреждением лобных и височных долей мозга, а также распространенным поражением белого вещества полушарий (диффузным аксональным повреждением – ДАП). Медицинские документы, представленные для экспертного исследования, должны содержать исчерпывающие данные, необходимые для решения вопросов, поставленных перед экспертами (например, в истории болезни должны быть подробные ежедневные дневниковые записи, отражающие динамику изменений жалоб и объективных проявлений травмы). Если в ходе освидетельствования у экспертов возникают подозрения на наличие повреждений костей черепа, головного мозга, внутричерепного кровоизлияния, такой пострадавший обязательно должен быть госпитализирован. Производство экспертизы без непосредственного обследования потерпевшего, только по подлинным медицинским документам (истории болезни, карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.), допускается при абсолютной невозможности непосредственного обследования потерпевшего экспертом (-тами), в исключительных случаях, и лишь при наличии медицинских документов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждений, клиническом течении и исходе, а также иные сведения, необходимые для решения вопросов, поставленных перед экспертами. При этом судебно-медицинскую оценку данных медицинских документов, характеризующих клинико-морфологическую структуру травмы, ее динамику и тяжесть вреда здоровью (в т.ч. посттравматических последствий) необходимо осуществлять с участием вышеуказанных специалистов в составе судебно- медицинской экспертной комиссии. Эта оценка должна базироваться на объективных признаках повреждения, выявленных при обследовании пострадавшего в медицинском учреждении. При оценке остаточных явлений перенесенной травмы головного мозга следует иметь в виду возможность наличия сходных симптомов при ряде заболеваний (вегето-сосудистая дистония, тиреотоксикоз, алкоголизм, наркомания ц др.). В ходе определения тяжести вреда здоровью, обусловленного черепно-мозговой травмой, среди проявлений черепно-мозговой патологии необходимо выявить и учесть последствия обострения или осложнения предществующих заболеваний, возникших в силу индивидуальных особенностей организма, дефектов оказания медицинской помощи, которые причинно связаны с указанными не травматическими факторами и могли быть ими обусловлены вне зависимости от травмирующего воздействия на голову. В случае необходимости установления (разграничения) генеза выявленной черепно-мозговой симптоматики (либо последствия оцениваемой черепно-мозговой травмы, либо отдаленные последствия ранее перенесенных черепно-мозговых травм или заболеваний ЦНС), наряду с комплексной дифференциально-диагностической оценкой данных материалов уголовного дела и результатов экспертного обследования пострадавшего целесообразно сопоставить:

• а) Комплексс клинико-морфологических проявлений «черепно-мозгой травмы» с векторографическими характеристиками травмирующего воздействия (его местом и направлением);
• б) эргометрические характеристики травмирующего воздействия с черепно-мозговыми проявлениями, трактуемыми как проявления оцениваемой черепно-мозговой травмы.

Если указанное разграничение осуществить не представляется возможным (из-за неполноты первичных медицинских исследований, информационной неполноценности представленных материалов и др.) это должно быть четко и ясно отражено в экспертном заключении.

3.2. Алгоритмы оценки

3.2.1. Признаки ТЯЖКОГО вреда здоровью

В алгоритме оценки тяжести вреда здоровью в результате черепно-мозговой травмы приоритетным критерием является ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ЖИЗНИ («Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью, 1996). К проявлениям, обусловливающим указанную опасность, относят следующие виды и формы:

А. Первая группа:

• – ушиб головного мозга тяжелой (как со сдавлением, так и без сдавления) и средней (только прй наличии симптомов поражения стволового отдела независимо от исхода) степеней; проникающие в полость черепа ранения головы, даже без повреждения головного мозга;
• – переломы свода и основания черепа, как открытые, так и закрытые (за исключением переломов только костей лица и изолирован ного перелома только наружной пластинки свода черепа).

Б. Вторая группа (последствия черепно-мозговой травмы в виде угрожающих жизни патологических состояний или заболеваний):

• – кома мозговая;
• – травматический шок тяжелой III-IV степени (при изолированной черепно-мозговой травме встречается редко, возможен при че репно-мозговой травме, сочетающейся с повреждениями других органов и систем);
• – тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения;
• – массивная кровопотеря;
• – острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс;
• – острая дыхательная недостаточность тяжелой степени;
• – гнойно-септические состояния;
• – расстройства регионального и органного кровообращения, приведшие к эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии, инфаркту мозга;
• – сочетание угрожающих жизни состояний.

К последствиям черепно-мозговой травмы НЕ ОПАСНЫМ ДЛЯ ЖИЗНИ, но влекущим ТЯЖКИЙ вред здоровью относят:

1. Психическое расстройство, диагностику которого; его тяжесть и причинную связь с полученной черепно- мозговой травмой осуществляют в рамках судебно-психиатрической экспертизы. Оценку тяжести вреда здоровью, повлекшего за собой психическое расстройство производят в процессе проведения комплексной судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертизы.
2. Стойкую утрату общей трудоспособности не менее, чем на одну треть, обусловленную остаточными явлениями тяжелой черепно-мозговой травмы (при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней) и проявляющуюся:
   • а) частыми эпилептическими припадками (не реже 1 раза в неделю), слабоумием, параличами, нарушением процессов узнавания (агнозия), нарушением целенаправленных действий (апраксия), значительным нарушением речи (афазия), отсутствием координации движений (атаксия), резкими вестибулярными и мозжечковыми расстройствами (100% стойкой утраты общей трудоспособности);
   • б) значительным расстройством объема движений и силы в конечностях, значительным нарушением координации движений, значительным расстройством тонуса мышц, значительным ослаблением памяти и снижением интеллекта, частыми эпилептическими припад ками – не реже одного раза в месяц (75% стойкой утраты общей трудоспособности);
   • в) последствиями повреждений костей свода и основания черепа, эпидуральных и субдуральных гематом, субарахноидальных кровоизлияний, ушиба головного мозга, а также наличие трепанационного дефекта, в том числе и закрытого пластикой:
     • – органическим поражением двух и более черепно-мозговых нервов, значительным нарушением координации, выраженным повышением тонуса мышц и силы в конечностях, снижением интеллекта, ослаблением памяти, эпилептическими припадками (4-10 раз в год), наличием трепанационного дефекта площадью 20 квадратных см и более (60% стойкой утраты общей трудоспособности);
     • – органическим поражением нескольких черепно-мозговых нервов, умеренным нарушением координации, умеренным повышением тонуса мышц и силы в конечностях, нерезко выраженными двигательными расстройствами, редкими эпилептическими припадками (2-З раза в год), наличием трепанационного дефекта площадью от 10 до 20 квадратных см (45% стойкой утраты общей трудоспособности).

   3.2.2. Признаки вреда здоровью СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ

   Вред здоровью средней тяжести устанавливают при отсутствии признаков опасности для жизни, отсутствии последствий, указанных в статье 112 УК РФ и изложениых в приложении к 2 «Правил …» (1996). К критериям вреда здоровью СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ относят:

   • – длительное расстройство здоровья, обусловленное черепно-мозговой травмой (в т.ч. ее последствиями) свыше 21 дня;
   • – значительную стойкую (при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней) утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть (от 10 до 30% включительно), обусловлениую остаточными явлениями черепно-мозговой травмы, указанными в «Таблице процентов утраты трудоспособности в результате различных травм», входящей в «Правила…» (1996). Сюда следует отнести:
     • – органическое поражение нескольких черепно-мозговых нервов, расстройство обоняния, вкуса, легкие нарушения координации, легкое повышение тонуса мышц и силы в конечностях, умеренные двигательные расстройства, умеренные нарушения чувствительности, единичные эпилептические припадки, наличие трепанационного дефекта площадью 4-10 см (30% стойкой утраты общей трудоспособности);
     • – остаточные явления черепно-мозговой травмы, неполный перелом костей свода черепа, ушибы мозга, эпидуральные гемато мы, субарахноидальные кровоизлияния (отдельные очаговые симптомы – неравенство глазных щелей, отклонение языка, нистагм, сглаженность носогубной складки и др., а также трепанационный дефект площадью менее 4 квадратных см – 20% стойкой утраты общей трудоспособности; вегетатйвные симптомы — тремор век и пальцев рук, высокие сухожильные рефлексы вазомоторные нарушения и др. – 15% стойкой утраты общей трудоспособности; остаточные явления сотрясения головного мозга в виде отдельных объективных признаков – сглаженности носогубной складки, неравенства глазных щелей – 10% стойкой утраты общей трудоспособности).

   3.2.3. Признаки ЛЕГКОГО ВРЕДА здоровью

   К критериям ЛЕГКОГО ВРЕДА здоровью, обусловленного черепно-мозговой травмой, относят:

   • а) кратковременное (не свыше 21 дня) расстройство здоровья;
   • б) незначительную (5%) стойкую утрату общей трудоспособности.

   При оценке тяжести вреда здоровью в случаях сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени определяющим критерием является длительность кратковременного расстройства здоровья (временной нетрудоспособности). Здесь в качестве предварительного ориентира могут служить «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» (Рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей), М., 1995 г. Из этого документа следует, что совокупные ориентировочные сроки длительности расстройства здоровья составляют, при:

   • сотрясении головного мозга ………………………….20–22 дня;
   • ушибе головного мозга легкой степени ………….45–60 дней;
   • ушибе головного мозга средней тяжести ……….80–95 дней.
   • черепно-мозговой травме, проявляющейся внутричерепным кровоизлиянием (субарахноидальным, субдуральным и экстрадуральным):
     • а) легкой степени ………………………………………….. 40–50 дней;
     • б) средней тяжести ………………………………………… 60–70 дней;
     • в) тяжелой степени ………………………………………… 80–100 дней;

   В то же время, необходимо знать, что в отдельных случаях сотрясения и ушиба головного мозга может отмечаться и значительно более длительное расстройство здоровья, обусловленное нарушением ликвороциркуляции и развитием гидроцефалии, вегетативной дисфункцией, иногда развитием арахноидита и энцефалопатии (при подтверждении диагноза данными люмбальной пункции, лабораторных анализов ликвора, ЭЭГ в динамике и т.д.).

   Отдаленные последствия ушиба мозга легкой степени могут выражаться в развитии оптикохиазмального арахноидита (при локализации очага ушиба на базальной поверхности мозга), эпилептиформных судорог (при конвекситальной локализации очага) и т.д. Этому могут способствовать поздняя госпитализация, нарушение режима, недостаточное патогенетическое лечение, наличие соматических заболеваний и т.д.

   Согласно п. 26 «Правил…», тяжесть вреда здоровью в случаях ЧМТ не определяют, если:

   • диагноз (например, сотрясение головного мозга) у потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клиническое и лабораторное обследования проведены недостаточно полно);
   • исход травмы не ясен;
   • освидетельствуемый отказывается от дополнительного обследования или не явился на обследование специалиста, если это лишает эксперта возможности правильно оценить характер вреда здоровью, его клиническое течение и исход;
   • отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

   Источник: www.forens-med.ru

   Array (  [ID] => 107  [~ID] => 107  [CODE] =>   [~CODE] =>   [XML_ID] => 107  [~XML_ID] => 107  [NAME] => Панина Валентина Викторовна  [~NAME] => Панина Валентина Викторовна  [TAGS] =>   [~TAGS] =>   [SORT] => 100  [~SORT] => 100  [PREVIEW_TEXT] => 
     	 Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.  
     
     	 И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.  
     
     	 Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...  
     
     	 Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.  
     [~PREVIEW_TEXT] => 
     	 Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.  
     
     	 И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.  
     
     	 Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...  
     
     	 Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.  
     [PREVIEW_PICTURE] => Array  (  [ID] => 50  [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01  [MODULE_ID] => iblock  [HEIGHT] => 800  [WIDTH] => 577  [FILE_SIZE] => 87769  [CONTENT_TYPE] => image/jpeg  [SUBDIR] => iblock/d82  [FILE_NAME] => d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [ORIGINAL_NAME] => pic_comments2-big.jpg  [DESCRIPTION] =>   [HANDLER_ID] =>   [EXTERNAL_ID] => cf5842bcd485e8e9c06757a200b70e73  [~src] =>   [SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [SAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [ALT] => Панина Валентина Викторовна  [TITLE] => Панина Валентина Викторовна  )   [~PREVIEW_PICTURE] => 50  [DETAIL_TEXT] =>   [~DETAIL_TEXT] =>   [DETAIL_PICTURE] =>   [~DETAIL_PICTURE] =>   [DATE_ACTIVE_FROM] =>   [~DATE_ACTIVE_FROM] =>   [ACTIVE_FROM] =>   [~ACTIVE_FROM] =>   [DATE_ACTIVE_TO] =>   [~DATE_ACTIVE_TO] =>   [ACTIVE_TO] =>   [~ACTIVE_TO] =>   [SHOW_COUNTER] =>   [~SHOW_COUNTER] =>   [SHOW_COUNTER_START] =>   [~SHOW_COUNTER_START] =>   [IBLOCK_TYPE_ID] => content  [~IBLOCK_TYPE_ID] => content  [IBLOCK_ID] => 10  [~IBLOCK_ID] => 10  [IBLOCK_CODE] => reviews  [~IBLOCK_CODE] => reviews  [IBLOCK_NAME] => Отзывы  [~IBLOCK_NAME] => Отзывы  [IBLOCK_EXTERNAL_ID] =>   [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] =>   [DATE_CREATE] => 06.02.2018 19:41:18  [~DATE_CREATE] => 06.02.2018 19:41:18  [CREATED_BY] => 1  [~CREATED_BY] => 1  [CREATED_USER_NAME] => (admin)   [~CREATED_USER_NAME] => (admin)   [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01  [~TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01  [MODIFIED_BY] => 1  [~MODIFIED_BY] => 1  [USER_NAME] => (admin)   [~USER_NAME] => (admin)   [IBLOCK_SECTION_ID] =>   [~IBLOCK_SECTION_ID] =>   [DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=107  [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=107  [LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10  [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10  [DETAIL_TEXT_TYPE] => text  [~DETAIL_TEXT_TYPE] => text  [PREVIEW_TEXT_TYPE] => html  [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => html  [LANG_DIR] => /  [~LANG_DIR] => /  [EXTERNAL_ID] => 107  [~EXTERNAL_ID] => 107  [LID] => s1  [~LID] => s1  [EDIT_LINK] =>   [DELETE_LINK] =>   [DISPLAY_ACTIVE_FROM] =>   [IPROPERTY_VALUES] => Array  (  )   [FIELDS] => Array  (  [ID] => 107  [CODE] =>   [XML_ID] => 107  [NAME] => Панина Валентина Викторовна  [TAGS] =>   [SORT] => 100  [PREVIEW_TEXT] => 
     	 Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.  
     
     	 И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.  
     
     	 Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...  
     
     	 Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.  
     [PREVIEW_PICTURE] => Array  (  [ID] => 50  [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01  [MODULE_ID] => iblock  [HEIGHT] => 800  [WIDTH] => 577  [FILE_SIZE] => 87769  [CONTENT_TYPE] => image/jpeg  [SUBDIR] => iblock/d82  [FILE_NAME] => d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [ORIGINAL_NAME] => pic_comments2-big.jpg  [DESCRIPTION] =>   [HANDLER_ID] =>   [EXTERNAL_ID] => cf5842bcd485e8e9c06757a200b70e73  [~src] =>   [SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [SAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [ALT] => Панина Валентина Викторовна  [TITLE] => Панина Валентина Викторовна  )   [DETAIL_TEXT] =>   [DETAIL_PICTURE] =>   [DATE_ACTIVE_FROM] =>   [ACTIVE_FROM] =>   [DATE_ACTIVE_TO] =>   [ACTIVE_TO] =>   [SHOW_COUNTER] =>   [SHOW_COUNTER_START] =>   [IBLOCK_TYPE_ID] => content  [IBLOCK_ID] => 10  [IBLOCK_CODE] => reviews  [IBLOCK_NAME] => Отзывы  [IBLOCK_EXTERNAL_ID] =>   [DATE_CREATE] => 06.02.2018 19:41:18  [CREATED_BY] => 1  [CREATED_USER_NAME] => (admin)   [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01  [MODIFIED_BY] => 1  [USER_NAME] => (admin)   )   [PROPERTIES] => Array  (  [NAME] => Array  (  [ID] => 25  [TIMESTAMP_X] => 2018-02-06 19:37:56  [IBLOCK_ID] => 10  [NAME] => Кто оставил отзыв  [ACTIVE] => Y  [SORT] => 500  [CODE] => NAME  [DEFAULT_VALUE] =>   [PROPERTY_TYPE] => S  [ROW_COUNT] => 1  [COL_COUNT] => 30  [LIST_TYPE] => L  [MULTIPLE] => N  [XML_ID] =>   [FILE_TYPE] =>   [MULTIPLE_CNT] => 5  [TMP_ID] =>   [LINK_IBLOCK_ID] => 0  [WITH_DESCRIPTION] => N  [SEARCHABLE] => N  [FILTRABLE] => N  [IS_REQUIRED] => N  [VERSION] => 1  [USER_TYPE] =>   [USER_TYPE_SETTINGS] =>   [HINT] =>   [PROPERTY_VALUE_ID] => 241  [VALUE] => Панина Валентина Викторовна  [DESCRIPTION] =>   [VALUE_ENUM] =>   [VALUE_XML_ID] =>   [VALUE_SORT] =>   [~VALUE] => Панина Валентина Викторовна  [~DESCRIPTION] =>   [~NAME] => Кто оставил отзыв  [~DEFAULT_VALUE] =>   )   [DESCRIPTION] => Array  (  [ID] => 26  [TIMESTAMP_X] => 2018-02-06 19:37:56  [IBLOCK_ID] => 10  [NAME] => Подпись  [ACTIVE] => Y  [SORT] => 500  [CODE] => DESCRIPTION  [DEFAULT_VALUE] =>   [PROPERTY_TYPE] => S  [ROW_COUNT] => 1  [COL_COUNT] => 30  [LIST_TYPE] => L  [MULTIPLE] => N  [XML_ID] =>   [FILE_TYPE] =>   [MULTIPLE_CNT] => 5  [TMP_ID] =>   [LINK_IBLOCK_ID] => 0  [WITH_DESCRIPTION] => N  [SEARCHABLE] => N  [FILTRABLE] => N  [IS_REQUIRED] => N  [VERSION] => 1  [USER_TYPE] =>   [USER_TYPE_SETTINGS] =>   [HINT] =>   [PROPERTY_VALUE_ID] => 242  [VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР  [DESCRIPTION] =>   [VALUE_ENUM] =>   [VALUE_XML_ID] =>   [VALUE_SORT] =>   [~VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР  [~DESCRIPTION] =>   [~NAME] => Подпись  [~DEFAULT_VALUE] =>   )   )   [DISPLAY_PROPERTIES] => Array  (  [NAME] => Array  (  [ID] => 25  [TIMESTAMP_X] => 2018-02-06 19:37:56  [IBLOCK_ID] => 10  [NAME] => Кто оставил отзыв  [ACTIVE] => Y  [SORT] => 500  [CODE] => NAME  [DEFAULT_VALUE] =>   [PROPERTY_TYPE] => S  [ROW_COUNT] => 1  [COL_COUNT] => 30  [LIST_TYPE] => L  [MULTIPLE] => N  [XML_ID] =>   [FILE_TYPE] =>   [MULTIPLE_CNT] => 5  [TMP_ID] =>   [LINK_IBLOCK_ID] => 0  [WITH_DESCRIPTION] => N  [SEARCHABLE] => N  [FILTRABLE] => N  [IS_REQUIRED] => N  [VERSION] => 1  [USER_TYPE] =>   [USER_TYPE_SETTINGS] =>   [HINT] =>   [PROPERTY_VALUE_ID] => 241  [VALUE] => Панина Валентина Викторовна  [DESCRIPTION] =>   [VALUE_ENUM] =>   [VALUE_XML_ID] =>   [VALUE_SORT] =>   [~VALUE] => Панина Валентина Викторовна  [~DESCRIPTION] =>   [~NAME] => Кто оставил отзыв  [~DEFAULT_VALUE] =>   [DISPLAY_VALUE] => Панина Валентина Викторовна  )   [DESCRIPTION] => Array  (  [ID] => 26  [TIMESTAMP_X] => 2018-02-06 19:37:56  [IBLOCK_ID] => 10  [NAME] => Подпись  [ACTIVE] => Y  [SORT] => 500  [CODE] => DESCRIPTION  [DEFAULT_VALUE] =>   [PROPERTY_TYPE] => S  [ROW_COUNT] => 1  [COL_COUNT] => 30  [LIST_TYPE] => L  [MULTIPLE] => N  [XML_ID] =>   [FILE_TYPE] =>   [MULTIPLE_CNT] => 5  [TMP_ID] =>   [LINK_IBLOCK_ID] => 0  [WITH_DESCRIPTION] => N  [SEARCHABLE] => N  [FILTRABLE] => N  [IS_REQUIRED] => N  [VERSION] => 1  [USER_TYPE] =>   [USER_TYPE_SETTINGS] =>   [HINT] =>   [PROPERTY_VALUE_ID] => 242  [VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР  [DESCRIPTION] =>   [VALUE_ENUM] =>   [VALUE_XML_ID] =>   [VALUE_SORT] =>   [~VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР  [~DESCRIPTION] =>   [~NAME] => Подпись  [~DEFAULT_VALUE] =>   [DISPLAY_VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР  )   )   [IMAGE] => Array  (  [RETINA_SUPPORT] => 1  [ORIGIN] => Array  (  [ID] => 50  [TIMESTAMP_X] => 07.02.2018 14:11:01  [MODULE_ID] => iblock  [HEIGHT] => 800  [WIDTH] => 577  [FILE_SIZE] => 87769  [CONTENT_TYPE] => image/jpeg  [SUBDIR] => iblock/d82  [FILE_NAME] => d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [ORIGINAL_NAME] => pic_comments2-big.jpg  [DESCRIPTION] =>   [HANDLER_ID] =>   [EXTERNAL_ID] => cf5842bcd485e8e9c06757a200b70e73  [~src] =>   [SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  )   [X2] => Array  (  [src] => /upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [width] => 264  [height] => 366  [size] => 49035  )   [ATTR] => retina retina-x2-src="/upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg"  [X1] => Array  (  [src] => /upload/resize_cache/iblock/d82/132_190_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg  [width] => 132  [height] => 183  [size] => 14952  [ALT] => Панина Валентина Викторовна  )   )  ) 

   Источник: cmrt.ru

   Причины развития ушиба

   Травма всегда развивается в результате удара головой о твердые предметы, а также вследствие либо намеренного, либо случайного удара.

   Черепно-мозговая травма возникает:

   • в быту, в ходе выполнения повседневных дел;
   • у детей вследствие анатомического строения тела, повышенной физической активностьи и слабо развитой способности координировать свои движения;
   • во время дорожно-транспортной аварии с участием любого вида транспорта;
   • во время занятий спортом (к категории риска относятся все “бойцовские” и экстремальные виды спорта);
   • на производстве, часто при несоблюдении правил безопасности;
   • в драке или при причинении намеренного физического вреда третьими лицами;

   Травмам часто подвержены люди, страдающие неврологическими или сердечными заболеваниями, вызывающие внезапную потерю сознания. Так при эпилептическом припадке больной внезапно падает и может удариться головой о находящиеся рядом предметы или о землю.

   Обратите внимание! В большинстве случаев ушиб головного мозга у взрослых происходит вследствие несоблюдения норм безопасного поведения, а также под влиянием алкоголя.

   Классификация

   Травма может быть открытой, то есть наблюдается повреждение кожного покрова, страдают также сосуды. Если травма проникающая, то затронута твердая оболочка мозга, иногда диагностируется перелом основания черепа – одна из самых опасных травм.

   При закрытых травмах кожа не травмируется. Выделены следующие группы повреждений головного мозга:

   • сотрясение – это легкая степень черепно-мозговой травмы, проявления которой исчезают через несколько дней, отсутствуют симптомы повреждения сосудов, а функциональные расстройства обратимы. Ушиб — более тяжелое поражение, при нем может наблюдаться повреждение мозга. Проявляется такими признаками как тошнота, рвота, побледнение кожи, отек ткани, болевой синдром.
   • сдавливание пораженного участка мозга (инородный предмет, гематома, воздух, обломок кости);
   • кровоизлияние в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками);
   • диффузное повреждение.

   Виды ушибов

   Классификация травм головного мозга зависит от локализации: чаще всего регистрируют повреждения затылка и височных долей, на которые обычно приходятся удары по голове. Лобные и теменные ушибы встречаются намного реже.

   По клинической картине выделяют 4 формы ушиба ГМ:

   1. Экстрапирамидную. Поражение коры и подкорковых образований, выражается в нарушении двигательной активности.
   2. Диэнцефальную. Поражение гипоталамуса, сопровождается общей гипертермией, тахипноэ (замедление дыхания), повышения артериального давления, а также различными видами галлюцинаций.
   3. Мезенцефальную. Самый ярко выраженный симптом — нарушения со стороны органов зрения: непроизвольное ритмичное движение глазных яблок (нистагм), косоглазие, значительное сужение зрачка (миоз) или, напротив, его расширение (мидриаз).
   4. Мезенцефально-бульбарную. Характеризуется поражением мозга с угнетением функций: нарушения глотания и речи, низкое АД, снижение температуры тела, брадикардия.

   Самая распространенная классификация ушибов ГМ разделяет травмы по интенсивности симптоматических проявлений.

   Ушиб 1 степени

   В момент травмы происходит потеря сознания (от нескольких секунд до 5 минут). Возникает головная боль и головокружение, разбитость, тошнота. Часто поднимается давление, повышается температура, изменяется частота пульса.

   Ушиб 2 степени

   Больной несколько часов находится без сознания. Придя в себя, пострадавший испытывает сильнейшую головную боль. Возникают многократно повторяющаяся рвота. Отмечается повышение АД, тахикардия или, напротив, брадикардия. Нередко присутствуют нарушения психики и восприятия.

   При переломе костей черепа вследствие ЧМТ возможно кровоизлияние.

   Ушиб 3 степени

   Сильнейшая травма, во время которой пострадавший может впасть в длительную кому. При поражении нервов развиваются парезы и параличи различных групп мышц, ярко выражены менингеальные и стволовые проявления (ригидность мышц, гиперестезия, нистагм и т.д.). При таких поражениях, когда страдают сердечный, дыхательный центр мозга вполне вероятен летальный исход.

   Симптомы сотрясений и ушибов у взрослых

   Проявления сотрясения наблюдаются не всегда. Часто человек не осознает, что у него есть патология.

   Сотрясение у взрослого пациента характеризуется: тошнотой, рвотой, головокружением, вялостью или противоположным состоянием – эйфорией, красткосрочной потерей памяти, обмороком, но не более 5 минут. Кроме этого, кожные покровы больного бледные, появляется потливость, тахикардия. У человека появляется звон в ушах, сонливость.

   В отличие от сотрясения, проявления при ушибе наблюдается всегда:

   • длительный обморок (может продолжаться 2 недели);
   • нарушение дыхания;
   • повышенная возбужденность, нередко переходящая в агрессию;
   • травмы черепа;
   • тошнота;
   • рвота;
   • нарушения речи;
   • амнезия;
   • проблемы с концентрацией внимания;
   • нарушения координации движений;
   • повышение температуры тела.

   Отличие между патологиями выражается и в количестве рвотных приступов. Если у человека отмечается единовременный позыв, значит, у него сотрясение. Если рвота продолжается несколько раз, значит, у больного ушиб.

   У пациента появляются повреждения тканей как в месте удара, так и в области противоудара – противоположной части головы. Ткани размозжены, нарушена целостность оболочки. Целостность сосудов нарушена и отмечается кровоизлияние в субарахноидальном пространстве.

   В месте противоудара чаще травмируются нижние отделы лобной и височной частей. Противоудары появляются в мозговом стволе, как следствие удара о черепное основание. В сложных ситуациях у человека отмечается потеря сознания и другая симптоматика совместно с травматическим кровоизлиянием, судорогами. Повторные травмы увеличивают опасность для тканей мозга.

   Признаки ушиба головного мозга

   Проявления ушибов мозга достаточно ярко выражено, повреждение вызывает у пострадавшего:

   • сильную головную боль и потерю сознания,
   • тошноту и рвоту,
   • покраснение и резкое повышение АД,
   • сложности с дыханием и учащение сердечных сокращений,
   • поверхностное дыхание и тахикардию,
   • нарушение зрения и кровянистые выделения из ушей и носа,
   • нарушение чувствительности и восприятия,
   • психические отклонения и потеря памяти — ретроградная амнезия,
   • параличи и парезы лица, конечностей,
   • проблемы с глотанием и речью,
   • непроизвольное мочеиспускание и дефекацию.

   Не все признаки могут присутствовать, но проявление даже нескольких из них требует немедленного вызова неотложки, поскольку имеют тяжелые неврологические последствия. Они требуют тщательной диагностики и адекватного неврологического лечения.

   Первая помощь

   В первые минуты после ушиба головного мозга практически невозможно точно определить вид травмы и степень ее тяжести. Однако ему необходимо оказать правильную доврачебную помощь.

   Если человек находится в сознании и не проявляет выраженных неврологических нарушений, его необходимо сопроводить в травмпункт или на консультацию невролога.

   При длительной потере сознания и явных неврологических симптомах необходимо немедленно вызвать скорую помощь, а до ее приезда обеспечить поддержание витальных функций пострадавшего:

   • повернуть человека набок, чтобы предотвратить западание языка и захлебывания рвотными массами;
   • если во рту обнаружены рвотные массы, удалить их с помощью платка или салфетки;
   • подложить под голову что-нибудь мягкое, а пострадавшего укрыть;
   • при остановке дыхания или сердца — провести экстренные реанимационные действия.

   Независимо от того, в сознании больной или нет, при выраженных симптомах ЧМТ его нежелательно передвигать, так как при переломе костей это только усугубит состояние.

   Комплекс лечебной гимнастики

   Предлагаем вам ознакомиться с комплексом упражнений для промежуточного периода ЧМТ, которые можно выполнять всем пациентам, независимо от сопутствующей неврологической симптоматики. Если в конечностях снижена сила и повышен тонус мышц, то в здоровых руке и ноге упражнения выполняются активно, в пораженных – пассивно. Гимнастика предваряется массажем мышц.

   • ЛФК в положении лежа
   1. Руки вытянуть вдоль туловища. На вдохе достать плечевые суставы кистями рук, не отрывая локти от горизонтальной поверхности, пальцы ног максимально потянуть вниз. На выдохе расслабиться и вытянуть руки.
   2. Лежа в прежней позиции, на вдохе поднять предплечья и кисти вверх (руки должны быть выпрямлены в лучезапястном суставе), стопу максимально потянуть на себя. На выдохе занять прежнее положение.
   3. Во время вдоха сложить руки на груди, а ноги согнуть в коленях. На выдохе снова выпрямить конечности.
   4. Попеременно поднимать руки перпендикулярно туловищу.
   5. Вдох: согнутую в коленном и тазобедренном суставе ногу подтянуть к груди, обхватив ее руками. Выдох: вернуться в расслабленное состояние. Аналогично повторить движение другой ногой.
   6. Попеременно отводить в сторону выпрямленные ноги.
   7. Аналогичным образом отводить руки в стороны. Начинать упражнения следует с небольшого угла отведения и постепенно увеличивать амплитуду.
   8. Одну руку вытянуть в сторону. Повернувшись всем корпусом, второй вытянутой рукой хлопнуть в ладоши. Затем аналогично выполняется поворот в другую сторону.
   • ЛФК в положении сидя со спущенными ногами

   Важно!

   Начинать этот комплекс упражнений необходимо, держась одной рукой за край или спинку кровати. Отпустить их можно только после уверенного удержания равновесия и прекращения ортостатических реакций.

   1. Одну руку отвести в сторону, повернуть за ней голову. На выдохе руку опустить. Затем повторить аналогичные движения другой рукой.
   2. Развести руки в стороны. Держа голову прямо, некоторое время сидеть ровно, удерживая равновесие.
   3. Держась руками за край кровати, вытянуть на вдохе одну ногу параллельно полу, на выдохе опустить вниз. Затем повторить с другой ноги.
   4. Кисти рук поставить на надплечья, делать вращающие движения в плечевых суставах одновременно с 2-х сторон.

   Все упражнения повторить 6-8 раз.

   Любая система упражнений лечебной физкультуры рассчитана на регулярные и систематичные занятия. Для этого необходимо мотивировать больного, нацеливать на позитивный конечный результат. Активная физическая и трудовая реабилитация значительно улучшают прогноз восстановления даже при выраженных парезах и расстройствах равновесия.

   Диагностика ушиба головного мозга

   Для постановки точного диагноза проводятся:

   • рентгенография головы и шейного отдела позвоночника для выявления переломов костей черепа;
   • магнитно-резонансная или компьютерная томография для уточнения локализации и степени повреждений мозгового вещества;
   • лабораторные анализы крови и спинномозговой жидкости;
   • тесты для оценки неврологического статуса больного,
   • электроэнцефалография или эхография головного мозга.

   После всестороннего обследования и изучения анамнеза лечащий врач (невролог или нейрохирург) назначает лечение, наиболее подходящее в конкретном случае.

   Лечение сотрясения

   В отличие от контузии, легкие формы сотрясения лечат амбулаторно. При средней и тяжелой форме сотрясения терапию проводят в медицинском учреждении. Еще одно отличие в том, что хирургическими методами сотрясение не лечат.

   При стационарном лечении, кроме симптоматических лекарств, врач назначает препараты для нормализации работы сосудистой системы, антиоксиданты, лекарства для восстановления работы головного мозга, снотворные, успокаивающие средства. Пожилым пациентам прописывают препараты, препятствующие развитию склероза.

   При сотрясении полное восстановление наступает через 2 недели. Если основной вид деятельности человека не физический, он может приступить к работе через 14 дней. В отличие от сотрясения, при ушибах легкой и средней степени тяжести выздоровление наступает через 60 дней. Если ушиб тяжелый, восстановление занимает год-полтора.

   Лечение ушиба головного мозга

   Лечение ушиба первой степени проводится амбулаторно, но с соблюдением щадящего режима и выдачей больничного листа. Ушибы 2 и 3 степени лечатся в стационарных условиях.

   В большинстве случаев больному показано терапевтическое лечение, направленное на снижение внутричерепной гипертензии и восстановление работы нервной системы:

   1. Респираторная терапия для насыщение крови кислородом.
   2. Инфузионная терапия для восполнения объема циркулирующей крови, так как у многих пациентов с ушибом ГМ наблюдается гиповолемия.
   3. Корректировка внутричерепного давления с помощью специального положения больного, а также с применением диуретиков.
   4. Нейропротекторная терапия, направленная на снижение воспаления и отека в месте травмы, ускорения регенерации клеток, улучшения кровоснабжения тканей головного мозга и т.д.

   В отдельных состояниях может потребоваться хирургическое вмешательство. Операции назначают при:

   • открытой ЧМТ с размозжением мозгового вещества;
   • гематоме в головном мозге,
   • сильном отеке ГМ , который не поддается медикаментозному лечению,
   • длительном высоком внутричерепном давлении,
   • стремительном ухудшении состояния больного.

   После того как состояние больного стабилизируется, необходимо безотлагательно начинать реабилитационные мероприятия, чтобы восстановить все нарушенные травмой функции нервной системы.

   Период мнимого благополучия (светлого окна).

   Период (эпизод) мнимого благополучия
   Посттравматические внутримозговые гематомы представляют реальную угрозу для здоровья и жизни, потому как могут достигнуть угрожающих размеров, спустя несколько часов после механического удара. Временной промежуток от него до образования такой гематомы называют периодом «мнимого благополучия» или «периодом светлого окна».

   За это время объем гематомы увеличивается до тех пор, пока она не начинает сдавливать окружающие ткани головного мозга, вызывая его отек и дислокацию его структур.

   При выявлении такой гематомы необходимо экстренное нейрохирургическое вмешательство с целью её удаления и декомпрессии мозговой ткани.

   Характер и выраженность симптомов зависят от тяжести травмы.

   Реабилитационный период

   В зависимости от степени травмы и числа нарушенных функций, восстановительный период может длится от 1 месяца до 1 года. Все нарушения, которые не были устранены за этот период, считаются остаточными и сохраняются до конца жизни.

   В период реабилитации основной акцент делается на восстановление нарушенных двигательных и когнитивных функций:

   • специальные техники для восстановления движения (баланс-тренер, локомот терапия),
   • занятия ЛФК,
   • упражнения для развития мелкой моторики,
   • работа с логопедом и эрготерапевтом.

   Также очень рекомендуют массажи воротниковой зоны, фармакопунктура, электрофорез, УВЧ-терапия и так далее. При ушибах мозга тяжелой степени желательно проводить восстановительный период в неврологическом реабилитационном центре.

   Что делать в домашних условиях

   Если пострадавший получил травму головы, ему необходимо оказать доврачебную медицинскую помощь и, в зависимости от тяжести ушиба, вызвать скорую или доставить человека в больницу. Диагностирует характер травмы врач-травматолог с помощью осмотра больного, рентгена, КТ и МРТ.

   Правила оказания первой помощи:

   • пострадавший должен принять горизонтальное положение, ему нужно обеспечить полный покой;
   • под голову положить высокую подушку;
   • к ушибленному месту приложить на 10-20 минут холод;
   • лёд из холодильника прикладывают, завёрнув его в тряпочку;
   • холодные компрессы с получасовыми перерывами делать на протяжении шести часов;
   • если имеется ушибленная рана волосистой части головы, у больного есть ссадины и царапины, то их следует обрабатывать перекисью водорода;
   • при сильной боли дать Аспирин, Анальгин, Темпалгин;
   • пролежать в постели 2 часа;
   • нельзя пить и принимать еду 4 часа;
   • тёпловые процедуры и спиртовые компрессы на область гематомы прикладывать только на вторые сутки.

   Следует уделить внимание шейному отделу. Если удар пришёлся в эту область, нужно срочно обратиться к врачу, так как шейные позвонки могут сместиться. Травма головы и позвоночника иногда сопровождается тошнотой и рвотой. В этом случае необходимо срочно вызвать скорую. Заниматься самолечением при тяжёлых ушибах головы нельзя, у больного могут возникнуть осложнения, которые нередко заканчиваются смертью.

   Ушиб головы опасен для детей. У ребёнка кости черепа ещё недостаточно крепкие. Любая травма может привести к серьёзным последствиям. Если малыш получил удар в голову, его обязательно нужно обследовать в больнице.

   Важно! Если человек потерял сознание, нужно перевернуть его на бок.

   Осложнения и последствия

   Фото 2. Ушиб мозга может напоминать о себе спустя годы после получения травмы. : Flickr (Kfashionista).
   При любых травмах головы необходимо как можно скорее начать лечение, так как каждый час промедления может стоить пострадавшему не только здоровья, но и жизни. Без своевременного адекватного лечения у больного могут развиться следующие последствия:

   • посттравматическая энцефалопатия или атрофия мозга,
   • эписиндром,
   • гидроцефалия,
   • изменения психики, развитие психопатии,
   • нарушения зрения, слепота,
   • парезы лицевых нервов,
   • нарушение бульбарных функций,
   • повышенная утомляемость,
   • частые тошнота и головокружение,
   • ишемические поражения головного мозга,
   • аневризмы сосудов,
   • головные боли при чихании и кашле, как последствие оперативного вмешательства,
   • остаточные неврологические симптомы.

   Все эти состояния могут быть опасными для жизни больного, поэтому требуют постоянного контроля со стороны невролога.

   Советы врачей

   Базовая первая помощь при закрытой травме головы универсальна, но диагностику и дальнейшее лечение необходимо доверить профессионалам. Специалист самостоятельно или с помощью специальных подходов точно определит, с сотрясением или ушибом приходится иметь дело, составит подходящую схему терапии. Только в таком случае восстановление пострадавшего будет максимально быстрым, а негативные последствия после травмы минимальными.

   Зная признаки, симптомы, отличительные особенности ушиба и сотрясения головного мозга, можно самостоятельно разобраться в ситуации. В любом случае, действия пострадавшего, его близких или очевидцев должны быть одинаковыми – необходимо срочно вызвать скорую помощь, чтобы больным занялись профессионалы.

   Источник: clinica-opora.ru

   
   

   Все статьи про заболевание и лечение сосудов :

   Что определяет энцефалограмма головного мозга Непроходимость сосудов головного мозга симптомы Восстановление после кровоизлияния в мозг Лейкоэнцефалопатия головного мозга сосудистого генеза Профилактика инсульта головного мозга у женщин препараты Как улучшить венозный отток головного мозга Резидуальный характер изменения головного мозга Ликворные кисты головного мозга продолжительность жизни