Диагностика заболеваний миокарда


Миокард – это средний мышечный слой сердца, расположенный между наружным слоем соединительной ткани и внутренним слоем эндотелия. По массе и по объему миокард – самая большая составляющая сердца. Поражение миокарда называют миокардитом. Он может быть спровоцирован многими причинами, но часто имеет воспалительный характер.

Виды миокардита

В медицине заболевание классифицируют по нескольким показателям.
По причинам возникновения оно бывает:

  • инфекционным,
  • неинфекционным.

По характеру распространения:

  • диффузным,
  • очаговым.

По протеканию заболевания:

  • молниеносным,
  • острым,
  • хроническим.

Рассмотрим все виды поражения миокарда подробнее.

Инфекционный миокардит

Инфекционный тип вызывается инфекциями:

  • вирусными,
  • бактериальными,
  • паразитическими,
  • грибковыми.

Наиболее распространенные среди них:

Тип инфекции Распространенные возбудители
Вирусная Вирус Коксаки, аденовирус, вирус гриппа А, вирус краснухи, вирус простого герпеса, вирус иммунодефицита человека, эховирус Эпштейн-Барр.
Бактериальная Дифтерийные палочки, стрептококки, стафилококки, боррелии.
Паразитическая Токсоплазмы, трипаносомы.
Грибковая Криптококк, кандида, гистоплазмоза, аспергиллеза.

Неинфекционный миокардит

Неинфекционный миокардит может быть трех типов:

  • ревматический,
  • аллергический,
  • идиопатический.

Причины, вызывающие заболевание каждого из этих типов, приведем в таблице:

Тип неинфекционного миокардита Причины развития
Ревматический Болезнь, развивающаяся на фоне ревматизма – системной воспалительной патологии соединительной ткани, локализирующейся в оболочках сердца.
Аллергический Аллергический тип болезни возникает при чрезмерном иммунном ответе организма на сторонние факторы. Причиной аллергического миокардита могут быть прием лекарств, вакцинация, трансплантация органов.
Идиопатический Этот тип без точной этиологии, характеризуется тяжелым протеканием и высоким риском летального исхода.

В медицине также выделяют миокардиты при травмах с широкой локализацией поражения, при лучевом поражении и при диффузных патологиях соединительной ткани. Из-за отличий с классическими типами неинфекционного миокардита, эти формы выносят в отдельную группу.

Диффузный миокардит

Диффузная форма поражения миокарда диагностируется при воспалительном поражении всей сердечной мышцы. Болезнь протекает сложно, проявляется яркая симптоматика.
Диффузный миокардит – «молодая» болезнь. Чаще диагностируется в возрасте до сорока лет.
Развиваться диффузная форма может и при инфекционном, и при неинфекционном типе заболевания.

Очаговый миокардит

Очаговая форма протекает легче и проще лечится. Воспалительный процесс локализуется на отдельных участках межуточной ткани миокарда. Очаговое распространение – доброкачественный признак патологии. При необходимой терапии высокие шансы сохранности полноценной работы сердечной мышцы.


Молниеносный миокардит

Молниеносная форма определяется внезапным началом и четкой хронологической взаимосвязью с острой вирусной инфекцией, перенесенной ранее. Между инфекцией и развитием болезни проходит две недели.

Молниеносный миокардит диагностируется по значительному снижению сократительной функции сердца, множественных очагах инфильтрации воспалительного характера, очагам некроза.

Острый миокардит

Менее стремительная форма, по сравнению с молниеносной. Проявляется сердечной недостаточностью. Признаки острой формы:

  • расширение сердечных полостей,
  • снижение сократительной функции миокарда.

Хронический миокардит

Хроническая форма поражения миокарда может быть:

  • активной,
  • персистирующей.

Хронический активный процесс поражения миокарда проявляется размыто. Назвать точный срок начала заболевания пациент не может.
Умеренный темп снижения сократительной функции миокарда провоцирует хроническую сердечную недостаточность.


В гистологии этой формы заболевания, наряду с воспалительными инфильтратами, часто проявляются выраженные фиброзные изменения. Следствие хронического активного миокардита – дилатационная кардиомиопатия (растяжение полостей сердца с сопутствующей систолической дисфункцией).

Персистирующая форма хронического миокардита по течению практически аналогична активной. Отличия в менее значимой дилатации (увеличение объема без изменения толщины стенки) сердечных камер и низкой фракции выброса левого желудочка сердца. Прогноз лечения персистирующей формы болезни более благоприятный, чем активной.

Признаки и клинические симптомы миокардита

Количество и выраженность симптомов зависят от формы болезни. При легком протекании патология может быть бессимптомной, из-за чего ее диагностика усложняется.
В классических же случаях болезнь проявляется следующим набором симптомов:

  • болью в области сердца,
  • нарушениями сердечного ритма,
  • одышкой даже в состоянии покоя,
  • отеками конечностей,
  • подавленным эмоциональным состоянием,
  • головной болью,
  • постоянным физическим недомоганием.

Кроме общей симптоматики, отдельные проявления зависят от типа болезни и ее этиологии. Приведем их в таблице:

Причина миокардита Характерная симптоматика
Инфекционные болезни Комплекс симптомов инфекции.
Аллергия Боль в суставах, субфебрильная температура.
Вирусы Перикардит.
Идиопатическая форма заболевания Увеличение размеров и массы сердца – кардиомегалия и сопутствующие тяжелые нарушения сердечного ритма, пристеночные тромбы.

Симптомы миокардита у детей

Отдельно рассматривают симптоматику поражения сердечной мышцы у детей. Связано это с тем, что в этой возрастной категории проявления размываются из-за физиологических особенностей пациента.

Определить проблему у ребенка и направить его на обследование можно при следующих симптомах:

  • эмоциональном беспокойстве и вялости на протяжении нескольких дней;
  • холодных конечностях, которые сложно согреть;
  • неритмичном или учащенном пульсе;
  • учащенном дыхании;
  • бледности;
  • недостаточном наборе веса.

Эти симптомы неспецифические, они не диагностируют поражение миокарда. Но их комплекс может быть проявлением этой болезни и требует углубленного обследования.
У детей в возрасте более двух лет миокардит может проявляться:

  • отеками нижних конечностей и век;
  • хронической усталостью;
  • кашлем;
  • болями в грудной клетке.

В этом возрасте болезнь проявляется более явно. На проявления ребенок может пожаловаться. Любой из этих симптомов или их комплекс – повод для углубленного обследования работы сердечной мышцы.

Диагностика миокардита


Единственный способ подтвердить предполагаемый диагноз — эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ). Только она – достаточно достоверная процедура для точной диагностики.
ЭМБ диагностирует миокардит, определяет тип заболевания и базовую этиологию. Процедура, номинально, сложная, но при достаточном опыте специалиста, который ее проводит, риск осложнений после биопсии не превышает 0,8 процента.

Но назначают ЭМБ редко из-за сложности процедуры. Проведение ЭМБ рекомендовано при таких проявлениях:

  • острая боль в груди;
  • перикардитический синдром;
  • псевдоишемический синдром:
  • сердечная недостаточность менее двух недель, которая сопровождается нарушением гемодинамики и увеличением левого желудочка сердца;
  • сердечная недостаточность с подозрением на кардиомиопатию;
  • кардиомиопатия неопределенного происхождения у детей;
  • желудочковая аритмия неизвестного происхождения.

Также есть критерии в результатах лабораторных тестов, при которых рекомендована ЭМБ.
При первых подозрениях на миокардит и при отсутствии этих проявлений, назначаются лабораторные исследования, которые могут указать на поражение миокарда. Исследования и возможные выявленные проявления болезни приведем в таблице:


Исследование Результат – симптом миокардита
Физикальное обследование Выраженная тахикардия, сердечная недостаточность, застойные явления в легких, отечность.
Рентгенография Расширение границ сердца, застойные явления в легких.
Электрокардиография Множественные изменения кардиограммы, по которым специалист определяет проблемы с миокардом.
Эхокардиография Нарушение функции миокарда различной степени развития, сегментарное нарушение сократительной функции сердечной мышцы, диастолическая дисфункция.
Клинический анализ крови Рост скорости оседания эритроцитов, увеличение количества эозинофилов.
Вирусная серология Вирусы – косвенный признак миокардита при других проявлениях.
Анализ крови на тропонины Сердечные тропонины – неспецифический признак. Является биомаркером многих сердечных патологий.

По результатам перечисленных лабораторных исследований назначается эндомиокардиальная биопсия, по которой диагностируется миокардит.

Лечение миокардита

Терапия воспалительного поражения миокарда строится по двум направлениям:

  • устранению причин развития болезни (этиотропное лечение);
  • профилактике и купированию осложнений.

Этиотропное лечение

В зависимости от этиологии, лечащим врачом назначается соответствующее лечение. Из-за множества возможных причин, классические схемы лечения для каждой из них нужно рассматривать отдельно.

Все приведенные названия препаратов и схемы приема – ознакомительные. Решение о назначении лекарства и его дозировке, принимает врач, на основании особенностей протекания заболевания и анамнеза пациента.



Причина развития миокардита Схема лечения
Вирусы Противовирусное и поддерживающее лечение. При вирусах гриппа назначается римантадин, при вирусе герпеса – ацикловир, при ВИЧ-инфекции – зидовудин. Эффективность противовирусной терапии – достаточно дискуссионный момент. Но других медикаментозных методов лечения не существует.
Микоплазма Основной лекарственный препарат – эритромицин, который назначают внутривенно. Эритромицин – это антибиотик, который стал основоположником антибактериальных препаратов класса макролиды.
Хламидия, риккетсия Основа терапии – доксициклин – полусинтетический антибиотик широкого спектра действия (группа тетрациклинов).
Грибки Комплексная противогрибковая терапия амфотерицином и фторцитозином.
Аллергия Устранение воздействия аллергена.
Ревматизм Препараты группы салицилатов, в сложных случаях – глюкокортикостероиды.
Облучение Глюкокортикостероиды.
Отторжение трансплантированного органа Миокардит на фоне отторжения трансплантата развивается при пересадке сердца. В случае такого развития болезни терапия строится на высоких дозах глюкокортикостероидов, а при их недостаточной эффективности подключается антитимоцитарный глобулин.

Осложнения миокардита

Количество и степень развития осложнений при поражении миокарда зависят от тяжести протекания болезни и от эффекта используемой терапии.
Миокардит часто протекает бессимптомно и устранив причину его возникновения, полностью проходит. Больной может даже не знать, что переболел.
В тех же случаях, когда патология проявляется внешне, возможно развитие опасных осложнений.

Снижение способности сердечной мышцы перекачивать кровь приводит к сердечной недостаточности. При неблагоприятном развитии это осложнение может стать причиной необходимости пересадки сердца.

Аритмии – яркое проявление миокардита. Может вызывать внезапную смерть.

Прогноз лечения

Благоприятность прогноза лечения зависит от нескольких факторов:

  • причины, которой вызвано заболевание;
  • возраста пациента;
  • характера протекания болезни.

Если причина, которая спровоцировала поражение миокарда, легко устраняется, то патология проходит практически бесследно. При бессимптомном протекании прогноз благоприятный, риски осложнений – минимальные.

Если же болезнь возникла на фоне системных заболеваний, вирусов, которые плохо поддаются лечению и других причин, не поддающихся терапии, то прогноз пропорционально ухудшается. Эффект лечения зависит от своевременности терапии и ее соответствия этиологии.

Профилактика миокардита

Достоверного способа уберечься от поражения миокарда не существует. Задача профилактики – снижение вероятности попадания в организм возбудителей миокардита. Чтобы добиться этого, достаточно придерживаться простых правил:

  • вакцинирование против многих инфекционных заболеваний, которые становятся причиной миокардита;
  • личная гигиена уберегает от поражения грибками, вирусными и бактериальными инфекциями;
  • меры предосторожности от клещей (репелленты, защитная одежда) исключают причины болезни, которые переносят эти насекомые;
  • закаливание и здоровый образ жизни – эффективные профилактические меры против острых респираторных вирусных инфекций.

Источник: med.vesti.ru

Классификация специфических кардиомиопатии

  • Ишемическая.
  • Клапанная.
  • Гипертоническая.
  • Алкогольная.
  • Метаболическая.
  • Алиментарная.
  • Вызванная системными заболеваниями.
  • При мышечных дистрофиях.
  • При нейромышечной дистрофии.
  • При аллергических и токсических реакциях.
  • Кардиомиопатия беременных.

Миокардит — воспалительный процесс, вовлекающий ткань миокарда и интерстиция, а также сосуды с возможным поражением перикарда, причиной которого может быть большое количество микроорганизмов.

Миокардиты

Миокардит — патологический процесс, связанный с воспалением миокарда в результате воздействия одного или целого ряда возбудителей. К сожалению, редко удается его идентифицировать. Многочисленные бактерии, вирусы, спирохеты, грибы, паразиты и риккетсии могут вызвать миокардит.

Этиология

Механизмы повреждения миокарда разнообразны. Возможны прямое токсическое действие на миоциты, продукция токсинов (например при дифтерии), а также иммунологически опосредованное повреждение клеток. Гистологические изменения зависят от типа возбудителя стадии заболевания и механизма повреждения. Повреждение может быть локальным или диффузным со случайным распределением по всему миокарду.

Симптоматика

Варьирует от бессимптомной субклинической инфекции до быстропрогрессирующей хронической сердечной недостаточности с летальным исходом.

Отдаленные последствия также различны. После длительного бессимптомного течения может развиться дилатационная кардиомиопатия или наступить полное выздоровление. У пациентов с быстрым развитием хронической сердечной недостаточности также может произойти полное выздоровление. При вялотекущем процессе возможно постепенное ухудшение состояния с последующим медленным выздоровлением.

Диагностика

Диагноз часто устанавливают на основе системных проявлений основного заболевания. Выделение возбудителя не всегда представляется возможным, хотя, безусловно, позволяет уточнить диагноз. Эндомиокардиальная биопсия может быть полезной, но достаточно часто дает отрицательные результаты.

Лечение

Лечение больных с миокардитами в основном поддерживающее. Необходимо ограничение физической активности, так как, по данным исследований на животных, нагрузки вызывают дополнительное повреждение миокарда при его воспалении. Основные усилия должны быть направлены на лечение застойной сердечной недостаточности и инфекционного процесса. Следует также лечить аритмии с клинической симптоматикой. (5-Адреноблокаторы обладают кардиопротективным эффектом.

Результаты исследований по использованию иммуносупрессивной терапии у пациентов с миокардитами неутешительны. При тяжелом состоянии пациента ему можно назначить глюкокортикоиды, но польза от их применения не доказана.

Вирусный миокардит

  • В западных странах энтеровирусы (особенно вирусы Коксаки В) — наиболее частая причина развития миокардитов. Течение заболевания обычно легкое, выздоровление происходит самостоятельно, но иногда, особенно у новорожденных и детей младшего возраста, может быть тяжелым. К клиническим проявлениям у взрослых относят миапгию. плевральные боли, симптомы поражения верхних дыхательных путей, артралгии, сердцебиение и лихорадку. На ЭКГ обычно отмечают изменения сегмента STn зубца Т, желудочковые экстрасистолы и нарушение атриовентрикулярной проводимости. Активность сердечных ферментов может повышаться или оставаться в пределах нормальных значений, в зависимости от степени некроза миокарда. ЕСНО-вирусы способны вызывать локальную или диффузную дисфункцию левого желудочка. Выздоровление происходит в течение нескольких недель. Лечение симптоматическое.
  • Другие вирусы, среди которых цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр, а также возбудители, вызывающие лихорадку Денге, гепатит, грипп, ветряную оспу, редко приводят к поражению сердца. Изменения ЭКГ и активности сердечных ферментов позволяют поставить диагноз. Эпидемический паротит редко сопровождают клинические признаки миокардита, хотя гистологические изменения миокарда наблюдают часто. Обычно миокардит возникает на первой неделе заболевания и носит кратковременный характер. Краснуха в I триместре беременности ведет к возникновению ВПС, таких как незаращение боталова протока, или нарушению развития легочных артерий. Миокардит возникает редко и является причиной развития сердечной недостаточности у плода или новорожденного.
  • Поражение сердца при ВИЧ встречают часто (более чем в 50% случаев), но явные клинические проявления можно найти только у 10% больных. Обычно поражение сердца проявляется застойной сердечной недостаточностью и дилатационной кардиомиопатией вследствие непосредственного повреждения миокарда. При развитии синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) важной причиной миокардита являются оппортунистические инфекции.

Риккетсиозные миокардиты

  • Ку-лихорадка (Я. burnetii). Типично развитие эндокардита, перикардита с болями в грудной клетке, одышкой. Миокардит встречается редко и проявляется на ЭКГ непродолжительными изменениями сегмента ST и зубца Т.
  • Пятнистая лихорадка Скалистых гор (Я. rickettsii). Одним из проявлений является распространенный васкулит с поражением миокарда. Возможно развитие дисфункции левого желудочка, которая может сохраняться даже после выздоровления от основного заболевания.
  • Японская речная лихорадка цуцугамуши (Я. tsutsugamushi). Характеризуется панваскулитом, который может вовлекать миокард с развитием в нем кровоизлияний и субэпикардиапьных петехий. Отдаленные последствия встречают нечасто.

Бактериальный миокардит

  • При дифтерии миокардит встречают более чем в 20% случаев из-за образования токсина, ингибирующего синтез белков. Клинические проявления возникают уже к концу первой недели заболевания в виде застойной сердечной недостаточности и кардиомегалии. Наблюдают изменения на ЭКГ, которые могут сохраняться в течение некоторого времени после выздоровления. Лечение дифтерийным антитоксином следует начинать в дебюте заболевания. Применение глюкокортикоидной терапии неэффективно. Однако при использовании в лечении карнитина показано уменьшение частотыразвития острой сердечной недостаточности и смертности, а также необходимости имплантации искусственного водителя ритма.
  • Менингококковый миокардит характеризуется увеличением смертности в результате развития геморрагических осложнений. Клинические проявления — застойная сердечная недостаточность, выпот в перикард с тампонадой сердца. Пациенты с септицемией, у которых имеются изменения на ЭКГ, должны находиться под тщательным наблюдением.
  • Микоплазменная инфекция. У больных с микоплазменной пневмонией изменения на ЭКГ встречают достаточно часто. К другим клиническим проявлениям относят перикардит и застойную сердечную недостаточность. При миокардите какого-либо специфического лечения не существует.
  • Болезнь Уипла (Tropheryma whippelli). Может приводить к инфильтрации миокарда PAS-положительными макрофагами. Происходит повреждение коронарных артерий. Возможно развитие легочной гипертензии, фиброзного перерождения клапанов с развитием митральной и аортальной недостаточности. Назначение антибактериальной терапии эффективно, но заболевание нередко рецидивирует.
  • Другие бактериальные инфекции, такие как Legionella, Salmonella, Chlamydia psittaci и Streptococcus (острая ревматическая лихорадка), также вызывают повреждение миокарда. При туберкулезном процессе поражение миокарда встречают редко и в основном в сочетании с перикардитом.

Миокардит, вызванный спирохетами

  • Около 10% случаев болезни Лайма (заболевания, вызываемого спирохетой Borrelia burgdorferi, которую переносят клещи) характеризуются признаками поражения миокарда. Возможно как прямое воздействие за счет инвазии микроорганизмов в миокард, так и вторичное — за счет иммунных механизмов. Обычное проявление — нарушение атриовентрикулярной проводимости, нередки случаи развития дисфункции левого желудочка. Часто из-за развития полной поперечной блокады возникают обмороки, наблюдается эктопический желудочковый ритм. Эпизоды ЖТ редки. О поражении сердца может свидетельствовать выявление антимиозиновых антител с помощью галлия или индия. Пациенты с атриовентрикулярной блокадой II и III степени нуждаются в неотложной госпитализации и наблюдении. Лечение включает назначение пенициллинов внутривенно, при необходимости — проведение временной кардиостимуляции. Роль глюкокортикоидов и аспирина при данном заболевании неясна.
  • Лептоспироз (болезнь Вейля). Поражение сердца наблюдают в тяжелых случаях. Характерно развитие интерстициапьного миокардита с поражением сосочковых мышц; описаны нарушения проводимости, аортит и воспаление коронарных артерий.
  • Сифилис. Наиболее часто проявляется аортитом. Прямое поражение миокарда сифилитическими гуммами — довольно редкое явление.

Протозойный миокардит

  • В Южной Америке паразит Trypanosoma cruzi вызывает болезнь Чагаса с развитием миокардита. Это заболевание является социально-значимой проблемой. В острый период возможно возникновение тяжелого миокардита с клинической картиной застойной сердечной недостаточности и смертью. При гистологическом исследовании можно обнаружить паразитов между миофибриллами. Лизис кардиомиоцитов происходит при воздействии антител и медиаторов воспаления на антигены Trypanosoma cruzi, адсорбированные на клетках миокарда. У детей заболевание протекает в более тяжелых формах, чем у взрослых, и чаще дает серьезные осложнения.
  • Приблизительно через 20 лет у 30% пациентов развивается хроническая форма болезни Чагаса. Клинические проявления заболевания варьируют от бессимптомного течения до прогрессирующей дилатации камер сердца с формированием тяжелой застойной сердечной недостаточности. Возникает нарушение атриовентрикулярной проводимости. При гистологическом исследовании отмечают выраженный фиброз миокарда, но непосредственного присутствия паразита нет. Отмечают необъяснимую общую слабость, периферические отеки, асцит, гепатомегалию. Из желудочковых аритмий встречают мультифокальные экстрасистолы и эпизоды ЖТ, ведущие к обмороку и внезапной сердечной смерти. При проведении ЭхоКГ характерна картина дилатационной кардиомиопатии и, в тяжелых случаях, гипокинезия задней стенки левого желудочка с относительно сохраненным движением межжелудочковой перегородки.
  • Для диагностики применяют реакцию связывания комплемента (проба Мачадо-Херреры), реакцию непрямой иммунофлюоресценции или иммуноферментный анализ. Лечение симптоматическое: при возникновении желудочковых аритмий целесообразно использование амиодарона, назначение антикоагулянтов — для профилактики тромбоэмболий.
  • Поражения миокарда другими простейшими (т.е. трипаносомами, токсоплазмами или малярийным плазмодием: наблюдают редко, и, как правило, они протекают бессимптомно. Тяжелое течение с летальным исходом встречают нечасто.

Миокардиты грибковой этиологии

  • Микозы возникают редко и выявляются у пациентов со злокачественными новообразованиями или у лиц, получающих химиотерапию, глюкокортикоиды или любую другую иммуносупрессивную терапию. К другим предрасполагающим факторам относят операциина сердце, ВИЧ-инфекцию и наркоманию с введением наркотиков внутривенно.
  • Как правило, среди возбудителей обнаруживают Actinomyces, Aspergillus, Candida, Cryptococcus и гистоплазму. Генерализованный кокцидиоидомикоз обычно вызывает эпикардиальные повреждения с поражением перикарда и исходом в констриктивный перикардит (см. гл. 8). Были также описаны случаи возникновения миокардита.

Токсический и метаболический миокардит

Различные лекарственные препараты, химические вещества, воздействие физических факторов (например, радиация, высокая температура) могут вызывать повреждение миокарда.

Антрациклины (даунорубицин и адриамицин): эти препараты ингибируют синтез нуклеиновых кислот. Могут вызывать острое или хроническое токсическое поражение. К острым кардиотоксическим эффектам относят аритмии, остро возникшую дисфункцию левого желудочка, синдром перикардита-миокардита, ИМ, внезапную сердечную смерть. Отдаленный кардиотоксический эффект из-за дозозависимого воздействия и формирования дегенеративной кардиомиопатии возникает через несколько недель или месяцев после приема последней дозы препарата. Данное осложнение очень плохо поддается стандартному лечению. Если на фоне химиотерапии удается добиться излечения рака, в дальнейшем возможна трансплантация сердца.

Кокаин. Его воздействие проявляется болью в грудной клетке, повышенным потоотделением, сердцебиением. Реже, из-за развития спазма коронарных артерий или их тромботической окклюзии, возникает ишемия миокарда. Возможны эпизоды желудочковых аритмий и внезапная сердечная смерть. Лечение симптоматическое с использованием β-адреноблокаторов.

Катехоламины. Вызывают развитие тяжелой потенциально обратимой дилатационной кардиомиопатии. Такие случаи описаны при феохромоцитоме, лечении высокими дозами катехоламинов и β-адреномиметиков в стадии декомпенсации заболеваний легких. Применение аспирина и дипиридамола позволяет уменьшить выраженность проявлений, что свидетельствует о роли тромбоцитов в развитии указанных осложнений.

Окись углерода. Отравление угарным газом ведет не только к угнетению ЦНС, но и к развитию субэндокардиального некроза миокарда. Характерны сильное сердцебиение, синусовая тахикардия, ФП, желудочковые аритмии. Присутствуют изменения на ЭКГ. Лечение включает назначение ингаляции 100% кислорода, постельный режим, назначение антиаритмических препаратов.

Нарушения электролитного баланса. Хроническую гипокапьциемию сопровождает развитие застойной сердечной недостаточности, которая может быть скорригирована восстановлением уровня кальция плазмы. Описано, что быстрое введение цитратной крови может вызвать транзиторную дисфункцию левого желудочка за счет резкого падения уровня кальция в плазме. Тяжелая гипофосфатемия может вызывать обратимое повреждение левого желудочка, которое корригируется при нормализации уровня фосфатов. Низкое содержание магния ведет к НЖТ и ЖТ (особенно на фоне интоксикации сердечными гликозидами) и локальному некрозу миокарда.

Дефицит таурина и карнитина провоцирует развитие дилатационной кардиомиопатии. В случае дефицита карнитина добавление его в ежедневный рацион может вызвать обратное развитие симптоматики и улучшение функции сердца. Миокардиапьный уровень карнитина уменьшается у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, но значимость этого явления все еще остается спорной. Дефицит селена вызывает дилатационную кардиомиопатию, встречающуюся среди определенной части сельского населения Китая и, изредка, среди пациентов, получающих полностью парентеральное питание без добавления селена.

Аллергический миокардит (эозинофилия и инфильтрация миокарда эозинофилами и гигантским» клетками/ Развивается на фоне приема следующих лекарственных средств: антибиотиков (пенициллинов, амфотерицина В, хлорамфеникола, тетрациклина, сульфаниламидов), противоэпилептических средств (фенитоина. карбамазепина), диуретиков (спиронолактона. хлорталидона. гидрох-лоротиазида, ацетазоламида), противотуберкулезных препаратов (изониазида), НПВС (индометацина, фенилбутазона), препаратов сульфонилмочевины и амитриптилина. В клинической практике распознают редко. Может потребоваться отмена препарата и назначение в тяжелых случаях глюкокортикоидной терапии.

Источник: www.wyli.ru

Миокардит

Миокардит — совокупность морфологических изменений тканей сердечной мышцы воспалительного характера. Протекает болезнь в острой и хронической форме и является чаще следствием инфекционных заболеваний, реже — неинфекционных. Отличается значительной вариабельностью клинических проявлений, выраженность которых во многом зависит от степени поражения миокарда, локализации патологического очага, особенностей протекания воспалительного процесса.

«Клиника АВС» — многопрофильный медицинский центр, который оказывает специализированную помощь пациентам с заболеваниями сердца. Здесь работает опытный медицинский персонал, врачи высшей категории, кандидаты медицинских наук. Клиника оснащена современным высокоинформативным диагностическим оборудованием, что в комплексе позволяет поставить точный диагноз в кратчайшие сроки и оказать грамотную медицинскую помощь независимо от сложности и стадии развития заболевания.

Общие сведения

Миокардит сердца развивается в разном возрасте (но чаще в 30-40 лет). Часто протекает под видом инфекционного процесса, которым был вызван, поэтому может оставаться незамеченным длительное время. В дальнейшем возможны рецидивы заболевания, развитие тяжелой острой симптоматики и серьезных осложнений.

Воспаление миокарда сопровождается повреждением кардиомиоцитов, в результате воздействия инфекционного или другого кардиотоксического агента. Помимо этого в воспалительный процесс могут быть вовлечены клетки соединительнотканной структуры, проводящей системы и пр.

Причины миокардита

  1. Инфекционные заболевания (вирусные, бактериальные, протозойные, грибковые, паразитарные).
  2. Аутоиммунные патологии (например, гигантоклеточный артериит, гранулематоз с полиангиитом).
  3. Тяжелые формы аллергических болезней.
  4. Ранее перенесенный миокардит.
  5. Токсическое воздействие на организм (прием сильнодействующих препаратов, алкогольное отравление, наркотики, ионизирующее излучение).

Классификация миокардитов

По нозологической принадлежности миокардиты классифицируется на:

  • первичные (изолированные);
  • вторичные (симптоматические — как проявление системной патологии).

По этиологическому фактору бывают:

  • инфекционные (вирусные, бактериальные, протозойные, паразитарные, грибковые);
  • неинфекционные (аллергические, токсические); смешанные; идиопатические (невыясненный генез).

По распространенности:

  • очаговый миокардит;
  • диффузный.

По локализации:

  • паренхиматозный;
  • интерстициальный.

По характеру протекания:

Симптомы миокардита

Степень поражения сердечной мышцы, локализация воспалительного очага, наличие распространения на перикард — во многом определяют клиническую картину. Симптомы миокардита заключаются в недостаточной сократительной способности сердечной мышцы и нарушениях ритма сердца.

Миокардит сердца может иметь слабовыраженные симптомы, протекать скрыто или остро. Чаще пациенты жалуются на боли в сердце, ощущение нехватки воздуха, повышенную потливость, быструю утомляемость. Внешние признаки: бледность эпидермиса с синим оттенком, увеличение вен шеи, отечность.

В результате обследования выявляется артериальная гипотония, увеличение сердца, нарушение пульса, кровоснабжения органов, внутрисердечной проводимости, аритмия, систолический шум на верхушке сердца, приглушенность I тона.

Осложнения миокардита

Следствием воспаления становится разрастание соединительной ткани, развитие кардиосклероза. При тяжелой форме развивается сердечная недостаточность (ухудшается доставка крови к тканям). Возможно развитие тромбоэмболии, приводящей к инсульту, инфаркту. Патология может стать причиной внезапного летального исхода.

Диагностика миокардита

Симптоматика неспецифична, что усложняет постановку диагноза. Врачи собирают анамнез, а также изучают данные лабораторных и инструментальных исследований.

Для постановки диагноза могут понадобиться данные следующих показателей/анализов:

  • Клинический анализ крови.
  • СОЭ.
  • Антитела к миокарду.
  • СРБ.
  • Бактериальный посев крови.
  • Ревматоидный фактор.
  • Антитела к стрептококку, миокарду.
  • Общий белок.
  • Миокардиальные маркеры.

Также проводится инструментальная диагностика: УЗИ сердца (определение размеров и работы сердца), ЭКГ (миокардит на ЭКГ характеризуется стойким прогрессированием или сохранением изменений зубца Т, сегмента ST, а также нарушением ритма и проводимости сердца), МРТ (визуализирует признаки воспалительного процесса), биопсия миокарда (помогает оценить динамику воспаления и предположить его исход), коронарокардиография (для исключения ИБС).

Лечение миокардита

Терапия зависит от первопричины и стадии болезни. При легкой форме рекомендуется снижение двигательной активности, коррекция рациона (ограничение соли, воды, увеличение потребления витаминизированных, белковых продуктов).

В более тяжелых состояниях необходим постельный режим. Фармакотерапия может включать:

  1. Антибиотики — показаны при миокардите бактериального генеза.
  2. Глюкокортикоиды — для снижения интенсивности аутоиммунной реакции.
  3. Антигистаминные — для блокировки медиаторов воспаления.
  4. НПВС — для снижения воспаления. Не назначают при вирусной этиологии (это же касается глюкокортикоидов) в первые 2–3 недели, поскольку возможно ускорение репликации вирусов, снижение выработки интерферона, увеличение повреждений миокарда.
  5. Медикаменты для снижения АД и частоты сокращений сердца для уменьшения нагрузки на орган.
  6. Диуретики для уменьшения отечности.
  7. Тромболитические препараты.

Лечение миокардита также может включать установку кардиостимулятора, трансплантацию сердца.

Прогноз при миокардите

При латентном и малосимптомном протекании патологии возможно самоизлечение. Если клиническая картина выражена, прогноз ухудшается: выздоровление наблюдается в половине случаев, в остальных — развивается дилатационная кардиомиопатия. Сердечная аритмия может спровоцировать летальный исход. В клинической практике имеются случаи тяжелого протекания патологии с быстрым прогрессированием сердечной недостаточности и внезапной смертью.

Профилактика миокардита

Специфической профилактики не существует. Но рекомендуется соблюдать ряд мер, которые помогут предупредить развитие патологии: своевременно и полностью лечить инфекционные заболевания, избегать укусов клещей, соблюдать правила личной гигиены, не пропускать плановую вакцинацию, вести ЗОЖ, периодически проходить профилактическое обследование у кардиолога.

Миокардит имеет в каждом случае разные симптомы и лечение у взрослых. В «Клинике АВС» высококвалифицированные кардиологи, ангиохирурги, флебологи и другие специалисты окажут полный спектр медицинской помощи кардиохирургического профиля.

Изолированный миокардит (I40.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Классификация

Теодори М.И. предложил выделять следующие клинические формы идиопатического миокардита Фидлера:
— асистолическая (с клиникой тяжелейшей сердечной недостаточности);
— тромбоэмболическая;
— аритмическая (с мерцательной аритмией, пароксизмальной тахикардией, полной атриовентрикулярной блокадой),
— псевдокоронарная с болями в области сердца, инфарктоподобными изменениями ЭКГ ЭКГ — Электрокардиография (методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)
;
— смешанная.

Профессор Гуревич М.А. впервые описал псевдоклапанный вариант миокардита Фидлера.

Этиология и патогенез

Этиология заболевания неизвестна, по рекомендации ВОЗ оно отнесено к неклассифицируемым повреждениям миокарда.

Описано 3 гистологических типа миокардита:
— воспалительно-инфильтративный тип;
— дистрофический;
— смешанный тип.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Миокардит Фидлера имеет клиническую картину, соответствующую наиболее тяжелой форме миокардита. Течение заболевания — острое (иногда — молниеносное).

Диагностика

ЭКГ:
— сглаженные или отрицательные зубцы Т;
— депрессия интервала ST;
— возможно появление патологических зубцов Q во многих, преимущественно левых грудных отведениях;
— различные нарушения сердечного ритма.

ЭхоКГ:
— расширение полостей сердца;
— часто обнаружение пристеночных тромбов;
— резкое нарушение сократительной функции миокарда левого желудочка;
— относительная митральная и трикуспидальная недостаточность.

Рентгенологические данные:
— кардиомегалия;
— признаки венозного застоя в легких;
— эпизоды тромбоэмболии в сосуды большого и малого кругов кровообращения.

Лабораторная диагностика

В диагностике миокардита рутинные лабораторные методы исследования считаются малоинформативными и не отличаются специфичностью.

Лабораторные показатели (в порядке убывающей частоты информативности):
— увеличение в сыворотке крови содержания a2- и g-глобулинов;
— обнаружение антител к миокарду;
— положительная реакция торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ);
— повышение сиаловых кислот;
— появление С-реактивного белка;
— повышение активности кардиоспецифичных энзимов и изоэнзимов в сыворотке крови.

При анализе уровня тропонина Т выше 0,1 нгм/мл чувствительность метода для выявления миокардита составляет 53%, а специфичность — 94%. Для тропонина 9 чувствительность составляет 34%, а специфичность — 89%.

Из вирусологических и иммунологических методов исследования диагностическое значение имеют:
— определение антикардиальных аутоантител класса IgМ (специфичные и частично специфичные для тканей сердца);
— выявление вирусного генома с помощью ПЦР ПЦР — полимеразная цепная реакция
.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

2. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Дифференциальная диагностика требуется в случае нетипичного для ИБС болевого синдрома, у лиц молодого возраста с патологическими изменениями ЭКГ и в случае наличия изменений ЭКГ в отсутствие болевого синдрома. Следует учитывать: наличие факторов риска ИБС (артериальная гипертензия , сахарный диабет, избыточный вес, нарушение липидного обмена, курение, пол); результаты суточного мониторирования ЭКГ (эпизоды ишемии), нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил-тест); данные коронарографии.

Осложнения

— тяжелая тотальная сердечная недостаточность;
— массивные тромбоэмболии;
— тяжелые нарушения сердечного ритма.

Данные осложнения являются причинами смерти больных.

Заболевание миокардит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Диагностика заболеваний миокарда

Неприятное заболевание миокардит (воспаление сердечной мышцы) возникает под воздействием на сердце токсинов или инфекционных факторов, а также как аллергическая или аутоиммунная реакция. При этом миокардит может быть не только самостоятельным заболеванием, но и симптомом для прочих болезней. Часто его появление, как и появление перикардита и эндокардита связано с ревматизмом.

Различается острый и хронический миокардит, причём острая его форма перерождается часто в хроническую кардиомиопатию.

В последнее время признаки миокардита всё чаще встречаются у трудоспособных людей среднего возраста (30-40 лет).

Он может вызывать нарушение кровообращения, эффективности и ритмичности сердечной деятельности, блокадам, что может привести к тяжёлым последствиям, вплоть до инвалидности и смерти.

Причины появления миокардита

Причины миокардита часто происходят из острых бактериальных и вирусных инфекций, например, гриппа, кори, краснухи, ветряной оспы, дифтерии, скарлатины, пневмонии, сепсиса и т.д. Вирусы являются основной причиной данной патологии, поэтому во время вирусных эпидемий заболеваемость миокардитом резко возрастает. Иногда миокардит вызывает перекрёстное действие двух инфекций: первая поражает миокард, а вторая способствует возникновению миокардита.

Помимо инфекций миокардитом могут «одарить» нарушения иммунной системы, возникающие, например, при введении сывороток или применении некоторых лекарств, или при отравлениях. Этиология некоторых случаев данной болезни не установлена до сих пор.

Симптомы миокардита

Миокардит часто предваряется острым респираторным заболеванием, он может возникнуть как в период инфекционной болезни, так и несколькими днями или месяцем после его преодоления.

Миокардит диагностические критерии имеет следующие:

  • Быстрая утомляемость.
  • Слабость.
  • Одышка при нагрузках.
  • Сильное сердцебиение.
  • Тупые боли или дискомфорт в зоне сердца.

Когда имеется тяжёлый миокардит, симптомы и диагностика его выглядят чётче: одышка бывает и в покое, а в горизонтальном положении лишь усиливается, возникают периферические отёки. Подтверждающая миокардит диагностика подчёркивает, что большинство больных жалуются на нарушение проводимости и сердечного ритма, они ощущают перебои в работе сердца, «остановки» и «замирания».

Диагностика заболеваний миокарда

Анализ на миокардит чаще всего выявляет экстрасистолию. При тяжёлом протекании болезни возможны мерцательная аритмия и пароксизмальная тахикардия, также возможно развитие синкопальных состояний, возникающих из-за желудочковых или предсердных аритмий и нарушений атриовентрикулярной проводимости.

Часто больные миокардитом имеют симптомы воспалительных процессов: слабость, потливость, субфебрильную температуру.

На клиническую картину миокардита влияет его локализация, выраженность и масштабность процесса воспаления в миокарде.

Примерно четверть страдающих миокардитом больных жалуются на боли стенокардического характера. Иногда боли в грудной клетке напоминают ангину, а повышение содержания в крови кардиоспецифических ферментов и изменения в ЭКГ заставляют предполагать инфаркт миокарда. Но последующее клиническое наблюдение этого диагноза не подтверждает, а коронография не выявляет стеноза коронарных сосудов.

Признаки очагового миокардита

Клинические проявления при очаговом миокардите могут и отсутствовать, а наблюдаться лишь изменения конечного участка желудочкового комплекса на ЭКГ и показатели активности процесса воспаления, выявленные в лаборатории. Но если даже небольшой воспалительный очаг локализуется в области проводящей системы, то это может привести к серьёзным нарушениям проводимости и различным аритмиям.

Признаки вирусного миокардита

У некоторых больных миокардит диагностика определяет только по нарушениям ритма, а вирусный миокардит не распознаётся вследствие слабости симптомов. Исход подобных форм миокардита обычно благоприятный. Однако существует мнение, согласно которому даже при благоприятном течении вирусные миокардиты могут вызвать иногда дилатационную кардиомиопатию.

Признаки диффузного миокардита

Тяжело обычно протекает диффузный миокардит. Его клинические проявления выражаются застойной сердечной недостаточностью, иногда вплоть до кардиогенного шока, тяжёлыми нарушениями проводимости и сердечного ритма. На фоне этого часто происходят тромбоэмболии сосудов малого и большого круга кровообращения. Эта форма заболевания может привести к дилатационной кардиомиопатии или закончиться летальным исходом.

Диагностика заболеваний миокарда

Диагностика миокардита

На фоне некоторых симптомов для выявления причин возникновения миокардита проводится анализ, выявляющий антитела к кардиотропным вирусам. Если их содержится в 4 раза больше, то это уже определяется как симптом миокардита.

К инструментальным способам диагностики относятся ЭКГ и холтеровское суточное мониторирование. Заболевание миокардит может отражаться изменениями на ЭКГ. Могут проявиться различные аритмии: брадикардия, синусовая тахикардия и другие. Но если у пациента с бессимптомным или слабосимптомным течением миокардита делается ЭхоКГ, то она может не зафиксировать изменений или определить лишь незначительные отклонения в объёме крови. Если миокардит имеет выраженную форму, то развивается сердечная недостаточность из-за уменьшения сократительной способности миокарда и объёма выбрасываемой крови.

При рентгенологическом исследовании можно определить признаки застойных явлений в лёгких и крови, а также степень увеличения объёма сердца. По особым показаниям и крайне редко делается биопсия миокарда. Лишь этот инвазивный метод позволяет поставить окончательный диагноз.

Ставя диагноз «миокардит» следует исключить заболевания, связанные с вторичным поражением органа, то есть те, осложнения от которых приводят к воспалительным процессам в миокарде.

Лечение миокардита

Пациенты с миокардитом нуждаются в госпитализации. Рекомендации по лечению миокардитов следующие: строгий постельный режим и специальная диета с минимумом соли.

Медикаментозный курс полностью определяется формой миокардита и ставшего его причиной заболевания, а также особенностями нарушения сердечной деятельности. При инфекционных и аллергических миокардитах проводится, например, антибактериальная терапия, применяются кортикостероиды и прочие противовоспалительные средства. Больным дополнительно пытаются нормализовать метаболизм миокарда, лечить сердечную недостаточность и аритмию.

Людям, которым поставлен диагноз миокардит, физические нагрузки не рекомендуются, поскольку они провоцируют прогрессирование заболевания.

Часто это заболевание излечивается полностью, но некоторые септические и дифтерийные формы могут нести неблагоприятный для жизни прогноз.

Профилактика этой болезни заключается в своевременном лечении инфекции, укреплении организма и миокарда в частности.

Миокардит

Диагностика заболеваний миокарда

Причины

Причинами миокардита в основном являются инфекции, которые распространились на сердечную мышцу и привели к ее воспалительным изменениям. Это может происходить при заражении любыми микроорганизмами, но чаще поражению миокарда предшествуют следующие патологии:

  • вирусы гепатитов, гриппа, коксаки, герпеса, являющиеся возбудителями более чем в половине случаев;
  • бактерии дифтерии, стрептококка, стафилококка, риккетсии, хламидии;
  • грибы рода кандида;
  • паразитарные инвазии (трихинеллез, эхинококкоз).

Помимо инфекционных агентов к развитию миокардита могут приводить различные системные заболевания (красная волчанка, васкулит, ревматизм), а также аллергические реакции, являющиеся пусковым механизмом в формировании аутоиммунного ответа, и различного рода интоксикации (уремия, тиреотоксикоз). Нередко миокардит носит смешанный характер, например, инфекционно-аллергический. Если причину миокардита установить не удалось, то говорят об идиопатической форме заболевания.

Вне зависимости от конкретного провоцирующего фактора, при миокардите развиваются дистрофические изменения миоцитов, пролиферация воспалительных клеточных элементов, вследствие чего нормальная мышечная ткань замещается соединительнотканной. Процесс, как правило, заканчивается формированием очагового или диффузного кардиосклероза.

Классификация

В зависимости от преимущественного этиологического фактора выделяют следующие классы миокардита:

  • инфекционный и инфекционно-токсический при неблагоприятном воздействии на миокард самого микроорганизма и продуктов его жизнедеятельности;
  • аллергический, развивающийся при присоединении иммунного компонента;
  • токсико-аллергический, при котором ведущим является интоксикация различными активными веществами;
  • идиопатический.

В зависимости от ведущего клинического синдрома, миокардиты подразделяют на:

  • бессимптомный;
  • инфарктоподобный;
  • аритмический;
  • клапанный;
  • эмболический.

Также выделяют острое, подострое, хроническое рецидивирующее или прогрессирующее течение заболевания.

Проявления

В зависимости от степени нарушения функции сердца и характера поражения миокарда (очаговое или диффузное) проявления миокардита могут значительно различаться.

Инфекционный миокардит обычно развивается через непродолжительное время (около недели) после катаральных явлений и на начальных этапах сопровождается неспецифическими симптомами (слабость, одышка, боль в грудной клетке). Нередко пациенты связывают эти проявления с основным заболеванием и не обращаются за медицинской помощью. В случае прогрессирования процесса присоединяются признаки:

  • сердечной недостаточности, проявляющейся появлением отеком и одышки, усиливающейся в горизонтальном положении;
  • аритмии, которая сопровождается перебоями в работе сердца или учащенным пульсом;
  • гипотонии.

Болевой синдром при миокардите отличается от ишемического повреждения сердца. Боль обычно менее выраженная, но продолжительная и не связана с физической нагрузкой.

Постепенно полости сердца расширяются, что приводит к нарастанию симптомов сердечной недостаточности и увеличению риска развития жизнеугрожающих аритмий. В полостях при этом нередко образуются тромботические массы, которые, попадая в артериальное русло, вызывают эмболические осложнения.

Диагностика

В связи с отсутствием специфических клинических проявлений, а также малосимптомных форм, диагностика миокардита бывает затруднена. Для обследования пациентов с подозрением на это заболевания используют следующие инструментальные методы:

  1. ЭКГ, на которой можно выявить диффузные или очаговые повреждения миокарда.
  2. При ЭХО-кардиографии определяют степень нарушения насосной функции сердца, изменение размера его полостей и нарушение локальной и общей сократимости.
  3. Рентгенография легких позволяет установить первичный очаг инфекции при пневмонии, либо выявить признаки недостаточности кровообращения по малому кругу.
  4. Биопсия миокарда и гистологическое исследование полученного образца являются наиболее информативными методами диагностики.
  5. Сцинтиграфия и МРТ позволяют получить данные о распространенности патологического процесса и вовлечении окружающих тканей.

В анализах крови, как правило, обнаруживаются неспецифические признаки воспалительной реакции (С-реактивный белок), а также повышение уровня кардиоспецифических ферментов (КФК-МВ, тропонин). В редких случаях при помощи бактериального посева крови и исследования ее методом ПЦР удается определить возбудителя.

Лечение

Лечение миокардита зависит от стадии заболевания и степени выраженности симптомов. Всех пациентов с острым процессом госпитализирую в кардиологический стационар. Необходимо также ограничить физическую активность, прием воды и соли. Питание должно быть богато белками и витаминами, чтобы помочь организму справиться с воспалительными изменениями.

Терапевтические мероприятия направлены на:

  • Устранение возбудителя, если его удалось установить (противовирусные препараты, антибиотики). Обязательным является санация первичного очага (отита, аднексита и т.д.).
  • Для воздействия на звенья патогенеза и ограничение патологической реакции используют противовоспалительные и антигистаминные препараты, иммунокорректоры.
  • Чтобы поддержать работу сердца, назначают витамины, электролиты и АТФ.

Симптоматическое лечение проводят, исходя из клинических проявлений:

  • при нарушении частоты и регулярности сердечных сокращений используют противоаритмические препараты;
  • для борьбы с сердечной недостаточностью назначают диуретики, ингибиторы АПФ;
  • для профилактики тромбоэмболических осложнений применяют антикоагулянты.

Хирургическое лечение заключается в пересадке сердца при выраженном кардиосклерозе и значительном увеличении полостей сердца.

Прогноз и профилактика

Для уменьшения вероятности заболевания миокардитом, рекомендуется своевременное лечение острых заболеваний и санация очагов хронической инфекции. Также следует обращать внимание на состояние иммунной системы, и при необходимости принимать витаминные и другие препараты для ее укрепления.

Прогноз при миокардите зависит от своевременности начала лечения и площади поражения. При ранней терапии малосимптомного заболевания практически всегда наступает выздоровление. Однако, при выраженных структурных изменениях, сердечной недостаточности и аритмии, возрастает риск летального исхода.

Источник: amt-market.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.