Диагностика смерти мозга

Инструментальные методы, подтверждающие диагностику смерти мозга

Существует множество проблем в диагностике клинических критериев смерти мозга. Зачастую их трактовки недостаточно, чтобы со 100% точностью диагностировать это состояние. В связи с этим уже в первых описаниях смерть мозга подтверждали прекращением биоэлектрической активности мозга с помощью ЭЭГ. Различные методы, позволяющие подтвердить диагноз «смерть мозга», получили признание во всём мире. Необходимость их использования признают большинство исследователей и клиницистов. Единственные возражения касаются постановки диагноза «смерть мозга» только по результатам параклинических исследований без учёта данных клинического обследования. В большинстве стран их используют, когда сложно провести клиническую диагностику и когда необходимо сократить время наблюдения у больных с клинической картиной смерти мозга.

Очевидно, что методы, с помощью которых подтверждают смерть мозга, должны отвечать определённым требованиям: осуществляться непосредственно у постели больного, не занимать много времени, быть безопасны и для обследуемого, и для потенциального реципиента донорских органов, а также для выполняющего их медицинского персонала, быть как можно более чувствительными, специфичными и защищенными от внешних факторов. Предложенные инструментальные методы, позволяющие диагностировать смерть мозга, можно разделить на 3 типа.

• Прямые методы, подтверждающие прекращение биологической активности нейронов: ЭЭГ, исследование мультимодальных вызванных потенциалов.
• Косвенные методы, с помощью которых подтверждают прекращение внутричерепного кровотока и ликворопульсации: церебральная панангиография, ТКДГ, ЭхоЭС, церебральная сцинтиграфия с натрия пертехнетатом, меченным ^99mТс, субтракционная интравенозная ангиография, магнитно-резонансная ангиография (MP-ангиография), спиральная КТ.
• Косвенные методы, позволяющие выявить нарушение метаболизма погибшего мозга: определение напряжения кислорода в луковице яремной вены, инфракрасная церебральная оксиметрия. К ним же можно отнести и телетермографию, поскольку температура различных участков тела отражает уровень метаболизма подлежащих органов и тканей. Описаны также попытки использовать такие современные способы определения уровня мозгового энергетического обмена, как ПЭТ, диффузионно- и перфузионно-взвешенные программы МРТ.

Электроэнцефалография

ЭЭГ была первым методом, использованным для подтверждения диагноза «смерть мозга». Феномен биоэлектрического молчания мозга был однозначно расценён как признак гибели всех нейронов мозга. Проведено множество исследований, посвященных выяснению чувствительности и специфичности метода. Общий обзорный анализ, проведённый в 1990 г., показал, что и чувствительность, и специфичность метода находятся в пределах 85%. Такие относительно невысокие показатели обусловлены низкой помехозащищённостью ЭЭГ, что особенно ярко проявляется в условиях отделения интенсивной терапии, где больной буквально опутан проводами от измеряющей аппаратуры. Специфичность ЭЭГ снижает феномен угнетения биоэлектрической активности мозга в ответ на интоксикацию и гипотермию. Несмотря на это ЭЭГ остаётся одним из основных подтверждающих тестов, её широко используют во многих странах. Поскольку описано множество различных способов фиксации биоэлектрической активности мозга, сотрудники Американского общества электроэнцефалографии (American Electroencephalographic Society) разработали рекомендации, включающие минимальные технические стандарты для регистрации ЭЭГ, необходимые, чтобы подтвердить биоэлектрическое молчание мозга. Эти параметры законодательно прописаны во многих странах и включают следующие формулировки.

• Отсутствие электрической активности мозга устанавливают в соответствии с международными положениями ЭЭГ-исследования в условиях смерти мозга.


• За электрическое молчание мозга принимают запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не менее 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не менее 100 Ом. Используют игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе «10-20», и два ушных электрода.
• Необходимо определять сохранность коммутаций и отсутствие непредумышленных или умышленных электродных артефактов.
• Запись проводят на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 с при чувствительности не более 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используют аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируют при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 мин непрерывной регистрации.
• Если возникают сомнения в электрическом молчании мозга, необходима повторная регистрация ЭЭГ и оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями — не менее 10 мин. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) — 100 дБ. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяют сильные уколы кожи иглой.
• ЭЭГ, зарегистрированную по телефону, нельзя использовать для определения электрического молчания мозга.

Таким образом, широкому использованию ЭЭГ способствует большая распространённость как самих приборов для её записи, так и специалистов, владеющих методикой. Следует также отметить относительную стандартизированность ЭЭГ. Но такие недостатки, как низкая чувствительность к лекарственным интоксикациям и плохая помехозащищённость, побуждают к дополнительному использованию более удобных и чувствительных методик.

Исследование мультимодальных вызванных потенциалов

Различные компоненты кривой при регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов генерируются соответствующими отделами слухового пути. Волна I генерируется периферическим отделом слухового анализатора, волна II — в проксимальных отделах VIII черепного нерва, в области перехода п. acusticus из внутреннего слухового прохода в субарахноидальное пространство, III-V компоненты генерируются стволовыми и корковыми частями слухового пути. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что для подтверждения смерти мозга необходима обязательная регистрация выпадения волн с III по V. По данным разных авторов, I-II компоненты также отсутствуют при первичной регистрации у 26-50% больных, состояние которых удовлетворяет критериям смерти мозга. Однако у остальных эти компоненты выявляются несмотря на прекращение внутричерепного кровотока в течение нескольких часов.
едложено несколько объяснений этого феномена, наиболее убедительным из которых представляется такое предположение: поскольку давление внутри лабиринта несколько ниже внутричерепного, в бассейне артерии лабиринта сохраняется остаточная перфузия после наступления смерти мозга. Это же подтверждается тем, что венозный отток из улитки защищен от повышенного внутричерепного давления окружающими костными структурами. Таким образом, для диагностики смерти мозга необходимо зарегистрировать отсутствие III-V волн кривой. В то же время необходима регистрация I или 1-й волн как доказательство целостности периферического отдела слухового анализатора, особенно при наличии у больного черепно-мозговой травмой.

Регистрация ССВП позволяет оценить функциональное состояние как ствола, так и больших полушарий мозга. В настоящее время ССВП регистрируют в ответ на стимуляцию срединного нерва. Вызванные ответы можно регистрировать над всеми участками восходящей афферентации. При смерти мозга корковые компоненты кривой регистрироваться не будут, в то время как регистрируемые над остистым отростком позвонка С_II волны N13a и Р13/14 видны в большинстве случаев. При распространении поражения каудальнее последней записываемой волной будет N13a над позвонком C_VII. Неоднозначную трактовку результатов записи ССВП может вызвать обширное механическое двустороннее повреждение полушарий или ствола мозга.
этом случае картина выпадения коркового ответа идентична таковой при смерти мозга. Большой интерес представляет работа японских авторов, выделивших волну N18, записываемую с помощью назогастрального электрода. По их данным, исчезновение этого компонента ССВП свидетельствует о гибели продолговатого мозга. В будущем, после проведения соответствующих крупных проспективных исследований, именно этот вариант записи ССВП может заменить тест апноэтической оксигенации.

Зрительный путь не проходит через ствол мозга, поэтому ЗВП отражают только патологию больших полушарий. При смерти мозга ЗВП свидетельствуют об отсутствии коркового ответа при возможной сохранности раннего негативного компонента N50, который соответствует сохранённой электроретинограмме. Следовательно, метод ЗВП не имеет самостоятельного диагностического значения и по спектру применения приблизительно соответствует обычной ЭЭГ с той лишь разницей, что он более трудоёмок и сложен в интерпретации.

Таким образом, каждый из видов вызванных потенциалов обладает различной информативностью в диагностике смерти мозга. Наиболее чувствителен и специфичен метод акустических стволовых вызванных потенциалов. На следующем месте стоят ССВП, а замыкают рейтинг ЗВП. Ряд авторов для улучшения информативности предлагают применять комплекс, состоящий из акустических стволовых, соматосенсорных и ЗВП, используют для обозначения этого комплекса термин «мультимодальные вызванные потенциалы». Несмотря на то что до настоящего времени не проведено крупных многоцентровых исследований, определяющих информативность мультимодальных вызванных потенциалов, такие исследования включены в качестве подтверждающих тестов в законодательства многих европейских стран.

Кроме того, стоит отметить попытки использовать для подтверждения смерти мозга исследование состояния мигательного рефлекса с помощью электростимуляции. Мигательный рефлекс тождествен корнеальному рефлексу, традиционно используемому в диагностике уровня и глубины поражения ствола мозга. Его дуга замыкается через дно IV желудочка, соответственно при гибели нейронов ствола мигательный рефлекс исчезает вместе с другими стволовыми рефлексами. Аппаратура, подающая электрический импульс для получения мигательного рефлекса, входит в стандартный состав прибора для записи мультимодальных вызванных потенциалов, поэтому изолированная регистрация мигательного рефлекса не получила большого распространения.

Кроме того, представляет определённый интерес метод гальванической вестибулярной стимуляции. Он заключается в двустороннем раздражении области сосцевидного отростка постоянным током силой от 1 до 3 мА и длительностью до 30 с. Постоянный ток раздражает периферический отдел вестибулярного анализатора, вызывая нистагм, сходный по механизму развития с калорическим. Таким образом, метод гальванической вестибулярной стимуляции может быть альтернативой проведению калорической пробы при травмах наружного слухового прохода.

Косвенные методы диагностики смерти мозга

Основной этап танатогенеза смерти мозга — прекращение мозгового кровотока. Следовательно, данные инструментального исследования, подтверждающие его отсутствие более 30 мин, могут абсолютно точно свидетельствовать о смерти мозга.

Одним из первых методов, предложенных для констатации остановки внутричерепного кровотока, была церебральная ангиография. Согласно рекомендациям, контраст нужно вводить в каждый исследуемый сосуд под удвоенным давлением. Признак прекращения кровообращения — отсутствие поступления контраста в полость черепа, или «стоп-феномен», наблюдаемый во внутренней сонной артерии выше бифуркации общей сонной артерии, реже — у входа в пирамиду височной кости или в области сифона и в сегментах V₂ или V₃ позвоночных артерий. Этот феномен должен наблюдаться во всех 4 сосудах, питающих головной мозг: внутренних сонных и позвоночных артериях. Специальные многоцентровые стандартизированные исследования, в которых бы точно были определены чувствительность и специфичность церебральной панангиографии, не проведены до настоящего времени. Несмотря на это, церебральная панангиография включена в качестве одного из подтверждающих тестов в большинство клинических рекомендаций в основном как альтернатива длительному периоду наблюдения. По нашему мнению, агрессивный и кровавый метод церебральной панангиографии, небезразличный даже для «планового» больного, в ситуации с тяжелейшим пациентом с комой III недопустим по следующим причинам.

• Трудно получить согласие нейрорадиолога на осуществление церебральной панангиографии столь тяжёлому больному.
• Невероятно сложна процедура перемещения больного, находящегося в критическом состоянии, в ангиографический кабинет. Для этого необходимо участие не менее 3 сотрудников: реаниматолога, осуществляющего ручное пособие ИВЛ; фельдшера, контролирующего капельницу с лекарственными препаратами; санитара, перемещающего постель больного.
• Один из наиболее ответственных моментов — перекладывание больного на ангиографический стол: в 3 из 9 собственных наблюдений произошла остановка сердца, обусловившая необходимость дефибрилляции.
• Опасности облучения подвергаются не только больные, но и реаниматологи, вынужденные непрерывно осуществлять ИВЛ вручную.
• Необходимость введения контраста под избыточно высоким давлением из-за выраженного отёка-тампонады мозга у больных с церебральной комой III-IV степени повышает спазмогенность, вследствие чего может развиться так называемая ложная каротидная псевдоокклюзия.
• Существенный недостаток церебральной панангиографии по сравнению с ультразвуковыми методами, телетермографией и ЭЭГ в том, что это одномоментное исследование, при котором ангиолог получает информацию о циркуляции крови внутри черепа в течение нескольких секунд. В то же время известно, насколько различен и изменчив мозговой кровоток умирающего больного. Поэтому именно ультразвуковой мониторинг, а не краткосрочное представление о прохождении или остановке контраста — наиболее информативный метод диагностики смерти мозга.


• Экономические затраты значительно выше при церебральной панангиографии.
• Проведение умирающему больному агрессивной церебральной панангиографии противоречит основному принципу врачевания «Noli nосеrе!»
• Описаны случаи ложноотрицательных результатов у трепанированных больных.

Таким образом, церебральную панангиографию, несмотря на высокую точность, нельзя считать идеальным методом, подтверждающим смерть мозга.

Методы радионуклидной диагностики, в частности сцинтиграфию с ^99mТс или однофотонную эмиссионную КТ с этим же изотопом, используют во многих странах в качестве теста, подтверждающего диагноз «смерть мозга». Непоступление изотопа с током крови в полость черепа, получившее название феномена «пустого черепа», практически полностью коррелирует со «стоп-феноменом», наблюдаемым при церебральной панангиографии. Отдельно стоит отметить важный симптом смерти мозга — симптом «горячего носа» (hot nose sign), возникающий из-за сброса крови из системы внутренней сонной артерии в наружные ветви, питающие лицевую часть черепа. Этот патогномоничный для смерти мозга признак, впервые описанный в 1970 г., в дальнейшем неоднократно подтверждался в многочисленных сообщениях. Для сцинтиграфии обычно используют мобильную гамма-камеру, позволяющую осуществлять это исследование у постели больного.

Таким образом, сцинтиграфия с ^99mТс и её модификации — высокоточные, быстро осуществимые и относительно безопасные методы экспресс-диагностики. Однако у них есть один существенный недостаток — невозможность реально оценить кровоток в вертебробазилярной системе, что очень важно при наличии только супратенториальных повреждений. В Европе и США сцинтиграфия включена в клинические рекомендации наряду с такими методами, подтверждающими остановку внутричерепного кровотока, как церебральная панангиография и ТКДГ (см. гл. 11 «Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование»).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Источник: ilive.com.ua

Причины патологического состояния

Факторы, провоцирующие запредельную кому – воздействие на структуры мозга экстремальных условий. Чаще всего причинами смерти мозга выступают:

• тяжелые контактные повреждения структур черепной коробки, спровоцированные внешними механическими факторами, например: падением с большой высоты;
• нетравматические поражения головного мозга вследствие излития крови в вещество мозга (геморрагический инсульт);
• поражение структур мозга в результате кровоизлияния в полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками (субарахноидальное кровоизлияние);
• острая аноксия – недостаточное количество кислорода в тканях головного мозга при различных заболеваниях системы кровообращения;
• отек мозга, вызванный наличием опухолевого образования внутричерепной локализации либо метастазами в мозг злокачественных новообразований;
• отек мозга, который развился из-за перелома основания черепа;
• диффузное пропитывание мозговых тканей жидкостью в результате тяжелых интоксикаций.

Диагностические критерии: клинические признаки смерти мозга

Министерство здравоохранения Российской Федерации для диагностики обязывает руководствоваться нижеследующими критериями, указывающими на смерть мозга.

У больного наблюдается полная устойчивая утрата сознания с фиксацией комы IV степени (запредельной комы). Определяется атоническое состояние, о чем свидетельствует отсутствие нормального тонуса во всех скелетных мышцах.

При смерти мозга отсутствуют реакции на интенсивные болевые раздражители. У больного не возникают рефлекторные зрачковые реакции на свет, когда исключена вероятность предшествующего использования средств, расширяющих зрачки. Наблюдается полная статичность глазных яблок.

Критерием запредельной комы выступает отсутствие корнеального (роговичного) рефлекса. При раздражающем воздействии на роговую оболочку глаза не возникает безусловный рефлекс смыкания глазной щели.

При обследовании человека фиксируется отрицательный феномен, именуемый«голова и глаза куклы». Так при проведении проб не возникают окулоцефалические рефлексы. При отведении головы субъекта глазные яблоки не отклоняются в противоположном направлении. Они перемещаются одновременно с головой так, как будто зафиксированы в одном положении.

При осуществлении холодовой пробы не определяются окуловестибулярные рефлексы.При введении ледяной воды в слуховой проход не фиксируется отведение глазных яблок по направлению к промываемомуканалу уха.

При смерти мозга у человека не наблюдаются фарингеальные и трахеальные рефлексы. Это подтверждается с помощью выполнения проб путем передвижения эндотрахеальной трубки в верхних отделах дыхательной системы. Для определения диагноза должны также отсутствовать глоточный и кашлевой рефлексы.

У пациента нет возможности проводить самостоятельное (спонтанное) дыхание. Это подтверждает апноэ-тест. При отсоединении оборудования по искусственной вентиляции легких у человека не возникают спонтанные вдохи и выдохи.

При выполнении диагностики нужно учитывать, что диагноз «смерть мозга» запрещено выносить, если существует предположение на отравление или передозировку средств, оказывающих угнетающее действие на центральную нервную систему. Основанием для проведения дополнительных исследований является факт эндогенной интоксикации, спровоцированной острой почечной или печеночной недостаточностью.Запредельная кома исключается, если имеются симптомы кардиогенного шока. Требуется более обстоятельной диагностики состояние человека, если при оценке его неврологического статуса наблюдаются декортикационные или децеребрационные позы. Данный диагноз не выносится при возникновении у пациента судорожных движений, свидетельствующих об электрической активности мозга. Поводом для выполнения нейровизуализационных методов диагностики становится наличие спинальных рефлексов. При этом необходимо учитывать, что рефлексы спинного мозга сохраняются частично или в полном объеме у 65% пациентов с ангиографически зафиксированной смертью мозга. Диагноз не выносится при определении гипотермии с центральной температурой тела ниже 32°C.

Для подтверждения диагноза или при наличии клинической картины состояний, имитирующих смерть мозга, проводят исследования:

• электроэнцефалография – исследование электрической активности головного мозга для подтверждения или исключения биоэлектрической активности нейронов;
• церебральная ангиография – метод рентгенологического исследования сосудов головного мозга, позволяющий подтвердить или опровергнуть прекращение внутричерепного кровотока и ликворопульсации;
• транскраниальная доплерография – неинвазивный метод ультразвукового исследования для оценки наличия и скорости кровотока по внутричерепным сосудам;
• токсикологический анализ – мероприятия, позволяющие определить наличие токсинов в организме;
• анализы крови.

Лечение запредельной комы

На данном уровне развития науки не представляется возможным устранить поражения головного мозга, вызванные процессами запредельной комы. Действенных и эффективных методик лечения смерти мозга к настоящему времени не существует. Однако с начала этого тысячелетия многие научные институты, исследовательские центры, клинические лаборатории проводят обширные изыскания, ориентированные на поиск путей восстановления работоспособности головного мозга. Помимо традиционного способа выведения пациента из состояния глубокой комы посредством электрической стимуляции нервных клеток мозга постоянным током, проходят научные опробования инновационных комплексных биомедицинских процедур.

К сожалению, в Российской Федерации для научно-исследовательских организаций вопрос восстановления деятельности нейронов не является приоритетным направлением. Поэтому в России, как и в иных государствах постсоветского пространства, качество и объем оказываемой медицинской помощи пациентам, которым диагностирована смерть мозга, кома или вегетативное состоянии, находится на низком уровне.

Источник: mozg.me

1. Введение

Смерть мозга — необратимая потеря функции центральной нервной системы, включая головной мозг, ствол мозга, мост, средний мозг и мозжечок.

Диагноз "смерть мозга" устанавливается при работающем сердце и искусственной вентиляции легких и является эквивалентом смерти человека.

Наиболее частые причины смерти мозга:

• тяжелая черепно-мозговая травма;
• массивное аневризматическое субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние;
• обширное ишемическое нарушение мозгового кровообращения с отеком и дислокацией мозга;
• массивный отек мозга при фулминантном некрозе печени;
• гипоксическое и ишемическое повреждение мозга при длительной сердечно-легочной реанимации или асфиксии.

Смерть мозга после восстановления кровообращения при сердечно-легочной реанимации развивается в течение первой недели с момента остановки кровообращения, чему в ряде случаев может предшествовать период начального улучшения неврологической симптоматики.

2. Условия, необходимые для постановки диагноза смерть мозга

Решающим моментом в постановке диагноза смерть мозга является доказательство полного и необратимого прекращения его функции, для чего необходимо:

2. 1. Установить какова причина поражения мозга, и может ли она привести к полной и необратимой утрате его функции.

2. 2. Исключить все потенциально обратимые состояния со сходными клиническими проявлениями.

Такими состояниями являются:

1. Гипотермия.

2. Гипотензия.

3. Действие алкоголя седативных наркотических препаратов, мышечных релаксантов

4. Выраженные электролитные и гормональные расстройства, нарушения кислотно-основного состояния, гипогликемия.

   Диагноз смерть мозга не может быть установлен при:

• температуре тела ниже 32, 2 градусов Цельсия,
• среднем артериальном давлении менее 55 мм. рт. ст. При гипотензии артериальное давление поддерживается с помощью восполнения объема циркулирующей крови и адреномиметиков.
• наличии в крови токсичных концентраций седативных, наркотических препаратов, алкоголя, мышечных релаксантов. При субтерапевтических дозах решение принимается в соответствии с клинической ситуацией.

2. 3. Констатация смерти мозга основывается на результатах повторных клинических обследований больного. Только церебральная ангиография, демонстрирующая отсутствие наполнения внутренних сонных и вертебральных артерий выше уровня вхождения в полость черепа, может быть основанием для постановки диагноза смерть мозга. Все остальные инструментальные методы диагностики носят вспомогательный характер и служат для сокращения периода наблюдения.

3. Клинические признаки смерти мозга

3. 1. Отсутствие сознания.
3. 2. Отсутствие двигательных реакций в ответ на болевые раздражители.
3. 3. Отсутствие стволовых рефлексов.
3. 4. Апноэ.

4. Инструментальные исследования, подтверждающие диагноз смерть мозга

4. 1. Электроэнцефалография (ЭЭГ).

Проводится по общепринятым стандартам. Используется как минимум 8 отведений. Расстояние между электродами не менее 10 см, импеданс в пределах 100-10000 Ом. Запись проводится с постоянной времени не менее 0, 3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) -100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и звуковыми стимуляторами.

4. 2. Церебральная агиография

Производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт. ст. Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

4. 3. Ядерная магнитно-резонансная ангиография

Исследование по своей информативности приближается к классической ангиографии. Демонстрация отсутствия кровотока в магистральных мозговых артериях может служить подтверждением смерти мозга.

4. 4. Транскраниальная доплеровская ультрасонография

Проводится билатеральное исследование. Датчик накладывается в области височной кости над скуловой дугой. Подтверждением диагноза смерть мозга является отсутствие диастолического и отраженного кровотока, при наличии малых систолических пиков в начале систолы. Полное отсутствие кровотока не является достоверным признаком, поскольку может быть связано с техническими проблемами при проведении доплерографии.

4. 5. Церебральная сцинтиграфия.

Подтверждением смерти мозга служит отсутствие накопления изотопа мозговой тканью.

5. Алгоритм констатации смерти мозга

Для констатации смерти мозга необходимо положительно ответить на все следующие вопросы:

5. 1. Известна ли причина комы и может ли она привести к полной и необратимой утрате функции головного мозга?

Кома неизвестной этиологии (отсутствие признаков травмы, инсульта, гипоксического или гипотензивного поражения) требует детального обследования до того, как вести речь о констатации смерти мозга.

5. 2. Можно ли исключить действие алкоголя, седативных препаратов, наркотиков, мышечных релаксантов, гипотермию, гипотензию, гипогликемию, электролитные, гормональные нарушения, как причину коматозного состояния и полученных результатов неврологического исследования?

5. 3. Можно ли отнести все имеющиеся движения к спинальным рефлексам?

Диагноз смерти мозга не может быть установлен при принятии какой-либо специфичной позы (децеребрационной или декортикационной), наличии дрожи, защитных движениях любой конечности, головы в ответ на боль. Исследуется двигательный ответ на боль при раздражении супраорбитальной области и сжатии твердым объектом ногтевых фаланг пальцев.

5. 4. Отсутствует ли реакция зрачков на свет?

Реакция зрачков на яркий свет должна отсутствовать с обеих сторон. Округлая, овальная или неправильная форма зрачков совместима с диагнозом смерть мозга. В большинстве случаев при смерти мозга зрачки находятся в среднем положении, их размер составляет 4-6 мм, однако диаметр зрачков может колебаться от 4 до 9 мм. Широкие зрачки совместимы с диагнозом смерть мозга, поскольку сохраняется иннервация радиальных мышечных волокон радужной оболочки за счет шейных симпатических нервов.

5. 5. Отсутствует ли роговичный рефлекс?

5. 6. Отсутствуют ли окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы?

Окулоцефалический рефлекс не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника. Для его оценки голову больного поворачивают на 90 градусов в одну сторону и удерживают в этом положении 3-4 сек. , затем — в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит, и они стойко сохраняют срединное положение, это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов.

Для исследования окуловестибулярного рефлекса проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (50 мл при 0 градусов Цельсия). При сохранной функции ствола головного мозга появляется отклонение глаз в сторону раздражения. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе в течение 1 минуты, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярного рефлекса. Проба с противоположной стороны проводится не ранее чем через 5 минут после первой.

5. 7. Отсутствуют ли кашлевой и глоточный рефлексы?

Наличие кашлевого и глоточного рефлексов определяется при раздражении задней стенки глотки и аспирации содержимого трахеи.

5. 8. Отсутствует ли спонтанное дыхание?

Тест на отсутствие спонтанного дыхания требует особой осторожности для предупреждения гипоксии и возможных осложнений. Проводится только после того, как получены все остальные данные, подтверждающие смерть мозга. Необходимые условия:

• Температура тела не менее 36, 5 градусов Цельсия.
• Систолическое артериальное давление не менее 90 мм. рт. ст.
• Нормоволемия (положительный гидробалланс в течение 6 часов предшествующих проведению теста)
• Эукапния — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) перед проведением теста не менее 40 мм. рт. ст.
• Уровень парциального давления кислорода в артериальной (PaO2) крови не менее 200 мм. рт. ст.

Техника проведения теста:

• Перед началом теста измеряется уровень PaCO2 и PaO2.
• Эндотрахеальная (трахеостомическая) трубка отсоединяется от дыхательного контура аппарата искусственной вентиляции легких.
• В дыхательные пути больного через катетер подается поток кислорода величиной 6 л/мин. Оптимальное положение катетера на уровне карины.
• Ведется тщательное наблюдение за наличием дыхательных движений мышц живота, грудной клетки в течение 8 минут.
• После чего повторно контролируется уровень PaCO2 и PaO2.
• Если дыхательные движения отсутствуют, и уровень PaCO2 увеличивается до 60 мм. рт. ст. и более, или возрастает на 20 мм. рт. ст. по отношению к первоначальному уровню, результат теста считается положительным.
• Если во время наблюдения снижается артериальное давление, развивается аритмия, резко падает сатурации гемоглобина, производится забор артериальной крови и тест прерывается. Положительным он может считаться, если PaCO2 увеличивается до 60 мм. рт. ст. и более, или возрастает на 20 мм. рт. ст. по отношению к первоначальному уровню.
• Если дыхательные движения отсутствуют, но величина PaCO2 не достигает 60 мм. рт. ст. — длительность пробы может быть увеличена до 10 минут.

5. 9. Диагноз смерть мозга устанавливается при соблюдении одного из следующих условий:

1. Получены положительные ответы на вопросы 5. 1. -5. 7. при двух клинических обследованиях, проведенных как минимум через 6 часов друг от друга, и тест на апноэ (пункт 5. 8. ) подтверждает диагноз смерти мозга.

2. Получены положительные ответы на вопросы 5. 1. -5. 7. при двух клинических обследованиях, проведенных как минимум через 2 часа. ЭЭГ исследование демонстрирует отсутствие электрической активности мозга, и тест на апноэ (пункт 5. 8. ) подтверждает диагноз смерти мозга.

3. Получены положительные ответы на вопросы 5. 1. -5. 7. при двух клинических обследованиях, проведенных как минимум через 2 часа. Инструментальное исследование (одно из перечисленных в п. 3. 2. -. 3. 5. ) демонстрирует отсутствие церебрального кровотока и тест на апноэ (пункт 5. 8. ) подтверждает диагноз смерти мозга.

4. В случае, когда ответы не на все вопросы 5. 1. -5. 7. могут быть получены (например, из-за обширной травмы). Диагноз смерти мозга может быть установлен на основании двух клинических обследований, проведенных как минимум через 2 часа друг от друга, давших положительные ответы на все тесты (5. 1. -5. 8. ), проведение которых возможно. Результатов одного из инструментальных исследований (п. 3. 2.. -. 3. 5. ) подтверждающих отсутствие церебрального кровотока и положительного теста на апноэ.

Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно — профилактического учреждения, где больной умер.

Источник: volynka.ru

Успехи реаниматологии «подарили» нам и смерть мозга.  С развитием реаниматологии в ветеринарной практике все чаше и чаше ветеринарные врачи сталкиваются с ситуацией невозможности осуществлять спонтанное дыхание пациентом, при этом функция кровообращения  остается  практически в норме. В этой ситуации только определение смерти мозга может быть критерием отключения искусственной вентиляции.

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении  всех функций  головного  мозга,  регистрируемом  при  работающем  сердце  и искусственной вентиляции  легких. Смерть мозга – это гибель всего мозга,  включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов. Смерть  мозга  эквивалентна  смерти организма.

Нередко смешиваются понятия «смерть мозга» и «биологическая смерть», в чем здесь суть? Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге,  в других же органах и тканях эти изменения проявляются частично или полностью. Биологическая смерть выражается посмертными  изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

Решающим для констатации смерти мозга  является  сочетание  факта прекращения   функций   всего   головного   мозга   с  доказательством необратимости этого прекращения.  Право на  установление  диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития  этого  состояния.

Смерть мозга  может  развиваться  в  результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга  в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им,  прекращения  мозгового  кровообращения (тяжелая закрытая черепно -мозговая  травма,  спонтанные  и  иные  внутричерепные  кровоизлияния, инфаркт мозга,  опухоли мозга,  закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно — мозговой  травмы,  внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.

Вторичное повреждение  мозга  возникает  в  результате   гипоксии различного  генеза,  в  т.ч.  при  остановке  сердца и прекращении или резком  ухудшении  системного  кровообращения,  вследствие   длительно продолжающегося шока и др.

Условия для установления диагноза смерти мозга.

Диагноз смерти  мозга  не  рассматривается  до  тех пор,  пока не исключены следующие воздействия:  интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга   заключается   в    доказательстве    отсутствия    воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно — мышечную передачу, интоксикаций,  метаболических   нарушений   (в   том   числе   тяжелых электролитных,   кислотно — основных,   а   также  эндокринных)  и инфекционных  поражений  мозга.

Во  время  клинического  обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 35 град., систолическое артериальное давление не ниже 90 мм  рт.ст.

При наличии интоксикации, установленной в результате  токсикологического  исследования,  диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.

Комплекс клинических критериев, наличие которых  обязательно для установления диагноза смерти мозга:

1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
2. Атония всех мышц.
3. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий  свет.  При  этом должно быть известно,  что никаких препаратов,  расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.
4. Отсутствие корнеальных рефлексов.
5. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.
6. Отсутствие  фарингеальных  и трахеальных рефлексов,  которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и  верхних дыхательных  путях.
7. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата  ИВЛ,  так  как развивающаяся  при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение пациента от аппарата ИВЛ должно    производиться    с    помощью    специально   разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации). Разъединительный тест проводится после того, как получены результаты по предыдущим тестам.

Тест апноэтической оксигенации состоит из трех элементов:

• для  мониторинга  газового состава крови (РаО2 и РаСО2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;
• перед  отсоединением  вентилятора необходимо в течение 10 — 15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCO2 — 35 — 45  мм рт.ст.) и гипероксию (PaO2 не менее 200 мм рт.ст.) — FiO2 = 1,0 (т.е.  100 %  кислород),  подобранная VE (минутная вентиляция легких), оптимальный   PEEP   (ПКЭД   —  положительное  конечное  экспираторное давление);
• после  выполнения  пп.  а)  и  б)  аппарат  ИВЛ  отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100 % кислород со скоростью 2-6 л в минуту.  В это время происходит накопление эндогенной углекислоты,  контролируемое путем забора проб артериальной крови.
  Этапы  контроля  газов  крови следующие:
  1. до начала теста в условиях ИВЛ;
  2. через 10 — 15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом;
  3. сразу после отключения от ИВЛ,  далее через каждые 10 минут,  пока РаСО2 не достигнет 60 мм  рт.ст.  Если  при этих  или  более  высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

При отсутствии  анализатора газов крови  возможно осуществить следующий тест:
дыхание 100%  кислородом в течение 10 минут в обычном режиме искусственной вентиляции , затем  отсоединить ИВЛ на 3-4 минуты, ориентируясь на показания пульсоксиметра. Не допускать понижение сатурации менее чем на 85-90 %.

Диагноз смерти  мозга  может  быть   достоверно   установлен   на основании электроэнцефалографии.

ЭЭГ- исследование обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти. За электрическое  молчание  мозга  принимается  запись  ЭЭГ,  в которой амплитуда активности не превышает 2 мкВ, при записи от игольчатых электродов. Используются аппараты,  имеющие не менее 8 каналов.  ЭЭГ регистрируется при  би-  и монополярных  отведениях.  Электрическое  молчание  коры  мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации.

При наличии  сомнений  в  электрическом  молчании  мозга  необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет,  громкий звук  и  боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых  с  частотой от 1 до 30 Гц,  должен находиться на расстоянии  20  см  от  глаз.  Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) — 100  дб. Динамик находится около уха. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото-и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой либо наложение зажимов. Возможна стимуляция введением инстенона в дозе 0,1 мл на 1кг болюсно. Но не более 2мл на собаку.

При первичном поражении мозга для установления клинической картины  смерти  мозга  длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков.  По  окончании  этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга.

При вторичном поражении мозга для  установления  клинической картины  смерти  мозга длительность наблюдения должна быть не менее 12часов с момента первого установления признаков гибели мозга, а  при  подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 24 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров.

При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.

Источник: infovet.ru