Эрп это в медицине

Рис. 9.4. Аденозин

Аденозин стимулирует Aj-аденозиновые рецепторы (снижение уровня цАМФ) и открывает ацетилхолинчувствительные К+жаналы. Это приводит к гиперполяризации мембран клеток АВУ, блокаде мед­ленных Са²⁺-каналов, замедлению проводимости в АВУ, снижению со­кратимости сердца. Аденозин быстро инактивируется под действием дезаминаз эритроцитов и клеток эндотелия (Т_1/2 = 8-10 с), поэтому его побочные эффекты (диспноэ, бронхоспазм, сужение сосудов почек) кратковременны. Аденозин используют внутривенно для купирова­ния приступов пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии и дифференциальной диагностики наджелудочковых тахикардий с широкими и узкими комплексами QRS. Конкурентные антагонисты аденозина — теофиллин и другие метилксантины.
Ибутилид влияет исключительно на длительность ПД, в терапевти­ческих дозах не оказывая действия на другие свойства МКЦ. Он исполь­зуется для восстановления синусового ритма у больных с пароксизмом мерцательной аритмии. Механизм действия заключается в блокаде калиевых каналов (быстрый К+-ток — IKr) в клетках системы Гиса— Пуркинье. В результате удлиняется фаза 3 ПД. Ибутилид, кроме того, блокирует Na⁺-каналы в фазу 2 ПД, что дополнительно увеличивает длительность ПД. Так как ибутилид проявляет избирательное анти- фибрилляторное действие, его назначают для перевода фибрилляции или трепетания предсердий в синусовый ритм и для профилактики указанных состояний.
сокая проаритмогенная активность может вызвать угрожающие жизни аритмии (для устранения аритмогенного действия используют сульфат магния, корректируют содержание дру­гих электролитов в крови, применяются учащающая электрокардио­стимуляция, электрическая кардиоверсия или дефибрилляция).
Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид не влияет на автома­тизм САУ и атривентрикулярную проводимость. Вводят внутривенно (0,125 мг/кг, в 20 мл 0,9% раствора NaCl) в течение 3-5 мин для купи­рования пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии или фи­брилляции предсердий; при отсутствии эффекта через 1 мин возможно повторное введение в той же дозе. Введение прекращают при восстанов­лении синусного ритма, появлении серьезных побочных (аритмогенно­го) эффектов, увеличении интервала Q—Т до 0,2 с и более.
В качестве антиаритмических средств могут быть использованы сердечные гликозиды, например дигоксин, который повышает тонус п. vagus, вызывая высвобождение ацетилхолина, что приводит к угне­тению проводимости и удлинению ЭРП АВУ и пучка Гиса. Дигоксин применяют перорально или внутривенно при трепетании и мерцании предсердий (сопровождаются частыми неритмичными сокращениями желудочков), так как он, замедляя атриовентрикулярную проводи­мость, способствует уменьшению частоты сокращения желудочков. Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную прово­димость. Это может быть использовано при суправентрикулярных тахиаритмиях. В частности, при тахиаритмической форме мерца­тельной аритмии предсердий препараты наперстянки, не устраняя мерцательной аритмии, нормализуют ритм сокращений желудочков сердца.
еньшая поток импульсов от предсердий к желудочкам, сер­дечные гликозиды переводят тахиаритмическую форму мерцательной аритмии в нормосистолическую форму.
2. Средства для лечения наджелудочковых и желудочковых арит­мий.
Амиодарон (рис. 9.5) — йодное производное бензофурана, содер­жащее 37,2% йода. Амиодарон блокирует ионные каналы (К^-каналы замедленного выпрямления, Са²⁺— и неактивные Ма⁺-каналы) и не­конкурентно адренорецепторы сердца.

Препарат эффективен практически при всех видах тахиаритмий и экстрасистолии. Однако его используют только при неэффектив­ности других противоаритмических средств, так как он вызывает серьезные побочные эффекты (повышенная светочувствительность, нарушение функции щитовидной железы, нейропатия и легочная не­достаточность). Первоначально амиодарон был предложен в качестве коронарорасширяющего (антиангинального) средства для лечения хро­нических форм ИБС (1961 г., Бельгия). В дальнейшем были выявлены его антиаритмические свойства, и в настоящее время его применяют в качестве высокоэффективного антиаритмического препарата. Од­нако как антиангинальное средство амиодарон значения не потерял. Препарат оказывает характерное влияние на электрофизиологиче- ские свойства миокарда. Он существенно удлиняет потенциал действия кардиомиоцитов (за счет пролонгирования реполяризации) и таким образом увеличивает эффективный рефрактерный период предсердий, желудочков, предсердно-желудочкового узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье, а также добавочных путей проведения возбуждения.
Амиодарон снижает автоматизм и замедляет проводимость в пред­сердно-желудочковом узле и волокнах Пуркинье. Препарат уменьшает сопротивление коронарных сосудов сердца и увеличивает коронарный кровоток, урежает сердечные сокращения, уменьшает потребность миокарда в кислороде, способствует увеличению энергетических ре­зервов миокарда (увеличивает содержание креатининфосфата, адено­зина и гликогена). Он несколько уменьшает периферическое сосуди­стое сопротивление и снижает диастолическое АД.
Как антиаритмическое средство амиодарон применяют для купи­рования и предупреждения угрожающих жизни желудочковых арит­мий (тахикардии и фибрилляции), а также суправентрикулярных аритмий, рефрактерных к обычно применяемой терапии, особенно связанных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, включая парок­сизмальную фибрилляцию и трепетание предсердий, эктопическую предсердную и пароксизмальную наджелудочковую тахикардию, аритмии на фоне коронарной или сердечной недостаточности; имеются данные о том, что препарат эффективен при парасистолии. По опубли­кованным в зарубежной медицинской литературе данным, у пере­живших инфаркт миокарда больных с желудочковыми экстрасисто­лами длительное применение амиодарона приводило к достоверному снижению так называемой аритмической и сердечной смертности. Как антиангинальное средство применяют при хронической ИБС со стенокардией напряжения и покоя. Имеются данные, что амиодарон в остром периоде инфаркта миокарда способствует уменьшению зоны повреждения (по данным ЭКГ). У детей амиодарон особенно эффекти­вен при суправентрикулярных аритмиях.
Амиодарон потенцирует действие сердечных гликозидов и варфа- рина (их дозы должны быть уменьшены вдвое). Возможно, такой эф­фект опосредован доказанным ингибирующим действием амиодарона на ферменты семейства цитохрома Р-450.
Амиодарон при приеме внутрь всасывается медленно. Обнаружи­вается в крови через 0,5-4 ч. Максимальная концентрация в крови после однократного приема наблюдается через 5-6 ч. В связи с вы­сокой липофильностью депонируется в тканях (жировая ткань, лег­кие, печень). Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита (десэтиламиодарона), обладающего антиаритмической активностью, а также путем дейодирования. Метаболизм амиодарона ингибируется грейпфрутовым соком. Выводится из организма крайне медленно (Т_1/2 —13-103 дня). Лечебный эффект наступает обычно че­рез несколько дней после начала приема и достигает максимума через 2-4 нед. При повышенных дозах эффект может наступить быстрее.
Препарат при повторных приемах кумулирует, накапливаясь в рого­вице в виде желто-коричневых гранул (промеланин, липофусцин), оказы­вает действие на периферическую нервную систему (парастезии, тремор, атаксия, головная боль); при приеме амиодарона кожа (у 5% больных) приобретает серо-голубой оттенок, а у 25% больных наблюдаются фото­дерматиты. Препарат оказывает влияние на синтез тироксина, иногда больные могут внезапно погибнуть (фиброз легких, некроз клеток печени). Положительными чертами амиодарона являются: действие на все серд­це, высокая и универсальная антиаритмическая эффективность, низкое аритмогенное действие. Очевидные недостатки препарата—отрицатель­ное инотропное действие, возможность развития атриовентрикулярного блока и множество внекардиальных эффектов (фиброз легочной ткани).
Дронедарон — производное бензофурана, новый антиаритмиче- ский препарат, мультирецепторного действия (аналогично амиодаро- ну), выгодно отличающийся от последнего отсутствием атомов йода (меньшей тиреотоксичностью) и более коротким периодом полувы- ведения (Ті ₂= 1-2 дня, не накапливается). Длительное использование препарата (400-800 мг/сут до 12 мес) продемонстрировало высокую безопасность и хорошую переносимость. Подобно амиодарону, дроне­дарон уменьшает трансмуральную дисперсию реполяризации среди эпикардиальных, эндокардиальных М-клеток желудочков и волокон Пуркинье, тем самым снижает опасность возникновения torsades.
Соталол. Антиаритмический препарат класса III (по Вогану- Вильямсу), обладающий свойствами неселективного р-адреноблока- тора, и в то же время увеличивает длительность потенциала действия (класс П). Применяют внутрь и внутривенно при угрожающих жизни аритмиях, включая желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии, при экстрасистолиях. Лишен побочных эффектов амиодарона, но имеют­ся эффекты, характерные для р -адреноблокаторов,—аритмогенный эф­фект (тахикардия типа «пируэт», риск особенно повышен у женщин).
Прокаинамид — такое же сильное и универсальное противоарит- мическое средство, как и хинидин, но в отличие от него в меньшей степени проявляет отрицательное инотропное действие и не обладает антиадренергическими свойствами.
Наилучший эффект при применении новокаинамида достигает­ся при лечении больных с желудочковыми тахиаритмиями. Ново- каинамид, в зависимости от показаний, может назначаться внутрь, внутривенно, внутримышечно. Для ликвидации аритмий препарат вводят в вену или в мышцу. При поддерживающей терапии препарат используется перорально (до 50 мг/кг/сут в несколько приемов); при наджелудочковых нарушениях ритма возможно применение больших доз (до 4 г/сут). Внутривенное введение осуществляется под контро­лем ЭКГ: 100 мг (не быстрее 50 мг/мин), при необходимости повторно с 5-минутными интервалами до купирования аритмии; максимальная доза 1 г; при необходимости через 3-4 ч после прекращения инфузии назначают прием препарата внутрь. Подобно хинидину препарат по­нижает автоматизм и увеличивает порог возбудимости миофибрилл, больше удлиняет рефрактерный период. Препарат используют при предсердных и желудочковых аритмиях. Однако, согласно клиниче­ским данным, препарат преимущественно подавляет желудочковые экстрасистолы, а также проведение возбуждения по дополнительным, аномальным путям. Таким образом, новокаинамид показан при же­лудочковых тахиаритмиях и экстрасистолиях.
Новокаинамиду также присущ ганглиоблокирующий эффект (АД снижается, хотя общее периферическое сопротивление сосудов повышается), поэтому возможно развитие ортостатической гипотен­зии. Подобно хинидину, новокаинамид ухудшает сократимость мио­карда, поэтому препарат вводят совместно с незначительными дозами сердечных гликозидов. Внекардиальные нежелательные эффекты — тошнота, диарея, лихорадка, лейкопения, кожная сыпь, артралгии, гепатомегалия, перикардит.
К противопоказаниям применения новокаинамида относятся: наличие у больного атривентрикулярной блокады П-Ш степени, вы­раженная сердечная недостаточность, шок, коллапс, повышенная чувствительность к новокаинамиду, интоксикация сердечными гли- козидами, грудное вскармливание, гиперчувствительность. При его сочетании с лидокаином усиливается кардиодепрессивный эффект.
Пропафенон обладает дополнительной слабой р-адреноблокиру- ющей активностью и ваголитическими свойствами. Это объясняет наличие таких побочных эффектов, как запор, затуманенность зрения и сухость во рту; головокружение, тошнота, рвота, чувство усталости. Возможны также горечь во рту, понос, головная боль, аллергические кожные реакции; ортостатическая гипотензия (особенно у пожилых); брадикардия, внутрижелудочковая блокада; аритмогенный эффект; редко — реакции гиперчувствительности, судороги, миоклонии, брон­хообструктивный синдром.
Препарат имеет малую широту терапевтического действия, поэ­тому может легко возникнуть тяжелая интоксикация (особенно при одновременном использовании других антиаритмических средств).
Хинидин — наиболее известный препарат класса 1а, истинное противоаритмическое средство (рис. 9.6).

Хинидин — правовращающий изомер хинина (алкалоид коры хинного дерева). Это один из самых сильных и универсальных про* тивоаритмических препаратов, обладающий, кроме способности блокировать натриевые каналы, также м-холиноблокирующей и р-адреноблокирующей активностью. В связи с замедлением фазы О хинидин снижает возбудимость и проводимость волокон Пуркинье. Замедляя фазу 4 хинидин снижает автоматизм волокон Пуркинье. В связи с замедлением реполяризации увеличивается длительность потенциала действия волокон Пуркинье и из-за снижения возбуди* мости хинидин увеличивает эффективный рефрактерный период во­локон Пуркинье.
Снижение автоматизма и возбудимости необходимо при лечении тахиаритмии и экстрасистол ии. Увеличение эффективного рефрактер­ного периода может быть полезно при тахиаритмиях, возникающих вследствие циркуляции возбуждения по замкнутым цепям кардио­миоцитов, при образовании однонаправленного блока. Повторный (ре­троградный) вход возбуждения вызывает дополнительный импульс, который может вызвать дополнительное сокращение миокарда, т.е. аритмию (рис. 9.7).
На клетки САУ хинидин оказывает незначительное угнетающее действие, так как процессы деполяризации здесь определяются в основном входом Са²⁺ и в меньшей степени Ш⁺-током (И-каналы). В то же время хинидин блокирует тормозное влияние блуждающего нерва на САУ (м-холинолитическое действие). Поэтому хинидин мо­жет вызывать незначительную тахикардию.
На клетки АВУ хинидин оказывает угнетающее действие, так как процессы деполяризации (фазы 0 и 4) обусловлены входом не только Са²⁺, но и отчасти Ка⁺. Хинидин блокирует натриевые каналы и сни­жает атриовентрикулярную проводимость (замедление фазы 0). В то же время он блокирует тормозное влияние вагуса на атриовентрику­лярную проводимость. Угнетающее влияние хинидина на атриовен­трикулярную проводимость может быть полезно при суправентри­кулярных тахиаритмиях.
Хинидин замедляет фазы 0 и 3 ПД клеток рабочего миокарда (МКЦ), тем самым снижая возбудимость и увеличивая ЭРП. Он осла­бляет сокращения миокарда (отрицательное инотропное действие), расширяет периферические кровеносные сосуды в связи с блокадой а-адренорецепторов. В результате хинидин снижает АД.
Основные показания к назначению хинидина:
• постоянная и пароксизмальная форма мерцательной арит­мии предсердий;
• желудочковая и наджелудочковая пароксизмальная тахи­кардия;
• желудочковые и предсердные экстрасистолы.
Хинидин хорошо всасывается при приеме внутрь, на 70-90% свя­зываясь с белками плазмы. Обычно назначают 200-400 мг 3-4 раза в сутки; для пролонгированных форм 500 мг каждые 12 ч. Эффект развивается медленно, максимальное действие регистрируется через 1-3 ч после приема. Длительность эффекта около 8 ч. Т — 6-8 ч. У препаратов хинидина пролонгированного действия (ХИНИПЭК)

— ОКОЛО 10 ч.
В тканях препарат распределяется неравномерно, наибольшее ко­личество его обнаруживается в миокарде, причем в миокарде желу­дочков концентрация хинидина больше, чем в миокарде предсердий. Метаболизм осуществляется с помощью микросомальных ферментов печени. Около 20% препарата в неизмененном виде покидает организм с мочой. Необходимо помнить о способности хинидина к кумуляции.
Основные побочные эффекты хинидина — кардиальные (сниже­ние силы сокращений сердца; снижение АД; нарушение атриовен­трикулярной проводимости; аритмогенное действие) и внекарди- альные (нарушение слуха, зрения; диспепсия; тромбоцитопения; гепатит; аллергические реакции). Кардиальные побочные эффекты обусловлены главным образом ваголитическим (м-холиноблокиру- ющим) и кардиодепрессивным влиянием. Данное атропиноподобное действие хинидина необходимо учитывать при его назначении, так как сначала при его введении наблюдается тахикардия вследствие усиления симпатических влияний, а уже после этого регистрируется ясный антиаритмический эффект. Хинидин имеет небольшую широту терапевтического действия, поэтому может легко возникнуть тяжелая интоксикация (особенно при одновременном использовании других антиаритмических препаратов).
Эффективность хинидина снижается при сочетании с фено­барбиталом, фенитоином, рифампицином; он усиливает действие миорелаксантов; увеличивает концентрацию в плазме дигоксина, прокаинамида, пропафенона; может усилить действие непрямых антикоагулянтов. Концентрация хинидина в крови повышается при сочетании с верапамилом, амиодароном, циметидином, снижается при сочетании с дизопирамидом. Хинидин не рекомендуют исполь­зовать одновременно со спарфлоксацином.
3. Средства для лечения желудочковых аритмий
Лидокаин (и его пероральные аналоги) блокируют неактивные потенциалзависимые Ыа⁺-каналы, в отличие от препаратов класса 1А, которые блокируют открытые Ка⁺ -каналы. На здоровые участки миокарда лидокаин (рис. 9.8) оказывает слабое влияние, так как бы­стро элиминирует из открытых -каналов. В зоне ишемии миокарда
гипоксия вызывает деполяризацию клеточных мембран и появление аритмогенных очагов. При этом многие -каналы инактивируют­ся и становятся чувствительными к лидокаину. Таким образом, ли­докаин блокирует медленный ток ионов Ка⁺ в клетках; при этом он способствует выходу ионов К⁺ из клеток миокарда и ускоряет процесс реполяризации клеточных мембран, тем самым укорачивая продол­жительность потенциала действия.

Рис. 9.8. Структура лидокаина

Чувствительность клеток сердца к лидокаину зависит от профиля и плотности ионных каналов. В клетках системы Гиса-Пуркинье ли- докаин замедляет диастолическую деполяризацию (фаза 4), ускоряет реполяризацию (фаза 3) и в меньшей степени, чем хинидин, замедляет скорость быстрой деполяризации (фаза 0).
В связи с этим лидокаин, действуя на волокна Пуркинье: снижает возбудимость и проводимость меньше, чем хинидин; снижает авто­матизм; уменьшает длительность ПД и эффективный рефрактерный период.
На синоатриальный узел лидокаин практически не оказывает влияния. На АВУ лидокаин оказывает слабое угнетающее влияние (см. табл. 9.1). В терапевтических дозах существенно не изменяет со­кратимость рабочего миокарда и АД.
Растворы лидокаина вводят внутривенно капельно. Действие пре­парата кратковременно: Т_1/2 — 1,8 ч. Таблетированная лекарствен­ная форма лидокаина используется редко, в силу того что большая часть препарата (75%) разрушается в печени, поэтому препарат вводят в вену, иногда в мышцу.
Лидокаин используют только как средство скорой помощи при же­лудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии, особенно при остром инфаркте миокарда, при политопной тахиаритмии, например при интоксикации сердечными гликозидами. Препарат также применя­ется для профилактики желудочковой фибрилляции. Длительное использование нецелесообразно из-за проявления проаритмогенного действия, снижения сократимости миокарда и атривентрикулярной проводимости.
Несомненные достоинства препарата: способность уменьшать дли­тельность потенциала действия, что способствует распространению импульса из синусового узла. Спонтанная деполяризация в эктопиче­ском очаге не успевает достичь порога, необходимого для возникнове­ния в нем потенциала действия; лидокаин не ослабляет силу сокраще­ния миокарда и не нарушает проведение возбуждения по проводящей системе сердца; препарат малотоксичен, действует кратковременно, и поэтому при его использовании практически не бывает передо­зировок; лидокаин обладает небольшим коронарорасширяющим и калийсберегающим эффектами.
К побочным эффектам лидокаина относятся: умеренное угнетение атриовентрикулярной проводимости (противопоказан при атриовен­трикулярном блоке П-Ш степени). Иногда отмечается нежелательное воздействие препарата на ЦНС: головная боль, раздвоение сознания, сонливость, парестезии, возбуждение, снижение АД, кома.
Лидокаин противопоказан при нарушении синоатриального про­ведения, атриовентрикулярной блокаде любой степени (в том числе с выскальзывающими желудочковыми аритмиями), дисфункции миокарда; порфирии.
Мексилетин относится к пероральным аналогам лидокаина. При назначении мексилетина противопоказанием является нарушение функции печени.
Магния сульфат — препарат выбора при аритмии типа «пируэт», одной из причин развития которой является внутриклеточный де­фицит Mg²^ (внутривенно), а также при «гликозидных» аритмиях на фоне низкого содержания калия и/или магния в сыворотке. При па­рентеральном введении вызывает периферическую вазодилатацию, замедляет атриовентрикулярную проводимость и уменьшает частоту сердечных сокращений. Побочными эффектами являются приливы жара с покраснением лица, тошнота, парестезии, седативный эффект, гиповентиляция вплоть до апноэ, снижение глубоких сухожильных рефлексов, мышечная слабость, выраженная артериальная гипотензия, брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости. В наи­более тяжелых случаях возникает кома. Антагонистом Mg²⁺ является Са²⁺ (при передозировке, когда симптомы быстро не проходят после пре­кращения введения магния сульфата, показано внутривенное введение 5—10 мл 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата.
4. Средства, применяемые при брадиаритмиях
В эту группу относят средства, повышающие процессы возбудимо­сти и проводимости в сердечной мышце, а также средства, устраня­ющие тормозящее влияние на них п. vagus.
М-холиноблокаторы (группа атропина). Устраняют влияние п. vagus на сердце и эффективны при резкой брадикардии, обусловлен­ной его активностью. Препарат в основном назначают при синусовой брадикардии, синоатриальной и атривентрикулярной блокадах, при интоксикации сердечными гликозидами.
Атропин — основной м-холиноблокатор. Используют при симпто­матической синусовой брадикардии, симптоматической брадикардии или выскальзывающей желудочковой аритмии, при атриовентри­кулярной блокаде. При атриовентрикулярной блокаде дистального типа (с широкими комплексами QRS) атропин мало эффективен и не рекомендуется. Побочные эффекты атропина — эйфория, галлюци­нации, бессонница, головокружение, расширение зрачков, наруше­ние аккомодации, сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор, тахикардия.
Имеются также предположения о целесообразности применения для лечения брадиаритмий адреномиметиков, которые, возбуждая pj-адренорецепторы сердца, увеличивают содержание цАМФ и уро­вень ионов кальция, что улучшает атриовентрикулярную прово­димость и повышает возбудимость миокарда, а также глюкагона, способного повышать уровень свободного кальция в клетках серд­ца и вследствие этого увеличивать их автоматическую активность. Глюкагон имеет преимущества перед адреномиметиками, так как не повышает автоматизма желудочков и не вызывает тахикардии и фи­брилляции.