Мешотчатая аневризма артерии головного мозга


Аневризма сосудов головного мозга – опасная патология, способная привести к летальному исходу. Нарушение относится к заболеваниям системы кровообращения. При такой болезни выпячивается отдельный участок артерии. В результате образуется мешочек, наполненный кровью. Чаще всего подобное нарушение развивается у основания черепа.

Статистика говорит о том, что аневризмы преимущественно диагностируют у представительниц слабого пола. В группу риска входят пациентки старше 35 лет. Дети практически не подвержены заболеванию. В основном аневризмы имеют приобретенный характер. Реже они бывают врожденными.

  • Причины развития аневризм
  • Характерные симптомы
  • Разрыв аневризмы
  • Диагностика и лечение
  • Операция при аневризме

Причины развития аневризм

Существует большое количество факторов, способных вызвать появление аневризмы. Основной причиной ее возникновения признано повышенное артериальное давление, характерное для гипертонической болезни. Гипертензия нередко провоцирует выпячивание стенок сосудов в наиболее ослабленных местах.

Другие факторы, вызывающие развитие аневризмы:


  • закрытая травма головы;
  • воспаление мозговых оболочек;
  • атеросклероз;
  • раковые процессы;
  • поликистоз почек;
  • системные инфекции;
  • влияние радиоактивного излучения.

Аневризма также возникает при ослаблении соединительной ткани, происходящем на фоне генетических или аутоиммунных заболеваний. Образованию мешочка с кровью способствуют вредные привычки, нарушающие нормальное кровообращение (алкоголизм, курение, наркомания).

В некоторых случаях установить точную причину формирования аневризмы не удается. Болезнь способна протекать бессимптомно, что значительно усложняет ее своевременное выявление. Иногда аневризму удается обнаружить случайно, при диагностике других заболеваний.

Характерные симптомы

Выраженность симптомов аневризмы во многом определяется величиной пораженного участка. Если сосудистое образование небольшое, негативные признаки часто отсутствуют, а пациент не жалуется на ухудшение самочувствия.

Аневризма склонна к постепенному росту. Увеличиваясь в размерах, патологическое образование сдавливает расположенные рядом нервы и сосуды, нарушает кровоток, препятствует снабжению кислородом тканей головного мозга. При таком состоянии многократно возрастает риск формирования тромбов, усложняющих движение крови в сосудах.

По мере увеличения патологической области возникает характерная клиническая картина. Основными признаками прогрессирующей болезни становятся:


  • сильная головная боль;
  • головокружение;
  • шум в ушах;
  • туман перед глазами;
  • расширение зрачков;
  • опущение верхнего века (птоз);
  • повышенная чувствительность к свету (фотофобия);
  • тошнота, рвота;
  • спазмы в области шеи;
  • появление судорог;
  • слабость в нижних, верхних конечностях;
  • ухудшение координации;
  • бессонница или чрезмерная сонливость;
  • заторможенность движений и мышления.

Симптоматика значительно усиливается в случае разрыва аневризмы. Подобное состояние во многом напоминает клинику инсульта головного мозга и требует срочного обращения за медицинской помощью. При отсутствии своевременного врачебного вмешательства может наступить смертельный исход.

Разрыв аневризмы

Если стенка артерии существенно слабеет, аневризма разрывается. В основном это случается в возрасте 40-60 лет. Нарушению целостности сосуда способствуют имеющиеся заболевания (атеросклероз, рак, почечные патологии). Аневризма может разорваться после получения травмы, резкого повышения АД. Иногда ее разрыв выступает последствием интенсивных физических нагрузок, сильных стрессов.

Подобное состояние сопровождается тяжелой симптоматикой:


  • острой головной болью;
  • сильным свистом в ухе;
  • выпадением полей зрения;
  • резкой мышечной слабостью;
  • потерей сознания.

Согласно статистике ВОЗ, 25% больных погибают сразу после разрыва аневризмы головного мозга. Остальные рискуют стать инвалидами, не способными к самообслуживанию, могут приобрести когнитивные нарушения в виде затрудненной речи, онемения конечностей, шаткости походки, снижения остроты зрения. Тяжелые последствия отсутствуют только в тех случаях, когда повреждение больного сосуда оказывается минимальным.

При возникновении симптомов разрыва аневризмы пациента необходимо срочно доставить в специализированное отделение, где ему будет оказана квалифицированная медицинская помощь. Самостоятельные попытки стабилизировать состояние пострадавшего чреваты серьезным ухудшением ситуации.

Диагностика и лечение

Пациенту с подозрением на аневризму головного мозга назначается комплексное обследование. Основные диагностические процедуры:

  • изучение анамнеза;
  • физикальный осмотр;
  • компьютерная томография (КТ);
  • магниторезонансная томография (МРТ);
  • электроэнцефалография (ЭЭГ);
  • транскраниальная допплерография (ТКДГ);
  • церебральная ангиография.

При аневризме сосудов головного мозга часто назначается медикаментозная терапия. Этот вид лечения не способен избавить больного от сформировавшейся аневризмы, поэтому задействуется с целью предупреждения разрыва сосуда и внутримозгового кровоизлияния. В число основных препаратов, используемых при обнаружении сосудистого дефекта, входят средства для нормализации повышенного артериального давления, устранения спазмов в головном мозге, расширения сосудов. Также применяются анальгетики, спазмолитики, лекарства, препятствующие образованию тромбов.

Консервативная терапия может иметь разную продолжительность. Такой вид лечения продолжается до того момента, пока не наступит подходящий момент для хирургического вмешательства.

Операция при аневризме

Существует несколько методик выполнения операции при аневризме сосудов головного мозга. В выборе определенного способа специалисты руководствуются степенью развития заболевания, вероятностью разрыва дефекта и серьезного повреждения сосуда, а также индивидуальными особенностями пациента и другими факторами.

Основные виды хирургического вмешательства:


  • Клипирование. Суть процедуры заключается в пережатии проблемного сосуда специальным приспособлением (клипсой). Чтобы установить такой элемент, выполняется трепанация черепа. Внедрение клипсы позволяет предотвратить дальнейшее увеличение выпуклости в размерах и многократно снизить риск ее разрыва.
  • Эмболизация. Малотравматичная манипуляция предусматривает введение в сформированный мешочек специального баллончика или спирали. Такие действия позволяют исключить патологический участок сосуда из общего кровотока. В результате аневризма сохраняет свою целостность и не разрывается под воздействием напора крови.
  • Комбинированная операция. Метод подразумевает одновременное применение эмболизации и клипирования. Такой вариант операции требуется пациентам с максимальной вероятностью разрыва аневризмы и высокой угрозой для жизни.

Все варианты вмешательства при аневризме осуществляются с применением общей анестезии. После выполнения операции некоторые пациенты приобретают статус инвалида, однако многим удается вернуться к полноценному образу жизни.

Источник: mag.103.by

Аневризмы

Слово "аневризма" происходит от латинского "aneurysma", что означает расширение. Аневризма – это абнормальное локальное расширение стенки  кровеносного сосуда, обычно – артерии из-за дефекта, заболевания или травмы.
Аневризма могут быть истинными и ложными. Ложная аневризма – это полость, заполненная кровяным сгустком. Различают два вида истинных внутричерепных аневризм: мешотчатые и фузиформные (веретенообразные).


Типы аневризм головного мозга
Частыми причинами внутричерепных аневризм являются гемодинамически индуцированные или дегенеративные повреждения сосудов, атеросклероз (обычно приводящий к формированию фузиформных аневризм),  сопутствующая васкулопатия (например, фибромускулярная дисплазия). Редкими причинами являются травма, инфекция, некоторые вещества и опухоли (первичные или метастатические).
Мешотчатые аневризмы это округлые, похожие на ягоду выпячивания, которые как правило, развиваются в месте бифуркации (развилки) артерии, чаще всего в области артериального круга мозга (Виллизиев круг). Это истинные аневризмы, то есть дилатация сосудистой стенки происходит из-за слабости всех ее слоев.
Нормальная стенка артерии состоит из трех слоев: интима (представлена эндотелием – самый внутренний слой); медиа, которая состоит из гладкой мускулатуры и адвентиция, — самый наружный слой, состоящий из соединительной ткани. Аневризматический мешок сам по себе обычно состоит только из двух слоев – интимы и адвентиции. Интима обычно нормальная, тем не менее, можно обнаружить субинтимальную клеточную пролифирацию. Внутренняя эластическая мембрана обычно истончена или полностью отсутствует, и медиа заканчивается в том месте, где образуется шейка аневризматического мешка в непосредственной близости от несущего сосуда.


Этиология
Большинство мешотчатых внутричерепных аневризм ранее представлялись результатом постепенного выпячивания в области врожденного дефекта сосудистой стенки, которое развивается в течение жизни.
Текущие исследования обнаружили доказательства врожденных, приобретенных и наследственных дефектов артериальной стенки. Несмотря на существование генетических синдромов, сопровождающихся образованием аневризм, большинство из них, скорее всего, развиваются из-за гемодинамических и дегенеративных повреждений сосудистой стенки. Распространенность, рост, наличие тромбов в полостях и даже разрыв аневризм могут быть объяснены с помощью гемодинамической теории.
Менее частыми причинами мешотчатых аневризм являются травма, опухоли, наркотики (кокаин).

Распространенность
Истинная распространенность внутричерепных аневризм неизвестны, однако считается, что составляет 1 — 6 % от всей популяции. Опубликованные данные варьируют в зависимости от того, что считают аневризмой и в зависимости от того, на каком материале были выполнены исследования (данные аутопсий или ангиографические данные). В одном исследовании среди пациентов, которым была проведена ангиография, случайные аневризмы были найдены в 5.6% of cases, а в другом – в 1% пациентов, которым проводилась панангиография по поводу субарахноидального кровоизлияния. Семейный анамнез носительства интракраниальных аневризм также был описан.


Сопутствующие заболевания
Врожденные аномалии интракраниальных сосудов, такие как фенестрация вертебро-базилярного сочленения или наличие персистирующей тройничной артерии сочетаются с повышенной встречаемостью мешотчатых аневризм. Аневризмы в сочетании с фенестрацией  были обнаружены как на стороне фенестрации, так и на противоположной.
Васкулопатии, такие как фибромускулярная дисплазия, заболевания соединительной ткани и спонтанная расслойка артерий также сочетаются с повышенным риском образования аневризм.

Заболевания, при которых существует повышенный риск аневризм головного мозга:

Множественность
Множественные внутричерепные аневризмы встречаются в 10 – 30%. Около 75% пациентов с множественными аневризмами имеют две аневризмы,  15% — три и 10% — более трех. Множественные аневризма чаще встречаются у женщин. Соотношение мужчин и женщин при множественных аневризмах составляет 5:1, а при наличии трех и более аневризм — 11:1.
Множественные аневризма также встречаются при васкулопатиях.
Множественные аневризмы могут быть билатерально симметричными (зеркальные аневризмы) или локализоваться симметрично на разных сосудах.  На одной артерии может находиться несколько аневризм. 

 


Множественные церебральные аневризмы отмечены стрелками (ангиография)    КТ – ангиография демонстрирующая множественные аневризмы

Возраст начала заболевания
Аневризмы обычно проявляются симптоматически у людей в возрасте 40-60 лет, с пиком заболеваемости САК (субарахноидальными кровоизлияниями) в возрасте 55-60 лет. У детей внутричерепные аневризмы – редкость и насчитывают не более 2% всех случаев. Аневризмы в педиатрии чаще всего встречаются после травм или перенесенных микозов, и несколько чаще у мальчиков. Аневризмы, обнаруживаемые в детском возрасте также несколько крупнее, чем аневризмы, обнаруживаемые у взрослых, их средний диаметр составляет 17 мм. 

Локализация и клинические признаки аневризм
Аневризмы чаще развиваются в области бифуркаций основных артерий мозга. Большинство мешотчатых аневризм встречаются в области Виллизиева круга или бифуркации средней мозговой артерии (СМА).
Аневризмы передних отделов Виллизиева круга: Примерно 86.5% всех внутричерепных аневризм встречаются в этом отделе артериального круга.


стые локализации аневризм включают переднюю соединительную артерию (ПСА)-30%, внутреннюю сонную артерию the internal carotid artery (ВСА) в области отхождения задней соединительной артерии (25%), и область бифуркации СМА (20%). Аневризма бифуркации ВСА наблюдается в 7.5%, а перикаллезной/каллезомаргинальной артерии в 4%.
Аневризмы задних отделов Виллизиева круга: составляют около10% всех аневризм головного мозга. 7% составляют аневризмы бифуркации основной артерии, и оставшиеся 3% — аневризма задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) в области ее отхождения от позвоночной артерии (ПА).
Более редкие локализации аневризм: составляют 3.5% всех аневризм. Сюда относят аневризмы верхней мозжечковой артерии и передней нижней мозжечковой артерии в месте их отхождения от основной артерии. Мешотчатые аневризмы этих локализаций достаточно редки.

Клинические признаки
Большинство аневризм не вызывают клинических симптомов до из разрыва, который сопряжен с высоким риском летального исхода.

Субарахноидальное кровоизлияние
Наиболее частым осложнением течения аневризм является нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК). В России 80-90% нетравматических САК происходят вследствие разрыва внутричерепных аневризм. Другие 5% ассоциированы с АВМ (артерио-венозными мальформациями) или опухолями и оставшиеся 5-15% — идиопатические.
В момент разрывая аневризмы пациент обычно испытывает резкую сильную головную боль, которую часто сравнивает с ударом. Наличие менингеального синдрома подтверждает возможный диагноз САК. Субгиалоидные кровоизлияния, часто двухсторонние, которые локализуются между сетчаткой и стекловидным телом, могут наблюдаться в 25% случаев.
КТ, демонстрирующее массивное САКНаиболее широко используемая шкала для оценки степени тяжести клинических симптомов кровоизлияния – это шкала Ханта-Хесса, которая также коррелирует с исходом заболевания.
Клинические симптомы аневризм, не ассоциированные с кровоизлияниями достаточно редки. Некоторые внутричерепные аневризма сопровождаются нейропатиями черепных нервов. Наиболее яркий пример – нейропатия III черепного нерва (глазодвигательного) при аневризмах задней соединительной артерии. Другие, более редкие симптомы – нарушения полей зрения при офтальмических аневризмах ВСА, вызывающих компрессию зрительных нервов, припадки, головная боль, транзиторные ишемические атаки вследствие вторичной эмболии (обычно встречаются при гигантских, частично тромбированных аневризмах СМА). Так называемые гигантские аневризмы (диаметром >2.5 см) более часто проявляются различными неврологическими симптомами из-за оказываемого ими масс-эффекта.

Диагностика аневризм
Три основных методики используются, чтобы определить размер, локализацию и морфологию внутричерепных аневризм: компьютерная томография с использованием контрастного вещества (КТ-ангиография), МРТ, и церебральная пункционная ангиография. Предпочтительными методами для скриннинговой диагностики неразорвавшихся аневризм являются МРТ и КТ-агниография, тогда как пункционная ангиография является методом выбора у больных, перенесших САК.

Пункционная ангиография
Церебральная ангиограммаЭтот метод продолжает являться стандартом для определения основных характеристик внутричерепных аневризм. Существующие в настоящее время методики селективной трехмерной пункционной ангиографии существенно расширили возможности изучения анатомии аневризм. Эта техника, введенная в конце 90-х годов, в настоящее время широко используется во многих клиниках. Изображения могут быть изучены под любым углом, обеспечивая более детальное представление об анатомии аневризм по сравнению с двухмерными изображениями.
Роль церебральной ангиографии у пациентов с нетравматическими САК заключается в идентификации любых аневризм, определении ее взаимоотношений с несущим сосудом и прилежащими артериями, выявлении сосудистого спазма и что более важно, определить, какой вариант лечения наиболее подходит пациенту.
Технически правильно проведенная церебральная ангиография считается важнейшим и наиболее точным методом диагностики САК, однако многие авторы сообщают об успешном использовании КТ-ангиографии.

Компьютерная томография
Аневризмы, достаточно большие по размеру (обычно более 10 мм) или аневризмы, содержащие в своей полости кальцинаты, могут быть визуализированы при проведении бесконтрастной КТ.  Во время исследования могут быть обнаружены эрозии костей основания черепа в месте прилежания больших аневризм.
При проведении бесконтрастной КТ типичные нетромбированные аневризмы видны как хорошо ограниченные изоденсные или слегка гиперденсные образования, локализованные в супраселлярном арахноидальном пространстве или в области Сильвиевой щели. Аневризмы хорошо контрастируются после введения контрастного вещества. Изображения сосудов головного мозга, напоминающие ангиографические снимки, могут быть получены при быстром введении контраста с одновременным выполнением тонко-срезовой КТ (так называемая КТ-ангиография). Различные 3D техники обработки изображений позволяют получать достаточно четкие и детальные снимки. Подобные исследования позволяют решать многие задачи, включая детальную оценку взаимоотношения аневризмы и окружающих структур.
Точность КТ ангиографии высокого разрешения в диагностике аневризм диаметром 3 мм и более достигает 97%.
КТ-ангиография высокого разрешения (аневризма основной артерии)

Магнитная резонансная томография (МРТ)
МР-ангиографияВыявление аневризм при помощи МРТ может быть достаточно сложным. МР – сигнал зависит от наличия и направления кровотока в аневризме, от присутствия тромбов, фиброза и кальцинатов.
Аневризмы могут давать сигнал как высокой интенсивности, так и низкой при проведении рутинной МРТ, в зависимости от перечисленных характеристик и используемой пульсовой последовательности. Типичные аневризмы с быстрым кровотоком в них видны как хорошо ограниченные образования, демонстрирующие потерю высокоскоростного сигнала на T1- and T2-взвешенных изображениях. Некоторая гетерогенность сигнала может быть обусловлена наличием турбулентных потоков в полости аневризмы. Внутривенное введение контрастного вещества обычно не приводит к его накоплению в полости аневризм с высокой скоростью кровотока, однако может наблюдаться его накопление в стенках аневризмы.

Макроскопическое движение спинов в движущейся крови одновременно с подавлением сигнала от неподвижных тканей может быть использовано для получения изображения сосудов головного мозга.  Эти изображения могут быть оценены индивидуально или в виде МР – ангиограмм.

Лечение аневризм головного мозга

1. Хирургическое клипирование
Задачей хирургического вмешательства обычно является наложение специального клипса на шейку аневризмы для исключения аневризмы из кровотока без окклюзии нормального сосуда. Когда аневризма не может быть клипирована из-за ее особенностей или тяжелого состояния пациента, могут быть произведены следующие альтернативные вмешательства: 
Окутывание: несмотря на то, что окутывание никогда не должно быть целью хирургического вмешательства, обстоятельства могут вынудить хирурга прибегнуть к этому методу (например, при фузиформных аневризмах основной артерии). Пластичная резина может быть лучше в этой ситуации, чем мышца или марля. Окутывание может быть проведено с помощью шелка или муслина, с помощью мышцы или с пластиком или другим полимером. Некоторые исследование демонстрируют лучшие результаты при применении пластика, однако другие указывают на отсутствие различий при использовании натуральных тканей. 

Триппинг: эффективность процедуры требует проведения клипирования или лигирования (перевязки) проксимального и дистального участков несущей артерии. Операция может быть дополнена наложением интра-экстракраниальных анастомозов для обеспечения кровотока дистальнее лигированного сегмента артерии.
Проксимальное лигирование: проксимальное лигирование было использовано с некоторым успехом для гигантских аневризм, обычно расположенных в вертебробазилярном бассейне. В настоящее время предпочтительнее использовать существующие эндоваскулярные методы лечения для аневризм данных локализаций. 
После проведения краниотомии (трепанации черепа) используются микрохирургические техники под контролем микроскопа, для того, чтобы освободить шейку аневризмы от питающих сосудов, не вызывая при этом разрыв аневризмы. Операция заканчивается клипированием шейки аневризмы с целью предупреждения в ней кровотока. Существуют клипсы различных типов, конфигурации, размера и длины, которые являются МРТ – совместимыми.
Интраоперационные осложнения и летальность, ассоциированные с операцией клипирования, зависят от наличия предшествующего разрыва в анамнезе. Разорвавшиеся аневризмы более сложны для хирургического лечения и частота развития осложнения выше. При хирургическом лечении неразорвавшихся аневризм частота осложнений составляет примерно 4-10.9%, а летальность — 1-3%.

2. Эндоваскулярное лечение
Методика эндоваскулярного лечения аневризм получила широкое распространение за последние 15 лет. Изначально метод заключался в эмболизации питающего сосуда баллоном. Вскоре процедура была заменена на прямую облитерацию просвета аневризмы сначала отделяемым баллоном, а затем микроспиралями. Отделение обычно происходит через 2-10 минут после удовлетворительной установки катетера в шейке аневризмы.

 Мешотчатая аневризма артерии головного мозга  А Мешотчатая аневризма артерии головного мозгаB Мешотчатая аневризма артерии головного мозга

Эндоваскулярное лечение аневризм (А – схема, В – контрастирующаяся аневризма развилки основной артерии, С – после введения в полость аневризмы 6 спиралей аневризма выключена из кровотока)
 
Облитерация аневризмы спиралями становится предпочтительной методикой лечения аневризм во многих центрах. Если изначально эмболизация использовалась только для аневризм, недоступных для прямого хирургического вмешательства, то сейчас эта техника применима для большинства аневризм.

Схематичное изображение АВМ АВМ – это врожденные аномалии, состоящие из сложного клубка артерий и вен, соединенных одной или более фистулами. Сосудистый конгломерат называется узлом АВМ. Узел не имеет капиллярного русла, и питающие артерии дренируются напрямую в вены. Артерии имеют недостаточно развитый мышечный слой. Дренирующие вены зачастую расширены из-за высокой скорости кровотока через фистулы. Процесс образования аномальных сосудов до сих пор остается неизвестным.

АВМ вызывают неврологические симптомы благодаря трем механизмам. Первый из них – геморрагии, которые могут быть субарахноидальными, интравентрикулярными или, чаще всего, – паренхиматозными. Второе – даже при отсутствии кровоизлияния, АВМ могут проявиться судорогами. Примерно 15 — 40% пациентов обращаются по поводу судорог. И, наконец, прогрессирующий на протяжении нескольких месяцев или лет неврологический дефицит, может развиться у 6 — 12% пациентов. Этот медленно прогрессирующий неврологический дефицит развивается из-за недостатка кровотока в окружающих АВМ функционально значимых зонах головного мозга (так называемый феномен обкрадывания). В некоторых случаях неврологический дефицит может быть спровоцирован масс-эффектом увеличивающейся АВМ или венозной гипертензией в дренирующих венах.

Частота встречаемости
По мировым данным частота встречаемости АВМ составляет от 0.89 до 1.24 на 100 000 населения в год, согласно сообщениям из Австралии, Швеции и Шотландии. В Шотландии частота встречаемости АВМ достигает 18 на 100 000 населения в год.
В США распространенность АВМ, согласно данным проспективного исследования, составила 1.34 на 100 000 населения в год.

Заболеваемость и смертность
Несмотря на то, что только в США 300 000 пациентов имеют выявленные АВМ, только 12% из них становятся симптоматическими. Смерть наступает у 10-15% пациентов, у которых развивается кровоизлияние.

1) Кровоизлияние.  В популяционном исследовании 38-70% всех АВМ проявляются кровоизлиянием. Общий риск развития кровоизлияния у пациентов с выявленными АВМ составляет примерно 2-4% в год. Пациенты со свершившимся кровоизлиянием находятся в группе повышенного риска по развитию повторных геморрагий, особенно в течение первого года после первого перенесенного эпизода. Частота геморрагических осложнений прогрессивно растет после первого года от начала заболевания. Клинические и ангиографические признаки, ассоциированные с высоким риском повторных кровоизлияний, включают в себя мужской пол пациента, маленький размер АВМ, локализацию в базальных ганглиях мозга и задней черепной ямке, дренирование в глубокие вены мозга, одна или малое количество дренирующих вен, высокое давление в питающих артериях, измеряемое при ангиографии.
Таблица 1. Риск кровоизлияний из АВМ

Продолжительность жизни

Риск кровоизлияния

10 лет

33.5%

20 лет

55.8%

30 лет

70.6%

40 лет

80.3%

50 лет

86.8

2) Припадки и симптоматическая эпилепсия. Судороги, не ассоциированные с геморрагиями, развиваются у 15-40% пациентов с АВМ головного мозга. Они могут быть локальными или генерализованными. Удовлетворительный контроль судорог обычно может быть достигнут при помощи обычных антиконвульсантов. Судорожные проявления, как правило, наблюдаются у пациентов молодого возраста, при АВМ большого размера, лобарной локализации АВМ (особенно, в височной доле), и при АВМ питающихся из средней мозговой артерии.

3) Головная боль и мигрень. В общей популяции головная боль вследствие АВМ очень необычный симптом. Головная боль, не связанная с геморрагией встречается у 4-14% пациентов и может быть персистирующей. Она может быть мигренеподобной или менее специфической и более генерализованной.

Диагностика АВМ

Компьютерная томография (КТ) – во время этого исследования рентгеновские лучи  используются для получения плоских или 3D-изображений  головного мозга. КТ может определить наличие кровоизлияния, которое указывает на наличие АВМ.

Мешотчатая аневризма артерии головного мозга

Магнитная резонансная томография (МРТ) – Используя сильное магнитное поле, МРТ позволяет генерировать плоские или 3D-изображений головного мозга и диагностировать наличие любой сосудистой патологии. Процедура МР-ангиографии помогает получить детальное изображение сосудов мозга. Процедура безболезненная и не вызывает повреждений тканей человека.

Мешотчатая аневризма артерии головного мозга

Ангиография – это специальная рентгенологическая процедура, показывающая точную анатомическую структуру сосудов мозга пациента и являющаяся крайне важной в диагностике и лечении АВМ. Во время этого исследования безопасное контрастное вещество, которое может быть видно при рентгеновском облучении, вводится в артерии, питающие АВМ.

Мешотчатая аневризма артерии головного мозга 

Лечение

Планирование лечения АВМ зависит от риска развития геморрагических осложнений, которые определяются демографическими, ангиографическими и другими признаками, о которых говорилось выше. Предыдущие кровоизлияния, АВМ  меньшего размера, наличие дренирования в глубокие вены мозга и относительно высокое давление в питающих артериях делают риск повторного кровоизлияния более вероятным.
В настоящее время не существует рандомизированных исследований, демонстрирующих преимущества инвазивных методов лечения (радиохирургия, эмболизация или открытые вмешательства) по сравнению с медикаментозными методами лечения. Тем не менее, в настоящее время большинство пациентов с неразорвавшимися АВМ рассматриваются как кандидаты для хирургического лечения с целью предупреждения возможного опасного для жизни кровоизлияния. Эта концепция была пересмотрена из-за низкой ежегодной частоты кровоизлияний у пациентов, которые не имели геморрагических осложнений в анамнезе.
Для ответа на этот вопрос организовано многоцентровое исследование (ARUBA), проводимое в США, Канаде, Европе и Австралии. В исследование будут включены 800 пациентов из 90 центров. Пациенты будут наблюдаться от 5 до 7.5 лет от начала лечения. Результаты этого исследования будут известны не ранее 2012 года.

Хирургическое лечение

Инвазивные методы лечения АВМ могут включать в себя эндоваскулярную эмболизацию, хирургическую резекцию и локальное облучение, как по отдельности, так и в различных комбинациях. Риск хирургического лечения оценивается по специальной шкале Шпетцлера – Мартина. Эта шкала присваивает 1 балл для АВМ менее 3 см в диаметре,  2 балла для АВМ от 3 до 6 см, и 3 балла для АВМ более 6 см в диаметре. В дальнейшем баллы присваиваются, если АВМ локализована в функционально значимом участке головного мозга (например, речевые, двигательные, чувствительные или зрительные центры) и 1 балл, если АВМ дренируется в глубокие вены мозга. Обычно АВМ, набирающие 4 и более баллов по этой шкале, считаются недоступными для прямого хирургического лечения.

1) Хирургическая резекция
Хирургическая резекция наиболее эффективная методика для легкодоступных АВМ маленького размера. АВМ может быть доступна после краниотомии в области поверхности полушарий, через основание черепа или трансвентрикулярно (через желудочковую систему мозга). Питающие артерии и дренирующие вены изолируются и перевязываются, после чего производится резекция узла. В послеоперационном периоде проводится ангиография с целью выявления возможной остаточной АВМ, однако были сообщения об обнаружении АВМ через несколько лет после получения отрицательного результата на пост-операционных ангиограммах.

2) Эндоваскулярная эмболизация
Суперселективная эндоваскулярная эмболизация заключается в доставке тромбирующего агента, например такого, как акриловый клей (N-бутил цианоакрилат [NBCA]), тромбоиндуцирующих спиралей, или маленьких баллонов в узел АВМ.

3) Радиохирургия
Радиохирургическое лечение используется для АВМ, достигающих 3 см в диаметре или менее. Для облучения высокими дозами радиации используются протонные пучки, линейный ускоритель или гамма-нож, обычно однократно.

Источник: med-rf.ru

Возникновение, локализация и симптомы аневризмы артерий мозга

Мешковидные аневризмы локализуются в разветвлениях крупных артерий головного мозга. Эти артерии проходят на основания мозга, поэтому при их разрывах кровь поступает в субарахноидальное пространство цистерн, лежащих в его основании (базальные цистерны).

В отличие от мешковидных аневризм микотические располагаются в вышележащих участках ветвей средней, передней и задней мозговых, позвоночных или основной артерий. В результате чего после разрыва микотической аневризмы кровь из них изливается в субарахноидальное пространство под поверхностью коры головного мозга, а не в пространства у основания мозга (базальные цистерны).

Данные различия и определяют особенности клинических проявлений мешковидных и микотических аневризм артерий мозга. Типичными вариантами локализации мешковидных аневризм являются места:

  • слияния передней соединительной артерии с передней мозговой артерией
  • слияния задней соединительной артерии с внутренней сонной артерией
  • раздвоение (бифуркация) средней мозговой артерии
  • верхняя часть основной артерии
  • соединения основной артерии с верхней мозжечковой или передней нижней мозжечковой артерией
  • соединения позвоночной артерии с задней нижней мозжечковой артерией

Примерно в 85% случаев локализация аневризм приходится на передний бассейн циркуляции артериальной крови головного мозга. У 12-31% пациентов имеются множественные аневризмы, у 9-19% встречается двусторонняя идентичная ("зеркальная") локализация аневризм.

По мере своего формирования у аневризмы формируются шейка и свод. Длина шейки и размеры свода аневризмы сильно варьируют. При этом они имеют важное значение при планировании нейрохирургической операции по их выключению из кровотока. Внутренний эластический слой стенки артерии мозга при её аневризме исчезает у основания шейки. Средний слой стенки сосуда истончается, её гладкие мышечные клетки замещаются клетками соединительной ткани. В месте разрыва аневризмы (чаще в области свода), стенка истончается менее чем до 0,3 мм, и длина разрыва часто не превышает 0,5 мм.

Определить практически, какая аневризма у пациента склонна к разрыву, невозможно. Имеются лишь ограниченные указания на то, что важным параметром в этом отношении является размер самой аневризмы. При аневризмах крупнее 7 мм оправдано проведение профилактической нейрохирургической операции по их выключению из кровотока.

Товары для массажа и релаксации на дому

 

Клинические симптомы, течение и тактика ведения больных с аневризмой артерий мозга

Неврологические симптомы у пациента могут свидетельствовать о локализации неразорвавшейся аневризмы, а иногда и указывать на прогрессирующее её увеличение в размерах. Возникновение паралича мышц, иннервируемых глазодвигательным III черепным нервом, особенно сочетающееся с расширением зрачка (мидриаз), выпадением его реакции на свет и локальной болью под глазным яблоком и позади него, указывает на расширение аневризмы. Она может располагаться в месте соединения задней соединительной и внутренней сонной артерий. Для того чтобы развился паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным III нервом, длина аневризмы от места её выхода в задней соединительной артерии должна быть 7 мм и более и увеличиваться. В подобной клинической ситуации у больного показано незамедлительное решение вопроса о хирургическом вмешательстве.

Паралич прямой наружной мышцы глаза (отводит глазное яблоко наружу) иннервируемой отводящем VI нервом может быть признаком аневризмы кавернозного синуса. Дефекты полей зрения у больных нередко отмечают при увеличивающейся супраклиновидной аневризме сонной артерии. Боли в затылочной и ниже в шее у пациента могут сигнализировать об аневризме задней/нижней мозжечковой артерии (ЗН МА) или передней/нижней мозжечковой артерии (ПН МА). Боли внутри глазного яблока или позади него и внизу виска обычно отмечают при расширяющейся аневризме средней мозговой артерии.

Вопрос о том, может ли аневризма вызывать небольшие, перемежающегося характера истечения крови в субарахноидальное пространство ("подкравливать"), остаётся невыясненным. Однако значимость документирования клинических связей самых небольших разрывов аневризм и кровотечения не вызывает сомнения.

Внезапная необъяснимая головная боль любой локализации должна вызывать подозрение на субарахноидальное кровоизлияние у пациента. При этом необходимо проведение магниторезонансной (МРТ) или компьютерной (КТ) томографии головного мозга с целью обнаружения крови в базальных цистернах. Часто незначительные субарахноидальные кровоизлияния не выявляются на компьютерной томографии (КТ) головного мозга, поэтому для установления присутствия крови в субарахноидальном пространстве таким пациентам показана люмбальная пункция.

Товары для дезинфекции и санации

 

Начальные клинические проявления разрыва аневризмы, острое обширное субарахноидальное кровоизлияние

За короткий момент разрыва аневризмы, когда остро развивается обширное субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепное давление достигает величины среднего артериального давления, со снижением мозгового кровоснабжения (ЦПД, церебральное перфузионное давление).

В 45% случаев после этого больные внезапно теряют сознания, которое затем восстанавливается. Иногда внезапной потере сознания у пациента предшествует короткий момент мучительной головной боли, но большинство больных, приходя в сознание, прежде всего жалуются на головную боль.

В 10% случаев кровотечение из разорвавшейся аневризмы может быть достаточно массивным и вызывать потерю сознания у пациента на несколько дней.

Примерно 45% больных после разрыва аневризмы жалуются на интенсивную головную боль, обычно усиливающуюся при напряжении, но потери сознания при этом у них не происходит. Больные часто характеризуют эту головную боль как «самую ужасную за всю свою жизнь». Нередко используют такие обозначения, как «разрывающая» и «разламывающая» головная боль. Обычно пациенты указывают, что у них болит «вся голова» или «задние отделы головы и шеи».

Каким бы ни было начало заболевания, одним из его симптомов разрыва аневризмы служит рвота. При сочетании рвоты и внезапной головной боли у пациента всегда должно возникать подозрение на острое субарахноидальное кровоизлияние.

Хотя характерным признаком разрыва аневризмы служит внезапная головная боль при отсутствии очаговых неврологических симптомов, нередко у пациентов возникает также и неврологический дефицит.

Паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным III нервом, возникающий у пациента на стороне кровоизлияния заставляет думать о разрыве аневризме задней соединительной артерии.

Часто отмечающийся паралич прямой наружной мышцы глаза (иннервируется отводящем VI нервом), не имеет большого значения для локализации поражения, но часто наблюдается при разрыве субтенториальной аневризмы.

При разрыве аневризмы передней соединительной артерии или места раздвоение (бифуркации) средней мозговой артерии кровь изливается в субдуральное пространство или в базальные цистерны субарахноидального пространства, а образующийся при этом сгусток крови может быть достаточно большим и вызвать локальный масс-эффект. В результате развивается неврологический дефицит, включающий слабость мышц половины тела (гемипарез), расстройство речи (афазия) при поражении доминантного полушария, нарушение узнавания (анозогнозия по гемитипу), а при поражении недоминантного полушария — потерю памяти и абулию.

При разрыве аневризмы, локализующейся в месте раздвоения (бифуркации) средней мозговой артерии, кровь может попасть в сильвиеву цистерну, в височную долю или по направлению вверх в лобную и теменную доли. Такие кровоизлияния могут характеризоваться у пациента проявлениями объёмного процесса и ошибочно приниматься врачом за внутримозговые кровоизлияния. Часто сопутствующий им отёк мозга приводит к утяжелению состояния больного, что требует в ряде случаев неотложного нейрохирургического вмешательства.

Иногда у больных сразу после разрыва аневризмы развивается острый односторонний отёк полушария головного мозга, сочетающийся с очаговыми неврологическими симптомами и ступором. Причины этого отёка мозга при этом не установлены. Не исключено, что происходит транзиторное прекращение церебральной циркуляции в данном артериальном бассейне, возможно, вторичного характера по отношению к сосудистому спазму в области ствола артерии. Часто бывает трудно объяснить причину возникновения первоначального неврологического дефицита у пациента, и в большинстве случаев симптомы со временем регрессируют. Для определения тактики ведения больных и времени возникновения и развития остаточной неврологической симптоматики большое значение имеет тщательное документирование исходного неврологического дефицита. Это необходимо для выяснения его причины, а также внимательного прослеживания его динамики.

 

Шкала оценки степени тяжести субарахноидального кровоизлияния:

Степень
Шкала Хант-Хесса
Шкала комы Глазго (ШКГ)
1 Головная боль средней тяжести, ясное сознание, черепные нервы и двигательные функции не нарушены 15 баллов по ШКГ, без двигательного дефицита
2 Сильная головная боль, ясное сознание, возможны расстройства функций черепных нервов 13–14 баллов по ШКГ, без двигательного дефицита
3 Сонливость, спутанность сознания, возможны расстройства функций черепных нервов или лёгкий двигательный дефицит 13–14 баллов по ШКГ, наличие двигательного дефицита
4 Ступор (заторможенность), средне выраженный или тяжёлый двигательный дефицит, возможны перемежающиеся рефлекторные гипертонусы мышц 7–12 баллов по ШКГ, с наличием или без двигательного дефицита
5 Кома, рефлекторный гипертонус или вялость мышц 3–6 баллов по ШКГ, с наличием или без двигательного дефицита

При субарахноидальном кровоизлиянии начальные клинические проявления разрыва аневризмы могут быть оценены с учётом шкалы Хант-Хесса или по шкале комы Глазго (ШКГ) Всемирного Объединения Сообществ Нейрохирургов. При разрыве аневризмы прогноз для пациента ухудшается по мере увеличения степени по данной шкале. Например, для больных набравшим 1 по шкале Хант-Хесса смертельный исход не типичен, если было произведено своевременное лечение разорвавшейся аневризмы. В тоже время смертность пациентов с 4 или 5 степенью по шкале Хант-Хесса может быть выше 80%.

Товары для гигиены и душа

 

Диагностика больных с разрывом аневризмы артерии головного мозга

Если исследование пациента проведено в первые 48 ч после разрыва аневризмы, то при проведении магниторезонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) головного мозга без контрастирования более чем у 75% больных обнаруживают изменения, свидетельствующие о наличии сгустков крови в субарахноидальном пространстве. Количество и место нахождения крови в субарахноидальном пространстве могут помочь в определении локализации прорвавшейся аневризмы и выяснить причины первоначального неврологического дефицита. Кроме того, МРТ и КТ могут оказать помощь в прогнозе того, у кого из больных возможно развитие отсроченного неврологического дефицита, обусловленного спазмом артерий головного мозга (церебральный вазоспазм).

На первом этапе диагностики больному с подозрением на разрыв внутримозговой аневризмы проводят МРТ или КТ головного мозга без введения контрастного вещества. Контрастирование при КТ ангиографии или МРТ ангиография без внутривенного введения контраста сосудов головного мозга способны выявить изменения сосудистого русла у пациента, обнаружить аневризму или показать не предполагавшуюся у пациента артериовенозную мальформации (АВМ, ангиома, гемангиома). Если при проведении МРТ или КТ головного мозга не удаётся ни поставить диагноз субарахноидального кровоизлияния, ни выявить объёмный процесс или обструктивную гидроцефалию, следует произвести люмбальную пункцию с целью установить наличие крови в субарахноидальном пространстве.

Если у больного диагноз субарахноидального кровоизлияния, обусловленного разрывом мешковидной аневризмы, установлен, то проведение ангиографии откладывается до момента хирургического вмешательства. Церебральную ангиографию обычно проводят непосредственно перед операцией для уточнения локализации и характеристики анатомии аневризмы, а также для подтверждения наличия или отсутствия очагового спазма артерий мозга (церебральный вазоспазм). Если присутствие крови в веществе мозга или субарахноидальном пространстве над большим полушарием головного мозга, а не в базальных цистернах заставляет предполагать артериовенозную мальформацию (АВМ, ангиому, гемангиому) или микотическую аневризму, то ангиографическое исследование должно быть осуществлено немедленно. Другим показанием к выполнению неотложной ангиографии у пациента является внутримозговая гематома, появившаяся в результате разрыва аневризмы, которая при развитии отёка мозга может послужить поводом для экстренного нейрохирургического её удаления в связи с опасностью вклинения височных долей в намёт мозжечка, смещение ствола мозга и т.д.. Обязательным условием в ходе подготовки к операции является определение точной локализации и анатомии разорвавшейся аневризмы сосуда мозга.

При внутричерепном кровоизлиянии на ЭКГ часто обнаруживают изменения, которые часто носят вторичный характер. Изменяется интервал — Т,как при ишемической болезни сердца. Удлиняется комплекс QRS, увеличивается интервал Q-Т,выступают или перевёрнуты Т-волны, что дают основание предполагать первичное поражение сердца.

Снижение уровня натрия в крови (гипонатриемия) может развиться вторично на фоне неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ) при увеличении объёма или в связи с неустановленными факторами, вызывающими потерю солей и воды с последующим уменьшением объёма. Поэтому больным с внутримозговым кровоизлиянием показано определение электролитов в сыворотке крови.

Товары для дезинфекции и санации

 

Ведение больного при разрыве аневризмы мозговой артерии

После субарахноидального кровоизлияния у больного, находящегося в ступоре или коме, внутричерепное давление может быть повышенным. Поэтому необходимо поддержать достаточное давление церебральной перфузии (ЦПД) и при этом следить за тем, чтобы не было чрезмерного повышения среднего артериального давления. Для оценки альвеолярной вентиляции в лёгких следует вести мониторинг содержание газов в артериальной крови. При гиперкапнии пациенту необходимо проведение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Если субдуральная или внутримозговая гематома вызывает нарастание неврологических расстройств, целесообразно её хирургическое удаление. Во время выполнения операции нейрохирургом может быть так же выполнено выключение из кровотока найденной аневризмы сосудистой клипсой у её основания.

Чтобы избежать повторного кровоизлияния, всем пациентам рекомендуют постельный режим и помещают в тихую, желательно затемнённую палату. Для профилактики запора в результате малоподвижного состояния, который вынуждает затем пациента с аневризмой тужиться, назначают слабительные средства. В то же время чрезмерное ограничение в активности может привести к тревожному возбуждению, поэтому больному разрешают читать, слушать радио, встречаться с родственниками. При сильной головной боли и болях в области шеи назначают лёгкие седативные препараты и анальгетики. Приём ацетилсалициловой кислоты (аспирина), обладающей антиагрегационным эффектом, не рекомендуется, но можно использовать парацетамол (ацетаминофен) или меперидин и фенобарбитал или другие седативные средства. Избыточное назначение седативных препаратов больному с аневризмой артерии мозга нежелательно, поскольку оно затрудняет оценку у него исходной и возможной неврологической симптоматики.

Эпилептические припадки в момент разрыва аневризмы отмечаются редко. Мелкая дрожь, подёргивание и разгибательная поза у пациента часто сопутствующие потере сознания, вероятно, обусловлены резким повышением внутричерепного давления. Поскольку генерализованные судорожные припадки повышают риск повторного разрыва аневризмы, в качестве профилактической терапии иногда назначают фенитоин (300 мг в день) или фенобарбитал (30 мг 3 раза в день).

Стероидные препараты способствуют уменьшению боли в голове и шее, обусловленной раздражающим действием находящейся в субарахноидальном пространстве крови. Данные об их эффективности при отёке мозга, иногда отмечающемся у больных немедленно после субарахноидального кровоизлияния, отсутствуют.

 

Неврологические симптомы и синдромы после разрыва аневризмы мозговой артерии

Существует три основных причины отдалённого неврологического дефицита при разрыве аневризмы артерии мозга. Они наблюдаются после стабилизации пациента или уменьшения выраженности первоначальных неврологических симптомов, как объективных, так и субъективных. Эти причину включают в себя:

  • повторный разрыв аневризмы
  • сообщающуюся гидроцефалию
  • спазм артерий головного мозга (церебральный вазоспазм)

Чтобы распознать возникновение и определить тяжесть каждого из этих вариантов осложнения после разрыва аневризмы, необходимо знать причины и степень выраженности исходных неврологических расстройств. Важным в диагностике этих трёх осложнений имеют раннее проведение магниторезонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) головного мозга с сопутствующей ангиографией (через 24-48 ч после кровоизлияния). Это помогает определить размеры желудочков головного мозга, количество и локализацию крови в субарахноидальном пространстве при разрыве аневризмы.

 

Клинические проявления осложнений при субарахноидальном кровоизлиянии

После перенесённого субарахноидального кровоизлияния при разрыве аневризмы артерии мозга у пациента возможны осложнения. К таким осложнениям относя:

  • тромбофлебит с эмболией лёгочной артерии
  • индуцированная стрессом прободная язва двенадцатиперстной кишки
  • изменения на ЭКГ, свидетельствующие об инфаркте или ишемии миокарда

Субарахноидальное кровоизлияние в полости черепа запускает усиление активности симпатической нервной системы. Это вызывает миофибриллярную дегенерацию сердечной мышцы (миокарда). При разрыве аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием возможно развитие аритмии сердца. Таким больным рекомендовано назначение бета-адреноблокаторов. Их применение у пациентов должно быть связано с осторожно, особенно при наличии атриовентрикулярной блокады. Возможным осложнением у больного является и снижение уровня натрия в плазме крови (гипонатриемия).  Гипонатриемия возникает при несоответствующей секреции антидиуретического гормона (АДГ) или при секреции натрийуретического гормона. Лечение таких пациентов сводится к ограничении свободной жидкости при поддержании достаточного внутрисосудистого объёма.

 

Нейрохирургическое лечение при аневризмах мозговой артерии

Микрохирургическое выключение разорвавшейся аневризмы с помощью её клиппирования выполняется врачом нейрохирургом. Для увеличения изображения в операционном поле используется операционный микроскоп. Благодаря этому вмешательству предупреждаются возможные осложнения у пациента после повторного разрыва аневризмы.

Большинство нейрохирургов откладывают оперативное вмешательство при разорвавшейся аневризме артерии мозга на 10-14 дней с целью стабилизации клинического состояния пациента. При отсроченных операциях есть время для снятия возникшего отёка головного мозга после первого разрыва аневризмы. Сводится к минимуму риск возникновения у пациента симптоматического вазоспазма в послеоперационном периоде.

Оперативное лечение не целесообразно откладывать, если у больного отсутсвует неврологическая симптоматика. Нейрохирургическое вмешательство в течение первых 48 ч снимает проблему повторного кровоизлияния из аневризмы. Это так же даёт возможность удалить из ликворных пространств основании мозга (базальных цистерн) сгустки крови, предупредив развитие спазма артерий (вазоспазма) данной локализации.

Технически выполнение удаление локальных гематом и выключение разорвавшихся аневризмы клипсами не сложно, но некоторые кровяные сгустки слишком велики по объёму, чтобы их можно было удалить полностью и без последствий для пациента. Поэтому время нейрохирургической операции в случае разрыва аневризмы артерии мозга выбирают индивидуально для каждого больного. Если на магниторезонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) головного мозга у пациента в субарахноидальном пространстве не обнаруживают больших сгустков крови или если потенциально опасный сгусток можно мягко и эффективно извлечь, то возможно раннее нейрохирургическое вмешательство.

Источник: www.minclinic.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.