Миниинвазивная реваскуляризация миокарда

Что такое прямая реваскуляризация

Бывает прямая и непрямая операция. Под прямой реваскуляризацией подразумевается аортокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика и коронарный вид стентирования.

Непрямая же реваскуляризация – это способ восстановления кровообращения в небольших артериях, питающих миокард. Чаще всего проводится операция с использованием лазерного луча. Рассмотрим подробнее особенности аортокоронарного шунтирования.

К такой операции человека надо тщательно готовить. Необходимо стабилизировать у него количество сердечных сокращений, уровень давления крови, показатель гликемии. Лучше, чем другие, переносят такое вмешательство пациенты в возрасте от 30 до 55 лет. Хотя в последнее время все более успешно проводятся подобные операции и у лиц более старшего возраста.

Шунт берется из подкожных вен (обычно бедренных или предплечных). Наложение шунта позволяет предотвратить необратимые изменения сердечной мышцы и увеличить продолжительность жизни.

Обычно шунт служит приблизительно пять лет. Существует, однако, высокий риск развития послеоперационных осложнений. У пациентов может развиться недостаточность сердца или произойти инфицирование раны. Операция не делается в таких случаях:

• выраженное общее тяжелое состояние;
• злокачественные процессы;
• гипертония;
• состояние после апоплексического удара;
• некоторые типы стенозов.

1Шифруем термины

Человеческое сердце кровоснабжают артерии, именуемые коронарными. Именно благодаря им миокард получает достаточное количество нутриентов и кислорода. Но по различным причинам коронарные артерии могут сужаться, закупориваться или спадаться. Чаще всего причиной сужений является атеросклеротическая бляшка. Миокард в таком случае испытывает нехватку такого нужного ему кислорода, развивается кислородный сердечный «Голод» — ишемия.

Все медицинские способы врачевания данного состояния направлены на устранения кислородного «голода» сердца или ишемии, на восстановление просвета артерии и, как следствие, нормализацию кровообращения, метаболизма и кислородного насыщения. Делается это медикаментозными способами, а при отсутствии эффекта от них, или по определённым показаниям вмешательством хирургическим. Реваскуляризация миокарда — это восстановление кровоснабжения сердечной мышцы, которая страдает от кислородного недостатка, хирургическим путём.

Если разобрать латинский термин «реваскуляризация» по составу, становится понятен его смысл, заложенный в самом слове. Приставка «re-» означает повтор, возобновление ранее производимого действия, «vas» — сосуд по латыни. При реваскуляризации происходит восстановление кровотока в коронарных артериях, это делает врач хирургическим путём, воздействуя либо на сам просвет артерии, либо действует «обходными» путями (как бы выключая поражённый участок сосуда из кровотока, накладывая обходные анастомозы из других сосудов).

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от конкретной патологии для индивидуального пациента. Кому-то показано коронарное стентирование, а кому-то трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда. Это лишь несколько методов, относящихся к нашей теме. А наиболее известным среди пациентов, находящимся на слуху, одним из наиболее часто проводимых методов реваскуляризации миокарда с прекрасными отдалёнными результатами и отличным послеоперационным прогнозом, является коронарное шунтирование.

Противопоказания для коронарной ангиопластики

Как известно, сердце снабжает обогащённой кислородом кровью весь организм по большому кругу артериальных сосудов. Себя же оно обеспечивает малым кругом коронарных артерий.

Сердечные кровеносные сосуды, как и любые другие, имеют свойство утрачивать свою эластичность, засоряться и травмироваться, что приводит к уменьшению пропускной способности или полному прекращению тока крови по ним. В результате этого миокард испытывает кислородное голодание, что чревато инфарктом, нарушением ритма и острой сердечной недостаточностью. Кризис сердечного кровоснабжения называется ишемией.

Реваскуляризация мышцы сердца представляет собой определенные методики хирургического лечения коронарной ишемии. Оперативные способы восстановления кровоснабжения направлены на улучшение прогноза выживаемости, полную ликвидацию либо уменьшение симптомов стенокардии и других, на повышение качества жизни больного.

Показания к реваскуляризации миокарда заключаются в отсутствии стабильного результата при медикаментозной терапии либо выраженных противопоказаниях к таковой. Вот конкретные критерии:

1. вариантная и нестабильная стенокардия при удовлетворительном общем состоянии пациента;
2. риск развития осложнений после острого инфаркта сердечной мышцы;
3. значительное сужение левой коронарной артерии;
4. сердечная недостаточность, желудочковая тахикардия и аритмия;
5. ишемическая болезнь миокарда с сужением артериального просвета на 50% и больше (независимо от наличия стенокардии).

По степени хирургического вмешательства различают прямую и непрямую формы операции. Факторами, влияющими на выбор определенного метода реваскуляризации миокарда, являются индивидуальные особенности сердечно-сосудистой системы больного, специфика клинической картины, риски развития ишемии и сопутствующие заболевания.

Решение о подобном оперативном вмешательстве принимается с учетом таких противопоказаний:

1. аневризма сердечного левого желудочка;
2. дисфункция клапанов;
3. обширное поражение коронарных сосудов;
4. онкологические заболевания;
5. гибернирующий миокард;
6. присутствие источника инфекции;
7. кровотечение из других органов (открытое).

Таким образом, хирургические методы реваскуляризации миокарда направлены на полное восстановление сосудистого кровотока при неэффективности других методов лечения, острой форме ишемии и клинических к тому показаниях.

К прямым методам хирургического восстановления сердечных сосудов относятся в традиционные, общепринятые способы лечения. Это коронарное шунтирование и ангиопластика. Если первый метод представляет собой замену нефункционирующего участка артерии другим сосудом, то второй способ предполагает искусственное увеличение просвета, а значит – проходимости артерии.

Операция шунтирования предполагает исключение поврежденных участков артерии из системы кровоснабжения. Шунт выполняется из большой подкожной вены одной из конечностей (бедра или предплечья). Практикуется замена не более 5-6 штук за одну процедуру.

Анастомоз соединяет аорту с коронарной артерией ниже места ее закупорки, восстанавливая таким образом кровоснабжение. Процедура проводится при таких показаниях:

• стенокардия III, IV класса при неэффективности ее лечения другими методами;
• сужение просвета сосудов более чем на 1 мм;
• ярко выраженное уменьшение проходимости венечной артерии;
• атеросклероз (закупоривание сосудов холестериновыми бляшками) 2-3 крупных артерий.

Операция проводится на основании данных коронарографии, которая заключается во введении в систему кровеносных сосудов подсвечивающего вещества и просмотре на рентгене проблемных зон.

Отмечается ряд противопоказаний, которые обязан учитывать хирург при определении соотношения пользы и вреда от коронарного шунтирования:

1. дисфункция левого сердечного желудочка, выражающаяся в выбросе менее 25% крови (застойная недостаточность);
2. почечная недостаточность;
3. тяжелые состояния после инсульта;
4. легочные заболевания;
5. гипертония;
6. онкология.

С учетом всего вышеперечисленного принимается решение о рисках и целесообразности проведения операции. Но ее плюсы несомненны: повышаются качественные показатели жизни и снижаются риски инфаркта, сердечной недостаточности и аритмии.

Стоит отметить, что усредненный срок службы таких шунтов составляет 5-6 лет. Далее потребуется шунтирование повторять.

Важно! Приемлемые возрастные показания для аортокоронарного шунтирования – от 30 до 55 лет. Более позднее вмешательство ограничивается обширным атеросклерозом даже мелких коронарных артерий, а также сосудов мозга.

Ангиопластика

Ангиопластика коронарных сосудов предполагает введение при помощи специального катетера определенного средства, увеличивающего артериальный просвет. Для нее применяются такие инструменты:

1. баллонные катетеры;
2. лазерные баллоны;
3. стенты;
4. атерэктомические катетеры.

Показания для ангиопластики соответствуют таковым для шунтирования, но ее цель заключается в максимальной отсрочке оперативного вмешательства. Но и после такой малоинвазивной операции возможны осложнения, напрямую зависящие от ее травматизма:

1. сужение артерий – с 50% вероятностью, для предотвращения этого назначаются антагонисты кальция;
2. нестабильность кровотока без образования тромба;
3. тромбоз венечной артерии.

Противопоказания к методу ангиопластики:

1. затрудненная проходимость левой артерии, которая питает непосредственно сердце;
2. уменьшение просвета кровеносного сосуда, обеспечивающего неповрежденную часть миокарда;
3. тяжелая дисфункция сердечного левого желудочка;
4. обширные поражения сердечно-сосудистой системы;
5. значительное повреждение артерии, питающей большой участок миокарда;
6. терминальная или неконтролируемая гипертензия артерий;
7. нарушение электролитных обменных процессов;
8. анафилактические расстройства.

Процедуры ангиопластики проводятся под четким контролем коронарографии, а иногда и во время нее.

Наименьшее количество противопоказаний и относительное удобство в применении отдают предпочтение баллонному способу восстановления кровотока в сосудах.

Операция проходит таким образом: через отверстие в бедре либо плече по артерии до закупоренного прохода продвигается катетер с баллоном, который по прибытии в назначенный участок 2-3 раза надувают до определенного уровня. Это позволяет механически расширить просвет в сосуде.

Стоит указать на то, что у четверти больных после баллонной ангиопластики те же артерии повторно подвергаются стенозу.

Процедура стентирования коронарных артерий тоже относится к малоинвазивным оперативным вмешательствам. Она заключается во введении в бедренный либо плечевой кровеносный сосуд катетера, несущего сложенный стент (металлическую сетку).

В месте сужения просвета стент раскрывается, расширяя стенки и придавая нужный диаметр артерии. Процесс постоянно контролируется с помощью коронарографии, а может быть проведен и во время ее, так как считается безопасным и малотравматичным.

Такой метод хирургического лечения, как коронарная атерэктомия, предполагает срезание со стенок артерии холестериновой бляшки с дальнейшим удалением срезанного. Процесс происходит посредством атерэктомического катетера, снабженного острым ножом. Этот способ показан только при атеросклерозе сосудов, имеющих просвет не менее 3 мм, что связано с размерами самого катетера.

Реваскуляризация лазерным методом проводится путем введения в артерию световода, который по достижении места сужения артерии лазерной энергией срезает холестериновую бляшку, не повреждая стенки сосуда.

Непрямые методы реваскуляризации сердечной мышцы объединяют современные, слабо изученные способы увеличения просвета в коронарных артериях либо создания новой системы сосудов. Они, как правило, предназначены для пациентов, имеющих противопоказания к шунтированию и ангиопластике. Но спорные результаты либо их недостаточное количество не дают этим методам широкого распространения.

Эта методика является новым способом восстановить поставку крови к сердечной мышце.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация заключается в создании в миокарде маленьких отверстий (диаметром по 1 мм) посредством сверхтонкого лазерного проводника, который подводится через небольшой разрез на груди.

Цель такой процедуры – снабжение миокарда кровью, насыщенной кислородом, непосредственно из левого желудочка, и дальнейшее образование из проделанных отверстий артерий. Помимо этого, лазер разрушает миокардиальные аксоны, что ослабляет выраженный болевой эффект у пациента.

https://www.youtube.com/watch?v=IWW0DmOAj3o

Важно! Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация не требует для проведения остановки сердца. Она практически не приводит к осложнениям и отличается быстрым восстановительным периодом.

Новейшей экспериментальной методикой является и ударно-волновая терапия. Она заключается в воздействии на миокард акустической волны, что впоследствии стимулирует образование новых артерий в органе. Эта процедура бескровна и безболезненна, но спорные результаты не способствовали ее дальнейшему массовому применению.

Таким образом, методы реваскуляризации миокарда находятся в постоянном совершенствовании. Разрабатываются способы проведения шунтирования без использования аппарата искусственного кровообращения (на работающем сердце). Помимо этого, изобретаются новые бескровные или малоинвазивные методики воздействия на коронарную систему с целью избавления от атеросклероза.

Усовершенствованию способов реваскуляризации миокарда способствуют многочисленные тонкости ишемии и наличие у больного сопутствующих патологий, ограничивающие проведение прямых хирургических методов.

Но все это направлено на исправление последствий болезни. А чтобы убрать причину, важно придерживаться сбалансированного питания, уменьшить прием жиросодержащей пищи и избавиться от вредных привычек, в частности, курения. Это поможет значительно снизить риск образования холестериновых бляшек на стенках кровеносных сосудов и избежать атеросклероза с вытекающими последствиями.

Эта операция делается не каждому больному. Для того чтобы назначить пациенту такой способ лечения, необходимо учесть большое количество факторов.

Врач учитывает то, какая степень тяжести ишемической болезни сердца имеется у конкретного больного. С этой целью проводится комплекс диагностических обследований.

2Аортокоронарное шунтирование

Данный метод относится к разновидности прямой реваскуляризации, поскольку при коронарном шунтировании накладывается анастомоз или соединение между аортой и коронарной артерией ниже места её сужения. Трансплантатом служит подкожная бедренная вена. АКШ врач порекомендует тем пациентам, у которых имеет место стенокардия класса не менее III, IV, не поддающаяся консервативному лечению, ограничивающая двигательную активность пациента и существенно нарушающая качество его жизни.

Операции подлежат также коронарные сосуды, со стенозом более 50%, а также сужение более 1 мм. Но окончательное решение быть коронарному шунтированию или нет у конкретного пациента, сосудистый хирург принимает лишь после проведения «золотого стандарта» ИБС — коронарографии. Если при проведении данного диагностического исследования выявлено резко выраженное сужение основного ствола венечной артерии, окклюзионное поражение или значительное сужение 2-3 крупных артерий, кровоснабжающих сердечную мышцу — операции быть.

Противопоказания: застойная недостаточность сердечная, резко выраженное снижение работы левого желудочка, когда его фракция выброса 25% и менее. Существуют и относительные причины, которые могут быть противопоказаниям к операции: онкология, почечная недостаточность, заболевания лёгких. В этих случаях врач соотносит риск и пользу вмешательства на сосудах сердца, и выносит свой вердикт в каждом случае индивидуально.

А польза АКШ весьма существенна: после проведения операции существенно возрастает продолжительность жизни пациентов, качество жизни существенно возрастает, риск развития инфаркта снижается. Если врач рекомендовал Вам данный метод лечения, тщательно проанализировав историю Вашего заболевания и оценив все «за» и «против», если Вы уверены в компетентности врача, то не стоит бояться операции или переносить её без существенных на то оснований. Возможно, данный метод лечения поможет Вам снова почувствовать вкус жизни, забыть о сердечной боли и почувствовать себя здоровым человеком.

Осложнения после операции

Несмотря на то что такое вмешательство является высокоэффективным способом лечения ишемической болезни сердца, все же оно чревато возникновением целого ряда осложнений. К ним относятся:

1. Сужение коронарных артерий. Такое осложнение бывает в половине случаев. Обычно рекомендации врача в таком случае – введение в организм специальных препаратов – антагонистов кальция.
2. Сохранение нестабильности кровообращения. В этом случае не наблюдается признаков тромба или спазма сосуда. Частота возникновения такого осложнения невелика.
3. Закупорка венечной артерии. Такое состояние возникает в результате закупорки артерии тромбом.
4. Прободение коронарной артерии. Это осложнение бывает не чаще, чем в 0,1% случаев.

Приблизительно в течение полугода после баллонной ангиопластики у части больных может развиваться рестеноз. Как правило, у них развиваются симптомы ИБС. Такое осложнение бывает тем чаще, чем более травматичной была операция. То же бывает при выраженной ригидности атеросклеротической бляшки.

3Транслюминальная баллонная ангиопластика

Неподготовленному человеку данный метод лечения выговорить с первого раза вряд ли удастся, достаточно запомнить, что данный метод — один из разновидностей методов реваскуляризации венечных сосудов. Суть его в следующем: в просвет поражённого сосуда вводят катетер через артерию бедра или плеча, катетер с баллоном продвигают к месту сужения и производят 2-3-ох кратное расширение суженного участка путём дозированного раздувания баллона.

Показания к методу баллонной ангиопластики такие же, как и для предыдущего хирургического вмешательства. Но эффект от метода наилучший, если ангиопластика проводится, когда у пациента поражены 1-2 сосуда и нет вовлечения главного ствола левого коронара. Стоит отметить, что пациентам с проведённой ангиопластикой, по наблюдениям медиков, чаще приходится проводить повторное оперативное вмешательство, чем пациентам с проведённым шунтированием. У 20-25% пациентов возможны повторные стенозы тех же артерий.

4Стентирование

Это малоинвазивное вмешательство, заключающееся в установке стента — сетки, которая вводится в поражённый сосуд и распрямляется, создавая металлический каркас и придавая форму нужного диаметра для сосуда. Метод менее травматичный, процесс установки стента происходит под рентген-контролем. Данное вмешательство может производится уже на стадии проведения коронарографии, оно относительно безопасно, малотравматично, проводится под местным обезболиванием.

Что такое лазерная реваскуляризация

Она относится к непрямым способам лечения. На данный момент это совершенно новый метод терапии. Процедура выполняется с помощью луча лазера.

На груди делается небольшой разрез, и к нему подводится проводник. С помощью лазерного луча в сердечной мышце делаются небольшие отверстия. Так создаются каналы, через которые в него поступает обогащенная кислородом кровь.

Через некоторое время такие каналы закрываются. Результат же вмешательства сохраняется на некоторое время. Обычно такое лечение рекомендуется пациентам, которым противопоказано аортокоронарное шунтирование.

Несмотря на то что трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация является экспериментальным методом, она находит все большее применение в современной кардиохирургии.

Экспериментальным является и ударно-волновой метод. При этом звуковая волна стимулирует в органе появление новых кровеносных сосудов. Лечение таким способом полностью безболезненно и нетравматично.

Последние медицинские разработки позволяют выбрать наиболее безопасный способ реваскуляризации сердечной мышцы. Все они повышают терапевтический эффект, при этом риск появления осложнений в значительной мере снижается. Такие же вмешательства можно будет делать и пациентам с тяжелыми формами поражения и в более старшем возрасте.

5Коронарная атерэктомия

Метод, основанный на удалении атеросклеротической «бляшки» из просвета сосуда с помощью специального катетера. Атерэктомический катетер — это устройство, который устраняет стеноз путём срезания бляшки острым ножом и последующего удаления срезанной массы. Особенностью проведения манипуляции является то, что её можно проводить лишь в артериях, имеющих просвет 3 мм и более (это связано с размером катетера), а это только крупные, главные сосуды. Метод актуален лишь при сужениях из-за атеросклероза.

Особенности методов реваскуляризации миокарда: преследуемые цели, противопоказания и прогноз

Лазерная реваскуляризация относится к новым методам, она применяется совсем недавно и относится на данном этапе больше к экспериментальным методам. Смысл лазерной реваскуляризации миокарда в том, что в коронарный сосуд вводится световод и с помощью энергии лазера производится удаление атеросклеротической «бляшки» без повреждения стенки сосуда. Таким образом улучшается коронарное кровообращение.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация показана пациентам с множественным поражением коронаров, когда нет возможности выполнить АКШ или стентирование. Помимо возникновения новых сосудистых сообщений, под воздействием лазера происходит разрушение миокардиальных аксонов, что обуславливает ослабление у пациента болевой импульсации.

Источник: bonbonufa.ru

1.

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. Акад. И.П. Павлова
СНО кафедры факультетской хирургии
Докладчик: Канунников М.М. 505 группа
Санкт-Петербург, 2017

2.

Прямая хирургическая
реваскуляризация
миокарда
Коронарное
шунтирование
(АКШ) с ИК
Миниинвазивное
коронарное
шунтирование
(без ИК)
Трансмиокардиальная
лазерная
реваскуляризация
Эндоваскулярная
реваскуляризация
миокарда
баллонная
коронарная
ангиопластика
Стентирование
Ротаблация
Лазерная
коронарная
ангиопластика

3. АКШ с ИК – операция CABG

Coronary Artery Bypass Grafting – CABG
Выполняется на неработающем/работающем сердце
ИК, кардиоплегическая остановка сердца
Доступ: срединная стернотомия
Плюсы
80% пациентов живут без стенокардии спустя 5 лет
Выживаемость 95% через 1 год
Низкая вероятность рестеноза
срединная стернотомия
Минусы
2-3 дня в ОРИТ, 7-10 дней в больнице
3-6 месяцев полное восстановление
5-10% пациентов имеют п/о осложнения
Осложнения, связанные с инфицированием
раны
Длительное время под ИК
(иммунодепрессия, кровотечения,
гипотензия, неврологические осложнения)

4. Факторы риска развития осложнений ИК и КОС

Продлённое пережатие аорты
Снижение сократительной способности
миокарда
Одновременное вмешательство на клапанах
сердца или на аорте
Повторная операцию или операцию на фоне
острой ишемии миокарда
Отсутствие лимфодренажа и длительный
аноксический период способствуют снижению
комплайенса миокарда и развитию сначала
диастолической, а затем и систолической
дисфункции
Применение кровяной кардиоплегии
растворами температуры тела полностью не
избавляет миокард от побочных эффектов
АКШ с ИК и кардиоплегией

5. Роль ИК в традиционных методах АКШ

Обеспечивает относительную простоту технического выполнения операций
Шунтирования, чрезвычайно облегчая работу внутри сердца, а также на его
поверхности

6. Синдром системной воспалительной реакции (SIRS)

J. Kirclin, 1980 – SIRS, systematic inflammary response
syndrom
Триггеры SIRS:
хирургическая травма,
контакт крови с небиологическими материалами
в узлах аппарата искусственного кровообращения
синдром ишемии-реперфузии
SIRS приводит к послеоперационной мультиорганной
дисфункции:
сердечно-сосудистой системы
нервной системы
мочевыделительной системы
кровеносной системы
желудочно-кишечного тракта
системы органов дыхания
John W. Kirklin
Американский кардиохирург

7. Схема развития SIRS

Ишемия, реперфузия
Хирургическая травма и ИК
Контактная активация,
гемодилюция, гипотермия
Активаци
я клеток
Активация комплемента
Активация эндотелия
С3а
Активация
клеток
Тромбоциты
ПЯЛ
С5а
Продукция цитокинов
Повреждение тканей
Капиллярная утечка
При дисбалансе
Дисфункция органов (мозг,
сердце, легкие, почки)

8. История развития методов МИРМ

1952-1953 гг. – В.П. Демихов и G. Murray экспериментальные работы на бьющемся
сердце животных
25.02.1964 – В.И. Колесов выполнил первую
операцию, отвечающую понятию МИРМ
1988 г – F. Benetti et al. – начало применения
передне-левой торакотомии для шунтирования
1994 г – F. Benetti – начало применения
торакоскопа
1998 г – Л.Бокерия организовал первый в РФ
симпозиум по МИРМ
2003 г – Л. Бокерия создал отделение в НЦССХ
им. А.Н. Бакулева, специализирующееся на
МИРМ
В.И. Колесов
Л.А. Бокерия

9. Терминология и классификация операций МИРМ

I. Доступ через торакотомию без ИК
MIDCAB, minimally invasive direct coronary artery bypass grafting
МИРМ с Port-Access канюляцией без ИК
II. Доступ через стернотомию без ИК
OPCAB, off pump coronary artery bypass grafting
с частичной стернотомией без ИК
III. Доступ через торакотомию с ИК
МИРМ с port-access канюляцией с ИК
Дрезденская техника МИРМ
МИРМ с Port-Access канюляцией с ИК
IV. Торакоскопические доступы
ENDOCAB, endoscopic coronary artery bypass grafting
TECAB, Totally endoscopic coronary artery bypass

10. Оперативные доступы МИРМ

Стернотомия
Нижняя
министернотомия
Частичная
стернотомия
Миниторакотомия
Порт-доступы
Название
доступа
Стерното
мия
Нижняя
министер
нотомия
Частичная
стернотомия
Миниторакото
мия
(правая/левая)
Порт
Длина
разреза
12+см
8+ см
5-8 см
6-8 см
4-6 см 2-4 см
Прямая
Прямая
Прямая
Видео Видео
Визуализация Прямая
Снижение инвазивности
Порт

11. MIDCAB и OPCAB – наиболее часто используемые операции

OPCAB
конец 90-х гг.
MIDCAВ
1985, F.Benetti, E.Buffab
~90% операций
10% операций

12. Операция OPCAB

Off-Pump Coronary Artery Bypass
Доступ: срединная стернотомия
Используются системы стабилизации и
вертикализации миокарда
ИК не используется
Показания:
Кардиальные: многососудистое поражение
коронарного русла
Некардиальные: пожилой возраст,
кальцинированная восходящая аорта,
сопутствующие хронические заболевания
Противопоказания:
Необходимость выполнения КШ со вскрытием
полости левого желудочка (коррекция
клапанного аппарата/аневризма ЛЖ)

13. Технические аспекты OPCAB

Внутрипросветный
шунт
ПМЖВ изолирована при помощи ваакумного
стабилизатора
Анастамоз между ЛВГА и ПМЖВ
«Поднятие» сердца – для доступа к сосудам задней
стенки

14. Преимущества и ограничения OPCAB

Преимущества:
• возможность выполнения операции при множественном
поражении КА
• Проще для хирургов, оперирующих через широкий доступ
• Возможность быстрого перехода к ИК
• Возможность оперировать все коронарные зоны
Ограничения:
• Излишне травматичен
• Вероятность расхождения и нестабильности грудины
• Риск развития раневой инфекции
• Удлиняется время лечения и реабилитации

15. Операция MIDCAB

Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass
Доступ: Миниторакотомия
Используются системы стабилизации и
вертикализации миокарда
ИК не используется
Показания:
Атеросклеротический стеноз одной или двух
коронарных артерий передней поверхности
сердца
Слабая выраженность патологии в остальных
коронарных артериях
Риск проведения ИК
Противопоказания:
Интрамиокардиальное расположение ПМЖВ
Диффузный кальциноз ПМЖВ
ПМЖВ менее 1,5 мм
Сильное ожирение (ИМТ > 35)

16. Технические аспекты MIDCAB

небольшие разрезы
для эндовидеохирургического
забора ВГА
миниторакотомия 10 см

17. Технические аспекты MIDCAB

Выделение, скелетирование,
мобилизация ЛВГА
Анастамозирование с
использованием стабилизатора
СО2 для получения сухого
операционного поля
Выделение ВГА

18. Технические аспекты MIDCAB

обнажается передняя
нисходящая артерия
формируется анастамоз с
использованием механического
стабилизатора
сформированный
анастамоз

19. Преимущества и ограничения MIDCAB

Преимущества:
Отсутствие срединной стернотомии
Проведение операции без ИК
Меньшая болезненность для пациента
Отсутствие воспалительного активирования
Меньше осложнений со стороны систем организма
Меньшая необходимость трансфузий
Экономия средств системы здравоохранения
Срединная стернотомия и
Ограничения:
левая передняя миниторакотомия
применимость ограничена доступом только к одному сосуду на передней
поверхности сердца (передняя межжелудочковая ветвь – ПМЖВ)
Конкуренция со стороны широко распространенных вмешательств на
катетерной основе
консерватизм и психологическая неготовность выполнения анастомоза через
ограниченные доступы на бьющемся сердце для многих хирургов

20. Сравнение MIDCAB с CABG

MIDCAB
АКШ с ИК
Полная стернотомия
Нет
Есть
ИК
Нет
Есть
Время операции
2-3 часа
3-6 часов
Время восстановления
1-2 недели
3-6 месяцев
Длинна разреза
10 см
30 см
Эффективность
90%
90%

21. Операция EndoCAB (ЭндоМИРМ)

Endoscopic Coronary Artery Bypass
Доступ: 4-портовая левосторонняя торакоскопия
Выполняется без ИК и без кардиоплегии
Показания:
• Изолированный стеноз ПМЖВ более 80%
• Повторное шунтирование ПМЖВ
• Многососудистое поражение
Противопоказания:
• Интрамиокардиальное расположение ПМЖВ
• Диффузный кальциноз ПМЖВ
Диаметр ПМЖВ менее 1,5 мм
• Желудочковые аритмии

22. Преимущества и ограничения EndoCAB

Преимущества:
Возможность выделить обе ВГА из
левостороннего доступа
Меньше болей в послеоперационном
периоде
Ограничения:
Техническая сложность операции
Большая длительность операции

23. Операции МИРМ из частичной стернотомии без ИК

Доступ: частичная стернотомия
Выполняется с помощью специальных
расширителей грудины
Показания:
• Поражение двух КА – ПМЖВ и ПКА
• Кальцинированная восходящая аорта
• Пожилой возраст
Противопоказания:
• Интрамиокардиальное расположение
ПМЖВ
• Диффузный кальциноз КА
• ПКА стеноз менее 80%
Частичная стернотомия

24. Преимущества и ограничения МИРМ из частичной стернотомии

Преимущества:
Шунтирование КА на работающем сердце без ИК
Маленький разрез 10-12 см
Меньший риск расхождения грудины и возникновения
инфекции (преимущество над OPCAB)
Возможность шунтировать две КА (преимущество над
MIDCAB)
Ограничения:
Большая продолжительность операции
Трудности с видимостью операционного поля
Хирурги отдают предпочтение ОРСАВ, по сравнению с МИРМ из частичной
стернотомии.

25. МИРМ с Port-Access канюляцией и ИК

Доступ: передняя миниторакотомия
В условиях бедренного ИК и
кардиоплегиии (через
внутриаортальный баллон)
Показания:
Шунтирование ПМЖВ и ОВ
Противопоказания:
Аневризматически расширенная аорта
Кальциноз аорты, наличие бляшек
Аортальная регургитация
1. передняя миниторакотомия
5-8 см

26. Технические аспекты МИРМ с Port-Access канюляцией с ИК

2. ЛВГА клипируется и изолируется
3. В операционное поле выводят аорту
4. Пережатие аорты и
формирование анастамозов

27. Преимущества и ограничения МИРМ с Port-Access канюляцией с ИК

Преимущества:
Возможность выполнить анастамоз на неподвижном и
бескровном поле через мини доступ
Больше возможных анастамозов по сравнению с MIDCAB
Нет стернотомии
Ограничения:
Используется ИК и кардиоплегия
Риск ретроградной диссекции аорты
Риск миграции баллона с последующей ишемией мозга
Больше длительность операции
Из-за более высокого риска возникновения осложнений, хируги предпочитают
MIDCAB (при изолированном поражении ПМЖВ) и OPCAB – при многососудистом.

28. Дрезденская операция МИРМ с ИК

Доступ: переднелатеральная
миниторакотомия в III межреберье с
дезартикуляцией
В условиях бедренного ИК и
кардиоплегиии
Показания:
Поражения двух КА – ПМЖВ и ВТК
Противопоказания:
Аневризматически расширенная аорта
Кальциноз аорты, наличие бляшек
Аортальная регургитация
Передняя миниторакотомия
5-8 см

29. Преимущества и ограничения Дрезденской операции МИРМ

Преимущества:
Выполнение операции облегчено
торакоскопическим выделением ЛВГА и ПВГА
Ограничения:
Ограниченный и непривычный доступ к сердцу
Труднодоступны ветви ПКА
Осложнения в по периоде из-за дезартикуляции
III ребра
Длительная и технически сложновыполнимая.

30. Операция TECAB

Totally Endoscopic Bypass Artery Bypass
Доступ: 4-портовая левосторонняя торакоскопия
Выполняется с помощью робота-хирурга DaVinci
Показания:
Изолированный, критический стеноз ПМЖВ
Пациенты с низким риском развития
осложнений
Противопоказания:
Интрамиокардиальное расположение ПМЖВ
Диффузное поражение ПМЖВ
Некритический стеоз ПМЖВ
Легочные заболевания, деформация грудной
клетки

31. Преимущества и ограничения TECAB

Преимущества:
Уменьшение болей в
послеоперационном периоде
Сокращение времени пребывания
пациента в стационаре
Ограничения:
Значительное увеличение
длительности операции
Частые конверсии к операции
ЭндоМИРМ
Необходимость специальной
подготовки хирурга
Высокая стоимость робота

32. Сравнение МИРМ с традиционными методами

Мини-доступ (5-6 см) не нарушает стабильность
грудины
Операция проводится на работающем сердце
Прецизионность и малотравматичность
эндоскопической техники
Уменьшение травмы крови
Снижение риска развития вредных эффектов ИК
Расширение показаний к операции у больных с
сопутствующими заболеваниями
Значительное снижение риска повторного
хирургического вмешательства
Косметический эффект (от перенесенного
вмешательства через полгода не остается
никаких следов)
Продольная стернотомия
Левая передняя
миниторакотомия

33. Заключение

Интерес к миниинвазивным операциям реваскуляризации
миокарда обусловлен поиском методик, отвечающих
требованию современной медицины — снижение
травматичности операции:
снижение частоты и тяжести осложнений (в особенности
связанных с применением ИК)
снижение продолжительности нахождения в стационаре;
снижение стоимости лечения
косметический эффект
Традиционные АКШ
80-600 тыс. руб.
Стоимость аппарата ИК
150-170 тыс. у.е.
МИРМ операции
30-475 тыс. руб

Источник: en.ppt-online.org

Показания к проведению

Пациенты, которых направляют на оперативное лечение ишемической болезни, имеют такие диагнозы:

• стенокардия – устойчивая к лекарственным средствам, прогрессирующая, вариантная Принцметала;
• инфаркт миокарда с осложнениями (острый период);
• недостаточность кровообращения;
• нарушения ритма желудочкового происхождения;
• аневризма левого желудочка;
• сужение коронарных артерий по данным ангиографии;
• выраженный стеноз левого венечного ствола.

Пациентов со стенокардией чаще оперируют в период стабилизации состояния. Самые лучшие результаты операции до 55 лет. После этого возраста отмечается генерализованный атеросклероз артерий, в том числе и головного мозга, затрудняющий хирургическое лечение.

Виды и методы реваскуляризации миокарда

Восстановить кровоток в зоне ишемии можно путем установки стента или аортокоронарного шунта. Это способы прямого воздействия. К ним можно отнести также и баллонную ангиопластику венечных артерий. Кроме этого используют лазерную и ударно-волновую методику лечения.

Прямая и непрямая

В зависимости от калибра пораженных сосудов кардиохирург может выбрать прямой метод реваскуляризации – стентирование или шунтирование сосудов. Они показаны, если после коронарографии было установлено, что закупорка имеется на уровне артерий среднего или крупного калибра и на ограниченном участке. В этом случае операция будет успешной.

Если у пациента имеется множественное атеросклеротическое поражение сосудов мелкого диаметра, то его не устранить традиционным способом, поэтому рекомендуется непрямой способ – реваскуляризация при помощи лазерного излучения.

Лазерная

На груди пациента делают разрез, через него подводится специальный катетер к сердцу. Через него лазерным излучением прожигают каналы в сердечной мышце, которые доходят до полости желудочка. Они постепенно заполняются кровью. Таким образом ишемизированный участок получает кислород и необходимые питательные вещества. Такие каналы могут работать около 2 — 3 месяцев, затем они закрываются, а за это время миокард восстанавливает свои функции.

Этот метод сравнительно новый, но быстро набирающий популярность. Это связано с такими причинами:

• отсутствует необходимость в широком разрезе грудной клетки;
• не используется аппарат для искусственного кровообращения;
• редко возникают послеоперационные осложнения;
• период восстановления гораздо короче, чем при шунтировании.

В последних результатах исследования лазерной реваскуляризации обнаружен и дополнительный эффект этого метода – разрушаются отростки нервных клеток, что приводит к ликвидации болевого синдрома. Кроме того, стимулируется образование новых сосудистых ветвей.

Хирургическая операция

При аортокоронарном шунтировании создается искусственное соединение между аортой и пораженным венечным сосудом. Для того чтобы эта сложная и затратная операция прошла эффективно, до ее проведения нужно привести к нормальным показателям:

• артериальное давление,
• сахар в крови,
• понизить содержание холестерина в крови,
• избавиться от лишнего веса тела.

Для шунта берут часть вены бедра или предплечья. На грудине делают разрез, пациент подключается к аппарату искусственного кровообращения. После установки анастомоза (их максимум 5) пытаются восстановить самостоятельную работу сердечной мышцы. Срок работы шунта – до 10 лет.

Шунтирование на работающем сердце

Этот вид операции назван миниинвазивным, для него не требуется искусственного кровообращения. Для установки шунта на бьющемся сердце используют вакуумные или прессорные (действующие давлением) стабилизаторы. Длительность операции и восстановительного периода при таком варианте сокращается, отсутствует массивное разрушение клеток крови, как при обычном шунтировании.

Баллонная ангиопластика

После ангиографии коронарных сосудов определяется закупоренная или суженная артерия. Чтобы ее расширить, используют катетер, на котором закреплен раздувающийся баллончик. Местом введения проводника чаще выбирают артерию бедра. Под рентгеновским контролем баллончик доводится до места снижения кровотока, там баллон раскрывается. Это дает возможность увеличить проходимость артерии на 50 — 75%.

Иногда баллонная ангиопластика совмещается со стентированием. В таком случае на баллончик в не расправленном виде надевается металлический каркас. После прохождения в суженную венечную артерию он раздувается, а стент принимает форму цилиндра. Таким образом создается приток крови к миокарду. Некоторые стенты покрывают лекарством для торможения тромбообразования и рубцевания стенок артерий. Также используют более безопасные конструкции без баллона.

Ударно-волновая терапия

Один из методов с недоказанной клинической эффективностью. Находится на стадии разработки. Механизм влияния на миокард заключается в воздействии акустической волны, которая стимулирует кровоток и образование новых сосудов в зоне ишемии. Прилив крови возникает под действием образовавшейся окиси азота. А ангиогенез вызывается факторами роста эндотелия сосудов.

Способ имеют и отрицательные последствия: рост атеросклеротических бляшек, гибель клеток миокарда, замещение разрушенной ткани неактивной соединительной. Ударно-волновая терапия считается недостаточно обоснованным методом лечения с непрогнозируемыми результатами.

Смотрите на видео о реваскуляризации миокарда:

Реваскуляризация миокарда и антиагреганты

Работа стента или шунта, микроциркуляция в месте ишемии миокарда определяется текучестью крови, поэтому всем пациентам назначают антикоагулянты и антиагреганты. Такая терапия проводится вне зависимости от того, какой способ реваскуляризации был выбран.

При отсутствии противопоказаний всем пациентам как можно раньше рекомендуется начать прием Аспирина в дозе от 150 до 300 мг, а затем перейти на поддерживающие 75 мг в сутки. Минимум на год назначают препараты для торможения образования тромбов:

• Брилинта(тикагрелор) рекомендуется при большом или среднем риске инфаркта миокарда, повышенным содержанием тропонина в крови. Препарат имеет высокую эффективность.
• Эффиент (прасугрел) назначают при сопутствующем сахарном диабете, при отсутствии риска интенсивных кровотечений.
• Плавикс, Зилт, Деплатт (клопидогрел) характеризуются самым широким спектром показаний. Несмотря на несколько замедленный эффект чаще всего используются в терапии. Применяют в сочетании с Аспирином.

Источник: CardioBook.ru