Реваскуляризация миокарда рекомендации

В зависимости от симптоматики, функциональной и анатомической сложности поражений для лечения больных со стабильной ИБС может применяться либо только медикаментозная терапия (МТ), которая должна быть оптимальной, либо МТ в сочетании с реваскуляризацией миокарда в виде аортокоронарного шунтирования (АКШ) или чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ).

АКШ используется в клинической практике с 1960-х гг. ЧКВ впервые была применена в 1977 г. А. Грюнцигом, а к середине 1980-х гг. ее стали воспринимать как альтернативу АКШ. Несмотря на значительный технический прогресс обоих видов вмешательств, в частности использование стентов с лекарственным покрытием (СПЛ) для ЧКВ и артериальных шунтов для АКШ, их роль в лечении больных со стабильной ИБС иногда ставят под сомнение. Это связано с активным развитием МТ, включающей интенсивное воздействие на образ жизни и применение фармакологических препаратов.

За последние 20 лет стало очевидным отрицательное влияние выявленной ишемии миокарда на клинический исход (смерть, инфаркт миокарда (ИМ), острый коронарный синдром (ОКС), развитие стенокардии).

тановлено, что стратегия раннего инвазивного лечения сокращает частоту рецидивов тяжелой ишемии, уменьшает потребность в повторной госпитализации и реваскуляризации миокарда [1]. Показано также явное снижение летальности и частоты ИМ в промежуточные сроки, тогда как снижение летальности в отдаленные сроки было умеренным, а частота ИМ в ранний период госпитализации увеличивалась (ранний риск). Самый последний метаанализ подтвердил, что ранняя инвазивная стратегия снижает смертность от сердечно-сосудистых причин и частоту ИМ в период до 5 лет [2].

В 2010 году Европейское общество кардиологов (ESC) совместно с Европейской ассоциацией кардио-торакальных хирургов (EACTS) опубликовала рекомендации по реваскуляризации миокарда [3]. Эти рекомендации касаются многих вопросов, связанных с принятием решения, подготовкой пациента к процедуре, определения риска вмешательства при разных клинических ситуациях, профилактикой осложнений, ведением пациента в разные периоды (перед, во время и после вмешательства), реабилитацией и т.д. В данной статье прокомментируем некоторые положения новых рекомендаций и остановимся только на вопросах, с которыми чаще всего сталкивается поликлинический врач в своей ежедневной клинической практике.

1. Когда и какого пациента следует направлять на коронароангиографию (КАГ)?
2. В каких случаях пациенту следует рекомендовать ЧКВ, а в каких АКШ?
3. Как вести пациента, перенесшего реваскуляризацию миокарда, в условиях поликлиники 
4. (в плане его обследования и лечения)?

Представленные рекомендации должны помочь врачам в принятии решений в повседневной работе. Любое решение о вмешательстве или назначение пациенту лечения и обследования основывается на классах рекомендаций и уровнях доказательности. Классы рекомендаций:

• I – существуют доказательства или соглашение экспертов о том, что процедура или вмешательство полезно и эффективно;
• II – существуют противоречивые доказательства и/или расхождение мнений экспертов о пользе/эффективности процедуры или вмешательства;
• IIа – доказательства и мнения экспертов свидетельствуют в пользу процедуры или вмешательства;
• IIб – польза/эффективность процедуры или вмешательства менее убедительны;
• III – существуют доказательства или мнение экспертов, что процедуры или вмешательство бесполезны/неэффективны и в некоторых случаях могут быть опасны.

Уровни доказательств:

• А (наивысший) – наличие не менее двух рандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации;
• В (промежуточный) – одно рандомизированное исследование и/или метаанализы нерандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации;
• С (низкий) – соглашение экспертов.

Реваскуляризация миокарда оправдана, если ожидаемая от нее польза, с точки зрения выживаемости или показателей здоровья (симптомы, функциональный статус и/или качество жизни), перевешивает ожидаемые отрицательные последствия процедуры.

связи с этим информация, которую врач сообщает больному о предстоящем инвазивном и хирургическом лечении ИБС, должна быть достоверной, понятной, доступной, беспристрастной и основанной на доказательствах. Врач должен помнить, что большинство больных, подвергающихся АКШ или ЧКВ, не до конца понимают свое заболевание и иногда возлагают неоправданные ожидания на предлагаемое вмешательство, неправильно оценивают вероятность осложнений или потенциальную необходимость, особенно в повторном вмешательстве (например, после ЧКВ).

Больные могут оценить полученную информацию в свете своих собственных ценностей, и им следует дать время, чтобы разобраться во всех «за» и «против», вытекающих из предложенных оценок. Больной заслуживает того, чтобы иметь возможность полностью понимать риски, преимущества и факторы неопределенности, связанные с его заболеванием и вариантами лечения. Больным, за исключением тех, кто находится в нестабильном состоянии или является кандидатом на срочные вмешательства (шок, ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST)) следует предоставить достаточно времени, если надо – до нескольких дней, между диагностической КАГ и вмешательством. Больные должны обдумать результаты диагностической КАГ, выслушать, если пожелают, другое мнение, или обсудить результаты и последствия со своим лечащим кардиологом и/или терапевтом.

Больные, направляемые на реваскуляризацию миокарда, должны знать, что им по-прежнему будет требоваться оптимальная МТ, включающая антитромбоцитарные препараты, статины, бета-адреноблокаторы (БАБ) и ингибиторы ангиопревращающего фермента (ИАПФ), а также терапия, направленная на вторичную профилактику осложнений. Для подтверждения диагноза ИБС проводят пробы с физической нагрузкой (ФН) и различные методы визуализации сердца, подтверждающие ишемию миокарда. Существуют две неинвазивные ангиографические методики, обеспечивающие прямую визуализацию КА: мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансное исследование (МРИ). Больные с высокой степенью наличия ИБС направляются на прямое инвазивное обследование. Цель реваскуляризации миокарда – устранение ишемии миокарда, а не самого заболевания КА.

Инвазивная стратегия всегда начинается с КАГ. Оценив анатомические особенности и связанные с ними факторы риска, можно принять решение о типе вмешательства. В диагностических целях КАГ срочно выполняют у больных группы высокого риска и больных, у которых трудно провести дифференциальную диагностику с другими острыми клиническими ситуациями (например, у больных с развивающимися симптомами или выраженным повышением уровня тропонина, но без диагностических изменений на ЭКГ). Для выбора наилучшего из возможных методов реваскуляризации миокарда часто требуется взаимодействие между кардиологами и кардиохирургами, лечащими врачами и, при желании, другими специалистами.
ень важное положение, которое вводится в рекомендации – это понятие «кардиокоманда». Так, например, при стабильной ИБС или многососудистом поражении, или поражении ствола левой КА (ЛКА) в обсуждении всех данные должны принимать участие кардиолог-клиницист, кардиохирург и интервенционный кардиолог, которые совместно могут определить шансы на безопасное и эффективное выполнение реваскуляризации путем ЧКВ или АКШ.

В таблице 1 представлены показания к реваскуляризации миокарда, основанные на результатах КАГ и симптоматике заболевания. По таблице 2 определяется, в каких случаях выполнять то или иное вмешательство (АКШ против ЧКВ). Как сказано в рекомендациях, что когда речь идет об эндоваскулярном вмешательстве почти во всех клинических ситуациях и практически при всех категориях поражений, за исключением случаев, когда имеются какие-либо опасения или противопоказания к длительной двойной дезагрегантной терапии должны применяться по умолчанию СЛП, чья эффективность доказана. Поскольку подавляющее большинство процедур ЧКВ заканчиваются стентированием, для каждого больного, назначенного на ЧКВ, следует предусмотреть премедикацию клопидогрелем, независимо от того, намечается стентирование или нет.

Врачу, работающему в условиях поликлиники, очень важно понимать, как вести пациента после ЧКВ или АКШ. Период после реваскуляризации миокарда должен сопровождаться адекватными мерами вторичной профилактики: оптимальной терапией, модификацией факторов риска и изменением образа жизни на постоянной основе.
рдиореабилитация и вторичная профилактика являются частью долгосрочного ведения больных после реваскуляризации, потому что эти меры, будучи эффективными по стоимости, способствуют снижению инвалидизации и летальности в будущем. Роль интервенционных кардиологов и кардиохирургов состоит в том, чтобы рекомендовать кардиореабилитацию и вторичную профилактику всем больным, подвергшимся реваскуляризации миокарда.

Медикаментозное лечение должно начинаться еще в период госпитализации, когда степень мотивации у больных очень высока. В рекомендациях говорится о важности проведения обучающих Школ для всех пациентов после вмешательств на КА, для того чтобы пациенты могли перейти на здоровый образ жизни и согласиться на модификацию факторов риска. Это обучение проводится в период кардиореабилитации, включающей физические упражнениях и нагрузки.

Программы кардиореабилитации и вторичной профилактики реализуются в клинике или вне клиники, в зависимости от клинического состояния больного и местных возможностей. Уже на следующий день после неосложненных процедур АКШ и ЧКВ больной может получить рекомендации по возобновлению физической активности, а через несколько дней он уже может ходить по ровной поверхности и подниматься по лестнице. Физическая реабилитация у больных со значительным повреждением миокарда, перенесших реваскуляризацию, должна начинаться после стабилизации клинического состояния.

При планировании теста с ФН в целях назначения тренировок следует учитывать: безопасность, т.е. стабильность клинических, гемодинамических и ритмических параметров, порог ишемии и стенокардии (в случае неполной реваскуляризации миокарда), степень поражения ЛЖ; сопутствующие факторы (т.е. привычку к сидячему образу жизни, ортопедические ограничения, потребности, связанные с профессиональной деятельностью и досугом).

Стратегии наблюдения за пациентом после процедур реваскуляризации миокарда должны фокусироваться не только на выявлении рестеноза или окклюзии шунтов, но и на оценке функционального статуса и симптоматики больного. При регулярных клинических обследованиях (каждые 6 мес.) нужно оценивать, насколько больной следует предписанным рекомендациям и достигает ли он запланированных целей.

Физикальное обследование пациента, контроль ЭКГ в состоянии покоя, рутинные лабораторные анализы надо проводить в первые 7 дней после ЧКВ. Особое внимание следует уделять заживлению места пункции, состоянию гемодинамики и возможной анемии. Раннее выполнение теста с ФН для оценки успешной коррекции поражений КА можно рекомендовать после неполной или субоптимальной реваскуляризации (даже при отсутствии симптомов), а также у особых категорий больных. Особые категории больных, которым показано раннее выполнение стресс-теста с визуализацией:

• больные с ИМпST, перенесшие первичное ЧКВ или экстренное АКШ (перед выпиской или вскоре после выписки);
• больные, чья профессия связана с проблемами безопасности (например, пилоты, водители, водолазы) и спортсмены, участвующие в соревнованиях;
• больные, получающие ингибиторы 5-фосфодиэстеразы;
• больные, имеющие активный вид досуга, при котором требуется большое потребление кислорода;
• больные, реанимированные после внезапной смерти;
• больные с осложненным течением во время реваскуляризации (периоперационный ИМ, эндартерэктомия во время АКШ и т.д.);
• страдающие сахарным диабетом (особенно 1 типа);
• больные с многососудистым заболеванием и остаточными промежуточными поражениями или скрытой ишемией.

Рекомендации по выбору стратегии наблюдения у бессимптомных больных и больных с симптомами представлены в таблицах 3 и 4. Как указывается в рекомендациях, данная стратегия наблюдения и ведения пациентов после реваскуляризации миокарда предполагает, что больные изменили свой образ жизни и получают оптимальную МТ. Очень важный акцент в ведение пациента после реваскуляризации миокарда делается на вторичной профилактике осложнений, в которую плавно должна переходить кардиореабилитация. В таблице 5 представлен план ведения пациента после реваскуляризации миокарда и перечислены фармакологические компоненты оптимальной МТ. В практических целях был предложен мнемонический подход «ABCDE», где:

• «A» – Антитромбоцитарная терапия, Антикоагуляция (ингибирование) Ангиотензин-превращающего фермента или (блокада) Ангиотензиновых рецепторов;
• «B» – Бета-адреноблокада и контроль уровня артериального давления (АД);
• «C» – Снижение уровня холестерина (ХС) и прекращение курения;
• «D» – лечение Диабета и Диетотерапия;
• «E» – нагрузка.

Большое внимание в рекомендациях уделяется антитромботической и антиагрегационной терапии на разных этапах (пред-, постоперационном, во время процедуры) реваскуляризации миокарда. Рекомендуемая продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ: 1 месяц после имплантации непокрытых стентов при стабильной стенокардии; 6–12 месяцев после имплантации СЛП у всех больных; 1 год у всех больных после ОКС независимо от стратегии реваскуляризации миокарда. Есть данные о том, что в некоторых популяциях больных (например, в группе высокого риска тромбоэмболических осложнений, после имплантации сиролимус- или паклитаксель-элюирующих стентов), благоприятный эффект оказывает более длительная (> 1 года) двойная дезагрегантная терапия. Недостатком этой стратегии является возможность повышения риска тяжелых кровотечений с течением времени.

Рекомендуемая продолжительность двойной антитромбоцитарной терапия после АКШ: показания к продолжительности лечения зависят от клинических показаний (стабильная ИБС, ОКСбпST, ИМпST), но вторичная профилактика требует пожизненной антитромбоцитарной терапии: 75–325 мг аспирина ежедневно.
случае непереносимости аспирина следует применять клопидогрел. Рекомендуемая тройная антитромботическая терапия состоит из аспирина, клопидогреля (или прасугреля) и антагониста витамина K (варфарина); применяется только при наличии веских показаний, в частности, при пароксизмальной, персистирующей или постоянной формах фибрилляции предсердий с оценкой по шкале CHADS2 ≥ 2, механических клапанов сердца, тромбозе глубоких вен в ближайшем или давнем анамнезе или легочной эмболии; прописывается только на минимальный, необходимый период времени и проводится с частым измерением МНО (целевое МНО 2–2,5).

Взаимодействие лекарственных средств с клопидогрелем: статины воздействуют на метаболизм клопидогреля через CYP3A4, и это взаимодействие препаратов практически не имеет клинического значения; прием ингибиторов протонной помпы на фоне двойной дезагрегантной терапии не следует прекращать, если они показаны. У больных, перенесших ОКС, вторую (первая производится при поступлении) оценку уровня липидов плазмы крови следует осуществлять через 4–6 недель после острого события и/или начала липидснижающей терапии, третью – через 3 месяца.

У больных ИБС необходимо оценивать мышечные симптомы и уровень креатинкиназы в крови сразу после начала терапии статинами, повторно оценивать мышечные симптомы при каждом посещении врача, а уровень креатинкиназы в крови определять при наличии жалоб больной на неприятные ощущения, напряжение или боль в мышцах. Ферменты печени следует определять перед началом лечения, через 8–12 недель после, при увеличении дозы, а потом ежегодно или чаще, по показаниям. Предлагаемая в рекомендация ESC/EACTS долгосрочная терапия после реваскуляризации миокарда представлена в таблице 6. Нет сомнений в том, что представленные рекомендации, особенно в части правильной оценки пациента и его ведения после операций по реваскуляризации миокарда помогут врачам в их ежедневной клинической практике. Суждение о клопидогреле (вне рамок рекомендаций ESC/EACTS).

Клопидогрел обладает значительными преимуществами при ЧКВ, его также можно использовать при острых ситуациях. Он имеет хорошую безопасность и переносимость. Клопидогрел быстро абсорбируется при приеме per os (пища не влияет на этот процесс), его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 час. Это лекарство быстро метаболизируется в печени и имеет двойной путь выведения из организма, а быстро развивающееся и продолжительное действие делает возможным применение клопидогреля один раз в сутки. Ингибирование (до 60%) агрегации тромбоцитов посредством аденозиндифосфата достигается в пределах двух часов после однократного приема 75 мг клопидогреля и стабилизируется на этом уровне через 3–7 дней лечения. При этом время кровотечения увеличивается до значения, превышающего исходное в 2 раза.

Клопидогрел рекомендовано назначать для профилактики тромбоза всем больных, перенесшим ЧКВ, однократно в поддерживающей дозе 75 мг в сутки [3, 4]. За последние годы в связи с наличием дополнительных данных произошли определенные изменения в длительности приема клопидогреля (рекомендации американских экспертов разных сообществ ACC/AHA/SCAI) [4]. Клопидогрел после ЧКВ на КА настоятельно рекомендуют принимать пациентам:

• после имплантации стента, покрытого лекарством, по крайней мере, 12 месяцев (если у пациента нет высокого риска кровотечения); если пациентам имплантирован стент, выделяющий лекарство, то можно рассмотреть продолжение терапии по прошествии 15 мес.; после имплантации «обнаженного» металлического стента минимум 1 месяц, но лучше 12 месяцев (при отсутствии повышенного риска кровотечений). У больных, не переносящих аспирин, клопидогрел является альтернативным препаратом и принимается неопределенно долго. Назначая клопидогрел пациентам, леченных аспирином после ЧКВ, через 12 мес. можно ожидать снижение риска сердечно-сосудистых осложнений (смерти, ИМ и инсульта) на 37% относительно монотерапии аспирином (рандомизированное клиническое исследование CREDO).

Результаты регистра PREMIER (2006) показали, что досрочная отмена больным рекомендованного приема клопидогреля после установки стентов, выделяющих лекарства, существенно ухудшает их выживаемость [5]. Больным ОКС, в том числе после ЧКВ, для предотвращения коронарных событий, тромбоза и рестеноза стента рекомендуется двойная антитромбоцитарная защита – совместное применение аспирина и клопидогреля на определенные сроки и при тщательном наблюдении за пациентом (мнение американских экспертов ACC/AHA/SCAI) [4]:

• после ЭВВ с максимальным сроком до 12 мес. независимо от типа стента (при отсутствии кровотечений и других противопоказаний двойная антитромбоцитарная терапия у пациентов с установленным стентом с антипролиферативным покрытием может быть продолжена и после 12 мес., однако ее длительность не определена);
• после нестабильной стенокардии и ИМбпST до 9 мес.;
• после ИМпST до 12 мес.

Продолжить терапию клопидогрелем свыше 12 месяцев (неопределенно долго) могут пациенты, которым имплантирован стент с лекарственным покрытием. Одна из проблем массовой российской медицины – это ее неинвазивность и вообще малая технологичность, что уменьшает вероятность ЧКВ, особенно при развитии ОКС. Основные пути, ведущие к снижению числа осложнений во время обострений КБС – ранняя ангиопластика со стентированием, к сожалению, сегодня не могут полномасштабно использоваться. Радикальное изменение ситуации в ближайшие годы, очевидно, невозможно по многим причинам, в том числе и экономическим. Поэтому широкое внедрение в клиническую практику эффективных лекарств (например, прием одной таблетки клопидогреля в день), не требующее дорогого оборудования, – единственная возможность сравнительно быстро улучшить результаты лечения пациентов очень высокого риска.

Способствовать этому может и внедрение в клиническую практику генериков клопидогреля. Одним из недавно зарегистрированных в РФ генериков клопидогреля является препарат ПЛАГРИЛ® (компания «Д-р Редди`с»). Данный препарат зарегистрирован не только в России, но и в США, Великобритании. Его эффективность и выгодная экономическая составляющая помогут увеличить доступность клопидогреля для большего число лиц, нуждающихся в нем.

Источник: umedp.ru

На завершившемся 3 сентября 2014г. ежегодном Конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) в Барселоне были представлены новые рекомендации ESC и Европейской ассоциации по кардиоторакальных хирургов (EACTS) по реваскуляризации миокарда. Одновременно документ был опубликован онлайн в журнале European Heart Journal 29 августа 2014г.    С 2010г., когда вышли в свет предыдущие европейские рекомендации по данной тематике, были получены результаты ряда важных исследований в области чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и кардиохирургии, которые сделали необходимым ряд важных изменений по сравнению с предыдущей версией документа. Ключевым изменением в разделе, который касался ведения пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), стало сокращение срока проведения двойной антиагрегантной терапии (ДААТ) после неэкстренных/плановых операций ЧКВ. Как и ранее, срок ДААТ зависит от типа имплантированного стента. Теперь после имплантации стентов с лекарственным покрытием, особенно первого поколения таких стентов, рекомендовано проводить ДААТ в течение шести месяцев, в то время как раньше в рекомендациях говорилось о периоде в 6-12 месяцев. Для простых металлических стентов рекомендованный срок проведения ДААТ составит хотя бы один месяц (класс I). Также новым предложением является возможность сокращения продолжительности ДААТ (менее шести месяцев) у пациентов с высоким риском кровотечений (класс IIb), которым устанавливаются стенты с лекарственным покрытием новых поколений.   Также в отношении стабильных пациентов коллектив авторов рекомендаций смягчил свою позицию касательно предварительного назначения клопидогрела. Если раньше эту практику считали не рекомендованной/ возможно вредной, то теперь для пациентов с высокой вероятностью обнаружения значимого поражения коронарных артерий она стала рекомендацией IIb класса. У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST основное изменение по сравнению с предыдущей версией рекомендаций касалось ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов, которые теперь не рекомендуется применять (класс III) у пациентов неизвестной анатомией коронарного русла. Аналогичное правило действует и в отношении предварительного назначения у этой категории больных прасугрела (Эффиент, от компаний, Lilly/Daiichi Sankyo). Это решение базируется на результатах исследования «Сравнение прасугрела во время ЧКВ или в момент диагностики инфаркта миокарда без подъема сегмента ST» (A Comparison of Prasugrel at PCI or Time of Diagnosis of Non-ST Elevation Myocardial Infarction, ACCOAST), которое показало, что более раннее назначение препарата не дает выигрыша в отношении ишемических осложнений при росте числа кровотечений. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента сегмента ST основные изменения касаются снижения класса рекомендаций для применения бивалирудина с I до IIa класса, что было основано на результатах исследований «Насколько эффективны антитромботические препараты при первичном ЧКВ» (How Effective Are Antithrombotic Therapies in Primary PCI, HEAT-PPCI) и «Европейское исследование ангиографии у госпитализируемых скорой помощью пациентов с острыми коронарными синдромами» (European Ambulance Acute Coronary Syndrome Angiography Trial, EUROMAX). В исследовании HEAT-PPCI результаты лечения бивалирудином в отношении профилактики общей смертности, цереброваскулярных катастроф, повторных инфарктов миокарда или незапланированных операций реваскуляризации оказались хуже, чем на фоне нефракционированного гепарина, при равной частоте кровотечений. В исследовании EUROMAX, напротив, бивалирудин обеспечил достижение достоверного снижения частоты комбинированной конечной точки по сравнению с терапией на основе гепарина (как нефракционированного гепарина, так и эноксапарина), но в основном за счет уменьшения частоты больших кровотечений. Соответственно, нефракционированный гепарин укрепил свои позиции до класса Ic в дозах 70-100 ЕД/кг в случае монотерапии и 50-70 ЕД/кг у пациентов, кому планируется введение блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов. Также у этой категории пациентов в качестве «предпочтительных» антиагрегантов, действующих как ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов, были названы прасугрел и тикагрелор (Брилинта от компании AstraZeneca). Именно их следует давать пациентам при первом контакте (класс Ib), а клопидогрел рекомендован только при недоступности или противопоказанности прасугрела и тикагрелора. Документ также содержит и ряд других изменений по сравнению с предыдущей версией, к которым относятся:

• Новые рекомендации касательно сроков информирования пациента (т.е. предоставления ему информации о соотношении риск /польза и последствиях для лечения) до коронароангиографии и необходимости командного подхода при разработке локальных протоколов, относящихся к стратегий реваскуляризации.
• Включение пятилетних результатов исследования «Сравнение стента с лекарственным покрытием TAXUS с операцией аорто-коронарного шунтирования при лечении сужения артерий» (TAXUS Drug-Eluting Stent Versus Coronary Artery Bypass Surgery for the Treatment of Narrowed Arteries, SYNTAX), в котором был разработан алгоритм принятия решения о том, в каких случаях оптимальной тактикой реваскуляризации будет выбор ЧКВ, а в каких аорто-коронарного шунтирования. Также документ содержит таблицу с алгоритмом подсчета оценки по шкале SYNTAX.
• Новые рекомендации, касающиеся пациентов с диабетом и уже озвученные в дополнении к клиническим рекомендациям по ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца. На основании результатов исследования «Изучение будущей реваскуляризации у пациентов с сахарным диабетом: оптимальная тактика при многососудистом поражении» (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease — FREEDOM), а также более ранних исследований BARI 2D и MASS II аорто-коронарное шунтирование является более предпочтительным методом реваскуляризации, чем ЧКВ, у пациентов с сахарным диабетом и стабильной ИБС, которые имеют «приемлемый» уровень хирургического риска (классs I).
• Рекомендации, касательно ведения пациентов с острой сердечной недостаточностью при ОКС, заключающиеся в том, что применению внутриаортальной баллонной контрпульсации у пациентов с кардиогенным шоком была присвоена более низкая категория (теперь это будет класс III, т.е., метод не рекомендован к рутинному применению), хотя краткосрочная механическая поддержка кровообращения «может быть рассмотрена» (класс IIb).
• Рекомендации по ведению аритмий после реваскуляризации, а также принятия решений в отношении пациентов, которые нуждаются в антикоагуляции. Теперь чрезкожное закрытие ушка левого предсердия получило в определенных условиях рекомендацию класса IIb.
• Рекомендации по требуемому объему проводимых ежегодно вмешательств: 75 для оператора/400 для учреждения при лечении пациентов с ОКС и 75 для оператора /200 для учреждения при лечении при лечении стабильной ИБС.

Источники. [1,2,3,4,5,6] 

Источник: yandex.ru

В 2018 году были опубликованы рекомендации Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда, в которых обсуждались показания, ограничения и результаты лечения с использованием обоих методов реваскуляризации (чрескожного коронарного вмешательства [ЧКВ] и хирургического метода — аорто-коронарного шунтирования [АКШ]) у различных групп пациентов с коронарным атеросклерозом.

Новые рекомендации, касающиеся показаний к реваскуляризации и выбора ее метода:

1) расчет индекса SYNTAX (https://www.syntaxscore.com), если планируется реваскуляризация на стволе левой коронарной артерии или нескольких коронарных артерий

2) при выборе метода реваскуляризации отдавать предпочтение стоит тому вмешательству, которое обеспечит наиболее полную реваскуляризацию миокарда (ЧКВ или АКШ)

3) у стабильных пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST выбор метода реваскуляризации (ЧКВ ad hoc, многососудистое ЧКВ/АКШ) основывается на тех же критериях, что и у пациентов со стабильной ИБС

4) предпочтение АКШ для реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (ФВЛЖ ≤35 %); нововведением является то, что в случае этих пациентов ЧКВ следует выбирать   при заболеваниях с двух- или трехсосудистом поражением, принимая во внимание возможность полной реваскуляризации и сопутствующие заболевания, включая сахарный диабет

5) проведение немедленной коронароангиографии и реваскуляризации (при показаниях) показано у лиц после внебольничной остановки сердца, если ЭКГ указывает на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) — силу рекомендации «следует рассматривать» изменено на «рекомендовано»

6) уменьшение силы рекомендации с «рассмотреть» до «можно рассмотреть» для реваскуляризации методом ЧКВ для многососудистого заболевания, если индекс SYNTAX <23.

С точки зрения технических аспектов лечения, основные нововведения:

1) рекомендация использовать радиальный доступ в качестве стандартного сосудистого доступа для коронароангиографии и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)

2) при каждой  имплантации стента в коронарную артерию использовать стент с лекарственным покрытием

3) у пациентов с тяжелым стенозом коронарной артерии предпочтительно использовать в качестве шунтов лучевую артерию, а не большую подкожной вену

4) не рекомендуется использовать биорастворимые стенты вне клинических испытаний

5) снижение силы рекомендации по применению бивалирудина во время ЧКВ из-за острых коронарных синдромов и использованию устройств дистальной защиты при ЧКВ-изменениях в венозных шунтах

6) изменение по сравнению с рекомендациями по лечению STEMI с 2017 года — у пациентов с инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, не рекомендуется рутинно реваскуляризировать изменения артерий, кроме тех, которые ответственны за инфаркт.

Новые рекомендации для пациентов с реваскуляризацией рекомендуют проводить периодическую оценку для мониторинга симптомов, а также для контроля следования пациентом принципам вторичной профилактики с целью усиления фармакологического лечения и изменения образа жизни, если это будет необходимым. Новая рекомендация также применяется к пациентам с отсутствием симптомов после реваскуляризации. У них можно рассмотреть возможность выполнения неинвазивных визуализирующих исследований с нагрузкой, если у таких пациентов присутствует высокий риск осложнений, то есть наличие ангиографических (например, многососудистое заболевание, заболевание ствола левой коронарной артерии, хроническая окклюзия коронарной артерии, изменение при разветвлении артерии) или клинических (например, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, сахарный диабет, пожилой возраст) факторов риска.

Источник: empendium.com

Ключевые позиции.

1. Реваскуляризация миокарда проводится для облегчения симптомов ишемии миокарда и улучшения прогноза. При стабильных формах ИБС прогностическая польза зависит от объема миокарда, подверженного ишемии.

Индикаторы для улучшения прогноза при реваскуляризации: стеноз ствола ЛКА >50%, стеноз проксимального сегмента передней нисходящей артерии >50%, 2-3 сосудистый стеноз других КА в сочетании с ФВЛЖ< 35%, объем ишемизированного миокарда > 10% при проведении тестов,

Индикаторы  для улучшения качества жизни при реваскуляризации: любой гемодинамически значимый стеноз с признаками стенокардии (или эквивалент), сохраняющейся на фоне оптимальной медикаментозной терапии.

2. В тех случаях, когда у пациента выявлен стеноз КА средней степени и нет доказательств ишемии миокарда (или невозможно провести функциональные пробы), рекомендуется провести оценку гемодинамической значимости стеноза с помощью метода фракционного резерва кровотока (FFR или iwFR)
3. Прогностические и симптоматические преимущества реваскуляризациимиокарда в значительной степени   зависят от полноты реваскуляризации. Возможность достижения полной реваскуляризации является ключевым вопросом при выборе соответствующей стратегии лечения.
4. Помимо вопросов индивидуальной оценки риска операции и технической осуществимости реваскуляризации, следует учитывать наличие (отсутствие)  у пациента сахарного диабета и анатомической сложности поражения коронарных артерий(на основе индекса SYNTAX). Все перечисленное  определяет относительные преимущества  коронарного шунтирования(КШ) и рентгенэндоваскулярнойреваскуляризации миокарда (РЭВР).
5. При поражении ствола левой КА или многососудистом поражении рекомендуется расчет показателя SYNTAX для оценки прогнозирования будет ли эффект РЭВР  аналогичен КШ .
6. В некоторых случаях применение РЭВР и КШ являются равнозначными, но  иногда в равной степени их применение проблематично. Это требует обсуждения членамикардио-команды  индивидуализированных концепций лечения пациента с учетом его предпочтений (пациент должен быть проинформирован о ранних и поздних результатах применения каждого из методов).
7. Своевременно проведенная РЭВР инфаркт-зависимой артерии  остается основой лечения ОКС.  При необходимости последующий  метод реваскуляризации рекомендуется  выбирать в соответствии с принципами, используемыми для лечения  стабильных форм ИБС
8. У пациентов с острым коронарным синдромом без повышения сегментаST(NSTE) рекомендуется в срок < 24 час провести оценку риска неблагоприятных событий. При наличии высокого риска рекомендуется реваскуляризация в течение 24 час от момента развития ОКС. У пациентов со средним риском или повторяющейся симптоматикой ОКС, реваскуляризацию рекомендуется выполнить в течение 72 час. У пациентов со стабильным состоянием выбор стратегии реваскуляризации (КШ или РЭВР, объем реваскуляризации) рекомендуется  выбирать в соответствии с принципами, используемыми при стабильных формах ИБС. При кардиогенном шоке не рекомендуется в качестве рутинной процедуры выполнять реваскуляризацию неинфаркт-зависимой артерии. НЕ рекомендуется назначать антагонисты рецепторов GPIIb–IIIa и прасугрель до выполнения корогарографии( если неизвестна анатомия КА). НЕ рекомендуется переход с нефракционированного гепарина на низкомолекулярные и наоборот. Назначение нагрузочной дозы клопидогреля 600 мг и в последующем 75 мг  показано только если прасугрель или тикагрелор противопоказаны или отсутствуют. При отсутствии противопоказаний всем пациентам показано назначение аспирина (начальная доза 150-300 мг орально или 75-250 в/в, поддерживающая доза 75-100мг).
9. Всем пациентам с ОКС и повышением сегментаST рекомендуется проводить реперфузионное лечение. РЭВР предпочтительнее тромболизиса  в соответствующий период времени. Пациентов с ОКС и повышением  сегментаSTрекомендуется сразу доставлять в клинику, где есть возможность выполнять РЭВР 24час в сутки /7 дней в неделю. При кардиогенном шоке не рекомендуется в качестве рутинной процедуры выполнять реваскуляризацию неинфаркт-зависимой артерии и тромбоаспирацию. Прасугрель или тикагрелор или клопидогрель (если они не противопоказаны) рекомендуется  назначить до выполнения РЭВР (или по крайней мере во время выполнения). При отсутствии противопоказаний все пациентам показано назначение аспирина (начальная доза 150-300 мг орально или 75-250 в/в, поддерживающая доза 75-100мг).
10. При кардиогенном шоке РЭВР рекомендуется, если это возможно, вне зависимости от сроков начала симптомов. КШ рекомендуется,если невозможно выполнить РЭВР. Рутинное применение внутриаортальной баллонной контрпульсации не рекомендуется.
11. У пациентов с ИБС, сердечной недостаточностью и фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 35% или менее рекомендуется КШ в качестве предпочтительного метода реваскуляризации миокарда при условии приемлемого операционного риска.
12. Рекомендуется использовать радиальный доступ в качестве стандартного подхода при выполнении коронарной ангиографии и РЭРВ
13. При РЭВР рекомендуется использовать стенты с лекарственным покрытием во всех случаях (при любом клиническом варианте ИБС, любом типе поражения КА, любой предполагаемой продолжительности ДАТ или сопутствующей антикоагулянтной терапии).
14. При подготовке пациентов к КШ дуплексное сканирование сонных артерийрекомендуется, если в течение 6 месяцев до решения вопроса о необходимости КШ, пациент перенес ОНМК или ТИА. Для профилактики послеоперационной фибрилляции предсердий рекомендуется периоперационное оральное назначение б-блокаторов
15. Несмотря на то, что обычно рекомендуется  продолжать ДАТ 6 месяцев после РЭВР при стабильных формах ИБС и 12 месяцев после  ОКС, тип и продолжительность ДАТ  следует индивидуализировать в соответствии с рисками ишемических событий  и кровотечения и соответствующим образом адаптировать последующий мониторинг. Исходя из этого, длительность ДАТ  после имплантации стентов с лекарственным покрытием, не должна быть менее 1 месяца, но может быть больше указанных сроков  или на протяжении всей жизни.
16. При наличии у кардиокоманды опыта для пациентов высокого риска следует рассматривать возможность выполнения КШ без ИК.
17. Следует рассмотреть возможность применения множественного шунтирования с использованием радиальной артерии  у пациентов с высоким риском стеноза и / или шунтирования с использованием двусторонней внутренней маммарнойартерии для пациентов, у которых нет повышенного риска развития раневой инфекции в области грудины.

С полным текстом рекомендаций «2018 ESC/EACTS Guide lines on myocardial revascularization» можно ознакомиться на сайте журнала European Heart Journal по ссылке 

Материал подготовлен д.м.н., проф. Самородской И.В.

Источник: glavterapevt.ru