Профилактика аневризмы сосудов головного мозга

Что это такое

Аневризма представляет собой выпячивание в сосуде, которое образуется в результате местного истончения его стенки. Но вопрос в том, что же может послужить причиной такого истончения? Дело в том, что аневризмы чаще всего возникают в месте разветвлений или изгибов сосудов, а постоянное воздействие тока крови на изогнутые участки способствует тем самым их истончению. Важно принимать во внимание и состояние соединительной ткани, образующей стенки сосудов — но этой темы мы еще коснемся отдельно.

Аневризма может затрагивать любые сосуды, отвечающие за кровоснабжение головного мозга, однако наиболее опасными считаются поражения артерий. Что касается венозных и капиллярных аневризм, то они встречаются реже и не так часто дают опасные для жизни осложнения. Именно поэтому особое внимание мы уделим аневризмам артерий, отвечающих за кровоснабжение головного мозга. Такие аневризмы также называют церебральными, внутричерепными или интракраниальными.

Церебральные аневризмы часто называют бомбами замедленного действия, поскольку время их возможного разрыва предсказать сложно, а привести он может к внутричерепному кровотечению и геморрагическому инсульту. От аневризмы не застрахован никто – такие патологии регистрируются у людей разных возрастов и социальных групп. Однако чаще они встречаются у пациентов среднего возраста (30-60 лет), причем женщины в большей степени подвержены риску их возникновения. А еще, большую роль играет и наследственная предрасположенность.

Причины

Одной из основополагающих причин формирования аневризмы принято считать врожденные аномалии соединительной ткани и нарушение синтеза коллагена. Именно неполноценность артериальной стенки и создает предпосылки для истончения сосуда с образованием аневризмы.

Дополнительные факторы риска:

• гипертоническая болезнь;
• злоупотребление алкоголем;
• курение;
• атеросклероз;
• регулярная интоксикация организма (работа на вредном производстве, токсикомания и т.д.);
• стресс;
• избыточные физические нагрузки;
• черепно-мозговые травмы;
• прием пероральных контрацептивов.

Симптомы церебральной аневризмы

Клиническое течение церебральных аневризм разделяют на 3 типа: бессимптомный (наиболее частый), апоплектический (когда развивается клиника острого внутричерепного кровоизлияния) и псевдотуморозный (когда аневризма за счет больших размеров сдавливает прилежащие структуры, имитируя опухоль).

 

Симптомы церебральной аневризмы (апоплектический тип):

• тошнота;
• быстрая утомляемость;
• светобоязнь;
• головная боль;
• головокружение;
• нарушения со стороны слуха и зрения;
• онемение одной половины лица;
• болевые ощущения вокруг глаз;
• ухудшение концентрации внимания;
• нарушение координации движений;
• снижение памяти и когнитивных способностей;
• затрудненная речь.

Клиническая картина при разрыве аневризмы зависит от того, насколько крупный сосуд пострадал – именно это определяет объем кровоизлияния. При небольшом кровоизлиянии может возникать двоение в глазах, головная боль средней интенсивности, а также изменение чувствительности.

При более сильном кровоизлиянии возникает нестерпимая головная боль, рвота, повышение температуры тела; возможна потеря сознания. Как правило, вначале боль локальная (точечная), но по мере распространения кровоизлияния она охватывает всю область головы. Еще один характерный для разрыва аневризмы симптом – ригидность (неестественное напряжение) мышц затылка. Появление подобных симптомов должно стать поводом для срочного вызова бригады скорой помощи.

Диагностика

Диагностика больных с подозрением на внутричерепную аневризму начинается с осмотра, в ходе которого невролог оценивает состояние больного и выясняет, что именно его беспокоит. Врач также интересуется, какие заболевания переносил пациент ранее, какие медикаменты принимал, предшествовали ли ухудшению состояния стрессы или физические перегрузки. Пациенту измеряют давление и отправляют на ЭКГ.

Непосредственно для визуализации аневризмы применяются следующие методы:

1. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография (КТА). Обладает высокой специфичностью, дает возможность трехмерной визуализации аневризмы, определения состояния сосудов и оценки динамики кровотока. В ходе исследования пациенту вводят внутривенно контрастное йодсодержащее вещество для улучшения визуализации сосудов, после чего сканируют рентген-лучами. Исследование противопоказано пациентам с повышенной чувствительностью к йоду.

2. Магнитно-резонансная ангиография (МРА). Этот метод считается оптимальным для обнаружения аневризм диаметром от 3 мм и более. Этот метод визуализации сосудов в большинстве случаев осуществляется без применения контрастных веществ. В редких случаях, когда необходимо получить максимально детализированное изображения, применяют контрастные вещества на основе гадолиния.

3. Субтракционная ангиография. К этому методу обычно прибегают в случаях, когда КТА или МРА не выявили аневризму или источник кровотечения. В данном случае субтракция – это исключение неконтрастированных объектов, которые не представляют диагностической ценности (кости, мягкие ткани и т.д.). Исследование осуществляют с использованием контрастного вещества, вводимого внутривенно или внутриартериально.

Если по какой-либо причине перечисленные выше методы недоступны, проводится люмбальная пункция. Это инвазивная процедура, при которой производится прокол между позвонками поясничного отдела специальной пункционной иглой — для получения образца спинномозговой жидкости. Если в ней присутствует кровь, это свидетельствует о том, что произошло кровоизлияние.

Лечение

Лечение во многом зависит от объемов аневризмы. Если она небольшая, можно обойтись без оперативного вмешательства, но при этом пациент должен регулярно проходить обследование у невролога. Терапевтические мероприятия в этом случае должны предупреждать увеличение аневризмы в размерах. Медикаментозных препаратов, устраняющих аневризму, не существует, однако при склонности к гипертонии необходимо контролировать артериальное давление за счет отказа от вредных привычек, нормализации диеты и приема антигипертензивных препаратов (каптоприл, лабеталол, гидралазин).

Что касается хирургического лечения аневризмы, то в современной клинической практике применяется внутрисосудистый и транскраниальный методы.

Эндоваскулярный метод

Этот метод также известен как внутрисосудистый. Осуществляется прокол и катетеризация магистральной артерии (чаще всего – бедренной). Далее в артерию подается контрастное вещество – под контролем рентген-аппарата это помогает отслеживать продвижение катетера к месту назначения, а именно – к выпячиванию в стенке сосуда. Когда катетер его достигает, в просвет аневризматического мешка вводятся платиновые микро-спирали.

Скручиваясь, они заполняют аневризму изнутри, тем самым выключая ее из общего кровотока. Проще говоря, кровь не может поступать в аневризматический мешок, а значит ее давление уже не может стать причиной разрыва выпячивания с последующим кровоизлиянием.

Главное преимущество метода – малая инвазивность: нет необходимости вскрывать черепную коробку. Еще одно достоинство – возможность достигать наиболее удаленных ответвлений сосудов. К недостаткам можно отнести высокую себестоимость, которая сужает круг как пациентов, так и клиник, подходящих для проведения такой операции.

Транскраниальный метод

Производится краниотомия (вскрытие черепной коробки), после чего нейрохирург вымывает из субарахнаидального пространства (полости между оболочками головного и спинного мозга) сгустки крови. На шейку самой аневризмы устанавливается клипса, которая по сути представляет собой мини-прищепку, сделанную из медицинского титана. Лишенная кровоснабжения, аневризма не может разорваться повторно и становится неопасной.

К преимуществам этого метода можно отнести возможность удаления крови и ликвора, а также мозговых гематом, если таковые обнаруживаются в ходе оперативного вмешательства.

Есть и несколько важных недостатков. Это в первую очередь ограниченный доступ к сосудам, расположенным близко к жизненно-важным центрам. Также следует учитывать травматичность и риск воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Прогноз и профилактика

Существует сразу несколько важных факторов, которые влияют на прогноз: размер аневризмы (чем она больше, тем хуже прогноз), ее локализация, своевременность выявления, состояние сердечно-сосудистой системы, стабильность артериального давления. Пациенты с аневризмами размером до 3 мм могут прожить до старости, не догадываясь о наличии патологии. Намного больше повода для беспокойства у больных с аневризмами 10-25 мм, поскольку риск их разрыва намного выше.

Если аневризма своевременно обнаружена и есть возможность проведения планового оперативного вмешательства, прогноз выживаемости благоприятный – смертность или риск опасных осложнений в таких случаях не превышают 2%.

С целью профилактики разрыва аневризмы следует отказаться от вредных привычек, избегать стрессовых ситуаций и повышенных физических нагрузок, контролировать артериальное давление и принимать медикаменты, назначенные врачом. Также следует избегать острой и жареной пищи, ограничить прием соли, а также увеличить количество овощей в своем рационе. Просто напоминаем, что хотя бы 5 порций (или штук) овощей и фруктов в день является рекомендуемым минимумом.

Заключение

Обнаружение церебральной аневризмы – еще не приговор для пациента. Однако любые предписания врача должны в подобных случаях соблюдаться неукоснительно, поскольку разрыв аневризмы дает высокий процент летальных исходов. В большинстве случаев пациенту назначается оперативное лечение. Фармакологические препараты применяются не для лечения самой аневризмы, а только для снижения вероятности ее разрыва. При своевременном обнаружении аневризмы и возможности проведения плановой операции по ее удалению или выключению из общего кровотока прогноз благоприятный.

Источник: MedPortal.ru

Что такое аневризмы сосудов головного мозга?

Артериальные аневризмы сосудов головного мозга представляют собой выпячивание стенки мозговой артерии на небольшом участке.

Аневризмы сосудов головного мозга встречаются примерно у одного человека из 10 000. Чаще всего они возникают спонтанно и не являются врожденными. Средний возраст больных составляет 40–60 лет, но аневризмы могут появиться в любом возрасте.

Чем страшны аневризмы
Самое грозное осложнение – разрыв аневризмы. Это состояние называется геморрагическим инсультом, или субарахноидальным кровоизлиянием. Аневризмы до разрыва чаще всего ведут себя бессимптомно и обнаруживаются при обследовании больного из-за других причин. Риск разрыва аневризмы составляет до 6% в год.

Аневризма (как до, так и после разрыва) может оказывать давление на структуры головного мозга и вызывать двоение в глазах, боли в области лица, головную боль, нарушение зрения. В редких случаях аневризмы могут приводить к развитию микроинсульта.

Внутри крупных аневризм иногда образуются тромбы, мелкие части которых отрываются и с током крови попадают в мелкие сосуды головного мозга, закупоривая их. В результате небольшой участок мозга перестает снабжаться кровью и развивается ишемический инсульт.

Как диагностируют аневризмы
Для диагностики аневризм сосудов головного мозга в настоящее время применяется компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга в ангиографическом режиме. Точность этих методик достигает 96%. Для детальной оценки состояния артерий головного мозга необходимо выполнить ангиографическое исследование (рентгенологическое исследование кровеносных сосудов). Этот метод является самым информативным для диагностики аневризмы. Такая процедура проводится в клиниках, оснащенных специальным рентгеновским оборудованием – ангиографической установкой.


Аневризма. Результаты магнитно-резонансной ангиографии

Ангиографическое исследование проводят под местной анестезией. Хирург выполняет пункцию бедренной артерии, то есть делает небольшой прокол на бедре и вводит в сосуд катетер – тонкую гибкую трубку, не травмирующую стенки сосуда. Продвигая катетер по сосудам, врач устанавливает его в сосуды, снабжающие кровью головной мозг. Затем в сосуды через катетер вводится контрастное вещество, позволяющее увидеть под рентгеновскими лучами артерии и изменения в них. Врач производит съемку артерий в нескольких проекциях.

Как лечат аневризмы
Как только аневризма диагностирована, необходимо решить вопрос о лечении, так как существует риск ее разрыва. Терапевтические методы лечения, такие как прием лекарственных препаратов, не могут предотвратить разрыва аневризмы.

В настоящее время существуют два основных метода лечения аневризм сосудов головного мозга: микрохирургическое клипирование и эндоваскулярная (внутрисосудистая) эмболизция аневризмы. Целью того и другого вмешательства является выключение аневризмы из кровотока: кровь перестает поступать в саму аневризму, при этом кровоток по остальным сосудам мозга не нарушается. Как только аневризма выключена из кровотока, ее разрыв становится невозможным.

Какой из методов выбрать, решают индивидуально, в зависимости от места расположения аневризмы, ее формы, размеров, опыта хирурга, наличия расходных материалов и необходимого оборудования.

Микрохирургический метод лечения аневризм сосудов головного мозга заключается в наложении на шейку аневризмы специальной металлической скобки-клипсы. Этот метод надежен для аневризм, находящихся в доступных для хирурга областях, и аневризм сложной анатомической формы. При локализации аневризм в труднодоступных местах предпочтительнее выбрать внутрисосудистый метод.

Клипирование

Внутрисосудистая эмболизация

Внутрисосудистая эмболизация аневризм сосудов головного мозга проводится следующим образом. Как и при диагностической ангиографии, но под общим обезболиванием специальный катетер вводят в сосуд, несущий аневризму. Через катетер в полость аневризмы помещают специальные микроспирали. В полости аневризмы спирали сворачиваются, заполняя ее. Количество спиралей зависит от размеров аневризмы. Операция проводится под рентгенологическим контролем, и хирург, выполняющий ее, может оценить результаты по изображению на мониторе.

После выполнения внутрисосудистой эмболизации аневризмы необходимо контролировать степень ее тромбирования. Для этого через 6 месяцев, 1 и 3 года выполняют диагностическую ангиографию. При частичном тромбировании аневризмы, ее росте может понадобиться повторное хирургическое вмешательство.

Чаще всего к слабости сосудистой стенки приводят атеросклероз, артериосклероз (хроническое заболевание, характеризующиееся утолщением и уплотнением стенок артерий), гипертония, поздние стадии сифилиса, а также травмы сосудов, инфекции и врождённые дефекты сосудистой стенки.
Как правило, аневризмы ничем себя не проявляют (бессимптомное течение) и обнаруживаются случайно при различных исследованиях по поводу других болезней. В других случаях аневризма обнаруживается при обращении пациента по поводу симптомов, возникающих из-за сдавливания аневризмой соседних органов и тканей.

Типы аневризм
Аневризмы могут быть приобретенными или врожденными. Приобретенные аневризмы развиваются в результате различных болезней, нарушающих структуру сосудистой стенки (атеросклероз, травмы, инфекционное поражение сосудов и пр.).
Врожденные аневризмы, как правило, имеются уже на момент рождения ребенка или развиваются после рождения, преимущественно в силу некоторых дефектов строении стенок сосудов.

По месту их локализации различают следующие типы аневризм:
Аневризма головного мозга – это наиболее распространенная и опасная форма заболевания, характеризующаяся локальным расширением артерий мозга. Аневризмы сосудов головного мозга чаще всего являются врожденными и проявляются в возрасте 16-60 лет. По данным исследователей США, каждый 17 человек является носителем аневризмы сосудов головного мозга.
Аневризма аорты характеризуется расширением определенного участка аорты в 2-4 раза по сравнению с его первоначальным размерами. Аневризма аорты может поразить любую часть этого сосуда.
Диагноз «аневризма аорты» ставят примерно 50 тысячам человек в год после соответствующих исследований и 7% умерших от другой патологии.
Так же как и аневризма головного мозга, аневризма аорты на ранних стадиях проходит бессимптомно, а на поздних – больные жалуются на давящие боли в области груди или живота (в зависимости от расположения аневризма).
 

Развитие и прогноз аневризмы
Как уже упоминалось выше, симптомы аневризмы определяются ее расположением, размерами, отношением к соседним органам и тканям. Однако часто случается так, что в течение долгого времени аневризма никак себя не проявляет и выявляется только после развития осложнений.
Разрыв аневризмы – это грозное и часто смертельное осложнение. Наиболее опасен разрыв аневризмы аорты и разрыв аневризмы артерий головного мозга. Предвестниками разрыва аневризмы головного мозга могут служить мигренеподобные головные боли, эпилептические припадки.
При разрыве аневризмы больной ощущает резкую, кинжальную головную боль, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой (чаще однократной), часто во время приступа больной может потерять сознание.

Большинство пациентов перенесших разрыв аневризмы сосудов головного мозга умирают, в случае отсутствия необходимой помощи. А 50 % выживших, остаются инвалидами на всю жизнь. Часто аневризму ошибочно диагностируют как опухоль головного мозга. В таких случаях, для дифференцирования двух болезней проводят ангиографию сосудов головного мозга.
 

Лечение аневризмы
Лечение аневризмы заключается в профилактике её разрыва. Если же разрыв всё-таки произошёл и больной остаётся жить, то профилактика направлена на предотвращение повторного разрыва, который, как правило, не совместим с жизнью.

Традиционно аневризмы сосудов лечат хирургическим способом – клипированием (наложение специальных клипс на аневризму сразу после её отхождения от сосуда). Такой метод лечения достаточно эффективен и доступен в большинстве специализированных хирургических клиник.

Другим методом лечения аневризм является эдоваскулярная эмболизация. Современные исследования доказали, что метод эндоваскулярной эмболизации аневризмы является менее инвазивным, чем метод клипирования и позволяет достичь лучших результатов у определённых групп пациентов с аневризмами. Суть метода заключается во введении в бедренную артерию пациента специального катетера (тонкая трубочка диаметром не более 2 мм), который проводят до необходимого сосуда (вплоть до сосудов головного мозга). Через катетер в полость аневризмы вводят тонкую спиралевидную платиновую нить, которая заполняет полость аневризмы и блокирует в ней кровоток, что в свою очередь уменьшает риск первичного разрыва этой аневризмы.

Источник: rentgenhirurg.ru

Аневризма головного мозга (церебральная аневризма, внутричерепная аневризма) это сосудистое заболевание и представляет собой выпячивание стенки артерии. Разрыв церебральной аневризмы является самой частой причиной возникновения нетравматического субарахноидального кровоизлияния (более 50%), при котором кровь проникает в подпаутинное пространство головного мозга.Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одной из самых тяжелых и частых форм острого нарушения мозгового кровообращения. В Российской Федерации частота встречаемости САК составляет около 13:100 000 населения в год. Чаще аневризмы головного мозга наблюдаются у женщин. Так, на 100 000 населения у женщин выявляют 12,2, а у мужчин — 7,6. Таким образом, соотношение женщин и мужчин равняется 1,6:1 – 1,7:1. САК вследствие разрыва аневризм наблюдается у лиц в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст 58 лет). Доказанными факторами риска разрыва аневризм являются артериальная гипертензия, курение и возраст.

Примерно 10 – 15% больных умирают от кровоизлияния после разрыва аневризмы до оказания медицинской помощи. Летальность в течение первых 2 – 3 недель после разрыва аневризмы составляет 20 – 30%, в течение 1 месяца достигает 46%, инвалидами становятся около 20-30% пациентов. Повторный разрыв является основной причиной высокой летальности и инвалидности. Риск повторного разрыва аневризмы в течение первых 2 недель достигает 20%, в течение 1 месяца – 33% а в течение первых 6 месяцев – 50%. Летальность от повторного разрыва аневризм головного мозга составляет до 70%.

Впервые аневризма сосудов головного мозга была описана на секции итальянцем J.B. Morgagni в 1725 году. Первая церебральная ангиография при нетравматическом САК выполнена в 1927 году португальцем E.Moniz, а в 1937 году американец W.E. Dandy провел первое микрохирургическое вмешательство по поводу разрыва церебральной аневризмы с выключением ее из кровотока при помощи серебряной клипсы.

 

1. Строение аневризмы

Для аневризм характерно отсутствие нормального, трехслойного строения сосудистой стенки. Стенка аневризмы представлена только соединительной тканью, мышечный слой и эластическая мембрана отсутствуют. Мышечный слой присутствует только в области шейки аневризмы. В аневризме выделяют шейку, тело и купол. Шейка аневризмы сохраняет трехслойное строение сосудистой стенки, поэтому является наиболее прочной частью аневризмы, в то время как купол представлен только одним слоем соединительной ткани, поэтому стенка аневризмы в этой части наиболее тонкая и чаще всего подвержена разрывам (рис. 1).

 

2. Классификация аневризм

По форме:

·  мешотчатые

·  веретенообразные

·фузиформные.

 

По величине:

·миллиарные (диаметром до 3 мм)

·  обычного размера (4-15 мм)

·  большие (16-25мм)

·  гигантские (более 25 мм).

По количеству камер в аневризме:

·однокамерные

·  многокамерные.

По локализации:

·  на передней мозговой – передней соединительной артериях (45%)

·  на внутренней сонной артерии (26%)

·  на средней мозговой артерии (25%)

·  на артериях вертебро-базилярной системы (4%)

·  множественные аневризмы – на двух и более артериях (15%).

Причины возникновения церебральных аневризм

В настоящее время единой теории происхождения аневризм нет. Большинство авторов сходятся во мнении, что происхождение аневризм многофакторное. Выделяют так называемые предрасполагающие и производящие факторы.

К предрасполагающим относятся те факторы, в результате которых происходит изменение нормальной сосудистой стенки:

1. наследственный фактор — врожденные дефекты в мышечном слое церебральных артерий (дефицит коллагена III типа), чаще наблюдаемые в местах изгибов артерий, их бифуркации или отхождения от артерии крупных ветвей(рис. 2). Вследствие этого церебральные аневризмы часто сочетаются с другой патологией развития: поликистозом почек, гипоплазией почечных артерий, коарктацией аорты и др.
2. травма артерии
3. бактериальная, микотическая, опухолевая эмболия
4. воздействие радиации
5. атеросклероз, гиалиноз сосудистой стенки.

Производящими называют факторы, в результате которых происходит непосредственно формирование и разрыв аневризмы. Основным производящим фактором является гемодинамический — повышение артериального давления, смена ламинарного кровотока на турбулентный. Его действие наиболее выражено в местах бифуркации артерий, когда на уже измененную сосудистую стенку происходит постоянное или периодическое воздействие нарушенного кровотока. Это ведет к истончению сосудистой стенки, формированию аневризмы и ее разрыву.

 

Клиническая картина разрыва аневризм

Симптоматика разрыва аневризмы зависит от анатомической формы кровоизлияния, локализации аневризмы, наличия осложнений внутричерепного кровоизлияния.Типичная клиническая картина разрыва аневризм развивается у 75% больных и имеет как общие признаки нетравматического субарахноидального кровоизлияния, так и ряд особенностей.Заболевание чаще всего начинается внезапно с сильной головной боли по типу “удара”, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, часто на фоне физической нагрузки, психоэмоционального напряжения, подъема артериального давления. Возникающая головная боль носит “жгучий”, “распирающий” характер, как будто «в голове разлился кипяток». Может возникать кратковременное, а иногда и длительное нарушение сознания разной степени выраженности от умеренного оглушения до атонической комы. В остром периоде кровоизлияния нередко возникает психомоторное возбуждение, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления.

Однако, почти у каждого третьего больного с САК наблюдается иная клиника. Выделяют следующие атипичные варианты САК, характерными для которых являются один из ведущих синдромов: мигренеподобный, ложновоспалительный, ложногипертонический, ложнорадикулярный, ложнопсихотический, ложнотоксический. При этом общим для них является стушеванность проявлений внезапной мозговой катастрофы, отсутствие четких указаний на сочетание утраты сознания и острой цефалгии, невыраженная в первые дни заболевания менингеальная симптоматика, а на первый план выступают симптомы других болезней, в том числе хронических.

Менингеальная симптоматика отмечается практически во всех случаях САК: у больного отмечают ригидность затылочных мышц, светобоязнь, повышение чувствительности к шуму, симптомы Кернига, Брудзинского и др.

При САК кровь поступает под паутинную оболочку и распространяется по базальным цистернам большого мозга (хиазмы, сонных артерий, конечной пластинки, межножковую, опоясывающую, четверохолмия), проникает в борозды конвекситальной поверхности мозга, межполушарную и сильвиевы щели. Кровь попадает также в цистерны задней черепной ямки (препонтинную, большую затылочную цистерну, мосто — мозжечкового угла) и далее поступает в позвоночный канал. Источник и интенсивность кровоизлияния определяют характер распространения крови по субарахноидальным пространствам — оно может быть локальным, а может заполнять все субарахноидальные пространства головного мозга с образованием сгустков крови в цистернах. При разрушении мозговой ткани в области кровоизлияния возникают участки паренхиматозного кровоизлияния в виде пропитывания мозгового вещества кровью или формирования гематомы в веществе мозга (субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние).  При значительном поступлении крови в субарахноидальное пространство может возникнуть рефлюкс крови в желудочковую систему через вывороты IV желудочка (отверстия Мажанди и Люшка) и далее — через водопровод мозга в III и боковые желудочки. Возможно и прямое проникновение крови в желудочки мозга через поврежденную конечную пластику, что чаще бывает при разрывах аневризмы передней соединительной артерии (субарахноидально-вентрикулярное кровоизлияние). При значительном паренхиматозном кровоизлиянии на фоне САК возможен прорыв гематомы в желудочки мозга (субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние).

Каждая из анатомических форм кровоизлияния может сопровождаться окклюзией ликворопроводящих путей и дислокацией мозга и, как следствие этого, развитием гипертензионно-дислокационного синдрома.

Кроме описанных вариантов течения заболевания, клиника САК может определяться и локализацией аневризм.

Аневризма внутренней сонной артерии. В случае расположения аневризмы в области устья глазничной артерии головная боль может локализоваться в параорбитальной области на ипсилатеральной стороне и сопровождаться зрительными нарушениями в виде снижения остроты зрения и/или выпадения полей зрения. При локализации аневризмы в области устья задней соединительной артерии обычно развивается парез глазодвигательного нерва, возможна очаговая полушарная симптоматика в виде контралатерального гемипареза. При расположении аневризмы у устья передней хориоидальной артерии также часто наблюдается парез глазодвигательного нерва, а при формировании внутримозговой гематомы может развиться гемипарез или гемиплегия.  При разрыве аневризм развилки внутренней сонной артерии головная боль также чаще локализуется в ипсилатеральной лобной области, может развиться контралатеральный гемипарез или гемиплегия.

Аневризма передней соединительной артерии. Клиника разрыва аневризм этой локализации определяется поражением близлежащих анатомических структур, включая гипоталамус. Характерными являются психические изменения, которые включают в себя эмоциональную лабильность, изменения личности, психомоторное и интеллектуальное снижение, нарушение памяти, расстройства концентрации внимания, акинетический мутизм. Часто наблюдается конфабуляторно-амнестический синдром Корсакова. При разрыве аневризм этой локализации наиболее часто развиваются электролитные нарушения и сахарный диабет.

Аневризма средней мозговой артерии.При разрыве аневризмы средней мозговой артерии наиболее часто развиваются гемипарез (более выраженный в руке) или гемиплегия, гемигипестезия, моторная, сенсорная или тотальная афазия при поражении доминантного полушария, гомонимная гемианопсия.

Аневризмы базилярной артерии. Выделяют верхние и нижние симптомы аневризм основной артерии. Симптомами аневризм верхнего сегмента основной артерии являются одно- или двусторонний парез глазодвигательного нерва, симптом Парино, вертикальный или ротаторный нистагм, офтальмоплегия. При разрыве аневризмы базилярной артерии возможны ишемические нарушения в бассейне задней мозговой артерии в виде гомонимной гемианопсии или корковой слепоты. Ишемия отдельных структур ствола мозга проявляется соответствующими альтернирующими синдромами. Классической, но редко встречающейся клинической картиной разрыва аневризмы базилярной артерии является развитие комы, нарушение дыхания, отсутствие реакции на раздражение, широкие без фотореакции зрачки.

Аневризма позвоночной артерии. Основными признаками разрыва аневризм этой локализации являются дисфагия, дизартрия, гемиатрофия языка, нарушение или утрата вибрационной чувствительности, снижение болевой и температурной чувствительности, дизестезия в ногах. При массивном кровоизлиянии развивается кома с нарушением дыхания.       

 

Инструментальная диагностика

Для выявления нетравматического субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризм, определения прогноза заболевания, вероятности развития осложнений, выработки тактики лечения используют ряд методов инструментальной диагностики.

Поясничная пункция– в первые часы и сутки цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) интенсивно и равномерно окрашена кровью, обычно вытекает под повышенным давлением. Однако, поясничная пункция противопоказана при клинической картине внутричерепного объемного процесса (гематома, очаг ишемии с зоной перифокального отека и явлениями масс-эффекта) и признаках дислокационного синдрома (на уровне большого серповидного отростка, тенториума и большого затылочного отверстия). В таких случаях при поясничной пункции выведение даже небольшого количества ЦСЖ может привести к изменению градиента внутричерепного давления и развитию острой дислокации мозга.Для того чтобы этого избежать больным с клиническими проявлениями внутричерепного объемного процесса перед поясничной пункцией следует выполнить эхоэнцефалоскопию или компьютерную томографию головного мозга.

Компьютерная томография (КТ)головного мозга–в настоящее время является ведущим методом в диагностике САК, особенно в первые часы и сутки кровоизлияния. С помощью КТ определяют не только интенсивность базального кровоизлияния и его распространенность по цистернам, но и наличие и объем паренхиматозного и вентрикулярного кровоизлияния, выраженность гидроцефалии, наличие и распространенность очагов ишемии мозга, выраженность и характер дислокационного синдрома. Частота выявления САК в первые 12 часов после кровоизлияния достигает 95,2%, в течение 48 часов — 80-87%, на 3 — 5 сутки — 75% и на 6-21 сутки — всего 29%.  Степень выявляемости сгустков крови при САК зависит не только от интенсивности самого кровоизлияния, но и от соотношения сгустков крови и плоскости срезов на КТ (рис. 3).

Кроме того, с помощью КТ головного мозга (КТ-ангиографии) часто удается установить истинную причину кровоизлияния, топографо-анатомические взаимоотношения, особенно если исследование дополняется контрастным усилением, 3D реконструкцией.

Наиболее распространенной КТ-классификацией кровоизлияния является классификация, предложенная C.M. Fisher и соавт. в 1980г.:

1) на КТ признаков кровоизлияния не определяется — 1 тип изменений; 

2) выявляется диффузное базальное кровоизлияние с толщиной сгустков крови менее 1 мм — 2 тип изменений;

3) выявляются сгустки крови толщиной более 1 мм — 3 тип кровоизлияния;

4) на КТ определяются внутримозговая гематома или кровоизлияние в желудочки без или в сочетании с диффузным САК —  4 тип кровоизлияния.

Данные КТ (количество и распространенность излившейся крови) хорошо коррелируют с тяжестью состояния и прогнозом заболевания — выраженное базальное САК является прогностически неблагоприятным, так как почти у всех больных сопровождается развитием выраженного и распространенного артериального спазма.

Дигитальная субтракционная церебральная ангиография является “золотым стандартом” для наиболее точного выявления причины кровоизлияния. Обязательным является исследование двух каротидных и двух вертебральных бассейнов в прямой, боковой и косой проекциях.При церебральной ангиографии можно не только выявить аневризму (рис. 4А, 4Б), но и сосудистый спазм.

Магниторезонансная томография (МРТ) – этот метод диагностики обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Если КТ головного мозга обладает прекрасной выявляемостью САК, аневризм в остром периоде кровоизлиянии, то МРТ незаменимо при выявлении кровоизлияний в подостром и хроническом периодах. Верификация аневризм при магниторезонансной ангиографии (МР-АГ) достигает 80-100%, что позволяет в ряде случаях отказаться от традиционной инвазивной церебральной ангиографии (ЦАГ), когда по каким-либо причинам она противопоказана (например, при индивидуальной непереносимости препаратов йода) (рис. 5). Кроме того, при сравнении с традиционной ангиографией, КТ-АГ превосходит ее в диагностике аневризм малого размера (менее 3 мм), что свидетельствует о значительной разрешающей возможности метода.

Осложнения нетравматического субарахноидального кровоизлияния

К наиболее часто встречающимся осложнениям субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы относят следующие:церебральный ангиоспазм, ишемия головного мозга вследствие ангиоспазма, повторное кровотечение из аневризмы и развитие гидроцефалии.

Одним из наиболее тяжелых и частых осложнений САК являются сосудистый спазм и ишемия мозга.Под «сосудистым спазмом» следует понимать сложные и последовательные изменения всех слоев артериальной стенки, приводящие к сужению просвета. Эти изменения возникают в ответ на возникшее кровоизлияние в цистерны основания головного мозга. Непосредственной причиной сужения артерий являются кровь и продукты ее распада.Ангиоспазм развивается у 23-96% пациентов с массивным базальным САК (тип III по Fisher) и может приводить к выраженным ишемическим поражениям мозга (рис. 5).

Диагностировать ангиоспазм можно во время церебральной ангиографии (рис. 6) или при транскраниальной допплерографии (ТКДГ) сосудов мозга (рис. 7), а контролируют динамику его развития с помощью ТКДГ, которую можно выполнять сколь угодно часто. Линейную скорость кровотока (ЛСК) определяют во всех крупных артериях мозга (передней, средней, задней мозговых, внутренней сонной и базилярной артериях).Ангиоспазм развивается не сразу после кровоизлияния, а на 3-7 сутки, когда в ликворе накапливаются продукты распада крови, и может продолжаться до 2-3 недель.

Повторное кровотечение из аневризмы является вторым по частоте встречаемости осложнением, наблюдаемым после разрыва аневризмы. Повторные кровотечения развиваются у 17 — 26% больных. Повторные кровотечения обычно обусловлены лизисом сгустка крови, прикрывающим место разрыва аневризмы. Повторные кровотечения чаще возникают в течение первых суток (в 4%), а на протяжении последующих 4 недель частота их остается стабильной, составляя 1-2% в день. Повторные кровотечения протекают очень тяжело и до 80% являются причиной летального исхода вследствие массивного внутрижелудочкового или паренхиматозного кровоизлияния.

Эффективных методов профилактики повторных кровотечений нет. Ни постельный режим, ни гипотензивная терапия не снижают частоты повторных кровотечений. Единственным методом профилактики повторного кровотечения является ранее выключение аневризмы из кровотока.    

Довольно частым осложнением САК является гидроцефалия, наблюдаемая у 25-27% больных. В раннем периоде заболевания развитие гидроцефалии при САК обусловлено блокадой сгустками крови базальных цистерн, сильвиева водопровода, выворотов IV желудочка и окклюзией ликворопроводящих путей.В отдаленном периоде развитие гидроцефалии обусловлено нарушением резорбции ликвора. При развитии дизрезорбтивной нормотензивной гидроцефалии в отдаленном периоде САК ведущим является синдром Хакима-Адамса (апатико-абулический синдром, апраксия ходьбы и нарушения функции тазовых органов).

 

Оценка тяжести состояния больного

При всем многообразии клинической картины течения и осложнения субарахноидального кровоизлияния в практике используют лишь несколько классификаций тяжести состояния больных (табл. 1 и 2).

 

Табл. 1.

Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго (рекомендуется для возраста 4 лет и более).

Баллы (3-15)	Открывание глаз	Речевой контакт	Двигательная активность
6	—	—	Выполнение команд
5	—	Ориентированность	Локализация боли (целенаправленная)
4	Спонтанное	Спутанность	Отдергивание конечности (нецеленаправленная)
3	На обращение	Неадекватный (непонятные слова)	Сгибание конечности (декортикация)
2	На боль*	Неприемлемый (нечленораздельные звуки)	Разгибание конечности (децеребрация)
1	Нет	Нет	Нет#

* при проверке открывания глаз на боль следует использовать периферическую стимуляцию (болевая гримаса при центральном болевом раздражении приводит к зажмуриванию глаз)
# при отсутствии двигательной реакции необходимо исключить повреждение спинного мозга.

 

Табл. 2.

Оценка тяжести состояния пациентов по шкале W.Hunt – R.Hess, 1968.

Степень	Описание
I	Бессимптомное течение, или слабая головная боль и легкая ригидность мышц затылка.
II	Умеренная или сильная головная боль, ригидность мышц затылка, парез ЧМН (глазодвигательного).
III	Оглушение, сонливость, спутанность. Умеренный неврологический дефицит.
IV	Сопор, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децеребрационная ригидность.
V	Кома различной глубины, децеребрационная ригидность.

• при наличии серьезного общего заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, тяжелый атеросклероз, хроническое обструктивное заболевание легких) или выраженного ангиоспазма оценку тяжести состояния больного увеличивают на одну степень
• в оригинальной работе не учитывались возраст пациентов, локализация аневризм, время с момента кровоизлияния; степень тяжести пациентов оценивали при поступлении и перед операцией.

Создание подобных шкал оценки тяжести состояния обусловлено необходимостью стандартизации данных по изучению результатов обследования, консервативного и хирургического лечения больных с нетравматическим САК, прогноза исхода заболевания.

 

Лечение аневризм головного мозга

При выявлении аневризмы больному показано хирургическое лечение. Основной целью открытой операции является выключение аневризмы из кровотока для предотвращения повторных кровотечений и устранение сгустков крови из базальных цистерн для предотвращения сосудистого спазма и ишемии мозга. А также, целью ранних операций является профилактика повторного разрыва аневризмы, так как риск повторного кровоизлияния в первые две недели от разрыва аневризмы составляет до 25%.При тяжелом состоянии пациента, со снижением бодрствования до комы, проведение операции также нецелесообразно, поскольку послеоперационная летальность у больных в крайне тяжелом состоянии превышает 80%.

Выбор лечебной тактики определяется локализацией аневризмы, наличием или отсутствием факта ее разрыва, сроками с момента кровоизлияния, клиническим состоянием больного, наличием осложнений.

Для больных с неразорвавшимися аневризмами сроки операции, как правило, не имеют большого значения, так как вероятность разрыва аневризмы составляет 1-2 % в год.Благодаря современной доступности методов исследования головного мозга и его сосудов, все чаще аневризмы находят случайно, проводя обследование мозга по поводу других заболеваний. Зная опасность потенциального разрыва аневризмы и сложности лечения больных после развития кровоизлияния, нейрохирурги все чаще стали оперировать пациентов и со случайно выявленными аневризмами.

В острейшем (до 3х суток) и остром периоде нетравматического САК (до 14 суток), вследствие разрыва аневризмы, хирургическое лечение проводится больным при неосложненном течении заболевания (I-II, III степени тяжести по Нunt-Нess), компенсированном состоянии больного, а также у пациентов, входящих в группу риска повторного кровотечения из аневризмы или по развитию клинически значимого ангиоспазма.

Также по жизненным показаниям оперируют больных с IV-V степенью тяжести по классификации Нunt-Нess, у которых имеется острая компрессия мозга гематомой, выраженная окклюзионная гидроцефалия с дислокацией ствола мозга, обширные очаги ишемии. У таких пациентов операция рассматривается как этап реанимационного пособия.

В отсроченном периоде САК (после 14 суток) хирургическое лечение больных выполняется при осложненном течением заболевания вследствие ангиоспазма с тяжелым состоянием (Нunt-НessIV, V степени тяжести по Нunt-Нess) после улучшения состояния больного, а также при наличии аневризмы труднодоступной локализации.

Аневризмы выключают из кровотока открытым или эндоваскулярным способом. Открытые операции по поводу разрыва аневризм производят под общим обезболиванием, обязательно с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники. Операция складывается из нескольких этапов: трепанации черепа, вскрытия твердой мозговой оболочки, рассечения арахноидальной оболочки на основании мозга и аспирации ЦСЖ, выделения магистральных сосудов головного мозга, выделения несущей аневризму артерии, аневризмы и выключении ее из кровотока путем клипирования (рис.8).

Если разрыв аневризмы сопровождается формированием внутримозговой гематомы с развитием компрессии мозга, то операцию выполняют в экстренном порядке, и кроме клипирования аневризмы производят удаление внутримозговой гематомы. А при разрыве аневризмы с формированием вентрикулярного кровоизлияния, приводящего к окклюзии путей циркуляции ликвора (острой окклюзионной гидроцефалии), кроме клипирования аневризмы требуется проведение наружного дренирования боковых желудочков мозга с целью эвакуации из них крови и купирования водянки мозга. После восстановления проходимости ликвора по естественным путям, как правило через 7-10 суток, дренажи удаляют.Больным с развывшейся через несколько недель или месяцев после САК хронической дизрезорбтивной гидроцефалией устанавливают вентрикулоперитонеальные или вентрикулоатриальные шунты, но только после выключения аневризмы из кровотока.          

Эндовазальное вмешательство проводят при невозможности клипирования аневризмы в ходе открытого вмешательства, при аневризмах труднодоступной локализации (аневризмы сосудов вертебро-базиллярного бассейна, аневризмы внутренней сонной артерии проксимальнее офтальмического сегмента), у больных старческого возраста (старше 75 лет).           При эндоваскулярной операции аневризму закрывают электрически разделяемыми платиновыми микроспиралями, либо изолируют от несущей артерии с помощью стента (рис. 19-20). Благодаря микроспиралям и стентам в полости аневризмы развивается тромбообразование, что и предотвращает повторные кровоизлияния. Полной окклюзии можно добиться у 81% пациентов.

 

Послеоперационное ведение

Из операционной, вне зависимости от тяжести состояния, больной переводится в отделение нейрореанимации. В этом отделении осуществляется наблюдение за состоянием пациента, профилактика осложнений. Если в течение суток состояние пациента оценивается как удовлетворительное или средней степени тяжести, то он переводится в нейрохирургическое отделение. Если отмечается ухудшение состояния, то выполняется экстренная КТ головного мозга, ТДКГ. По результатам этих обследований определяется дальнейшая тактика ведения больного.

 

Исходы

Оперативная активность по поводу разрывов аневризм в нашей клинике составляет 82 – 90%. Большинству пациентов выключение аневризм из кровотока проводится открытым путем (92%), эндоваскулярно – 8%. Общая послеоперационная летальность составляет 10-12%.

Источник: www.myuniverclinic.ru